Evidensbaseret forebyggelse

Transkript

1 Evidensbaseret forebyggelse 28 n Evidens betyder bevis og er den aktuelt bedste viden, man har om et givent forhold. n Der kan sondres mellem evidens om årsager til og udbredelse af sygdom, evidens om effekter af forebyggelsesindsatser og evidens om organisering og implementering af indsatsen. n Der er forskellige interessentgrupper i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde og dermed også forskellige perspektiver på, hvor vægten skal lægges i forhold til evaluering og evidens. n Evalueringer er et væsentligt element i evidensen. Evalueringer kan rette sig mod struktur, indsats, proces og resultat. n Systematiske oversigter baseret på randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) er den gyldne standard inden for medicinsk behandling. RCT fokuserer alene på effekten af indsatsen, uafhængig af den kontekst, den foregår i. n Systematiske oversigter udarbejdet efter modellen for medicinsk teknologivurdering fokuserer ikke kun på effektevalueringen, men også på de strukturelle, brugerorienterede og økonomiske forhold, indsatsen foregår under. 367 n Sundhedskonsekvensvurderinger er vurdering af de fremtidige direkte eller indirekte sundhedsmæssige effekter på befolkningen af en strategi, et politikforslag, et program eller et projekt. Sundhedskonsekvensvurderinger er fremadrettet evidens. n Erfaringsbaseret evidens (ekspertudtalelser, politiske vurderinger, gråzonelitteratur, tavs viden mv.) kan synliggøres og udnyttes i beslutningsprocessen omkring implementeringen af forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. n At arbejde evidensbaseret indebærer omhyggelig, eksplicit og kritisk brug af den aktuelt bedste viden, når der træffes beslutninger om andre menneskers sundhed og velfærd. Det er vigtigt løbende at forbedre kvaliteten af det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde. Tidligere har fokus været på at finde og udvikle effektive forebyggelsesmetoder og på evalueringen af disse. Men mange evalueringer af forebyggende og sundhedsfremmende forsøg og indsatser har ikke været tilstrækkeligt stringente og er heller ikke i tilstrækkeligt omfang blevet dokumenteret og formidlet. Med begrebet evidensbaseret forebyggelse understreges nødvendigheden af en skærpelse af dokumentationen. Udviklingen er stærkt inspireret og provokeret af det medicinsk kliniske fagområdes vægt på evidensbaseret medicin. Ifølge en leder i British Medical Journal (1) er evidensbaseret medicin en samvittighedsfuld, eksplicit og klog brug af den bedste evidens der eksisterer i forbindelse med beslutninger om den enkelte patients behandling. Den evidensbaserede praksis integrerer den individuelle kliniske ekspertise med den bedst tilgængelige eksterne evidens hentet fra systematiske forskningsresultater (egen oversættelse). En mere lige til oversættelse er en klinisk Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

2 Evidensbaseret forebyggelse Kapitel beslutningsproces, der tager udgangspunkt i de kliniske og epidemiologiske forskningsresultater og sammenholder disse med klinikerens erfaring og patienternes ønsker (2). I samme leder blev det også fremhævet, at evidensbaseret medicin ikke er en kogebog, at det ikke handler om at reducere udgifterne, og at det ikke er begrænset til klinisk kontrollerede forsøg og metaanalyser (1). I løbet af de senere år er begrebet evidens blevet et plusord og anvendes ikke blot inden for det sundhedsfaglige område men også inden for social-, uddannelses- og velfærdsområdet og i relation til ledelse og forvaltning mv. (3). Evidens betyder bevis og er ifølge Nordisk Campell Center den aktuelt bedste viden, man har om et givent forhold (4). Evidens skal være eksplicit, systematisk og reproducerbar (5). At arbejde evidensbaseret vil sige, at man sikrer velovervejet, systematisk og eksplicit anvendelse af den aktuelt bedste viden om, hvilke metoder og indsatser, der virker på hvem, under hvilke omstændigheder og ved anvendelse af hvilke ressourcer (6). Forskellige typer af evidens Inspireret af Rychetnik (7) sondres der i Sundhedsstyrelsens oplæg om evidens i forebyggelsen mellem tre forskellige typer af evidens (6): Evidens om årsager til og udbredelse af sygdom. Her bygges overvejende på epidemiologisk viden, dvs. viden om befolkningens eller udvalgte befolkningsgruppers sundhedstilstand, udbredelsen af risikofaktorer for sygdom og sammenhængen mellem risikofaktorer og sygelighed. Denne type af evidens er en hjælp til at identificere problemområder. Evidens om effekter af forebyggelsesindsatser. Her handler det om at vurdere, hvilke indsatser, der virker bedst på hvem. Systematiske oversigter og metaanalyser kan være gode værktøjer i vurderingen. Også mere erfaringsbaseret viden kan inddrages, f.eks. fra sundhedsprofessionelle. Evidens om organisering og implementering. Her handler det om, hvordan der sikres maksimal effekt af en given indsats. Dvs. hvordan skal indsatsen tilrettelægges, hvem skal involveres, og hvilke kompetencer skal de have, hvordan sikres brugerinvolvering og accept mv. Både nationalt og internationalt findes der betragtelig viden om årsager til og udbredelse af sygdom. Derimod er der i mindre grad viden om, hvilke forebyggelsesmetoder, der skal anvendes, og hvordan indsatsen skal tilrettelægges. Udenlandske erfaringer på disse felter kan pga. bl.a. kulturelle forskelle og forskelle i sundhedsvæsenets struktur og tilbud ikke nødvendigvis overføres til danske forhold. Derudover er det et spørgsmål, om der overhovedet findes effektive forebyggelsesmetoder, eller om disse skal udvikles. Hvem skal bruge evidensen? Der er mange forskellige interessentgrupper i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde og dermed også mange forskellige perspektiver på, hvor vægten skal lægges i forhold til effektivitet, evaluering og evidens. Nutbeam sondrer mellem fire forskellige perspektiver (8): Politikere og beslutningstageres perspektiv, der vedrører ressourceallokering og ansvar overfor borgere og samfund. Succeskriterierne er oftest kortsigtede og handler om forholdet mellem investering og evt. forbedringer af sundhedstilstanden. Praktikernes perspektiv, der vedrører mulighederne for at føre programmer ud i livet (implementere) og for at engagere borgere og organisationer i arbejdet for bedre sundhed. Borgernes perspektiv, der vedrører indsatsens relevans i forhold til de oplevede behov og mulighederne for aktiv involvering. Forskernes perspektiv, der vedrører forholdet mellem interventionen og de observerede effekter, bedømt ud fra videnskabelige kriterier for evidens. Det drejer sig altså om metodemæssige kvaliteter i bred forstand. Hvad angår det forskningsmæssige perspektiv er det vigtigt at gøre sig klart, at arbejdet med folkesundhed, forebyggelse og sundhedsfremme er multidisciplinært og involverer mange forskellige videnskabelige traditioner og paradigmer (f.eks. epidemiologi, sociologi, psykologi, økonomi, antropologi). De forskellige videnskabsgrene har forskellige kriterier og krav omkring evidens og også forskellig terminologi. Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

3 Kapitel 28 Evidensbaseret forebyggelse Forskellige mål og niveauer i indsatser og evalueringer Evalueringer er væsentlige elementer i al evidens. I en traditionel lægevidenskabelig evaluering er der sædvanligvis fokus på interventionens betydning for helbredstilstanden. I evalueringer af forebyggende og sundhedsfremmende indsatser sættes der lige så ofte fokus på andre mål, f.eks. den faglige indsats, på de organisatoriske rammer og på strukturer og processer (9). Som det fremgår af figur 28.1 kan evalueringen rette sig mod struktur, indsats, proces og resultat. Strukturevalueringen er en beskrivelse og vurdering af de organisatoriske rammer, indsatsen skal foregå i, f.eks. sygehus/primær sundhedstjeneste, privat/offentligt regi eller de rutiner, indsatsen skal indgå i. Procesevalueringen omfatter de processer, indsatsen genererer, f.eks. at eleverne i en klasse laver sund mad, eller at de inviterede møder op til rygestopkursus. Endelig fokuserer resultatevalueringen på, om det ultimative mål er nået, dvs. om sundheden er forbedret, om holdninger og sundhedsvaner er ændret i positiv retning, om livskvaliteten er forbedret eller om brugerne er tilfredse med indsatsen. Figur Generel evalueringsmodel. Struktur/rammer Indsats Kilde: Rasmussen, Proces Resultat En lidt anden måde at illustrere sammenhængen mellem målet for og evalueringen af den forebyggende indsats fremgår af figur 28.2, der viser forskellige komponenter i planlægningen og evalueringen af en forebyggelsesindsats, rettet mod en sygdomsfremkaldende proces (10). Det er klart, at arten og indholdet af evalueringen og dermed dokumentationen og evidensen skal tilpasses det konkrete mål og niveau, forebyggelsesindsatsen retter sig mod. 369 Figur Komponenter i planlægningen og evalueringen af en forebyggelsesindsats. Program Implementering Indsats Effektivitet Risikofaktorer Modtagelighed Sygdom Rehabilitering Kilde: Diderichsen, Konsekvenser Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

4 Evidensbaseret forebyggelse Kapitel 28 Figur Evalueringsstrategi og terminologi i forskellige trin i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde. Terminologi Formål Metodekrav 1. fase. Nyhedsforsøg 2. fase. Demonstrationsforsøg 3. fase. Acceptforsøg 4. fase. Kvalitetssikringsevaluering Afprøve nye ideer. Kan være rettet mod alle dele af kæden: struktur, indsats, proces, resultat. Vise at nyafprøvede ideer kan indpasses og fungere i borgerens eller den professionelles praktiske dagligdag. Dokumentere at det er fornuftigt at bruge offentlige midler til denne form for forebyggende og sundhedsfremmende arbejde. Sikre kvaliteten af dokumenterede metoder og procedurer. Åbne. Tilpasset evalueringsform. Især egnede metoder til indsats- og procesevaluering. Standardiserede videnskabelige metoder og resultatevaluering. Kvalitetssikringsmetoder vedrørende struktur, indsats, proces og resultat. Kilde: Kamper-Jørgensen, Nordisk Medicin I en lidt anderledes tilgang skelnes der mellem, hvor meget udvikling og etableret viden, der er på et givet forebyggelsesfelt. Uanset om det drejer sig om evaluering eller om skabelsen af evidens, er det vigtigt at relatere indsatsen til, hvor i forebyggelsesprocessen den er placeret. Er der eksempelvis tale om at afprøve nye ideer, eller drejer det sig om at demonstrere, at en given indsats kan implementeres tilfredsstillende. Dette illustreres i figur 28.3, der viser sammenhængen mellem forskellige udviklingstrin i forebyggelsesprocessen og formålet med og metodekravene til en given evaluering (11). Evidensstyrke og systematiske oversigter Evidensstyrke er et udtryk for mængden og kvaliteten af den evidens, som kan lægges til grund for anbefalinger i forhold til en bestemt problemstilling (6). I det følgende gennemgås to forskellige former for systematiske oversigter, der kan bruges i evidensarbejdet. Afslutningsvis omtales sundhedskonsekvensvurderingen som en form for fremadrettet evidens, dvs. rettet mod at vurdere de forventede virkninger af fremtidige aktiviteter (12). RCT-baserede systematiske oversigter Der findes flere forskellige systemer til vurdering af evidensstyrke i forskellige forskningsdesigns. I figur 28.4 vises det system, der bruges af Sundhedsstyrelsen i forbindelse med udarbejdelse af referenceprogrammer og til Medicinsk Teknologivurdering (13,14). Et andet velkendt og lignende system er evidensstigen (15,16). Systematiske oversigter sammenfatter resultaterne af flere studier udvalgt og vurderet efter systematiske kriterier. Metaanalyser er en særlig form for systematisk oversigt, der statistisk kombinerer resultater fra forskellige undersøgelser af samme problemstilling til et eller flere effektmål. I det randomiserede, kontrollerede forsøg (RCT) sammenlignes en eller flere interventionsgrupper med en eller flere kontrolgrupper. Deltagerne fordeles til de forskellige grupper ved lodtrækning, der testes før og efter interventionen, og grupperne sammenlignes. Medicinafprøvningsforsøg, hvor interventionsgruppen får et nyt præparat og kontrolgruppen en kalktablet (placebo) er typiske eksempler på RCT-forsøg. Den systematiske oversigt baseret på RCT fokuserer alene på at skabe evidens for effekten af indsatsen, indsamlet ved brug af bestemte metoder og uafhængig af den kontekst (sammenhæng), hvori de foregår (5). Der fokuseres på efficacy, dvs. i hvilken grad en indsats har effekt under det, der betegnes som ideelle omstændigheder, f.eks. en randomiseret, kontrolleret undersøgelse. Fordi der er fun- Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

5 Kapitel 28 Evidensbaseret forebyggelse Figur Oversigt over designs og evidensstyrke. Designkategori Evidens*) Styrke **) Meta-analyse, systematisk oversigt over RCT. Randomiseret, kontrolleret studie. Kontrolleret. Ikke-randomiseret studie. Kohorteundersøgelse. Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode). Casekontrolundersøgelse. Beslutningsanalyse. Descriptiv undersøgelse. Mindre serier, oversigtsartikel. Ekspertvurdering, ledende artikel. * Graden af bagvedliggende evidens ** Styrke af anbefaling Kilde: Sekretariatet for referenceprogrammer det effekt i en sådan undersøgelse, er det ikke nødvendigvis ensbetydende med, at resultatet vil kunne overføres til praksis eller andre sammenhænge. Både det internationale, videnskabelige Cochrane-samarbejde ( og det internationale Cambell -samarbejde ( har udviklet modeller for udarbejdelsen af systematiske forskningsoversigter. Cochrane-samarbejdet dækker sundhedsområdet i bred forstand, herunder også forebyggelse på livsstilsområdet, mens Campell-samarbejdet dækker interventioner indenfor offentlig politik og menneskelig adfærd herunder uddannelse, kriminalitet og social- og velfærdspolitik. Det randomiserede forsøg og de systematiske oversigter er den gyldne standard inden for medicinsk behandling. En korrekt gennemført randomisering anses for at være den eneste metode, som kan sikre, at der ikke er systematisk forskel (bias) mellem de to grupper, der sammenlignes både med hensyn til kendte og ukendte prognostiske faktorer. Forebyggelses- og sundhedsfremmeindsatserne spænder vidt fra indsats på individ- og gruppeniveau til indsats på lokalsamfundsniveau, fra massekampagner til kampagner rettet mod højrisikogrupper, fra uddannelse og tidlig opsporing til lovgivning, fra indsats i sundhedsvæsenet til indsats i social- og undervisningssektoren og indsats i arbejdsmarkedsregi. Selv om RCT er en metode med høj evidensstyrke inden for den medicinske behandling, er det ikke givet, at den også Ia Ib IIa IIb III IV A B C D kan frembringe relevant og gyldig viden, når det drejer sig om forebyggelses- og sundhedsfremmeindsatser. Nedenfor gives nogle eksempler: I forbindelse med lokalsamfundsindsatser er det ikke altid muligt at isolere eller identificere den intervention, man ønsker at måle effekten af, men kravet i en RCT er netop en veldefineret, ensartet og stabil intervention. Det kan desuden være vanskeligt at få kontrol over den sociale kompleksitet, som forebyggelsesforsøg ofte indgår i. Det er ikke altid relevant at bruge en kontrolgruppe. Det gælder f.eks. for evalueringen af en forebyggelsesindsats, der som mål har at sikre, at en behandler gennemfører en sundhedspædagogisk samtale på en bestemt måde. I forbindelse med massekampagner er det f.eks. meningsløst at udvælge en kontrolgruppe fra samme område. Alternativet er at bruge en kontrolgruppe fra et andet geografisk område, men det kan i sig selv gøre det vanskeligt at vurdere effekten af indsatsen. Det er ikke altid muligt at gennemføre lodtrækning hverken på individ eller gruppeniveau og det kan være vanskeligt at blinde resultatet af lodtrækningen. Hvis brugerne eksempelvis har individuelle præferencer (f.eks. om en bestemt behandlingsmetode) kan det betyde, at færre fra starten vil deltage i forsøget eller at flere falder fra undervejs, og dermed reduceres forsøgets gyldighed. Hvis forebyggelsesprojektet eksempelvis drejer sig om betydningen af social kapital, herunder naboskab, for ændring af sundhedsvaner, er det ikke muligt ved lodtrækning at pålægge en person en bestemt form for naboskabsrolle. Lodtrækningen kan virke uetisk. Eksempelvis vil det være både praktisk og etisk uholdbart at gennemføre et randomiseret, kontrolleret forsøg i barneårene for at forebygge diabetes i alderdommen. Effekten af mange forebyggelsesindsatser (f.eks. øget fysisk aktivitet) viser sig først efter mange år og vil følgelig ikke kunne påvises i et RCT, der sædvanligvis har en kortere opfølgningsperiode. Omkostningerne i forbindelse med brugen af kontrolgrupper kan være uacceptabelt høje. Ved RCT indsamles viden om en given intervention virker eller ej. Men der mangler viden om, hvorfor det virker eller ikke virker, eller om hvordan modtagerne har oplevet indsatsen. Det kræver eksempelvis brug af spørgeskemametoder eller kvalitative teknikker. Det er vigtigt at holde sig for øje, at det er formålet med og indholdet af indsatsen, der skal være bestemmende for hvilken evalueringsmetode (inkl. kvalitative metoder), der 371 Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

6 Evidensbaseret forebyggelse Kapitel anvendes og ikke omvendt. Det betyder, at det kan være hensigtsmæssigt at tilpasse RCT-tankegangen til evalueringen af forebyggelsesindsatsen f.eks. ved a bruge matchningsgrupper eller interne kontrolgrupper i stedet for randomiserede kontrolgrupper (9) eller ved at anvende flere forskellige metoder, der kan indfange kompleksiteten i forsøget (6). Men det betyder også, som det indledningsvis fremgik af lederen i British Medical Journal, at evidensbaseret forebyggelse kan være andet end RCT og metaanalyser (1). MTV-baserede systematiske oversigter Medicinsk teknologivurdering (MTV) er et andet system til etablering af evidens (13). MTV er en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi ikke blot udstyr og apparatur i snæver forstand men også undersøgelses- og behandlingsmetoder, lægemidler, rehabilitering m.m. MTV går ud på at klarlægge relevante konsekvenser af en beslutning om anvendelse af medicinsk teknologi. Vurderingen må derfor gøres så fagligt bred som muligt, ligesom der må tages hensyn til relevante interesser. MTV s systematiske oversigt omfatter ikke kun selve effektevalueringen men også de strukturelle, brugerorienterede og økonomiske forhold, som indsatsen foregår under. Dvs. at de kontekstuelle faktorer indgår som en del af det empiriske undersøgelsesfelt. Der er fokus på effektivitet, dvs. i hvilken grad indsatsen har effekt under det, der betegnes som sædvanlige omstændigheder, f.eks. et kommunalt forebyggelsesprogram. Sagt på en anden måde handler det både om en given medicin er effektiv overfor bestemte lidelser, og om man kan få fru Jensen til at spise den regelmæssigt (compliance). MTV har siden 1980 erne i stigende grad været et fast element i den sundhedspolitiske beslutningsproces. Baggrunden var ønsket om en mere systematisk og bred vurdering af den medicinske teknologi med henblik på en mere hensigtsmæssig udnyttelse af sundhedsvæsenets ressourcer. Her tales der om et evidensbaseret sundhedsvæsen. De typiske trin i en teknologivurderingsproces er problemformulering, planlægning, analyse af de fire hovedelementer (anvendelsesområde, patient, organisation, økonomi), syntese, sammenfatning og præsentation/formidling. Oversigten i figur 28.5 kan anvendes på flere forskellige måder: Til systematisk, videnskabelig vurdering af aktiviteten. Som tænkemåde i den sundhedsfaglige hverdag. Som tænkemåde i den administrative og politiske beslutningsproces. Sundhedskonsekvensvurderinger En sundhedskonsekvensvurdering (engelsk: health impact assessment) er en vurdering af de fremtidige direkte eller indirekte sundhedsmæssige effekter på befolkningen af en strategi, et politikforslag, et program eller et projekt (12,17). Formålet er 1) at fremme størst mulig sundhed i befolkningen, 2) at sikre at strategier, politik, programmer og projekter ikke har uønskede virkninger på folkesundheden, 3) at opnå den største sundhedsmæssige værdi for de investerede midler og 4) at skabe en godt grundlag for politiske beslutninger. Sundhedskonsekvensvurderingen adskiller sig fra den medicinske teknologivurdering ved bl.a. at vedrøre planlagte beslutninger (frem for forudsætningerne for og konsekvenserne af anvendt teknologi), og ved især at beskæftige sig med vurderingen af de sundhedsmæssige konsekvenser af aktiviteter uden for sundhedssektoren, eksempelvis i social-, bolig-, miljø- eller trafiksektoren. Sundhedskonsekvensvurderingen har en bredere tilgang end risikovurderingen, der anvendes til at vurdere specifikke miljøfaktorers sandsynlighed for at skabe bestemte effekter i miljøet og evt. hos mennesker. I Danmark arbejdes der kun sjældent med sundhedskonsekvensvurderinger som beslutningsgrundlag på politisk, administrativt eller fagligt niveau, og der er heller ikke en national anbefaling om at anvende sundhedskonsekvensvurderinger som et element i vurderingen af sektorpolitikkers betydning for sundhedsudviklingen. Både WHO og EU anbefaler en mere systematisk anvendelse af sundhedskonsekvensvurderinger (12). En nylig gennemført kortlægning af kommunernes sundhedspolitikker i 2007 viste dog, at omkring en fjerdedel af kommunerne vil anvende sundhedskonsekvensvurdering som led i udviklingen af deres sundhedspolitik (18). Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

7 Kapitel 28 Evidensbaseret forebyggelse Figur De fire hovedelementer i MTV-modellen. Teknologien Organisationen Anvendelsesområde - Hvad er indikationen for anvendelsen? - Er der enighed om indikationen? - Hvor mange patienter angår teknologien? - Hvilke andre relevante alternativer findes der? - Fungerer teknologien som erstatning eller supplement til eksisterende teknologier? Effektivitet - Er der dokumenteret virkning? - Er virkningen bedre end alternativer? - Kan den dokumenterede virkning forventes opnået i daglig praksis? Risikovurdering - Er der bivirkninger? - Står risiko i rimeligt forhold til gevinst? Borgeren/patienten Struktur - Bør teknologien centraliseres til få steder? - Er decentralisering mulig? - Ændres arbejdsfordelingen mellem kommune, almen praktiserende læge, sygehus? - Skabes der nye specialfunktioner i forebyggelse og behandling? - Ændres visitationskriterier? Personale - Ændres arbejdsrutiner? - Ændres arbejdsfordelingen mellem faggrupper? - Skal personalet efter-/videreuddannes? - Er der beskæftigelsesmæssige konsekvenser? Miljø - Er der konsekvenser for arbejdsmiljø? - Er der konsekvenser for ydre miljø? Økonomien Psykologiske forhold - Får patienten optimal information? - Skabes/opleves der tryghed? - Skabes/opleves der ubehag? Angst? Effektmæssige forhold - Hvorledes opleves virkning/bivirkning? Sociale forhold - Påvirkes dagligdagen? - Påvirkes arbejdsevnen? Etiske forhold - Er teknologien acceptabel for den enkelte? - Er den acceptabel for befolkningen? - Er der særlige etiske problemstillinger? Samfundsøkonomien - Hvor store er omkostninger og gevinster for samfundet? - Sammenlignet med alternativet står ressourceindsatsen så mål med gevinsterne? - Er der gevinst i form af forbedret sundhedstilstand? Drifts- og kasseøkonomi - Hvor store er investerings- og driftsudgifter? - Er der besparelser eller indtægter? - Er der økonomiske konsekvenser for patienterne? 373 Kilde: Kristensen et al, Erfaringsbaseret evidens Ud over den forskningsbaserede evidens eksisterer der også en anden form for evidens, som det er vigtigt at synliggøre og udnytte. Det er den erfaringsbaserede evidens, som i særlig grad kan være værdifuld i forbindelse med evidens om organiseringen og implementeringen af forebyggende og sundhedsfremmende indsatser. Når evidens defineres som den aktuelt bedste viden, forudsætter det dels, at man har gjort sig umage med at finde frem til den- ne viden, dels erkendelsen af at evidens er mere end det, forskningen kan fortælle bl.a. fordi det ikke er alle forhold, der er undersøgt og belyst af kvalitetsforskning (4). Der er således tale om en lidt bredere definition af evidens, som mere svarer til dagligdags sprogbrug, hvor evidens er det, som opfattes som fakta af relevans for en beslutning (5). Den erfaringsbaserede evidens kan have form af ekspertudtalelser, egne eller kollegers erfaringer, erfaringer fra enkeltsager, politiske vurderinger og helt specifikke Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

8 Evidensbaseret forebyggelse Kapitel og pragmatiske omstændigheder i forbindelse med en beslutning. Også den tavse viden der ligger hos de sundhedsprofessionelle forebyggere om lokale forhold, tværsektorielle samarbejdsmuligheder, kendskabet til brugerholdninger og reaktioner mv. er erfaringsbaseret viden, som kan synliggøres og dermed bidrage til evidensen (19). En stor del af gråzonelitteraturen kan ligeledes karakteriseres som erfaringsbaseret evidens. Det drejer sig eksempelvis om lokale sundhedsprofiler og evalueringsrapporter, baggrundsmateriale for lovgivningsinitiativer, kvalitetssikringsrapporter mv., som primært formidles på dansk til beslutningstagere og følgelig ikke finder vej til de videnskabelige tidsskrifter. Såfremt gråzonelitteraturen synliggøres, kan den ligeledes spille en betydelig rolle i beslutningsprocessen omkring forebyggelse og sundhedsfremme (19). Det evidensbaserede arbejde At arbejde evidensbaseret indebærer en omhyggelig, udtrykkelig og kritisk brug af den aktuelt bedste viden, når der træffes beslutninger om andre menneskers sundhed og velfærd (4): Omhyggelig fordi det er en etisk forpligtelse at udvise omhu i valget af den bedst mulige løsning. Udtrykkelig fordi man bør gøre klart rede for både indsats og målsætning. Det kræver eksplicitte beskrivelser og definitioner af indsats og målsætninger. Alternativet er, at den enkelte sundheds- eller socialarbejder, forvaltning, kommune eller institution følger sin egen private metode, fordi det nu er den man er bedst til, eller fordi man føler, den er rigtig. Kritisk brug fordi etablerede teorier og modefænomener ikke uden videre skal accepteres men dokumenteres og leve op til videnskabelige krav. Aktuelt bedste viden i den forstand, at noget viden er bedre eller mere overbevisende end anden viden. Her tænkes på alle former for viden og ikke blot på forskningsbaseret viden. Det afgørende er at forholde sig kritisk til den viden, man anvender. Der kan stilles tre krav til den viden, der anvendes som beslutningsgrundlag: Den skal være relevant i forhold til den problemstilling, man ønsker at belyse. Den skal kunne generaliseres, dvs. den skal kunne overføres fra den sammenhæng, den er fremkommet i. - Den skal være gyldig, dvs. teoretisk velunderbygget, og give et rimeligt sikkert og pålideligt svar på det stillede spørgsmål. Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed

9 Kapitel 28 Evidensbaseret forebyggelse Litteraturliste 1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996;312(7023): Pedersen T, Gluud CN, Gotzsche PC, Matzen P, Wille- Jorgensen PA. Hvad er evidensbaseret medicin? Ugeskrift for Læger 2001;163(27): Kamper-Jørgensen F. Evaluering af folkehelsearbejde. Nordisk Medicin 1995;110(10): Bistrup ML, Kamper-Jørgensen F. Sundhedskonsekvensvurderinger. Koncept. Perspektiver. Anvendelse i stat, amter og kommuner. København: Statens Institut for Folkesundhed, Rieper O, Hansen HF. Metodedebatten om evidens. København: AKF Forlaget, Nordisk Campell Center. SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd Lomas J, Culyer T, McCutcheon, McAuley, Law S. Canadian Health Services Research Foundation (red.). Conceptualizing and Combining Evidence for Health System Guidance Skovgaard T, Nielsen MBD, Aro AR. Evidens i forebyggelsen. København: Sundhedsstyrelsen, Rychetnik L, Hawe P, Waters E, Barratt A, Frommer M. A glossary for evidence based public health. J Epidemiol Community Health 2004;58(7): Nutbeam D. Health promotion effectiveness - the questions to be answered. I: The Evidence of Health Promotion Effectiveness. Shaping Public Health in a New Europe. Brussels Luxembourg: International Union for Health Promotion and Education, Rasmussen NK. Evaluering af forebyggende helbredsundersøgelser/samtaler i Nordjyllands Amt. København: DIKE, Diderichsen F. Lokal og global evidens i folkesundhedsarbejdet - muligheder og metodeproblemer ved naturlige eksperimenter. Folkesundhedsdage Kristensen FB, Hørder M, Poulsen PB (red.). Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering. København: Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, Sekretariatet for referenceprogrammer. Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer. Sekretariatet for referenceprogrammer, CEMTV, Sundhedsstyrelsen, Greenhalgh T. How to read a paper. Getting your bearings (deciding what the paper is about). BMJ 1997;315(7102): Virker velfærden et debatoplæg om evidens og velfærd. Mandag Morgen, Scott-Samuel A, Birley M, Ardern K. The Merseyside Guidelines for Health Impact Assessment. International Health IMPACT Assessment Consortium, Aarestrup AK, Due TD, Kamper-Jørgensen F. De kommunale sundhedspolitikker i Danmark en kortlægning. København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet, Kamper-Jørgensen F. Knowledge-base, evidence and evaluation in public health. Scand J Public Health 2000;28(4): Statens Institut for Folkesundhed Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007

10 Evidensbaseret forebyggelse Kapitel Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007 Statens Institut for Folkesundhed