Herudover anvendes Kriterier for CPAP afvikling dagligt for at vurdere om barnet kan fortsætte CPAP afviklingen

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Herudover anvendes Kriterier for CPAP afvikling dagligt for at vurdere om barnet kan fortsætte CPAP afviklingen"

Transkript

1 CPAP projektet Farvet klistermærke efter hvilken kategori barnet tilhører: Barnet er randomiseret til seponeringsforsøg (grøn) Barnet er randomiseret til trykreduktion (gul) Barnet kan ikke randomiseres (rød) Dato: / 20 (udfyldes første gang skemaet tages i brug) Følgende skal være opfyldt før barnet kan indgå i CPAP studiet og registreres i det elektroniske randomiseringsprogram Trial Partner : 1. Der er svaret ja til alle kriterier for CPAP afvikling. 2. Der er svaret nej til alle eksklusionskriterier 3. Forældrene er mundtligt informeret om projektet og har underskrevet samtykkeerklæring Herudover anvendes Kriterier for CPAP afvikling dagligt for at vurdere om barnet kan fortsætte CPAP afviklingen Kriterier for CPAP afvikling (skal altid være opfyldt før end barnet kan påbegynde eller fortsætte CPAP afvikling) GA < uger ved fødslen Aktuel GA > uger CPAP > 24 timer CPAP tryk < 8 cmh2o Iltbehov (FiO 2 ) < 30 % og stabilt Respirationsfrekvens < 70/min. Højst 3 tilfælde i alt med saturation < 70 % eller pulsfald til under 70/min det seneste døgn Tolererer CPAP pauser under soignering (max. 15 min) Ja Nej Eksklusionskriterier Medfødt misdannelse af hjerte (dog ikke PDA/ASD/PFO*), luftveje eller gastrointestinalkanalen Gastrointestinal operation Medfødt neuromuskulær sygdom eller mistanke herom Syndrom eller mistanke herom Ja Nej *PDA: persisterende ductus arteriosus, ASD: atrieseptum defekt, PFO: persisterende foramen ovale Informeret samtykke Begge forældre mundtligt informeret om projektet Underskrevet informeret samtykke fra begge forældre foreligger Ja Nej

2 Gentaget CPAP afvikling Farvet klistermærke efter hvilken kategori barnet tilhører: Barnet er randomiseret til seponeringsforsøg (grøn) Barnet er randomiseret til trykreduktion (gul) Dato: / 20 (udfyldes første gang skemaet tages i brug) Hvis barnet får et nyt CPAP behov inden en gestationsalder svarende til 40 uger skal CPAP afviklingen følge den afviklingsstrategi som barnet er randomiseret til, altså enten trykreduktion eller abrupt seponering. Kriterier for CPAP afvikling anvendes dagligt for at vurdere om barnet kan fortsætte CPAP afviklingen Årsag Kriterier for CPAP afvikling (skal altid være opfyldt før end barnet kan påbegynde eller fortsætte CPAP afvikling) GA < uger ved fødslen Aktuel GA > uger CPAP > 24 timer CPAP tryk < 8 cmh2o Iltbehov (FiO 2 ) < 30 % og stabilt Respirationsfrekvens < 70/min. Højst 3 tilfælde i alt med saturation < 70 % eller pulsfald til under 70/min det seneste døgn Tolererer CPAP pauser under soignering (max. 15 min) Ja Nej

3 1 (sæt kryds) tidligst nyt seponeringsforsøg 24 timer efter afvigelsen fandt

4 2 (sæt kryds)

5 3 (sæt kryds) Stigende ilttilskud > 10 % (f.eks. fra 25 % til 35 %

6 4 (sæt kryds)

7 5 (sæt kryds)

8 6 (sæt kryds)

9 7 (sæt kryds)

10 8 (sæt kryds)

11 9 (sæt kryds)

12 10 (sæt kryds)

13 11 (sæt kryds)

14 12 (sæt kryds)

15 13 (sæt kryds)

16 14 (sæt kryds)

17 15 (sæt kryds)

18 16 (sæt kryds)

19 17 (sæt kryds)

20 18 (sæt kryds)

21 19 (sæt kryds)

22 20 (sæt kryds)

23 21 (sæt kryds)

24 22 (sæt kryds)

25 23 (sæt kryds)

26 24 (sæt kryds)

27 25 (sæt kryds)

Afvikling af nasal CPAP behandling til meget for tidligt fødte børn

Afvikling af nasal CPAP behandling til meget for tidligt fødte børn Forsøgsprotokol Afvikling af nasal CPAP behandling til meget for tidligt fødte børn Baggrund og formål I Danmark fødes årligt omkring 700 børn meget for tidligt altså med en gestationsalder under 32 uger

Læs mere

PROCEDURE FOR SKOLEUDSÆTTELSE FOR BØRN I STRUER KOMMUNE

PROCEDURE FOR SKOLEUDSÆTTELSE FOR BØRN I STRUER KOMMUNE PROCEDURE FOR SKOLEUDSÆTTELSE FOR BØRN I STRUER KOMMUNE Med ændring af 3 stk. 1 i loven om folkeskolen er børnehaveklassen blevet obligatorisk fra skoleåret 2009/2010. Barnet påbegynder børnehaveklassen

Læs mere

Diaphragma Hernie. Forældreinformation. Information til forældre hvis barn har medfødt mellemgulvsbrok

Diaphragma Hernie. Forældreinformation. Information til forældre hvis barn har medfødt mellemgulvsbrok Forældreinformation Diaphragma Hernie Information til forældre hvis barn har medfødt mellemgulvsbrok Kirurgisk Afdeling A H.C. Andersen Børnehospital 1 Hvad er et diaphragma hernie? Et diaphragma hernie

Læs mere

Undervisningspligten indtræder i august det kalenderår, hvor barnet fylder 6 år børnehaveklassen er blevet obligatorisk.

Undervisningspligten indtræder i august det kalenderår, hvor barnet fylder 6 år børnehaveklassen er blevet obligatorisk. Til forældrene Vejledning - ansøgning om udsættelse af skolestart Undervisningspligten indtræder i august det kalenderår, hvor barnet fylder 6 år børnehaveklassen er blevet obligatorisk. Forældremyndighedsindehaverne

Læs mere

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn)

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) FÆRFÆR/S G3 Forbeholdt myndighederne HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) GL/SG2_da_150814 Ansøgning om opholdstilladelse i

Læs mere

Deltagerinformation. Et videnskabeligt forsøg med to forskellige doseringer af strålebehandling til patienter opereret for brystkræft

Deltagerinformation. Et videnskabeligt forsøg med to forskellige doseringer af strålebehandling til patienter opereret for brystkræft Deltagerinformation Et videnskabeligt forsøg med to forskellige doseringer af strålebehandling til patienter opereret for brystkræft Protokoltitel: Hypofraktioneret versus normofraktioneret helbrystbestråling

Læs mere

Hvis indtastningen afbrydes før, den er afsluttet, vil de indtastede data gå tabt.

Hvis indtastningen afbrydes før, den er afsluttet, vil de indtastede data gå tabt. Progressionsskema til brug i forældrecoaching Som forældrecoach skal du udfylde dette skema for at dokumentere udviklingen i forælderens læring og handleevne i forhold til den unge, der viser bekymringstegn

Læs mere

NOVAX Lægesystem. Manglende laboratoriesvar

NOVAX Lægesystem. Manglende laboratoriesvar NOVAX Lægesystem Manglende laboratoriesvar Indholdsfortegnelse Laboratoriesvar-funktionen... 2 Fanen Manglende laboratoriesvar... 2 Oversigten... 3 Bestilling af laboratorieprøver... 4 Udestående... 4

Læs mere

PA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark

PA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Ansøgningsskema Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Hvad kan du bruge dette skema til? Du kan bruge dette ansøgningsskema til at søge om: Rejsedokument for flygtninge (konventionspas). Fremmedpas.

Læs mere

Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt.

Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. Ansøgningsskema Ansøgning om, at opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge

Læs mere

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen

KRIMINALFORSORGEN. ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen KRIMINALFORSORGEN ANSØGNINGSSKEMA til optagelse på den 2 - årige uddannelsen til værkmester i Kriminalforsorgen ALLE SPØRGSMÅL SKAL BESVARES SÅ PRÆCIST SOM MULIGT DE NÆVNTE KOPIER SAMT 3 PASFOTO SKAL VEDLÆGGES

Læs mere

Skemaet bedes udfyldt med blokbogstaver Evt. tidligere efternavn

Skemaet bedes udfyldt med blokbogstaver Evt. tidligere efternavn Ansøgning om opholdstilladelse i Danmark på baggrund af tidligere dansk statsborgerskab, dansk afstamning eller tilhørsforhold til det danske mindretal i Sydslesvig Hvad kan dette skema bruges til? Du

Læs mere

Røde Kors - Ensomhed 2015 Frekvens

Røde Kors - Ensomhed 2015 Frekvens Frekvens Side 1 af 5 (abs) (procent) 1 barn 441 39,10% 2 børn 515 45,70% 3 børn 136 12,10% 4 børn 29 2,60% 5 børn eller mere 7 0,60% Total 1.128 100% Var [I/børnenes forældre i husstanden] med børnene

Læs mere

Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken

Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Indstilling af 1-6 årige børn kan foretages af en PPR psykolog/ sagsansvarlig. En indstilling skal indeholde: Begrundelse for indstilling fra PPR

Læs mere

NOVAX Lægesystem. Manglende undersøgelsessvar

NOVAX Lægesystem. Manglende undersøgelsessvar NOVAX Lægesystem Manglende undersøgelsessvar Indholdsfortegnelse Undersøgelsessvar-funktionen... 2 Fanen Manglende undersøgelsessvar... 2 Oversigten... 3 Bestilling af laboratorieprøver... 4 Udestående...

Læs mere

Blodprøveanalyser og biobank fra navlesnorsblod hos nyfødte

Blodprøveanalyser og biobank fra navlesnorsblod hos nyfødte Deltagerinformation Blodprøveanalyser og biobank fra navlesnorsblod hos nyfødte Tilbud til alle, der fødes på Rigshospitalet og Herlev Hospital Hvis du ønsker at deltage i projektet, kan du finde samtykkearket

Læs mere

For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge.

For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. TILMELDINGSBLANKET For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. Barnets / den unges navn: Klasse: Skole: Hjemme

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet Ansøgningsskema SG4_da_141014 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet grundlag end familiesammenføring, studie, erhverv eller

Læs mere

Indhentning af samtykke

Indhentning af samtykke RETNINGSLINJER 23. MAJ 2018 Indhentning af samtykke Gældende version Godkendt af Landsstyrelsen d. 23. maj 2018 HER KAN DU FINDE INFORMATIONER OM HVORDAN DU INDHENTER SAMTYKKE TIL BEHANDLING AF PERSONDATA

Læs mere

Sagsgange og handleguides for dagplejen.

Sagsgange og handleguides for dagplejen. Sagsgange og handleguides for dagplejen. Brugen af trivselsskemaerne er et led i den tidlige forebyggelse og indsats som Vejen Kommune har stort fokus på. Vejen Kommunes definition på forebyggelse opdeles

Læs mere

Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer. Udlændingestyrelsen Ryesgade 53 2100 København Ø Tlf.: 35 36 66 00 nyidanmark.

Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer. Udlændingestyrelsen Ryesgade 53 2100 København Ø Tlf.: 35 36 66 00 nyidanmark. Ansøgningspakke GL/SG1_da_150814 Ansøgning om familiesammenføring med øvrige familiemedlemmer Du kan bruge dette ansøgningsskema, hvis: du er forælder over 60 år til et barn med dansk indfødsret eller

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Indstilling til Pædagogisk Udviklingsafdeling (Orientering til forældre eller andre nære omsorgspersoner)

Indstilling til Pædagogisk Udviklingsafdeling (Orientering til forældre eller andre nære omsorgspersoner) Indstilling til Pædagogisk Udviklingsafdeling (Orientering til forældre eller andre nære omsorgspersoner) Pædagogisk Udviklingsafdeling (PU) er en afdeling under Thisted Kommunes Børne- og Familieforvaltning.

Læs mere

Brobygning fra dagtilbud til SFO og skole Samtykkeerklæring

Brobygning fra dagtilbud til SFO og skole Samtykkeerklæring Brobygning fra dagtilbud til SFO og skole Samtykkeerklæring Barnets navn Fødselsdato Faderens navn Moderens navn Søskende (navn og alder) Sprog, der tales i hjemmet Barnet har gået i følgende dagtilbud

Læs mere

Vejledning i brug af Skolepenge

Vejledning i brug af Skolepenge Vejledning i brug af Skolepenge Velkommen til Skolepenge. Skolepenge er fremtidens kontantløse betalingssystem til skoler og uddannelsessteder. Skolepenge består af et Skolepenge kort, hvor der kan indsættes

Læs mere

Retningslinjer for offentliggørelse af billeder og videoer i Frederiksberg Kommune

Retningslinjer for offentliggørelse af billeder og videoer i Frederiksberg Kommune Juridisk Afdeling J.nr.: 00.13.00-A26-1-16 3. oktober 2016 Sagsbeh.:RIAL Retningslinjer for offentliggørelse af billeder og videoer i Frederiksberg Kommune Billeder og videoer er en god måde at udbrede

Læs mere

BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn)

BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Ansøgningsskema BF2_da_011115 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (voksne samt evt. medfølgende børn) Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge

Læs mere

Tilmelding Århus Privatskole

Tilmelding Århus Privatskole Tilmelding Århus Privatskole Barnet skal tilmeldes klasse i skoleåret 20 / 20. Barn Mor Far Anden kontaktperson (stedforælder, bedsteforældre m.v.) Relation Specielle hensyn. Såfremt barnet lider af en

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er over 18 år. Sådan gør du

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er over 18 år. Sådan gør du Ansøgningsskema AS1_da_170615 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er over 18 år Hvad kan du bruge dette skema til? Du kan bruge dette skema til at søge

Læs mere

Forældreguide til dialogmodulet i Hjernen & Hjertet November 2016

Forældreguide til dialogmodulet i Hjernen & Hjertet November 2016 Forældreguide til dialogmodulet i Hjernen & Hjertet November 2016 For at styrke indsatsen i forhold til et godt forældresamarbejde har Børneområdet i Rudersdal kommune besluttet at anvende dialogværktøjet

Læs mere

Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet

Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Ansøgningspakke GL/BF2_da_140814 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at søge om, at din opholdstilladelse ikke

Læs mere

Graviditet og fødsel Hjemmefødsel eller fødsel på hospital?

Graviditet og fødsel Hjemmefødsel eller fødsel på hospital? Graviditet og fødsel 1/3 af alle kvinder føder i Hovedstaden - svarende til omkring 21.000 fødsler om året. Uanset hvor du føder i regionen, ønsker vi at give dig de samme tilbud under din graviditet,

Læs mere

Ordens- og samværsregler for FGU Midt- og Østsjælland

Ordens- og samværsregler for FGU Midt- og Østsjælland Ordens- og samværsregler for FGU Midt- og Østsjælland FGU Midt- og Østsjællands ordens- og samværsregler skal fremme et godt undervisningsmiljø for både elever og medarbejdere. Der er tale om regler, som

Læs mere

Ansøgningsskema BF3_da_ Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (børn, som ikke ansøger samtidig med voksne)

Ansøgningsskema BF3_da_ Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (børn, som ikke ansøger samtidig med voksne) Ansøgningsskema BF3_da_310516 Ansøgning om, at opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet (børn, som ikke ansøger samtidig med voksne) Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema bruges til at søge

Læs mere

Drillemave projektet Videnskabelig undersøgelse om behandling af børn med forstoppelse og afføringsinkontinens

Drillemave projektet Videnskabelig undersøgelse om behandling af børn med forstoppelse og afføringsinkontinens Børneafdelingen Drillemave projektet Videnskabelig undersøgelse om behandling af børn med forstoppelse og afføringsinkontinens Rumle www.koldingsygehus.dk Projekt-ID: S-2012 0016 Deltagerinformation til

Læs mere

Baggrundsoplysninger (udfyldes for begge patientkategorier)

Baggrundsoplysninger (udfyldes for begge patientkategorier) REGISTRERINGSSKEMA Akut mave-tarm kirurgi Der udfyldes registreringsskema for patient med inklusionskriterierne: Akut øvre gastrointestinal blødning patienter med akutte kliniske symptomer: Hæmatemese,

Læs mere

Har du brug for flere så skriv til Helle på hj@nagym.dk

Har du brug for flere så skriv til Helle på hj@nagym.dk Hvis du har brug for nogle simple øvelser, der sætter fokus på den enkelte lærers egen praksis, så er der et par forslag her! Har du brug for flere så skriv til Helle på hj@nagym.dk Her er udvalgt tre

Læs mere

Anæstesi. Indholdsfortegnelse. Godkendelse

Anæstesi. Indholdsfortegnelse. Godkendelse Anæstesi Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 2 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 2 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KIRURGISKE FORLØB... 3 6.1.1 Sikker kirurgi:... 3 6.1.2

Læs mere

Deltagerinformation. Dansk udgave. DBCG s radioterapiudvalg/ version 10.3.2009

Deltagerinformation. Dansk udgave. DBCG s radioterapiudvalg/ version 10.3.2009 Deltagerinformation Et videnskabeligt forsøg til sammenligning af delbrystbestråling og helbryst-bestråling efter brystbevarende operation for tidlig brystkræft Protokoltitel: Delbrystbestråling versus

Læs mere

Screeningsmanual for projekt Tidlig opsporing af fødselsdepression hos vordende forældre

Screeningsmanual for projekt Tidlig opsporing af fødselsdepression hos vordende forældre Screeningsmanual for projekt Tidlig opsporing af fødselsdepression hos vordende forældre Det er op til den enkelte praksis at vælge hvilken procedure for udlevering af patientinformation og spørgeskemaer,

Læs mere

SG3. Ansøgningsskema. På nyidanmark.dk kan du læse mere om, hvornår det er muligt at indgive en ansøgning i Danmark.

SG3. Ansøgningsskema. På nyidanmark.dk kan du læse mere om, hvornår det er muligt at indgive en ansøgning i Danmark. Ansøgningsskema SG3_da_141014 Ansøgning om opholdstilladelse i Danmark på baggrund af tidligere dansk statsborgerskab, dansk afstamning eller tilhørsforhold til det danske mindretal i Sydslesvig Hvad kan

Læs mere

skal i skole Overgangsmateriale Fra børnehaven til skolen Svendborg Kommunes Dagtilbud og Interkulturelt Team

skal i skole Overgangsmateriale Fra børnehaven til skolen Svendborg Kommunes Dagtilbud og Interkulturelt Team skal i skole Overgangsmateriale Fra børnehaven til skolen Svendborg Kommunes Dagtilbud og Interkulturelt Team Faktuelle oplysninger: Barnets navn: Barnets Cpr.nr.: Dagtilbud: Skoledistrikt: Ved indskrivning

Læs mere

3: Skolegang og uddannelsesbaggrund

3: Skolegang og uddannelsesbaggrund Ansøgning til Social- og sundhedsassistentuddannelsen (SSA) 1: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Postnummer:

Læs mere

Patientinformation og samtykkeerklæring/fuldmagt til en videnskabelig undersøgelse. Lindrende strålebehandling for fremskreden hoved-hals cancer

Patientinformation og samtykkeerklæring/fuldmagt til en videnskabelig undersøgelse. Lindrende strålebehandling for fremskreden hoved-hals cancer Patientinformation og samtykkeerklæring/fuldmagt til en videnskabelig undersøgelse Lindrende strålebehandling for fremskreden hoved-hals cancer Onkologisk afdeling XX XXXXXX Sygehus Du anmodes hermed om

Læs mere

Modus Operandi Videnskabs Etisk Komite projekt nr Bedøvelse og operation, Sygehus Sønderjylland

Modus Operandi Videnskabs Etisk Komite projekt nr Bedøvelse og operation, Sygehus Sønderjylland Videnskabs Etisk Komite projekt nr. 1-10-72-338-16 1 Bedøvelse og operation, Sygehus Sønderjylland Modus Operandi Overordnet forløb: Tilsynsgående læge screener patienter for, om de opfylder inklusionskriterierne

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn, som nu er over 18 år

Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn, som nu er over 18 år Ansøgningsskema Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte børn, som nu er over 18 år Obligatorisk digital selvbetjening En ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiesammenførte

Læs mere

FO/FA7. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel)

FO/FA7. Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer)/person ID Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA FO/FA7_da_110814

Læs mere

Har barnet boet hos andre under opvæksten? (hos familie eller på institution)

Har barnet boet hos andre under opvæksten? (hos familie eller på institution) SPØRGESKEMA Udfyld venligst alle spørgsmål nedenfor Lilita Thomsen Børne- og Ungdomspsykiater Tlf: (+45) 31 90 56 56 E-mail: lilitathomsen@gmail.com Telefontid på hverdage mellem kl. 16.00 og 18.00 Barnets

Læs mere

Der kommer først en række afkrydsningsspørgsmål. Derefter får du mulighed for med egne ord at uddybe evt. ris eller ros.

Der kommer først en række afkrydsningsspørgsmål. Derefter får du mulighed for med egne ord at uddybe evt. ris eller ros. I dette spørgeskema har du mulighed for at fortælle om din oplevelse som kunde hos virksomhed X. På denne måde kan virksomheden se, hvad der er gået godt galt hos dig. Ledelsen får således mulighed for

Læs mere

26 Skema: Oplysninger om personlige forhold og tilknytning til Danmark

26 Skema: Oplysninger om personlige forhold og tilknytning til Danmark Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget 2016-17 UUI Alm.del endeligt svar på spørgsmål 115 Offentligt 26 Skema: Oplysninger om personlige forhold og tilknytning til Danmark Oplysninger om ansøger Fornavn(e)

Læs mere

FORÆLDRETILFREDSHED 2015 Svarprocent: 76,8%

FORÆLDRETILFREDSHED 2015 Svarprocent: 76,8% beelser: 365 FORÆLDRETILFREDSHED 2015 Svarprocent: 76,8% LÆSEVEJLEDNING 01 I rapporten vises fordelingen på de enkelte kategorier, som går fra Meget tilfreds til Meget utilfreds. Beelser i kategorien Ved

Læs mere

FORÆLDRETILFREDSHED 2015 Svarprocent: 73,3%

FORÆLDRETILFREDSHED 2015 Svarprocent: 73,3% beelser: 304 FORÆLDRETILFREDSHED 2015 Svarprocent: 73,3% LÆSEVEJLEDNING 01 I rapporten vises fordelingen på de enkelte kategorier, som går fra Meget tilfreds til Meget utilfreds. Beelser i kategorien Ved

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er under 18 år

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er under 18 år Ansøgningsskema AS2_da_310516 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er under 18 år Hvad kan I bruge dette skema til? I kan bruge dette skema til at søge

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

Kort eller lang reagensglasbehandling?

Kort eller lang reagensglasbehandling? Officiel titel: Kort versus lang reagensglasbehandling. En prospektiv, konsekutiv og randomiseret sammenlignende undersøgelse. Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg vedrørende reagensglasbehandling

Læs mere

Ansøgning til Den pædagogiske assistentuddannelse (PAU)

Ansøgning til Den pædagogiske assistentuddannelse (PAU) Ansøgning til Den pædagogiske assistentuddannelse (PAU) 1: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Postnummer:

Læs mere

GL/FA5. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID

GL/FA5. Forbeholdt myndighederne Modtaget af (stempel og navn) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/FA5_da_150814 Ansøgning

Læs mere

Patientinformation DBCG 2007- d,t

Patientinformation DBCG 2007- d,t information DBCG 2007- d,t Behandling af brystkræft efter operation De har nu overstået operationen for brystkræft. Selvom hele svulsten er fjernet ved operationen, er der alligevel i nogle tilfælde en

Læs mere

Deltagerinformation Information om deltagelse i den videnskabelige undersøgelse: Ambulant nefrektomi med

Deltagerinformation Information om deltagelse i den videnskabelige undersøgelse: Ambulant nefrektomi med Deltagerinformation Information om deltagelse i den videnskabelige undersøgelse: Ambulant nefrektomi med kikkertteknik. Er der nogen begrænsende faktorer? Vi spørger hermed, om du vil deltage i en videnskabelig

Læs mere

Behandling af brystkræft efter operation

Behandling af brystkræft efter operation information DBCG 2010-d,t Behandling af brystkræft efter operation Du har nu overstået operationen for brystkræft. Selvom hele svulsten er fjernet ved operationen, er der i nogle tilfælde risiko for, at

Læs mere

OVERGANGSSKEMA NÅR BØRN 0 TIL 6 ÅR SKIFTER TIL NYT PÆDAGOGISK TILBUD

OVERGANGSSKEMA NÅR BØRN 0 TIL 6 ÅR SKIFTER TIL NYT PÆDAGOGISK TILBUD Som del af s strategi for bedst muligt at sikre alle børns trivsel og læring, udarbejdes et overgangsskema, når børn møder en overgang imellem: Hjem, dagtilbud (dagpleje, vuggestue, børnehave) og FFO/skole.

Læs mere

2.0 Sundhed / Sundhed og trivsel

2.0 Sundhed / Sundhed og trivsel 2.0 Sundhed / Sundhed og trivsel 2.0 Sundhed / Sundhed og trivsel Hvad er vigtigt at være opmærksom på: Sundhed er ikke bare gulerødder og løbesko, men også en følelse af at have det godt. Kortet skal

Læs mere

GL/FA6. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr.

GL/FA6. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (navn) Myndighed (stempel) Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr./Person ID HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA GL/FA6_da_150814 Ansøgning

Læs mere

Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema.

Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema. 1 Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema. For at sikre hurtigst mulig sagsbehandling og bedst mulig kommunikation må I gerne være opmærksomme på: 1. HUSK alle underskrifter! Der

Læs mere

Pædiatrisk Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom

Pædiatrisk Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom Pædiatrisk Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom Risikoscoringssystemer også kaldet "Early Warning Score, hvor patientens vitale parametre måles systematisk (McGaughey, Aldernice et al. 2007) Agenda Baggrund

Læs mere

11. årg., F11. 11. årg., F11

11. årg., F11. 11. årg., F11 DUBORG-SKOLEN dansk fællesskole dansk gymnasium optag i 11. årg. skoleåret 2014 / 2015 frist: 6.2.2014 udfyld to eksemplarer af dette skema, behold det ene, aflever det andet!. eleven, navn elevens nuværende

Læs mere

Region Hovedstaden. Graviditet og fødsel

Region Hovedstaden. Graviditet og fødsel Region Hovedstaden Graviditet og fødsel Indledning Tillykke med din graviditet. Vi glæder os til at se dig på et af Region Hovedstadens fem fødesteder. 1/3 af alle kvinder føder i Hovedstaden - svarende

Læs mere

Årsrapport for 2016 Hyllinge

Årsrapport for 2016 Hyllinge Årsrapport for 2016 Indholdsfortegnelse 1. Indledning...3 2.1. Det økonomiske resultat indenfor selvforvaltning...3 2.2. Redegørelse for det økonomiske resultat...3 3. Opfølgning på selvforvaltningsmålene...4

Læs mere

GL2_da_ Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem

GL2_da_ Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem Ansøgningsskema GL2_da_031016 Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om opholdstilladelse i Grønland,

Læs mere

Indstilling til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning og Specialpædagogik (PPR)

Indstilling til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning og Specialpædagogik (PPR) Indstilling til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning og Specialpædagogik (PPR) Indstillingsskemaet anvendes, når der ønskes sparring/vejledning/vurdering på enkelte børn Dagpleje/Dagtilbud/Skole/SFO/Klub:

Læs mere

Screening CT-AMT HOPE-B

Screening CT-AMT HOPE-B Screening Patientnummer Screening visit (ca. 4 uger før Visit L1 Lead-in) Informeret samtykke In- eksklusionskriterier Medical History inkl. : Historik og blødningsstatus Operationer (PI) Ledstatus HJHS

Læs mere

Akut Kirurgi Databasen Beregningsregler

Akut Kirurgi Databasen Beregningsregler Akut Kirurgi Databasen Beregningsregler Udredning og behandling af gastroskopisk verificeret ulcus i ventrikel eller duodenum med afkrydsning i rubrikkerne "Afkryds en af følgende 2 tilstande" (svar "Akut

Læs mere

Behandling af brystkræft

Behandling af brystkræft information DBCG 2010-neo-b Behandling af brystkræft Behandling af brystkræft omfatter i de fleste tilfælde en kombination af lokalbehandling (operation og eventuel strålebehandling) samt medicinsk behandling.

Læs mere

Ønsker til lovgivning

Ønsker til lovgivning Landsforeningenforbøsseroglesbiske Ønskertil lovgivning Resultatafundersøgelseaf regnbuefamiliersforhold Detfølgendeerkonklusioneroganbefalingerfra undersøgelsenregnbuefamiliersforhold2008. Undersøgelsenerenkvalitativundersøgelse,hvor

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor

Læs mere

PA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark

PA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Ansøgningsskema Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Obligatorisk digital selvbetjening En ansøgning om pas til udlænding i Danmark er omfattet af obligatorisk digital selvbetjening. Det betyder, at

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,

Læs mere

FORÆLDRETILFREDSHED 2017 Svarprocent: 72%

FORÆLDRETILFREDSHED 2017 Svarprocent: 72% Kommune beelser: 58 FORÆLDRETILFREDSHED 2017 Svarprocent: 72% LÆSEVEJLEDNING 01 I rapporten vises fordelingen på de enkelte kategorier, som går fra Meget tilfreds til Meget utilfreds. Beelser i kategorien

Læs mere

Ansøgning til Social- og sundhedshjælperuddannelsen (SSH)

Ansøgning til Social- og sundhedshjælperuddannelsen (SSH) Ansøgning til Social- og sundhedshjælperuddannelsen (SSH) 1: Personlige data *Navn: *Personnummer: Adresse: Er du dansk statsborger? Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Postnummer:

Læs mere

FORÆLDRETILFREDSHED 2017 Svarprocent: 77%

FORÆLDRETILFREDSHED 2017 Svarprocent: 77% Kommune beelser: FORÆLDRETILFREDSHED 2017 Svarprocent: 77% LÆSEVEJLEDNING 01 I rapporten vises fordelingen på de enkelte kategorier, som går fra Meget tilfreds til Meget utilfreds. Beelser i kategorien

Læs mere

Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS sygdom

Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS sygdom Titel: Forfattergruppe: Fagligt ansvarlige DPS-udvalg: Håndtering af børn i risiko for udvikling af neonatal GBS sygdom Signe Bødker Thim, Stine Yde, Rikke Helmig, Ole Pryds, Tine Brink Henriksen Neonatologi

Læs mere

Du vil ikke kunne modtage hjælp til forsørgelse, hvis din samlever har formue eller tjener tilstrækkeligt til at kunne forsørge dig.

Du vil ikke kunne modtage hjælp til forsørgelse, hvis din samlever har formue eller tjener tilstrækkeligt til at kunne forsørge dig. YDELSESKONTORET Xxxx xxx Beskæftigelsesafdeling Rådhuset, Torvet Tlf. 9628 2828 Lokal 9628 4155 Sikkermail: kt.soc.sec@herning.dk www.herning.dk Sagsnummer.: 32.21.12-G01-88-14 Kontaktperson: Ydelseskontoret

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

Ansøgningsskema FO/FA8_da_161015 Ansøgning om opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som skal arbejde på Færøerne

Ansøgningsskema FO/FA8_da_161015 Ansøgning om opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som skal arbejde på Færøerne Ansøgningsskema FO/FA8_da_161015 Ansøgning om opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som skal arbejde på Færøerne Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge

Læs mere

Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet. perioden.

Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet. perioden. Ansøgningsskema BF1/US_da_150217 Ansøgning om dispensation fra bortfald af opholdstilladelse på asyl- og familiesammenføringsområdet Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema, hvis du har

Læs mere

Hvidovre Kommune. Vejledning i brug af Interbook

Hvidovre Kommune. Vejledning i brug af Interbook Hvidovre Kommune Vejledning i brug af Interbook Generelt... 3 Login... 3 Brugernavn og kodeord... 3 Glemt kodeord... 3 Skift kodeord... 4 Kodeordet er nu skiftet Startsiden... 4 Startsiden... 5 Søg ledige

Læs mere

Ansøgning om En Håndsrækning til efterskoleophold i 2017/2018 Et samarbejde mellem Egmont Fonden og Efterskoleforeningen

Ansøgning om En Håndsrækning til efterskoleophold i 2017/2018 Et samarbejde mellem Egmont Fonden og Efterskoleforeningen Ansøgning om En Håndsrækning til efterskoleophold i 2017/2018 Et samarbejde mellem Egmont Fonden og Efterskoleforeningen 1. Elevens navn: 2. Køn: 3. Fødselsdato: 4. Adresse: 5. Nuværende klassetrin og

Læs mere

Trivselsvurdering tidlig opsporing Dagtilbud

Trivselsvurdering tidlig opsporing Dagtilbud Trivselsvurdering tidlig opsporing Dagtilbud Formålet med trivselsskemaet er, at det skal være en hjælp til systematisk at italesætte det anede, som der så kan sættes flere og flere ord på efterhånden,

Læs mere

Genoptræning af hukommelse og opmærksomhed hos tidligere depressionsramte gennem opgave-baseret mental træning.

Genoptræning af hukommelse og opmærksomhed hos tidligere depressionsramte gennem opgave-baseret mental træning. Information til projektdeltagere (raske forsøgspersoner) om deltagelse i et videnskabeligt forsøg: Genoptræning af hukommelse og opmærksomhed hos tidligere depressionsramte gennem opgave-baseret mental

Læs mere

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Ansøgningsskema Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Hvad kan du bruge dette ansøgningsskema til? Dette skema kan du bruge til at søge om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse

Læs mere

Side 1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN YNGRE LÆGER

Side 1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN YNGRE LÆGER Side 1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN YNGRE LÆGER VEJLEDNING om vilkår for nyuddannede læger under sygdom, graviditet og barsel m.v. 2017 Side 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. LØN UNDER SYGDOM... 3 2. LØN

Læs mere

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

Dette er en vejledning til Medarbejderfondens webbaserede ansøgningssystem på følgende adresse: https://vkr.onlinelegat.dk/brugerlogon.aspx?bruger.

Dette er en vejledning til Medarbejderfondens webbaserede ansøgningssystem på følgende adresse: https://vkr.onlinelegat.dk/brugerlogon.aspx?bruger. Ansøgere kan nu selv lave ansøgninger elektronisk (som fortsat skal vurderes af indledningsvist indstillingsudvalget og herefter af Medarbejderfondens bestyrelse). Såfremt en ansøger har brug for hjælp

Læs mere

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.

Læs mere

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland

GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Ansøgningsskema GL/FA9_da_191015 Ansøgning om forlængelse af opholdstilladelse til familiemedlemmer til udlænding, som arbejder i Grønland Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til

Læs mere

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn)

HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) Forbeholdt myndighederne HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE AF DETTE SKEMA Udl.nr./Person ID Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) FO/SG2_da_130616 Ansøgning om opholdstilladelse på Færøerne på

Læs mere

Spørgeskema til ansøger (Børnebil)

Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Spørgeskema til ansøger (Børnebil) Formålet med at udfylde dette skema er at sikre, at dit barns ansøgning om støtte til køb af bil efter Servicelovens 114 kan behandles hurtigt, og at udfaldet af dit

Læs mere