Opdatering på tropemedicin og international sundhed

Transkript

1 Nyhedsbrev23/1/2011 Opdateringpåtropemedicinoginternationalsundhed HepatitisC 170millionerregnesforatværeHepCinficeretglobalt,flertalletherafkenderikkedereshepatitisstatus. Behandlingenharstortsetikkeændretsigoverdesidstemangeårogerstadigbivirkningsfuldogineffektiv. EnrækkenyemidlererdogistøbeskeenogGaneetal.hartestetenoralkombinationaftonydesignede lægemidlerderkanbliveendelafdenførstekombinationsbehandlingudeninterferon indsprøjtninger, forsøgethardemonstreretet5logfaldivirusantaludentegnpåresistensudviklingienlilleforsøgsgruppe. Lancet: Volume 376, Issue 9751, 30 October November 2010, Pages HepatitisE Denglobalebyrdepåsundhedenkendesikkesikkert,mendetmenesatHepatitisEeransvarligfor halvdelenafalleakuttehepatitteriendemiskeområder,ikathmanduermortalitetenblandtgravide indlagtpåhospitalmedhepatitiseuændret20 30%. Feng Caietal.randomiserede individertil3doservaccinemodHepatitisEellerplaceboietforsøg ikina,alleblevfulgtopi12mdreftersidstevaccinationog15tilfældeafhepatitiseblevdiagnosticeret,alle tilfældeiplacebogruppen,vaccineeffektivitet100%(95%ci72 100%).Ingenalvorligebivirkningerblev registreret.lancet 2010;376: Kommentar:StudietgiverhåbommarkedsføringafeneffektivhepatitisEvaccine,deterdetandet publiceredestudieomsuccesafenhepatitisevaccineogdemonstrererudviklingenafendnueneffektiv HepatitisEvaccine.Dererenbekymringhosnoglekommentatorerfor,atvaccinerderharvistsigeffektive, aldrigvidereudvikles,detgælderentidligerehepatitisevaccineogen90%effektivtyfusvaccine. Lancet 2010 Vol 376 September 11, p869. Viseranalyser,atmarkedetikkeerstort(ellerrigt)nok? Schistosomiasis Hvornårholderpraziquantelopmedatvirkeibehandlingafschistosomiasis?Afløsersøges! Ingenharsvaret,menoverdesidsteårharetrækkeafdenyemalariamidler:artemesininderivatervisten effektibehandlingafsneglefeberogflerekombinationeraflægemidlerafprøvet.obonyoetal.har sammenlignet106s.haematobiuminficeredeskolebørnbehandletmedenkeltdosispraziquantelmed106 børnbehandletmed3dagesartesunate/sulfalen/pyrimethamin(asp),resultaterneviseratdenne kombinationikkekankonkurreremedpraziquantel,65%kureretmedpraziquantelmod14%kureretmed ASP.FærrebivirkningeriASPgruppenharidennesammenhængmindrebetydning. Lancet Infect Dis 2010;10: Thalæssæmiogseglcelleanæmi børnfødesårligtmedseglcelleanæmi(SCA)og80%afdenglobalebyrdeafdennetilstandbæresaf Afrika.BørnmedSCAharenvoldsomtøgetmortalitet,menhvilketilstandederforårsagerdenøgede mortaliteterikkesikkertkendt,falciparummalariaharværetmistænktsomhovedårsag. McAuleyetalhariKenya(seglcelle allelfrekvens15%)systematiskundersøgt7164indlæggelserpå børneafdelingerienrækkehospitalerogforetagethb elektroforesepåindlagtebørnforatidentificere

2 Nyhedsbrev23/1/2011 børnmedsca.modforventetfandtesenreduceretrisikoforfalciparummalaria(inklalvorlige manifestationerogmortalitet).derimodfandtesenøgetrisikoforikke malariaindlæggelse(rr:4,17),ogen øgetrisikoforbakteriæmi(rr:8,7)ogdød.blood. 2010;116(10): Bagsidenafafrikansksovesyge Etniskeafrikanereharenmarkantforøgetrisikoforenrækkenyresygdomme.Genoveseetalhar analyseretgenometfra205afro amerikaneremedfokalsegmentærglomeruloskleroseog1030afroamerikaneremedsværhypertensivnefropatiogsammenlignetmedkontrolgrupper,bådeafroamerikanskeogindividerafandenetnicitet.påkromosom22omkringgenetforapol1(apolipoproteinl1) erfundet2varianterderoptræderhosnyresyge,variantersesikkehosikke afrikanereogserudtilatvære fremkommetefterpositivselektion.apol1udtrykkerenfaktoriserumderkanlyseretrypanosomabrucei rhodiense,menikketrypbgambiense.deapol1varianterderblevidentificeretkunnemereeffektivt lyseret.b.rhodensienseenddennormaleallelikkeforbundetmednyresygdom.allelfrekvensenermeget højblandtindividermedvestafrikanskethnicitet,ogforfatternespekulereromdennegenetiskevarianter endelafårsagentilatt.b.rhodensienseikke(længere)findesivestafrikamendensgeografiskeudbredning erbegrænsettilcentralogøst afrika.science vol August Virusbrugttilatetablerevirkendeknoglemarv Hæmoglobinopatierneudgørdehyppigstearveligesygdomstilstande.Enstordelmenesdrevetfremaf Homosapiensforsøgpåatco eksisteremedfalciparummalaria,ogenhomozygottilstand: thalassæmia major medførerofteetlivslangttransfusionbehovmedkomplikationertildette.iendeltilfældekanhlatypetknoglemarvstranplantationafhjælpetransfusionsbehovet,menkunhvisderkanfindesenmatchet donor.cavazzana Calvoetalbeskriveratdeterlykkedesderesteamvhaenlentivirus vektoratindsætte etikkedefektbeta hæmoglobingenienptsknoglemarvog2årefterterapienerpt(medetindtilda livslangttransfusionsbehov)istandtilatopretholdeenacceptabelhæmoglobinudentransfusioner. Nature, Vol 467, 16 September Malaria ErdermindremalariaiAfrikaendtidligereoghvorfor?PrudhommeO Mearaetal.harforsøgtatgiveet svarpåhvorfor,vedsystematiskatgennemgåpeer revieweddatafraafrikasydforsaharaomhandlende malariaprævalensogincidensovertid.resultateterenheterogendatapræsentationhvorresultaterneikke erentydige.dererenovervægtafdatamedfaldendeincidensogprævalensaffalciparummalaria,men ikkeentilfredsstillendeforklaringpåhvorfor.dataviserikke,atfaldetiincidens/prævalenstidsmæssigt faldersammenmedhverkendetøgedebrugafitn(imprægneredemosquitonet),denøgedetilgangtil brugafact(artemesininkombinationsbehandling)eller,atmanideleafafrikagenoptogddt behandling afboliger. Lancet Infect Dis 2010;10: Artesunate nuogsåiafrika Instruksernepådedanskeinfektionsmedicinskeafdelingereralleforandretindenfordesidsteår. Førstevalgetaflægemiddeltilbehandlingafkompliceretfalciparummalariablevpåbaggrundafetstudiei asien,dersammenlignedekininivmedartesunateiv(medoverlevelsesfordeltilartesunate modtagere), forandret.imidlertidkommer9/10tilfældeaffalciparumimporterettildanmarkfraafrika,ogderharindtil nuværettvivlomoverlevelsesforskellenkunneforklaresafenmereudbredtkinin resistensiasien.

3 Nyhedsbrev23/1/2011 Dondorpetalhari11centrefra9landerandomiseret5425afrikanskebørnunder15årmedalvorlig falciparummalariatilartesunateellerkinin,beggedelei.v..artesunateerpåallevæsentligepunkter,inkl mortalitet,kininoverlegenogsidstnævnteer(efter400år)pludseligtblevetobsolettilbehandlingaf alvorligfalciparummalaria.lancet 2010;376; , kommentarer s LivsfarligLAPDAP? FørACT(ArtemesininKombinationsBehandling)blevudbredtvarderstorbekymringforhvadderskulle afløseklorokinogsp(sulfadoxin/pyrimethamin)tilbehandlingaffalciparummalariaiafrika,alleprognoser visteudbredtoghastigtvoksenderesistensproblemermedde2lægemidler. Etafdemidlermanhåbedepåvilledemonstreresineffektivitetogsikkerhedvarkombinationenafdapson ogchlorproguanil:lapdap.midletblevtestetognåedeatbliveanbefaletbredt.midletblevtagetibrug, selvomdetalleredevarkendtatkombinationenafg6pd mangel(glucose6fosfatdehydrogenasemangel, derseshos10 25%afbeboereiafrikasydforSahara)ogdapsoneindebærerenoverordentlighøjrisikofor udviklingafhæmolytiskanæmi.drluziattobeskriverdenakkumulationaffejltagelserderførtetilbrugaf Lapdapiafrika,mendeterukendthvormangetilfældeafsværanæmiblevforårsagetafLapdapblandt patienterderblevbehandletforformodetmalariaide4årlapdapblevbrugt. Lancet 2010; 376: Tekniskudviklingilægemiddelindustritilatidentificerenyemalariamidler:Spiroindoloner Tropemedicinskinteresseredeharofteværetfrustreretoverdestoresummerderblevbrugtpåudvikling aflægemidlertillivsstilssygdommeiindustrialiseredelande,hvordenventedelivsforlængelsevedbrugaf denyudvikledelægemidlervilleværeyderstbegrænset.overfordettestårf.eksmalaria behandleremed truenderesistensoverfordesenestudvikledemalariamidler:artemesininderivater.trods1miodødsfald årligthovedsageligtblandtbørn<5harmarkedetformalariamidleraldrigværetattraktivtformedicinal firmaer,desværreenerkendelseaf,atdeflesteofreikkeharrådtilandetenddeallerbilligstelægemidler. Ietforbilledligtsamarbejdemellemmalaria forskereoglægemiddelindustrienharrottmannetal.ved hjælpaffalciparumcelle kulturerscreenet12000lægemidlerogidentificeret200midlermedpotentiale. Viderescreeningharindskrænketfeltettildemidlermedeffektpåmultiresistentefalciparumsubtyperog forfatterneharidentificeretennygruppeaflægemidler:spiroindolonermedenlovendefarmakokinetisk profil,højgenetiskbarrieremodresistensogeffektienmusemodelvedengangsdosering. Science 329, 1175 (2010). Kanmalariaelimineres? Sidstdetvaroverskriftenpådenglobaletropemedicinskedagsordenheddetmalariaeradikationistedet forelimination.detvari50 erneogverdenhavdefået2nyeeffektivehenholdsvismalaria ogmoskitomidler;klorokinogddtdervedtilbageblikgavverdenssundhedsorganisationenlidtforstoroptimisme.de flestekenderhistorienomresistens udviklingmodbeggemidler,omproblemermedøgetmalariamortalitetigennem80 erneog1990 erneoggentagneskuffelsermedvaccineforsøg.i2007baddenstørste privatedonor:thebill&melindagatesfoundationomatmalariaeliminationblevetmål,ogwho s generaldirektørm.chananbefaledemålet.

4 Nyhedsbrev23/1/2011 TidsskriftetLancetharienserieafartiklerprøvetatbeskrive,ikkemindstpåbaggrundafdestore eradikations kampagneri50 og60 erne,hvordetermuligtatnåmålet,oghvilkengradafinterventionog kontinuerligpolitiskstabilitetdereretminimumforatnærmesigmålet. Lancet 2010;376; ; ; ; Udryddet ikkehelt:malariaiindien Voldsomtunderestimeret??? NetopsomnoglebegynderatomtalemalariasometsnartforsvindendeproblemberetterDhingraetal. omresultatetafenmortalitetsanalysefraindien.feltarbejdereudspurgtefamilieromårsagtil/forløbbag dødsfaldderforekomi6671tilfældigtudvalgteområderafIndieni ,debesvarede spørgsmålfikaf130specialuddannedelægertilknyttetensandsynligdødsårsag,resultatetvaren1,8% risikofordødafmalariaførmanfylder70.herfrablevudregnetatindienoplever malariadødsfald årligt,90%ilandområderog86%udenkontakttilsundhedsvæsenet.områdermedhøjincidensfalder sammenmedområdermedkendtmalariamorbiditet,menestimaterneervæsentligthøjereendde dødsfaldårligtwhoharrapporteretforekomiindieni2006,ogharmedførtenspændendediskussionom værdienafverbaledødsanalyser. Lancet 20120;376; , kommentarer p Cancerbehandlingfor1US$omdagen? I2020vil70%afdeglobaltopståede16mionyecancertilfælde/årforekommeiudviklingslande. Konsekvensenafatfåencancerdiagnoseder,harindtilvidereværetenmangelpåbehandlingstilbud.En rækkeorganisationertesterinterventionerogwhoharlaveenlisteover17essentiellekemoterapeutikatil cancerbehandling.analyserafeffektafbehandlingviseratprisenvarierermegetfra85$prdaly(disability adjustedlifeyears)vedbehandlingaftidligbrystcancermedoperationogstrålebehandlingtil4986$pr DALYvedbehandlingafmetastatiskbrystcancer.Prisenforbehandlingaftidligbrystcancerer sammenligneligmedhvadenoperationforgråstærkosteriudviklingslande(89$prdaly). N Engl J Med 363;9 august 26, 2010 Uddannelsegørenforskel! Globaltbliverviklogereogklogere,hvadbetyderdetforsundheden?Gakidouetal.haranalyseretdatafor en40årsperiodefra1970til2009,ogsammenholdtdataforskoleganghospigermedbørnedødelighed. Detharlængeværetkendtatdenenkeltfaktorderharstørstindflydelsepåbørnedødelighed(mereen husstandindkomstogfadersuddannelse)ermodersskolegang. Iudviklingslandeobserveredesgennemsnitligskoletidhospigeratgåfra2,2åri1970til7,2åri2009. Forfatternekonkludererpåbaggrundaf915census erognationalesurveysat51%afreduktioneni mortalitetsetglobalthosbørnialderen0 5skyldesenbedreuddannelseafderesmødre. Dvs4,2miodødsfaldundgåetviabedreuddannelse! Lancet 2010; 376:

5 Nyhedsbrev23/1/2011 Børnedødelighed MilleniumdevelopmentGoal4:I2015skalbørnedødelighedenværeenreducerettil1/3af1990,hvordan gårdetefterdeførste19af25år?unicef,verdensbankenogenrækkestoremedspillereharanalyseretdet foreløbigeresultat,børnedødelighedenerfra faldetfra89/1000til60/1000,iabsoluttetalfra 12,4mio/årtil8,1mioårligti2009.EnrækkeregionerinklAfrikasydforSaharafølgerdogikkeheltnok med.lancet Vol 376 September 18, 2010, p Rotavirus vaccineiudviklingslande? Over½miodødsfaldårligtskyldesrotavirusdiare.Næstenhalvdelenafalledødsfaldforekommeriafrika hvor6afde7landemedflestdødsfaldfrarotavirusdiareskalfindes.armahetal.randomiserede5400 børn,4 12ugergamlefraKenya,MaliogGhanatil3doserplaceboellerlevenderotavirusvaccinegivet oralt.børneneblevfulgti2årefterfølgende,ensubgruppevarhiv positivemeningenalvorlige bivirkningerblevregistreret.vaccinengaven40%beskyttelsemodrotavirusdiareide2årsfollow up, ingensignifikantmortalitetsforskelblevregistreret(forsøgetvarikkedesignettilatmåledette).ingen tilfældeafintussceptionblevregistreret.lancet 2010; 376: TilsvarenderandomiseredeZaman etal.2036børnfra2lokaliteteriasien,henholdsvisbangladeshog VietnamtilPlacebo/vaccinesomovenfor.Vaccinengaven48,3%beskyttelsemodrotavirusdiareide næsten2årsfollow up,ingensignifikantmortalitetsforskelblevregistreret(forsøgetvarikkedesignettilat måledette).ingentilfældeafintussceptionblevregistreret.lancet 2010; 376: Selvomresultatetfrabådeafrikaogasienikkekanmålesigmeddenvaccineeffekt,dererobserveretved forsøgidenindustrialiseredeverden,giverdenhøjeremortalitetafsygdommeniudviklingslandeetgodt argumentforatvaccinenskaltilføjesbørnevaccinationsprogrammetiudviklingslande. Lancet 376 August 21, 2010 p Bagsidenafintensivbehandlingogsundhedseksport? Globaltersundhedsvæsenetsevnetilattacklekomplikationertilmereogmereintensiveprocedurer, hårderekemoterapiogmereintensimmunosuppressionøgetbetragteligtpåintensivafdelingeroverhele verden.ikølvandeterfulgtbagsidenafden nødvendige bredspektredebehandlingenrækkeafdisse patienterkræver:tiltagenderesistentemikroorganismerderfølgermedpatienter(ogsundhedspersonale) verdenrundt.kumarasamyetalbeskriverdetektivarbejdetmedatfølgeenplasmidmedieret resistenspakkesomnyligteridentificeretiindienogbetegnetndm 1(NewDelhiMetallobetalactamase) dermedførerresistensmodcarbapenemer,indtilnuvoressidste linieantibiotikatilbehandlingafpatienter medresistenteinfektioner.analysenderblevprovokeretafidentifikationafndm 1ienptreturneretfra IndientilSverige,visertilallesforskrækkelseatresistensgeneterudbredtiIndien,Pakistan&Bangladesh, ikkebarepåhospitaler,menfindeshospatienterderindlæggesmedsamfundserhvervedeinfektioner tydendepåudbredelseafresistensgenetoveralt.analyseristorbrittannien(sidenkolonitidentætte kontaktertilalleovennævntelande)fandttilsvarendendm 1hosmangepatienter.Forfatterneindikererat etudbredtantibiotika misbrugpåheledetindiskesubkontinentkanværeenårsagtiludbredelseaf resistentebakterier,oggøropmærksompå,atdenneopgørelsekunbeskriverindledningenafenglobal udbredelseafdetteogandreresistensgener.lancet Infect Dis 2010;10:

6 Nyhedsbrev23/1/2011 HIV/AIDS TenofovirgelkannedsættekvindersrisikoforatbliveHIV smittede ForsøgharvistatomskæringnedsætterHIV negativeheterosexuellemændsrisikoforatblivehiv positive med60%.kvinderharikketilnuhaftsammemulighedforatnedsættederesrisiko,alleanalyseraf kondombrugvisersamstemmendeatdetikkealtidermuligtisærforkvinderiafrikaatinsisterepåbrugaf disse.abdoolkarimetalharrandomiseret889hiv negativekvinderisydafrikatilplaceboelleren tenofovir holdigvaginalgelogfulgtkvindernei30måneder.kvindermedregelmæssigtoghøjtforbrugaf tenofovir gelnedsattederesrisikoforatblivehiv positivemed54%,risikoreduktionenfaldttil39%hos kvindermedmerebegrænsetanvendelseafgelen.blandtdesmittede(randomiserettiltenofovir)såsikke tenofovir resistensidereshiv virus. Science 329, 1168 (2010). Kommentar:Mangegelformulationererblevetafprøvetmedskuffenderesultat,næstensamtidigmed dennepositivenyhedfaldtetafdeandremidler:pro2000,hvormanhåbedepåeffekt,igennemmedet negativtresultat.lancet 2010;376; Kloakering erdetpengeneværd? Gennemdesidsteparårharflytningfralandtilbyglobaltsetbetydet,at>½afallemenneskernubori byer.iudviklingslandevokserbefolkningstalletsåhurtigtatinfrastrukturenharsværtvedatfølgemed.et stortproblemermanglendekloakeringogelendiginfrastruktur,skaletbegrænsetbudgetbrugespå kloakering?,påatbyggelatrinereller?normanetalharanalyseretpublikationerfradesidste45årder sammenlignerkloakeringmedandreinterventionerogserpådiare hyppighedogparasitbyrdeimellemde forskelligegrupper.ialt25studierblevanalyseret,resultatetviste,trodsmetodologiskevanskeligheder,en nedsatrisikofordiareiområdermedkloakeringpårr:0,70(ci:0,91 0,79),iområdermedsværforurening opmod60%beskyttelsemoddiarevedkloakering Lancet Infect Dis 2010;10: HIV behandlingiafrika timingogindflydelsepåantaltb tilfælde AntalleterTuberkulosetilfældeiAfrikaereksploderetefterHiv epidemienhartagetfatoverdesidste20 år.hiv behandlingernublevetettilbudideflesteafrikanskelande,ognogleeksperterforsøgeratsælge ideenomatstarte alle HIV positiveibehandlingsometmiddeltilatreduceresmitte.williamsetal. følgeroppådenneidevedatudarbejdematematiskemodellerforantalletaftb tilfældesekundærttil HIV smittebaseretpådenkendtetboghiv epidemiologifraenrækkeafrikanskelandeogunder forudsætningafatalleindividertestesårligtogsættesibehandlingentenmeddetsammeellerefter1,2 eller5år.vedatstartebehandlingumiddelbartvilantaltb tilfældei2050reduceresmed98,4%.detlyder besnærende,menkræverenlangrækkeforudsætninger,hvissvaghederforfatterneikkekommerindpåi diskussionen.pnas November 9, 2010 vol. 107 no

7 Nyhedsbrev23/1/2011 Afrikanskudgaveafrøntgenbusserne? IAfrikasydforSaharabærerbefolkningenenovervældendedelafverdensbyrdeafTb(ogHIVogMalaria og ).Deteralmindeligtkendtogkanfånogletilattænke,atforsøgpåatinddæmmesmittespredningener uoverskueligt,oguholdbartikkemindstpgaformangetilfældeogforfåsundhedsarbejdere.corbettetal undersøgte2strategierihovedstadenizimbabwe:tætbefolkedebyområderblevrandomiserettilhvert½ åratfå:1:dørtildørbesøgaffeltarbejderederledteefterindividermedlangvarighoste;2:enugehvert½ årfiknaboskabetbesøgafenvarebil,denneannonceredeviahøjttalerelleromdelingafbrochurerettilbud omsputum undersøgelseafpersonenellernogenisammehusholdningmedlangvarighoste(prøveglas blevmedgivet).strateginummer1havdebegrænseteffekt,menstrateginummer2fandt255tbtilfælde over3år,ogiområdetfaldtantalletafnyetilfældemarkantmedennyrr:0,59.detectb, Lancet 2010;376; TB:Teknologihvordererbrugforden? Detvaktestoropsigtfornogleårsiden,dadetblevrapporteretfraensydafrikanskklinik,atderhavde væretlokalspredningafenxdr tb(extremelydrugresistanttuberculosis)iensundhedsklinik,ogatalle ofrene(allehiv positive)vardødeindenforetår.etproblem,isæriulande,ervanskelighedenvedatstille denkorrektediagnoseogendnumereatidentificeretilfældeafresistenttuberkulose.boehmeetalhari Sydafrika,Peru,AzerbadjanogIndientestetennymådeatstilleTb diagnosenpåsamtidigmedat teknikkenkanidentificererifampicin resistenttuberkulosepåsputum prøver.x pertmtb/riferen maskine,hvorderbrugesmolekylær tekniktilatidentificereinfektionmedmtbogsamtidigidentificere tilstedeværelsenafmutationerknyttettilrifampicinresistance.resultatetkanaflæsesefter2timer,og laboratorie teknikerekantrænestilatbrugemaskinenpåtoarbejdsdage.resultetfrax pertblev sammenlignetmeddyrkningogresistensmålingsamtmikroskopiafziehl Nielsenfarvedepræparater.Xpertvaristandtilatidentificere98,2%af561mikroskopi positivetb tilfælde,ogvedtestpå3prøverat identificere90,2%af171mikroskopi negativedyrkningspositivetb tilfælde.testenvarligeledesspecific med5falskpositiveprøverpå609patienterudentuberkulose.endeligkunnex pertidentificere97,2%af 205patientermedrifampicin resistenttuberkulose.omteknikkenfårenpladsifremtidenstb diagnosiki udviklingslandeerstadigetåbentspørgsmål,omkostningerneerstadigbetydeligthøjereendvanligziehl Nielsenfarvningogmikroskopi. N Engl J Med 2010;363: AtlæreafØsten? AlledokumentarfilmfraKinainkludererbillederafungeogældrekineserederøverdenældgamlemotions ogkamp teknikderkaldestai chi,proponenterafteknikkenpåstårdengavnerbådekropogsind.wanget alhariusarandomiseret66patientermeddiagnosenfibromyalgitilstandardterapiellertai chiugentligti 12uger.Resultatetvarbemærkelsesværdigtmedmarkantforbedretsymptomscorehospatienterder gennemgikettai chitræningsprogram,resultaterneholdtsigide24ugerefterprogrammetpatienterne blevfulgt.måskeskalpladsryddespågræsplænernevedvoresreumatologiskeafdelinger! N Engl J Med 2010;363: