Børnesundhed på Zanzibar

Transkript

1 Børnesundhed på Zanzibar

2 FNS UDVIKLINGSMÅL FOR 2015 I 2000 vedtog FN otte udviklingsmål for Særligt fire er vigtige for børnesundheden: 1 4 Halvere fattigdom Mindske børnedødeligheden med og sult i verden 2/3 5 6 Mindske mødredødeligheden med 3/4 Bekæmpe HIV/ AIDS, malaria og andre sygdomme

3 Forord På verdensplan døde knap 7 millioner børn i 2011, inden de fyldte 5 år. Halvdelen af disse dødsfald skyldes sygdomme, der kan forhindres eller behandles med simple og billige tiltag. Børn i afrikanske lande syd for Sahara har 16 gange højere risiko for at dø, før de fylder 5 år, end børn i udviklede lande. Børnesundhed er dog mere end overlevelse og fravær af sygdom; omsorg og beskyttelse er vigtige betingelser for barnets vækst og udvikling. Internationalt er børnesundheden et vigtigt indsatsområde. Et af FNs udviklingsmål er at reducere børnedødeligheden med 2/3 mellem 1990 og I den lille afrikanske øgruppe Zanzibar er børnesundheden væsentligt bedret over de sidste 25 år, men der er stadig lang vej igen. DANIDA har gennem mange år støttet sundhedssektoren på Zanzibar, herunder børnesundhedsprogrammer. Dette hæfte er en introduktion til børnesundhed på Zanzibar med fokus på både succeshistorier og de fortsatte udfordringer. Hæftet er støttet af DANIDAs oplysningsbevilling og udarbejdet i forbindelse med et kursus om børne- og infektionssygdomme på Zanzibar afholdt af Rigshospitalets BørneUngeKlinik, Københavns Universitet og Sundhedsministeriet på Zanzibar. De fleste tal og figurer er baseret på lokale opgørelser og estimater og er behæftet med en væsentlig usikkerhed. Tak til professor Freddy Karup Pedersen, overlæge Anja Poulsen og læge Stine Lund for konstruktive kommentarer under udarbejdelsen af dette hæfte. Filip Castberg og Karen Vitting Andersen BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet Juni 2013 Fotografer Design Oplag Karen Vitting Andersen og Theis Andersen Anders Engrob /

4

5 Indhold INTRODUKTION 6 Kort om Zanzibar 8 Demografi SUNDHEDSSYSTEMET 28 Centralsygehus: Mnazi Mmoja Hospital 36 Distriktshospital: Chake Chake District Hospital 40 Lokalsygehus: Micheweni Cottage Hospital 44 Public Health Laboratory BØRNESUNDHED 12 Børnedødelighed 14 Børnevaccinationsprogrammet EPI 15 Integreret forebyggelse og behandling 16 Luftvejsinfektioner 17 Diarésygdomme 18 Underernæring 20 Malaria 22 Schistosomiasis 24 Mor-barn-sundhed SAMARBEJDE 46 Støtte fra DANIDA til sundhedssektoren på Zanzibar 47 Samarbejde med Danmark 48 Fremtidsperspektiver 49 Takkeliste 50 Kilder 51 Samtykke s.6 Introduktion til Zanzibar Fra slaveri til krydderi s.10 Børnesundhed på Zanzibar Store fremskridt - dog lang vej igen s.26 Sundhedssystemet på Zanzibar Indblik i den kliniske hverdag 05/

6 Zanzibar - en introduktion Zanzibar er en lille øgruppe km ud for Afrikas østkyst med delvist selvstyre under Tanzania. Zanzibar består af hovedøerne Pemba mod nord og Unguja mod syd samt adskillige småøer og udgør samlet et areal omtrent svarende til Fyn. Uofficielt er Zanzibar dog ofte synonym med den største ø, Unguja, hvor hovedstaden Zanzibar Town med den verdensberømte gamle bydel Stone Town ligger, og hvor 2/3 af befolkningen bor. Med sin store krydderiproduktion har øgruppen fået tilnavnet Krydderiøerne. Zanzibar producerer bl.a. muskatnød, kanel og sort peber og er verdens største eksportør af nelliker med 80% af verdenseksporten. Den anden store industri er turisme, der udgør 1/5 af bruttonationalproduktet. 99% af befolkningen er muslimer, og sproget er swahili, der tales i store dele af Østafrika. 06/

7 Zanzibars flag Zanzibars nyeste flag fra 2005, der symboliserer unionsfællesskabet med Tanzania. Det indsatte flag øverst til venstre er Tanzanias. HISTORIE Zanzibar betyder de sortes kyst på persisk og arabisk og udgjorde med sin strategisk geografiske placering et handelspunkt mellem Mellemøsten, Indien og Afrika - bl.a. for slavehandel. I 1504 faldt Zanzibar under portugisisk herredømme, men blev i 1698 overtaget af sultanen af Oman for i 1890 at blive et britisk protektorat. I december 1963 opnåede øgruppen selvstændighed fra Storbritannien og blev et konstitutionelt monarki. Blot en måned senere indtraf den blodige Zanzibar Revolution, hvor den afrikanske befolkning gjorde oprør mod det dominerende arabiske mindretal og afsatte sultanen. Det førte til etableringen af People s Republic of Zanzibar and Pemba. I april 1964 fusionerede Zanzibar med Tanganyika på fastlandet og blev til republikken Tanzania. Zanzibar bevarede dog delvist selvstyre, bl.a. på sundhedsområdet. Landet har været præget af tilbagevendende uroligheder, ofte udløst af tvivlsomme valgresultater. De seneste valg i 2005 og 2010 er dog forløbet fredeligt. Zanzibars segl Zanzibars segl med øerne Ungujua og Pemba. Indskriften betyder Zanzibars revolutionære regering. 07/

8 Demografi EN UNG BEFOLKNING I lighed med mange andre afrikanske lande syd for Sahara har Zanzibar en meget ung befolkning. Fødsels- og børnedødelighedsraterne er faldende selvom de fortsat er langt højere end i Vesten. Befolkningen på Zanzibar udgør 1,4 millioner svarende til 3% af Tanzanias samlede befolkning og vokser årligt med 3%. Befolkningspyramiderne (s. 9) illustrerer de markante forskelle i befolkningssammensætningen fordelt på køn og alder på Zanzibar og i Danmark. På Zanzibar er der langt flere unge i forhold til gamle sammenlignet med Danmark. Ved den seneste folkeoptælling i 2002 var 44% af befolkningen på Zanzibar under 15 år, 53% mellem 15 og 64 år, mens kun 3% var over 65 år. Gennemsnitsalderen var blot 22 år. Denne befolkningssammensætning medfører en væsentlig forsørgerbyrde for den arbejdsdygtige del af befolkningen. Særligt poster som uddannelse og børnesundhed vægter tungt. HVER KVINDE FØDER 5 BØRN Selvom fødselsraten er faldende på Zanzibar, føder hver zanzibariansk kvinde i gennemsnit tre gange så mange børn som en dansk, og på Zanzibar er kvinderne 10 år yngre ved første fødsel. Den forventede levetid ved fødslen er knap 20 år kortere på Zanzibar end i Danmark. Forekomsten af HIV/AIDS på Zanzibar (0,7%) er væsentligt lavere end i det øvrige Tanzania (5,8%). Demografiske nøgletal for Zanzibar og Danmark Zanzibar Danmark Årlig befolkningstilvækst 3,1% 0,5% Antal fødsler per 1000 mennesker per år 38,1 11,4 Antal fødsler per kvinde 5,3 børn 1,73 børn Alder ved første fødsel 19,5 år 29,1 år Forventet levetid ved fødslen 60 år 79,9 år Kilde: HMIS 2011 og DST /

9 Danmark Mænd Kvinder Alder < 5 20% 15% 10% 5% 0% 5% 10% 15% 20% Andel Zanzibar Mænd Kvinder Alder < 5 20% 15% 10% 5% 0% 5% 10% 15% 20% Andel Befolkningspyramider i Zanzibar (2004) og Danmark (2010). Kilde: Population Division, Department of Economic and Social affairs, United Nations og Tanzania Demographic Health Survey /

10 BØRNESUNDHED PÅ ZANZIBAR

11 Børnevaccinationsprogrammet Integreret forebyggelse og behandling Luftvejsinfektioner Diarésygdomme Underernæring Malaria Schistosomiasis Mor-barn-sundhed

12 BØRNEDØDELIGHEDEN FALDER Børnedødeligheden på Zanzibar er mere end halveret på 25 år, men er fortsat meget høj. 7% af børnene dør, inden de fylder 5 år. Blandt de hyppigste dødsårsager er luftvejsinfektioner, diaré og underernæring alle sygdomme, der kan behandles eller forebygges. Faldet i børnedødeligheden skyldes bl.a. forbedringer i sundhedssystemet med implementering af basale interventioner som brug af vacciner, kosttilskud, oral rehydrering, antibiotika og optimeret malariabekæmpelse. NEONATALDØDELIGHEDEN ER IKKE BEDRET Den positive udvikling gælder dog ikke perinatal (dødfødte og død i første leveuge) og neonatal dødelighed (død i de første fire leveuger). 7% af børnene dør, inden de fylder 5 år. Zanzibar har ingen officielle opgørelser på dette område, men WHO skønner, at Tanzania er blandt de 10 lande i verden med flest dødfødte. Blandt de hyppigste dødsårsager er for tidlig fødsel, infektion og iltmangel eller manglende spontan respiration ved fødslen. Det vil kræve en markant øget indsats for nyfødte og for tidligt fødte børn at indfri FNs udviklingsmål. SPÆDBARNS- OG BØRNEDØDELIGHED PÅ ZANZIBAR OG I DANMARK Dødsfald per børn Kilde: TRCHS 1999 & TDHS 2010, UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation 12/ Børnedødelighed ( < 5 år) Zanzibar Spædbarnsdødelighed ( < 1 år) Zanzibar Børnedødelighed ( < 5 år) Danmark Spædbarnsdødelighed ( < 1 år) Danmark

13 De 10 hyppigste diagnoser hos børn under 5 år på Zanzibar Andre 11% Skoldkopper 2% Traume 2% Urinvejsinfektion 3% Øjensygdomme 3% Øvre luftvejsinfektioner 37% Tarmparasitter 4% Øre-næse-halssygdomme 7% Hudsygdomme (ikke spedalskhed og skoldkopper) 8% Diaré (ikke kolera eller dysenteri) 12% Lungebetændelse 13% Diagnose ved henvendelse til sundhedsklinikker eller hospitaler. Kilde: HMIS /

14 Børnevaccinationsprogrammet GLOBAL FREMGANG Det globale børnevaccinationsprogram Expanded Programme for Immunisation (EPI) blev startet i 1974 af Verdenssundhedsorganisation (WHO) med det formål at gøre vaccinationer tilgængelige for alle børn i hele verden. Vaccinationsforebyggelse af infektionssygdomme har i væsentlig grad bidraget til en bedring af børnesundheden globalt. MANGE BØRN FÅR VACCINE På Zanzibar blev programmet udrullet med støtte fra bl.a. DANIDA. Her består EPI aktuelt af vaccinationer mod difteri, kighoste, stivkrampe, haemophilus influenzae type B, polio og mæslinger og også hepatitis B og tuberkulose (BCG), som ikke indgår i det danske børnevaccinationsprogram. I 2011 var over 80% af børnene i 80% af distrikterne fuldt vaccinerede. I 2013 vil programmet blive udvidet med vacciner mod pneumokokker og rotavirus. Vigtigheden af vaccinationsprogrammet understreges af, at der i 2011 blev registreret tilfælde af mæslinger på Zanzibar. De overlevede alle. Heraf var halvdelen ikke vaccinerede, en fjerdedel var vaccinerede, mens vaccinationsstatus på den sidste fjerdedel var ukendt. EPI Expanded Programme for Immunisation 14/

15 Integreret forebyggelse og behandling FOKUS PÅ HELE BARNET Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) er en strategi, der fremmer en systematisk integreret tilgang til børnesundhed med fokus på hele barnet og ikke kun den enkelte sygdom, og som også vægter forebyggelse højt. WHO og UNICEF lancerede strategien i 1992, og den er nu indført i 75 lande og udgør en vigtig komponent i bedring af børnesundhed på Zanzibar. IMCI har fokus på at styrke tre områder: 1. Kvaliteten af sundhedspersonalets patientbehandling 2. Det overordnede sundhedssystem 3. Familiers og lokalsamfunds sundhedsadfærd IMCI-strategien søger at fremme korrekt diagnostik af børnesygdomme og behandling af de vigtigste sygdomme i sundhedsklinikkerne (lungebetændelse, diaré, malaria, mæslinger og underernæring). Den lægger vægt på at styrke sundhedspersonalets rådgivning og fremskynde henvisning af alvorligt syge børn. I lokalsamfundene fremmer den korrekt sundhedsadfærd, bedre ernæring, forebyggelse og compliance af ordineret behandling. 15/

16 Luftvejsinfektioner LUFTVEJSINFEKTIONER ER DEN HYPPIGSTE ÅR- SAG TIL DØD HOS BØRN UNDER FEM ÅR Luftvejsinfektioner diagnosticeres hos halvdelen af alle børn, der bringes til klinikker eller hospitaler på Zanzibar. Mens øvre luftvejsinfektioner oftest er harmløse, er nedre luftvejsinfektioner den hyppigste årsag til død hos børn under fem år på Zanzibar. PNEUMOKOK-VACCINEN OG IMCI VIL BEDRE OVERLEVELSEN 5,4% af børnene på Zanzibar fik i 2011 diagnosticeret lungebetændelse mod 7,8% i Alvorlige tilfælde af lungebetændelse kan være forårsaget af pneumokok-bakterien. Derfor forventes det, at indførslen af pneumokok-vaccinen i børnevaccinationsprogrammet vil medføre en reduktion af lungebetændelse med dødelig udgang hos børn under 5 år. Efterhånden som flere sundhedsarbejdere bliver trænet i IMCI, vil det også øge kendskabet til korrekt anvendelse af antibiotika og derved forhåbentlig nedbringe børnedødeligheden. På Zanzibar diagnosticeres kun relativt få nye tuberkulosetilfælde hvert år. I 2011 var der således kun 511 nye tilfælde, hvoraf 13 af patienterne var under 15 år. FAKTA: LUFTVEJSINFEKTIONER Luftvejsinfektioner inddeles traditionelt i øvre (forkølelse, halsbetændelse, mellemørebetændelse, bihulebetændelse, influenza og difteri) og nedre (bronkitis, lungebetændelse, lungehindebetændelse, lungetuberkulose). Influenza og difteri kan dog også være nedre. Lungebetændelse er en infektion i bronkierne og det perifere lungevæv og ses oftest hos børn under 1 år, men er fortsat hyppig i de første leveår. Den smitter ved indånding af mikroorganismer (virus, bakterier og mere sjældent svampe og parasitter). En bakteriel lungebetændelse kan ubehandlet medføre komplikationer som respirationssvigt, lungebyld, væske mellem lungehinderne, sammenklappet lunge eller sprede sig til blodet og medføre blodforgiftning og shock. 16/

17 Diarésygdomme ORAL REHYDRERING REDDER LIV Mave-tarm-infektioner med diaré og opkast skyldes oftest virus og er i den vestlige verden fortsat årsag til mange sygedage, men medfører kun sjældent dødsfald. På verdensplan derimod er infektiøs diaré den tredjestørste dødsårsag på infektiøs baggrund. På Zanzibar diagnosticeres diarésygdomme eksklusiv kolera og dysenteri hos 12% af de børn, der bringes til sundhedsklinikker. IMCI har understreget vigtigheden af oral rehydrering ved infektiøs diaré for at undgå dehydrering og død. Indføring af rotavirusvaccinen i børnevaccinationsprogrammet er en væsentlig styrkelse af kampen mod dødsfald hos børn forårsaget af denne virus. KOLERA HYPPIGST I REGNTIDEN Zanzibar oplever jævnlige koleraudbrud senest i Øgruppen har alle ingredienserne til en epidemi: Folk bor tæt, madhygiejnen er ikke optimal, og vandog sanitetsforholdene er utilstrækkelige. Koleraudbruddene ses hyppigst i regntiden (marts - juni og oktober - november), hvor de klimatiske betingelser er optimale. For at imødegå disse epidemier er der etableret et velfungerende overvågningssystem, der skal opfange udbrud tidligt, så der kan gives prompte behandling og distribueres orale vacciner i udbrudsområder. I 2011 var der ingen registrerede tilfælde af kolera. DYSENTERI Derudover forekommer også jævnligt epidemier med smitsom blodig diaré (dysenteri) forårsaget af invasive bakterielle mave-tarm-infektioner. I 2011 blev der dog kun registreret nye tilfælde hos 0,4% af befolkningen. FAKTA: KOLERA Kolera er en smitsom mave-tarm-infektion, som forårsages af den vandbårne bakterie Vibrio Cholerae, der inficerer cellerne i tarmvæggen, så de udskiller væske og elektrolytter, hvilket medfører voldsom diaré. Den vigtigste behandling består i erstatning af væske og elektrolytter (oral rehydreringsterapi). Antibiotika kan afkorte forløbet. Ubehandlet kan sygdommen forløbe dødeligt. 17/

18 Underernæring UNDERERNÆRING ER EN UDFORDRING Selvom ernæringstilstanden gennem de senere år er bedret på Zanzibar, lider mange kvinder og børn fortsat af en eller flere former for fejlernæring, hvilket bl.a. resulterer i lav fødselsvægt, væksthæmning, blodmangel eller vitamin- og mineralmangel (f.eks. jern, iod, vitamin A). Underernæring er ofte en vigtig medvirkende faktor ved død i barnealderen som følge af sygdom. 26% af børnene er fortsat kronisk underernærede, selvom tallet har været væsentligt højere. Paradoksalt ses også mange tilfælde af overvægt, og livstilssygdomme som diabetes og hjertekarsydomme er i voldsom vækst i voksenbefolkningen. TILBUD TIL KVINDER OG BØRN Én af interventionerne er vitamin A-tilskud, der gives to gange årligt til børn mellem 6 måneder og 6 år. Det er dog kun 15% af målgruppen, der faktisk får det, og i 2010 var knap 40% af målgruppen i vitamin-a-underskud. Blandt de øvrige interventioner er kontrol af børnenes højdevækst, og folinsyretilskud til gravide kvinder og fra fjerde måned af graviditeten også ormekure med præparatet mebendazol. UDVIKLING I UNDERERNÆRINGEN Kronisk underernærede (stunting) HOS BØRN PÅ ZANZIBAR Undervægtige Udvikling i underernæringen hos Akut børn underernærede på Zanzibar (wasting) 50,0 Andel børn i % 37,5 25,0 12,5 18/ Kilde: HMIS 2011

19 FAKTA: UNDERERNÆRING Underernæring opstår, når et menneske gennem en periode får for få næringsstoffer, vitaminer og mineraler. Selvom man tilsyneladende får nok at spise, kan man godt blive underernæret, hvis maden ikke indeholder den næring, de vitaminer og de mineraler, kroppen har brug for. Hvis et barn bliver underernæret, kan det få kroniske skader på de indre organer, f.eks. eksempel hjerne og lever, og et nedsat immunforsvar med sygdom og død til følge. Underernæring inddeles i akut og kronisk. Akut underernæring (waisting) er den mest livstruende form og opstår oftest ved akut sygdom, epidemier, hungersnød eller katastrofer. Kronisk underernæring (stunting) opstår, når væksten går i stå som følge af utilstrækkelig næring, vitaminer og mineraler gennem længere tid. 19/

20 Malaria MALARIA ER KRAFTIGT REDUCERET Klimaet på Zanzibar giver gunstige vilkår for myggen Anopheles, der kan overføre malariaparasitter fra menneske til menneske. Det er dog lykkedes at reducere malariaincidensen (nye tilfælde per år) væsentligt, så den i 2012 kun udgjorde 0,5%. Bag denne reduktion ligger en markant opgradering og koordinering af malariabekæmpelsen, således at over 75% af befolkningen er dækket af: Forebyggelse med langtidsholdbare imprægnerede myggenet Forebyggelse med indendørs insektdræbende sprøjtemidler Screening med malaria-hurtig-tests af alle patienter med feber Behandling af malariapatienter med artemisinin-baseret kombinationsterapi På Zanzibar udgør malaria derfor ikke længere et stort problem for børn og gravide kvinder, men et mindre problem i alle aldersgrupper og for begge køn. RISIKO FOR OVERDIAGNOSTICERING Nogle steder har der dog været en uheldig tendens til at diagnosticere febertilfælde uden anden oplagt årsag som malaria uden at teste for det. Dette har medført en overdiagnosticering, hvorfor det er muligt, at malariaincidensen tidligere har været falsk forhøjet, og reduktionen derfor ikke er helt så drastisk. Sprogligt har det også bidraget til forvirringen, at zanzibarianerne ofte bruger det samme ord på swahili homa for malaria og feber, selvom homa egentlig kun betyder feber. ÅRLIG MALARIAINCIDENS PÅ ZANZIBAR Malariatilfælde per Alder < 5 år Alder > 5 år Grafen viser et fald i antallet af nye malariatilfælde per år. Kilde: Forelæsning af Abdullah S. Ali Malaria Elimination is possible, but challenging, Zanzibar, /

21 FAKTA: MALARIA Malaria smitter ved, at myggen Anopheles stikker et menneske, der har malariaparasitter i blodet - på Zanzibar overvejende af arten plasmodium falciparum. Parasitterne udvikles i myggens mavesæk og spytkirtler og kan overføres til andre mennesker, næste gang myggen stikker. Hos mennesket føres parasitterne via blodet til leveren, hvorefter de når ud i blodbanen igen og invaderer de røde blodlegemer. Undervejs gennemløber parasitten forskellige stadier. Malariaanfaldene opstår, når de røde blodlegemer sprænges og frigiver parasitter til blodet. Det medfører feber, kulderystelser og almen utilpashed. Ubehandlet kan malaria i alvorlige tilfælde medføre blodmangel, blødninger, lavt blodtryk, leverpåvirkning, kramper og koma (hjernemalaria) og have dødelig udgang. De alvorligste tilfælde ses hos personer, der endnu ikke har udviklet immunitet fra tidligere eksponering. Børn under 5 år har højest risiko, efterfulgt af gravide kvinder pga. nedsat immunforsvar. Gravide kvinder har 4 gange højere risiko for at udvikle komplikationer til malaria end ikke-gravide, og malaria er en vigtig årsag til spontan abort, lav fødselsvægt og sygdom hos den nyfødte. 21/

22 Schistosomiasis En af de hyppige parasitinfektioner på Zanzibar er schistosomiasis, også kendt som bilharzia eller sneglefeber. Sygdommen eksisterer på verdensplan i flere former, men på Zanzibar findes kun schistosomiasis haematobium, der angriber blæren, hvilket kan medføre blod i urinen og med tiden også forårsage nyresygdomme samt væksthæmning hos børn og blærekræft hos voksne. Parasitten kan angribe mennesker, der opholder sig i ferskvand. Børn er derfor særligt udsatte, når de leger i vandet eller voksne, når de f.eks. vasker tøj eller fisker. Sygdommen kan behandles med en enkelt dosis praziquantel. Der gennemføres jævnligt massebehandlinger af alle skolebørn i visse områder særligt på Pemba, hvor sygdommen er hyppigst. FOLK FRA LANDSBYEN STÅR I EN SØ OG FISKER TRODS RISIKO FOR SMITTE MED SCHISTOSOMIASIS. SNEGLE MED SCHISTOSOMIASIS 22/

23 Fakta: Schistosomiasis I mennesket lever de voksne orme i blæren, hvor de lægger æg, der udskilles i menneskets urin. Når urinen kommer i kontakt med ferskvand, frigøres en larveform fra æggene, der inficerer snegle. Efter 4-6 uger forlader de nu modne larver sneglene for at komme ud i ferskvandet, hvor de overlever i op til 72 timer. I vandet inficeres eksponerede mennesker gennem hud eller slimhinder. Efter penetration af huden bevæger larverne sig i blodet via lungerne til leveren, hvor de modnes. Efter 4-6 uger parrer de voksne larver sig og bevæger sig hen til de små kar i blærevæggen, hvor hunnerne lægger æg. Ormene lever i gennemsnit 3-5 år, men kan leve i op til 30 år. LARVER. URINPRØVER. DER ER BLOD I URINPRØVEN I MIDTEN. 23/

24 Mor-barn-sundhed HØJ MØDREDØDELIGHED Mor-barn-sundheden er en stor udfordring på Zanzibar. Mødredødeligheden er betydelig med 285 mødredødsfald per levendefødte i De fleste dødsfald sker som direkte følge af fødselskomplikationer, og mange kan forebygges ved korrekt behandling. Da de fleste fødselskomplikationer er uforudsigelige, anbefales alle kvinder at føde med assistance fra en uddannet fødselshjælper, ligesom de tilbydes svangreomsorg. Alligevel foregik over halvdelen af fødslerne i 2011 i hjemmet uden en uddannet fødselshjælper. På verdensplan indtraf døden for 1,2 ud af 2,6 millioner dødfødte børn under selve fødslen og var direkte relateret til manglende professionel hjælp. FAKTA: BLØDNING EFTER FØDSLEN En større blødning efter fødslen kan være potentielt livstruende og kan dræbe en i øvrigt rask kvinde inden for 2 timer. Den hyppigste årsag er, at livmoderen er slap og ikke trækker sig sammen lige efter fødslen, og at det fortsat bløder fra området, hvor moderkagen har siddet. Det kan også skyldes fastsiddende moderkage eller en rift i fødselskanalen. Behandlingen er manuel kompression og medicin (oxytocin eller misoprostol). SMS-SERVICE TIL GRAVIDE Den danske læge Stine Lund startede projektet Wired Mothers, som benytter sig af mobiltelefoni, der er meget udbredt på Zanzibar. Under graviditeten modtager de gravide kvinder SMS-påmindelser om graviditetskontroller, og de har mulighed for telefonkonsultationer med en uddannet fødselshjælper. Det har vist sig, at 60% af de kvinder, der deltog i projektet, fødte ved en uddannet fødselshjælper mod 47% i kontrolgruppen. Projektet har haft væsentlig større gennemslagskraft i byerne end i landområderne. Mødredødelighed på Zanzibar og i Danmark Mødredødelighed per levendefødte børn Zanzibar Danmark År Opgørelserne over mødredødeligheden på Zanzibar er baseret på fødsler i det officielle sundhedssystem (43% af alle forventede fødsler i 2011). Kvinder, der føder hjemme uden en uddannet fødselshjælper, er ikke medregnet. Derfor kan den reelle mødredødelighed tænkes at ligge noget højere. Til sammenligning er vist mødredødeligheden i Danmark. Kilde: HMIS /

25 Fødegangen: Flere af kvinderne er i aktiv fødsel, men tages først ind på fødelejet i det tilstødende lokale i sidste øjeblik. Bag skillevæggene er en kvinde i gang med at føde på gulvet, da hun ikke nåede ind på fødestuen. Hyppigste årsager til mødredødelighed på Zanzibar i 2011 Alvorlig blodmangel 14% Sygdomme relateret til forhøjet blodtryk 32% Statistik over fødselskomplikationer og dødsfald på Zanzibars største hospital, Mnazi Mmoja Hospital. Blødning efter fødslen 22% Blodforgiftning 4% Blødning før fødslen 8% Livmoderbristning 2% Andre årsager 18% Fødestue på Chake Chake Hospital på Pemba. De hyppigste dødsårsager hos mødre på Zanzibar er sygdomme relateret til forhøjet blodtryk, blødninger før eller efter fødslen eller blodmangel. Kilde: HMIS /

26 SUNDHEDSSYSTEME PÅ ZANZIBAR Sundhedssystemet på Zanzibar består officielt af et centralsygehus, Mnazi Mmoja i Zanzibar Town på Ungujua, nogle få distriktshospitaler på Pemba, lokalsygehuse (cottage hospitals) og en række mindre primary health care units.

27 T Som i flere afrikanske lande er sundhedssystemet karakteriseret ved: At personalet har uddannelsesmæssige udfordringer Begrænsede økonomiske ressourcer og korruption Begrænset adgang til medicin Et suboptimalt henvisningssystem

28 Mnazi Mmoja Hospital Centralsygehus KOKOSNØDDEPALME-HOSPITALET Mnazi Mmoja Hospital, direkte oversat Et kokosnøddepalme-hospital, blev bygget i 1896, dvs. 6 år efter Zanzibar blev et britisk protektorat. Det fungerer som centralsygehus for hele Zanzibar og varetager i princippet alle specialer, selvom patienter også nogle gange henvises til behandling i Dar es Salaam. Det råder over 550 sengepladser. Trods den imponerende historiske facade og idylliske beliggenhed ved vandet er standarden betydeligt under den danske. 28/

29 29/

30 8-årig pige med forstørret milt og lever og blodprøvesvar, der giver mistanke om leukæmi.

31 Babyen har fået lysbehandling for gulsot. Familierne medbringer selv mad på børneafdelingen. Kvinde med gulsot pga. hepatitis B. Nyfødt baby, der sandsynligvis led af iltmangel under fødslen.

32 Toilet og bad Skyllerum

33 Neonatal intensivafdeling 20-årig pige med HIV. Kvinden fik et akut kejsersnit pga. livmoderbristning.

34 Sygeplejerske Denne bygning blev restaureret med DANDA-midler og indviet af Dronning Margrethe i Den blev bygget til bl.a. fysioterapi og rummer også en øjenklinik og konferencelokaler.

35

36 Chake Chake District Hospital Et distriktshospital på Pemba Der bor ca mennesker på Pemba, og øen råder over tre distriktshospitaler, der hver har sengepladser. Billederne er fra distriktshospitalet i øens største by, Chake Chake. Pigen kom først sent på hospitalet med en byld over højre skulder, der udviklede sig til et stort sår med blottet knogle. Pige med kompliceret børnesår ved munden. Dreng med nyresygdom.

37 Nyfødt barn ligger under varmelampe, mens moderen sys efter fødslen. Albinodreng, der var på hospitalet grundet svær anæmi. Han døde 2 måneder efter, billedet blev taget.

38

39 Ifølge lovgivningen er behandling på offentlige sygehuse gratis. Mange hospitaler har dog mere eller mindre officielt indført gebyrer på operationer for at få budgettet til at hænge sammen. På skiltet ses bl.a., at en brokoperation koster kr. 70, milten fjernes for kr. 175 og prostata for kr (TsH 1000 = DKK 3,5). Inden for det sidste år er der oprettet en central blodbank, så al blod nu screenes for Hepatitis B og HIV. Medicindepotet

40 Micheweni Cottage Hospital Et lokalsygehus på Pemba Nyfødte tvillinger med karakteristiske kulstreger i panden og over øjne og næse efter lokal skik.

41 Kvinden til højre er hollandsk læge og arbejder frivilligt på hospitalet. Hun har erfaret, at kontakten til de lokale patienter er bedre, når hun er iført lokal klædedragt.

42

43

44 Public Health Laboratory Public Health Laboratory ligger 5 kilometer fra hovedbyen Chake Chake på Pemba. Laboratoriet blev indviet i 2000 og er særdeles velfungerende. Det er en integreret del af sundhedssystemet på Zanzibar og er bl.a. referencecenter for de nationale kontrolprogrammer af endemiske sygdomme. Laboratoriet samarbejder med adskillige forskningsinstitutioner over hele verden og modtager hyppigt besøg i forbindelse med forskningsprojekter. Laboratoriet ledes af Mr. Said M. Ali, der bl.a. har taget en mastergrad i international sundhed på Københavns Universitet. Public Health Laboratory har 40 lokalansatte foruden 400 feltarbejdere, der arbejder med distribution af medicin og monitorering af sundhedsprojekter. Laboratoriet har fastholdt et stærkt fokus på bæredygtighed, der betyder at: Alle medarbejdere er fra Zanzibar Træning af lokale medarbejdere har høj prioritet 15% af forskningsbudgettet afsættes til vedligeholdelsesudgifter af laboratoriet Materiale og udstyr indkøbt til forskningsprojekter efterlades i laboratoriet efter projektets afslutning 44/

45 Parasitsygdommen filariasis smitter ved insektstik, hvor der overføres små rundorme kaldet mikrofilariae, der her ses forstørret på skærmen. Ormene kan vokse sig store og forårsage skader i forskellige organer.

46 Støtte fra DANIDA til sundhedssektoren på Zanzibar LANG TRADITION FOR STØTTE Danmark har ydet støtte til sundhedssektoren på Zanzibar siden begyndelsen af 1980 erne. Støtten blev afbrudt i 1995 grundet politiske uroligheder i forbindelse med valget, men genoptaget fra På det tidspunkt var sundhedssektoren nødlidende, og der var alvorlig medicinmangel. Støtten dækkede distrikternes driftsudgifter, medicinforsyning, forbedring af vigtige systemer (sundhedsplanlægning, databehandling, finansiel styring, tilsyn og kvalitetssikring), træning af sundhedspersonale og genopbygning af infrastruktur. DANIDA: 120 MILLIONER TIL ZANZIBAR I den aktuelle fase af sundhedsprogrammet for perioden er der afsat kr. 120 millioner til Zanzibar som del af en samlet bevilling til Tanzania på kr. 910 millioner. Sundhedsprogrammet i Tanzania er således det største DANIDA-sektorprogram nogensinde. Det overordnede formål er dels at forbedre adgangen til og kvaliteten af basale sundhedsydelser med særlig vægt på kvinder og børn, dels at samordne og integrere støtten i regeringssystemet. UNIVERSITETSSAMARBEJDE Derudover støtter DANIDA Building Stronger Universities, der er et samarbejde mellem universiteter og forskningsinstitutioner i Danmark og udviklingslande. På sundhedsområdet indgår universiteter i Ghana, Tanzania (mainland) og Zanzibar. Formålet er kapacitetsopbygning af forskningsbaseret uddannelse, sundhedsforskning og udbredelse af forskningsresultater. 46/

47 Samarbejde med Danmark Som en del af samarbejdet med Danmark, har flere sundhedspersoner fra samarbejdslandene taget en uddannelse i international sundhed på Københavns Universitet. Omar Mwalim, Programme Manager for Non-Communicable Diseases, Ministry of Health, Zanzibar. Omar Mwalim blev oprindelig uddannet i folkesundhedsvidenskab og arbejdede seks år i vaccinationsprogrammet (EPI) på Zanzibar. I 2009 tog han sin Mastergrad i International Health på Københavns Universitet. Her lærte han især at anlægge et bredere perspektiv på sundhedssystemer og havde stort udbytte af erfaringsudveksling med andre studerende, særligt dem fra andre afrikanske lande. Efter sin mastergrad fik han job som ministersekretær i Sundhedsministeriet på Zanzibar, og i 2012 blev han Programme Manager for Non-communicable Disesase. Endvidere er han kontaktperson på Zanzibar for Building Stronger Universities. Said M. Ali, Director of Public Health Laboratory, Pemba Said M. Ali arbejdede tidligere i Sundhedsministeriet på Zanzibar. I 2005 tog han sin mastergrad i International Health på Københavns Universitet, hvor han skrev speciale om mødres opfattelse af småbørnsdiaré og påviste udbredte misforståelser i opfattelsen af årsagerne til diaré. Mastergraden medførte et karrierespring for Said M. Ali. Det amerikanske John Hopkins Universitet søgte en forskningsleder til Public Health Laboratory på Pemba, som Said M. Ali bl.a. i kraft af sin mastergrad var kvalificeret til. Han er nu leder af laboratoriet. Rachel Manongi, Kilimanjaro Christian Medical Centre, Tanzania Rachel Manongi blev den første PhD-kandidat fra Kilimanjaro Christian Medical University College (KCMUC) i Tanzania med støtte fra Danmark. Hun forskede i kvaliteten af sundhedsydelser med udgangspunkt i malariabehandlingen. Rachel Manongi arbejder nu med forskning, undervisning og supervision af studerende ved KCMUC og andre universiteter. Hun er fortsat tilknyttet Danmark gennem fælles forskningsaktiviteter og supervision af PhD-studerende støttet af Danmark bl.a. på Zanzibar. 47/

48 Fremtidsperspektiver Fremskridt Der er sket væsentlige fremskridt i børnesundheden på Zanzibar, hvilket har medført et fald i børnedødeligheden. Det kan bl.a. tilskrives forbedrede sundhedsstrategier, herunder IMCI, med interventioner som vaccinationer, kosttilskud, antibiotika og oral rehydrering. Øgruppen er et godt eksempel på, at det med de rette tiltag kan lykkes at reducere malaria til næsten ingenting. Det er meget positivt og opmuntrende. Stadig lang vej Der er dog lang vej igen, før børnesundheden på Zanzibar når op på samme niveau som i den vestlige verden. Særligt er der behov for en øget indsats for at sikre overlevelse under graviditet, fødsel og barnets første levemåned - især for tidligt fødte børn. Ellers bliver det vanskeligt at indfri FNs Udviklingsmål for For at nå dertil kræves kompetent personale, optimering af sundhedssystemet, finansiering og en dedikeret indsats. 48/

49 Takkeliste Følgende personer har bidraget til kurset i børne- og infektionssygdomme på Zanzibar i januar 2013 samt tilblivelsen af dette hæfte. Dr. Malick A. Juma, Director General, Sundhedsministeriet, Zanzibar Dr. Mkasha H. Mkasha, Sundhedskoordinator, Sundhedsministeriet, Zanzibar Mr. Abdulla S. Ali, Programme Manager, Zanzibar Malaria Control Programme Mr. Mayassa A. Salum, Director, Central Medical Store Dr. Ali Omar, Programme manager på Reproductive and Child Health Programme, Zanzibar Dr. Azzah Said, Programme manager, Reproductive and Child Health Programme, Zanzibar Dr. Hanuni Sogora, Advisor, Integrated Reproductive and Child Health Programme, Zanzibar Dr. Khamis A. Abeid, Mnazi Moja Hospital Dr. Maryam M. Gubi, Mnazi Moja Hospital Dr. Marijani A. Msafiri, Patolog, Mnazi Mmoja Hospital Mr. Said M. Ali, leder af Public Health Laboratory, Pemba Ms. Asma, Koordinator, Millenium Development Village, Pemba Dr. Rahila Omar, Chake-chake Hospital Dr. Sauda Subeit, Chake-chake Hospital Dr. Sauda Kassim, Chake-chake Hospital Dr. Khamis Rashid, chef, Micheweni Hospital Freddy Karup Pedersen, professor i international pædiatri, BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet Ib Bygbjerg, professor i international sundhed, Københavns Universitet Anja Poulsen, overlæge, BørneUngeKlinikken, Rigshospitalet Stine Lund, læge, Health Advisor for DANIDA på Zanzibar, har skrevet PhD om Wired Mothers Jutta Jørgensen, læge, Health Advisor for DANIDA på Zanzibar Henrik Friis Juhl, læge, Zanzibar Claes Broms, Senior Health Advisor for DANIDA på Zanzibar 49/

50 Kilder Sundhedsministeriet, Zanzibar Tanzania 1999 Reproductive and Child Health Survey (TRCHS 1999). Tanzania 2002 Census, Analytical Report X, National Bureau of Statistics, Tanzania. Tanzania Demographic Health Survey 2004, National Bureau of Statistics, Tanzania (TDHS 2004). Tanzania Demographic and Health Survey 2010, National Bureau of Statistics, Tanzania (TDHS 2010). Comprehensive Multi Year Plan , EPI/MOHSW Zanzibar. DANIDA and Revolutionary Government of Zanzibar. Zanzibar Malaria Programme Performance Review 2010, Ministry of Health, Zanzibar. Health Bulletin 2011, Zanzibar Health Management System, Ministry of Health, Zanzibar (HMIS 2011). Danmark Program- og Projektorientering 2011, DANIDA. Danmark i tal 2012, Danmarks statistik (DST 2012). Internationale organisationer Population Division, Department of Economic and Social affairs, United Nations. Integrated Management of Childhood Diseases (IMCI). WHO. UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. WHO Country Cooperation Strategy at a glance. United Republic of Tanzania Videnskabelige artikler Kruse A og Høgh B: International Børnesundhed, Ugeskr Laeger Sep 4;168(36): Lund S, Hemed M, Nielsen BB, Said A, Said K, Makungu MH, Rasch V.: Mobile phones as a health communication tool to improve skilled attendance at delivery in Zanzibar: a cluster-randomised controlled trial.bjog Sep;119(10):

51 Samtykke Alle nærbilleder fra hospitalerne er gengivet med patientens eller forældrenes samtykke ved underskrift eller fingeraftryk. Tak til Omar Mwalim for at udfærdige samtykkeerklæringen og til Rahila Omar for at indhente samtykke. 51/

52