Ringkjøbing Amt Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet

Transkript

1 Ringkjøbing Amt Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet Notat Implementering og dokumentation af genoptræningsplaner i Ringkjøbing Amt. Juni 2002

2 Indholdsfortegnelse Side Baggrund... 2 Genoptræningsplanens generelle indhold... 2 Målgruppe for genoptræningsplanen... 3 Fortrykte genoptræningsplaner til standardforløb... 3 Fælles genoptræningsplan til individuelle forløb... 3 Instruks i forhold til genoptræningsplaner... 4 Vejledning i at udfylde genoptræningsplanen... 5 Dokumentation... 6 Registrering i PAS systemet... 6 Auditering... 6 Fastsættelse af sygdomsspecifikke indikatorer... 7 Implementering... 7 Nedsættelse af implementeringsgruppe... 7 Bilag Bilag Notatet er udgivet af Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet i Ringkjøbing Amt, juni Trykt i Ringkjøbing Amt Kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitetsog Udviklingsafdelingen, Herning Sygehus, 7400 Herning, tlf tsbvm@ringamt.dk Notatet kan downloades fra adr.: ogopgaver\sundhed og sygehuse\kvalitet og udvikling i sundhedsvæsenet Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 1 af 11

3 Baggrund 1. juli 2001 trådte lovændringen om genoptræningsplaner i kraft 1. I loven hedder det: Sundhedsministeren fastsætter regler om, at amtskommunerne tilbyder en genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Behovet for genoptræning omfatter patienter, der har fået nedsat deres funktionsevne i forbindelse med sygdom eller ulykke. På baggrund af lovændringen nedsatte Ringkjøbing Amt en arbejdsgruppe, som skulle tilvejebringe forudsætninger for at implementere loven. Arbejdsgruppen afrapporterede i september Sundhedsudvalget i Ringkjøbing Amt besluttede den 26. november 2002, at anbefalingerne fra rapporten blev godkendt og skulle træde i kraft den 1. januar Det blev desuden besluttet at nedsætte en dokumentationsgruppe, hvis opgave det var at fastsætte generelle målemetoder til dokumentation af, om Ringkjøbing Amt opfylder loven. Dokumentationsgruppen har haft følgende medlemmer: Kvalitets- og Udviklingschef Vibeke Krøll, Kvalitets- og Udviklingsafdelingen (formand) Centerchef Steen Antonsen, Medicinsk Center Overlæge Torben Bæk Hansen, ortopæd.kir.afd., Holstebro Sygehus Overlæge Inge Christensen, Ringkøbing Sygehus Overfysioterapeut Teresa Bjorholm, Lemvig Sygehus Ledende ergoterapeut Ulla Hansen, Herning Sygehus Oversygeplejerske Kristen Grysbæk, Tarm Sygehus Oversygeplejerske Ingrid Bek Andersen, Reum.afd., Holstebro Sygehus Sygeplejerske Inger Piil, med.afd., Herning Sygehus Kvalitets- og udviklingskonsulent Anna Marie Fink, Kvalitets- og Udviklingsafdelingen (sekretær) Nærværende notat er resultatet af dokumentationsgruppens arbejde. Genoptræningsplanens generelle indhold Bekendtgørelsen stiller følgende krav til genoptræningsplanen: Den skal være skriftlig. Den skal udleveres til patienten senest i forbindelse med udskrivningen og sendes til patientens praktiserende læge sammen med udskrivningsbrevet efter aftale med patienten. Den skal udarbejdes sammen med patienten evt. sammen med pårørende. 1 Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet L Afrapportering fra arbejdsgruppen om implementering af genoptræningsplaner, Ringkjøbing Amt, september 2001 Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 2 af 11

4 Den skal indeholde: patientens funktionsniveau ved indlæggelsen, funktionsniveauet på udskrivningstidspunktet, det funktionsniveau, der kan forventes som resultat af genoptræning -"hvad kan man nå"? hvornår genoptræningen påbegyndes, hvor den skal foregå, hvis der er tale om andet end egen træningsindsats, om muligt en tidsplan for træningen, kontrol samt opfølgning. Målgruppe for genoptræningsplanen Før der udarbejdes en genoptræningsplan, skal det i hvert enkelt tilfælde vurderes: Om patienten følger et standard behandlings- og genoptræningsforløb. I disse tilfælde er det nok at lægen ordinerer genoptræning efter udleveret patientinformationsmateriale. Der skal ikke udarbejdes en individuel plan. Om patienten har behov for individuel tilpasset genoptræning. I disse tilfælde skal der udformes en individuel genoptræningsplan sammen med patienten / pårørende. Om patienten har behov for vedligeholdelsestræning I disse tilfælde overgår opgaven til primær sektor. Udskrivningen skal følge de nuværende samarbejdsaftaler og procedurer. Fortrykte genoptræningsplaner til standardforløb Et stort antal elektive patienter får et patientinformationsmateriale, der også indeholder plan for genoptræning. Når patienten følger standardforløbene skal de ikke have udarbejdet individuelle planer. De faglige råd får ansvaret for at sikre, at der er udarbejdet ensartede kliniske retningslinier og patientinformationsmateriale for de patienter der gennemgår et standardforløb. Fælles genoptræningsplan til individuelle forløb Drejer det sig om mere komplekse genoptræningsforløb, skal der udarbejdes en genoptræningsplan efter standardskabelonen. Det samme gælder visse enkle individuelle patientforløb, hvor patienten har brug for støtte til genoptræning. Standardskabelonen er udviklet efter følgende kriterier: Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 3 af 11

5 den skal være tværfaglig og kunne bruges i alle centre og alle sygehuse, den skal afspejle de lovmæssige krav, den skal være enkel, realistisk og tydelig, den skal bygge på de gode erfaringer fra alle fem sygehuse. Se bilag 1. Instruks i forhold til genoptræningsplaner I de tilfælde, hvor patienten skal have udarbejdet en individuel genoptræningsplan, skal det ske efter følgende instruks: Den læge, der kender patienten, ordinerer og begrunder genoptræningen i patientens journal. Genoptræningens indhold, mål og den anslåede varighed aftales i teamet omkring patienten (patient, terapeut, læge, sygeplejerske og kommunale repræsentanter). Det er typisk terapeut og plejepersonale, der i detaljer beskriver, hvilket funktionsniveau patienten havde, aktuelt har og forventes at ville få, lige som det er dem, der gennemgår genoptræningsplanens indhold med patienten / pårørende. Genoptræningsplanen underskrives af patienten / pårørende og terapeut. Terapeuten fungerer som tovholder, indtil patienten afsluttes i sygehusets regi. Patienten får genoptræningsplanen udleveret. Kopi lægges i journalen. I enkelte tilfælde vil det være nødvendigt med en ambulant opfølgning hos lægen. I de fleste tilfælde kan forløbet afsluttes efter en konference mellem lægen og terapeuten. Det skal fremgå af planen, hvor længe genoptræningen forventes at vare. I epikrisen skal der stå, hvilken genoptræning patienten skal fortsætte med. Terapeuten sender kopi af genoptræningsplanen til egen læge og behandlende terapeut. Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 4 af 11

6 Vejledning i at udfylde genoptræningsplanen Planen findes som smartmaster i alle terapier. Planen udfyldes af terapeuten i et sprog, som patienten kan forstå. Skriv det center, sygehus og afsnit, patienten tilhører. Skriv navnet på patientens kontaktlæge og eller den ordinerende læge. Skriv den diagnose, der relaterer sig til patientens genoptræning i et sprog, patienten kan forstå. Noter evt. restriktioner. Sæt kun et kryds i hver kolonne. Hvis det drejer sig om kommunal terapeut eller praktiserende terapeut, anføres navnet. Skriv det antal uger, antal behandlinger eller det tidsrum, genoptræningen forventes at vare. Angiv, hvis der evt. er statusvurdering undervejs. Skriv kort det funktionsniveau, patienten havde før den aktuelle sygdom, de funktioner, der relaterer sig til genoptræningen, og det funktionsniveau, der forventes opnået vha. genoptræningsindsatsen. Skriv kort en plan for hvordan, hvor og hvornår målene forventes nået. F.eks. om det drejer sig om køkkentræning, gangtræning, funktionstræning o.lign. Skriv, hvilke forventninger, der er til patienten, og hvilke aftaler, der er foretaget med patienten / pårørende. Skriv under bemærkninger, hvis patienten f.eks. skal fortsætte med talepædagog, kommunal vedligeholdende træning, har handicaps, som betyder noget for genoptræningen (syn, hørelse, hjælpemidler m.v.). Patienten / de pårørende skal skrive under på genoptræningsplanen. Patienten skal aktivt give tilsagn om, at planen må videregives til egen læge, behandlende terapeut og / eller kommunen. Af hensyn til dokumentation skal det krydses af, om planen er udleveret til patienten. Hvis planen er skrevet i Word Pro, skal den slettes, når patienten har underskrevet og fået udleveret den. Hvis der er behov for at ændre i genoptræningsplanen, skal der udarbejdes en ny efter de samme principper. Se eksempel bilag 2 Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 5 af 11

7 Dokumentation Politisk har Ringkjøbing Amt besluttet, at de ressourcer, der afsættes til genoptræningsområdet, er dem, amtet får via bloktilskud. Udgangspunktet er derfor, at vi som minimum skal leve op til loven. Dokumentationsgruppen har ud fra det valgt en så enkel registreringsprocedure som muligt til at dokumentere, om Ringkjøbing Amt opfylder loven om genoptræning. Registrering i PAS systemet Med henblik på, at det skal kunne gøres op, hvor mange patienter, der får genoptræningsplaner i Ringkjøbing Amt, oprettes der koder i det patientadministrative system med plads til at registrere: om patienterne har en genoptræningsplan ja - nej om genoptræningsplanen er individuel ja - nej Informationen om det praktiske vedr. registreringen aftales med de registreringsansvarlige sekretærer. Auditering Registrering i PAS systemet siger kun noget om kvantiteten af genoptræningsplaner. For også at dokumentere det kvalitative aspekt, har dokumentationsgruppen besluttet, at der en gang om året skal laves en audit på patientforløb. Patientforløbene skal udvælges på tværs af centre og sygehuse. En audit er: Fagpersoners systematiske vurdering af patientforløb for at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold, vurderet i forhold til vedtagne eksplicitte og implicitte kvalitetsmål 3. Audit`en skal foretages ud fra eksplicitte kriterier, beskrevet i instruks og vejledning på side 4 og 5. Kvalitets- og udviklingsafdelingen vil stå for den praktiske gennemførelse af audit, herunder at sammensætte et relevant auditpanel. Det skal overvejes, om der skal inddrages patientinterview. 3 Johan Kjærgaard et.al. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard 2001 Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 6 af 11

8 Fastsættelse af sygdomsspecifikke indikatorer Det har kun været dokumentationsgruppens opgave at beskrive de generelle måleindikatorer til dokumentation. Fastsættelse af de sygdomsspecifikke indikatorer, og udarbejdelse af ensartede fortrykte genoptræningsprogrammer vil blive overgivet til de faglige råd. Opgaven stilles til formændene i de faglige råd samt sygehusleder Marie Danielsen som chef for neurologisk afdeling og centerchef Steen Antonsen som chef for reumatologisk afdeling. Implementering Ansvaret for implementering af lov om genoptræningsplaner er overordnet forankret i Medicinsk center. Det er de kliniske afdelingsledelser, der har ansvaret for at fagpersonerne lever op til deres forpligtelser i forbindelse med udarbejdelse og registrering af planerne. De ledende terapeuter bliver nøglepersoner og tovholdere i implementeringsprocessen. Det indebærer, at: de skal fungere som vejledere i forhold til at udforme de individuelle genoptræningsplaner, de skal udveksle erfaringer på tværs og dermed være med til at sikre en ensartet kvalitet, de skal medvirke til at afdække evt. problemer og sikre en konstruktiv problemløsning. Nedsættelse af implementeringsgruppe Med dette notat har dokumentationsgruppen afsluttet sin primære opgave. Sundhedsudvalget besluttede også i november 2002 at nedsætte en implementeringsgruppe, som skal følge op på nogle af de initiativer, der er påpeget i rapport om implementering af genoptræningsplaner fra sept Steen Antonsen (formand) tager initiativ til at invitere den nuværende dokumentationsgruppe + ledelsesrepræsentanter fra Kir. center og Kvinde - Barn center samt Marie Danielsen. Derudover indgår Grete Davidsen fra Sundhedsfremmeafdelingen i gruppen. Kvalitets- og udviklingsafdelingen har sekretariatsfunktionen. Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 7 af 11

9 Sygehusene i Ringkjøbing Amt Genoptræningsplan - Individuel Indtast center Indtast sygehus Indtast afdeling BILAG 1 Stor label Kontaktlæge: Kontakt fys.terapeut: Kontakt ergoterapeut: Tlf. Tlf. Egen læge: Begrundelse for genoptræning Diagnose/sygdom: Ordinerende læge: Planlagt genoptræning: sæt x Ambulant genoptræning i sygehusregi og selvtræning Genoptræning hos praktiserende fysioterapeut (navn): Selvtræning efter instruktion Hjemmetræning ved sygehusterapeut Blandet ambulant og hjemmetræning Forventet tidspunkt for igangsætning: Forventet behandlingsvarighed: Specifikke aftaler med kommunen: ja nej (navn): Opfølgende kontrol: sæt x Sygehusets ambulatorium Sygehusets terapeut Praktiserende læge Ingen opfølgning Funktionsniveau forud for indlæggelsen: Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 8 af 11

10 BILAG 1 Lille label Nuværende funktionsniveau - status ved udskrivning. Forventet funktionsniveau efter endt genoptræning: Mål: Plan: Bemærkninger: Genoptræningsplanen udfyldt af: Dato: Navn: Patienten har læst og godkendt genoptræningsplanen: Stilling: Dato: Underskrift Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 9 af 11

11 Sygehusene i Ringkjøbing Amt Genoptræningsplan - Individuel Medicinsk center Herning sygehus Afdeling B BILAG 2 Eksempel 2. Stor label Kontaktlæge: Ellen Jensen Kontakt fys.terapeut: Tina Jensen Kontakt ergoterapeut: Mette Jensen Tlf Tlf Egen læge: Emma Larsen Begrundelse for genoptræning Diagnose/sygdom: Apopleksia cerebri med højre sidig lammelse Ordinerende læge: Ellen Jensen, Planlagt genoptræning: sæt x x Ambulant genoptræning i sygehusregi og selvtræning Genoptræning hos praktiserende fysioterapeut (navn): Selvtræning efter instruktion Hjemmetræning ved sygehusterapeut Blandet ambulant og hjemmetræning Forventet tidspunkt for igangsætning: Ved udskrivelsen Forventet behandlingsvarighed: Ca. 3 uger Specifikke aftaler med kommunen: ja X nej (navn): Ergoterapeut Anette Hansen Opfølgende kontrol: sæt x Sygehusets ambulatorium x Sygehusets terapeut Praktiserende læge Ingen opfølgning Funktionsniveau forud for indlæggelsen: Selvhjulpen. Har dropfod på venstre side bruger skinne. Bruger el-knallert over længere afstande. Meget aktiv og udadvendt - stor social omgangskreds. Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 10 af 11

12 BILAG 2 Lille label Nuværende funktionsniveau - status ved udskrivning. Har god kontakt til familie, venner, medpatienter samt personale Klarer i mange situationer at problemløse, dog problemer i forhold til egen krop. Har god forståelse og udtryksevne. Skal have hjælp til forflytninger og ADL funktioner af en person: - klarer selv ved øvre toilette at vaske ansigt og hænder, ordne hår og tænder. - skal have hjælp til nedre toilette, tioletbesøg og af-påklædning. - forflytninger omkring seng og stol klares med let personhjælp. - kan køre kørestol på lige strækninger og galt underlag. - klarer forflytninger til bil med hjælp fra 1 person. Forventet funktionsniveau efter endt genoptræning: Mål: At du kan bibeholde ovenstående funktioner. At du genoptager dele af de tidligere aktiviteter. At du selv kan flytte dig til/fra seng og stol uden person hjælp. At du kan genoptage kørsel med el knallert eller lignende. Plan: Du fortsætter genoptræningen ambulant med sygehusets fysioterapeut, herefter fortsætter du i kommunens center med vedligeholdende træning Bemærkninger: Hjemmeplejer er orienteret om dit ADL -funktionsniveau og vil støtte dig i det omfang du har brug for hjælp og hjælpe dig til at blive mere selvhjulpen. Der er aftalt med kommunal terapeut Anette Hansen, at du starter i centret d Kørselsordningen er aftalt. Genoptræningsplanen udfyldt af: fysioterapeut Tina Jensen og ergoterapeut Mette Jensen Dato: Navn: Stilling: Patienten har læst og godkendt genoptræningsplanen: Dato: Underskrift Kvalitets- og Udviklingsafdelingen for Sundhedsvæsenet side 11 af 11