Palliativ fysioterapi - harmonisering af anvendelsen

Transkript

1 Område: Sundhedsområdet Udarbejdet af: Trine Flemming Larsen Afdeling: Praksisafdelingen Journal nr.: 08 / Telefon: 1679 Dato: 16. april 2009 Rapport UDKAST Palliativ fysioterapi - harmonisering af anvendelsen Kapitel 1 Indledning: Grundlag for arbejdsgruppens arbejde 1. Den overordnede palliative indsats i Region Syddanmark I forbindelse med dannelsen af Region Syddanmark blev der nedsat en arbejdsgruppe, hvis opdrag det var at komme med forslag til harmonisering og kvalitetsudvikling af den regionale indsats på det palliative område nedfældet i en samarbejdsaftale mellem sundhedsvæsnets sektorer i Region Syddanmark. Målet med aftalen er at sikre sammenhængende patientforløb for alvorligt syge og døende og dermed opnå en højere kvalitet og patienttilfredshed med sundhedsvæsnets ydelser. Aftalen skal styrke samarbejdet mellem almen praksis, kommunerne, hospice og sygehusene om den enkelte palliative patient og dennes forløb gennem systemet samt sikre dialog og koordinering parterne imellem og med størst mulig inddragelse af patient og pårørende. 2. Problemformulering ang. palliativ fysioterapi som en del af den samlede indsats For nogle palliative patienter indgår fysioterapi som en del af behandlingen, og i forhold til fysioterapeutisk behandling af palliative patienter, der ønsker at dø i eget hjem i Region Syddanmark, nedsatte arbejdsgruppen en underarbejdsgruppe. Opdraget for denne gruppe var at komme med forslag til, hvorledes harmonisering og kvalitetsudvikling af anvendelsen af fysioterapi til palliative patienter i eget hjem i Region Syddanmark kan sikres. Underarbejdsgruppens kommissorium fremgår af bilag Underarbejdsgruppens sammensætning og proces Gruppen bestod af repræsentanter fra de palliative teams, hospice, kommunerne, praktiserende fysioterapeuter og regionens sundhedsstab. Underarbejdsgruppens sammensætning fremgår af bilag 2. Der blev afholdt tre møder i gruppen fra januar til marts Udgangspunkt for gruppens arbejde Underarbejdsgruppen har jf. kommissoriet foretaget en kortlægning af tidligere aftaler på området. Med udgangspunkt i denne og den hidtidige praksis i de fire palliative teams har gruppen udarbejdet en ydelsesbeskrivelse samt drøftet følgende punkter: - Hvordan sikres ensartethed og kvalitet i den palliative fysioterapeutiske behandling af patienter, der lider af uhelbredelig, fremadskridende sygdom og som ønsker at dø i eget hjem i Region Syddanmark? - Hvorledes bør arbejdsdelingen mellem de praktiserende fysioterapeuter og de palliative teams fysioterapeuter være? - Hvordan kan udviklingsprojektet monitoreres? Kortlægningen tegner et billede af en vis forskellighed i organiseringen af den palliative indsats på fysioterapiområdet i de fire palliative teams. Indsatsen forankret i det tidligere Vejle Amt og det

2 tidligere Fyns Amt, er på væsentlige områder organiseret ensartet, med fysioterapeutiske kompetencer i teamet og et tæt samarbejde med en mindre gruppe af privatpraktiserende fysioterapeuter, der behandler patienten i eget hjem. I det tidligere Ribe Amt omfatter det palliative teams fysioterapeutiske indsats en bredere målgruppe, idet der også behandles patienter tidligere i sygdomsforløbet. I modsætning til de to førstnævnte tidligere amter omfatter indsatsen her tilsyn på sygehusets afdelinger, mens omfanget af behandling i eget hjem ikke er udbygget i samme omfang. Der anvendes ad hoc privatpraktiserende fysioterapeuter; dette samarbejde er dog ikke formaliseret. Den palliative fysioterapeutiske indsats i det tidligere Sønderjyllands Amt er generelt mangelfuldt uden fysioterapeutiske kompetencer integreret i det palliative team eller et udbygget netværk med privatpraktiserende fysioterapeuter. Kapitel 2 Hvad er palliativ fysioterapi? 1. Beskrivelse af kerneindholdet i den palliative fysioterapeutiske indsats Palliativ fysioterapi skal ses i konteksten af, hvad palliativ indsats er. WHOs mål for palliativ indsats er: at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelser gennem tidlig diagnosticering og umiddelbart vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. Palliativ fysioterapi er en særlig disciplin indenfor fysioterapien, som dels stiller særlige krav til systemet, hvori den udføres, og dels fordrer særlige rammer. Den palliative fysioterapi er kommet til Danmark i forbindelse med etableringen af de første hospices. Der er endnu ikke fag målrettet dette speciale på den fysioterapeutiske grunduddannelse, ej heller en samlet efteruddannelse i palliativ fysioterapi. Fysioterapeuter i dette arbejdsfelt må således på egen hånd sammensætte relevante kurser og efteruddannelsesforløb for at kvalificere sig. Det er kendetegnende for den palliative fysioterapi, at: Behandlingerne er rettet mod at lindre ikke helbrede. Det er fysioterapi, der er målrettet patientens symptomer mere end dennes diagnose. Valg af behandlingsmetode, -intensitet og -dosering afhænger af patientens behov og formåen. Det kræver ofte god tid, særlig viden om symptombehandling, empati og rummelighed samt respekt for den enkelte patient og dennes families prioriteter af, hvad der er vigtigt her og nu for patienten. Behandlingen kan variere fra gang til gang, og målet med behandlingerne spejler sig i WHO`s definition af, hvad palliativ indsats er. Det er fysioterapi, der bidrager til det bedst mulige liv for den enkelte i dennes restlevetid. Det kræver særlig opmærksomhed af de professionelle overfor egen adfærd. Palliativ fysioterapi i patientens eget hjem fordrer, at der oprettes et tillidsforhold mellem terapeut og patient. Der skal være tid til samtale, ligesom behandlingerne skal foregå i et for patienten passende tempo, og ofte er behandlingerne tidskrævende. Palliation kræver bevidst nærvær at være til stede, at iagttage og beskrive.

3 2. Den palliative fysioterapis særegenskaber Den palliative fysioterapi adskiller sig fra almindelig fysioterapi bl.a. ved at være mere tidskrævende og ved udover tæt kontakt med patient og dennes pårørende at fordre et tværfagligt samarbejde og god kommunikation med de øvrige faggrupper, der er involveret i behandlingen af patienten. Der er ofte pårørende, der har behov for vejledning, hvilket skal ses som en integreret del af den palliative fysioterapeutiske indsats. Tidsforbruget til en behandling er typisk 1 1½ time. Behandlingen kan variere fra gang til gang, da den fokuserer på patientens symptomer og aktuelle problemstillinger. Der vil ofte i en periode være behov for behandling flere gange ugentligt, og en del af patienterne har store ødemer, der ofte kun kan lindres ved behandling af en fysioterapeut med uddannelse i lymfødem-behandling. Selve metoderne og teknikkerne, der indgår i behandlingen skal ses i forhold til de symptomer, patienten måtte have brug for at få lindret, herunder: At lette åndenød At lindre smerte At mindske funktionstab At lindre kropsligt ubehag At lindre ødemer At lindre obstipation At lindre angst og uro At øge kropsforståelse og selvindsigt At afhjælpe kognitive forstyrrelser 3. Beskrivelse af samarbejdet mellem den praktiserende fysioterapeut og samarbejdspartnerne (det palliative team, patientens egen læge, hjemmeplejen, pårørende m.fl.) Den praktiserende fysioterapeut indgår i samarbejdet omkring den alvorligt syge patient ved at modtage en henvisning, enten fra patientens egen læge, sygehuslæge eller fra Palliativt Team. Med henblik på at udføre den bedst mulige fysioterapi bør fysioterapeuten via henvisningen eller på anden måde orienteres om: 1. Patientens diagnose. 2. Resume af tidligere sygdomsmæssige problemstillinger. 3. Oplysninger om den aktuelle sygdom, herunder om tumorer, metastaser, patientens informationsniveau og patientens skønsmæssige prognose. 4. Patientens medicinoversigt (især i forhold til smertebehandling og brugen af morfin PNpræparat. PN betyder efter behov). 5. Hvorvidt der er etableret kontakt til hjemmesygeplejen. 6. Målet for den fysioterapeutiske behandling. Formidlingen af oplysninger tilpasses arbejdet med det elektroniske henvisningssystem. Fysioterapeuten udarbejder sammen med patienten og evt. pårørende en behandlingsplan. For at kunne udføre den lindrende behandling er det vigtigt, at der er tid til ro og nærvær, og at behandlingstiltagene planlægges i tæt samarbejde med patienten og de pårørende. Patientens tilstand kan hurtigt ændres, og der er derfor ved hver af de efterfølgende behandlingsseancer brug for en revurdering af behandlingsplanen. Palliativ fysioterapi i patientens eget hjem fordrer, at der oprettes et tillidsforhold mellem terapeut og patient. Der skal være tid til samtale, ligesom behandlingerne skal foregå i passende tempo. Fysioterapeuten vil i behandlingsforløbet ofte gøre observationer om problemstillinger i hjemmet, hvor det er vigtigt at få involveret andre samarbejdspartnere. Dette fordrer et tæt samarbejde og god kommunikation med de øvrige aktører, bl.a. om hjælpemidler, hjemmepleje og sygepleje i hjemmet.

4 Tæt kontakt til henvisende instans er ligeledes væsentlig, da fysioterapeuten ofte observerer ændring i patientens tilstand, der indikerer, at ændringer i den medicinske behandling er nødvendig. Der er i det hele taget behov for løbende udveksling af informationer aktørerne imellem, og det ville være ideelt med elektronisk internetbaseret vandrejournal, som alle aktører har adgang til, samt tværfaglige konferencer, hvor patientens forløb bliver diskuteret og evt. ændringer af planen besluttes. Den praktiserende fysioterapeut vil have et naturligt samarbejde med det lokale palliative team, der giver faglig sparring og inddrager den praktiserende fysioterapeut i relevante udviklingsprojekter og videreuddannelse. Den praktiserende fysioterapeut bør ligeledes modtage supervision i regi af det palliative team, da det kan være meget belastende for terapeuten at stå alene i disse svære forløb. 4. Evidensgrundlaget for palliativ fysioterapi Den palliative fysioterapi er et forholdsvist nyt felt. Da den palliative fysioterapeutiske indsats er målrettet de symptomer, som måtte vanskeliggøre patientens resterende levetid, er der ikke kun tale om nogle få behandlingsmetoder eller teknikker, men mange forskellige. Underarbejdsgruppen har ikke foretaget en tilbundsgående gennemgang af litteraturen på området, men anbefaler, at en sådan udarbejdes. Kapitel 3 Erfaringer med palliativ fysioterapi i amternes tid Kortlægningen af erfaringer med palliativ fysioterapi i amternes tid viste, at der i et enkelt amt var indgået aftale mellem amtet og de praktiserende fysioterapeuter vedr. palliativ fysioterapi. Der er palliative teams i hvert af de fire tidl. amter, beliggende i hhv. Vejle, Odense, Esbjerg og Sønderborg (Tønder). Der er stor forskel på den fysioterapeutiske normering i de fire teams. Set pr indbyggere er det ugentlige fysioterapeut-timetal som følger: Palliativt Team Vejle: ca. 8 Palliativt Team Fyn: ca. 4 Palliativt Team Esbjerg: ca. 17 Palliativt Team Sønderjylland: 0 En sammenligning af den fysioterapeutiske indsats i de fire teams baseret alene på fysioterapeuttimetallene forekommer dog ikke tilstrækkelig, da indsatsen på fysioterapiområdet i de fire teams er organiseret forskelligt, fx adskiller Palliativt Team Esbjerg sig fra de øvrige ved at tilbyde palliativ fysioterapi tidligere i sygdomsforløbet. En gennemgang af indsatsen i de fire tidligere amter følger herunder; en skematisk oversigt fremgår af bilag Tidl. Vejle Amt Aftale om palliativ fysioterapi Som det eneste af de tidligere amter, blev der i Vejle Amt indgået en aftale mellem amtet og de praktiserende fysioterapeuter vedr. palliativ fysioterapi. En forsøgsordning, hvortil 17 klinikker / i alt 27 fysioterapeuter havde meldt sig, trådte i kraft pr. 1. april 2006 og var limiteret til at omfatte behandling af 25 patienter. Dette tal blev nået i december 2006, hvorefter aftalen ophørte. Aftalen indebar mulighed for honorering af længerevarende palliativ førstekonsultation og længerevarende palliativ normalbehandling svarende til 2 x normal takst for hhv. førstekonsultation og normalbehandling. Efterfølgende foretog Palliativt Team Vejle en evaluering af ordningen i form af spørgeskemaundersøgelse blandt de tilmeldte fysioterapeuter. Evalueringen viste stor tilfredshed med ordningen blandt de involverede fysioterapeuter, der bl.a. oplevede, at ordningen gav mulighed for at yde god pallierende fysioterapi med tilfredshed fra såvel patienter som pårørende. Det fremgår af

5 evalueringen, at forsøgsperioden var præget af et meget fint samarbejde mellem det palliative team og de praktiserende fysioterapeuter, og at aftalen dannede grundlag for et kvalitetsløft for den involverede patientgruppe. Fysioterapi i det palliative team I Palliativt Team Vejle er der ansat en fysioterapeut 30 timer pr. uge. Fysioterapeuten vurderer patienter, der er henvist til det palliative team, hvis det ved teamets første hjemmebesøg, der udføres af læge og sygeplejerske, vurderes, at der er problematikker, som kan løses ved hjælp af en fysioterapeut. Hvis det er fysioterapeutens vurdering, at der er tale om et kortvarigt forløb (en instruks, vejledning eller behandling, der kun strækker sig over få gange) eller der er tale om en kompleks problemstilling, påtager hun sig selv behandlingsopgaven. Fysioterapeuten står desuden til rådighed for rådgivning og vejledning om palliativ fysioterapi i forhold til optageområdets uhelbredeligt syge, uanset om de er terminalerklærede, og uanset om de er henvist til det palliative team. Desuden undervises forskellige faggrupper i symptomlindrende fysioterapi. Samarbejde med praktiserende fysioterapeuter Der er etableret samarbejde med 18 klinikker fordelt i hele optageområdet, heraf 10 i Region Syddanmark-delen af optageområdet. Samarbejdet fungerer ifølge det palliative teams fysioterapeut meget tilfredsstillende, både hvad angår henvisning, dialog og det udførte arbejde. Ingen af de tilknyttede fysioterapeuter kan dog varetage lymfødem-behandling, som er påkrævet hos en del cancerpatienter. Optimal lymfødem-behandling kræver, at fysioterapeuten tilser patienten hver dag, og udførelse af behandlingsformen kræver en speciel efteruddannelse. Da der ikke er mulighed for dette, tilbydes denne patientgruppe behandling af det palliative teams fysioterapeut to gange ugentligt, og de øvrige dage bandageres patienten af hjemmesygeplejerske, der oplæres af team-terapeuten i hvert enkelt tilfælde. I team-terapeutens ferie tilbydes der ikke lymfødem-behandling, og en del af patienterne i denne gruppe indlægges. 2. Tidl. Fyns Amt I Palliativt Team Fyn er der ansat en fysioterapeut 18½ time pr. uge (fysioterapeuten er ansat i rehabiliteringsafdelingen på Odense Universitetshospital i alt 32 timer pr. uge og udlånes delvist til det palliative team.) Fysioterapi i det palliative team Hovedparten af de til teamet knyttede patienter har behov for fysioterapeutisk vurdering / behandling. Fysioterapeuten foretager vurdering i forbindelse med hjemmebesøg, dog vurderes patienter med moderat til højt funktionsniveau ambulant. I det omfang det er praktisk muligt, yder team-terapeuten efterfølgende behandling dels i forbindelse med korte forløb, dels til patienter med komplekse tværfaglige problemstillinger. Team-terapeuten fungerer som konsulent med rådgivning og vejledning om palliativ fysioterapi i og udenfor det palliative team. Desuden undervises i symptomlindrende fysioterapi til forskellige faggrupper, og der udføres sammen med teamets psykolog supervision af de fire praktiserende fysioterapeuter (se nedenfor). Samarbejde med praktiserende fysioterapeuter Der er etableret et velfungerende samarbejde med fire praktiserende fysioterapeuter, der dækker hele optageområdet. Alle fire arbejder uden overenskomst med sygesikringen, og to af dem har gennemgået lymfødem-uddannelsen. To af de fire arbejder næsten udelukkende med palliativ fysioterapi til patienter i eget hjem, men alle fire har en bred viden om palliativ fysioterapi, da de varetager mange patientforløb. 3. Tidl. Ribe Amt I Palliativt Team Esbjerg er der ansat en fysioterapeut på fuld tid, 37 timer pr. uge.

6 Fysioterapi i det palliative team I modsætning til tidl. Vejle og tidl. Fyns amter behandles også patienter tidligt i sygdomsforløbet. De fleste fysioterapeutiske kontakter finder sted ambulant, men behandling i patientens eget hjem forekommer også, ligesom der er tilsyn på sygehusets sengeafdelinger. Teamets fysioterapeut er ressourceperson indenfor palliativ fysioterapi i forhold til sparring, rådgivning, vejledning og undervisning. Fysioterapeutisk diagnosticering, fx muskuloskeletale problemstillinger og funktionsniveau, samt behandling vægtes højt af hensyn til tværfagligheden i teamet og kompleksiteten hos patienterne. Derfor varetager teamets fysioterapeut de fleste fysioterapeutiske kontakter til teamets patienter Samarbejde med praktiserende fysioterapeuter Patienter gives videre til praktiserende fysioterapeuter, når det skønnes muligt og hensigtsmæssigt. 4. Tidl. Sønderjyllands Amt Der er ikke normeret fysioterapeut til Palliativt Team Sønderjylland. Fysioterapi i det palliative team / Samarbejde med praktiserende fysioterapeuter Der er intet formaliseret tilbud om palliativ fysioterapi i eget hjem til teamets patienter. Der har ifølge aftale mellem amtet og kommunerne henvist til muligheden for at kommunen kan dække patientens egenudgift ved henvisning til praktiserende fysioterapeut. Ordningen er ifølge en af det palliative teams overlæger utilfredsstillende, da det ofte er svært at finde praktiserende fysioterapeuter med specialkompetencer indenfor palliation i nærheden og med kort ventetid. Patienter transporteres til lokaler på sygehusene, hvor de behandles ambulant af sygehusenes fysioterapeuter. Kapitel 4 Arbejdsgruppens forslag Med henblik på harmonisering og kvalitetsudvikling af anvendelsen af fysioterapi til palliative patienter i eget hjem i Region Syddanmark har underarbejdsgruppen udarbejdet forslag til tilrettelæggelsen af indsatsen på området. Forslaget forudsætter, at der er fysioterapeutisk ekspertise i de palliative teams. På baggrund af de særlige karaktertræk ved den palliative fysioterapi, herunder dens tidskrævende karakter, er det arbejdsgruppens vurdering, at der er behov for en særlig aftale mellem de praktiserende fysioterapeuter og Region Syddanmark. Formålet med aftalen er at sikre, at honorering af den praktiserende fysioterapeuts ydelser står mål med tidsforbruget. Dette fordrer, at de involverede praktiserende fysioterapeuter har ydernumre, og det er underarbejdsgruppens anbefaling, at der, hvad angår lymfødem-behandling, uddeles et antal ydernumre på særlige vilkår. Disse skal ses isoleret fra den øvrige fysioterapeutiske normering i Region Syddanmark. 1. Målgruppe Underarbejdsgruppens anbefalinger er målrettet patienter, som - lider af uhelbredelig, fremadskridende sygdom - er ophørt med at modtage kurativ behandling - ønsker at dø i eget hjem - har behov for palliativ fysioterapi

7 En del af patienterne vil være terminalerklærede og kan søge om dækning af egenudgiften til fysioterapi hos kommunen i henhold til Servicelovens 122. Kriterierne for terminalerklæring jf. Serviceloven kapitel 23 er følgende: - hospitalsbehandling er udsigtsløs - prognosen er kort levetid - patienten er plejekrævende Vurderer sygehuslæge, patientens egen læge eller lægen i palliativt team, at patienten kan terminalerklæres, sender lægen er erklæring herom til kommunen. 2. Overordnet beskrivelse af tilrettelæggelsen af indsatsen Såfremt patienten er henvist til det palliative team, og der er behov for palliativ fysioterapi, vurderes patienten af teamets fysioterapeut. Det palliative teams fysioterapeut besidder specialistviden på området, og udover at undersøge og vurdere og i visse tilfælde selv at forestå behandlingen, agerer fysioterapeuten ressourceperson for et lokalt netværk af praktiserende fysioterapeuter. Rollen som ressourceperson indbefatter at yde vejledning, sparring og evt. i samarbejde med andre af det palliative teams faggrupper supervision i forhold til netværket. Patienten henvises til en praktiserende fysioterapeut fra det lokale netværk med mindre det vurderes af fysioterapeuten fra det palliative team, at behandlingen af patienten på grund af en særligt kompleks problemstilling eller under hensyn til andre omstændigheder skal fortages af teamterapeuten selv. For patienter, hvor den palliative indsats ikke varetages af det palliative team, men af patientens egen læge og hjemmesygeplejersken, er det den praktiserende læge, der såfremt patienten har behov for palliativ fysioterapi, henviser til den praktiserende fysioterapeut fra det lokale netværk. For at sikre kvaliteten af den palliative fysioterapi, der ydes af praktiserende fysioterapeuter, foreslår underarbejdsgruppen, at den enkelte fysioterapeuts deltagelse i det lokale netværk skal godkendes af regionen efter indstilling af det palliative team. Optagelse i netværket kan søges, såfremt visse krav opfyldes. Det anses for nødvendigt at holde antallet af praktiserende fysioterapeuter, der deltager i ordningen på et lavt niveau, så det sikres, at den enkelte terapeut varetager så tilpas mange forløb, at en rutine med behandlingsformen kan opretholdes. Desuden bør der tilrettelægges undervisning / uddannelses-forløb for ordningens praktiserende fysioterapeuter. Det kan ikke umiddelbart beregnes, hvor stort behovet for palliativ fysioterapi er, men det vurderes, at ordningen vil omfatte ca. 250 patienter årligt. Med udgangspunkt i befolkningsgrundlaget og erfaringerne fra amterne foreslås det, at der optages ca. 20 praktiserende fysioterapeuter i ordningen. Dette svarer til patienter pr. år pr. terapeut, hvilket måske er i underkanten med hensyn til at opretholde rutine med behandlingsformen, men til gengæld tages der højde for nærhedsprincippet. Der foreslås følgende fordeling på de palliative teams: Palliativt Team Vejle: ca. 5 Palliativt Team Fyn: ca. 7 Palliativt Team Esbjerg: ca. 4 Palliativt Team Sønderjylland: ca. 4 En liste over hvilke praktiserende fysioterapeuter, der er omfattet af ordningen og dermed kan betragtes som havende særlige kompetencer på området, distribueres til relevante samarbejdspartnere, dvs. almen praksis, det palliative team, sygehuset og kommunen, fx via VisInfoSyd. Da lymfødem-behandling ofte spiller en betydelig rolle for den aktuelle patientgruppe, anbefaler underarbejdsgruppen desuden, at der, hvad angår lymfødem-behandling, uddeles et antal ydernumre

8 på særlige vilkår. Disse skal ses isoleret fra den øvrige fysioterapeutiske normering i Region Syddanmark. 3. Krav til deltagende fysioterapeuter Det er underarbejdsgruppens vurdering, at følgende bør være krav til de praktiserende fysioterapeuter, der omfattes af ordningen om palliativ fysioterapi i patientens eget hjem: 1. Besidde eller opnå rutine / erfaring med behandlingsformen Dette taler for, at de deltagende praktiserende fysioterapeuter bør være en mindre kreds. Arbejdsgruppen anser det for optimalt, at fysioterapeuten løbende behandler minimum 2 3 patienter. 2. Deltage i undervisning / uddannelse Undervisningstilbud tilrettelægges af de palliative teams. 3. Være indstillet på faglig sparring Herunder deltagelse i møder med andre palliative fysioterapeuter. 4. Udføre feed back på hver enkelt patient til relevante samarbejdspartnere Dvs. være indstillet på at bruge tid på kommunikation og tværfagligt samarbejde om den enkelte patient. 5. Monitorere behandlingen Levere data til database / palliative teams. Deltage i audits. Modtage supervision i regi af de palliative teams. 6. Kunne rekvireres indenfor en bestemt tidsfrist Fra det tidspunkt hvor terapeuten modtager henvisningen, skal behandling kunne startes op efter højst fem arbejdsdage. 4. Normativ ydelsesbeskrivelse Palliativ fysioterapi adskiller sig fra almindelig fysioterapi ved at være en langt mere tidskrævende form for behandling. Udover tidsforbruget til selve behandlingen må fysioterapeuten påregne tid til tværfagligt samarbejde med de øvrige behandlergrupper, der er involveret i behandlingen af patienten og til indrapportering af data med henblik på monitorering af behandlingen. Desuden fordrer behandlingsformen tæt kontakt med patienten og dennes pårørende. Underarbejdsgruppens udkast til normativ ydelsesbeskrivelse fremgår af bilag Uddannelse af den palliative fysioterapeut Underarbejdsgruppen anbefaler, at Region Syddanmark tilrettelægger uddannelsesforløb for de praktiserende fysioterapeuter, der optages i ordningen. 6. Monitorering af behandlingens kvalitet For at sikre kvalitet i den palliative fysioterapeutiske behandling af patienter i eget hjem anbefaler underarbejdsgruppen, at en monitorering af behandlingen finder sted. Underarbejdsgruppen har ikke defineret nøjagtigt hvilke data, der skal indsamles, men foreslår at udvælgelsen af data finder sted i samarbejde med Fagforum for Palliative Fysioterapeuter under Danske Fysioterapeuter og Palliativt Videncenter. Sidstnævnte etableredes i slutningen af 2008 i samarbejde mellem TrygFonden, Kræftens Bekæmpelse, Hospice Forum Danmark, Foreningen for Palliativ Indsats, Dansk Selskab for Palliativ Medicin og Ledere for Hospice og Palliativ Indsats. 7. Økonomi

9 a. Overenskomst I henhold til Sundhedsloven yder regionen tilskud til fysioterapeutisk behandling ved praktiserende fysioterapeut. Tilskud ydes i henhold til overenskomsten som er indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Danske fysioterapeuter. Af bilag 5 fremgår overenskomstens område, og det er konklusionen, at palliativ fysioterapi er omfattet af overenskomsten og dermed omfattet af det, som regionen skal yde tilskud til. Grundet palliativ fysioterapis særegenskaber, herunder dens tidskrævende karakter, er der behov for en særlig aftale mellem de praktiserende fysioterapeuter og Region Syddanmark, der sikrer at honorering af den praktiserende fysioterapeuts ydelser står mål med tidsforbruget. Baseret på ydelser foretaget i henhold til den ovennævnte aftale mellem Vejle Amt og de praktiserende fysioterapeuter om palliativ fysioterapi er det underarbejdsgruppens vurdering, at en tilsvarende aftale mellem Region Syddanmark og de praktiserende fysioterapeuter, hvad angår behandlingsdelen alene, vil give anledning til merudgifter på årsbasis på ca. 0,5 mio. kr. Da tilskuddet til fysioterapeutisk behandling i henhold til overenskomsten udgør 40 %, vil Region Syddanmarks andel af merudgiften beløbe sig til ca. 0,2 mio. kr. Patientandelen vil udgøre ca. 0,3 mio. kr.. For terminalerklærede patienter kan egenbetalingen søges dækket af kommunen. Udregningen er baseret på en antagelse om, at aftalen vil omfatte ca. 250 patienter årligt. b. Andre omkostninger Det forventes, at udgifter i forbindelse med uddannelse af praktiserende fysioterapeuter tilknyttet ordningen om palliativ fysioterapi kan afholdes indenfor de eksisterende rammer. Bilag: Bilag 1: Kommissorium for arbejdsgruppen Bilag 2: Arbejdsgruppens sammensætning Bilag 3: Oversigt over indsatsen i de fire tidligere amter Bilag 4: Udkast til normativ ydelsesbeskrivelse Bilag 5: Økonomi og regler

10 Område: Sundhedsområdet Udarbejdet af: Alice Skaarup Jepsen Afdeling: Afdelingen for Kommunesamarbejde Journal nr.: 08 / Telefon: Dato: 27. august 2009 Bilag 1 Notat Kommissorium for underarbejdsgruppe Palliativ fysioterapi harmonisering af anvendelsen Baggrund I arbejdsgruppen vedr. alvorligt syge og døende patienter er man enige om at nedsætte en underarbejdsgruppe, hvis opdrag det er at komme med forslag til en harmonisering af anvendelsen af fysioterapi til palliative patienter i eget hjem i Region Syddanmark. Nedsættelse af underarbejdsgruppe Der nedsættes en underarbejdsgruppe med henblik på at komme med forslag til, hvad en kvalitetsudviklingsaftale konkret kan indeholde. Rammen for aftalen og opdraget for underarbejdsgruppen er: Kortlægning af tidligere aftaler på området Overvejelser om, hvordan der sikres en ensartet fysioterapeutisk behandling af palliative patienter i eget hjem i Region Syddanmark? Afklaring af, hvorledes arbejdsdelingen mellem de praktiserende fysioterapeuter og fysioterapeuterne tilknyttet de palliative teams skal være En ydelsesbeskrivelse og indholdet heri med udgangspunkt i erfaringerne fra de eksisterende aftaler Overvejelser om, hvorledes udviklingsprojektet monitoreres? Ydermere er det væsentligt, at gruppen forholder sig til, hvordan de praktiserende fysioterapeuter sikres kompetence (udvikling) til varetagelsen af opgaven. Deltagere i arbejdsgruppen Arbejdsgruppen bemandes med følgende repræsentanter: Formand: afdelingschef Frank Ingemann Jensen, Praksisafdelingen Sekretær: AC-fuldmægtig Trine Flemming Larsen, Praksisafdelingen Læge Lise Mondrup, Palliativ Team Esbjerg (medlem af arbejdsgruppen vedr. alvorligt syge og døende) Fysioterapeut Maria Kubel Wilhelmsen, Palliativ team Esbjerg. Fysioterapeut Helene Heindorf, Palliativ team, Vejle Fysioterapeut, Lisette Schjerlund, Hospice Sønderjylland Fysioterapeut Anette Lauge, Hospice Sydvestjylland

11 Fysioterapeut Tine Busch, Palliativt Team Fyn Fysioterapeut Susanne Meldgaard, Sct. Maria Hospice Center Konsulent Camille Larsson, Afdeling for Kommunesamarbejde AC-fuldmægtig Alice Skaarup Jepsen, Afdeling for Kommunesamarbejde. Praktiserende fysioterapeut: Inge Nordheim, Vejle Praktiserende fysioterapeut: Henriette Kristensen, Kolding Fysioterapeut Gitte Lykke Nielsen, Billund Kommune Leder af seniorrådgivning og visitation Bjarne Ipsen, Vejle Kommune Tids- og handleplan Det forventes, at arbejdsgruppen kan mødes første gang først i januar 2009, og arbejdet forventes færdigt først i marts 2009.

12 Område: Sundhedsområdet Udarbejdet af: Trine Flemming Larsen Afdeling: Praksisafdelingen Journal nr.: 08 / Telefon: 1679 Dato: 27. august 2009 Bilag 2 Notat Underarbejdsgruppen Palliativ fysioterapi - harmonisering af anvendelsen Arbejdsgruppens sammensætning Formand: afdelingschef Frank Ingemann Jensen, Praksisafdelingen, Region Syddanmark Læge Lise Mondrup, Palliativt Team Esbjerg Fysioterapeut Lis Tangsgaard, Palliativt Team Esbjerg Fysioterapeut Helene Heindorf, Palliativt Team Vejle Overlæge Kirsten Voss, Palliativt Team Sønderjylland Fysioterapeut Anette Lauge, Hospice Sydvestjylland Fysioterapeut Tine Busch, Palliativt Team Fyn Fysioterapeut Susanne Meldgaard, Sct. Maria Hospice Center Konsulent Camille Larsson, Afd. for kommunesamarbejde, Region Syddanmark AC-fuldmægtig Alice Skaarup Jepsen, Afd. for Kommunesamarbejde Praktiserende fysioterapeut Inge Nordheim, Vejle Praktiserende fysioterapeut Henriette Kristensen, Kolding Fysioterapeut Gitte Lykke Nielsen, Billund Kommune Leder af seniorrådgivning og visitation Bjarne Ipsen, Vejle Kommune Overlæge Jakob Sørensen, Palliativt Team Fyn AC-fuldmægtig Trine Flemming Larsen, Praksisafdelingen (sekretær)

13 Bilag 3: Oversigt over indsatsen i de fire tidligere amter Gl. Vejle Amt Gl. Fyns Amt Gl. Ribe Amt Gl. Sønderjyllands Amt Befolkningsgrundlag (2006 tal) Fysioterapeutnormering i palliative team (PT) PT-fysioterapeuten: Vurdering / behandling af patienter Ca (inkl. gl. Christiansfeld Kommune) Ca Ca Ca (ekskl. gl. Christiansfeld Kommune) 30 timer / uge 18½ time / uge 37 timer / uge 0 (Det palliative team har mindre beløb til rådighed til fysioterapi til patienter der ikke er tilknyttet terminalplejeordningen) Hjemmebesøg - og efterfølgende - behandling i tilfælde hvor der er tale om kortvarige forløb (få behandlingsgange) eller meget komplicerede forløb, der kræver tæt tværfagligt samarbejde med resten af det palliative team. Hjemmebesøg hvor patienterne vurderes. Patienter med moderat til højt funktionsniveau vurderes ambulant. Når ressourcerne tillader det, ydes der efterfølgende behandling til dels korte forløb, dels patienter med komplekse tværfaglige problemstillinger De fleste patientkontakter foregår ambulant. Desuden tilsyn på sygehusets afdelinger og hjemmebesøg. Høj vægtning af fysioterapeutisk diagnosticering og behandling af hensyn til tværfagligheden i teamet og kompleksiteten hos patienterne. PT-fysioterapeuten i forhold til andre fysioterapeuter Henviser til praktiserende fysioterapeuter. Fungerer som konsulent med rådgivning og vejledning om palliativ fysioterapi i og udenfor det palliative team. Underviser i symptom-lindrende fysioterapi (også andre faggrupper). Det overvejes, hvordan der kan gives supervision til de benyttede praktiserende fysioterapeuter. Henviser til praktiserende fysioterapeuter. Fungerer som konsulent med rådgivning og vejledning om palliativ fysioterapi i og udenfor det palliative team. Underviser i symptomlindrende fysioterapi (også andre faggrupper). Varetager sammen med det palliative teams psykolog supervision af de fire praktiserende fysioterapeuter (se næste side). Ressourceperson i forhold til sparring, rådgivning, vejledning og undervisning. -

14 Gl. Vejle Amt Gl. Fyns Amt Gl. Ribe Amt Gl. Sønderjyllands Amt Mobile privatpraktiserende fysioterapeuter Vurdering af samarbejde med privatpraktiserende fysioterapeuter 18 klinikker. Der afholdes fyraftensmøder, dog fra 2007 med ringere fremmøde end tidligere. Meget tilfredsstillende ift. henvisning, dialog og det udførte arbejde. Fysioterapeuter kan rekvireres indenfor fem arbejdsdage. 4 fysioterapeuter (alle uden overenskomst med sygesikringen) dækker hele området. 2 arbejder næsten udelukkende med mobil fysioterapi til palliative patienter. 2 har lymfødem-udd. Det fungerer godt. De 4 praktiserende fysioterapeuter har en bred viden om palliative patienter, da de har mange patientforløb. Fysioterapeuterne er yderst fleksible og kan som regel rekvireres i løbet af to dage. Patienter gives videre til praktiserende fysioterapeut eller kommunal terapeut, når det skønnes muligt og hensigtsmæssigt. Gode forløb. Veludført behandling og hurtig iværksættelse. Det palliative team (PT) henviser til praktiserende fysioterapeuter som PT erfaringsmæssigt ved har specialkompetencer på området. Der henvises hovedsageligt patienter med konkrete behov (for fx lymfedrænage). Utilfredsstillende, da det ofte er svært at finde fysioterapeuter med specialkompetencer i nærheden. Der er ofte ventetid og ikke alle har mulighed for at besøge patienten i eget hjem.

15 Bilag 4: Udkast til normativ ydelsesbeskrivelse Den palliative fysioterapi adskiller sig fra almindelig fysioterapi bl.a. ved at være mere tidskrævende og ved udover tæt kontakt med patienten og dennes pårørende at fordre et tværfagligt samarbejde med de øvrige faggrupper, der er involveret i behandlingen af patienten. Forud for behandlingen må den palliative fysioterapeut gennemlæse de notater, lægen / sygeplejersken fra palliativt team har udfærdiget efter første hjemmebesøg hos patienten. Tidsforbruget til behandlingen er 1 1½ time, og ofte er der pårørende, der har behov for vejledning. Behandlingen kan variere fra gang til gang, da den fokuserer på patientens symptomer og aktuelle problemstillinger. Der vil typisk i en periode være behov for behandling flere gange ugentligt, og en del af patienterne har store ødemer, der ofte kun kan lindres ved behandling af en fysioterapeut med uddannelse i lymfødembehandling. Selve metoderne og teknikkerne, der indgår i behandlingen skal ses i forhold til de symptomer, patienten måtte have brug for at få lindret, herunder: 1) At lette åndenød 2) At lindre smerte 3) At mindske funktionstab 4) At lindre kropsligt ubehag 5) At lindre ødemer 6) At lindre obstipation 7) At lindre angst og uro 8) At øge kropsforståelse og selvindsigt 9) At afhjælpe kognitive forstyrrelser 1 Nedenfor ses eksempler på, hvilke metoder og teknikker, der anvendes i behandlingen. Da palliativ fysioterapi ikke handler om genoptræning, men afhjælpning af symptomer, skal det understreges, at de nævnte metoder og teknikker tænkes ind i håndteringen af den palliative patient, snarere end det er en fuldkommen brug af metoderne hver for sig eller sammen. Ad 1) For at lette åndenød inddrages hele eller dele af: LFT (lungefysioterapi-teknikker) Røde dråber Lejringer Hjælpemidler Råd og vejledning om økonomisering af egne kræfter Afspænding/afslapning Massage af spændte nakke/skuldermuskler Hjælp til at rumme angsten Hjælp til pårørende med henblik på at kunne hjælpe patienten Ad 2) For at lindre smerte inddrages hele eller dele af: TNS-behandling (transkutan nervestimulation) Kinesiotape Massage og vævsbehandlingsteknikker % af alle cancerpatienter har kognitive forstyrrelser. Tæt på døden stiger dette til % (jf. Håndbog i Palliation af Sjøgren og Marianne Mørch)

16 Afspænding Visualisering Hvilestillinger (LIN lejring i neutralstilling) Øvelser Meditationsteknikker (eks. Mindfulness Meditation ) Akupunktur Hjælpemidler Ledmobilisering Neurodynamik Musik (ex. MusiCure) Ad 3) For at mindske funktionstab inddrages hele eller dele af: Hjælp til forflytninger Øvelser (passive, ledet-aktive, aktive) Hjælpemidler (ex. plejeseng, gangredskab, kørestol, vela-køkkenstol, drejeskive til bilsæde m.m.) Ad 4) For at lindre kropsligt ubehag inddrages hele eller dele af: Hvilestillinger / lejringer (LIN) Terapeutisk touch, kropsafgrænsning Massageteknikker Afspænding / vejrtrækningsteknikker Visualisering (kroppen kender ikke forskel på fantasi og virkelighed, derfor kan fantasien bringe gode fornemmelser ind i kroppen) Ad 5) For at lindre ødemer inddrages hele eller dele af: Ved lymfødem: KFL (komplet fysikalsk lymfødembehandling), massage + bandage + evt. øvelser Ved ødem: venepumpeøvelser, evt. + comprillanbind Hjælpemiddel som plejeseng og kompressionsstrømper kl. 1 2 Lejringer: siddende og liggende Øvelser, aktive Ad 6) For at lindre obstipation inddrages hele eller dele af: Colonmassage Mobilisering; i seng, i hjemmet, udenfor Øvelser (dyb abdominal respiration, bækkenvip) Hjælpemidler (toiletforhøjer, gangredskab) Ad 7) For at lindre angst og uro inddrages hele eller dele af: Berøringsteknikker for at skabe tryghed Visualiseringsteknikker for at skabe indre ro og velvære Hvilestilling som LIN (lejring i neutralstilling) Musik som MusiCure / evt. musikterapi Ad 8) For at øge kropsforståelse og selvindsigt, inddrages hele eller dele af: Kropsafgrænsningsmetoder Lejringer Vævsbehandling så som massageformer Psykosomatiske fysioterapimetoder Basalstimulation Ad 9) For at afhjælpe kognitive forstyrrelser inddrages hele eller dele af: Bobath-konceptet Affolter-konceptet Neurodynamik Basalstimulation, herunder LIN (lejring i neutralstilling)

17 Om Bobath-konceptet: Bygger på metoder til at hæmme uønsket muskelaktivitet og funktion (eks. spasticitet) og fremme ønsket muskelaktivitet og funktion (eks. normale bevægemønster som at række en arm frem eller det at kunne gå) Om Affolter-konceptet: Bygger på metoder der giver patienten information via kroppen til hjernen. Det er det kinestætiske system (proprioceptorer i muskler, led og sener) og det taktile system (følereceptorer i huden) der stimuleres. Om neurodynamik: Bygger på metoder der forlænger nervevævet og bevarer den neurale mobilitet. Neurodynamik er en behandling af nervesystemets evne til at tilpasse sig kroppens bevægelser og stillinger. Om basalstimulation: Basalstimulation bygger på metoder der stimulerer alle vore sanser( somatisk, vestibulær, vibratorisk, auditiv, oral, olfactorisk, taktil-haptisk og visuel sansning) og retter sig mod alle slags sanseforstyrrelser. Det er en neuropædagogisk tilgang til pleje og behandling af alvorligt syge og døende mennesker.

18 Område: Sundhedsområdet Udarbejdet af: Trine Flemming Larsen Afdeling: Praksisafdelingen Journal nr.: 08 / Telefon: 1679 Dato: 27. august 2009 Bilag 5 Økonomi og regler Hvilke økonomiske forpligtelser har kommunerne hhv. regionen ift. den palliative fysioterapi? I henhold til Sundhedsloven yder regionen tilskud til fysioterapeutisk behandling ved praktiserende fysioterapeut. Tilskud ydes i henhold til overenskomsten som er indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Danske fysioterapeuter. Ifølge denne overenskomst er overenskomstområdet defineret som følger: 3. OVERENSKOMSTENS OMRÅDE Fysioterapi er behandlingsmetoder og aktiviteter, der påvirker kroppen og derved hjælper den enkelte til at fungere bedst muligt, f.eks. ved at mindske / fjerne smerter og hævelser, øge bevægelighed i led, løsne fastlåste muskler og styrke svage muskler, øge kropsbevidsthed og kropsfunktion. I fysioterapi indgår en række forskellige behandlingsteknikker med eller uden brug af apparatur. De fysioterapeutiske behandlinger bygger på viden om de neuromuskulære, biomekaniske og psykomotoriske sammenhænge i kroppen. Fysioterapeuten foretager en relevant fysioterapeutisk undersøgelse. Herudfra tilrettelægges behandlingen individuelt efter den enkelte patients tilstand, problemer og behov i samarbejde med patienten og den henvisende læge. Behandlinger kan alene udføres af autoriserede fysioterapeuter efter lægehenvisning som led i sygdomsbehandling. Overenskomsten omfatter ikke udøvelse af de såkaldte alternative specielle behandlingsformer som f.eks. zoneterapi, kinesiologi og healing. Hermed er konklusionen, at palliativ fysioterapi er omfattet af overenskomsten og dermed omfattet af det, som regionen skal yde tilskud til. For en lille restgruppe af patienter med særligt komplekse behov, varetages behandlingen af det palliative team. Det betyder som udgangspunkt, at der er en patientandel ved palliativ fysioterapi dog er det sådan, at patienter, der er terminalerklærede har mulighed for dækning af denne egenbetaling i henhold til Servicelovens 122. Denne bestemmelse bruges, når der er behov for lindrende fysioterapeutisk behandling.