Anvendes til indskrivning af skadestuepatienter og andre akutte nye ambulante patienter på somatiske sygehuse og i Psykiatrien.

Transkript

1 Systembeskrivelse Akut Ambulant Delsystem i PAS Anvendes til indskrivning af skadestuepatienter og andre akutte nye ambulante patienter på somatiske sygehuse og i Psykiatrien. Indhold 1. Indskrivning og henvisning Patienter uden henvisning/visitation til ambulatoriet eller skadestuen Patienter henvist på papir fra lægevagten Patienter henvist fra anden sygehusafdeling Præ-definerede henvisningsoplysninger Valg af kontaktårsag Kontaktårsag 2, 3 og 4 Ulykke, vold og selvmord Valg- og søgemulighed med? eller S? Angivelse af skadested på kort Ændring af kontaktårsag Skadejournaloptagelse Anvendelse af samtykkeerklæring Skadespeciale Procedure, afslutning, diagnose Varighed af akut ambulant kontakt Særligt vedrørende psykiatriske akut ambulante patienter Regler vedrørende somatiske patienter Udskiftning af henvisning Anvendelse af Bookplan til akut amb. kontakt... 18

2 1. Indskrivning og henvisning Akut ambulant delsystem findes på hovedmenuen: (Skadesystemet anvendes kun med henblik på at tilgå ældre kontakter.) Indskrivning foretages i menupunkt AKU: Udfyld cpr-nummer - dato - afsnit - ankomsttidspunkt: Enter. Henvisningsoversigten fremkommer. Så vidt henvisning fra egen læge eller lægevagt er nået frem, vil denne fremgå af oversigten; vælg referencen. Alternativt trykkes F1. Hermed returneres til AKU.

3 Cursoren er nu placeret i feltet TLF. Feltet TLF viser telefonnummeret fra patientens CPR-oplysninger. Redigeres telefonnummeret i AKU, ændres det i CPR og vice versa. Feltet Modt.af er forudfyldt med initialerne til den person, som er logget på pas-sessionen under indskrivningen. Der kan redigeres i feltet. Henvisningsoplysningerne, som udgøres af henvisningsårsag, henvisende instans og henvisningsmåde, skal angives. Har man valgt en henvisning fra tidligere henvisningsoversigt, vil henvisningsoplysningerne derfra, fremgå af indskrivningen. Er der ikke tilknyttet en henvisning, skal oplysningerne angives manuelt. 1.1 Patienter uden henvisning/visitation til ambulatoriet eller skadestuen Er patienten mødt op direkte, udenom egen læge eller vagtlæge, skal henvisende instans Ingen henvisning anvendes. Anvend hertil henvisningsmåde Patienter henvist på papir fra lægevagten Henvisende instans angives med et af følgende lokale ydernumre: Henvist af lægevagten Thy/Mors Lægevagten Hjørring Sygehus, Sygehus Vendsyssel Lægevagten Region Nordjylland Vagtlæger Praktiserende Lægers Lægevagtklinik, Brønderslev Sygehus Hertil anvendes henvisningsmåde 1.

4 1.3 Patienter henvist fra anden sygehusafdeling I henvisende instans skrives pågældende sygehus/afdelings kode på. Anvend henvisningsmåde F = Henvist fra sgh/afd intet venteforløb. Bemærk søgemulighederne i feltet henvisende instans: Klassifikationssøgningen (SØK) kan kaldes med? + Enter i feltet. For at søge efter en læges ydernummer skrives 2 i feltet Klassifikation. For at søge efter en sygehus/afdelingskode søges med Præ-definerede henvisningsoplysninger Det er muligt på afdelings- eller afsnits niveau, at præ-definere foretrukne henvisningsoplysninger. Dette gøres af efter ønske fra det enkelte akut-ambulatorium. Løsningen er meget fleksibel og det kan eksempelvis defineres om: Henvisningsårsag, henvisende instans og henvisningsmåde altid skal være blanke? Henvisningsårsag skal være forudfyldt med diagnose DXXXX, resten blank? Henvisningsårsag skal være forudfyldt med diagnose DXXXX, Henvisende instans XXXXX altid foreslået og henvisningsmåde X altid forslået? Henvisningsårsag altid blank/udfyldt, henvisende instans altid patientens egen læge og derfor altid henvisningsmåde 1? De præ-definerede henvisningsoplysninger kan anvendes til i en hurtig vending at autooprette henvisningen. Det er muligt manuelt at ændre i de foreslåede henvisningsoplysninger på den enkelte indskrivning. Bemærk, at den autooprettede henvisning senere kan udskiftes med den indkomne elektroniske henvisning. Med udskiftning vil den elektroniske henvisning overskrive den autooprettede. Dermed ryddes op i de henvisninger, som ofte kommer senere end patienten selv. Se senere i systembeskrivelsen afsnit 6. For psykiatriske patienter er indskrivningen nu komplet. For somatiske patienter kræves valg af kontaktårsag. Se næste.

5 2. Valg af kontaktårsag Kontaktårsag vælges efter nedenstående figur: (Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter 2015, Kap. 7, figur 7.1.a ) Det anbefales at læse nærmere beskrivelse af kontaktårsagerne, og om de situationer disse dækker over i Fællesindhold 2015, tabel 7.1, side 45 Kontakt årsag 1 til 8 kan skrives direkte i feltet Kontaktårsag. Alternativt tastes? i feltet, hvorefter der vælges fra menu. Først efter registrering af kontaktårsag er selve indskrivningen af patienten effektueret på somatiske patienter. Patienten vil herefter fremgå af oversigten i EPJ og evt. C-view tavle.

6 3. Kontaktårsag 2, 3 og 4 Ulykke, vold og selvmord Valg af kontaktårsag 2, 3 og 4 medfører automatisk pop-up af skærmbillede til relevant skaderegistrering. Billedet dukker op så snart én af kontaktårsagerne 2, 3 eller 4 er valgt i AKU. Der kan returneres fra billedet, uden registrering, med F1. Registrering skal i så fald foretages senere. Billedet kan til en hver tid kaldes igen med F21 fra AKU. Obligatorisk registrering er markeret med rød stjerne * på skærmbilledet. Tast? for at fremkalde kodeoversigt. Vælg via reference numre. 3.1 Valg- og søgemulighed med? eller S? Felterne udfyldes ved at taste? i hvert felt. Dermed kaldes en lille overskuelig menu (en form for Hit-liste), hvorfra der vælges. Ved Involveret Produkt, Sportsaktivitet og Arbejdsulykke er der også mulighed for med S? at kalde klassifikationssøgningen SØK.

7 Eksempel: Der skrives? Lille kodeoversigt fremkommer: Der kan returneres fra denne med F1, hvis ønskede kode ikke findes på listen. Hit-listerne redigeres af efter ønske fra særligt skadestuerne. Således kan listerne udgøres af relevante koder til hyppigt forekommende skadesituationer.

8 Der skrives S?: Klassifikationssøgningen fremkommer. I denne kan der med F laves fritekst søgning. Skriv F og søgeord på søgestrengen, tryk Enter. Vælg herefter koden via referencenummeret: Vigtigt ved klassifikationssøgning! Bemærk anvisningerne med BLÅ skrift om hvilken kodegruppe, som skal vælges. Produktet skal findes blandt EUY-koderne. En reference til korrekt kode vælges. Klassifikationsøgningen indeholder hele den officielle EU* klassifikation, hvorfor søgningen finder alle hits på søgeordet, uanset relevans. 3.2 Angivelse af skadested på kort Med? i Find position, åbnes automatisk en internetside med et skadesmodul baseret på Google Maps. Pc ens placering afgør hvilket kortudsnit som åbnes. På Sygehus Thy-Mors er startkortet et kort over Thisted, på Sygehus Vendsyssel et kort over Hjørring, osv.

9 Fremfind sted, enten ved at trække kortet med pc musen eller fremfind stedet ved at søge på en adresse i nærheden. Zoom ind på skade/ulykkes-stedet, med +/- barren i venstre side. Prik stedet ud. Angiv også her præcision (EUZ*kode): Vejkryds, på strækning m.v.

10 Tryk på Angiv kørselsretning. En markør til angivelse af kørselsretning fremkommer.markørens placering angiver bevægelsesretningen mod ulykkesstedet. Afslut ved at trykke med Gem. Tryk OK når dialogboks Position gemt! fremkommer. Browseren kan herefter lukkes. I billedet i PAS, fremkommer det nu med rødt i bund: Google Maps kaldt Først når øvrig skadesregistrering er foretaget, kvitteres for at position og præcision er foretaget. Der opfordres til, at skaderegistreringen gøres så komplet som muligt.

11 Eksempel: 3.3 Ændring af kontaktårsag Er det aktuelt at skifte kontaktårsag, kan dette gøres ved blot at overskrive tidligere kontaktårsag. 2 (Ulykke), ændres her til 3 (vold) Skaderegistreringsbillede, med relevans til den nu aktuelle kontaktårsag, fremkommer. De tidligere registreringer føres automatisk med til det nye billede. Supplér med relevante oplysninger. Tryk Enter.

12

13 4. Skadejournaloptagelse Skadejournaloptagelsen på AKU anvendes valgfrit. De oplysninger, som føres ind, vil fremgå af skadejournalen, såfremt denne udskrives. Ligeså kan skadejournalen udskrives før, der føres oplysninger ind. Nogle skadestuer anvender denne til opsamling af data på undersøgelsesstuen. Oplysninger såsom skønnet uarbejdsdygtig, samt arbejdsgiver vil senere fremgå af epikrisen til egen læge, såfremt det vælges at medsende skadeoplysninger i lægebrev. Bemærk, at det på afdelingsniveau kan opsættes således, at der altid medsendes skade/ulykkeoplysninger.

14 4.1 Anvendelse af samtykkeerklæring Med samtykke N spærres for afsendelse af lægebrev/epikrise til egen læge. Det kan opsættes således, efter den enkelte afdelings ønske, at feltet altid skal være udfyldt med J/N. 4.2 Skadespeciale Mulighederne for at vælge speciale er udvidet med flere specialer end i tidligere skadesystem. Specialerne kan fremover tilpasses efter fælles ønske fra skadestuerne. Tast? for at vælge eller skriv koden direkte i feltet. Aktuelle muligheder: A - Abdominalkirurgisk B - Børn G - Gynækologisk K - Kirurgisk M - Medicinsk O - Ortopædkirurgisk P - Psykiatri T - Traume Anvendelse af speciale besluttes lokalt. Det er ikke obligatorisk at angive speciale. Selve specialekoderne er underordnede for kravet til skaderegistreringen og indberetning af EU* koder. Kontaktårsagerne er overordnede triggere på kravet til skadesregistrering.

15 5. Procedure, afslutning, diagnose PRO, UDA, DIA og øvrige menupunkter fungerer som i tidligere Skadesystem og i eksisterende Ambulantsystem til planlagte patienter. Ligeså fungerer F-taste genveje mellem PRO, UDA, DIA, som andre steder i PAS. Disse fremgår i tekst på skærmen i AKU: F14 = Shift+F2 F15 = Shift+F3 F16 = Shift+F4 5.1 Varighed af akut ambulant kontakt Da en akut ambulant patientkontakt kun tidsmæssigt må svare til patientens egentlige ophold på skadestuen/ambulatoriet, forventes kontakten afsluttes indenfor max. 24 timer. 5.2 Særligt vedrørende psykiatriske akut ambulante patienter Der kræves ikke procedureregistrering på den psykiatriske kontakt. Der kan registreres procedurer, men kontakten kan afsluttes og færdigregistreres uden Regler vedrørende somatiske patienter På somatiske patienter kræves som minimum én procedure, før der kan afsluttes/udskrives. Administrative koder, eks. AAF* koder, gør sig ikke gældende alene som procedurer.

16 6. Udskiftning af henvisning Funktionen Udskift henvisning kan både anvendes som kontrol af, om der er indkommet henvisning på patienten, samt anvendes til at udskifte den automatisk oprettede henvisning, men den rigtige henvisning. Udskiftning forudsætter at kontakten ikke er afsluttet. Vælg UDH, evt. med patienten i kontekst. Alternativt tastes blot cpr-nummer i UDH. Åbne henvisninger på patienten vil nu fremkomme af skærmen. Heriblandt indkommen henvisning fra eksempelvis egen læge. Vær for en god ordens skyld opmærksom på at den korrekte kontakt er i kontekst; det er kontakten i kontekst (her markeret med grønt), som henvisningen vil blive knyttet til. Vælg henvisning med 1.

17 Henvisningsventeforløbet vil nu dukke op. Detailoplysninger/notat fra henviser, kan læses via F20. Tast F1. Der returneres hermed til UDH, hvor den før åbne henvisning er forsvundet. I AKU kan det ses, at henvisningen er udskiftet: Med F4 springes til HVF, som ses afsluttet:

18 7. Anvendelse af Bookplan til akut amb. kontakt Bookplan kan anvendes til akut ambulant registrering. Opret ny booking under Funktioner og Opret bookinganmodning (genvejstast Ctrl+N). Vælg den relevante opgave. Bemærk at der ikke skal vælges en kontakt. Afslut med at trykke på Book. På dagsoversigten i Bookplan registreres patienten Mødt, US startet og US slut. Når patienten møder op, indskrives pt. i AK, AKU.

19 Aftalen kan nu genfindes i AK,PRO i PAS. Når aftaletiden er overskredet, knyttes aftalen til den akut ambulante indskrivning. Skriv 1 ud for aftalen. En kontaktoversigt fremkommer. Den akutte ambulante kontakt ses på oversigten. Vælg referencenummer til kontakten. Procedure billedet fremkommer. Dette skal nu stedfindes ved at angive personale ved ydelsen og derudover efter-registrere andre ydelser.

20 Tjek at registrering er foretaget. Den tilknyttede bookingprocedure ses i procedureoversigten i AK,PRO.