29. februar årgang Dansk Psykolog Forening. Lysere udsigter

Transkript

1 4 29. februar årgang Dansk Psykolog Forening Lysere udsigter En psykolog har etableret samtalegrupper for tidligere prostituerede. Fortiden er svær at slippe, men grupperne fungerer succesfuldt. Side 3

2 Leder Sygdom så det batter! Hvis man er syg i Danmark, kan det undertiden svare sig at blive det godt og grundigt. Ellers vanker der nemlig i form af brugerbetaling! Som bekendt er det gratis at gå til læge, og når man bliver indlagt på hospitalet, er det gratis at blive behandlet. Men sådan stiller sagen sig ikke, hvis man er knapt så medtaget, men alligevel er blevet erklæret syg af sin læge. Pludselig risikerer det at være syg at handle mere om, hvorvidt man kan passe sit arbejde. Og så er det vel godt, at vi har Sygedagpengeloven? Sagen er imidlertid den, at kommunerne bruger bestemmelser i Sygedagpengeloven, der gør, at patienten nu selv skal til lommerne: Hvis lønmodtageren har undladt at følge behandlingen af økonomiske grunde, medfører dette ikke som udgangspunkt, at dagpengeretten bevares. Med andre ord: Kan man ikke selv betale for den fornødne behandling, så mister man også sine sygedagpenge. Vi modtager henvendelser fra medlemmer, der ikke tror deres egne øjne og indigneret spørger, hvad meningen er. Meningen er klar nok, men bestemt ikke god nok. Sygdom bliver gradbøjet og administreret ud fra forskellige pengekasser. Falder du ned i den kasse, Danske Regioner vogter over, så gælder reglen om, at vi har et offentligt finansieret sundhedssystem i Danmark. Men falder du ned i kommunernes kasse, så må du selv punge ud! Et medlem gengiver således en sag, hvor en sygedagpengemodtager af sin sagsbehandler pålægges at gå i selvbetalt kognitivt terapiforløb ved psykolog. I den konkrete sag kommer opfordringen som følge af, at man fagligt har ordineret et kognitivt terapiforløb a gange. Hvis ikke personen går i selvbetalt terapi, agter sagsbehandleren at lukke for sygedagpengene. Der er mange problemstillinger på spil. Kan man fx gå i terapeutisk behandling, hvis man er tvunget til det. Er det ikke en afgørende faktor for, om psykoterapi virker, at man selv er motiveret? Endvidere: er det nu klogt, at den visiterende myndighed også forlanger, at behandlingen foregår efter en ganske bestemt metode? Hertil kommer selve lovteksten, ifølge hvilken retten til sygedagpenge bortfalder, så længe den sygemeldte mod lægens opfordring afviser at lade sig indlægge på sygehus eller modtage nødvendig lægebehandling eller mod lægens eller kommunens opfordring afviser at deltage i hensigtsmæssig optræning for at genvinde arbejdsevnen. Og teksten fortsætter: Bestemmelsen omfatter også situationer, hvor den ordinerede behandling ikke er lægebehandling i snæver forstand, fx behandling ved fysioterapeut. Lovens konkrete tekstmæssige udformning baserer sig udelukkende på et lægeligt paradigme. Det kræver ikke nødvendigvis den store motivation fra den enkelte, hvis det handler om en mindre knæoperation, og det kræver heller ikke den store personlige motivation at genoptræne en svag rygmuskulatur. På ingen måde den samme form for motivation, der skal til, hvis vi taler om angst, depression mv. Vi må konstatere, at hverken lovens ord eller ånd tyder på, at man har faglig indsigt og forståelse for netop behandling med psykologiske metoder. I bedste fald er det manglen på denne faglige indsigt bag udformningen af loven, der gør, at den bliver et grimt instrument i hænderne på dem, der skal udmønte den. Foreningen agter at rette henvendelse til Kommunernes Landsforening for at tage den bagvendte administration af loven op. Viser det sig, at der skal en revision af loven til for at rette op på galskaben, må vi gå til Folketingets partier. Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf dp@dp.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: Redaktion: Arne Grønborg Johansen, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: Produceret af: Elbo Grafi sk A/S, Fredericia Trykt med vegetabilske farver på mil jø god kendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): 8000 ex. Trykoplag: ex. Medlem af Dansk Fagpresse Indsendt stof: Indsendte ar tik ler dæk ker ikke nødvendigvis re dak ti o nens eller for enin gens hold nin ger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere ind send te artikler. Redaktionen på ta ger sig ikke ansvar for artikler, der ind sen des uop for dret. Forside: BAM/Scanpix Jobannoncer 2008 Psykolog Nyt + Ved manus Ved reproklar Helsider: Kr ,- Kr ,- 176 x 237 mm: Halvsider: Kr ,- Kr ,- 86 x 237 mm eller 176 x 118 mm: Priserne gælder jobannoncer med 1 stilling. Prisliste: Farvetillæg (CMYK): Sort + 1, 2 eller 3 farver: Kr ,- Alle priser ekskl. moms. Abonnement/2008: kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 6 10/3 4/4 7 31/3 17/4 8 14/4 2/5

3 MODELFOTOS: BAM/SCANPIX I gruppe Af Birgitte Lieberkind Ud af prostitution Kvinder, der har lagt prostitutionen bag sig, har ofte problemer med fx lavt selvværd, med relationer til børn og partnere, med følelseslivet generelt og med holdningen til deres krop. En psykolog har etableret samtalegrupper for disse kvinder. I 2006 etablerede jeg sammen med Reden et være- og rådgivningssted, hvor narkoprostituerede kan henvende sig anonymt samtalegruppen Svanerne for kvinder, der har forladt prostitution eller er på vej ud. Gruppen er den første af sin art i Danmark, og i 2008 begynder den fjerde gruppe. Ideen til samtalegrupperne opstod, da en række kvinder over en forholdsvis kort periode henvendte sig til Reden for at få støtte til at komme ud af prostitution. Én kvinde var særligt ihærdig, fordi hun allerede havde forladt prosti- tution. I den forbindelse oplevede hun flere eftervirkninger, som hun havde brug for hjælp til. Det drejede sig om fx flashbacks, besværligheder i forbindelse med intimitet og vanskeligheder ved at mærke sig selv. Hun havde henvendt sig til det offentlige, men syntes ikke, hun kunne få den hjælp, som hun havde brug for. Denne kvinde fik ideen til en støttegruppe, og hun har været en gennemgående figur i alle grupperne. Hun har fået titlen Mentor herom nedenfor. PSYKOLOGNYT

4 Gruppen begyndte som et pilotprojekt over en periode på seks måneder. Formålet var at støtte kvinder, der ønskede at forlade prostitution, samt at forbygge tilbagefald for kvinder, der havde lagt prostitution bag sig. Svanegruppen blev fra begyndelsen støttet af offentlige og private midler, og tilskuddet findes stadig. Da gruppen var den første af sin art, ydede Socialministeriet økonomisk støtte i det første år. Fra 2007 er grupperne blevet finansieret af Reden via indsamlede midler, og det er gratis for kvinderne at deltage. Forarbejde og inspiration Min rolle som psykolog var at deltage i gruppens møder og at facilitere, at gruppen efter de seks måneder kunne overgå til at være en selvhjælpsgruppe. Mine erfaringer med individuel terapi og social færdighedstræning med stofafhængige kvinder i prostitution og flere års arbejde inden for det psykiatriske område gjorde, at jeg følte mig rustet til denne opgave. Det viste sig dog ret hurtigt, at det ikke lod sig gøre at skabe en selvhjælpsgruppe efter kun seks måneder, da kvinderne havde brug for mere støtte, end en selvhjælpsgruppe ville kunne yde. Efter pilotprojektperioden på seks måneder blev der udarbejdet en evalueringsrapport, og konklusionen var, at gruppen havde været en succes. Redens forstander, mentor og jeg ønskede derfor at fortsætte det videre arbejde med gruppen. Jeg har været primus motor for denne gruppes udvikling, hvad angår de psykologiske rammer, metode og indhold, og jeg har udarbejdet en psykologisk kognitiv manual for mit arbejde med gruppen. Mentor, Redens forstander og jeg har været på et inspirationsbesøg i San Francisco, hvor vi besøgte The Standing Against Global Exploitation Project (SAGE Project). SAGE-projektet er en ikke-kommerciel organisation, hvis mål er at bringe kommerciel seksuel udnyttelse af børn og voksne til ophør. SAGE-projektet har en række programmer for prostituerede med fokus på uddannelse, opmærksomhedstræning, styrkelse af selvværd, sikkerhed og støtte. I San Francisco så vi og deltog i nogle af programmer for prostituerede kvinder. Langsom åben gruppe Formålet med gruppen er at støtte kvinder, der har forladt prostitution, og kvinder, som ønsker at stoppe med prosti- tution. Psykologen er gruppeleder, dvs. at jeg har ansvaret for, at rammen holdes, ansvar for det psykologiske indhold, undervisning og varetagelse af behandlingen. Vi besluttede at udnævne en mentor for gruppen, idet en gennemgående figur er tryghedsskabende, omsorgsgivende og konsoliderende. Mentors opgave er fx at modtage opringninger med henblik på kvindernes optagelse i gruppen, at ringe til kvinder, når de udebliver, og at have støttende samtaler mellem sessionerne. Mentor er i princippet altid telefonisk til rådighed for kvinderne. Denne funktion har vist sig at være meget værdifuld. Alle kvinder har desuden givet udtryk for lettelse ved at tale med en, som selv har prøvet at være i prostitution. Mentor var det første år menigt medlem af gruppen, men er nu lønnet 8 timer ugentlig. Gratis telefon stilles til rådighed af Reden, ligesom egen supervision tilbydes. Der er tale om en langsom åben gruppe med plads til otte gruppemedlemmer af samme køn. Deltagerne er blevet opmærksomme på gruppen via artikler og annoncering i aviser og blade, gennem socialrådgiverne i Reden samt nu også via mund-til-øre-metoden. Medlemmerne tilmelder sig ved at henvende sig telefonisk til mentor. For at deltage skal kvinderne være dansktalende, de skal deltage jævnligt, og de må ikke være aktive stofmisbrugere. Der er stramme rammer for gruppens aktiviteter. Eksempler: Tid: Gruppeseancerne begynder og slutter præcis. Samme tid og sted hver gang. Varighed: 2 ½ time en gang ugentlig i dagtimerne i 19 uger. Rygning er ikke tilladt. Der er indlagt en pause. Afbud: Medlemmerne skal melde afbud til mentor. Efter tre gange uden afbud er gruppemedlemmet i princippet udmeldt. Tavshedspligt: Gruppemedlemmerne har tavshedspligt, hvad angår personlige oplysninger. Kultur: Alle forholder sig til hinanden på en ikke-vurderende måde. Man kommer med det, man kan, dvs. at den enkelte kan være til stede uden særlige krav. Eftermøde: Evaluering ved gruppeleder og mentor. Noget om metoden I opbygningen har jeg været inspireret af den gruppeanalytiske model, som er udviklet af blandt andre den engelske kliniske psykolog S.H. Foulkes. Den gruppeanalytiske model har en meget klar rammesætning, som er med til at tydeliggøre opsætningen omkring gruppen. Hensigten med denne tydelighed omkring regler såsom tid, varighed, af- 4 PSYKOLOGNYT

5 bud osv. er at give den særlige sårbare deltager tryghed og sænke angstniveauet i gruppen. Derved skabes der plads til, at den enkelte bedre kan arbejde med sig selv og ikke skal forholde sig til unødvendige faktorer. Der en helende effekt og kvalitet ved at arbejde i gruppe. Gruppedeltagerne har mulighed for at opdage sider af sig selv gennem de andre og for at adskille sig fra de andre ved at opdage forskelligheder. Endvidere giver gruppen mulighed for at identificere sig med de andre ved at genkende oplevelser, den enkelte selv har haft. Man kunne bruge udtrykket, at den enkelte kan arbejde per vikar. Den terapeutiske tilgang i gruppen har hovedsagelig været baseret på kognitive/adfærdsterapeutiske principper: I den kognitiv terapi arbejdes der med de underliggende ideer og opfattelser, den enkelte har om sig selv, som har betydning for den nuværende selvopfattelse/oplevelse. Der tages udgangspunkt i tanken følelsen kroppen og adfærden i en sammenhæng, hvor et mønster af negative tanker, følelser og adfærd gøres til genstand for en undersøgelse, udfordring og omstrukturering. Vi fokuserer i gruppen på, hvordan en negativ måde at opfatte verden og sig selv på smitter af på følelser og adfærd. Vi beskæftiger os med fastlåste mønstre og åbner for at se andre muligheder for, hvordan vi møder os selv og omverdenen, og hvordan vi er i verden på. Ud over at omstrukturere på tankeplan bruges adfærdsmæssige øvelser som hjemmeopgaver. Fx har flere af kvinderne arbejdet med konkrete øvelser, hvor de i relation til bestemte personer har forsøgt at handle på en anden måde, end de plejer. Det kunne være at undlade at kompensere med sex, hvis de beder nogen om en tjeneste. Andre øvelser har drejet sig om at undersøge negativ automatisk tankegang og derefter udfordre den med en mere nuanceret og dermed mere realistisk måde at forholde sig til problemet på. Det strukturerede arbejde Indholdet i gruppens arbejde er meget struktureret og tager udgangspunkt i den psykologisk kognitive manuals fire temaer: Selvbevidsthed (målsætning, selvværd), Relationer (basisfamilie, mine relationer), Udtryksformer (seksualitet, kropsopfattelse) og Tilbagefald. Temaerne danner baggrund for min undervisning og det individuelle arbejde i gruppen. Hjemmeopgaverne til hvert tema indgår som en vigtig bestanddel af gruppens arbejde. PSYKOLOGNYT

6 Manualen er udarbejdet på grundlag af det første års arbejde med gruppen, og temaerne afspejler og sammenfatter de områder, som kvinderne selv bragte op i gruppen. De havde en stor usikkerhed om deres eget værd og om de krav, de kunne stille til sig selv og andre. Ligeledes havde stort set alle kvinderne markante problemer med deres relationer. Det drejede sig både om tætte relationer til fx børn og kærester og om relationer til andre mennesker. Flere af kvinderne havde fået ødelagt deres evne til at være intimt sammen med et andet menneske, de havde i stor udstrækning lært at lukke af for følelserne, mens de havde prostitueret sig. De havde ofte et stort had til deres krop. Endelig viste det sig, at hver kvinde af forskellige grunde havde mange tanker om at gå tilbage til prostitution, når noget i deres liv blev svært. De forklarede det med, at det at vende tilbage til noget velkendt kunne give dem en oplevelse af, at der var noget, de var gode til. Konceptet er bygget således op, at en kvinde på et hvilket som helst givent tidspunkt vil kunne komme ind i gruppen, idet der vil være mulighed for at fortsætte i den næste gruppe og derved få tilegnet sig hele indholdet i manualen. Manualen er ligeledes bygget op således, at kvinderne, selv om de har været materialet igennem, kan gennemgå det igen blot med et andet fokus. Kvinderne kan således fortsætte i et videregående forløb, da de kan arbejde med deres problemer præcis ud fra deres egen individuelle vinkel med udgangspunkt i det allerede kendte materiale. Endvidere er der i et vist omfang mulighed for at henvise til individuel terapi, hvilket flere af kvinderne har haft glæde af. Kvinderne i gruppen Aldersfordelingen mellem kvinderne er fra 19 år til 42 år. Flere har haft problemer med misbrug. Et par af dem er i arbejde, en kvinde er under uddannelse, en er i praktik og i gang med at søge revalidering, og en har fået revalidering. Nogle lever alene, nogle har en kæreste, nogle er alenemor. Flere af kvinderne har knyttet bånd til hinanden og har kontakt uden for gruppen. Det, der er fælles for kvindernes ønske om at være i gruppen, er at møde ligestillede, således at de kan tale lige ud af posen. De taler om deres tvivl om, hvorvidt de ønsker at være prostituerede, om oplevelser af, at det har for store konsekvenser at være i prostitution, om ønsker om at fin- 6 PSYKOLOGNYT

7 de andre muligheder i livet og at slippe den økonomiske afhængighed. Flere af kvinderne oplever enslydende konsekvenser og skadevirkninger i relation til at have prostitueret sig. Eksempelvis problemer med at opretholde og overholde egne grænser. Et lavt selvværd, angst for nærhed, problemer med sex, besvær med relationen til en partner. Skyld og skam. Hemmeligheder, der indskrænker deres råderum. Flashbacks i form af billeder og lugte. Oplevelsen af en indre uro, som de ikke ved hvordan de skal tackle. Mange af kvinderne føler i begyndelsen ikke, at de hører til i gruppen. De siger fx Det er da vist ikke noget for mig, Min historie er da anderledes, Det er jo længe siden jeg har været i prostitution. Efter tre-fire sessioner bliver det tydeligt for den enkelte, at hun alligevel godt kan bruge de andres historier til at få indblik i sin egen historie, og at hun hos de andre kan genkende ikke alene noget faktuelt, men også nogle af de følelser, hun selv har. Flere har den oplevelse, at de først skal ud af prostitution for at mærke og opleve, hvilke konsekvenser det har for dem. En kvinde siger: Jeg troede, jeg var en lykkelig luder, nu ved jeg, at jeg bluffede mig selv for at holde det ud. Andre kan efterfølgende se, at den oplevelse, de havde af at blive bekræftet og anerkendt, ikke på sigt gav dem det, de havde brug for, men ofte snarere kunne være nedbrydende for deres selvværd. Flere af kvinderne er fortsat over i næste gruppe. Hvordan har jeg det? Mit arbejde med gruppen kan på flere måder sidestilles med arbejdet med andre terapeutiske grupper, og alligevel er der noget, der adskiller sig. Det har at gøre med de dilemmaer, der knytter sig til prostitutionsproblematikken. Det er en problematik, der rummer mange fordomme, og som er svær at tage stilling til. En problematik, der kan diskuteres ud fra den prostitueredes synspunkt, ud fra politiske holdninger, ud fra psykologiske faktorer, ud fra almindelig sund fornuft, ud fra feministiske holdninger osv. Ofte betragtes prostitution som et universelt og uundgåeligt fænomen, nærmest som en naturlov. Hvordan forholder jeg mig som behandler til kvinder, der har et arbejde, som er legalt eller rettere afkriminaliseret (1999), men har så store konsekvenser, at kvinderne ofte lider af PTSD? Der er en dobbelthed i på den ene side at arbejde med kvinder, der vil ud af prostitution, og på den anden side, at samfundet som sådan vedligeholder og reproducerer de køns- og magtrelationer, som er grundlaget for prostitutionen. Der er en diskrepans mellem på den ene side at legalisere prostitution og på den anden side at have en viden om de psykologiske konsekvenser, det har for dem, der udøver erhvervet. Uanset at prostitution sandsynligvis vil fortsætte med at eksistere i vores samfund, er der ingen tvivl om, at grupperne er meget værdifulde for de kvinder, der ønsker at forlade eller allerede har forladt prostitution. Via det gentagne og fortsatte arbejde med de fire temaer, når kvinderne frem til en større forståelse af de psykologiske mekanismer, der knytter sig til deres liv som prostituerede såvel som til deres fortsatte liv. Birgitte Lieberkind, privatpraktiserende psykolog LITTERATUR Nedenstående er benyttet som baggrund for udarbejdelsen af psykologiske kognitive manual: Barlach, Lise (2004). Fortællinger om prostitution. En sociologisk analyse af tre selvbiografier. Videns- og formidlingscenter, socialt udsatte. Covington, Stephanie S. (1999). Helping Women Recover. A program for treating substance abuse. Jossey-Bass Publishers, San Francisco. Dansk Management Center. Assertionsaktiviteter. Et andet liv: (april 2005). Regeringens forslag til en helhedsorienteret indsats på prostitutionsområdet. Fennell, M. (2002). At overvinde lavt selvværd. En selvhjælpsguide på grundlag af kognitiv adfærd. Klim. Hendrix H. (1990). Kærlighed og samliv. København: Borgen. Hougaard E. (1997). Kognitiv behandling af angst og panik. København: Dansk psykologisk Forlag. Mørch M., Rosenberg N.K.: (2005) Kognitiv terapi. Modeller og metoder. København: Hans Reitzels Forlag. Nikki (2000). Hustler. Min tid som luksusprostitueret. København: Rosinante. Videns- og formidlingscenter, socialt udsatte (2004). Redegørelse om prostitution i Danmark. København. PSYKOLOGNYT

8 Børneperspektiv på en katastrofe Børn reagerer ganske stærkt og længe på en katastrofe, og især pigerne og de mindste børn er udsatte. Det bekræftes i en ny undersøgelse omfattende de børn, som oplevede Seest-eksplosionen. Undersøgelse Af Christina Duch og Ask Elklit Reagerer børn ligesom voksne på at have været udsat for en ka tastrofe? Nogle undersøgelser efter natur- såvel som menneskeskabte katastrofer har vist, at de har en række negative indvirkninger på børn [1]. Forskningen om børn er dog sparsom, og det, som findes, omhandler mest større børn. Derfor er det ene formål med nærværende artikel at undersøge, hvilke variable der påvirker den posttraumatiske tilpasningsproces hos børn, og om det er muligt at identificere beskyttende faktorer og risikofaktorer. Det andet formål er at afprøve og validere et nyt instrument til måling af traumatisering hos børn, idet der mangler egnede undersøgelsesredskaber til denne målgruppe. Artiklen bygger på en netop udgivet undersøgelse [2] med fokus på de børn, der 3. november 2004 oplevede, at fyrværkerifabrikken i Seest sprang i luften. Hændelsen gav anledning til den første store undersøgelse af virkningerne af en katastrofe i et dansk lokalsamfund, som omfattede både de voksne beboere og redningsarbejderne. Disse undersøgelser er beskrevet i en tidligere artikelserie i Psykolog Nyt [3]. En gruppe, der imidlertid ikke var blevet belyst, var børnene i Seest. Denne artikel beskriver netop den undersøgelse, der omfatter de mange børn i området, som oplevede eksplosionen. Population og redskaber Undersøgelsen af børnene fandt sted på Bakkeskolen i Seest, hvor hovedparten af børnene fra Seest går i skole. Deltagelsen var frivillig, og efter aftale med skolen byggede deltagelse på en skriftlig accept fra forældrene. Elever fra 15 år behøvede dog ikke accept fra forældrene. I alt deltog 430 elever, hvilket svarer til en deltagelse på 71 %. Kønsfordelingen var ret lige: 52 % piger og 48 % drenge. Indsamlingen af data tog ti dage og blev foretaget i marts 2006; dvs. at den fandt sted, 16 måneder efter at katastrofen var sket, og man må derfor forvente, at alle korterevarende reaktioner var overstået, og at de, der måtte forekomme, ville have en mere kronisk karakter. Endvidere foregår børns kognitive behandling i en anden tidsramme end voksnes, hvilket tidligere forskning har vist, hvorfor der hos børn ses tendens til forsinket start eller forsinket rapportering af symptomer. Med baggrund i udviklingspsykologiske teorier om børns udviklingsmæssige niveau og færdigheder samt koncentrationsevne delte vi børnene i tre grupper: klasse, PSYKOLOGNYT

9 PSYKOLOGNYT MODELFOTOS: BAM/SCANPIX

10 Nogle undersøgelser efter natur- såvel som menneskeskabte katastrofer har vist, at de har en række negative indvirkninger på børn klasse og samt klasse. Undersøgelsesredskaberne blev afstemt efter grupperne. Indsamlingen af data i klasserne blev foretaget i små grupper af fem-seks elever og i klasserne i lidt større grupper af otte-ti børn, mens klasse selv udfyldte skemaerne i klassen. Anonymitet blev understreget, og børnene fik at vide, at det var muligt at stille spørgsmål til undertegnede, hvis der var noget, de ikke forstod. Det gennemgående undersøgelsesredskab er et nyt tegneseriebaseret instrument, Thomas. Forældrene til den yngste og mellemste klassegruppe besvarede The Strengths & Difficulties Questionnaire (SDQ). Den mellemste og den ældste klassegruppe besvarede ligeledes Kidcope samt spørgsmål vedrørende sociodemografiske forhold og peritraumatiske stressorer. Den ældste klassegruppe besvarede yderligere Harvard Trauma Questionnaire (HTQ), Trauma Symptom Checklist (TSC-26), Crisis Support Scale (CSS) samt yderligere spørgsmål om psykologiske faktorer og følgevirkninger. Syv hypoteser På baggrund af gennemgang af teorier om PTSD samt risiko- og beskyttende faktorer af betydning for ætiologien opstilles syv hypoteser, her formuleret som spørgsmål: (1) Har eksponeringsgraden betydning for traumatisering, således at børn, som var tæt på katastrofen, er mere traumatiserede? Fund: I modsætning til mange andre undersøgelser, hvor der ses en dose-response -sammenhæng, fandtes eksponeringsgraden, dvs. hvor tæt på fabrikken de befandt sig under eksplosionen, ikke at havde nogen betydning for traumatiseringen. Hjemmets afstand til fyrværkerifabrikken var heller ikke afgørende. (2) Er der kønsforskel med hensyn til traumatisering, således at piger er mere påvirkede end drenge? Fund: For alle aldersgrupper ( klasse) gjaldt, at pigerne scorede højest på alle tre symptomklynger samt den totale PTSD i Thomas. (3) Er der aldersforskel med hensyn til graden af traumatisering, således at mindre børn er mere traumatiserede end større børn? Fund: De yngste elever var mest belastede, idet 23 % i klasse havde PTSD, hvilket er signifikant højere end klassernes 17 %, ligesom andelen af PTSD på 11 % hos eleverne på klassetrin var signifikant mindre i forhold til de to aldersgrupper. (4) Er problemfokuserede mestringsstrategier mere effektive mod traumatisering blandt børn end emotionsfokuserede mestringsstrategier? Fund: Kidcope kunne ikke give en optimalt differentiering, hvorfor det ikke er muligt derudfra at sige noget med sikkerhed. (5) Medfører social støtte lavere grad af PTSD? Fund: Social støtte fungerede ikke som en stødpude hos børnene i Seest, idet der for alle tre mål af PTSD, målt med Thomas ( klasse) samt HTQ og TSC ( klasse), var en signifikant positiv sammenhæng med social støtte målt med Kidcope. Social støtte som mestringsstrategi reducerede således ikke traumatiseringsgraden, hvorfor stødpudemodellen ikke understøttes af denne undersøgelse. (6) Er der større forekomst af somatiske symptomer hos børn med PTSD? Fund: For det første var der en signifikant sammenhæng mellem de to somatiske markører, således at børn, som nogle gange eller ofte har mavepine, også har hovedpine. For det andet findes der ingen forbindelse mellem somatisering efter en traumatisk hændelse og ét bestemt kriteriesymptom (genoplevelse, undgåelse, forøget vagtsomhed), idet somatisering hang sammen med alle tre symptomkriterier. For det tredje var der signifikant sammenhæng mellem de børn, som havde mange PTSD-symptomer og forekomsten af somatiske symptomer. Høj grad af mave- og hovedpine kan ses som tegn på PTSD hos børn, der har været udsat for en traumatisk hændelse. Dette synes ikke at være belyst i andre undersøgelser, men kunne være et oplagt emne til nærmere udforskning. 10 PSYKOLOGNYT

11 (7) Er forældre klar over, i hvilken grad deres barn er påvirket, således at forældrenes vurdering af barnets generelle tilstand svarer til barnets? Denne hypotese afspejler en generel diskussion om, hvorvidt der er diskrepans mellem børns og forældres vurdering af børnenes tilstand. Fund: Forældrene havde svært ved at opdage pigernes og de mindste børns problemer, men der var på den anden side sammenhæng mellem traumatiseringsgrad og to SDQsubskalaer, hyperaktivitet og emotionelle problemer. Den begrænsede overensstemmelse mellem de to slags mål kan ses som udtryk for en ond spiral, hvor børn underrapporterer for at skåne deres forældre. Forældrene ved derfor ikke, hvor påvirket barnet faktisk er, hvilket bevirker, at barnet ikke modtager den sociale støtte og hjælp, som muligvis kunne være med til at modvirke traumatisering. Traumatiserede børn Denne undersøgelse viser, at der er forskel på graden af traumatisering hos børn, som har oplevet fyrværkerikatastrofen i Seest. Ud af den samlede undersøgelsespopula tion opfylder 16 % (n = 62; baseret på 400 komplette besvarelser) PTSD-krite riet, mens 22 % (n = 86) opfylder diagnosen på et subklinisk niveau 16 måneder efter katastrofen. Til sammenligning viste undersøgelsen af de voksne beboere i Seest en forekomst af PTSD på 13 % (35 % subklinisk) tre måneder efter katastrofen. Der skal tages højde for undersøgelsestidspunktet, når tallene sammenlignes for børn og voksne, der havde været udsat for samme traumatiske begivenhed, idet den procentvise andel af PTSD kan være faldet med tiden, ligesom børn og unge generelt viser sig at blive mere påvirket end voksne. Ved alle undersøgelser af prævalens skal der tages højde for livstidsprævalensen af PTSD, der i en undersøgelse [4] af danske 8. klasses elever var 9 % og 14 % subklinisk. Den aktuelle forekomst af PTSD i befolkningen antages ud fra udenlandske undersøgelse (og kontrolgruppen til de voksne i Seest) at ligge på et par procent. Samlet set er 38 % af børnene altså stadig alvorligt belastet på undersøgelsestidspunktet. Det er bemærkelsesværdigt, at der 16 måneder efter fyrværkerikatastrofen er så relativt mange, som enten opfylder PTSD-diagnosen, eller som har betydelige symptomer. På dette tidspunkt må tilstanden betegnes som kronisk, hvilket formodentlig vil kræve intensiv intervention. Uanset hvor mange der opfylder diagnosen, er det en alvorlig belastning for de børn, som er traumatiserede, idet uforløste moderat til svære traumatiske reaktioner kan resultere i langsigtede konsekvenser, der påvirker barnets evne til over tid at involvere sig i produktiv adfærd og passende social, skolemæssig og personlig udvikling. Nyt instrument til måling af PTSD At finde et egnet redskab til vurdering af traumatisering hos børn kan være vanskeligt. Enkle og effektive instrumenter, som kan anvendes til små børn og i det hele taget børn i forskellige aldre med forskellige udviklingsmæssige niveauer, er der ikke mange af. Et nyt spændende tiltag er imidlertid et tegneseriebaseret instrument, som hidtil kun er blevet brugt ved en undersøgelse af gadevold i USA og efter orkanen Katarina. PSYKOLOGNYT

12 REFERENCER 1) Elklit, A. & Guðmundsdóttir, D. (2006): Posttraumatisk Stressforstyrrelse hos børn og unge. København: Forlaget Skolepsykologi. Den blå serie nr ) Duch, C. (2007) Børns reaktioner og tilpasning efter en katastrofe. København: Dansk Krise- og Katastrofepsykologisk Selskab (bestilling tlf ). 3) Psykolog Nyt, (8-10) 2006; (13, 14) ) Elklit, A. (2002) Victimization and PTSD in a Danish National Youth Probability Sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, Dr. Richard Neugebauer fra Colombia University har udviklet Thomas (på engelsk Darryl ), et tegneseriebaseret måleinstrument, der måler forekomsten af PTSD hos børn, der har oplevet en eller flere traumatiske episoder. Tegneserien er konstrueret, så den måler forekomsten af diagnosens tre hovedsymptomer svarende til DSM-IV. Sproget og den visuelle udformning gør instrumentet brugbart til børn helt ned til 6-årsalderen. Tegneserien består af flere tegninger, og for at få tilpasset Thomas til det aktuelle formål fik vi lavet nye tegninger af fx et brændende hus eller fyrværkeri, der eksploderer, til de tankebobler, der er i nogle af testens billeder. Med hensyn til vurderingen af symptomatologien øgede undertegnede kravene i forhold til Neugebauers anvisninger, hvilket fastholdt de kriterieniveauer, som DSM-IV udstikker for PTSD. For den ældste gruppe var det muligt at sammenholde forekomsten af PTSD målt med Thomas og med HTQ, og vi fandt en konkordans på 95 %. Selve instrumentet er let anvendeligt, kan anvendes til en bred målgruppe og blev taget godt imod både af de små og de store elever, som gav udtryk for, at Thomas var et kærkomment supplement til andre mere tekstrige undersøgelsesredskaber. I undersøgelsessituationen begyndte børnene, og især de mindste elever, helt af sig selv at fortælle om deres egne oplevelser under katastrofen, hvilket muliggør dialog om det skete (hvilket er brugbart i interventionsøjemed). Både praktisk og fagligt set, er der god sandsynlighed for, at instrumentet Thomas kan få stor fremtidig betydning for psykologer, der arbejder med krisehjælp til børn og unge. En modtaget bevilling fra Egmontfonden muliggør en omfattende afprøvning og standardisering af testen Set i det større perspektiv viser undersøgelsen, at børn reagerer ganske stærkt og længe på en katastrofe, og at pigerne og de mindste børn er særligt udsatte. Eksponeringsgrad er ikke en risikofaktor, mens anvendelse af emotionsfokuserede copingstrategier og social støtte samt forekomst af somatiske markører er risikofaktorer i forbindelse med traumatisering. Derudover viste undersøgelsen, at forældrene har svært ved at vurdere børnenes tilstand. Et nyt undersøgelsesredskab viste sig at fungere godt, hvilket giver anledning til en opfølgende afprøvning og validering. På sigt betyder det, at der kan skabes ny og mere omfattende viden og indsigt i børns reaktioner og tilpasning efter traumatiske begivenheder, herunder specielt om de mindre børn, som kun er yderst sparsomt belyst i litteraturen. Den høje forekomst af PTSD giver anledning til overvejelser om, hvordan man mere effektivt kan identificere alle de børn, der har problemer efter en voldsom eksponering, og iværksætte tiltag, der hjælper dem. Christina Duch, cand.psych. Ask Elklit, cand.psych., professor i psykotraumatologi, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet 12 PSYKOLOGNYT

13 Nye bøger Irene Henriette Oestrich: Livskundskab og modstandskraft. Selvværd, livskvalitet og livsglæde kommer ikke af sig selv, men kræver livskundskab og psykisk modstandskraft. Bogen sætter sig for at træne læseren i begge dele, fx ved spørgsmål som: Hvordan stopper jeg negative tanker om mig selv, andre og verden? Hvordan når jeg frem til, hvad der er godt for mig? Hvordan finder jeg mening med livet? Dansk psykologisk Forlag, 2008, 294 sider, 268 kr. Edith Kahlke: Den gode ansættelsessamtale. En jordnær og let overskuelig bog om ansættelsessamtaler til den, der ansætter eller deltager i et ansættelsesforløb. Den er baseret på opdateret og seriøs international forskning, en masse praktisk erfaring og eksempler fra virksomheder, som kan give inspiration til at gøre ansættelsessamtalerne bedre. Forfatteren er erhvervspsykolog. Børsens Forlag, 2008, 127 sider, 199 kr. Bjarke Larsen: Lær at drikke med måde. Betegner sig den første danske selvhjælpsbog, der fokuserer på at lære at drikke med måde. En halv million voksne danskere drikker for meget, og hovedparten af dem vil ifølge forfatteren kunne lære at styre forbruget uden at lægge alkoholen helt på hylden. Der gives i bogen mange praktiske anvisninger på hvordan. Forfatteren er journalist, men to psykologer har fungeret som konsulenter på bogen. Forlaget Pressto, 2008, 248 sider, 299 kr. Birgitte Graakjær Hjort (red.): Købt eller solgt. Om prostitution og trafficking, som har oplevet en tredobling i Danmark inden for de seneste tre år. Bogen går tæt på den danske holdning til prostitution, lovgivningen ridses op, og baggrunden for det store antal handlede kvinder herhjemme klarlægges. Folk fra miljøet rådgivere, forskere og prostituerede skriver om prostitution og identitet, og hvordan systemet opfatter og behandler den prostituerede. KLIM, 2008, 128 sider, 169 kr. Lene Østergaard: Det første år uden. En brugs- og procesbog til forældre, pårørende og fagfolk, som vil hjælpe børn eller unge, når de oplever en nærtståendes død. Det kan være svært at begynde en dialog om et så alvorligt emne, som død og adskillelse er. Og mange voksne er bange for at tage initiativet til det, oftest af frygt for af ikke at gøre det godt nok eller af forskellige misforståede hensyn. Forlaget Alfa, 2008, 52 sider, 89 kr. ( Torkel Klingberg Den oversvømmede hjerne. Informationsteknologien har på kort tid fyldt vores hverdag med et mylder af indtryk og valgmuligheder. Hvordan har vi kunnet tilpasse os til denne enormt hurtige forandring, når vi grundlæggende fødes med den samme hjerne, som et stenaldermenneske blev født med for år siden? Hvorfor klarer nogle mennesker den øgede informationsmængde bedre end andre? Mens det for nogle fx personer med ADHD bliver et væsentligt problem? Akademisk Forlag, 2008, 200 sider, 249 kr. BØGER præsenterer løbende de nye bogudgivelser primært inden for det psykologiske område. Det redaktionelle princip er at søge inspiration til omtalen fx i forlagenes pressemeddelelser. En omtale er en omtale ikke redaktionens anbefaling af bogen. Prisangivelserne er vejledende. PSYKOLOGNYT

14 Acceptance Commitment Therapy and ACT er en ny retning inden for den kognitive adfærdsterapi, som sigter mod en grundlæggende ændring af dysfunktionel adfærd. På vej? Af Susan Møller Rasmussen og Rikke Kjelgaard Ud over at være en empirisk veldokumenteret terapiretning (Chambles et al., 1996) er kognitiv adfærdsterapi i konstant udvikling. Fra den oprindelige skinnerianske adfærdsterapi, som altid rettede sig mod klientens symptomer, til den anden store bølge af kognitiv adfærdsterapi, CBT, som tager udgangspunkt i klientens tænkning til en såkaldt tredje bølge af kognitive adfærdsterapier, som metodisk retter sig mod en grundlæggende ændring af klientens relation til egne tanker, følelser og fysiske fornemmelser. Nogle af de største retninger inden for denne tredje bølge inden for CBT-paradigmet er også blevet kendt i Danmark, fx Acceptance and Commitment Therapy, Dialektisk Adfærdsterapi og Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. Acceptance and Commitment Therapy, ACT (udtalt akt ), er udviklet fra midten af 1980 erne af blandt andre Steven Hayes, Kirk Strosahl og Kelly Wilson, og i 2006 introduceredes terapiformen i Danmark ved en workshop med Steven Hayes. Filosofisk bygger ACT på Peppers teori om kontekstualisme, der indebærer, at en handling altid bør forklares ud fra sin kontekst (Pepper, 1942). Ifølge ACT er udgangspunktet, at tanker, følelser, fysiske fornemmelser og adfærd altid skal ses i sin kontekst. Hermed menes ikke kun den aktuelle sammenhæng, som en given situation udspiller sig i, men også individets udviklings- og indlæringshistorie. Filosofisk bygger ACT samtidig på Peppers sandhedskriterium, ifølge hvilket påstande eller udsagns sandhedsværdi afgøres på baggrund af, i hvilket omfang de fører til ønskede konsekvenser eller ej (ibid.). I ACT sættes der fokus på funktionen af tanker, følelser og adfærd i en given kontekst for at kunne beskrive, forstå samt med tiden potentielt påvirke disse. Teoretisk er ACT funderet på relational frame theory, RFT, en adfærdsanalytisk teori, der bygger på adskillige års grundforskning inden for sprog og kognition (Blackledge, 2003; Barnes Holmes et al., 2004). RFT er en teori om, hvordan mennesker lærer at bruge sproget ved at interagere med miljøet. Sprog dækker her over det ydre talesprog samt det indre ekspressive sprog, der bl.a. består af tanker, minder og visualiseringer med mere. Inden for RFT opfattes menneskets sproglige viden som resultatet af højt udviklede netværk af udledte stimulusrelationer, der er forbundne, og som gør os i stand til at lære uden direkte erfaring. RFT-undersøgelser har dokumenteret, at mennesker i modsætning til dyr er usædvanligt godt i stand til at udlede og kombinere relationer mellem stimuli og underlægge dem en vilkårlig kontekstuel kontrol. Forskning tyder på, at det netop er disse processer, som ligger til grund for den lidelse, der er særlig for mennesket (Hayes et al., 1999). Inden for RFT og ACT opfattes sproget som en magtfuld ordmaskine, som gør os i stand til at skabe en model af verden, at planlægge og forudsige fremtiden, at lære af fortiden, at udvikle samfundet osv. Ikke desto mindre gør sproget os også i stand til at være fordomsfulde, ruminere, genopleve smertefulde oplevelser, skræmme os selv ved tanken om ubehagelige fremtidsscenarier, sammenligne os med andre, dømme eller skabe uhensigtsmæssige regler for os selv, såsom: Jeg skal altid være perfekt, ellers er jeg en fiasko. I RFT og ACT skelnes der i modsætning til klassisk CBT 14 PSYKOLOGNYT

15 ILLUSTRATIONER: LISBETH E. CHRISTENSEN ikke mellem skemata, basale antagelser og automatiske negative tanker, fordi der ifølge RFT er tale om udledte stimulusrelationer, der på skift ændrer funktionen af de begivenheder, som indgår i det relationelle netværk. Den destruktive normalitet I ACT antager man, at mennesket uvilkårligt til tider oplever aversive tanker og følelser, men at dette blot er en verbal proces skabt af hjernen, og at det dermed ikke altid er en sandhed eller en vanskelighed, som vi er nødt til at reagere på eller løse. Modsat den typiske vestlige psykologi baserer ACT sig derfor ikke på formodningen om en såkaldt sund normalitet, i hvilken mennesket per natur er udstyret med psykisk sundhed, og hvor psykisk ubehag eller lidelse opfattes som noget unormalt drevet af en patologisk proces. I stedet bygger ACT på antagelsen om destruktiv normalitet, idet man mener, at menneskets normale psykologiske processer til tider helt enkelt er destruk- tive samt potentielt ubehagelige hvad der netop formodes at være forårsaget af vores unikke evne til sprog. Populært sagt gør ACT således lidt op med en tendens til feel goodism, som præger den moderne vestlige verden. Ifølge ACT er vi evolutionært udviklet med evnen til problemløsning. Da evnen fungerer fint i den materielle verden, og da den som regel er yderst adaptiv, er det naturligt også at applicere denne til vores indre psykologiske univers, hvorfor vi ofte forsøger at kontrollere tanker, erindringer, følelser og kropslige fornemmelser. Det betyder dog, at vi kan opleve at bruge rigtig mange ressourcer på at omstrukturere, evaluere og kontrollere ubehagelige tanker, følelser og kropslige fornemmelser uden effekt eller måske ligefrem med den modsatte effekt, fordi vi i et forgæves forsøg på at kontrollere tanken paradoksalt nok knytter os til den (jf. Wegner et al., 1987; Feldner et al., 2003; Marcks & Woods, 2005; Campbell-Sills et al., in press). Med andre ord forstærker man det ubehag, som en aversiv tanke eller PSYKOLOGNYT

16 følelse kan medføre, såfremt man kæmper for at undgå eller kontrollere denne. Psykopatologi opstår ifølge ACT på baggrund af klientens ufleksibilitet som en følgevirkning af kategorisering af tanker, følelser, kropslige fornemmelser og adfærd som henholdsvis uacceptable og acceptable eller velkomne og uvelkomne. Forskning har i forbindelse hermed vist, at ovennævnte kognitive og emotionelle kontrol- og undgåelsesstrategier associeres med angstlidelser, depression, øgning i PTSDsymptomer, stofmisbrug, forringet livskvalitet, dårligere arbejdsperformans, øgning i graden af PTSD, borderline personlighedsforstyrrelse, alexitymi m.fl. (jf. Hayes et al., 1999; Hayes et al., 2004a; Kashdan et al., in press). I ACT ser man ikke, som i den klassiske CBT, på tankernes indhold med en efterfølgende intervention rettet mod forandring heraf, men på emotioner, kognitioner og kropslige fornemmelsers respektive form og funktion i forhold til den adfærd, som de giver anledning til. Mens diverse handlinger således kan være topografisk forskellige (ruminering, indtagelse af alkohol eller selvbeskadigelse), kan de ifølge ACT være funktionelt ækvivalente, idet de oftest udgør en undvigelsesfunktion i forhold til de tanker, følelser og kropslige fornemmelser, som klienten oplever. Inden for ACT opfattes undgåelsesadfærd således som en naturlig følgevirkning af det menneskelige sprog. I terapien interveneres der derfor over for denne kognitive, følelses- og adfærdsmæssige undgåelse, som på baggrund af additive historiske og kontekstuelle sproglige relationsrammer har udviklet sig til verbale konstruktioner, hvis funktion er at være meningsskabende, medføre årsagsforklaring og følelsesmæssig kontrol, men som af klienten kan opleves som psykologiske barrierer (Hayes et.al., 2004). Dette kunne ytre sig som klientens oplevelse af ikke at kunne gå til fest på grund af risikoen for, at man kommer til at sige noget dumt, rødmer, får panik og så videre. Kontrol er problemet I ACT-interventionen indledes der med en afdækning af klientens typiske handlestrategier i forhold til emotionel og kognitiv kontrol. Dette kan fx netop være den socialfobiske klient, som dykker ned i en tanke om, at hun ikke kan gå til fest. Klienten vil måske forsøge at kontrollere tanken ved at planlægge et manuskript for hele aftenen eller helt enkelt blive hjemme begge forslag på kontrolstrategier, som vil dæmpe klientens angst på kort sigt. Fx kan det planlagte manuskript på kort sigt virke beroligende på den socialfobiske klient, samtidig med at kontrolstrategien netop forstærker klientens angst for at gå til fest, fordi den dominerende og styrende tanke hos klienten om farligheden af at miste anseelse i grupper cementeres yderligere. Måske er forestillingen hos klienten efter festen, at hvor var det godt, at jeg havde lavet et manuskript til mig selv ellers kunne der være sket noget rigtig ubehageligt! I forsøget på at kontrollere sine tanker, følelser og kropslige fornemmelser kan man tænke, at klienten går glip af at opleve den vitalitet, som potentielt opleves i festlige sammenhænge og i gruppesammenhænge, og at hun måske paradoksalt nok netop mister kontrollen over sit liv, som står på standby, indtil den ønskede kontrol (= manglende frygt) indtræffer og en forrmodet forestilling om, at livet så vil blive perfekt. Ifølge ACT er denne onde cirkel af selvmonitorering, evaluering og andre handlestrategier for at opnå kontrol ikke løsningen på problemet, men snarere selve problemet. De psykologiske barrierer Sammenfattende kan klientens psykologiske barrierer i ACT-terminologi beskrives med fire nøglebegreber: Fusion, Evaluation, Avoidance og Reason Giving. Den såkaldte FE- AR-algoritme (Hayes, et al., 2004). Fusion kan defineres som en manglende sondring mellem vurdering og det direkte oplevede. Der kan fx være tale om fusion mellem vurderinger og de begivenheder, som de er knyttet til, fusion mellem den forestillede giftighed af smertefulde begivenheder, fusion mellem tilfældige kausale relationer til andre, som samlet udgør klientens historie, eller fusion mellem klientens opfattelse af fremtid og fortid. Eksempelvis kan den paniske klient forestille sig, hvordan det ville være at miste kontrollen under en bryllupstale foran 50 mennesker, hvormed han bliver kognitivt sammensmeltet med den mentale forestilling, som i sig selv kan give anledning til paniksymptomer. Selv om det faktisk ikke er sket, så kan denne sammensmeltning af noget aversivt såsom tanken om at miste kontrollen, følelsen af angst, de fysiske symptomer af hjertebanken og situationen at holde tale blive psykologisk nærværende, hvormed klienten jo principielt allerede har haft et panikanfald mens han holder tale. Evaluation refererer til vores konstante, uundgåelige, ofte unødige og oftest uhensigtsmæssige vurderinger af os selv, andre, verden generelt, begivenheder i opvækst samt nutid og så videre. Mens vi relativt upåvirket kan evaluere et objekt som fx et grimt hus, bliver det ikke desto mindre 16 PSYKOLOGNYT

17 langt mere aversivt, når samme evalueringsproces appliceres på vores mentale univers, idet vi kan opleve tanker eller følelser som yderst ubehagelige. Avoidance er en typisk handlestrategi mod uønskede ydre eller indre belastende oplevelser. Avoidance involverer kognitiv, adfærdsmæssig og følelsesmæssig undgåelse i et forsøg på at kontrollere disse oplevelser, hvilket kan have betydelige omkostninger for individets psykologiske og adfærdsmæssige fleksibilitet samt generelle velbefindende. Reason Giving refererer ifølge ACT til et overforbrug af tilsyneladende logiske og kulturelt acceptable retfærdiggørelser, som forklarer eller rationaliserer, at klienten anvender uhensigtsmæssige handlestrategier. Den depressive klient vil fx forklare sin behandler, at hun er deprimeret på grund af sin mands gentagne utroskab. Disse forklaringer bliver med tiden både troværdige og accepterede, selv om de i virkeligheden principielt kan være destruktive og lidet brugbare til det, som klienten værdsætter og har som fremtidsmål. De seks kerneområder Livskvalitet handler i ACT om at udvikle tilstrækkelig psykologisk fleksibilitet og villighed til at acceptere den angst, tristhed og fysiske smerte, som er forbundet med at engagere sig i og tage skridt i retning af en personligt oplevet værdifuld tilværelse. I en ACT-intervention arbejdes der mod øget psykologisk fleksibilitet, og for at opnå dette interveneres der i et eller flere af nedenstående kerneområder. Accept: Hayes definerer accept som kontakt med begivenheders automatiske eller direkte udledte funktioner, uden at forsøge på at reducere eller manipulere disse funktioner, og uden at handle udelukkende på baggrund af deres udledte verbale funktioner (Hayes 1994; s ). Med andre ord involverer accept: 1) registrering af tanker, følelser og kropslige fornemmelser, som opstår ved personlige oplevelser, 2) at give slip på anstrengelser for at undgå eller ændre disse private oplevelser, 3) at respondere på det direkte oplevede frem for tanker, følelser og kropslige for- Et afregningssystem behøver ikke være indviklet! Skift til Equus og få et billigt og meget brugervenligt afregningssystem, som altid er ved hånden uanset hvor du er. Hvis du kan læse hjemmesider på internettet, så kan du uden flere investeringer og uden teknisk bøvl bruge Equus 100 % internetbaseret, så du kan bruge det overalt: i klinikken, hjemme eller hvorsomhelst Sikkerheden er i top og du behøver ikke tænke på backup eller bekymre dig om computernedbrud - vi sikrer at dine data altid er der Fuld support uden yderligere betaling og uden ventetid Et årsabonnement på Equus koster kr. incl. moms og inkluderer alt, også support, opdateringer, nye sygesikringstakster, edi-postkasse, forsendelse af edifactmeddelelser, aftalebog, journalsystem, elektronisk fakturering, indrapportering til "danmark" og meget mere. Equus er naturligvis godkendt af MedCom. Afprøv Equus gratis i 3 uger. Tilmeld dig på internettet på Du får tilsendt en adgangskode og kan afprøve Equus med det samme - gratis og uden forpligtelser. Du kan anvende Equus fra Windows computere Mac computere Linux computere Vi giver dig naturligvis en personlig og grundig introduktion til Equus uden yderligere betaling. Ring til eller skriv til info@mibit.dk hvis du ønsker at vide mere. MIBIT Software og Analyse leverer software til sundhedssektoren, både praksissektoren, sygehuse og regionerne. Vores filosofi er enkel: vores systemer skal være meget brugervenlige og supporten skal være i top. PSYKOLOGNYT

18 nemmelser som udløses under oplevelsen. Accept er at indtage en position af ikke-dømmende opmærksomhed og aktivt tage imod oplevelser af tanker, følelser og kropslige fornemmelser, når de forekommer, uden at forsøge at kæmpe mod eller undgå disse. Accept indebærer også en accept af, at vores indlæringshistorie ikke kan forandres, idet oplevelser ikke kan subtraheres fra vores indlæringsrepertoire. Vi kan med andre ord ikke fjerne en ubehagelig oplevelse fra vores historie, men acceptere (tage imod) dens eksistens om end den er aversiv og i stedet rette vores fokus og ressourcer mod værdibaseret handling. Kognitiv defusion: Der stiles imod en ændring af funktionen af tanker og følelser i stedet for at ændre deres form eller frekvens. Dette sker med henblik på at reducere en følelses eller tankes bogstavelighed eller sandhedsværdi. I stedet for at reagere på det, tanken refererer til (fx Jeg er ikke værd at elske ), betragtes tanken i stedet som det, den er (fx blot en tanke om, at Jeg er ikke værd at elske ). Resultatet bliver oftest en mindskning af troværdigheden af eller tilknytningen til disse oplevelser, uanset om frekvensen af disse ændres eller ej. Man kan beskrive kognitiv defusion som nye valgmuligheder, der viser sig for klienten, når hun bliver i stand til at opleve tanker som tanker og ikke nødvendigvis sandheder, som skal følges. Kontakt med nuet: er en mindfulnessproces, der kan defineres som en bevidst handling, hvor opmærksomheden rettes mod nuet på en ikke-vurderende måde (Segal et al., 2002; s. 40). Dette indebærer, at individet får mulighed for at komme i kontakt med psykologiske såvel som miljømæssige begivenheder, når de forekommer (Hayes et al., 2006). Klienten beskriver i stedet for at evaluere sit psykologiske univers såvel som miljøet, hun befinder sig i. Målet er, at klienten skal opleve verden mere direkte, hvilket kan fostre større fleksibilitet samt handlinger, som i højere grad er rettet mod personlige værdier (Hayes et al., 2006). Selvet i en kontekst: En adskillelse af tanker, følelser, kropslige fornemmelser, miljøet og så selve personen, som oplever (Hayes et al., 1999). Denne proces fostrer både defusion og accept, hvilket opnås via mindfulness og oplevelsesmæssige øvelser samt metaforer (jf. nedenstående). Værdisætning: Den motiverende kvalitet i psykoterapien. Vores livsværdier er den retning, man kan flytte sig hen imod hele livet, mens der undervejs sættes konkrete mål for, hvordan man kan nærme sig disse værdier. Her kunne der være tale om værdisætningen at være en god mor, mens de konkrete mål kunne være at afsætte tid til sit barn, at lytte til sit barn og så videre. Engageret handling: De skridt, som man tager i retning af sine livsværdier til trods for eventuelle psykologiske barrierer undervejs. Empirisk veldokumenteret? ACT er således en terapiretning inden for den tredje udviklingsbølge inden for CBT-paradigmet, som har udgangspunkt i en særlig omverdensoplevelse. Perioder med lidelse og ubehag betragtes som en ufravigelig del af menneskets natur, hvorfor der sættes fokus på accept frem for kampen mod lidelse. I ACT ses denne kamp i sig selv som en del af selve lidelsen, hvilket medfører, at interventionen rettes mod accept af tankers, følelsers og kropslige fornemmelsers til tider oplevede giftighed med fokus på engageret handling mod personlige værdier samt øget psykologisk fleksibilitet og generel livskvalitet. Metodefriheden og mangfoldigheden i ACT som interventionsmetode betyder blandt andet slægtskab med den eksistentialistiske psykologi, gestaltterapi og narrativ terapi. Det særlige ved ACT er ikke så meget målene eller metoderne, men den systematiske forbindelse mellem mål, 18 PSYKOLOGNYT

19 metoder og videnskabelige undersøgelser af verbal adfærd. Samtidig tilbyder ACT et udvidelsespotentiale i forhold til eksisterende teorier samt metoder inden for klassisk kognitiv adfærdsterapi. Visse forskere sætter dog spørgsmålstegn ved, hvorvidt denne interventionsmetode, som kan minde om en pose med blandede bolsjer, kan være en empirisk veldokumenteret behandlingsmetode (jf. Corrigan, 2001). Ikke desto mindre har adskillige undersøgelser vist, at ACT har dokumenteret effekt i forhold til depression (Zettle et al., 1986 i Hayes et al., 2004), angst (Huerta et al., 1998 i Hayes et al., 2004b), stress (Bond & Bunce 2000 i Hayes et al., 2004), PTSD (Pistorello et al., 1999 i Hayes et al. 2004b), misbrugsproblemer (Wilson et al., 2000, i Hayes et al., 2004), kronisk smerte (Dahl et al., in press) og epilepsi (Lundgren et al., 2006). Mens andre metoder inden for denne tredje bølge allerede synes at have bredt sig i Danmark, i form af eksempelvis Mindfulness-Based Cognitive Therapy, synes ACT, som især er ud bredt i USA og Sverige, nu også at komme i et spirende fokus blandt danske psykologer. Susan Møller Rasmussen, cand.psych., Kognitiv Klinik i Odense Rikke Kjelgaard, cand.psych., Psykologpartners i Sverige LITTERATUR Barnes-Holmes, Y. et al. (2004). Relational Frame Theory: Some Implications for Understanding and Treating Human Psychopathology. International Journal of Psychology and Psychological Therapy. Vol. 4; Blackledge, J.T. (2003). An introduction to Relational Frame Theory: basics and applications. The Behavior Analyst Today. Vol. 3; Campbell-Sills, L. et al. (article in press). Effects of suppression and acceptance on emotional responses of individuals with anxiety and mood disorders. Behaviour Research and The rapy. Chambless, D.L. et al. (1996). An update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist. Vol. 49; Corrigan, P.W. (2001). Getting ahead of data: A threat to some behavior therapies. The Behavior Therapist. Vol. 24; Dahl, J. et al. (article in press). Acceptance and Commitment Therapy and the treatment of persons at risk for long-term disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behavior Therapy. Feldner, M.T. et al. (2003). Emotional avoidance: an experimental test of individual differences and response suppression using biological challenge. Behaviour Research and Therapy. Vol. 41; Hayes, S.C. et al. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. An Experiential Approach to Behavior Change. New York: The Guilford Press. Hayes, S.C. et al. (2004a). DBT, FAP, and ACT: How Empirically Oriented Are the New Behavior Therapy Technologies. Behavior Therapy. Vol. 35; Hayes, S.C. et al. (2004b). Mindfulness and Acceptance. Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. The Guilford Press. Hayes, S.C. & Strohsahl, K.D. (2004): A Practical Guide to Acceptance and Commitment Therapy. Springer Science + Business Media, Inc. Hayes, S.C. et al. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy. Vol. 44; Kashdan, T.B. et al. (article in press). Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability: Comparisons with coping and emotion regulation strategies. Behaviour Research and Therapy. Lundgren, T. et al. (2006). Evaluation of Acceptance and Commitment Therapy for Drug Refractory Epilepsy: A Randomized Controlled Trial in South Africa- A Pilot Study. Epilepsia. Vol. 47; 12; Marcks, B.A. & Woods, D.W. (2005). A comparison of thought suppression to an acceptance-based technique in the management of personal intrusive thoughts: a controlled evaluation. Behaviour Research and Therapy. Vol. 43; Pepper, S.C. (1942). World Hypotheses: A study in evidence. Berkeley: University of California Press. Segal, Z.V. et al. (2002). Mindfulness-Based Cognitive The rapy for depression. The Guildford Press. Wegner, D.M. et al. (1987). Paradoxial Effects of Thought Suppression. Journal of Personality and Social Psychology. Vol. 53. No. 1; PSYKOLOGNYT

20 Forskningsnyt Hvad mener forældre om behandling af børneangst? Betydningen af at hjælpe angstplagede børn af med deres forstyrrende angst kan næppe overdrives. Ud over det rent pinefulde ved angsten viser undersøgelser, at angst hos børn og unge kan gå svært ud over deres uddannelse, og at angst, der fra barndommen fortsætter ubehandlet ind i voksenalderen, giver stærkt øget risiko for ensomhed, depression og selvmord. Men hvordan afhjælper man denne børneangst, der ifølge udenlandske undersøgelser ser ud til at plage mellem 2 og 5 % af alle børn i alvorlig grad? Ja, her som ved voksenangst har man i princippet to behandlingsmuligheder: psykologisk og medicinsk behandling. Vi har tidligere beskrevet undersøgelser, som uden undtagelser viser, at behandling med moderne psykoterapi, kognitiv adfærdsterapi, er klart bedre end medicinsk behandling både på kort og især på længere sigt. De angste personer, der gennem denne terapiform har lært at få skik på de negative tanker og adfærdsformer, som fremkalder og forstærker angsten, vil senere hen få langt færre tilbagefald med ny angst end de, der for en tid får undertrykt aktiviteten i hjernens angstcentre med medicin. Desværre for de medicinsk behandlede angstpatienter er hjernen et udpræget selvregulerende organ, så når en medicin hæmmer aktiviteten i et hjernecenter, så vil hjernen automatisk søge at udligne denne forstyrrelse ved at udvikle en modsatrettet aktivitet, der kan oprette det tidligere aktivitetsniveau. Det betyder, at medicinen mod angst efter nogen tid mister sin virkning og hvis man nu standser den virkningsløse medicin, vil hjernens modreaktion bevirke en forøget aktivitet i angstcentret, som viser sig i en alvorlig forværret angsttilstand. Det anbefales derfor i de fleste vestlige lande fra officiel side, at angstlidelser primært søges behandlet med moderne psykoterapi. Men ét er anbefalinger, et andet realiteter: Der er ikke mange specialister i kognitiv adfærdsterapi for angst hos børn. Og hvis det er psykologer, der skal varetage behandlingen, kan det endda komme til at koste forældrene ganske dyrt, mens det er gratis, hvis det er læger (psykiatere), der behandler børneangsten. Desuden er der mangel på børnepsykiatere i disse tider, så det ser ud til, at mange psykiatere og læger griber til den noget hurtigere og nemmere og dårligere medicinske behandling. Men hvad mener forældrene til de angste børn om denne sag? Har de mere tillid til lægelig behandling med medicin end til den mere ukendte psykologiske behandling eller omvendt? Og hvad siger de forældre, der har set deres børn blive behandlet på en af disse to måder om virkningen af de to behandlinger? Disse to spørgsmål er for nylig blevet besvaret af et amerikansk forskerhold, som arbejder ved en klinik for behandling af børneangst, hvor de forskellige behandlere alt efter uddannelse og præference selv kan vælge, om de vil behandle angsten hos børnene med medicin eller kognitiv adfærdsterapi. Undersøgelsen omfattede forældrene til 71 børn, der var henvist til centret med svær angst, og som efterfølgende blev behandlet med enten medicin eller psykoterapi uanset hvad forældrene i øvrigt selv måtte have ønsket på forhånd. Forud for behandlingen besvarede forældrene et spørgeskema om deres holdning til henholdsvis medicinsk og psykologisk behandling af børneangst, og de skulle på en skala fra ét til ti angive deres accept af hver af disse behandlingsformer. Det viste sig, at forældrene på forhånd anså den psykologisk behandling for mere acceptabel (6,5) end den medicinske behandling (3,8). Hos de børn, der havde fået en medicinsk behandling, var der dog hos forældrene indtrådt en klar stigning i accepten af denne medicinske behandling, så accepten nu var steget fra 3,8 til 6,7. Det er næppe overraskende, da forældrene jo kunne se, at deres børn (midlertidigt) havde fået dæmpet angsten med pillerne. Mere overraskende er det måske, at der hos den samme gruppe af forældre også var sket en klar stigning i accepten af psykologisk behandling fra 6,5 til 7,3 (skønt deres børn ikke havde fået en sådan behandling), hvilket jo tyder på, at disse forældre måske alligevel har ment, at der var noget, der var bedre end medicin. For de forældre, hvis børn var blevet behandlet med psykoterapi, var accepten af denne behandlingsform steget endnu mere fra 6,5 til 7,8, men også her steg accepten af den alternative behandling (medicin) fra 3,8 til 4,4, hvilket måske tyder på, at disse forældre trods den positive holdning til den psykologiske behandling måske har ment, at medicin kunne have hjulpet endnu hurtigere. Effekten af medicin indtræder hurtigere end effekten af psykologisk Forskningsnyt: Redaktionsgruppen: Ask Elklit, Thomas Nielsen (re dak tør), Dion Sommer og Peter Krøjgaard, Psykologisk Institut, Aarhus Uni ver si tet. Sekretariat: Ingrid Graversen (træffes man-fr. kl på tlf , direkte: ) 20 PSYKOLOGNYT