I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

Transkript

1 Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen, Ballerup kommune, version 3

2 Manual Introduktion At følge med i patientens fodspor mellem sektorerne ved en udskrivelse eller en indlæggelse er lærerigt. Sundhedssystemet er komplekst. De udfordringer frontpersonalet står i daglig, må man se det med egne øjne for at kunne forstå dem. Fokus er at se på sikkerheden for patienten særligt den ældre medicinske borger, der er afhængig af hjælp fra begge sektorer. Formålet er, at ledere, risikomanagers eller andre med interesse for patientsikkerhed kan observerer hele forløb og opdage hændelser, der måske aldrig ville være blevet rapporteret, da de enkelte handlinger ikke fremstår som utilsigtede hændelser, men det er forløbet som helhed. At følge patienten åbner derfor op for utrolig meget viden, som kan hjælpe os i arbejdet med at sikrer kvaliteten i forløbene. Strukturelt giver metoden mulighed for mere generelt at se organisation fra et patient- og pårørendeperspektiv i forhold til fx skriftlig og mundtlig kommunikation, ventetid, skiltning, fysiske rammer, logistik m.v. Samtidig har man mulighed for at se, hvordan patientsikkerhed indgår i de kliniske procedurer, fx i forhold til patientidentifikation, medicinering eller håndhygiejne. Det anbefales at både én leder og én risikomanager fra hver sektor går med. Man observerer bestemt ikke det samme, hvilket giver et nuanceret og brugbart billede i det efterfølgende analysearbejde. Inden start skal der aftales om et bestemt område skal observeres eller om det er helt åbent. Erfaring viser at åbenhed giver mange observationer, som på den ene side kan være svære at håndterer, men på den anden side åbner op for ikke kendte perspektiver. Forudsætningen for at gå 'I patientens fodspor' er, at det sker etisk forsvarligt. Patienten må ikke føle sig presset til at blive fulgt og skal have mulighed for at sige fra når som helst. Ledelser og medarbejdere i involverede afdelinger skal vide, at formålet er læring, så de ikke oplever sig kontrolleret eller udstillet. At gå 'I patientens fodspor' er grundlæggende baseret på gensidig tillid mellem alle involverede. Udgangspunktet er observerende og man kan evt. supplere med spørgsmål undervejs til patienten eller personalet, hvis man har behov for uddybelse. Det vigtigste er dog at være neutral, stille og reflekterende. Planlægning og gennemførelse Fra kommune til hospital: 1. Der planlægges et tidspunkt, hvor fodsporet skal gås. Ca. 3 timer kan i mange tilfælde være rigeligt. Det er hensigtsmæssigt at fodsporet gås af risikomanager fra hospital og risikomanager fra kommunen, og deltagelse af relevante områdeledere fra både kommune og hospital. 2. Det er vigtigt at lave en aftale med medarbejderne/områdeledere hvor fodsporet skal gås. Dette kan først gøres, når patientforløbet er en realitet. 3. Den kommunale risikomanager informerer på forhånd sine institutioner, og beder dem kontakte hende den pågældende dags morgen, når en klient skal indlægges på hospitalet. Det er vigtigt at have aftalt et fokus på forhånd. Fx er det vigtigt at gøre klart, hvilke dokumenter man ønsker at se. 4. Når der meldes en klient kører deltagerne af sted. Hvis borgeren bliver indlagt med ambulance kan man med fordel kører direkte til hospitalet. I mange tilfælde vil det være Akutmodtagelsen, hvor patienten modtages og spørgsmålene fra guiden stilles. Inden besøget afsluttes drøftes fundene med personalet på den modtagne afdeling. Sammenfattende er det vigtigt at give en umiddelbar tilbagemelding, gerne med vægt på hvad man som leder vil gå videre med. Som afrunding er det også en god ide at sige tak til såvel patienten som de involverede medarbejdere. 2

3 Fra hospital til kommune: 1. Der planlægges et tidspunkt ca. 3 timer, hvor fodsporet skal gås. Det er hensigtsmæssigt at fodsporet gås af risikomanager fra hospital og risikomanager fra kommunen, og deltagelse af relevante områdeledere fra både hospital og kommune. 2. Det er vigtigt at lave en aftale med medarbejderne/områdeledere hvor fodsporet skal gås. Dette kan først gøres, når patientforløbet er en realitet. 3 Hospitalets risikomanager informerer på forhånd sine afdelinger og beder dem kontakte hende den pågældende dags morgen, når en patient skal udskrives til kommunen. Det er vigtigt at have aftalt et fokus på forhånd. Der er vigtigt, at gøre klart, hvilke dokumenter man ønsker at se. 4 Når der meldes en patient kører deltagerne til plejehjem eller patientens eget hjem i kommunen, hvor patienten modtages og spørgsmålene fra guiden stilles. Inden besøget afsluttes drøftes fundene med personalet/lederen på plejecentret eller den ansvarlige i hjemmeplejen. Sammenfattende er det vigtigt at give en umiddelbar tilbagemelding, gerne med vægt på hvad man som leder vil gå videre med. Som afrunding er det også en god ide at sige tak til såvel patienten som de involverede medarbejdere. Etiske og juridiske aspekter Patienten skal informeres grundigt om hvad metoden indebærer, og skal ikke føle sig presset til at sige ja. Det skal være klart for patienten, at han/hun på ethvert tidspunkt i forløbet kan sige fra. Lederen eller risikomanageren skal også selv tage initiativ til at trække sig tilbage, hvis situationen kræver det. Som sundhedsfaglig person har man tavshedspligt i forhold til personidentificerbare oplysninger. Dette gælder også for andre deltagere, der ikke har en sundhedsprofessionel baggrund. Informeret samtykke er nødvendigt, hvis journaloplysninger skal bruges i analysearbejdet. Hvis der udarbejdes en skriftlig tilbagemelding, må der ikke indgå personidentificerbare oplysninger om patienten. Efter Efterfølgende gives en mundtlig og skriftlig tilbagemelding til afdelingen om erfaringerne fra at gå I patientens fodspor, gerne med betoning af ros samt eventuelle tiltag, der kan eller vil blive iværksat. Forslag til fokusområder Er den skriftlige information præcis og entydig? Har patienten/klienten fået skriftligt materiale med planer for, hvad der skal ske? Har patienten/klienten og evt. de pårørende læst materialet? Føler patienten/klienten og evt. de pårørende sig trygge og godt forberedte på, hvad der skal ske? Er henvisningen fra praktiserende læge eller vagtlæge fyldestgørende? Er sygeplejepapirerne, herunder advis fyldestgørende? Er epikrisen/udskrivningsbrevet fra hospitalet fyldestgørende? Foreligger der en genoptræningsplan, hvis behov for dette? Er den mundtlige kommunikation præcis og entydig? Kan patienten/klienten og evt. de pårørende forklare, hvad der skal ske, og føler de sig trygge ved situationen? Er der ro om situationen? Har medarbejdere i hjemmeplejen og på hospitalet talt sammen forud for en indlæggelse eller udskrivelse? Har den praktiserende læge eller vagtlægen talt med visitator forud for en indlæggelse? Er der afholdt udskrivningssamtale med patienten/klienten og evt. de pårørende? Er der enighed mellem hjemmepleje/plejecenter og hospital om patientens/klientens behov efter udskrivelsen? 3

4 Er der overblik over patientens medicin? Kender patienten/klienten sin medicin navn, dosis, indikation og eventuelle risici? Kender medarbejderne patientens/klientens medicin? Er patienten/klientens og evt. de pårørende fortrolige med medicineringen? Har patienten/klienten en liste over sin aktuelle medicin? Medbringer patienten/klienten sin egen medicin ved indlæggelsen? Er der for nylig sket ændringer i patientens/klientens medicin? Er medicinlisten tilbagesubstitueret til den medicin, som patienten/klienten fik ved indlæggelsen? Får patienten (ny) medicin med hjem fra sygehuset, eller er den allerede i hjemmet? Får patienten medgivet recepter på ny medicin ved udskrivelsen? Får patienten nok (ny) medicin hjem fra hospitalet, indtil recepter kan indløses eller dosispakket medicin er (re)etableret? Hvis patienten/klienten får dosispakket medicin er der taget hånd om dette? Synes der umiddelbart at være risiko for medicineringsfejl? Er der aftalt transport af patienten? Er den valgte form for transport siddende eller liggende acceptabel for patienten/klienten? Er patienten/klienten tryg ved den hjælp, der bliver givet i forbindelse med transporten? Sker transporten på en sikker måde (får patienten hjælp med sikkerhedsselen; bliver kørestolen spændt fast)? Er der overblik over, hvor patienten/klienten skal køres hen, samt om der er nogen til at modtage patienten/klienten? Kan patienten/klienten have en pårørende med under transporten? Er ventetid og transporttid acceptabel for patienten/klienten? Er relevant udstyr på plads? Er udstyr og hjælpemidler på plads i hjemmet, når patienten/klienten bliver udskrevet? Er udstyr og hjælpemidler parat på afdelingen, når patienten/klienten bliver indlagt? Er patientsikkerhed og risikostyring integreret, så utilsigtede hændelser bliver forhindret? Er der kontinuitet i overgangen mellem sektorerne? Er der udtalte eller ikke-udtalte uenigheder og bekymringer i overgangen mellem sektorerne for hhv. patient/klient, pårørende eller medarbejdere? Er kommunikationen mellem involverede medarbejdere præcis og entydig? Er kommunikationen mellem patient/klient, pårørende og involverede medarbejdere præcis og entydig? Er mulige risici drøftet (især faldhændelser)? Bliver patientens navn og cpr-nummer tjekket? Bliver patienten opfordret til at reagere, hvis noget ikke går som forventet? Ved patienten, hvem han/hun skal kontakte, hvis noget ikke går som ventet? Er der afbrydelser, der forstyrrer medarbejdere og/eller patient og pårørende? Bliver patienten oplyst om, hvordan han/hun selv kan være med til at forebygge fejl? Andet 4

5 1. Sammenfatning af fodsporet : 2. Analyse af det/de vigtigste problemer, der blev afdækket under fodsporet Problem 1 Beskrivelse af problemet. Vanlig praksis Hvad plejer man at gør i den pågældende situation? Identifikation af huller i patientsikkerhedssystemet Med afsæt i problemet spørges hvorfor og svares fordi, indtil det ikke længere giver mening. Herved afdækkes de ikke umiddelbart synlige huller i patientsikkerhedssystemet. Patientsikkerhedsrisiko Beskrivelse af den egentlige risiko, der potentielt kunne udløse en utilsigtet hændelse. Handlingsplan Mål Hvem gør hvad hvornår? Ressourcer Hvordan monitoreres effekten? Opfølgning Handlingsplan: Ansvarlig: Tidsplan: Forslag til monitorering: 5

6 3. Liste over øvrige problemer, der fremkom under fodsporet 4. Den gode historie succes med patientsikkerhed til potentiel udbredelse på hele hospitalet eller i kommunen 5. Ledelsens kommentarer, herunder eventuel evaluering af processen 6. Liste over teamet, der gik fodsporet 7. Tidsforbrug 8. Baggrundsmateriale og litteratur 6