Risikosituationslægemidler almen praksis

Transkript

1 Risikosituationslægemidler almen praksis

2 Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller dødelige utilsigtede hændelser, som kunne have været forebygget. Sådan læses oversigten Folderen indeholder en oversigt med uddrag af de lægemidler, der er angivet i listen over risikosituationslægemidler fra Styrelsen for Patientsikkerhed. De risikosituationslægemidler, der er taget med, er vurderet som nogle, der kan have relevans for almen praksis. En mere uddybet beskrivelse af hændelserne, kan findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. Fire områder som du bør være særlig opmærksom på: Antidiabetika (insulin og perorale antidiabetika) Antikoagulatia (warfarin, hepariner, nye orale antikoagulantia (NOAK)) Opioider (ex. morfin, codein, fentanyl, metadon, oxycodon) Lavdosis methotrexat Oversigten viser lægemiddelgruppen, det aktive lægemiddelstof og hændelsen. Der kan forekomme flere hændelser ved hvert aktivt lægemiddelstof. Hver hændelse er afsluttet med casenummeret fra Styrelsen for Patientsikkerheds liste.

3 ACE-hæmmer Antiarytmika Antibakterielle midler til systemisk brug Ramipril Digoxin Amiodaron Penicillin Vancomycin (kaps.) Monitorering: Manglende opfølgning på blodprøvesvar med tegn på nyrepåvirkning. Risiko for synkope. (117) Forveksling: Forveksling af styrker ved ordination. Risiko for overdosering og forgiftning. (91, 92, 95) Monitorering: Manglende monitorering af s-digoxin. Risiko for overdosering. (94) Overdosering: Fejlagtig fortsættelse af initialdosis. Risiko for leverpåvirkning, QT-forlængelse eller bradykardi. (100) Forveksling: Forveksling mellem mill. i.e og gram. Risiko for overdosering og leverskade. (129) Monitorering: Manglende opfølgning på blodprøvesvar med tegn på nyrepåvirkning. Risiko for overdosering og nyresvigt. (134) Antidiabetikum Metformin Overdosering: Manglende seponering af metformin ved erstatning med nyt lægemiddel. Førte til dobbeltdosering og svær laktatacidose, hvilket kan føre til død. (20) Antiepileptika Oxacarbazepin Lamotrigin Gabapentin Andet: Manglende seponering inden CT-scanning med jodholdigt kontrast. Risiko for svær nyrepåvirkning. (19) Andet: Forkert opblanding til sonde. Førte til indlæggelse og død. (224) Overdosering: Initialbehandling med for høj dosis (vedligeholdelsesdosis) uden hensynstagen til optrapningsregime. Risiko for forgiftningssymptomer. (225) Overdosering: For høj dosis til patient med nefropati. Førte til bevidstløshed og indlæggelse. (226)

4 Antipsykotika Antithyroide midler Chlordiazepoxid (Risolid, Klopoxid) Benzodiazepiner Cytostatika Clozapin Quetiapin Lithium Zuclopenthixol (oral dr.) (Cisordinol, Clopixol ) Thiamazol Methotrexat Overdosering: Initialbehandling med for høj dosis (vedligeholdelsesdosis) uden hensynstagen til optrapningsregime. Risiko for sinustachycardi og koma. (233, 234) Andet: Dispenseringsfejl konventionel tablet i stedet for depottablet. Risiko for forværring af psykisk eller fysik tilstand. (235) Overdosering: Dispenseringsfejl givet 6-dobbelt dosis. Førte til død. (236) Underdosering: Regnefejl ved dosering af oral opløsning (mg/ml til ml). Førte til sløvhed og faldtraume. (232) Monitorering: Manglende monitorering af TSH-værdier. Risiko for høje TSH-værdier og medikamentelt udløst myksødem. (126) Overdosering: Ordinations-/dispenseringsfejl. Risiko for forgiftning og bevidsthedspåvirkning. (239) Overdosering: Ordineret daglig indtagelse i stedet for ugentligt. Risiko for orale ulcera, svær immunsuppression og død. (146, 147) Monitorering: Manglende opfølgning på blodprøvesvar med tegn på nyrepåvirkning eller nedsat antal blodlegemer. Risiko for nyresvigt og knoglemarvspåvirkning. (148,149)

5 Demensmidler Insulin og analoger Koagulationshæmmende midler Donepezil Insulin (inj. væske) og Insulin aspart (inj. væske) Warfarin Overdosering: Initialbehandling med for høj dosis (vedligeholdelsesdosis) uden hensynstagen til optrapningsregime. Risiko for fald og hallucinationer. Kan føre til indlæggelse. (246) Forveksling: Ved ordination forveksles donepezil og domperidon, hvilket førte til indlæggelse. (247) Monitorering: Manglende monitorering eller opfølgning på prøvesvar vedrørende blodsukkerniveau. Risiko for hyper- eller hypoglykæmi, hvilket kan føre til indlæggelse og død. (10, 11) Forveksling: Ved administration forveksles hurtigtvirkende og langsomtvirkende insulin. Risiko for hyper- eller hypoglykæmi. Hvilket kan føre til indlæggelse. (12) Monitorering: Manglende monitorering eller opfølgning på blodprøvesvar vedrørende INR. Risiko for blødning og død. (26, 27, 30) Andet: Manglende genoptag af warfarin efter pausering grundet anden AK-behandling. Risiko for indlæggelse. (28, 36) Forsættelse af tidsbegrænset warfarin-behandling ved receptfornyelse uden monitorering. Risiko for blødning og indlæggelse. (37) Phenprocoumon (Marcumar ) Interaktion: Ordination af miconazol mundhulegel, der hæmmer omsætningen af warfarin. Risiko for blødning og indlæggelse. (38) Andet: Ordinationsfejl - opstart af phenprocoumon, hvor dosisregime for wafarin anvendes. Risiko for blødning. (40) Kolesterolsænkende lægemidler Simvastatin Interaktion: Ordination af fluconazol kaps., der hæmmer omsætning af simvastatin. Risiko for rhabdomyolyse og indlæggelse. (120)

6 Motilitetsstimulerende lægemidler Domperidon Forveksling: Forveksling mellem domperidon og donepezil ved ordination. Førte til indlæggelse. (7) Paracetamol NSAID Paracetamol NSAID, generelt Etodolac Diclofenac Ibuprofen Overdosering: Dobbeltordination af paracetamol. Overså eksisterende ordination med enten et fast, ved behov eller kombinationspræparat. Risiko for indlæggelse. (215, 216) Forsigtighed: Ordinationsfejl ordineret til patienter med risiko for mavesår. Risiko for blødning og indlæggelse. (165) Overdosering: Dobbeltordination af NSAID. Overså allerede eksisterende NSAID-ordination. Risiko for blødning. (166) Forsigtighed: Ordination til ældre uden tillæg med forebyggende PPI. Risiko for udvikling af mavesår og heraf indlæggelse. (167) Andet: Fejlordination - ordination af ½ tablet til barn uden der er delekærv i valgt præparat. Førte til indtagelse af hel tablet. Førte til indlæggelse. (168) Overdosering: Ordinationsfejl manglende dosisreduktion trods svær nyreinsufficiens. (169)

7 Opioider Stærke opioidagonister (tabl./ oral opl.), generelt Morfin Oxycodon Fentanyl (plaster) Metadon Overdosering: Dobbeltordination - overså allerede eksisterende opioid-ordination (189), manglende dosisreduktion hos ældre (186, 203) eller regnefejl ved dosering af oral opl. (mg/ml til ml) (185, 194, 201). Overdosering kan føre til indlæggelse og død. Monitorering: Manglende opfølgning på blodprøvesvar med tegn på nyrepåvirkning (196) Overdosering: Dispenseringsfejl - direkte substitution mellem kapsel og depottablet. Risiko for respirationsdepression. (204) Andet: Ordinationsfejl ordineret depottablet som pn i stedet for kapsel. (205) Overdosering: Ordineret daglig skift i stedet for skift hver 3. dag. (209) Ej fjernet gammelt plaster ved påsætning af nyt. (210, 211) Manglende ophør med p.o. opioid ved skift til fentanyl. Førte til død. (212) Over-/underdosering: Regnefejl ved ordination. (250) Hydromorphon (inj.væsk.) (Palladon ) og Petidin (inj.væske.) Forveksling: Ved ordination forveksles Palladon og Petidin (ikke-ækvipotente opioider). Førte til indlæggelse. (200, 206) Svampedræbende middel Miconazol (mundhulegel) (Brentan ) Interaktion: Ordination af miconazol mundhulegel, der hæmmer omsætningen af warfarin. Risiko for blødning og indlæggelse. (4) Svampemiddel Fluconazol Interaktion: Ordination af fluconazol kaps., der hæmmer omsætning af simvastatin. Risiko for rhabdomyolyse. Førte til indlæggelse. (138)

8 Trombocytfunktionshæmmende midler Acetylsalisylsyre Clopidogrel Dabigatranetexilat (kaps.) (Pradaxa ) Forsigtighed: Ordination til patient med risiko for mavesår, uden tillæg med forebyggende PPI. Risiko for blødning og heraf indlæggelse. (66, 67) Overdosering: Dobbeltordination af præparater indeholdende clopidogrel. (68) Andet: Ingen pausering inden operation. Risiko for blødning. (70) Forsigtighed: Ordination trods hjerteklapprotese. Risiko for blodprop. Førte til indlæggelse. (72) Ordination trods svær nedsat nyrefunktion. Kontraindiceret hos patienter med stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min). (73) Vacciner til børn Human papillomavirus (HPV, Gardasil ) og M-M-Rvaxpro Forveksling: Ved dispensering forveksling af pakninger med Gardasil og M-M-Rvaxpro. (141, 142) Udarbejdet af Lægemiddelenheden, Region Sjælland, marts 2016 Region Sjælland Kvalitet og Udvikling Alléen Sorø Telefon kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk Kommunikation 01796