Strukturreformen: hvorfor, indhold og mulige konsekvenser

Transkript

1 Kjeld Møller Pedersen STRUKTURREFORMEN 1219 Strukturreformen: hvorfor, indhold og mulige konsekvenser Strukturreformen betyder, at kommunerne får en langt mere central rolle i sundhedsvæsenet end før. Kommunernes forebyggende indsats bliver vigtig, og samarbejdet med almen praksis bliver altafgørende for at få succes. Samtidig ændres pengestrømmene mellem stat, regioner og kommuner radikalt. Her er en komplet praksisrelevant og let læst gennemgang af reformen, og den er skrevet af en af landets største eksperter på området. biografi: Odense Universitet Professor i sundhedsøkonomi amtssundhedsdirektør i Vejle Amt direktør i LEGO Gruppen. Fra 1999 professor i sundhedsøkonomi og sundhedspolitik ved Syddansk Universitet. Formand for sundhedsministerens Rådgivende Udvalg for Sundhedssektoren Har forskningsmæssigt været stærkt involveret i bl.a. den økonomiske side af strukturreformen med bogen Kommunal medfinansiering. En ide på sandgrund? Syddansk Universitetsforlag, forfatters adresse: Institut for Sundhedstjenesteforskning, Sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet, Winsløwparken 9B, 1. sal, 5000 Odense C. kmp@sam.sdu.dk I juni måned 2002 sagde indenrigs- og sundhedsministeren til Folketingets Kommunaludvalg, at der ikke var aktuelle planer om en strukturreform. Ikke desto mindre gennemføres der med virkning fra den 1. januar 2007 den mest omfattende reform af den offentlige sektor siden kommunalreformen i Den kaldes strukturreformen i det følgende. Andre steder omtales den som kommunalreformen, hvilket dog let forveksles med 1970-reformen. Reformen kan kompakt beskrives ved tre stikord: struktur, opgavefordeling og finansiering. De 13 amter afvikles og erstattes af fem regioner med i gennemsnit godt 1 mio. indbyggere, og antallet af kommuner reduceres fra 271 til 98 med i gennemsnit omkring indbyggere. Opgavefordelingen mellem amter (regioner), kommuner og staten ændres, herunder også sundhedsopgaverne, og ikke mindst sker der ændringer i finansieringen af sundhedsvæsenet. Sundhedsministeren lover et sundhedsvæsen i verdensklasse efter reformen, at der kommer sammenhængende patientforløb, at gråzoner afskaffes, at kassetænkning er fortid osv. Det er naturligvis politisk markedsføring. Reformen medfører ikke forbedringer her og nu i bedste fald er der tale om forbedringer på længere sigt. På sundhedsområdet er reformen snarere en fremtidssikring kombineret med et forsøg på at opprioritere forebyggelsen.

2 1220 Reformarbejdet Som nævnt var der først på sommeren 2002 signaleret»business as usual«. Hen over sommeren 2002 skete der»noget«, bl.a. et par kronikker fra borgerlige folketingsmedlemmer med forslag om at nedlægge amterne. Man må ikke glemme, at det ene regeringsparti og støttepartiet i mange år har haft nedlæggelse af amterne på dagsordenen. Resultatet af sommerens agurkedebat og efterfølgende politiske manøvrer blev, at der i efteråret 2002 overraskende og uden for regeringens kontraktpolitk blev nedsat en Strukturkommission, der skulle se på den offentlige sektors struktur, opgavefordeling m.m. Kommissionen skulle på sundhedsområdet afstemme sit arbejde med sundhedsministerens Rådgivende Udvalg for Sundhedsvæsenet, der var blevet nedsat ved regeringens tiltræden sidst på året Det rådgivende udvalg analyserede bl.a. holdbarheden af amtsstrukturen. Det rådgivende udvalg afgav betænkning i januar 2003 (1), og anbefalede enstemmigt en halvering af antallet af amter. Det var en konklusion, der ikke blev mødt af modsigelse i den efterfølgende offentlige debat, heller ikke fra Amtsrådsforeningen. Strukturkommissionens betænkning fra januar 2004 (2) indeholdt syv modeller for en ny struktur. Alle modellerne var karakteriseret ved forslag om at reducere antallet af amter og kommuner. For amternes vedkommende var udgangspunktet forslaget fra det rådgivende udvalg, dvs. en halvering af antallet af amter. I ekspert-danmark var der med andre ord enighed om, at status quo ikke var en holdbar løsning. Spørgsmålet om regionsstørrelse, dvs. struktur, vil ikke blive diskuteret nærmere her, se (3) for en redegørelse. Regeringen havde et udspil klar i april I»Det nye Danmark«(4) var der forslag om en radikal omlægning, bl.a. at fem regioner med sundhedsvæsenet som eneste reelle opgave skulle afløse amterne, ændret finansiering af sundhedsområdet osv. Der var tale om et udspil til forhandling med Folketingets partier. Forhandlingerne blev afsluttet i juni måned 2004 med et forlig mellem regeringspartierne og Dansk Folkeparti. Det lykkedes ikke at inddrage et bredt flertal i Folketinget uanset det ønskværdige heri ved en så omfattende reform. Det omfattende lovarbejde i kølvandet på forliget blev afsluttet, før Folketinget gik på sommerferie i For sundhedsområdet resulterede det i to centrale love: sundhedsloven med 277 paragraffer og loven om regionernes finansiering. Sundhedsloven er primært en sammenskrivning af eksisterende love, fx sygehusloven og sygesikringsloven. For første gang findes der nu en sammenhængende sundhedslov. I loven findes naturligvis også de relevante paragraffer, der beskriver den nye opgavefordeling i sundhedsvæsenet, de nye spilleregler, fx sundhedsaftaler mellem region og den enkelte kommune, og Sund-

3 1221 Boks 1. De kommunale sundhedsopgaver efter reformen (sundhedsloven, afsnit IX). 1. Forebyggelse og sundhedsfremme (borgerrettet forebyggelse og medansvar for patientrettet forebyggelse, 119) 2. Forebyggende ydelser til børn og unge (dels en generel forebyggende og sundhedsfremmende indsats, dels en individorienteret indsats, der retter sig mod alle børn, samt en særlig indsats, der specielt tager sigte på børn med særlige behov. Sundhedspleje, skolelæge m.m., 120 6) 3. Kommunal tandpleje (børn, unge, omsorgstandpleje, specialtandpleje, ) 4. Hjemmesygepleje, 138 og Genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning Behandling for alkoholmisbrug, Lægelig behandling for stofmisbrug, 142 hedsstyrelsens øgede beføjelser ved planlægningen af specialiseret sygehusbehandling. Kommunernes rolle (Boks 1) Den grundlæggende opgavefordeling mellem regioner og kommuner er i det store hele uændret efter reformen, men samspillet mellem de i praksis beskedne opgaveændringer og den nye finansieringsmodel kan komme til at betyde meget. Fremstillingsmæssigt gennemgås opgaverne og finansiering hver for sig i det følgende, og samspillet fremdrages først i afsnittet om finansiering. Regionerne har fortsat ansvaret for sygehusområdet og sygesikringen, dvs. praktiserende læger, tandlæger, fysioterapeuter osv., samt medicintilskud. Der var ganske vist i reformarbejdet tanker fremme om, at almen praksis administrativt skulle underlægges kommunerne (5, 2), men dette blev stoppet i opløbet, bl.a. i lyset af dokumentation af hvordan samarbejdsakserne er i sundhedsvæsenet (6, 7). Opgavemæssigt er det nye kommunernes centrale rolle på forebyggelsesområdet. Der er blevet indført to nye målgrupperettede forebyggelsesbegreber: borger- og patientrettet forebyggelse groft taget svarende til de gammelkendte begreber primær og tertiær forebyggelse. Politisk knytter der sig store forventninger til kommunernes indsats på sundhedsområdet. I forligsteksten og nu nedfældet i sundhedsloven hedder det, at kommunerne får ansvaret for den forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under indlæggelse. Det forventes, at kommunerne etablerer nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre. Kommunerne har allerede i dag betydelige forpligtelser på forebyggelsesområdet, fx i forhold til børn og unge (sundhedsplejerskeordningen, skolelægeordningen, børnetandpleje m.m.), ligesom de opsøgende forebyggende hjemmebesøg hos de 75+årige også er et kommunalt ansvar. Det afgørende nye er, at kommunerne nu får hele ansvaret for forebyggelse uden for sygehusmurene, fx den brede sundhedsfremmende indsats som amterne i dag udfører og i et vist omfang kommunerne, fx kommunerne i Sund By-inititativet (www. sund-by-net.dk). Det drejer sig fx om kost,

4 1222 rygning, motion, sunde arbejdspladser m.m. Dette betegnes som borgerrettet forebyggelse. Dette er nyt, men i forhold til den samlede sundhedsopgave er det dybest set kun en mindre ændring, om end vigtig, hvor virkningerne sandsynligvis først vil vise sig på mellemlang og lang sigt. Sundhedslovens paragraf 119 siger, at kommunalbestyrelsen har ansvaret for at skabe rammer for sund levevis og skal etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne (»borgerrettet forebyggelse«). I paragraffens stk. 3 hedder det, at Regionsrådet yder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsnet og i praksissektoren m.v. samt rådgivning til kommunerne. Uden for sygehuset har kommunerne således også en opgave i forhold til den patientrettede forebyggelse, fx kronikergruppen. De kommunale forudsætninger for de forebyggende opgaver Det sundhedsfaglige personale i kommunerne består især af professionsbachelorer som hjemmesygeplejersker, sundhedsplejersker og fysio- og ergoterapeuter. Hertil kommer kommunelægerne. Kommunerne kan ikke ansætte behandlende læger. Derfor bliver et godt samarbejde med de alment praktiserende læger og sygehusene en væsentlig forudsætning for et vellykket arbejde i kommunerne. Her kan de nye sundhedsaftaler, jf. senere, komme til at spille en central rolle. Der er imidlertid ikke tvivl om, at der skal ske en yderligere professionalisering og fokusering af sundhedsarbejdet i kommunerne efter reformen, og her kan almen praksis blive en krumtap, især som rådgivere og nære samarbejdspartnere i det forebyggende arbejde. Indtil nu har kommunernes forebyggende indsats været meget ujævn. Nogle kommuner langtfra altid de større har udført et godt arbejde, andre har stort set ikke interesseret sig for området. Et grundlæggende problem er, at selv de nye gennemsnitskommuner med omkring indbyggere, næppe er store nok til en professionel og systematisk indsats vedr. den borgerrettede forebyggelse, alene fordi der ikke er (økonomisk) grundlag for at ansætte ret mange professionelle. På den anden side vil kreativ inddragelse af bl.a. frivillige organisationer, fx idræt, og virksomheder kunne åbne for spændende modeller. Den grundlæggende udfordring for kommunerne bliver at udnytte og organisere de eksisterende muligheder på en anden og fokuseret måde snarere end at føje nyt til. Det er der nemlig ikke de store økonomiske muligheder for, medmindre kommunerne vælger at omprioritere ressourcerne inden for de eksisterende budgetrammer. Kommunerne er gået i gang med at udarbejde en sundhedspolitik, kraftigt opfordret af bl.a. Kommunernes Landsforening (8). Udfordringen her bliver, at en sund-

5 1223 hedspolitik med velklingende formuleringer i dybtryk og med flotte farvefotos ikke nødvendigvis er det samme som en målrettet og bedre indsats end i dag, men den kan på den anden side blive et nyttigt styredokument for kommunens indsats. I sundhedspolitikken skal man undgå at skyde med spredehagl og ville det hele. Billedligt skal kommunerne snarere skyde med riffel med kikkertsigte. Kunsten bliver at identificere områder, hvor der er udsigt til en effektiv indsats, både på det korte og det lange sigt, ligesom balancen mellem den borgerrettede og den patientrettede forebyggelse bliver helt central. I denne forbindelse vil finansieringsmæssige overvejelser utvivlsomt komme til at spille ind, jf. afsnittet om økonomi. Kommunal prioritering ikke blot af indsatsområde, men (især) af ressourcer bliver en central opgave. Sundhedsstyrelsen har udfoldet bestræbelser på at vejlede kommunerne med bl.a. to pjecer om henholdsvis borgerrettet forebyggelse og kommunale muligheder på sundhedsområdet (9, 10). Det har man ikke set tidligere, og det er udtryk for centralmyndighedens bestræbelser på at styrke kommunernes indsats. Kommunernes Landsforening har ligeledes været på banen (11). Endelig har Det Nationale Råd for Folkesundhed også meldt sig som støttepædagog, bl.a. med pjecen om kost, rygning, alkohol og motion: KRAM (www. folkesundhed.dk). Der savnes med andre ord ikke råd til kommunerne. Det spændende bliver, om kommunerne vælger»klogt«, hvilket i nærværende sammenhæng i første runde bliver, om det er: a) indsatser med (allerede) dokumenteret effekt, b) omkostningseffektivt og c) god balance mellem de mange mulige målgrupper. Overenskomsten og kommunerne Ligesom der allerede i dag findes praksiskoordinatorer for samarbejdet almen praksis og sygehusene, kan der fx tænkes indført ordninger med kommunale praksiskoordinatorer, som skal udvikle samarbejdsrelationen fx omkring det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde. Hertil kommer en videreudvikling af ydelser rettet mod kommunerne, noget som det må forventes, at den stærkere kommunale repræsentation i Sygesikringens Forhandlingsudvalg helt naturligt vil medføre. Således indeholder den seneste overenskomst et kapitel X om samarbejde mellem almen praksis og kommunerne. Kapitlet er i et vist omfang nyt, i det mindste redaktionsmæssigt i form af et selvstændigt kapitel, men indeholder gammelkendt stof, bl.a. det socialmedicinske samarbejde med den udvidelse at den praktiserende læge nu af egen drift kan henvende sig til kommunen, muligheden for at nedsætte rådgivende udvalg m.m. samt som noget nyt honorar for elektronisk kommunikation.

6 1224 Almen praksis, det forebyggende arbejde og kommunerne I forbindelse med regeringens folkesundhedsprogram»sund hele livet«, Strukturreformen og den nye sundhedslov efterlyste Indenrigs- og Sundhedsministeriet viden om forebyggelse i almen lægepraksis. Det er blevet belyst i APO-rapporten Folkesygdomme i almen praksis fra 2005 (www. si-folkesundhed.dk). Rapporten beskriver resultaterne af selvregistrering af konsultationer udført af 394 praktiserende læger i Der var fokus på de otte folkesygdomme: hjerte-kar-sygdomme, muskel-skelet-sygdomme, psykiske problemer/lidelser, type 2-diabetes, kræft, KOL, astma og allergi og knogleskørhed. I mere end halvdelen af konsultationerne med voksne patienter udgjorde en af de otte folkesygdomme den vigtigste henvendelsesårsag. Mere end halvdelen af alle konsultationer omhandlede patienter med potentielt sundhedsskadelig livsstil og dermed potentielt behov for forebyggelsesrådgivning og livsstilsændringer. De praktiserende læger vurderede, om patienten var interesseret i forebyggelse. Det var omkring 40% af alle patienter, og interessen var større blandt patienter med risikofaktorer end blandt patienter uden. En tredjedel af alle patienter blev rådgivet i forbindelse med konsultationen. En interessant oplysning i undersøgelsen var spørgsmålet om, hvor ofte den praktiserende læge oplevede behov for at henvise patienter med henblik på yderligere udredning, rådgivning m.m. Det er naturligvis her, at man skal interessere sig for kommunernes (nye) tilbud. I omkring 20% af tilfældene var der behov for yderligere rådgivning vedr. kost (diætist), og for flere andre forhold, fx alkoholforbrug, fysisk aktivitet, skadeligt arbejdsmiljø, lå procenttallet på I forhold til ambitionerne med kommunernes sundhedsmæssige indsats efter strukturreformen bliver det interessante, om de kan skabe de efterlyste tilbud, fx på de kommende sundhedscentre, og dermed udvikle et tæt samarbejde med almen praksis. Sundhedscentre Sundhedscentre har tiltrukket sig megen opmærksomhed i kølvandet på reformen, selv om der ikke er noget lovkrav om, at kommuner skal have et center. Der er i 2006 blevet givet 100 mio. kr. til 18 forsøg med sundhedscentre fra Indenrigs- og Sundhedsministeret (12) og 70 mio. kr. til 11 såkaldte Forebyggelses- og Rådgivningscentre finansieret af Socialministeriets satspuljemidler (13). De i alt 29 forsøg er placeret i lige så mange kommuner, dvs. knap 1 /3 af de nye kommuner får således indtil videre»gratis«sundhedscentre. Det spændende bliver at se, hvad der sker, når forsøgsmidlerne i 2008 forsvinder, og kommunerne selv skal overtage finansieringen.

7 1225 Udfordringen med sundhedscentre er for det første, at den præcise indplacering i sundhedsvæsenet fortsat er uafklaret, hvilket for det andet skyldes, at det sundhedsfaglige indhold ikke er fastlagt, og at man for det tredje heller ikke er særlig præcis omkring målgrupper. Endelig kan man for det fjerde konstatere, at man ikke p.t. ved noget om effekten af centrene: tilbyder de aktiviteter, der erstatter tilbud andre steder i sundhedsvæsnet (»substitution«), eller bliver der snarere tale om en serviceudvidelse? Hertil kommer, at man i sagens natur også skal vide noget om den sundhedsmæssige effekt af indsatsen, fx de mange planlagte patientskoler. Uanset at der iværksættes»evaluering«af centrene får man i evalueringerne, som ikke må forveksles med egentlige videnskabelige effektmålinger, ikke noget definitivt svar på de nævnte spørgsmål. Det afgørende for den fremtidige udvikling bliver, at der ikke udvikler sig overlappende tilbud i forhold til det øvrige sundhedsvæsen, men at der bliver tale om et tæt samspil baseret på høj grad af professionalisme og arbejdsdeling. Herunder er visiteret eller åben adgang til centrenes kerneydelser et vigtigt spørgsmål. Ud fra disse to aspekter er det bekymrende, at almen praksis og sygehuse dårligt nok nævnes i de foreliggende projektbeskrivelser. Der er dog en vis interesse for, at praktiserende læger vil oprette praksis i sundhedscentrene uden at der nærmere er redegjort for mulige synergieffekter. Samarbejdsmæssigt bliver det også vigtigt at se sundhedscentrenes indsats i sammenhæng med Sundhedsstyrelsens kronikerstrategi (14). Bredden blandt de 18 forsøg støttet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet fremgår af et notat fra Statens Institut for Folkesundhed (12). Der er for det første centre med et bredt fokus, der skal mange typer af opgaver rettet mod flere målgrupper: Sundhedscentrum Dernæst er der fire typer af centre med mere målrettet fokus: Sundhedsfremmecentre med fokus på sundhedsfremme og forebyggelse for alle borgere Sociale sundhedscentre med fokus på socialt udsatte, sygedagpengemodtagere m.m. Kronikercentre med fokus på patienter med kroniske sygdomme og livsstilssygdomme Genoptræningscentre med fokus på patienter før og efter indlæggelse på sygehus. Samarbejde og sundhedsaftaler Reformen styrker og formaliserer samarbejdet blandt sundhedsvæsenets tre hovedaktører: region, kommune og praksissektor. Der har altid været samarbejde, men det nye er dels en forpligtelse, dels at samarbejdet bringes ind i faste og formaliserede

8 STATEN Sundhedsbidrag 8% Udskrevet på det kommunale udskrivningsgrundlag Op til 5% 2. Bloktilskud Statslig aktivitetspulje KOMMUNERNE grundbidrag 3. Baseret på objektive udgiftsbehov 20% 80% Kommunal betaling, fx per indlæggelse & konsultation Sygehusene REGIONERNE DRG-afregning Afregningsmekanisme (sygehuse: blanding af basisbudget og DRG-afregning: praksissektoren: ydelseshonorering Praksissektoren Fig. 1. Finansieringen af sundhedsvæsenet efter rammer. Det har potentiale til at sikre koordination mellem parterne, arbejde med sammenhængende patientforløb, hensigtsmæssig ressourcefordeling m.m. I hver region nedsættes et sundhedskoordinationsudvalg. Hvis ikke andet bestemmes lokalt, vil udvalget normalt have 10 medlemmer: tre fra regionen, fem fra regionens kommuner og to fra praksisudvalget for almen praksis i kommunen. De nye magtforhold i sundhedsvæsenet er illustreret med sammensætningen, om end formanden udpeges af regionen. Kommunerne og regionerne forpligtes i lovgivningen til at samarbejde om sammenhæng i behandling, træning, forebyggelse og pleje. Det nedfældes i sundhedsaftaler, der indgås mellem den enkelte kommune og regionen. Aftalerne er obligatoriske og skal blandt andet indeholde aftaler om udskrivningsforløb for svage ældre patienter samt aftaler om forebyggelse og genoptræning, jf. Sundhedsstyrelsens kommende vejledning om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Udkastet er sendt i høring primo juni Aftalerne skal godkendes af Sundhedsstyrelsen og illustrerer samtidig Sundhedsstyrelsens styrkede rolle i medfør af reformen. Kommunal medfinansiering af det regionale sundhedsvæsen Hvad skal være drivkraften bag kommunernes større rolle på sundhedsområdet og i særdeleshed den borger- og patientrettede forebyggelse? Reformsvaret er økonomiske incitamenter. Næst efter dannelsen af de fem regioner er den største ændring på sundhedsområdet de nye økonomiske mekanismer: Kommunerne har to finansieringskilder til den øgede indsats på sundhedsområdet.

9 1227 For det første er der omkring 250 mio. kr. til borgerrettet forebyggelse, som er overført til kommunerne fra amterne. Dette er reelt set, hvad kommunerne får ekstra til denne forebyggelsesopgave. Beløbet er baseret på en meget skønsmæssig opgørelse af, hvad amterne hidtil har brugt på opgaven. Det er i gennemsnit 2 mio. kr. per kommune, men da der fordeles ud fra indbyggertal, vil der være en række kommuner med under indbyggere, som knap får, så der ansættes en ekstra person. En kommune med indbyggere vil få ca kr. For det andet er der den kommunale medfinansiering, som altovervejende vedrører den patientrettede forebyggelse. De efterfølgende beskrivelser og ræsonnementer vedrører alene denne nyskabelse. Den samlede finansieringsmodel er i kompakt form vist i Fig. 1, der læses oppefra og nedad. En særdeles kritisk vurdering af modellen findes i min bog om nyskabelsen (15). Regionerne må ikke udskrive skat sådan som amterne hidtil har gjort. I stedet vil staten opkræve et sundhedsbidrag, der fordeles til regioner og kommuner som bloktilskud/tilskud som i princippet ikke har andre bindinger end, at beløbet skal bruges på sundhedsområdet. Det beregnes ud fra en formel, hvori indgår befolkningstal- og sammensætning, et socialt indeks m.m. 20% af det offentlige sundhedsbudget for sygehuse og sygesikringen skal fremover kanaliseres via kommunerne under overskriften kommunal medfinansiering. Den kommunale medfinansiering har to komponenter: et grundbidrag på kr. per indbygger i kommunen betaling fra kommunen til regionen hver gang en borger bruger det regionale sundhedsvæsen: indlægges på sygehus, modtager ambulant sygehusbehandling, konsulterer en praktiserende almen- eller speciallæge osv., jf. Tabel 1. Alle sundhedsydelser er omfattet. Argumenterne for den aktivitetsbaserede finansiering er gennemsyret af troen på økonomiske incitamenter som drivkraft for kommunernes adfærd på sundhedsområdet. Ved at kommunerne fx skal betale maksimalt kr. per somatisk indlæggelse, får kommunerne ifølge modellen et stærkere incitament til at iværksætte foranstaltninger, der kan nedbringe antallet af sygehusindlæggelser, jf. senere. Modellen er en verdensnyhed ingen andre lande har noget lignende. Det er naturligvis ikke et argument mod en nyskabelse, men burde dog mane til såvel eftertanke som ydmyghed. Når man hertil føjer, at modellen ikke er blevet fagprofessionelt gennemanalyseret, må det betragtes som et kæmpeeksperiment svarende til, at man vil skifte hjul medens bilen kører.

10 1228 Betaling fra Maksimumbeløb for Ydelse/yder bopælskommunen bopælskommunen, kr. Sygehusindlæggelser Somatik 30% af DRG-taksten Psykiatri 60% af sengedagstaksten Færdigbehandlede patienter på sygehuse Kr for patienter > 66 år Kr. 761 for patienter < 67 år 761 Ambulant behandling på sygehuse Somatik 30% af DAGS-taksten 298 pr. besøg Psykiatri 30% af besøgstaksten Ikke pt. angivet Genoptræning på sygehus 70% af genoptræningstakst Alment praktiserende læge 10% af honorarer for Ingen grundydelser. Bilag 1 i cirkulæret angiver hvilke ydelser, der er tale om. Specialpraktiserende læge 30% af honorarer 298 per ydelse (af hensyn til ambulant behandling i sygehusvæsenet) Tandlæge/kiropraktor/ 10% af honorarer Ingen fysioterapeut/fodterapeut psykolog Kilde: Cirkulære om aktivitetsbestemt kommunale medfinansiering af sundhedsområdet, 28. juni, DRG-takst: DRG, diagnoserelaterede grupper, en beregnet omkostning (»takst«) for omkring 600 diagnosegrupper på sygehusene. Bruges i stigende grad som budgetgrundlag for syge husene. DAGS-taksten, dansk ambulant grupperingssystem, er et tilsvarende system med omkring 100 grupper for sygehusenes ambulante aktiviteter. Tabel 1. Takster for kommunal medfinansiering, 2007-priser. Hvorfor kommunal medfinansiering? Ordningen skal som nævnt være drivkraften bag en øget kommunal indsats inden for forebyggelse og sundhedsfremme. Det er især den patientrettede forebyggelse, der omtales i foreliggende materiale. KOLpatienter er således et tilbagevendende eksempel. Ordningen er baseret på simpel kommunalt købmandskab. Hvis en kommune fx kan»forebygge«en somatisk sygehusindlæggelse ved hjælp af et sundhedsmæssigt ligeværdigt kommunalt alternativ, fx en akutstue, en aflastningsplads på et plejehjem, en styrkelse af hjemmesygeplejen eller patientskoler i et sundhedscenter, kan kommunen fx spare knap kr. i betaling til regionen. Dette beløb kan så bruges til at finansiere det kommunale alternativ med. I forligsteksten fra juni 2004 er begrundelsen klar. Det hedder, at med et delvist betalingsansvar for egne borgeres behandling i sundhedsvæsenet får kommunerne en tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats. Derefter gås der over til alene at fokusere på»fore-

11 1229 byggelse«af sygehusindlæggelser. Det noteres, at de kommuner, der nedsætter behovet for sygehusbehandling, belønnes ved at betale mindre til borgernes sygehusindlæggelser. Det er svært at forstå, at den aktivitetsbestemte finansiering omfatter alle sundhedsydelser. Det logiske ville være kun at have medtaget de ydelser, som kommunerne har en reel chance for at udvikle alternativer til på kort eller mellemlang sigt. En akut blindtarmsbetændelse, en fødsel, et brækket ben, en hofealloplastik, en grå stær operation, en transplantation osv. er jo ikke områder, hvor man meningsfyldt kan tale om reelle kommunale alternativer ja som dårlig nok kan forebygges selv på meget, meget lang sigt. Der findes tankevækkende ingen begrundelse for, at alt er omfattet i modellen, men det er afgjort en svaghed, fordi incitamenter jo kun virker, hvis de reelt set kan påvirke kommunernes handlinger, og det gælder jo ikke for hovedparten af de regionale sundhedsydelser. Tre hovedspørgsmål Analytisk vurdering af den kommunale medfinansiering omfatter tre hovedspørgsmål: Findes der eller kan der udvikles kommunale alternativer til regionale sundhedsydelser? Dette er det sundhedsfaglige spørgsmål om substitution og er den logiske forudsætning for, at det er interessant at beskæftige sig med de to følgende spørgsmål. Kan det gøres billigere end på sygehusene og i praksissektoren? Og kan det ydermere gøres til mindre end 30% af, hvad det koster regionen? Dette er spørgsmålet om omkostningseffektiviteten af de kommunale alternativer. Spiller økonomiske incitamenter og især størrelsen af dem nogen reel rolle? Kan der ikke svares bekræftende på spørgsmålene, og kommunerne alligevel opbygger nye tilbud, kan den aktivitetsbaserede kommunale medfinansiering føre til større kommunale og regionale sundhedsudgifter end i dag. Meget taler for, at det bliver tilfældet, især på kort sig. Det andet spørgsmål om omkostningseffektivitet belyses ud fra den foreliggende litteratur samtidig med litteraturgennemgangen. Det er vigtigt at skelne mellem muligheder på kort sigt (0 3 år), mellemlang sigt (4 6 år) og lang sigt (syv år eller mere). Det er ikke ligegyldigt, om effekten indfinder sig i løbet af et år eller først begynder at vise sig om fem år. I det sidste tilfælde skal der netto tilføres ekstra ressourcer i de første fem år. Endelig er det centralt at skelne mellem to strategier: en strategi hvor man som ho-

12 En gennemsnitskommune har ca. 200 indlæggelser per år per indbyggere En kommune med indbyggere har således indlæggelser per år En kommune med indbyggere har således indlæggelser En kommune med indbyggere har således indlæggelser 2. Hvor stor en procent-del kan realistisk set forebygges? (Substitutionsrelationen) Meget få forskningsresultater, jf. litteraturgennemgangen Vil (nok) primært være medicinske indlæggelser Undersøgelse fra 2003 fra mellemstort sygehus: 2 5% kan muligvis flyttes/undgås Dvs. kan»forebygge« indlæggelser i kommune med indbyggere, i kommune med og i kommune med indbyggere 3. Ved indlæggelsestakst på kr (størrelsen af det økonomiske incitament) En kommune med indbyggere kan brutto spare: kr. En kommune med indbyggere kan brutto spare: mio. kr. En kommune med indbyggere kan brutto spare: 1,6 mio. 4 mio. kr. Og beregnet for alle indlæggelser fra kommunen, ikke kun de medicinske, som er omtalt i punkt 2, dvs. der benyttes de mest optimistiske antagelser 4. Ikke meget at finansiere en øget kommunal sundhedsindsats med (nettoresultatet) Den lille kommune kan ikke engang finansiere en ekstra sygeplejerske ved mindsteeffekten Må hertil skelne mellem kort, mellemlang og lang sigt Virkning slår tidligst igennem på mellemlang sigt (3 5 år) Prognose: kan samlet set let få forøget de samlede sundhedsudgifter Boks 2. Simpelt regnestykke. vedmål erstatter regionale sundhedsydelser med en ny eller intensiveret kommunal indsats (»substitutionsstrategien«) eller en strategi, hvor man tilsigtet eller utilsigtet udvider servicepaletten- eller niveauet, men ikke i betydende omfang erstatter regionale sundhedsydelser (»servicestrategien«). Grundideen bag den aktivitetsbestemte medfinansiering er substitution, ikke serviceudvidelse og dermed samlet udgiftsforøgelse. To regnestykker Simple regnestykker kan ofte skabe forståelse for kritiske antagelser og indføre et element af realisme i tænkningen. I begge regnestykker bruges de takster, som var kendte i I Boks 2 ses et elementært regnestykke. Den sundhedsfagligt centrale oplysning står i punkt 2, nemlig hvor meget man på baggrund af en af de få foreliggende videnskabelige danske undersøgelser realistisk kan forvente at flytte fra sygehusindlæggelse til (uspecificerede) kommunale alternativer, fx aflastningsstue, hvis det er en her og nu-virkning, medens man ville se på patientskoler, hvis det er en virkning på mellemlang og lang sigt. Substitutionspotentialet er på 2 5% af de medicinske indlæggelser på sygehuset. Dette er det maksimale substitutionspotentiale baseret på en vurdering af patienter, som allerede var blevet indlagt. Videnskabelige undersøgelser viser, at det svært at udpege»indlæggelsestruede«patienter på forhånd, som velegnede til et alternativ uden for sygehus, fx en akutstue. Kombineres oplysningen om substitutionspotentiale med køns- og alderskorrigerede antal indlæggelser per indbyggere, punkt 1, og den kommunale betaling

13 1231 Boks 3. Sundhedscenter for kroniske patienter, Østerbro, Københavns Kommune, åbnet april Budget på 3,5 mio. kr. 2. Der forventes ca patienter, henvist fra almen praksis og sygehus 3. En indlæggelsestakst på kr. og en ambulanttakst på 200 kr., hvis den aktivitetsbestemte kommunale medfinansiering var i kraft 4. For at få økonomisk neutralitet, dvs. centret finansieres alene ved besparelser på den kommunale betaling og dermed uden kommunale ekstraudgifter, skal der spares: enten 875 indlæggelser eller ambulante forsøg 5. Der forventes ca patienter i centret dvs. per patient skal der spares 0,58 indlæggelser eller 11,7 ambulatoriebesøg per patient 6. Forekommer ikke videre sandsynligt, hvortil kommer at centret ikke er døgnåbent og har ikke åbent i weekenderne, hvilket betyder, at akutte indlæggelser og akutte behov i lukningstimerne ikke kan afhjælpes per indlæggelse, kan man i punkt 3 se, hvor meget det samlet ville give i bruttobesparelse for tre kommunestørrelser, fra kr i den mindste kommune til 4 mio. kr. i den største. Og så er der endda regnet med, at der kan reduceres med 2 5% af alle indlæggelser, ikke blot de medicinske, dvs. en særdeles optimisk beregning i lyset af foreliggende evidens. Det næste regnestykke (Boks 3) er baseret på foreliggende oplysninger ved åbningen den 1. april 2005 af et sundhedscenter for kronikere på Østerbro. Der er mange positive sundhedsfaglige aspekter ved centeret, men her fokuseres alene på økonomien. Det skal bemærkes, at i dag mere end et år efter åbningen er man ikke nået op på det forventede antal patienter. Den efterfølgende beregning er således særdeles optimistisk. Samlet peger den simple»break-even«- beregning på, at driften af centeret vil føre til flere udgifter for kommunen end, hvad der kan spares ved mindre betaling til regionen. Det kan ganske vist hævdes, at der kan være andre besparelser, som ikke er medregnet. Således har sygedagpenge været nævnt. Et øjebliks refleksion over målgruppens aldersprofil vil dog stort set fjerne dette argument. Det er vigtigt ikke at drages forkerte konklusioner fra disse to regnestykker. Det kunne fx være fristende at sige: jamen, så skal den aktivitetsbestemte kommunale medfinansiering blot hæves, fx fra kr. per indlæggelse til kr. Det grundlæggende spørgsmål er imidlertid ikke betalingens størrelse, men om der findes reelle sundhedsfaglige og ligeværdige substitutionsmuligheder. Hvis de ikke findes, hjælper det jo ikke at hæve betalingen for at få regnestykket til at se positivt ud. Uanset incitament kan kommunerne næppe forsvarligt lave kommunale fødestuer, klare akutte indlæggelser på grund af hjerneblødning osv. Hertil kommer et andet centralt spørgsmål, nemlig om de praktiserende læger vil visitere til disse tilbud frem for et sygehustilbud. Kommunerne kan nemlig ikke selv visitere patienterne.

14 1232 Afslutning Strukturreformen ændrer meget i det danske sundhedsvæsen. Tiden vil vise, hvorvidt de politiske løfter om sundhedsvæsen i verdensklasse, fravær af gråzoner, sammenhængende patientforløb m.m. bliver til andet end løfter. Der kommer ikke paradistilstande i løbet af kort tid. Indkøringen af den nye struktur vil tage tid, men ser man bort fra omlægningen af finansieringen, er reformen en fornuftig fremtidssikring. Det fremgår ikke tydeligt af det foregående, men reformen ændrer markant på magtbalancen i sundhedsvæsenet. Statsmagten Folketinget, regeringen og Sundhedsstyrelsen har fået en langt mere central rolle end tidligere. Kommunerne er komme til at stå stærkere, alene fordi de nu får kanaliseret 20% af sundhedsbudgettet over deres kasser. Da magtens lagkage ikke er blevet større, kommer regionerne til at stå svagere end amterne gjorde. Spørgsmålet er derfor, hvad ændringen i magtbalancen kommer til at betyde. Spørgsmålet vil ikke blive forfulgt her. Det skal blot noteres, at man må forvente en yderligere politisering af sundhedsområdet, bl.a. fordi Folketinget politisk ikke agerer på samme»forretningsmæssige«måde som mange amtsråd har gjort, ligesom man måske også kan forvente ændringer i den politiske adfærd i regionerne, hvor regionsrådene med 41 medlemmer mod normalt i amtsrådene vil interessere sig mere for sundhedsområdet end amtsrådene gjorde, fordi regionerne i al væsentligt kun har én driftsopgave: sundhedsvæsenet, medens amterne havde mange andre: gymnasier, sociale institutioner, veje, miljø m.m. Interessekonflikter: ingen angivet. littteratur 1. Indenrigs-og sundhedsministerens Rådgivende Udvalg. Sundhedsvæsenets organisering sygehuse, incitamenter, amter og alternativer. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Strukturkommissionen. Strukturkommissionens betænkning nr. 1437, bind I-III. Bind I: hovedbetænkningen, bind II: bilag med baggrundskapitler, bind III: bilag med sektorkapitler. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Pedersen K. Behovet for strukturændringer i sundhedssektoren. I: Groes N, Olsen L, red. Brudstykker eller sammenhæng? En antologi om forudsætningerne for en offentlig strukturreform. København: FOKUS, Regeringen. Det nye Danmark en enkel offentlig sektor tæt på borgeren. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sektoranalyse på Sundhedsområdet. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Bro F, Pedersen K, Hansen D, Kragstrup J, Munck A. Hvem kommunikerer almen praksis med? Praktiserende lægers kontakter med social- og sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2005; 167: Pedersen K, Munck A, Hansen D, Bro B, Kragstrup J. Praktiserende lægers kontakter med social- og sundhedsvæsenet. En beskri-

15 1233 velse af almen praksis kontaktmønster til kommuner og det øvrige sundhedsvæsen samt overvejelser vedrørende almen praksis' administrative tilhørsforhold. Odense: Institut for sundhedstjenesteforskning og Audit Projekt Odense ved Syddansk Universitet, Kommunal sundhedspolitik. En KL-vejledning om indhold og indsatser. København: Kommunernes Landsforening, Sundhed i kommunen. Nye opgaver og muligheder. København: Sundhedsstyrelsen, Borgerrettet forebyggelse i kommune. Rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. København: Sundhedsstyrelsen, Program for folkesundhed. Syv forslag til bedre forebyggelse. København: Kommunernes Landsforening, Waldorff S, Kristoffersen J, Curtis T. Sundhedscentre i kommunerne. Statusnotat om målgrupper, organisering og typer. København: Statens Institut for Folkesundhed, Forebyggelses- og Rådgivningscentre. Odense: Styrelsen for Social Service, Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb. København: Sundhedsstyrelsen, Pedersen K. Kommunal medfinansiering af sundhedsvæsenet. En ide på sandgrund? Odense: Syddansk Universitetsforlag, 2005.