Et tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Et tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb"

Transkript

1 Et tilbud der passer Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009

2 Et tilbud der passer Flere lever med kronisk sygdom Omkring hver tredje dansker lever med en kronisk sygdom. I en kommune med borgere er der omkring: borgere med diabetes type borgere med hjertesygdomme med KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse) borgere med kræft borgere med muskelskeletsygdomme Et tilbud der passer Denne pjece giver en kort forklaring på, hvad et forløbsprogram for kroniske patienter er, og hvad det kan bruges til. Den er skrevet til såvel beslutningstagere, til dem der møder og arbejder med kroniske patienter og til patienterne selv borgere med depression 2 3

3 Sammenhæng og kvalitet Sammenhæng og kvalitet Det er kommunerne, almen praksis og hospitalerne, der sammen udarbejder forløbsprogrammerne og fører dem ud i livet. Formålet med programmerne er, at de kroniske patienter skal opleve, at de får den indsats, de har brug for, når de har brug for den, og at indsatsen har høj kvalitet og hænger sammen gennem hele deres sygdomsforløb. Sammen kan vi almen praksis, hospitaler og kommuner give de kroniske patienter et skræddersyet forløb. 4 5

4 Flere lever med kronisk sygdom Færre akutte indlæggelser Sammen er vi bedre Nul huller Standarder for kvalitet Flere lever med kronisk sygdom Stadig flere danskere lever med en eller flere kroniske sygdomme. For nogle giver sygdommen kun lidt besvær i dagligdagen, for andre fylder sygdommen meget, og for nogle præger sygdommen hele livet, hver dag. Færre akutte indlæggelser Vi ved, at patienter, der får den rigtige behandling og træning i rette tid, har et bedre liv og lettere undgår komplikationer og unødige akutte indlæggelser. Mennesker med kronisk sygdom har meget forskellige behov for behandling og støtte. Sammen er vi bedre Hospitaler, almen praksis og kommuner er vant til at arbejde sammen om at behandle kroniske patienter. Men vi kan blive bedre til at bruge det, vi kan og hinanden til gavn for patienterne. Nul huller Det kræver, at vi definerer præcist og aftaler klart, hvem der gør hvad, hvornår. Vi skal gøre det bedste, vi kan hver især, mens vi hele tiden har øje for det samlede forløb. Vi skal være enige om målet og hele tiden tale sammen, så vi ikke taber patienten i et hul på vejen mellem praktiserende læge, hospital og kommune. Et forløbsprogram er et redskab til at sikre sammenhæng og kvalitet for patienten, hele vejen. Standarder for kvalitet Med et forløbsprogram forpligter vi os til en indsats, som lever op til aftalte standarder for behandling og rehabilitering. Vi må gerne gøre mere. Men ikke mindre. Patienten skal opleve, at de rigtige hænder er parat til at hjælpe på den helt rigtige måde på det helt rigtige tidspunkt. 6 7

5 Vi syr efter mål Tre niveauer Vi syr efter mål Bare fordi man har en kronisk sygdom, passer man jo ikke skjorte med alle andre, der har en kronisk sygdom. Men nogle deler man bedre størrelse med end andre. Et forløbsprogram arbejder med tre størrelser efter behov for behandling. De kaldes niveau 1, 2 og 3. Her er tre eksempler på patienter på de tre niveauer: Tre niveauer 1. Fru Andersen kender sin sygdom og har kontrol over den. Hun har lav risiko for, at sygdommen udvikler sig til noget værre. Hun har behov for kontrol hos egen læge en eller to gange om året. Hun får tilbudt undervisning om sin sygdom. Det kan foregå i kommunen eller måske hos en patientforening. 2. Hr. Bendtsen har risiko for, at hans sygdom forværres. Han har brug for mere intensiv kontrol hos egen læge, måske også på et hospital. Han har brug for rehabilitering. Her kommer kommunen ind. 3. Hr. Christensen er meget syg. Han har brug for behandling af en specialist, løbende kontrol og rehabilitering. Det meste foregår på et hospital. Hver patient får sit eget skræddersyede forløb. 8 9

6 Forskellige forløb Tovholder Patienten er en del af holdet Aktiv medspiller Forskellige forløb Sygdomsforløb er ikke bare forskellige. De ændrer sig også. Fru A. kan få behov for mere kontrol eller genoptræning. Hr. B. kan komme i en stabil fase, hvor han behøver mindre kontrol. Eller han kan få behov for mere. Det tætte samarbejde mellem patient, praktiserende læge, hospital og kommune skal sikre, at forløbet ændrer retning, så snart patienten får det værre eller bedre. Tovholder Det er patientens egen læge, der er tovholder under hele forløbet. Tovholderen skal vurdere patientens helbred undervejs og sørge for, at behandlingen hele tiden passer til det behov, patienten har netop nu. En tovholder koordinerer forløbet og følger op, så patienten altid er hos den rette behandler på det rette tidspunkt. Patienten er en del af holdet Patienter med en kronisk sygdom kan have brug for mange forskellige indsatser fra almen praksis, hospital og kommune. Det kan være medicinsk behandling, fysisk træning, motion, hjælp til rygestop eller kostvejledning. Og meget andet. Behovene skifter undervejs i forløbet, og det er patientens skiftende behov, der bestemmer retningen. Aktiv medspiller Derfor er patienten den afgørende medspiller på holdet sammen med læge, hospital og kommune. Og derfor skal de øvrige medspillere informere og lytte til patienten og opmuntre ham eller hende til at spille aktivt med i hele forløbet. Patienten er altid med til at beslutte, hvad næste skridt skal være

7 Et godt forhold begynder tidligt Uddannelse Det er frivilligt Der følger standarder med Et godt forhold begynder tidligt Jo tidligere en kronisk sygdom opdages, des bedre muligheder er der for, at patienten selv kan påvirke forløbet og få mest muligt ud af behandling og træning. Et forløbsprogram indeholder retningslinjer for, hvordan praktiserende læger, hospital og kommune bedst finder patienterne tidligt i forløbet. Her kan patientforeninger også være med. Uddannelse At følge et forløbsprogram kræver, at alle involverede har de kompetencer, der skal til. Fx skal læger og andre sundhedspersoner vide, hvordan og hvor de bedst finder mennesker med en kronisk sygdom tidligt i forløbet. Ligesom alle skal lære at se sig selv som en del af et sammenhængende forløb. Det kræver viden, udvikling og uddannelse. Almen praksis, hospitaler og kommuner skal sammen opbygge en ny fælles kultur på tværs af sektorer og fag. Det er frivilligt Det er den enkelte kommune der beslutter, om den vil være med i et forløbsprogram for en bestemt gruppe kroniske patienter. Programmet indebærer, at kommune, hospital og alment praktiserende læger indgår aftaler om, hvordan forløbsprogrammet skal fungere i praksis. Det vil sige præcise aftaler om, hvem der gør hvad, hvornår i forløbet. Der følger standarder med Et forløbsprogram er nemt at følge, fordi det konkret definerer, hvilke opgaver kommune, hospital og almen praksis skal udføre for at sikre den højeste kvalitet i patientforløbet. Programmet beskriver en række standarder, som en kommune som minimum skal opfylde, hvis den tilslutter sig programmet. Programmet beskriver også, hvad kommunen kan gøre, hvis den vil gøre mere. Når kommunen har sagt ja, har den pligt til at give patienterne de tilbud, der er fastlagt i minimumstandarderne

8 Tilbud efter behov Et forløbsprogram indeholder Tilbud efter behov Et forløbsprogram er en beskrivelse af, hvordan almen praksis, hospital og kommune konkret skal arbejde sammen om at give kroniske patienter lige netop den behandling og den træning, de har brug for, når de brug for den. Et forløbsprogram indeholder: En beskrivelse af diagnosen og retningslinjer for, hvordan sygdommen opdages tidligt. En definition af tre niveauer for behandling efter patientens behov. En konkret beskrivelse af hvem, der gør hvad i patientens forløb mellem almen praksis, hospital og kommune. En plan for, hvordan parterne skal organisere deres samarbejde og kommunikere på tværs. En definition af de standarder, som behandling og træning som minimum skal leve op til. En plan for evaluering og kvalitetskontrol. Forslag til hvordan programmet kan følges i praksis. Læs mere om forløbsprogrammer og de enkelte programmer på

9 Notater Notater 16 17

10 Notater Et tilbud der passer Region Hovedstaden, august 2009 Tekst: Annie Hagel Tegninger: Lars Andersen Grafisk design: finnnygaard.com Tryk: Nofoprint 6000 stkk 18 19

11 Læs mere om forløbsprogrammer og de enkelte programmer på Pjecen er udgivet i et samarbejde mellem hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden.

SUNDHED I KOMMUNEN - nye opgaver og muligheder

SUNDHED I KOMMUNEN - nye opgaver og muligheder SUNDHED I KOMMUNEN - nye opgaver og muligheder Indhold De nye opgaver Kommunen kan og skal gøre en forskel Folkesygdomme skal forebygges Borgerne skal have tilbud Sundhed er skævt fordelt Sundhed går på

Læs mere

Det nære sundhedsvæsen. sammenfatning

Det nære sundhedsvæsen. sammenfatning Det nære sundhedsvæsen sammenfatning Forord Hvordan skal vi indrette vores sundhedsvæsen, så vi får mest sundhed for pengene? Det er et spørgsmål, som flere og flere er optagede af, ikke mindst i en situation

Læs mere

Jo før jo bedre. Tidlig diagnose, bedre behandling og flere gode leveår for alle

Jo før jo bedre. Tidlig diagnose, bedre behandling og flere gode leveår for alle Jo før jo bedre Tidlig diagnose, bedre behandling og flere gode leveår for alle August 2014 Jo før jo bedre Tidlig diagnose, bedre behandling og flere gode leveår for alle August 2014 Jo før jo bedre

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

rettigheder for personer med handicap

rettigheder for personer med handicap FN s KONVENTION OM rettigheder for personer med handicap PÅ LET DANSK FN s KONVENTION OM RETTIGHEDER FOR PERSONER MED HANDICAP PÅ LET DANSK Udgivet af: Socialministeriet, 2010 Bearbejdning af FN s konvention

Læs mere

DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014

DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014 DIALOGPAPIR OM ØGET INDDRAGELSE AF PATIENTER OG PÅRØRENDE AUGUST 2014 0 Indhold Indledning... 2 Hvorfor satse på patientinddragelse?... 2 Hvorfor øget inddragelse af patienter og pårørende?... 5 Inddragelse

Læs mere

Gør en forskel for en ung - bliv mentor

Gør en forskel for en ung - bliv mentor Gør en forskel for en ung - bliv mentor Der er brug for virksomhederne Nogle unge er ikke klar til at starte på en ungdomsuddannelse lige efter folkeskolen. De har brug for at gå en anden vej ofte en mere

Læs mere

Når et medlem melder sig syg. nye muligheder og pligter for a-kasser Arbejdsmarkedsstyrelsen, maj 2010

Når et medlem melder sig syg. nye muligheder og pligter for a-kasser Arbejdsmarkedsstyrelsen, maj 2010 Når et medlem melder sig syg nye muligheder og pligter for a-kasser Arbejdsmarkedsstyrelsen, maj 2010 1 A-kassen er vigtig for den sygemeldtes fremtid Siden oktober 2009 har a-kasserne haft pligt til at

Læs mere

Samarbejde mellem kommuner og almen praksis om henvisning til kommunale sundhedstilbud for patienter med kroniske sygdomme

Samarbejde mellem kommuner og almen praksis om henvisning til kommunale sundhedstilbud for patienter med kroniske sygdomme Samarbejde mellem kommuner og almen praksis om henvisning til kommunale sundhedstilbud for patienter med kroniske sygdomme Julie Høgsgaard Andersen Thorkil Thorsen Marius Brostrøm Kousgaard December 2014

Læs mere

Ved vi, hvad der virker?

Ved vi, hvad der virker? Ved vi, hvad der virker? Handleplaner som redskab til en bedre indsats over for udsatte børn og unge Midtvejsrefleksioner fra et KL-kvalitetsprojekt med 15 kommuner Indhold Projektet kort fortalt... 2

Læs mere

Når mor eller far har en rygmarvsskade

Når mor eller far har en rygmarvsskade Når mor eller far har en rygmarvsskade 2 når mor eller far har en rygmarvsskade Til mor og far Denne brochure er til børn mellem 6 og 10 år, som har en forælder med en rygmarvsskade. Kan dit barn læse,

Læs mere

DEN GODE ARBEJDS- PLADS

DEN GODE ARBEJDS- PLADS DEN GODE ARBEJDS- PLADS TILLID RETFÆRDIGHED SAMARBEJDE Sæt social kapital på dagsordenen - og skab godt samarbejde VI SATTE DET PÅ DAGSORDENEN Udgivet af: FIU s Udviklingsenhed i samarbejde med forbundene

Læs mere

Det har du ret til. til forældre, hvis barn skal anbringes eller er anbragt

Det har du ret til. til forældre, hvis barn skal anbringes eller er anbragt Det har du ret til til forældre, hvis barn skal anbringes eller er anbragt 2 Til forældre Dit barn er anbragt eller skal anbringes Det er dit barn, det handler om Serviceloven beskriver reglerne for anbringelser

Læs mere

Hvordan høre Gud tale?

Hvordan høre Gud tale? Hvordan høre Gud tale? Forord til læreren For flere år siden sad jeg sammen med en gruppe børn i 10-11 års alderen. Vi havde lige hørt en bibeltime, der handlede om at have et personligt forhold til Jesus.

Læs mere

Et liv i bevægelse. En helhedsorienteret psykiatri indsats med den sindslidende i centrum. Af Lene Falgaard Eplov, overlæge, ph.d.

Et liv i bevægelse. En helhedsorienteret psykiatri indsats med den sindslidende i centrum. Af Lene Falgaard Eplov, overlæge, ph.d. Et liv i bevægelse En helhedsorienteret psykiatri indsats med den sindslidende i centrum Af Lene Falgaard Eplov, overlæge, ph.d. Besvarelse af Helsefondens prisopgave 2011 Den optimale helhedsorienterede

Læs mere

Syv interview om brugerinddragelse som begreb, som udfordring og som mulighed for udvikling i sundhedsvæsenet

Syv interview om brugerinddragelse som begreb, som udfordring og som mulighed for udvikling i sundhedsvæsenet Syv interview om brugerinddragelse som begreb, som udfordring og som mulighed for udvikling i sundhedsvæsenet Hvad er brugerinddragelse i sundhedsvæsenet? VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet

Læs mere

Hvordan skaber vi som ledere engagement? Hvordan anerkender vi, at medarbejderne tager imod forandringen i forskellige hastigheder?

Hvordan skaber vi som ledere engagement? Hvordan anerkender vi, at medarbejderne tager imod forandringen i forskellige hastigheder? 1 Hvilken forandring skal vi gennemføre? 1 Hvordan skaber vi som ledere engagement? 1 Hvordan får vi sat læringen i system? 2 3 Hvilke vilkår er der for forandringen? Hvordan gør vi? 2 3 Hvordan anerkender

Læs mere

DU ER IKKE ALENE. Tanker og følelsesmæssige reaktioner efter hjertekarsygdom

DU ER IKKE ALENE. Tanker og følelsesmæssige reaktioner efter hjertekarsygdom DU ER IKKE ALENE Tanker og følelsesmæssige reaktioner efter hjertekarsygdom Indhold DEL 1 Reaktioner 4 Nye tanker og følelser 4 Om oplevelser, tanker og følelser ved hjertekarsygdom At huske alt det praktiske

Læs mere

du er ikke alene Tanker og følelsesmæssige reaktioner efter hjertekarsygdom

du er ikke alene Tanker og følelsesmæssige reaktioner efter hjertekarsygdom du er ikke alene Tanker og følelsesmæssige reaktioner efter hjertekarsygdom Du er ikke alene Hjerteforeningen. 2009 Tekst: Helle Spindler, cand. psych., ph.d, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet Grafisk

Læs mere

NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018 APRIL 2015

NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018 APRIL 2015 NATIONALT KVALITETSPROGRAM FOR SUNDHEDSOMRÅDET 2015-2018 APRIL 2015 1 Vision for fremtidens kvalitetsarbejde på sundhedsområdet Det er en hjørnesten i det danske velfærdssamfund, at vores fælles sundhedsvæsen

Læs mere

Sundhedsprofessionelles forståelser

Sundhedsprofessionelles forståelser Sundhedsprofessionelles forståelser af patientinddragelse En kvalitativ undersøgelse VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet Sundhedsprofessionelles

Læs mere

Den offentlige sektor i fremtiden - tillid til tillid

Den offentlige sektor i fremtiden - tillid til tillid Version 06 Den offentlige sektor i fremtiden - tillid til tillid Sæt tillid på dagsordenen - vær med til at gøre din arbejdsplads mere tillidsfuld Indhold Indhold... 2 Du vil komme til at høre om tillid...

Læs mere

DEBATOPLÆG OM DEN KOMMENDE FÆLLES- OFFENTLIGE STRATEGI FOR DIGITAL VELFÆRD DIGITAL VELFÆRD NYE MULIGHEDER FOR VELFÆRDSSAMFUNDET

DEBATOPLÆG OM DEN KOMMENDE FÆLLES- OFFENTLIGE STRATEGI FOR DIGITAL VELFÆRD DIGITAL VELFÆRD NYE MULIGHEDER FOR VELFÆRDSSAMFUNDET DEBATOPLÆG OM DEN KOMMENDE FÆLLES- OFFENTLIGE STRATEGI FOR DIGITAL VELFÆRD DIGITAL VELFÆRD NYE MULIGHEDER FOR VELFÆRDSSAMFUNDET REGERINGEN / KL / DANSKE REGIONER MARTS 2013 FORORD 3 DANSKERNE ER DIGITALE

Læs mere

Giv nattevagten et servicetjek

Giv nattevagten et servicetjek Giv nattevagten et servicetjek Fra tid til anden kan det være en god ide at gennemgå arbejdspladsens funktioner for at vurdere, om noget kan planlægges eller udføres bedre. Dette gælder også planlægning

Læs mere

Kom godt fra start. - inklusion af børn med ADHD i folkeskolen. Dorthe Holm

Kom godt fra start. - inklusion af børn med ADHD i folkeskolen. Dorthe Holm Kom godt fra start - inklusion af børn med ADHD i folkeskolen Dorthe Holm Tekst: Dorthe Holm, pædagogisk vejleder, børnehaveklasseleder v/ Centerklasserne Højvangskolen, d.holm@pc.dk Udgivet af centerklasserne

Læs mere

DET ER LETTERE AT SLIPPE DE NEGATIVE TANKER, NÅR MAN BRUGER KROPPEN

DET ER LETTERE AT SLIPPE DE NEGATIVE TANKER, NÅR MAN BRUGER KROPPEN DET ER LETTERE AT SLIPPE DE NEGATIVE TANKER, NÅR MAN BRUGER KROPPEN Fire anbefalinger fra Danske Fysioterapeuter om brugen af fysioterapi og superviseret fysisk aktivitet i psykiatrien. DET GØR EN FORSKEL

Læs mere

Vejledning til Uddannelsesplan for elever i 9. klasse, der søger ind på ungdomsuddannelse mv.

Vejledning til Uddannelsesplan for elever i 9. klasse, der søger ind på ungdomsuddannelse mv. Vejledning til Uddannelsesplan for elever i 9. klasse, der søger ind på ungdomsuddannelse mv. Om uddannelsesplanen Uddannelsesplanen er din plan for fremtiden. Du skal bruge den til at finde ud af, hvad

Læs mere