Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed -

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed -"

Transkript

1 Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed - (Modelfoto) Lægesekretæruddannelsen Hold tr09las0j-4 Vejleder: Anne Østberg

2 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed Indledning... 3 Emneformulering... 3 Afgrænsning... 4 Mål... 4 Metode... 4 Lovgivning... 5 Need to know om utilsigtede hændelser... 5 Eksempler på utilsigtede hændelser... 6 Værdistrømsanalyse over prikker i journaler... 7 Løsningsforslag... 8 Delkonklusion... 9 Kendskab og rapporteringer Spørgeskemaundersøgelse Interview med Charlotte Egsmose Statistik for Interview med Pernille Boitang Hansen Delkonklusion Ishikawadiagram Forslag til ledelsesstrategi Konklusion Perspektivering Evaluering af arbejdsproces Kildehenvisninger

3 Indledning Jeg har gentagne gange under min uddannelse oplevet utilsigtede hændelser begået af sundhedspersonale såvel som lægesekretærer, som ikke er blevet rapporteret. Dette har undret mig, da alle burde være bekendt med lovgivningen omkring rapportering af utilsigtede hændelser. En del mener ikke, at det er nødvendigt, hvis en patient ikke er kommet direkte til skade som følge af hændelsen. Konsekvenserne for patienterne kan variere meget fra ingenting til dødsfald, men faktum er, at følgerne kan blive meget omfangsrige for de danske sygehuse og hospitaler. De følgende tal viser omfanget af brister i patientsikkerheden i Danmark 1 : 19 % af alle patienter oplever fejl under indlæggelse, og 15 % oplever fejl ved ambulant behandling, viser den seneste Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Ca. 9 % af alle patienter, der udskrives fra et dansk sygehus, har været udsat for en utilsigtet hændelse, fremgår det af dansk undersøgelse. Hver utilsigtet hændelse medførte i gennemsnit syv ekstra indlæggelsesdage. Det skønnes, at flere tusinde patienter unødigt dør. Disse tal viser med al tydelighed, at der er behov for at få mere fokus på utilsigtede hændelser samt vigtigheden i at rapportere disse. Dette håber jeg, at denne fagprøve kan være med til at bringe for lægesekretærer. Emneformulering Jeg vil forsøge at belyse lægesekretærernes kendskab til utilsigtede hændelser på Hvidovre Hospital, hvor mange der reelt bliver rapporteret samt årsager til evt. manglende rapportering. Derudover vil jeg forsøge at komme med forslag til, hvordan kendskabet til utilsigtede hændelser kan øges, og dermed muligvis også rapporteringerne af disse Bilag 1 3

4 Afgrænsning Da jeg af tids- og størrelsesmæssige årsager ikke kan nå ud til alle faggrupper på Hvidovre Hospital, har jeg valgt at afgrænse mig til 2 lægesekretærgrupper hhv. den Medicinske Enhed samt Akutmodtagelsen, begge afdelinger jeg har været på under min uddannelse. Jeg vil i fagprøven ikke gå i dybden med: Lovgivningen Sygehusvæsenets økonomi De utilsigtede hændelser fra et politisk perspektiv Mål Mit mål er at øge kendskabet til utilsigtede hændelser for lægesekretærer, således at flere kan forstå vigtigheden i at rapportere de hændelser, som de oplever i deres arbejde. Metode Da jeg ville undersøge de lovmæssige forpligtelser i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser, startede jeg med at gennemgå Sundhedsloven. For at få et nuanceret statistisk billede af mængden af rapporteringer på afdelingerne, samt kendskabet til og arbejdet med utilsigtede hændelser, valgte jeg at lave en blanding af strukturerede og semistrukturerede interviews med: Charlotte Egsmose, risikomanager på Hvidovre Hospital Pernille Boitang Hansen, lægesekretær, patientsikkerhedskoordinator samt webredaktør på Akutmodtagelsen For at undersøge lægesekretærernes kendskab til og håndtering af utilsigtede hændelser lavede jeg spørgeskemaundersøgelse til totalpopulationen i Hjertemedicinsk Enhed samt Akutmodtagelsen, hvor størstedelen af spørgsmålene var lukkede med forhåndsdefinerede svarmuligheder, og enkelte var opklarende åbne spørgsmål. For at sætte mit emne i kvalitetsperspektiv har jeg benyttet mig af: Ishikawadiagram Værdistrømsanalyse Derudover har jeg benyttet mig af Den simple kommunikationsmodel for at få fokus på, at budskabet kommer korrekt fra afsender til modtager. 4

5 Lovgivning Selvom jeg ikke vil gå i dybden med lovgivningen, vil jeg nævne hvilken, der er grundlaget for rapportering af utilsigtede hændelser. Dette er Sundhedsloven $ , som er en pligtlov. De paragraffer alle lægesekretærer samt sundhedspersonale som minimum burde have indgående kendskab til er: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. 3 samt $ 201 som er utrolig vigtig i forbindelse med personalet og rapportering: Den rapporterende person, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Sidstnævnte paragraf skal give rapportør tillid til, at man kan rapportere, uden at der bliver sanktioneret eller straffet. Danmark er det eneste land, som har denne paragraf. Need to know om utilsigtede hændelser Der er mange der kan rapportere utilsigtede hændelser inkl. patienter eller dennes pårørende, men følgende personalegrupper har pligt til at rapportere: Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar Ambulancebehandlere Apotekere Apotekerpersonale Rapporteringen skal ske snarest efter, man er blevet opmærksom på hændelsen. Man kan rapportere via hospitalernes intranet 4 eller direkte via 4, og der er mulighed 3 Sundhedsloven, kapitel , stk. 4 4 Bilag 2 5

6 for at rapportere anonymt, hvis det ønskes. Rapporten bliver sendt til den kommune, region eller privathospital, hvor hændelsen er sket. Her vil den blive vurderet og analyseret af risikomanageren. De mest alvorlige tilfælde vil der blive lavet en kerneårsagsanalyse på evt. sammen med fokuspersonalet. Derfra sendes den anonymiseret videre til Patientombuddet, hvor resultatet indgår i arbejdet med patientsikkerhed. Eksempler på utilsigtede hændelser De fleste hændelser er såkaldte systemfejl og et resultat af arbejdsvilkårene i sundhedssektoren, samt en følge af at sikkerhed ikke er tilstrækkeligt tænkt ind i arbejdsgangene. Der findes mange former for utilsigtede hændelser. Lægesekretærerne kan være personligt involverede i hændelser som f.eks. bestillinger af undersøgelser og prøver, blodprøveafhentning, registreringer af patienter og journaler i diverse systemer og skrivning af diktater. Derudover kan de også indberette andre utilsigtede hændelser, som de opdager, eller evt. bliver bedt om af andre sundhedspersoner. Man kan arbejde ud fra to forskellige perspektiver systemperspektivet og individperspektivet. Systemperspektivet antager, at hændelserne sker, fordi mennesker arbejder sammen i komplicerede funktioner i komplekse organisationer. Modsat individperspektivet som antager, at hændelserne sker pga. enkeltpersoners f.eks. glemsomhed eller indifferens. En hændelse som sker på mange af sengeafsnittene, er, at patienten ikke bliver udskrevet rettidigt. Denne utilsigtede hændelse er alvorlig, da den har flere konsekvenser. For det første går der ikke advis til de forskellige instanser om, at patienten er udskrevet og sendt hjem. Dvs. patienten får ikke den fornødne hjemmehjælp derhjemme, og/eller får bragt mad ud. Dette bliver så opdaget f.eks. i Akutmodtagelsen, når patienten kommer af anden årsag. Her ses, at patienten stadig står som indlagt i systemet på anden afdeling. Patientens igangværende forløb vil derfor først blive afsluttet ved ny henvendelse. Dvs. der sker ikke-tidstro registrering. Derudover er der det faktum, at der er opført ukorrekte oplysninger om indlagte. Under f.eks. brand vil man tro, at der er patienter på afdelingen, som reelt er udskrevet, men der vil bruges unødig tid på at lede efter disse. En anden hændelse som jeg selv har oplevet, er, at man i Grønt System kan melde patienter mødt til aftale på fremtidig dato. Her burde man kigge på it-muligheden for at få en advarselsboks op, hvor man skal godkende, at møde patient til anden dato end dags dato. 6

7 Dette er en fejl, flere lægesekretærer har oplevet men ifølge Charlotte Egsmose har ingen rapporteret en sådan hændelse, da de ikke tror på, at der vil ske ændringer alligevel. Værdistrømsanalyse over prikker i journaler Den sidste hændelse jeg vil nævne, er prikker i journal som resultat af uforståelig diktering. Jeg har valgt at lave en værdistrømsanalyse 5 over Mirsk-dikteringer (digitale dikteringer) fra en dagvagt på Hjertemedicinsk Sengeafsnit, da analysen vil belyse de værdiskabende aktiviteter samt spild. Det bliver derved overskueligt at fastlægge forbedringsmuligheder, hvorefter disse kan planlægges og gennemføres. Figur 1 5 Bilag 3 7

8 Figur 1 viser tydeligt, hvor stort et økonomisk tab denne ene hændelse kan resultere i på mellem ca. kr ,- og kr ,- årligt afhængig af lægesekretærens løntrin. Man skal have in mente, at denne analyse kun er for én afdeling i den Medicinske Enhed, og at den kun omhandler det økonomiske aspekt for involverede lægesekretærer. 30 % af dikteringsproblemerne bliver løst efter at have genhørt det nogle gange, men i 5 % af hændelserne er lægesekretærerne nødsaget til at spørge en sygeplejerske eller læge, hvilket vil føre et endnu større økonomisk tab med sig. I 3 % af hændelserne ender det med prikker i journaler. Hvis sekretæren er nødsaget til at gå alle X-trin igennem, er der spildtid på små 74 minutter dagligt på at tyde Mirsk-dikteringen. En del af hændelserne bliver dog reddet på målstregen af det faktum, at lægesekretærerne kender de forskellige specialeudtryk, og mange gange er vant til de faste læger, der er tilknyttet afdelingen, og måden de dikterer på. Men det ændrer ikke på, at skulle en ikkespecialekendt lægesekretær skrive, ville denne utilsigtede hændelse opstå i ovennævnte omfang. Derudover kan det influere på lysten til at hjælpe indenfor andre specialer i enheden, hvilket jo ellers er muligt med Mirsk - at kunne hjælpe på kryds og tværs inden for enhederne, selvom der er forskellige specialer. Løsningsforslag For at få det fulde billede af det økonomiske omfang af denne utilsigtede hændelse for hele enheden samt at udarbejde en handlingsplan for at reducere denne hændelse, har jeg følgende løsningsforslag: Udredning af samtlige omkostninger for alle afdelinger inkl. involveret sundhedspersonale Infomøde med ledergruppe Bedre oplæring i Mirsk for læger Tilbagemelding til ledere med dårlige diktater Opfølgning hvert halve år Ledergruppen er ikke klar over omfanget af dette problem, da lægesekretærerne ikke rapporterer disse hændelser, som de bør. Derfor skal ledergruppen oplyses om de økonomiske konsekvenser, og at dette er et reelt problem, som der skal sættes ind overfor. 8

9 Selvom lydkvaliteten er blevet meget bedre med Mirsk i forhold til de gamle dikteringsbånd, skal lægerne stadig være opmærksomme på talehastighed, afstand til mund samt stop/start, som er de typiske problemer. Dette burde der lægges mere vægt på ved introduktionen til Mirsk for lægerne. Ved at give lægesekretærerne lov til at vende tilbage til overlægerne med dårlige diktater, vil det lægge et kontinuerligt pres på lægerne med henblik på at følge retningslinjerne korrekt. Jeg finder det vigtigt, at undersøgelsen gentages hvert halve år, så man kan følge udviklingen og sætte fornyet fokus på problematikken igen ved behov. Omkostningerne i forbindelse med disse undersøgelser er nødvendige kvalitetsomkostninger for at sikre, at kvaliteten bibeholdes. Generelt skal omkostninger i forbindelse med patientsikkerhed, holdes op imod hvad de koster hospitalet i form af spildte arbejdstimer, ekstra indlæggelsesdage og/eller f.eks. genoperationer. Delkonklusion Det er beklageligt, at lægesekretærerne har den overbevisning, at det er formålsløst at rapportere. De er ikke tilstrækkeligt informeret om, hvilken effekt rapporteringerne kan få. F.eks. kunne flere rapporteringer af hændelserne med at melde patienter for tidligt mødt føre til ændringer i Grønt System. Det er informationer som disse, der skal gøres opmærksom på ved personalemøder og i nyhedsbreve, således at personalet kontinuerligt hører om utilsigtede hændelser i hverdagen, og hvad rapporteringer kan føre med sig af ændringer for at forebygge. Tillid til lederne og systemet er et af kodeordene for at få så mange rapporteringer som muligt. Det drejer sig om at lære af hændelserne, hvilket er utroligt vigtigt at fremhæve overfor personalet. Derfor er det essentielt at bruge systemperspektivet i forbindelse med afklaring af utilsigtede hændelser, og at man ikke går efter sanktionering og/eller straf af de/den involverede. Hvis lederne fremmer en kulturændring, der gør det legitimt for personalet at tale åbent om og dermed lære af - utilsigtede hændelser, vil sikkerheden dermed automatisk blive forbedret. Der er selvfølgelig et økonomisk aspekt i foreslåede it-løsninger, da de kan føre noget systemudvikling med sig. Men følger af utilsigtede hændelser kan ende med at koste hospitalet mere. 9

10 Kendskab og rapporteringer Som tidligere nævnt under metoder lavede jeg en spørgeskemaundersøgelse 6 til totalpopulationen i Medicinsk Enhed samt Akutmodtagelsen. Størstedelen af spørgsmålene var lukkede med forhåndsdefinerede svarmuligheder, og enkelte opklarende åbne spørgsmål. Svarene afspejler, at patientsikkerheden håndteres forskelligt i de to enheder. Spørgeskemaundersøgelse Figur 2 viser forskellene mellem de to enheder. Begge enheder ved 100 %, hvad en utilsigtet hændelse er, og min. 90 % har oplevet en. Men hvor der i Akutmodtagelsen er 75%, der har rapporteret mellem 5-10 hændelser, er der 45 % som aldrig har rapporteret nogen hændelser i den Medicinske Enhed, selvom 55 % har oplevet mellem 0-5 hændelser. Denne tendens afspejlede sig også i førnævnte statistik. Dette er der forskellige årsager til. De har ikke selv været personligt involverede i hændelsen, og mener derfor ikke, at de skal rapportere. Nogle mener, at det er for besværligt, og 55 % synes ikke, at de har tid til det. 50 % mener ikke, at der er tradition for det, samtidig med at 65 % ikke mener, at ledelsen har meldt klart ud, at de ønsker rapportering. Det skal derfor meldes klart ud fra ledelsen, hvordan lovgivningen er. Dette bliver håndteret anderledes på Akutmodtagelsen, hvor 100 % mener, at der er tradition for rapporteringer, og 90 % mener, at ledelsen har meldt klart ud, at de ønsker rapportering. Kendskab Rapoorteret UTH Manglende feedback Manglende udmelding Manglende tradition Manglende tid Akutmodtagelsen Hjertemedicinsk Enhed Fordel med blanket Manglende information Figur 2 6 Bilag 7 og 8 10

11 Personalebesparelserne viser sig også ved, at minimum 55 % af begge enheder ikke føler, at der er tid nok til at rapportere. Jeg forespurgte, om det ville være en fordel med en blanket, som forefindes på Sygehus Himmerland 7. Her skrives de vigtigste informationer om hændelsen, for så at rapportere, når man føler, at tiden er til det. 45 % i den Medicinske Enhed svarede ja, hvor 70 % svarede ja i Akutmodtagelsen. Det høje tal i Akutmodtagelsen afspejler, at de kan videregive hændelsen til Pernille, som kan rapportere for dem. En anden stor faktor er feedbacken til personalet, som jeg er overbevist om spiller en stor rolle i motiveringen til at rapportere. 80 % i Medicinsk Enhed mener ikke, at de får konstruktiv feedback på rapporteringer, hvorimod 50 % i Akutmodtagelsen føler at de gør. Derudover er der i den Medicinske Enhed 75 %, der mangler information omkring utilsigtede hændelser, hvor det kun er 2 % i Akutmodtagelsen, hvilket igen afspejler, hvordan fokus på utilsigtede hændelser bliver håndteret meget forskelligt i de 2 enheder. Informationen der bliver efterlyst er bl.a. generelle oplysninger, hvordan man rapporterer, hvad sker der med rapporteringerne, opfølgning og feedback Interview med Charlotte Egsmose Jeg har som tidligere nævnt interviewet Charlotte Egsmose, risikomanager på Hvidovre Hospital for at få et større kendskab til forløbet af utilsigtede hændelser og et statistisk overblik over mængden af indrapporteringer på afdelingerne samt Pernille Boitang Hansen, lægesekretær, patientkoordinator og webredaktør i Akutmodtagelsen. Begge var en blanding af strukturerede og semistrukturerede interviews. Denne metode kan der være både fordele og ulemper ved, da jeg måske ikke kommer så meget rundt om emnet, som jeg kan få brug for senere hen. Men da min viden omkring emnet på daværende tidspunkt var meget begrænset, valgte jeg at lade dem fortælle mig om deres roller og arbejdet med patientsikkerhed og stille nogle få opklarende spørgsmål. Charlotte Egsmose fortalte mig om selve systemet for rapporteringer, som jeg har beskrevet i Basis om utilsigtede hændelser, og derfor ikke vil gå i dybden med igen i dette afsnit. Derudover fortalte hun om de hændelser, som hun ser rapporteret oftest, hvor netop ikke-tidstro registreringer samt prikker i journaler blev nævnt. Alle hændelser bliver scoret af risikomanageren, og de der når en vis score, bliver der lavet en kerneanalyse på. Der er 5 klassifikationer af patientskade: ingen skade, mild, moderat, alvorlig og død. Når 7 Bilag 9 11

12 der er udvalgt en hændelse, går man gennem fire spørgsmål i analysen: hvad skete der, hvordan kunne det ske, hvad har vi lært, og hvad ændrer vi? Ved enkelte kerneårsagsanalyser vil fokuspersonalet blive bedt om at være med for at få et så korrekt billede af hændelsen som muligt. Her kan de være med til at udvikle procedurer og retningslinjer for at reducere antallet af denne hændelse fremover. Igen skal det fremhæves, at det ikke er for at sanktionere de involverede personer, men blot give et så fyldestgørende billede af hændelsen og situationen, hvori den opstod. Statistik for 2010 Derudover var hun behjælpelig med statistikker for 2010, som giver et overblik over forskellen i indrapporteringer mellem Hjertemedicinsk Enhed samt Akutmodtagelsen. Når lægesekretærer skal rapportere utilsigtede hændelser kan de ikke selvom det er en meget stor faggruppe - vælge Lægesekretærer i rapporteringssystemet, men skal vælge Andet personale tilknyttet primær og sekundær sektor. En del lægesekretærer er i tvivl om, hvilken gruppe de skal rapportere inde under og ifølge Charlotte Egsmose vælger nogle gruppen Plejepersonale. Dvs. man ikke helt kan stole på statistikken, da hændelser rapporteret af lægesekretærer i realiteten kan fordele sig over 2 grupper. I alt Hjertemedicinsk Enhed % 18% 3% Andet personale tilknyttet primær og sekundær sektor Plejepersonale 1% 11% 67% Andet klinisk personale Lægeligt personale Farmaceutisk personale Ikke angivet Figur 3 Hjertemedicinsk Enhed 2010 Rapportering fra lægesekretærer på de 2 nævnte afdelinger udgør hhv. 3 % og 9 % af afdelingernes samlede rapporteringer. Dvs. der ses en betydelig forskel mellem de 2 enheder, hvor Akutmodtagelsen rapporterer 200 % mere end Hjertemedicinsk Enhed. 12

13 Denne blev fusioneret af Hjerte-Lunge, Geriatrisk samt Endokrinologisk i starten af februar 2011, hvilket vil sige, at de tal som er præsenteret i denne figur, er fra tider, hvor der var forskellige patientsikkerhedskoordinatorer i afdelingen. Jeg kan ikke udtale mig om, hvordan patientsikkerheden blev håndteret på de forskellige afdelinger tidligere, men som man kan se på diagrammerne fordelt på de 3 afdelinger 8, ligger Endokrinologisk og Geriatrisk 3 % højere end Hjerte-Lunge. Dette kunne tolkes som, at der har været mere fokus på patientsikkerhed, utilsigtede hændelser og rapporteringer på førstnævnte afdelinger i forhold til Hjerte-Lunge. I alt Akutmodtagelsen % 16% 9% Andet personale tilknyttet primær og sekundær sektor Plejepersonale 1% 11% Andet klinisk personale Lægeligt personale Farmaceutisk personale 63% Ikke angivet Figur 4 Akutmodtagelsen 2010 Akutmodtagelsen klarer sig godt med rapporteringer på 9 %. Dette skal ses i lyset af, at de har Pernille, som hjælper lægesekretærerne med rapporteringer samt med at synliggøre utilsigtede hændelser og legalisere disse i hverdagen. Interview med Pernille Boitang Hansen Interviewet var baseret på hendes rolle som patientsikkerhedskoordinator, og hvordan arbejdet med patientsikkerhed foregår i Akutmodtagelsen. Hendes arbejde er fordelt mellem funktionen som lægesekretær, patientkoordinator samt webredaktør. I hver enhed er der minimum én patientsikkerhedskoordinator (PSK), som er involveret i den lokale patientsikkerhed. Dette afgøres dog af ledelsen. I Akutmodtagelsen er der tre, hvorimod der kun er én i den Medicinske Enhed. 8 Bilag 4 13

14 Pernille fungerer som patientsikkerhedskoordinator sammen med en overlæge og en sygeplejerske på afdelingen. På denne afdeling har ledelsen valgt at lade en lægesekretær komme med i patientsikkerhedsgruppen, som normalt kun består af personale med en længerevarende sundhedsuddannelse. De holder møde en gang om måneden, hvor samtlige af de utilsigtede hændelser, der bliver rapporteret fra Akutmodtagelsen fra alle faggrupper bliver gennemgået. Derudover holder hun møde med den ledende lægesekretær en gang om ugen, hvor de lægesekretærrelaterede hændelser gennemgås. På alle møderne analyseres hændelserne således, at der kan læres og drages erfaring af dem, hvilket giver basis for vidensdeling. Hermed bliver patientsikkerheden optimeret, og risikoen for at de opstår igen reduceres. På afdelingen bliver der udgivet et nyhedsbrev, og heri vedlægges samtlige hændelser i anonymiseret udgave 9. Derudover er Pernille som webredaktør ansvarlig for, at der på afdelingens hjemmeside på intranettet kontinuerligt er nyheder omkring utilsigtede hændelser 10 såsom Bag om utilsigtede hændelser og Kerneårsagsanalyser. Dette er netop for at synliggøre og legalisere hændelserne således, at der kan være en åben dialog i afdelingen omkring disse. Vidensdeling er et vigtigt aspekt i at reducere utilsigtede hændelser. Der bliver gjort meget ud af, at fagpersonerne kan genkende en utilsigtet hændelse, at der er tillid til, at hændelserne behandles fortroligt, og at rapportøren får feedback hvis muligt. Dette er med til at forbedre forudsætninger omkring rapportering. Delkonklusion Jeg blev desværre bekræftet i, at der på nuværende tidspunkt endnu ikke er fokus på emnet i den nye enhed, da jeg ikke kunne få navnet på patientsikkerhedskoordinatoren af den ledende lægesekretær. Selvom enheden er relativt ny, viser det et klart billede af prioriteringen af udbredelsen af budskabet om patientsikkerhed og dermed rapportering af utilsigtede hændelser. Dette vil medføre, at der ikke vil ske en forøgelse af rapporteringer i denne afdeling, førend der sker en ændring i ledelsesfilosofien. Tallene kan aflæses således, at der er en forskel i netop denne, hvor de på Akutmodtagelsen har meget større deling af viden og erfaring, og derfor også rapporterer flere hændelser. En anden forskel i ledelsen er beslutningen om deltagelse af en lægesekretær i patientsikkerhedsgruppen. Denne beslutning er i høj grad med til at forbedre det tværfaglige med patientsikkerhed. 9 Bilag 5 14

15 Det er et problem, at der ikke er mulighed for at vælge egen faggruppe, når der skal rapporteres utilsigtede hændelser. Det stopper desværre en del lægesekretærer i at rapportere, da de ikke føler det gavner, idet man ikke kan se hvilken gruppe rapporten retmæssigt tilhører. At muligheden ikke er til stede i dag, undrer mig meget, da det ville give et meget bedre statistisk overblik over rapporteringer. Ishikawadiagram Jeg har valgt at lave årsags-virkningsdiagrammet Ishikawa, også kaldet fiskebensdiagram. Dette er et godt værktøj til at identificere og vise sammenhængende årsager, der kan være medvirkende til den manglende rapportering i forhold til oplevede hændelser. Det er udarbejdet ud fra egen erfaring fra dagligdagen, udtalelser fra lægesekretærer samt tilbagemeldinger fra spørgeskemaundersøgelsen. Figur 5 Fiskebensdiagram Som udgangspunkt er problemet manglende registrering af utilsigtede hændelser. Kategorierne maskine og materiale indeholder tekniske problemer og manglende informationsmateriale om utilsigtede hændelser. Som det ses af metode, kan lægesekretærerne finde det svært at rapportere, da der mangler procesbeskrivelse. 10 Bilag 6 15

16 Travlhed, støj samt traditioner er også en del af problemstillingen. De menneskelige faktorer der spiller ind, er bl.a. manglende viden om utilsigtede hændelser, undervurdering af vigtigheden og indstilling. Stress og arbejdspres grundet besparelser spiller også en rolle. Management er den sidste brik, da ledelsen mangler at opfordre medarbejderne til at rapportere samt ikke får givet den fornødne information. Ud fra fiskebensdiagrammet vil jeg foreslå følgende: Ændring af ledelsesfilosofien Udvikling af procesbeskrivelser Kontinuerlig opfordring til rapportering Vidensdeling Åbenhed omkring utilsigtede hændelser Forslag til ledelsesstrategi Ledelsesfilosofien kan med fordel inspireres af lean-princippet, da det er en kultur, hvor vidensdeling er en del af hverdagen, og legalt at medarbejderne undrer sig og udfordrer hinanden for at finde bedre resultater. Derudover er der et fællesskab, hvor alle kontinuerligt arbejder sammen for at forbedre arbejdsgange, metoder og miljø. En simpel kommunikationsmodel kan hjælpe den ledende lægesekretær med at få budskabet om vigtigheden i at rapportere utilsigtede hændelser til medarbejderne: Figur 5 Simpel Kommunikationsmodel Den koncentrerer sig om at få budskabet fra afsender til modtager. Det udfordrende i denne model er at forhindre støj såsom formen/sproget. Lederen bør fokusere på at bruge Det funktionelle sprog, da Videnssprog, kan være meget fagligt og abstrakt og Formidlingssprog, som kan virke meget fortællende og billedrigt, begge kan forvirre modtageren. Det funktionelle sprog er meget neutralt og forholder sig til modtageren. 16

17 Lederen kan med fordel prøve at kombinere Den støttende lederstil med Den delegerende lederstil, da disse to vil få medarbejderen til at føle sig tryg ved lederstilen. 11 Noget andet som den ledende lægesekretær utvivlsomt ville få succes med vil være en coachende ledelsesstil. Her er det nemlig medarbejdernes egne ressourcer og forslag, der er i fokus - det er altså medarbejderne selv, der skal finde løsningsforslag. Det tvinger dem til at finde eget potentiale og dermed maksimere deres præstationer. Dette vil i høj grad være med til naturligt at ændre medarbejdernes indstilling, som var én af faktorerne under kategorien menneske i fiskebensdiagrammet. En leders fornemmeste opgave er, at få medarbejderne til at føle sig som et team og ikke bare som en flok individualister på samme arbejdsplads. Et team skal have fælles værdigrundlag, mål og plan. Det er desværre ikke alle ledere, der er i stand til dette. Arbejdsglæde og dermed motivation og tilfredshed er helt centrale temaer i et globaliseret samfund som det danske. Både i den privat og i den offentlige sektor. Desværre viser undersøgelsen European Employee 2007, også, at for mange ledere stadig udnævnes på baggrund af faglig dygtighed. Danmark har brug for ledere, der først og fremmest kan lede mennesker Tina Donnerborg, chef i Virksomhedsudvikling i Dansk Industri 12 Konklusion Lægesekretærer er af Sundhedsloven bundet til at rapportere utilsigtede hændelser. Dog viste besvarelserne i mine spørgeskemaundersøgelser, at trods det faktum at alle lægesekretærer er bekendte med utilsigtede hændelser, er det langt fra alle der bliver rapporteret. Derudover kan der være devierende meninger om, hvad der er utilsigtede hændelser. F.eks. mener lægesekretærer ikke, at prikker i journaler skal betegnes som en utilsigtet hændelse. Men som min værdistrømsanalyse viser, er det utroligt kostbart for enheden, at lægerne ikke formår at diktere klart og tydeligt. Alle hændelser er kostbare for 11 God personaleledelse, Lars Andersen, Charlotte Gad Køhlert, Lis Lyngbjerg Steffensen Børsens Forlag, 1. udgave, 1. oplag, 2005, side Trivsel en guide til motivation og arbejdsglæde, Thomas Milsted, Jyllands-Postens Forlag JP/Politikens Forlagshus A/S, 2008, 1. udgave, 1. oplag, side

18 enhederne, idet det koster tid at rette op på f.eks. patientforløb, genoperationer eller værre. Omkostninger i forbindelse med opretholdelse af patientsikkerhed er nødvendige kvalitetsomkostninger, og skal sættes op imod, hvad utilsigtede hændelser koster hospitalet. Hvilket jeg er overbevist om overstiger kvalitetsomkostningerne. Der er flere årsager til forskellen i oplevede utilsigtede hændelser og antallet af rapporteringer. Som fiskebensdiagrammet viser, er det alt fra manglende viden og information, lægesekretærenes indstilling, manglende procesbeskrivelser og ikke mindst personalemangel. Derudover er ledelsen igen en vigtig brik, da de ikke melder ordentligt ud om lovgivning samt ønsket om rapportering. Som det ses i spørgeskemaet, er Akutmodtagelsen et langt skridt foran i forhold til patientsikkerhed, da ledelsen har taget en beslutning om deltagelse af en lægesekretær i patientsikkerhedsgruppen. Hun formidler diverse informationer videre til resten af afdelingen, og dermed føler størstedelen sig langt bedre informeret og rustet i forhold til utilsigtede hændelser, og kan være medvirkende til, at afdelingen rapporterer flere hændelser end Medicinsk Enhed. Denne burde overveje samme model som på Akutmodtagelsen, så der kontinuerligt kommer et større kendskab til utilsigtede hændelser f.eks. via nyhedsbrev og/eller intranettet. Alle skal vide, at det drejer sig om at lære af hændelserne og ikke straf/sanktionering af involveret personale. Statistikken kan dog være en smule afvigende. Lægesekretærer har ikke mulighed for at vælge egen gruppe at rapportere under. Dette får nogle til at opgive at rapportere, og andre vælger forkert gruppe at rapportere under. Egen rapporteringsgruppe vil give et meget bedre statistisk overblik over rapporteringer fra lægesekretærer. Derudover afspejler statistikken, at patientsikkerheden bliver håndteret forskelligt på de to enheder, som også besvarelserne i spørgeskemaet bekræfter. Der er umiddelbart stadig ikke er fokus på patientsikkerheden i den Medicinske Enhed, da det ikke var muligt at få navnet på patientsikkerhedskoordinatoren af den ledende lægesekretær. Det ville være gunstigt for patientsikkerheden at ændre i ledelsesfilosofien, således at medarbejderne kommer mere på banen selv. Dette kan gøres på flere måder. Man kan bl.a. føre lean eller coaching ind i hverdagen. Dette vil være med til at ændre deres indstilling til arbejdet også derved muligvis også have en gunstig indflydelse på rapporteringer. Læren om utilsigtede hændelser øget rapportering vidensdeling = øget patientsikkerhed. 18

19 Perspektivering Som led i udviklingen af ledelsesfilosofien, vil det være oplagt at få coachende lederstil ind i hverdagen. Dette vil få medarbejderne til at deltage på et andet niveau. Når dette er indarbejdet, kan man tage skridtet videre, og så uddanne medarbejderne selv i coaching. Således vil de kunne coache hinanden i hverdagen, og dermed hjælpe hinanden til at præstere maksimalt både i forbindelse med kerneydelserne men også periferiydelserne. Derudover vil det supplere utroligt godt at få FISH! filosofien ind i arbejdet, da det er et godt værktøj til at få leget en vision ind i medarbejdere. FISH! er en tilgang, et værktøj og en filosofi, som anvendes for skabe en bl.a. livgivende og inspirerende arbejdsdag. Evaluering af arbejdsproces Efter 3. skoleperiode havde jeg afgjort, hvilket emne jeg ville skrive fagprøve om. Min oprindelige idé var at udlevere spørgeskemaer for dernæst at sætte fokus på emnet de næste 3 mdr. og så afslutningsvis endnu en omgang spørgeskemaer. Dette for at se, hvilken effekt netop fokus på emnet ville have på både kendskabet til samt rapporteringer af hændelserne. Denne idé faldt dog til jorden, da der blev pålagt afdelingen personalebesparelser på lægesekretærområdet, som desværre tog al fokus på mit ophold på afdelingen. Hvilket var medvirkende til, at det var svært at få spørgeskemaerne tilbage. Dernæst kom jeg til Akutmodtagelsen, hvor jeg oplevede, at der var en anden tilgang til utilsigtede hændelser. Derfor besluttede jeg at udlevere samme spørgeskema også her for at belyse evt. forskelle mellem afdelingerne, og derudover interviewe en af afdelingens lægesekretærer, som også fungerer som patientsikkerhedskoordinator. Jeg startede ud med at lave en disposition, da jeg arbejder bedst ud fra en opskrift. Dernæst er det gået stille og roligt slag i slag både med spørgeskemaerne samt interviews. Jeg har haft et enkelt møde med Anne Østberg, hvor jeg fik svar på nogle af de spørgsmål, der var opstået undervejs. Jeg synes, at hele arbejdsprocessen omkring fagprøven har været stressfri, og det har klart været en fordel at starte i god tid med spørgeskemaerne. Især da det blev nødvendige at justere min oprindelige indfaldsvinkel til opgaven. Jeg er dog blevet klogere på at udforme spørgeskemaer, således at der ikke kan være misforståelser i aflæsning af resultat. Derudover vil jeg overveje et webspørgeskema, hvis et sådan skal laves en anden gang, for at få svarene tilbage lidt hurtigere. 19

20 Kildehenvisninger Utilsigtede hændelser - patientsikkerhed https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455#k61 er en utilsigtet haendelse/ Til dig der skal rapportere utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet, folder fra Sundhedsstyrelsen God personaleledelse, Lars Andersen, Charlotte Gad Køhlert, Lis Lyngbjerg Steffensen Børsens Forlag, 1. udgave, 1. oplag, 2005, side 20 Trivsel en guide til motivation og arbejdsglæde, Thomas Milsted, Jyllands-Postens Forlag JP/Politikens Forlagshus A/S, 2008, 1. udgave, 1. oplag, side 185 Diverse materiale udleveret i forbindelse med skoleophold, Erhvervsakademiet København Nord 20

Fagprøve om utilsigtede hændelser. Af Alexandra Dubrail & Nadia Wistisen, lægesekretærelever. 21. maj 2012

Fagprøve om utilsigtede hændelser. Af Alexandra Dubrail & Nadia Wistisen, lægesekretærelever. 21. maj 2012 Fagprøve om utilsigtede hændelser. 21. maj 2012 Nadia Wistisen & Alexandra Dubrail Lægesekretærelever, Rigshospitalet sep. 2010 sep. 2012 Erhvervsakademiet København Nord, Lyngby. Lægesekretærelever, Hold

Læs mere

Erhvervsakademiet København Nord, Lyngby. Anitta Klosowski. Hold: lu11lasr-1. Praktiksted: Frederiksberg Hospital. 21. maj 2013

Erhvervsakademiet København Nord, Lyngby. Anitta Klosowski. Hold: lu11lasr-1. Praktiksted: Frederiksberg Hospital. 21. maj 2013 Erhvervsakademiet København Nord, Lyngby. Anitta Klosowski Hold: lu11lasr-1 Praktiksted: Frederiksberg Hospital 21. maj 2013 Vejleder: Finn Hagedorn INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING... 2 EMNEFORMULERING...

Læs mere

1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5

1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5 5.1. Patientsikkerhedsloven... 5 5.2. Hvad er en utilsigtet hændelse?...

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Kommunikation at gøre fælles

Kommunikation at gøre fælles Kommunikation at gøre fælles Ordet kommunikation kommer af latin, communicare, og betyder "at gøre fælles". Kommunikation er altså en grundlæggende forudsætning for alt socialt fællesskab ingen sociale

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter Læringssæt 3 Drejebog til Patientsikkerhed Legale aspekter Indhold Introduktion og læsevejledning... 2 De fire søjler... 6 Kapitel 61 i sundhedsloven... 7 Formål og forpligtelser... 8 Patientsikkerhedsordninger...

Læs mere

Prikker i patient journalnotater

Prikker i patient journalnotater Prikker i patient journalnotater Indholdsfortegnelse Emneformulering... 2 Introduktion... 2 Metoder... 3 Afgrænsning... 4 Lovgivning:... 5 Regionalretningslinjer... 6 Delkonklusion Lovgivning og Regionalretningslinjer...

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Afdeling F - Udviklingsplan fra 2012-2014

Afdeling F - Udviklingsplan fra 2012-2014 Afdeling F - Udviklingsplan fra 2012-2014 Arbejdsgruppe: Godkendt Afdeling F : Pernille Henriksen LMU d. 19.4.12 Niels-Erik Schollert Ledergruppen d. 14.6.12 Inge Hein Lis Søgaard Susanne Djernes Bird

Læs mere

Sådan inddrager vi patienterne. Apopleksiklinikken, Bispebjerg hospital.

Sådan inddrager vi patienterne. Apopleksiklinikken, Bispebjerg hospital. Sådan inddrager vi patienterne. Apopleksiklinikken, Bispebjerg hospital. ved afd. sygeplejerske Sanne Kjærgaard og klinisk Sygeplejerske specialist Karin Wogensen. 1 Disposition Baggrunden for ændring

Læs mere

Fokusgruppeinterview. Gruppe 1

Fokusgruppeinterview. Gruppe 1 4 Fokusgruppeinterview Gruppe 1 1 2 3 4 Hvorfor? Formålet med et fokusgruppeinterview er at belyse et bestemt emne eller problemfelt på en grundig og nuanceret måde. Man vælger derfor denne metode hvis

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Regionshospitalet Randers Kvalitetsafdelingen Kvalitetskonsulent: Stefanie Andersen April 2015. Skyggeforløb af patienter med ondt i maven

Regionshospitalet Randers Kvalitetsafdelingen Kvalitetskonsulent: Stefanie Andersen April 2015. Skyggeforløb af patienter med ondt i maven Skyggeforløb af patienter med ondt i maven 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning... 3 Hvad er skyggemetoden?... 3 Fremgangsmåde... 3 Resultater... 4 Den faktiske ventetid... 4 Oplevelsen

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for indlagte patienter på Afsnit C9 (Endokrinologisk) Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Sådan bliver EPJ klinikernes kæreste eje EPJ-Messedag 07.11.13 Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Hvorfor nu lige Klinikernes kæreste eje? Hospitalsenheden VEST 2 www.vest.rm.dk

Læs mere

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient BRO, November 2013, Gruppe 2 Susanne Jørgensen, Koordinerende visitator i Høje Taastrup Kommune. Uddannet sygeplejerske Steen Jensen, Social og Sundhedsassistent

Læs mere

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger 5 Forældede behandlingsmetoder og behandlinger uden videnskabeligt grundlag florerer på danske sygehuse. Samtidig dør ca. 4.000 patienter årligt af fejlbehandlinger,

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

Tal med patienten. Regionshuset Viborg. Koncern Kommunikation

Tal med patienten. Regionshuset Viborg. Koncern Kommunikation 7 Tal med patienten Regionshuset Viborg Koncern Kommunikation Indhold Forord... 3 Hvorfor er kommunikation vigtig?... 4 Målet med samtalen... 5 Hvordan er samtalen bygget op?... 6 Samtalens redskaber...

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007

IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N. Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer 08.10.2007 IKAS Olof Palmes Allé 13, 1. th 8200 Aarhus N Høringssvar til Den Danske Kvalitetsmodel - Standarder og indikatorer for det kommunale område FOA Fag og Arbejde takker for muligheden for at afgive høringssvar

Læs mere

Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014

Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014 Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014 Sundhedsfremme, forebyggelse og skadesreduktion Det er læringskonsulenternes vurdering, at der er et stort fokus på sundhedsfremme, forebyggelse og

Læs mere

BØRN OG UNGE SOM PÅRØRENDE 2013/2014

BØRN OG UNGE SOM PÅRØRENDE 2013/2014 2013/2014 BØRN OG UNGE SOM PÅRØRENDE AFDÆKNING AF PRAKSIS PÅ REGION HOVEDSTADENS HOSPITALER Undersøgelsen er gennemført af Tværfagligt Videnscenter for Patientstøtte i forbindelse med centerets 3-årige

Læs mere

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk Revideret senest den 14. juni 2013 Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med Sygeplejerskeuddannelsen

Læs mere

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.

Læs mere

Region Hovedstaden. Patientrettigheder Januar 2012. Patientrettigheder. en kort orientering til patienter og pårørende. Region Hovedstaden SPROG

Region Hovedstaden. Patientrettigheder Januar 2012. Patientrettigheder. en kort orientering til patienter og pårørende. Region Hovedstaden SPROG Januar 2012 en kort orientering til patienter og pårørende SPROG Kære patient Det er regionsrådets ønske, at du med denne pjece kort kan orientere dig om dine rettigheder som patient. Du er altid velkommen

Læs mere

Vejledning om retningslinjer for trivselsmålinger

Vejledning om retningslinjer for trivselsmålinger Inspirationsnotat nr. 17 til arbejdet i MED-Hovedudvalg 1. oktober 2010 Vejledning om retningslinjer for trivselsmålinger Det kræver gode retningslinjer at lave ordentlige trivselsmålinger på kommunens

Læs mere

Nyuddannet sygeplejerske, et år efter

Nyuddannet sygeplejerske, et år efter Nyuddannet sygeplejerske, et år efter -en undersøgelse af sygeplejerskers oplevelser af, hvordan grunduddannelsen har rustet dem til arbejdet som sygeplejerske 2009 Studievejledningen, sygeplejerskeuddannelsen

Læs mere

Livsstilshold (vægttab) Individuel coaching. Kostvejledning

Livsstilshold (vægttab) Individuel coaching. Kostvejledning Livsstilshold (vægttab) Individuel coaching Livsstilshold på arbejdspladsen Kostvejledning Som coach vil jeg hjælpe dig til at optimere dit liv ved at få dig til at tage det fulde ansvar og indse, hvad

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Opfølgning på LUP hvordan? Roskilde og Køge sygehuse. Udviklingskonsulent Mette M. Ravnholt

Opfølgning på LUP hvordan? Roskilde og Køge sygehuse. Udviklingskonsulent Mette M. Ravnholt Opfølgning på LUP hvordan? Roskilde og Køge sygehuse Udviklingskonsulent Mette M. Ravnholt Hvordan arbejder vi med LUP-resultaterne på Roskilde og Køge sygehuse Sygehus- og afdelingsniveau Gennemgår resultaterne

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

SYGEPLEJERSKEPROFIL. for Svendborg Kommune

SYGEPLEJERSKEPROFIL. for Svendborg Kommune SYGEPLEJERSKEPROFIL for Svendborg Kommune FORORD Sundhedsloven og strukturreformen stiller forventninger og krav til sygeplejerskerne i kommunerne om at spille en central rolle i sundhedsvæsenet. I Svendborg

Læs mere

Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt

Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt DEN TVÆRREGIONALE UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER Indlagte patienters oplevelser i Danmark øst for Storebælt Spørgeskemaundersøgelse blandt 43.567 indlagte patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland

Læs mere

Lovgivningsmæssige rammer og referencer

Lovgivningsmæssige rammer og referencer Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

TRIVSELSUNDERSØGELSEN 2013

TRIVSELSUNDERSØGELSEN 2013 KØBENHAVNS KOMMUNE TRIVSELSUNDERSØGELSEN 0 SOCIALFORVALTNINGEN SVARPROCENT: 9% (8/99) 0 INDHOLD Introduktion Information om undersøgelsen 8 Indsatsområder Job og organisering, Indflydelse, Nærmeste leder,

Læs mere

Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i psykiatrien

Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i psykiatrien Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i psykiatrien 2011 Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner i psykiatrien Sundhedsstyrelsen, 2011. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

LEDERRUNDER. Hvordan man kan lede og udvikle ud fra patientens perspektiv

LEDERRUNDER. Hvordan man kan lede og udvikle ud fra patientens perspektiv LEDERRUNDER Hvordan man kan lede og udvikle ud fra patientens perspektiv Baggrund Patientoplevet kvalitet et specifikt indsatsområde på Amager og Hvidovre Hospital siden 2012. Slide 2, 23-04-2015 Baggrund

Læs mere

Det tager ca. 15-20 minutter at udfylde spørgeskemaet. Du bedes svare inden onsdag den 12. oktober 2011.

Det tager ca. 15-20 minutter at udfylde spørgeskemaet. Du bedes svare inden onsdag den 12. oktober 2011. Løbenr. REGION SYDDANMARK MEDARBEJDERTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE 2011 Kære Vil du være med til at gøre din arbejdsplads i Region Syddanmark til en endnu bedre arbejdsplads? Så har

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Frivilligt, socialt arbejde - i arbejdstiden!

Frivilligt, socialt arbejde - i arbejdstiden! idéer for livet Frivilligt, socialt arbejde - i arbejdstiden! 38 Idéer for livet Ambassadører ved IFL jubilæumsarrangement i sept. 2008. Evaluering af Skandia Idéer for livet Ambassadører 2008 Denne rapport

Læs mere

Forløbsprogrammer et værktøj i kronikerbehandlingen

Forløbsprogrammer et værktøj i kronikerbehandlingen Forløbsprogrammer et værktøj i kronikerbehandlingen - resultater og erfaringer fra Region Hovedstaden Chefkonsulent ph.d. Anne Hvenegaard Forløbsprogrammerne hvad er målet - og forudsætningerne? 1. Målet

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne

Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne Resultater fra en patientundersøgelse Undersøgelsen er sponsoreret af Helsefonden og Simon Spies Fonden Rapport findes på Hjerteforeningens hjemmeside: http://www.hjerteforeningen.dk/film_og_boeger/udgivelser/hjertesyges_oensker_og_behov/

Læs mere

Sygeplejersken. Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund

Sygeplejersken. Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund Sygeplejersken Undersøgelse om patienter med indvandrerbaggrund Den 22. september 2005 Udarbejdet af CATINÉT Research, september 2005 CATINÉT mere end tal og tabeller CATINÉT er en danskejet virksomhed,

Læs mere

RESULTATER FRA PATIENTTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE

RESULTATER FRA PATIENTTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE RESULTATER FRA PATIENTTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE Selvstændig fysioterapeutisk rygvurdering i Medicinsk Rygcenter Diagnostisk Center, Hospitalsenhed Midt November 212 INDHOLDSFORTEGNELSE INTRODUKTION 2 METODE

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Behandlingsafsnit (indlagte) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus

Behandlingsafsnit (indlagte) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus Behandlingsafsnit (indlagte) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus Spørgeskemaet er udsendt til 36 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 9. august til 31. oktober 2013. 86 % af disse svarede på

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter

Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med Sygeplejerskeuddannelsen er at kvalificere den studerende

Læs mere

Lean på OUH. Målrettet satsning på kvalitet og effektivitet. Lean-staben

Lean på OUH. Målrettet satsning på kvalitet og effektivitet. Lean-staben Lean på OUH Målrettet satsning på kvalitet og effektivitet Lean-staben OUH ganske kort fortalt Odense Universitetshospital er et af landets tre største hospitalscentre med opgaver inden for behandling,

Læs mere

Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus

Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus Til lederne på sygehuset Indhold DU HAR SOM LEDER EN VIGTIG OPGAVE Hvem tager sig af hvad i forebyggelsesforløbet Lederens opgaver Lederens

Læs mere

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring.

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring. Forum for Underernærings anbefalinger til reduktion af underernæring: Underernæring 1 blandt ældre og patienter 2 er et betydeligt problem for den enkelte og koster samfundet mia. af kr. årligt. En indsats

Læs mere

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden kvalitetspolitik - 1 Hvorfor en kvalitetspolitik?

Læs mere

Uddannelsesplan For bacheloruddannelsen i medicin (3. semester klinikophold) ved Onkologisk Afdeling Vejle Sygehus

Uddannelsesplan For bacheloruddannelsen i medicin (3. semester klinikophold) ved Onkologisk Afdeling Vejle Sygehus Uddannelsesplan For bacheloruddannelsen i medicin (3. semester klinikophold) ved Onkologisk Afdeling Vejle Sygehus Indhold: Velkomstbrev... 2 Præsentation af afdelingen....3-4 Mål for Klinikophold........5

Læs mere

Undersøgelse omkring udvikling og anvendelse af kompetencer

Undersøgelse omkring udvikling og anvendelse af kompetencer Undersøgelse omkring udvikling og anvendelse af kompetencer Af: Susanne Teglkamp, Direktør i Teglkamp & Co. Teglkamp & Co. har netop afsluttet en internetbaseret undersøgelse af i hvor høj grad vi oplever

Læs mere

Kommunikationspolitik

Kommunikationspolitik Kommunikationspolitik Januar 2009 Hillerød Hospital Kommunikationsenheden Kommunikationspolitik Kommunikationsenheden Hillerød Hospital Kommunikationspolitik for Hillerød Hospital Indhold 1. Formål...

Læs mere

Brugerinddragelse i patientforløb muligheder og udfordringer. 28 nov 2011 METROPOL

Brugerinddragelse i patientforløb muligheder og udfordringer. 28 nov 2011 METROPOL Brugerinddragelse i patientforløb muligheder og udfordringer Præsentationen i dag Relationens betydning for sundhedsfaglig kvalitet Præsentation af Feedbackmøder i relation patientforløb Formål og mål

Læs mere

Masterplan for Rødovrevej 382

Masterplan for Rødovrevej 382 2011 Masterplan for Rødovrevej 382 Kompetenceudvikling i botilbud i Rødovre Kommune og Hvidovre Kommune Introduktion Denne masterplan er udarbejdet på baggrund af det kompetenceudviklingsforløb, som personalet

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Region Hovedstaden. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse

Region Hovedstaden. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse 1 Dagens program Præsentation af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse (EEB) Brugerinddragelse i sundhedsvæsenet Metoder til evaluering Opgave i grupper 2

Læs mere

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende I Hej Sundhedsvæsen har vi arbejdet på at understøtte, at de pårørende inddrages i større omfang, når et familiemedlem eller en nær ven indlægges på sygehus.

Læs mere

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Velkommen til Onkologisk og Palliativ Afdeling Hillerød Hospital

Velkommen til Onkologisk og Palliativ Afdeling Hillerød Hospital Velkommen til Onkologisk og Palliativ Afdeling Hillerød Hospital Hermed vil vi gerne byde dig velkommen som medarbejder i onkologisk og palliativ afdeling. Vi ser frem til at samarbejde med dig og håber,

Læs mere

Patientrettigheder en kort orientering til patienter og pårørende

Patientrettigheder en kort orientering til patienter og pårørende Telefonnumre til Region Hovedstadens patientvejledere: Januar 2012 Hillerød Hospital Træffetider: Mandag torsdag ml. kl. 10-13 og fredag ml. kl. 10-12. Amager Hospital......................... 38 66 66

Læs mere

Vision for projektet

Vision for projektet Vision for projektet Forbedring af klinikernes arbejdsredskab så der skabes større arbejdsglæde og mindre ressourceforbrug Respekt for hinandens dokumentation 10-05-2013 www.olp.rm.dk 1 Problem der skal

Læs mere

Indhold. Gert Sørensen Hospitalsdirektør

Indhold. Gert Sørensen Hospitalsdirektør Indhold Status på Afdeling S Hvad er egentlig SFI? Al begyndelse er svær - også MidtEPJ Cytostatika og Afd. D Trykknapsintegration til e-journal Århus Sygehus kan noget helt særligt når det kommer til

Læs mere

Trivselsmålinger Inspiration fra social kapital v. Karin Kell Nielsen Leder organisationsudvikling, arbejdsmiljø og socialrådgivning, HR&U

Trivselsmålinger Inspiration fra social kapital v. Karin Kell Nielsen Leder organisationsudvikling, arbejdsmiljø og socialrådgivning, HR&U Trivselsmålinger Inspiration fra social kapital v. Karin Kell Nielsen Leder organisationsudvikling, arbejdsmiljø og socialrådgivning, HR&U Konference Nyborg Strand 29. november 2010 Bispebjerg Hospital

Læs mere

Behandlingsafsnit (indlagte) Ciconia, Århus Privathospital

Behandlingsafsnit (indlagte) Ciconia, Århus Privathospital LUP 2012 Indlagte Behandlingsafsnit (indlagte) Ciconia, Århus Privathospital Spørgeskemaet er udsendt til 26 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 8. august til 31. oktober 2012. 77 % af disse

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere