Sikker Psykiatri Projektplan, metoder og fagligt indhold

Transkript

1 Sikker Psykiatri Projektplan, metoder og fagligt indhold 1. udgave, januar 2013

2 Indhold Indhold... 2 Indledning... 3 Forbedringsmetoder... 4 Læringsseminarer, arbejdsperioder, afdelingsbesøg... 5 Projektets forbedringsteori... 6 Selvmordsforebyggelse... 6 Anvendelse af tvang... 7 Somatisk sygdom... 7 Sikker Medicinering... 8 Inddragelse af patienter og pårørende... 8 Forbedringsledelse... 9 Pakker Selvmordsforebyggelsespakken Somatisk sygdom-pakken Inddragelsespakken og ledelsespakken Analyse af målinger Litteratur Side 2 af 14

3 Indledning Psykisk sygdom udgør en stigende del af den samlede sygdomsbelastning i Danmark % af befolkningen skønnes på et givet tidspunkt at lide af psykisk sygdom i varierende grad; ca. 2 % af befolkningen har en langvarig sygdom, som en tredjedel af de ramte oplever som meget hæmmende. I Danmark er psykisk sygdom blandt de ti hyppigste sygdomme, der er årsag til tab af gode leveår, og psykisk sygdom er den hyppigste årsag til førtidspensionering. Psykisk sygdom er dermed årsag til store menneskelige og samfundsøkonomiske omkostninger. I tillæg hertil er der en række store udfordringer i behandlingen af psykiske lidelser. På tværs af landet er der uforklarlige forskelle i diagnostik og behandling af psykiske sygdomme, og mennesker med psykisk sygdom lever i gennemsnit år kortere end gennemsnitsdanskeren, har ca. 20 gange større risiko for at begå selvmord og bliver i mindre grad end andre patienter udredt og behandlet for somatisk sygdom. Trods flere forsøg på en reduktion har Danmark en uændret forekomst af tvangsanvendelse. Medicineringsfejl, fald, patienter der udebliver fra eller forlader afdelingen, manglende reaktion på medicinbivirkninger med risiko for skader på patienten eller pludseligt ophør med lægemidlet og utilstrækkelig inddragelse af patienter og pårørende er andre problemområder i psykiatrien. Udfordringen bliver kun større af, at antallet af psykiatriske patienter er stadigt stigende; fra 2007 til 2010 steg patientantallet i voksenpsykiatrien med 8 %, mens stigningen i børne- og ungdomspsykiatrien var på 50 %. WHO vurderer, at sygdomsbyrden forårsaget af psykisk sygdom vil være stigende i den vestlige verden. Der er ingen udsigt til, at der i de kommende år vil kunne tilføres yderligere økonomiske ressourcer til psykiatrien, og et væsentligt kvalitetsløft skal således ske inden for den givne økonomiske ramme. Dette fordrer gennemgribende nye arbejdsformer. Sikker Psykiatri har til formål at reducere antallet af patienter, der skades i forbindelse med ambulant eller stationær behandling, og at reducere overdødeligheden blandt psykiatriske patienter. Der er tale om et demonstrationsprojekt, der skal vise, at det er muligt at opnå markante kvalitetsforbedringer inden for den stationære og ambulante almenpsykiatri. Dele af de høstede erfaringer vil formentlig kunne overføres til børneog ungdoms-, special- og retspsykiatrien efterfølgende, men disse områder indgår ikke i projektet, da det af hensyn til muligheden for at skabe læring på tværs af projektet er væsentligt, at der arbejdes med sammenlignelige patientgrupper, og i det kvalitetsproblemerne kun er delvist overlappende (somatisk sygdom er fx et mindre relevant fokus i børne- og ungdomspsykiatrien). Ved at fokusere på den almene voksenpsykiatri sikres tillige, at projektets resultater kommer den størst mulige patientgruppe til gode. Projektet omfatter følgende seks indsatsområder, der er udvalgt ud fra en vurdering af, at disse områder tilsammen vil kunne give den størst mulige forbedring af kvaliteten: Selvmordsforebyggelse Anvendelse af tvang Somatisk sygdom Sikker medicinering Inddragelse af patient og pårørende Forbedringsledelse Projektets overordnede mål vil blive understøttet af delmål for de enkelte indsatsområder. Side 3 af 14

4 Forbedringsmetoder Sikker Psykiatri handler om at ændre på vante arbejdsgange. Arbejdsgange, der ofte er udviklet med større eller mindre grad af tilfældighed, og som med tiden er blevet måden vi gør tingene på her. Det kan derfor være svært at ændre arbejdsgangene, selv om man egentlig gerne vil, og på trods af, at de ikke leverer de ønskede resultater. Et ofte citeret studie viste, at der i gennemsnit går 17 år, fra der er evidens for en klinisk intervention og indtil den er implementeret i daglig klinisk praksis 1. I Sikker Psykiatri anvendes Forbedringsmodellen 23, der tager sit udgangspunkt i den kliniske hverdag, og som giver personalet med direkte patientkontakt et redskab til at arbejde med forbedringsprocesser i et højt tempo. For at nå målene er det nødvendigt, at der er ledelsesmæssigt engagement i og opbakning til forbedringsarbejdet. Derfor stiller Sikker Psykiatri ikke kun krav til klinikerne, men også til ledelsen. Forbedringsmodellen er et enkelt værktøj til at accelerere og fokusere forbedringsarbejdet. Indledningsvist besvares følgende tre spørgsmål: 1. Hvad ønsker vi at opnå? (mål og delmål) 2. Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? (målinger og indikatorer) 3. Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe den ønskede forbedring? (forbedringsteori) Spørgsmålene hjælper til at fokusere arbejdet på konkrete mål og at identificere de processer i den kliniske hverdag, der skal ændres for at nå målene. Det er ikke meningen, at besvarelsen af spørgsmålene skal være en langstrakt skrivebordsøvelse, men derimod en kontinuerlig proces, hvor forbedringen afprøves i lille skala (fx på blot én patient eller af blot én sundhedsperson). Redskabet hertil er PDSA-afprøvningen (Plan Do Study Act), hvor erfaringerne fra hver afprøvning danner grundlag for mindre justeringer, der igen afprøves. Dette gentages med daglige eller som minimum ugentlige justeringer, indtil man har fundet en proces, der fungerer i daglig klinisk praksis, og først på dette tidspunkt implementeres processen i fuld skala. Den proces, der udvikles på denne måde, omtales ofte som prototypen og danner grundlag for spredning til andre afsnit og afdelinger. Side 4 af 14

5 Læringsseminarer, arbejdsperioder, afdelingsbesøg Figuren her over illustrerer projektets vekselvirkning mellem nationale læringsseminarer og lokale arbejdsperioder. Teams fra alle afdelinger mødes to gange om året til et læringsseminar à to dage (i alt seks læringsseminarer i perioden). På læringsseminarerne underviser Dansk Selskab for Patientsikkerhed i samarbejde med Institute for Healthcare Improvement i forbedringsmetoder, og teamene får mulighed for at dele hinandens erfaringer. I arbejdsperioderne mellem læringsseminarerne arbejdes i lokale teams med forbedringsmodellen for at implementere forbedringstiltagene, og de lokale teams understøttes og coaches i denne periode af den lokale projektleder samt med afdelingsbesøg og åbent kontor. Afdelingsbesøg er større besøg på den psykiatriske afdeling med deltagelse af såvel projektmedarbejderne fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, fakultetet og IHI. Der aflægges ét afdelingsbesøg på hver afdeling mellem hvert læringsseminar. Åbent kontor er mere uformelle månedlige besøg, hvor en projektmedarbejder fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed er til stede en hel dag på afdelingen og er til rådighed for teamene og ledelsen. De lokale teams rapporterer data til Dansk Selskab for Patientsikkerhed med henblik på at få feedback. Telefonmøder for de enkelte pakker afholdes efter behov. Side 5 af 14

6 Projektets forbedringsteori Det tredje element i Forbedringsmodellen er besvarelsen af spørgsmålet: Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe den ønskede forbedring? For de seks indsatsområder i Sikker Psykiatri søges dette spørgsmål besvaret med nedenstående driverdiagrammer. Diagrammerne er et første udkast til projektets forbedringsteori og vil blive yderligere kvalificeret som beskrevet i projektplanen for forberedelsesfasen (bilag A). Et driverdiagram er en grafisk fremstilling af en forbedringsteori: Det indeholder et overordnet mål, og et antal primære drivere, som er faktorer som skal påvirkes for at kunne opnå det overordnede mål. De primære drivere kan påvirkes af underliggende sekundære drivere, som er konkrete handlinger og aktiviteter. For meget komplekse projekter kan antallet af niveauer i diagrammet udvides yderligere. Driverdiagrammerne danner udgangspunkt for de pakker (se sidefejl! Bogmærke er ikke defineret.), der arbejdes med i projektet. Sikker Psykiatri adskiller sig fra andre lignende forbedringsprojekter derved, at der ikke er den samme grad af entydig evidens for, hvilke interventioner der skal iværksættes for at opnå de opstillede mål. Projektet vil søge at inddrage viden fra blandt andet Norge, Sverige og Storbritannien, men det må desuagtet forventes, at der undervejs i projektet kan blive behov for at justere enkelte pakker. Driverdiagrammerne på de følgende sider vil blive yderligere uddybet i samarbejde med den faglige følgegruppe. Selvmordsforebyggelse Et trygt miljø Fysiske rammer Ak7viteter Fejlkilde- analyse Sikre fysiske rammer Fokuseret pa7entsikker- hedsrunde Overgange "Ticket to ride" (se side 9) Konkret afale Forebyggelse af selvmord Sikker Medicinering Sikkerhedsplan Sikkerhedsplan Udføre risikovurdering Risiko- vurdering Handle på risikovurdering Udeblivelse Handeplan for udeblivelse fra udgange Handleplan for udeblivelse fra ambulant besøg Driverdiagrammet for selvmordsforebyggelse indeholder en række elementer, som der allerede arbejdes med samt en række elementer, som der kun er begrænsede erfaringer med. Der vil i den forestående litteraturgennemgang være et særligt fokus på at sammenfatte viden om selvmordsforebyggelse og en ekspert i selvmordsforebyggelse vil blive inddraget i arbejdet i den faglige følgegruppe. Side 6 af 14

7 Anvendelse af tvang Forebygge konflikt og uro Kommunika7on Personalets viden og kompentencer Konflikthåndtering Psykofysisk træning Reduk7on af anvendelsen af fysisk tvang Opfølgende samtale efer tvang Fysiske rammer Pa7entens forhold Sikker Medicinering Ak7viteter Reak7onsmønstre Indlæggelsessamtale Præferencer Projektets formål er at reducere anvendelsen af fysisk tvang (bælte og fastholdelse) i psykiatriske sengeafsnit. Det vil i samarbejde med den faglige følgegruppe blive præciseret, hvilke(t) mål der skal sættes: antal episoder, antal længerevarende episoder og/eller gennemsnitlig varighed? Somatisk sygdom Screening Forebyggelsessamtale KRAM Henvisning 7l relevant 7lbud Reducere soma7sk sygelighed og dødelighed Akut soma7sk sygdom Kommunika7on 7l samarbejdsparter Adgang 7l soma7sk 7lsyn døgnet rundt Soma7sk status Objek7v undersøgelse Paraklinik Side 7 af 14

8 Sikker Medicinering Ved indlæggelse Medicin- afstemning Ved overflytning Ved udskrivelse Sikker medicinering Medicin- gennemgang Ved indlæggelser af forventet varighed >48 t Ved ambulante forløb >1 års varighed Sikker anvendelse af højrisiko- medicin Reducere polyfarmaci Iden7ficere højrisikolægemidler Monitorering, herunder Therapeu7c Drug Monitoring Reducere antal pa7enter i behandling med >2 an7psyko7ka Inddragelse af patienter og pårørende Behandlingsplan I konkrete forløb Psykoeduka7on Øget inddragelse I organisa7onen Inddragelse i beslutninger Formaliseret feedback Pa7entsikker- hedsrunder Postkort Spørgeskemaer Side 8 af 14

9 Forbedringsledelse Pa7entsikkerheds- runder Synliggørelse Pa7entsikkerhed øverst på dagsordenen Informerer opad og sikrer nødvendig hjælp Sikrer teamets 7d Ak7v ledelse af forbedringsarbejdet Fremmer Fjerner barrierer Integrerer i øvrige ak7viteter Anvender SPC Sæ[er eksemplet EFerspørger data Anvender sikker kommunika7on Forstår varia7on Sikrer at pa7entens stemme høres Side 9 af 14

10 Pakker En pakke er et mindre antal evidensbaserede handlinger, som udført samlet for en bestemt patientgruppe, medfører bedre resultater for patienterne end, hvis elementerne udføres hver for sig 4. Ved udarbejdelsen af pakker er følgende retningslinjer nyttige: Pakken består af tre til fem handlinger (elementer), som, klinikere er enige om, er vigtige for patientgruppen. Pakkens elementer er så vidt muligt indbyrdes uafhængige. Pakken er målrettet en velafgrænset patientgruppe på et bestemt sted. Pakken er udarbejdet af et tværfagligt team. Pakkens elementer er beskrevet, så der er mulighed for lokal tilpasning og klinisk skøn. Målet med pakken er, at mindst 95% af patienterne modtager alle pakkens elementer (alt-eller-intet). Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er pakkens formål at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper eller at ændre eksisterende retningslinjer. Pakkens formål er at sikre, at alle patienter modtager den pleje og behandling, man på forhånd er enige om, er den rette. Det er også vigtigt at være opmærksom på, at pakken ikke er eksklusivt dvs. der er meget andet end pakkens elementer, der er vigtigt for patienterne men pakken udgør det allermest nødvendige, som man vil være helt sikker på, alle patienter modtager hver gang. Hvert element i pakken er for den enkelte patient enten opfyldt eller ikke opfyldt. Hvis et element er kontraindiceret eller ikke relevant for en patient, regnes elementet for opfyldt. Hvis der mangler oplysninger om et element, anses elementet ikke opfyldt. Alt-eller-intet-indikatoren udregnes ved at dividere antallet af patienter, som har alle pakkens elementer opfyldt, med det totale antal patienter i måleperioden. En alt-eller-intet-indikator er et hårdt mål. Hvis en pakke fx består af seks elementer, som hver for sig er opfyldt hos 95% af patienterne, vil kun ca. 74% modtage alle elementer. Først når opfyldelsen af de enkelte elementer er 99%, nærmer alt-eller-intet sig 95%. Selvmordsforebyggelsespakken Pakken har til formål at forebygge selvmord under indlæggelse og umiddelbart efter udskrivelse og indeholder følgende elementer: 1. Risikovurdering 2. Handling på risikovurdering 3. Handling ved udeblivelse a. fra udgang b. fra ambulant besøg 4. Ticket to ride Risikovurderingen gennemføres i henhold til lokale retningslinjer, der ligeledes angiver, hvad der er den korrekte handling på baggrund af vurderingen. Pakkens 3. element er kun relevant for patienter, der udebliver, mens 4. element er relevant for alle patienter, der udskrives eller afsluttes fra et ambulant besøg. Ved ticket to ride forstås, at der foreligger en konkret (tid og sted) aftale for patientens første kontakt med den eller de sundhedspersoner, der overtager behandlingsansvaret samt en aftale om, hvordan patienten forholder sig, hvis han eller hun oplever forværring i sin tilstand inden den pågældende aftale. Procesindikatoren er for alle fire elementer, at elementet er opfyldt i 95 % af de relevante situationer. Sikker Medicinerings-pakkerne På medicineringsområdet er der opstillet tre forskellige pakker for henholdsvis medicinafstemning, medicingennemgang og højrisikolægemidler. Medicinafstemningspakken 1. Tilstedeværelse af medicinanamnese 2. Tilstedeværelse af medicinordinationer 3. Afstemning mellem anamnese og ordinationer Side 10 af 14

11 Alle indlagte og ambulante patienter omfattes af medicingennemgangspakken. Procesindikatoren for pakken er, at der udføres medicinafstemning i 95 % af de mulige situationer. Der foretages afstemning af medicinen ved indlæggelse, overflytning og udskrivelse. Medicingennemgangspakken Medicingennemgang er en struktureret og kritisk gennemgang af patientens medicin med det formål at optimere den medicinske behandling. For alle indlagte patienter med forventet indlæggelsesvarighed >48 timer skal der gennemføres medicingennemgang. For patienter i langvarige ambulante forløb (>1 år) skal der gennemføres medicingennemgang mindst én gang årligt. Hvis patientens tilstand tillader det, bør denne deltage i medicingennemgangen. 1. Med udgangspunkt i den afstemte medicinliste besvares følgende fem spørgsmål for samtlige lægemidler 5 a. For hvad? b. For meget? c. For lidt? d. Forkert? e. Forever? Højrisiko-pakken Risikolægemidler defineres som lægemidler, som faktuelt har ført til alvorlige utilsigtede hændelser som følge af: lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk indeks) eller fejl i medicineringsprocessen (forkert håndtering af sundhedsprofessionelle) eller uhensigtsmæssig brug (hos patienten) For psykiatriske patienter kan dette for eksempel være litiumsalte eller clozapin. Den endelige liste, der også kan omfatte lægemidler til behandling af somatisk sygdom, fastlægges i samarbejde med den faglige følgegruppe. Pakkens elementer er: 1. Tjek ind a. Indikation dokumenteret b. Relevant klinisk og paraklinisk undersøgelse i henhold til lokale retningslinjer er udført og dokumenteret 2. Monitorering (herunder Therapeutic Drug Monitoring) i henhold til lokale retningslinjer Somatisk sygdom-pakken Pakken vedrørende somatisk sygdom har til formål at bidrage til at forebygge somatisk sygdom samt at sikre korrekt handling ved akut somatisk sygdom. Den faglige følgegruppe vil blive inddraget i at opstille indikatorerne, herunder i at vurdere, om der kan opstilles surrogatindikatorer i tillæg til procesindikatorerne. Pakkens elementer: 1. Somatisk status udført a. Objektiv undersøgelse b. Parakliniske undersøgelser c. KRAM-screening d. Handling beskrevet Såvel indlagte (forventet indlæggelse >48 timer) som ambulante (forløb >1 år) patienter skal have foretaget somatisk status mindst årligt. Det konkrete indhold defineres af lokale retningslinjer. Tvangsnedbringelsespakken Udarbejdelse af den konkrete pakke for reduktion af tvang afventer nærmere analyse af evalueringen af 1. og 2. bølge i det nationale kvalitetsprojekt ( ) og af de allerede igangværende aktiviteter på dette område for at sikre, at Sikker Psykiatri bliver synergetisk med disse aktiviteter. Der er desuden behov for, at den faglige følgegruppe tager stilling til, hvilken overordnet målsætning der skal være for denne pakke, jf. bemærkningerne til driverdiagrammet for indsatsområdet Anvendelse af tvang. Side 11 af 14

12 Inddragelsespakken og ledelsespakken Disse to pakker er teknisk set ikke rigtige pakker, da der kun delvist vil være tale om konkrete handlinger, der skal udføres for en bestemt patientpopulation. Ikke desto mindre vil der blive opstillet en række konkrete handlinger i to organisatoriske pakker for at sikre, at der er det nødvendige fokus på såvel inddragelse af patienter og pårørende som på forbedringsledelse. Side 12 af 14

13 Analyse af målinger Målet med forbedring af en proces eller et resultat kan udtrykkes enten som et absolut mål (fx mindst 95% af alle patienter risikovurderes ved indlæggelse) eller som en relativ ændring (fx mindst 50% reduktion af uventet død hos psykiatriske patienter). Det vigtigste redskab til at afgøre, om de ønskede forbedringer sker, er seriediagrammet, som er en kurve over indikatormålingerne med tiden på x-aksen suppleret med end vandret linje, der markerer medianen. Med et seriediagram er det muligt med høj sikkerhed at skelne mellem tilfældige måleudsving og ikketilfældige forandringer over tid 6. Forbedringer i en indikator, afgøres i forhold til baseline, som er seneste stabile periode før eller umiddelbart efter projektstart. Stabilitet bedømmes så vidt muligt på baggrund af mindst 12 og helst 20 eller flere på hinanden følgende målepunkter, som kun udviser tilfældig variation. Seriediagram Indikatorværdi Periode Før seriediagrammet kan fortolkes, tælles antallet af serier. En serie er et eller flere på hinanden følgende målepunkter på samme side af midtlinjen. Herefter benytter man fire regler til at identificere mønstre i data, som tyder på ikke tilfældig variation: Skift: Syv eller flere konsekutive målepunkter på samme side af medianen (punkter på medianen ignoreres) Trend: Seks eller flere konsekutive målepunkter som stiger eller falder (punkter med samme værdi som det foregående punkt ignoreres) For få eller for mange serier i forhold til antallet af målinger (findes ved tabelopslag) Tydeligt afvigende målinger (dette er subjektiv afgørelse) Ikke-tilfældig variation kan opstå af to primære årsager: 1. En udefrakommende (uventet) faktor har påvirket processen. 2. Der er (med vilje) introduceret forandringer med det formål at forbedre processen. I begge tilfælde tyder ikke-tilfældig variation på, at processen er under forandring. Variation i den ønskede retning, anses som forbedring. Ikke-tilfældig variation, som ikke kan tilskrives bevidste forbedringsstrategier, bør altid undersøges nærmere for at fastslå årsagen til forandringen. Forbedringer defineres som ikke-tilfældig variation i den ønskede retning. Forbedringer kan være forbigående eller permanente. For at en opnået forbedring kan anses for permanent, skal processen indstille sig på et nyt, stabilt og bedre niveau end baseline. Side 13 af 14

14 Litteratur 1. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: The National Academies Press, Langley GJ, Moen RD, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The improvement guide. A practical approach to enhancing organizational performance, 2 nd ed. Jossey-Bass, The Breakthrough Series: IHI s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. IHI Innovation Series white paper. Boston: Institute for Healthcare Improvement; Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using Care Bundles to Improve Health Care Quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; Glintborg D. Medicingennemgang i almen praksis. Månedskrift for almen praksis. 2011;85(1): Jacob Anhøj & Brian Bjørn: Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet, UgeskrLaeger. 2009;171(21): Side 14 af 14