Status på patientsikkerhed Lederforum for Kvalitet

Transkript

1 Status på patientsikkerhed Lederforum for Kvalitet Hospital Præhospitalet Organisation Hvordan er patientsikkerhedsarbejdet organiseret på hospitalet? Beskriv organisationen fra HL til det enkelte afsnit. Se vedlagte organisationsdiagram Status på implementering af hidtidige regionale initiativer Hvor langt er I? Sepsis pakken Ikke relevant Tryksårspakken Kirurgisk tjekliste HSMR GTT Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Hvordan fungerer patientsikkerhedsarbejdet ude i de enkelte afsnit? Hvad fungerer? Præhospitalet har igennem årene opbygget en solid og velfungerende patientsikkerhedskultur. Patientsikkerhed har høj prioritet i alle enheder og er positivt forankret både hos medarbejdere og ledere. Konkrete tiltag på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser har allerede vist sig effektive, og især områder omhandlende kommunikation ses der tydelige positive forbedringer.

2 Hvad fungerer ikke? I løbet af vinteren er rapporterede utilsigtede hændelser fra Præhospitalet blevet offentliggjorte i medierne samtidig med at de er blevet forkert udlagte, som om det er de utilsigtede hændelser, der har været den direkte årsag til patienternes død Den største bekymring går nu på, at medarbejderne bliver utrygge ved at rapportere utilsigtede hændelser, når de har oplevet, at de efterfølgende kan læse om genkendelige sager i pressen. Hvis medarbejderne stopper med at rapportere utilsigtede hændelser, mister vi en unik mulighed for at lære og blive bedre. En stor hindring for en velfungerende patientsikkerhedskultur er dermed, hvis der ikke fortsat værnes om Dansk Patient Sikkerhedsdata som et fortroligt system. Arbejdes der lokalt med patientsikkerhedsdata? Hvis ja, hvordan bruges data? Der udarbejdes kvartals- og årsrapporter, som indeholder kvalitative og kvantitative data. Disse rapporter anvendes både lokalt og overordnet til at forbedre patientsikkerheden ved Præhospitalet. På baggrund af data udpeges der kontinuerligt nye lokale fokusområder. Alle utilsigtede hændelser bliver analyseret lokalt i større eller mindre grad, alt afhængig af hændelsernes alvorlighed. De enkelte hændelser medfører konkrete forbedringstiltag, nye/tilrettet retningslinjer, ændret arbejdsgange osv. Hvis nej, hvorfor ikke? Eksempler på formidling lokalt er f.eks. via UTH-nyt, Nyhedsbrevet, fællesmøder og personalemøder.

3 Regionshuset Aarhus Præhospitalet Olof Palmes Allé 34 DK-8200 Aarhus Tel Organisationsdiagram for patientsikkerhed ved Præhospitalet

4 Status på patientsikkerhed Lederforum for Kvalitet Hospital Psykiatrien Organisation Hvordan er patientsikkerhedsarbejdet organiseret på hospitalet? Beskriv organisationen fra HL til det enkelte afsnit. Patientsikkerhedsarbejdet er organiseret i psykiatriens patientsikkerhedsorganisation. Organisationen omfatter: 1. Patientsikkerhedskoordinatorer (afdelingsniveau) 2. Patientsikkerhedsansvarlige (afsnitsniveau) 3. Afdelingernes kvalitetskoordinatorer (afdelingsniveau) 4. Patientsikkerhedsressourcepersoner (afsnits- / afdelingsniveau) 5. Psykiatriens risikomanager / Kvalitetsafdelingen, Administrationen, Psykiatri og Social (hospitalsniveau) 6. Psykiatri- og socialledelsen (hospitalsniveau) Patientsikkerhedskoordinatoren, som er en repræsentant fra afdelingsledelsen i hver afdeling, har det overordnede ansvar for afdelingens arbejde med patientsikkerhed. Den patientsikkerhedsansvarlige, som er en repræsentant fra afsnitsledelsen eller lignende i hvert afsnit, har ansvaret for patientsikkerhedsarbejdet på afsnitsniveau. Kvalitetskoordinatoren/Patientsikkerhedsressourceperson på afdelingsniveau understøtter patientsikkerhedskoordinatoren og varetager sagsbehandling af utilsigtede hændelser i Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). Patientsikkerhedsressourceperson på afsnitsniveau understøtter patientsikkerhedsansvarlige og varetager opgaver vedrørende patientsikkerhedsarbejdet på afsnitsniveau. Risikomanager har ansvaret for den overordnede driftsog udviklingsopgave på tværs af psykiatrien. Psykiatri- og socialledelsen har det overordnede strategiske ansvar for patientsikkerhedsarbejdet. DPSD Sagsbehandling og opfølgning på utilsigtede hændelser er decentraliseret og varetages lokalt i afdelingerne. Psykiatriens risikomanagere er initialmodtagere i DPSD og modtager og videresender alle rapporteringer til

5 afdelingerne. Risikomanagere monitorerer mønstre og tendenser og forestår dybdegående analyser efter vurdering og behov. Status på implementering af hidtidige regionale initiativer Hvor langt er I? Sepsis pakken Tryksårspakken Psykiatrien deltager ikke. Risiko for tryksår er ikke fast indlejret i psykiatriens målgruppe, da meget få patientgrupper er præget af immobilitet. Psykiatrien foretog i 2013 en tværsnitsundersøgelse for prævalensen af tryksår, som understøtter dette. Dog viste undersøgelsen, at der for patienter i behandling for spiseforstyrrelse skal være opmærksomhed på risiko for udvikling af tryksår. Der er derfor iværksat særlige tiltag for denne målgruppe mhp. at forebygge tryksår. Direktionen og hospitalsledelsen har på baggrund af tværsnitsundersøgelsen besluttet, at der ikke arbejdes videre med tryksårspakken i psykiatrien. Kirurgisk tjekliste HSMR GTT Psykiatrien deltager ikke. Ikke relevant. Psykiatrien indgår i udvikling af en psykiatrispecifik GTT i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed (GTT indgår som delelement i projekt Sikker Psykiatri). Psykiatrispecifik triggerguide er i øjeblikket under udarbejdelse. Hvordan fungerer patientsikkerhedsarbejdet ude i de enkelte afsnit? Hvad fungerer? Den decentrale sagsbehandling og opfølgning på utilsigtede hændelser fungerer godt og giver mening det er der, hvor hændelsen er sket, at det giver mening at følge op. Proaktiv patientsikkerhed i form af patientsikkerhedsrunder har været givtigt dels ift. at fremme patientsikkerhedskulturen og give ledelse og medarbejdere muligheden for sammen at snakke om patientsikkerhed og dels ift. at italesætte og forebygge potentielle sikkerhedsbrist/huller. Hvad fungerer ikke? -

6 Arbejdes der lokalt med patientsikkerhedsdata? Hvis ja, hvordan bruges data? Hvis nej, hvorfor ikke? - Data over rapporterede utilsigtede hændelser anvendes lokalt i aggregerede analyser, som forsøger at identificere eventuelle mønstre og tendenser. Samme data inddrages også i proaktiv risikostyring, patientsikkerhedsrunder og interne surveys m.v.

7 Status på patientsikkerhed Lederforum for Kvalitet Hospital Socialområdet Organisation Hvordan er patientsikkerhedsarbejdet organiseret på hospitalet? Beskriv organisationen fra HL til det enkelte afsnit. Psykiatri- og Socialledelsen (PSL): Har det overordnede ansvar; herunder vurdering af den samlede UTH-indsats og afledte strategier. Specialområdelederen: Ansvarlig for UTH-arbejdet, samt planer og strategier herfor i specialområdet. Ledelsesmæssig sparringspartner for specialområdets UTH-koordinator. UTH-koordinator i specialområdet: Ansvarlig for koordinering, kontinuerlig rapportering og opfølgning på UTH i specialområdet. Sparringspartner til specialområdets tilbud/afdelinger. Kan være decentral sagsbehandler i DPSD, som forestår sagsbehandling vedrørende opfølgning på hændelser og afslutning i DPSD. UTH-nøglepersoner i tilbuddene/afdelingerne: Følger op på utilsigtede hændelser med analyser, forebyggende indsatser og monitorering heraf i samarbejde med UTH-koordinatoren og i nogle tilfælde i samarbejde med socialområdets risikomanager. Står til rådighed for kolleger i forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser. Kan være decentral sagsbehandler i DPSD, som forestår sagsbehandling vedrørende opfølgning på hændelser og afslutning i DPSD. Socialområdets risikomanager: Koordinator internt og eksternt. Initialmodtager af alle sager. Sparring og vejledning til øvrige roller. Kan forestå større analyser efter aftale. Udarbejder statusopgørelse til ledelsen. Koordinerer og understøtter afledte planer.

8 Status på implementering af hidtidige regionale initiativer Hvor langt er I? Sepsis pakken Intet fra Socialområdet Tryksårspakken Intet fra Socialområdet Kirurgisk tjekliste Intet fra Socialområdet HSMR Intet fra Socialområdet GTT Intet fra Socialområdet Hvordan fungerer patientsikkerhedsarbejdet ude i de enkelte afsnit? Hvad fungerer? Der rapporteres mange hændelser vedr. medicinhåndtering (hvoraf langt størstedelen ikke medfører nogen skade for borgeren), hvilket vidner om stor opmærksomhed på optimering af sikkerheden i processerne. Intern opfølgning på tilbuds- og afdelingsniveau vedrørende såvel alvorlige som ikke alvorlige hændelser fungerer generelt set godt. Hvad fungerer ikke? Det er fortsat svært for medarbejdere at have opmærksomhed på, hvornår hændelser i de rapporteringspligtige kategorier; sektorovergange, patientuheld og infektioner skal rapporteres. Dels fordi de forekommer sjældent, og dels fordi det er svært at afgøre, om de forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Der er behov for at vurdere balancen mellem ressourcerne, der bruges på at rapportere og følge op på utilsigtede hændelser, og udbyttet heraf. Ligeledes er der behov for at vurdere

9 Arbejdes der lokalt med patientsikkerhedsdata? Hvis ja, hvordan bruges data? balancen mellem på den ene side en god intern læringskultur, hvor man rapporterer mange utilsigtede hændelser, som ikke medfører nogen skade for borgeren, og på den anden side signalet udadtil, når antallet af rapporterede utilsigtede hændelser læses som et stort antal fejl, der går ud af over borgerne. Videndeling om læring af utilsigtede hændelser på tværs af tilbud og specialområder er fortsat en udfordring, som bør have opmærksomhed. UTH-koordinator og UTH-nøglepersoner følger løbende op på konkrete utilsigtede hændelser enten enkeltvis eller ved at analysere flere lignende hændelser samlet. To gange årligt lægges en opgørelse af rapporterede utilsigtede hændelser til grund for en dialog mellem specialområdeledelsen og Psykiatri- og socialledelsen. Minimum én gang årligt vurderer UTHkoordinatoren data om rapporterede utilsigtede hændelser med henblik på, at identificere eventuelle mønstre og tendenser i specialområdet og med henblik på at gøre status på UTH-arbejdet. Hvis nej, hvorfor ikke? Én gang årligt gøres status på UTH-arbejdet for hele socialområdet.

10 Status på patientsikkerhed Lederforum for Kvalitet Hospital Hospitalsenheden Horsens. Organisation Hvordan er patientsikkerhedsarbejdet organiseret på hospitalet? Beskriv organisationen fra HL til det enkelte afsnit. Patientsikkerhedsarbejdet er på HEH inddelt i to overordnede spor, der i begge tilfælde referer til ledelsesgruppen for PSS/DDKM (hurtigt arbejdende ledelsesgruppe med afdelingsledelser fra alle afdelinger) samt til kvalitetsrådet/afdelingsledelseskredsen Spor 1: UTH organiseringen På Hospitalsenheden har vi Patientsikkerhedsnetværket, der står for arbejdet med UTH ere. I netværket indgår nøglepersoner fra alle afdelinger. Spor 2: Arbejdet med Patientsikkert Sygehus Der er en selvstændig organisering ifht. Patientsikkert Sygehus, der består af følgende: Projektledelsen: Har i projektperioden bestået af fra ½ projektleder til 1 projektleder GTT-teamet: Laver GTT-audits og består af 3 sygeplejersker (fra akut-, medicinsk- og kirurgisk afdeling) samt en anæstesiolog. Teamet refererer til projektledelsen Ledelsesgruppen/ledelsessporet: Fra projektstart har vi haft en ledelsesgruppe (styregruppe) for projektet. Vi har mødes hver d. første tirsdag i måneden. I ledelsesgruppen indgår mindst én afdelingsledelsesrepræsentant fra alle de kliniske afdelingsledelser samt projektledelse og Hospitalsledelsen. Netværk af afdelingssygeplejersker: Afdelingssygeplejerskerne udgør en nøglegruppe i forhold til implementering af patientsikkerhedsarbejdet. Fra efteråret 2012 og frem, har der derfor været et netværk af afdelingssygeplejersker, der mødes månedligt. Dette netværk fortsætter også fremadrettet nu med mere fokus på DDKM og patientsikkerhed bredt Tværgående netværk:

11 På de fleste af PSS-pakkerne arbejder vi på hospitalet via netværk, der går på tværs af afdelinger og faggrupper, og det vil vi også gøre fremadrettet ifht. patientsikkerhed bredt forstået. Vi har/har haft følgende netværk: Sepsis, TOKS, MAT, hjertestop netværk (mødes pt. 1 gang pr. måned) Kirurgi-netværk (mødes pt. 1 gang pr. kvartal) PVK (er overgået til mailgruppe) KAD (er overgået til mailgruppe) Tryksår og fald (mødes 1 gang pr. måned) Medicinnetværket/strategisk medicingruppe (mødes ca. 1 gang pr. kvartal) Ud over ovenstående står projektledelsen for at arrangere: PSS-runder (patientsikkerhedsrunder m. fokus på Patientsikkert Sygehus) Medicin runder TOKS-runder Dialogmøder med fokus på PSS PR/presse, fejringer mm med fokus på patientsikkerhed 15-steps challenges, hvor patienter/pårørende inddrages Status på implementering af hidtidige regionale initiativer Hvor langt er I? Sepsis pakken Helt i mål. Vi har opnået en reduktion i dødelighed på 35% Tryksårspakken Kirurgisk tjekliste Helt i mål det går betydeligt længere mellem tryksår på afdelingerne (de fleste afdelinger har været oppe på >100 dage mellem tryksår) Helt i mål på sikker kirurgi tjeklisten, hvor vi længe har ligget meget tæt på 100% målopfyldelse. HSMR Ca. ½-vejs mod målet om en 15% reduktion i HSMR GTT Ca. ½-vejs mod målet om en 30% reduktion i antallet af skader, og vi kan se, at alvorligheden af skaderne nu er mindre alvorlige.

12 Hvordan fungerer patientsikkerhedsarbejdet ude i de enkelte afsnit? Hvad fungerer? - Arbejdet med PSS. Det ser desuden ud til at vi kan fastholde resultaterne selv i en travl hverdag. - Det daglige arbejde med UTH ere, herunder at forebygge at lignende UTH ere opstår Hvad fungerer ikke? - Videnspredning omkring UTH ere. Det fungerer, men vi kan blive endnu bedre til at fortælle de gode historier om UTH ere til alle medarbejdere. Arbejdes der lokalt med patientsikkerhedsdata? Hvis ja, hvordan bruges data? Ja, der arbejdes med data på alle PSSpakkerne samt med data vedr. UTH ere. Hvis nej, hvorfor ikke?

13 Status på patientsikkerhed Lederforum for Kvalitet Hospital Hospitalsenhed Midt Organisation Hvordan er patientsikkerhedsarbejdet organiseret på hospitalet? Beskriv organisationen fra HL til det enkelte afsnit. HL - orienteres om dybdegående analyser - orienteres ad hoch om særlige problemer/hændelser og tiltag - deltager i patientens fodspor Kvalitetsråd og kvalitetsnetværk - inddrages ad hoch i forbindelse med særlige problemer/hændelser og tiltag Risikomanager, UTH studiemedhjælp og kvalitetschef ad hoc - daglig sagsbehandling - dybdegående analyser - tovholder/bindeled for PS organisering på HE Midt PS kontaktpersoner på afdelings/centerniveau - tovholder/bindeled for PS organisering på afdelings/centerniveau - sagsbehandling PS nøglepersoner på afsnits/enhedsniveau - sagsbehandling NB: Afdelinger/centre har forskellig organisering lokalt ift. sagsbehandling af utilsigtede hændelser og udbredelsen af patientsikkerhedskultur. Status på implementering af hidtidige regionale initiativer Hvor langt er I? Sepsis pakken Alle relevante afdelinger har implementeret sepsis pakken, men der arbejdes i øjeblikket med dokumentation i SFIer. Tryksårspakken Alle relevante afdelinger/center på HE Midt har senest ved udgangen af 2013 implementeret screeningsredskabet ABV. Kirurgisk tjekliste Alle relevante afdelinger/center (7) HSMR GTT anvender den kirurgisk tjekliste. Vurderes hvert kvartal. På HE Midt er der udpeget to reviewsteams, i alt 4 sygeplejersker samt to læger. Journalgennemgang med GTT er træning, hvor forløbet er at

14 teste reliabiliteten med hensyn om de to teams finder det samme antal skader. Begge teams gennemgår hver både måned de samme 20 journaler, hvilket de vil fortsætte med indtil april måned, hvor HE Midt har indsamlet data fra september, oktober, november og december Hvordan fungerer patientsikkerhedsarbejdet ude i de enkelte afsnit? Hvad fungerer? Alle afdelinger/centre har PS kontaktpersoner på afdelings/center niveau og PS nøglepersoner på afsnits/enhedsniveau. Der eksisterer dermed en patientsikkerhedsorganisation og også en patientsikkerhedskultur som dog har varierende karakter fra sted til sted. UTHer er et fast punkt på dagsordenen på afdelinger/centres lokale kvalitetsudvalgsmøder. Eksempler fra afdelinger/centre (dem der har haft mulighed for at svare på status indenfor deadline): Klinisk biokemisk: På KBA arbejder vi i øjeblikket med at lave en fælles instruks for de 3 afsnit og herunder et kommissorium for de teams/grupper, der behandler UTH er i de enkelte afsnit. Jeg har vedhæftet links til af de foreløbige dokumenter, der pt. ligger i e-dok som kladder, håber du kan åbne dem. Vi har på KBA i Silkeborg altid arbejdet efter den beskrevne model og det fungerer rigtig godt, synes jeg. Den brede sammensætning af gruppen giver mange gode vinkler på de enkelte sager. Personalet inddrages og orienteres af gruppen når der er behov for dette, således sikres læring af de enkelte UTH er. Diagnostisk Center, medicinsk sektion: Tillader mig hurtigt at henvise til vores lokale retningslinje på området, som vist beskriver det du søger: (MA) Organisering af patientsikkerhedsarbejdet i Medicinsk Afdeling# Teknisk afdeling:

15 Vi er primært inddraget i arbejdet med patient sikkerhed, når det drejer sig om apparatur der fejler. Hvis det sker beder vi typisk afdelingen der er ejer af apparaturet om at indberette sagen. Karkirurgisk afdeling: Sagsbehandlingen fungerer fordi sagerne behandles tværfagligt og altid når sagerne er nye. Der gives hurtig tilbagemelding til personalet, hvor det er relevant. Hvad fungerer ikke? Ortopædkirurgisk Afdeling: Arbejder fokuseret med DDKMs patientsikkerhedskritiske standarder F.eks: - Patientidentifikation Vi har på vores lokale kvalitetsudvalg drøftet standarden og vores arbejdsgange er gennemgået. Vi har opdaget udfordringer i forhold til identifikation ved dispensering af iv medicin, specielt har dette været gældende for arbejdsgange i aftenvagten. Arbejdsgangene er ændret. - Sikker kirurgi/patient identifikation - Vi har en udfordring da kirurgen ikke har noget med ind til patienten, hvor patientens cpr nr står på, når kirurgen identificere pt før op. Der arbejdes i skrivende stund på en løsning. Det er vores indtryk at organisering af patientsikkerhed fungerer godt. Fremadrettet vil vi gerne i højere grad fokusere på Saftey 2, udvikling af patientsikkerhedskulturen og mere tværgående samarbejde ift. sagsbehandling f.eks. aggregerede analyser på tværs af afdelinger/centre på HE Midt samt på tværs af sektorer. Arbejdes der lokalt med patientsikkerhedsdata? Hvis ja, hvordan bruges data? Utilsigtede hændelser kan ofte indikere kvalitetsbrist og på den baggrund være udgangspunkt for tiltag, kampagner, handleplaner bl.a. er der lavet aggregeret analyse af medicineringshændelser og udarbejdet forslag til patientidentifikationskampagne. På næste netværksmøde på HE Midt skal vi drøfte hvordan vi bedst observerer mønstre

16 og tendenser samt anvender det. Kommentar fra Karkirurgisk Afdeling: Vi vil gerne arbejde med data men vi ved jo godt, at det ikke er det faktuelle antal hændelser, der indberettes og derfor er det svært at sige, om et tiltag har forbedret ud fra antal. Vi kigger i stedet på, om mønstre og tendenser forsvinder ud af indberetningerne og det tages op hvert kvartal i vores lokale kvalitetsudvalg samtidig med at vi laver en årlig status på antal, mønstre og tendenser. Hvis nej, hvorfor ikke? Ortopædkirurgisk Afdeling: Der er desuden i afdelingen lavet faste procedure for arbejdet med UTH, data anvendes. Sagerne trækkes kvartalsvis og bringes på LKU. Enkelt-sager behandles i afdelingen og bringes på personalemøder.

17 Status på patientsikkerhed Lederforum for Kvalitet Hospital Hospitalsenheden Vest Organisation Hvordan er patientsikkerhedsarbejdet organiseret på hospitalet? Beskriv organisationen fra HL til det enkelte afsnit. Hospitalsenheden Vest har forankret patientsikkerhedsarbejdet i Kvalitet og Udvikling, hvor to risikomanagere er initialmodtagere af hændelserne fra DPSD. Derefter sendes hændelserne til en af de 130 uddannede patientsikkerhedsnøglepersoner, der har funktionen som sagsbehandler. Patientsikkerhedsarbejdet er på afdelingsniveau forankret i kvalitetsudvalgene, således at sagsbehandleren sikrer drøftelse af mønstre og tendenser der. Her er ledelsen med til at beslutte handleplaner for tiltag. Ved nogle alvorlige samt dødelige hændelser varetager risikomanageren sagsbehandlingen og tager initiativ til dybere analyse. Det samme gør sig gældende ved aggregeret analyse af mange ens hændelser. En del af de tværsektorielle hændelser behandles også af risikomanager. Hospitalsledelsen deltager altid i dybere analyser. Cheflægen har særligt bidraget til gode processer i forløb, hvor lægerne har andel. I afsnittet herunder om hvad der fungerer og ikke fungerer, er givet eksempler på patientsikkerhedsarbejdet på afdelings/afsnitsniveau. Hospitalsledelsen har gået patientsikkerhedsrunder siden 2007 og de sidste to år også waste-runder, hvor proaktiv patientsikkerhed bl.a. også er i fokus. I 2010 etablerede man en Medicinhåndteringsgruppe i HEV. Gruppens opgave var bla. at sikre at medicinhåndteringen i HEV havde en kvalitet, der kunne sikre akkrediteringen i Gruppen er sammensat af repræsentanter fra klinikken, Klinisk IT kontor og tværsektorielle samarbejdspartnere. Fra 2014 deltager psykiatrien også. Patientsikkerhedsnøglepersoner og sagsbehandlere inviteres til 2 årlige temadage, hvor aktuelle nationale, regionale og nogen gange internationale

18 tiltag kan drøftes og forsøgt omsat til egen praksis. 3 gange om året mødes samme gruppe til netværksmøder, hvor dagsorden sættes af gruppen. Patientsikkerhedsområdet har fast plads på kvalitetsudvalgsdagsorden i alle afdelinger. I hvert kvalitetsudvalg sidder en repræsentant fra Kvalitet og Udvikling, som på den måde kan sikre kontinuitet i arbejdet på tværs af enheden. Hvert ½ år planlægges og koordineres patientsikkerhedsarbejdet i et samarbejde mellem risikomanager, kvalitetschef og hospitalsledelse. Patientsikkerheds emner drøftes også fast på kvalitetsrådet, som holder møder ca. hver anden måned. Sygeplejefaglig direktør er formand for Kvalitetsrådet. Der er etableret en samarbejdsgruppe for patientsikkerhed i sektorovergange, som mødes tre gange om året. Fra den gruppe er nu sikret repræsentanter i samtlige andre samarbejdsgrupper i regi af sundhedsaftaleområdet. Læs mere i e-dok og på HEV s hjemmeside: Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser ( openlink= &unid=x7a ab3cc10c125743b001e5894&lev el=hovest&dbpath=/edok/editor/hove.nsf/&windo wwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=s%f 8g) Patientsikkerhedsrunder ( openlink= &unid=x7c1a00b c125743b001dad56&le vel=hovest&dbpath=/edok/editor/hove.nsf/&wind owwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=s% F8g) Se rapporter fra waste-runder her ( ientsikkerhed/waste-runder) Se rapporter fra patientsikkerhedsrunder her ( ientsikkerhed/patientsikkerhedsrunder) Se om Medicinhåndteringsgruppen her

19 ( ientsikkerhed/medicinh%c3%a5ndteringsgruppen) Status på implementering af hidtidige regionale initiativer Hvor langt Sepsis er I? pakken Der er etableret en tværfaglig klinisk gruppe som baggrundsgruppe for sepsispakken. Der er udarbejdet fælles regional retningslinje for opsporing og behandling af svær sepsis, hertil fælles lommekort for læger og sygeplejersker Der er etableret fælles regionale SFIér til registrering og dokumentation af sepsisintervention. De fleste læger og sygeplejersker er undervist i korrekt behandling af svær sepsis og septisk chok. Mens vi venter på at kunne hente data fra MidtEPJ er der udviklet et auditskema, til manuel monitorering af, hvorvidt elementerne i sepsispakken er opfyldt. Der er foreløbigt auditeret på 4 patientforløb med septisk chok, og lagt planer for hvordan der fremover kontinuerligt skal auditeres. Der er konstateret kvalitetsbrist i måden hvorpå der registreres i MidtEPJ, og der er lavet handleplan for forbedring på dette område. Arbejdet er forankret i Kvalitetsrådet. Tovholdere repræsentanter fra Kvalitet og Udvikling Tryksårspakk en Der er etableret en tværfaglig klinisk gruppe som baggrundsgruppe for tryksårspakken. Der er udarbejdet fælles regional retningslinje for screening og forebyggelse af trykskader. Der er etableret fælles regionale SFIér til screening og dokumentation på tryksårsområdet. Der er undervist repræsentanter fra alle relevante afdelinger i opsporing og behandling af trykskader. Der er foretaget prævalensmålinger af trykskadeforekomsten i samtlige relevante afdelinger. Der er lagt planer for optimering på monitorering af screeningsfrekvens og tryksårsforekomst Arbejdet er forankret i Kvalitetsrådet Tovholdere repræsentanter fra Kvalitet og Udvikling Kirurgisk tjekliste Der er etableret en tværfaglig klinisk gruppe som baggrundsgruppe for Kirurgipakken.

20 Der er udarbejdet fælles regional retningslinje for opfyldelse af elementerne i Kirurgipakken. Der er etableret fælles regionale SFIér til dokumentation for elementerne i Kirurgipakken Der er auditeret på anvendelsen af Kirurgisk Tjekliste. Der er trukket resultatdata fra InfoRM på forekomsten af død 30 dage efter kirurgisk indgreb og forekomsten af genindlæggelser efter kirurgisk indgreb. Arbejdet er forankret i Kvalitetsrådet. Tovholdere repræsentanter fra Kvalitet og Udvikling. HSMR Data for HSMR følges kvartalsvis af både Hospitalsledelsen og Kvalitetsrådet. HSMR for Hospitalsenheden Vest er 88 (ci: ) i 3. kvartal I forrige kvartal var den 85 (ci: ). HSMR-værdien er ikke signifikant forskellig fra 100, men hældningen har i gennem det seneste år været signifikant faldende. GTT Der er etableret to teams af sygeplejersker som reviewere. De gennemgår en gang om måneden 20 journaler. De tager 10 sammen og 10 i hvert team. Der er udpeget to lægefaglige supervisore, som afgør tvivlsspørgsmål ift. skader, Risikomanagerne er tovholdere og sikrer at der udtrækkes 30 tilfældige journaler pr. måned. Der er planlagt fælles regional undervisning i, hvordan afrapporteringen opadtil skal finde sted. En reviewer vil påtage sig opgaven med indtastning af data. Hvordan fungerer patientsikkerhedsarbejdet ude i de enkelte afsnit? Hvad fungerer? Som omtalt har alle afdelinger en lokal sagsbehandler som håndterer sager i DPSD. Dette giver et bedre overblik og ejerskab til egne sager. Det fungerer godt, hvor der er etableret tværfaglige patientsikkerhedsteams, og hvor der er ledelsesmæssig bevågenhed og opbakning. Patientsikkerhed er altid et fast punkt på afdelingernes kvalitetsudvalgsmøder, og bliver på den måde fokuseret og fastholdt. DDKM og det store fokus på patientsikkerhed er befordrende for at se patientsikkerhed som en integreret del af kvalitetsarbejdet. Der har ifm. den kommende akkreditering været fokus på patientsikkerhedskritiske

21 standarder, hvor der er auditeret x flere på områder hvor vi har særlige udfordringer eksempelvis rettidig reaktion på prøvesvar, opsporing af kritisk forværring, medicineringsprocessen m.v. Alle steder hvor vi også ser utilsigtede hændelser. Eksempler på velfungerende afdelinger: Medicinsk afdeling: Afdelingen har patientsikkerhedsnøglepersoner i alle afsnit, som samarbejder med funktionsledergruppen om hændelserne. De drøftes ofte på tavlemøder i afsnittene. Ved disse tavlemøder er også kvalitetsnøglepersoner tilstede og der sikres sammenhæng imellem patientsikkerhedsarbejdet og kvalitetsarbejdet. Alle patientsikkerhedsnøglepersoner samles til netværksmøder 4 gange om året for at videndele. To kvalitetskoordinatorer har den overordnede koordinering og deltager i afdelingens kvalitetsudvalg. Der arbejdes med handleplaner som følges tæt, med monitoreringsopgaver som også nøglepersonerne har ansvar i. Afdelingen har en åben kultur og som noget nyt er lægegruppen nu også aktivt involveret ved at der er sagsbehandlere på begge matrikler hvor afsnittene er fordelt. Kirurgisk afdeling Har engagerede patientsikkerhedsnøglepersoner som holder fokus og sætter relevante initiativer i gang. Afdelingen arbejder med udvalgte emner i forskellige fokusuger, og får på den måde skabt opmærksomhed på kritiske arbejdsgange m.v. Afdelingen har med held foretaget aggregeret rapportering på enkelte områder, f.eks. medicineringsfejl af samme type. Der er bred ledelsesmæssig opbakning og altid patientsikkerhed på kvalitetsudvalgsmøderne. Akutafdelingen Gennem små to år har afdelingsledelsen gået sine egne patientsikkerhedsrunder 8-10 gange om året. Der bliver fra gang til gang sat fokus på kritiske arbejdsgange og det relevante frontpersonale bliver inddraget i at finde løsninger, der sikrer bedre arbejdsgange. Der føres en løbende handleplan som der følges op på på kvalitetsudvalgsmøderne. Ifm. med DDKM og akkreditering gøres relevante områder fra journalaudit til genstand for gentagne fokuserede målinger eksempelvis at man husker at opdatere cave feltet i journalen, at der altid er en behandlingsplan dokumenteret i journalen. Hvad fungerer ikke? Det vanskeligste er at få holdt rapporteringsfrekvensen på et

22 niveau der afspejler det reelle antal utilsigtede hændelser. Der spores en nedadgående tendens som begrundes i, at det i en travl hverdag er svært at nå. I patientsikkerhedsnetværket drøftes det jævnligt hvordan der evt. kan rapporteres på en lidt smartere måde, når det gælder UTHér i den milde ende af skalaen. Lægegruppen er stadig svære at får til at rapportere, men deres andel er øget år for år trods alt. I afdelinger hvor lægegruppen tager aktiv del i arbejdet f.eks. i nogle medicinsk afsnit, rapporterer lægerne også derfra. Når lægerne rapporterer, er det ofte i den lidt mere alvorlige ende af skalaen altså hvor konsekvensen for patienten blev alvorlig eller fatal. Det giver god mening for lægerne at deltage i analyseforløb af de svære komplekse patientforløb. Hvis rapporteringen mellem afdelinger, imellem sygehus og sektorer bliver anvendt som indgang til at klage over samarbejdsproblemer, det er ødelæggende for patientsikkerhedskulturen. Hvis afdelinger ikke ser patientsikkerhed som muligheden for at lære at blive bedre til at håndtere pleje, behandling og genoptræning. Hvis afdelinger ikke giver ressourcer til patientsikkerhedsarbejdet og det skal gøres i fritiden. Hvis ledelsen ikke efterspørger hvad der sker på området, involverer sig i opfølgningen og efterspørger effekten af indsatsen. Hvis ikke ledelsen tænker proaktivt patientsikkerhed og gør sig overvejelser inden nye arbejdsgange vedtages, fysiske rammer ændres, organisationsændringer skal ske mm. Så kan patienternes sikkerhed trues. Arbejdes der lokalt med patientsikkerhedsdata? Hvis ja, hvordan bruges data? Alle afdelinger og visse afsnit danner mønstre og tendens rapporter over et års hændelser, og sikre drøftelse af evt. tiltag. Ligeledes er der afdelinger der foretager journalaudits kontinuerligt, for at følge udviklingen af kvalitetsbrist konstateret ved de årlige DDKM audits. Der har været foretaget forskellige interne surveys siden første akkreditering i 2011, de data anvender afdelingerne også til at forbedre indsatsen.

23 Hvis nej, hvorfor ikke? Alle arbejder med disse data, men kulturen og ledelsens bevågenhed er afgørende for hvor kvalificeret data anvendes.

24 Status på patientsikkerhed Lederforum for Kvalitet Hospital Regionshospitalet Randers Organisation Hvordan er patientsikkerhedsarbejdet organiseret på hospitalet? Beskriv organisationen fra HL til det enkelte afsnit. Kvalitetsrådet er det øverste organ. Der er et netværk af sagsbehandlere og risikomanager, der mødes 4 gange årligt. Hver afdeling har deres eget team til varetagelse af den lokale sagsbehandling. Status på implementering af hidtidige regionale initiativer Hvor langt er I? Sepsis pakken Der har været afholdt fælles tværfaglig undervisning i Sepsispakken (ca. 175 deltog) Pakken er indført, men vi mangler procesdata fra regionen i forhold til om de enkelte tiltag/sfi erne anvendes. Tilbagemeldinger fra klinikken viser at der er kommet mere fokus på at give patienterne væskebehandling, få sat diagnosen og inddrage Intensiv ved indikation for videre behandling. Tryksårspakken Der er udpeget nøglepersoner på alle sengeafsnit og de er alle undervist i pakkens indhold. Alle nøglepersoner var med til at lave en baseline i eget afsnit. Mange tilkendegav at det var en øjenåbner. Pakken er indført, men vi mangler procesdata fra regionen i forhold til om de enkelte tiltag/sfi erne anvendes. Der er kommet øget fokus på forebyggelse af trykskader. Det

25 afspejles bl.a. i et stigende antal UTH med trykskader. Der er bevilget penge til en central pulje til indkøb af nye madrasser og leje af dynamiske trykaflastende madrasser. Kirurgisk tjekliste Er indført, men mangler procesdata fra regionen i forhold til om de enkelte tiltag/sfi erne anvendes Tjeklisten har været anvendt siden 2010, og de øvrige elementer i pakken var allerede indført før pakken, så det nye har været dokumentationen i e- Dok Seneste journalaudit viste, at ved 88% af patienterne var tjeklisten dokumenteret. I forbindelse med Kirurgi pakken har vi fået lavet en SFI hvor kirurgen kan dokumentere om operationen gik som planlagt eller om der er nogle opmærksomhedspunkter man skal være klar over umiddelbart efter operationen. Den er lavet for at hjælpe Opvågningen i pleje af den nyopererede patient, da operationsbeskrivelsen ikke skrives med det samme. Flere kirurger er også glad for at de ved mindre indgreb kan skrive hvad der skal ske med patienten der f.eks. kan udskrives uden at være tilset af lægen. Det giver mere arbejdsro til både læge og plejepersonale, og patienten kan komme hurtigere hjem. Vi er pt i gang med at auditere på om SFI en udfyldes inden patienten kommer til Opvågningen og om det har en betydning for patientens pleje. HSMR Der har været udfordringer i forhold til vores organisation på hospitalet og den måde HSMR beregnes på. Det har derfor affødt flere handlinger:

26 - en øget indsats for at give patienter i Akutmodtagelsen den rigtige diagnose og ikke kun en OBS diagnose. Problemet er, at patienter der indlægges i Akutmodtagelsen udskrives og genindlægges på fx Akutsengeafsnit. I Modtagelsen er de kun få timer, og diagnosen sættes ved den nye indlæggelse. Det er et problem i forhold til HSMR, der anvender diagnosen ved første indlæggelse. Når RM14 (næste opdatering af EPJ) kommer ændres patienternes status fra indlagt i Akutmodtagelsen til akut ambulante og det forventes at have en betydning - vi laver månedlige mortalitetsaudit på alle patienter der er døde på hospitalet, for at afdække om nogle dødsfald kunne være forebygget. Der er fokus på læring. GTT Der er etableret et team bestående af fire sygeplejersker og en læge - de to af sygeplejerskerne er først kommet med i 2014, og det er kun en enkelt der var med til undervisningen i september De øvrige medlemmer er (ved at blive) sidemandsoplært. Der bliver lavet audit på ti journaler to gange om måneden. I forhold til resten af hospitalet har der været en kort beskrivelse af GTT i det seneste nyhedsbrev. Hvordan fungerer patientsikkerhedsarbejdet ude i de enkelte afsnit? Hvad fungerer? Der er stor lokal læring af de rapporterede utilsigtede hændelser. Der er en afdelingsledelsesrepræsentant i de fleste patientsikkerhedsgrupper, der kan tage tiltag med videre i afdelingen. Nogle afdelinger har én patientsikkerhedskoordinator, der samarbejder med de relevante

27 afdelingssygeplejersker eller overlæger afhængigt af hvor hændelsen er sket. Det fungerer meget godt og giver meget lokal læring. Hvad fungerer ikke? Det kan være svært at få samlet deres teams, især de større teams hvor ledere og klinikere skal kunne samles samtidigt. Arbejdes der lokalt med patientsikkerhedsdata? Hvis ja, hvordan bruges data? Der udarbejdes - en årsrapport for hele hospitalet. - halvårsrapporter til de enkelte afdelinger - hvis der er et mønster eller behov forsøger vi at lave udtræk på det. Det kan dog være svært da klassifikationerne ofte ikke er tilstrækkelige at sortere på. - på patientsikkerhedsnetværksmøderne drøfter vi løbende dels udviklingen i UTH og dels gennemgår vi de dyberegående analyser der har været lavet i mellemtiden. - data på fx medicineringshændelser har været præsenteret i Lægemiddelkomiteen og har udløst en dybere analyse af substitutions problematikken, når det ændres i EPJ men ikke i medicinrummet. Det er ikke en opgave der er nem at løse, men nu laves der et forsøg med at udskifte medicin i medicinrummene samtidig med at der ændres i standardsortimentet i EPJ. Hvis nej, hvorfor ikke? Som nævnt tidligere er det svært at lave udtræk på andet end de foruddefinerede klassifikationer. Nuancerne står i den prosa rapportørerne skriver, og det gør det svært at fremsøge efterfølgende, når man ser et mønster (som f.eks. tryksskader). Her er man meget afhængig af emneord og at man husker at sætte dem på og stave

28 dem ens! Et andet tiltag der har haft stor betydning er indførelsen af TOKS. Se seneste journalaudits viser at ca. 95% af patienterne får målt de vitale værdier dagligt. Ved mortalitetsaudits er TOKS også synlig der er enkelte tilfælde hvor der ikke er handlet efter TOKS algoritmen, men endnu flere eksempler på at TOKS er udført helt efter bogen. Klinikerne giver udtryk for at TOKS giver mening i forhold til patientsikkerhed, og det vurderes, at det er en medvirkende faktor ved den høje implementeringsgrad.

29 Status på patientsikkerhed Lederforum for Kvalitet Hospital Aarhus Universitetshospital Organisation Hvordan er patientsikkerhedsarbejdet organiseret på hospitalet? Beskriv organisationen fra HL til det enkelte afsnit. Patientsikkerhedsarbejdet på AUH er en del af hospitalets kvalitetsorganisation via Kvalitetsrådet, Kvalitetsafdelingen og de lokale kvalitetsudvalg. De centrale aktører i det overordnede arbejde med patientsikkerhed er risikoteamet samt afdelingernes patientsikkerhedskoordinatorer, patientsikkerhedskontaktpersoner og patientsikkerhedsteam. Organiseringen af patientsikkerhedsarbejdet ses her i et Link Status på implementering af hidtidige regionale initiativer Hvor langt er I? Samlet for de tre pakker: Etablering af netværk for hver af de tre pakker Undervisning i forbedringsmodellen og statistisk proceskontrol Etablering af Patientsikkert Sygehus-portal på AUH s intranet Sepsis pakken Netværksmøder er afholdt med kontaktpersoner fra de kliniske afdelinger Revideret informationsmateriale er udsendt Sepsis-lommekort er udkommet sammen med ny version af TOKSpixibogen Afdelingerne har fået udsendt CPRlister med patienter med svær sepsis eller septisk chok med mulighed for auditering og efterfølgende læring Tryksårspakken To temadage er afholdt for alle kontaktpersoner for tryksårspakken AUH retningslinje er udarbejdet Alle afdelinger er undervist i brug af screeningsredskab Den fælles regionale SFI er

30 Kirurgipakken, herunder kirurgisk tjekliste implementeret i alle afdelinger Netværksmøder er afholdt med kontaktpersoner fra de kliniske afdelinger Yderligere undervisning og vejledning i forebyggelse af trykskader er planlagt til foråret 2014 Relevante AUH retningslinjer for delelementerne i kirurgipakken er udarbejdet Relevante SFI er implementeret Journalaudit på 5 patienter er foretaget på kirurgiske afdelinger og dagkirurgiske afsnit i maj Auditten viste, at alle afdelinger er godt på vej Baseline på resultatmålene blev udsendt i august Herefter er der hver måned udsendt opgørelser til de kirurgiske afdelinger Netværksmøde er afholdt med kontaktpersoner fra de kliniske afdelinger Journalaudit i november 2013 viste, at ved 70% af alle relevante operationspatienter, havde sikker kirurgi tjeklisten været anvendt. Målsætningen for 2013 er således ikke helt nået; primært pga. lav målopfyldelse i 2 afdelinger. Disse afdelinger har udarbejdet nye handleplaner Ved status pr var dødeligheden efter operation på AUH: 0.32%. Målsætningen for 2013 er en reduktion til 0.35% HSMR HSMR drøftes kvartalsvist på økonomi- og aktivitetsmøder, hvor der tages stilling til om raterne giver anledning til tiltag Målsætning er en reduktion i 2015 på 10% i forhold til 2012 baseline AUH s mål for 2015 er dermed en mortalitetsrate på hospitalsniveau på 78,89 I 3. kvartal 2013 var mortalitetsraten 76.

31 GTT To auditteam er udpeget og har gennemgået uddannelse i GTT Øveperioden er overstået og fra januar 2014 kan de to team levere valide data fra journalaudits Valid baseline forventes i løbet af forsommeren 2014 Hvordan fungerer patientsikkerhedsarbejdet ude i de enkelte afsnit? Hvad fungerer? Organiseringen af patientsikkerhedsarbejdet lokalt er implementeret i afdelingerne Rapporteringskulturen er god Flere afdelinger kan selv gennemføre en hændelsesanalyse Samarbejdet mellem risikoteamet og patientsikkerhedskoordinatorerne fungerer meget tilfredsstillende Der afholdes kvartalsvise netværksmøde med fokus på patientsikkerhedsrelevante emner som indsatsområder for patientsikkerhedsarbejdet, forebyggelse af medicineringsfejl og læring på tværs af afdelingerne Hvad fungerer ikke? Få afdelingsledelser bakker ikke op om og prioriterer ikke arbejdet med patientsikkerhed Få afdelingsledelser efterspørger og responderer ikke på utilsigtede hændelser Nogle patientsikkerhedskoordinatorer mangler tid til sagsbehandling og derfor kan sagsbehandlingstiden ikke altid overholdes Større tværfaglighed i enkelte lokale patientsikkerhedsteam kunne ønskes Arbejdes der lokalt med patientsikkerhedsdata? Hvis ja, hvordan bruges data? Afdelingerne skal selv monitorere deres rapporterede utilsigtede hændelser og identificere mønstre og tendenser Afdelingerne udpeger selv indsatsområder og udarbejder handleplaner på disse

32 Hvis nej, hvorfor ikke? Fund fra medicintracer bruges lokalt i forhold til indsatsområder på medicineringsområdet Fund fra patientsikkerhedsrunder bruges lokalt og eventuelle indsatsområder iværksættes lokalt

33 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital Version 2, August 2013 Aarhus Universitetshospital Kvalitetsafdelingen

34 Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital er en del af hospitalets kvalitetsorganisation via Kvalitetsrådet, Kvalitetsafdelingen og de lokale kvalitetsudvalg (Fig. 1). De centrale aktører i det overordnede arbejde med patientsikkerhed på hospitalet er risikoteamet samt afdelingernes patientsikkerhedskoordinatorer, patientsikkerhedskontaktpersoner og patientsikkerhedsteam. Hospitalsledelse og centerchefer Afdelingsledelse Afdelingsledelse Kvalitetsudvalg Kvalitetsråd Kvalitetsafdelingen Kvalitetsafdelingen Risikoteam Kvalitetsafdelingen Kvalitetsudvalg Patientsikkerhedskoordinator Patientsikkerhedsteam Patientsikkerhedskoordinator Afsnit Afsnit Afsnit Afsnit PS-kontaktperson PS-kontaktperson rhus Universitetshospital, Århus Sygehus rhus Universitetshospital Netværk for Patientsikkerhedskoordinatorer Region Midtjylland Region Midtjylland PS-kontaktperson Fig. 1 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital. Hospitalsledelsen Hospitalsledelsen har det overordnede ansvar for patientsikkerheden på Aarhus Universitetshospital. Kvalitetsrådet Kvalitetsrådets funktioner og opgaver er beskrevet i Kvalitetsorganisationen; men i forhold til patientsikkerhedsarbejdet har rådet det overordnede ansvar for at godkende strategier, mål, indsatsområder og handleplaner på hospitalsniveau efter indstilling fra hospitalets risikoteam. 1

35 Kvalitetsafdelingen Afdelingens funktioner og opgaver er beskrevet i Kvalitetsorganisationen. Hospitalets to risikomanagere er organisatorisk placeret i Kvalitetsafdelingen. Risikoteamet Risikoteamet er placeret i Kvalitetsafdelingen og består af to risikomanagere og én lægefaglig kliniker. Klinikeren skal bidrage med en aktuel klinisk vinkel på planlægning og koordinering af patientsikkerhedsarbejdet. Klinikeren er indstillet af kvalitetschefen. Risikoteamets opgave er at udarbejde strategier, målsætninger, indsatsområder og handleplaner for patientsikkerhedsarbejdet med afsæt i lokale mønstre og tendenser i rapporteringen af utilsigtede hændelser samt andre identificerede risikofyldte processer at foreslå konkrete tværgående patientsikkerhedsinitiativer, således at den lokale indsats er koordineret med den regionale kvalitetsstrategi samt de nationale vejledninger og anbefalinger vedrørende patientsikkerhed fra Patientombuddet eller Sundhedsstyrelsen, herunder foreslå nedsættelse af ad-hoc arbejdsgrupper at iværksætte hospitalets handleplan for patientsikkerhed i samarbejde med relevante aktører at gennemføre udvalgte reaktive og proaktive analyser af alvorlige utilsigtede hændelser og identificerede risikofyldte processer i samarbejde med involverede ledelser og patientsikkerhedskoordinatorer at drøfte nye tiltag og analysemetoder indenfor patientsikkerhedsområdet at komme med forslag til udviklingsprojekter med henblik på forbedring af patientsikkerheden At bidrage til læring og vidensdeling om utilsigtede hændelser og patientsikkerhed lokalt og regionalt at inspirere og styrke hospitalets ledere og medarbejdere til at arbejde aktivt for at fremme patienternes sikkerhed at medvirke til udvikling af en sikkerhedskultur præget af åbenhed, tillid og tryghed at afholde netværksmøder for patientsikkerhedskoordinatorer Risikomanagernes opgaver er derudover at overvåge rapporteringen af utilsigtede hændelser på hospitalet og sikre overholdelse af tidsfristen på 90 dage at gennemføre reaktive og proaktive analyser af alvorlige utilsigtede hændelser og identificerede risikofyldte processer i samarbejde med involverede ledelser og patientsikkerhedskoordinatorer at deltage i patientsikkerhedsteam-møder i afdelingerne efter behov 2

36 at sikre relevante uddannelsestilbud for patientsikkerhedskoordinatorer og - kontaktpersoner at være sparringspartnere for patientsikkerhedskoordinatorer, patientsikkerhedskontaktpersoner og ledelser i arbejdet med patientsikkerhed. at deltage i regionalt, tværsektorielt og nationalt netværk for risikomanagere Centercheferne Centercheferne har ansvaret for, at Kvalitetsrådets beslutninger vedrørende patientsikkerhed implementeres i centrene. Afdelingsledelserne Afdelingsledelsen er ansvarlig for patientsikkerheden i afdelingen. Det er deres opgave at gå forrest i arbejdet med patientsikkerhed og sikre en kultur præget af åbenhed og tillid, hvor personalet trygt kan rapportere utilsigtede hændelser, og hvor det er legalt at tale om fejl. Afdelingsledelsen har således et ansvar for at skabe og udvikle en sikkerhedskultur, der understøtter ambitionen om et højt sikkerhedsniveau en kultur, hvor potentielle sikkerhedsproblemer identificeres, før der sker en skade, og hvor der drages læring af de hændelser, hvor patienten har været i risiko for eller er blevet skadet. Afdelingsledelsen skal i samarbejde med patientsikkerhedskoordinatorerne sikre, at der etableres et tværfagligt patientsikkerhedsteam, som varetager sagsbehandlingen af afdelingens rapporterede utilsigtede hændelser, overvåger mønstre og tendenser i de utilsigtede hændelser og udpeger lokale indsatsområder eller at dette arbejde varetages i afdelingens kvalitetsudvalg. Det er ligeledes ledelsens ansvar, at afdelingens utilsigtede hændelser sagsbehandles inden for 90 dage jfr. kravet i Sundhedsloven. Patientsikkerhedskoordinatorer Hver afdeling har udvalgt én eller flere patientsikkerhedskoordinatorer afhængig afdelingens størrelse. Ved valg af flere koordinatorer skal tværfagligheden som udgangspunkt sikres. Patientsikkerhedskoordinatoren er en erfaren kliniker med stor gennemslagskraft i afdelingen eller en leder. Patientsikkerhedskoordinatorens opgave er at bistå afdelingsledelsen med implementering af hospitalets og afdelingens handleplan for patientsikkerhed at formidle budskabet og den kultur, der er afsættet for arbejdet med patientsikkerhed at opmuntre til og eventuelt bistå kolleger med at rapportere utilsigtede hændelser 3

37 at varetage den lokale sagsbehandling af afdelingens utilsigtede hændelser i samarbejde med patientsikkerhedsteamet eller kvalitetsudvalget og afslutte sagerne i DPSD-2 at overvåge mønster og tendenser i afdelingens rapporteringer af utilsigtede hændelser at bidrage til vidensdeling og læring relateret til afdelingens utilsigtede hændelser at informere afdelingsledelse og hospitalets risikomanagere ved alvorlige utilsigtede hændelser, hvor patienten er død eller varigt skadet (tidligere faktuelle score 3-hændelser) at deltage i planlægning og gennemførelse af reaktive og proaktive analyser i afdelingen eller på hospitalet at deltage i afdelingens kvalitetsudvalg at vejlede og undervise afdelingens patientsikkerhedspersoner efter behov at være risikomanagernes kontaktperson i afdelingen. Patientsikkerhedskoordinatoren har deltaget i Grundkursus for patientsikkerhed i Region Midtjylland og Region Nordjylland. Afdelingens patientsikkerhedsteam I alle afdelinger med mere end ét afsnit er der som udgangspunkt etableret et tværfagligt patientsikkerhedsteam bestående af afdelingens patientsikkerhedskoordinator(er) samt afsnittenes patientsikkerhedskontaktpersoner (minimum én læge og én sygeplejerske). Teamets opgave er, at behandle afdelingens utilsigtede hændelser samt i tæt samarbejde med afdelingsledelsen at planlægge forebyggende tiltag med henblik på at undgå gentagelse. I mindre afdelinger kan disse opgaver varetages af afdelingens kvalitetsudvalg. Patientsikkerhedskontaktperson I de enkelte afsnit i afdelingen kan der være udpeget 1-2 patientsikkerhedskontaktpersoner med stor indsigt i det kliniske arbejde og interesse for patientsikkerhed. Ved valg af flere kontaktpersoner skal tværfagligheden sikres. Det er patientsikkerhedskontaktpersonens opgave at opmuntre og eventuelt bistå kolleger med at rapportere utilsigtede hændelser i samarbejde med patientsikkerhedskoordinatoren at behandle afdelingens rapporterede utilsigtede hændelser via deltagelse i patientsikkerhedsteamets arbejde at bidrage til vidensdeling og læring relateret til afdelingens utilsigtede hændelser at være patientsikkerhedskoordinatorens kontakt- og støtteperson i afsnittet. 4