Dagen før ankomst Indlæggelsesdag Dag 1 Dag 2 Dag 3. Pleje + Ergo: Vurdering af bad og påklædning. Pleje + Fys: Vurdering af funktionsniveau

Transkript

1 ProjektMODE Målsætning - Optimere - Dokumentere - Effektivisere Uge 1 Dagen før ankomst Indlæggelsesdag Dag 1 Dag 2 Dag 3 Formiddag Alle: Læse henvisningspapirer Fys: Forberede hjælpemidler Alle: Indlæggelsessamtale Pleje + Ergo: Screaning af oralernæring Pleje + Fys: Vurdering af basis lejring Pleje + Ergo: Vurdering af bad og påklædning Pleje + Fys: Vurdering af funktionsniveau Ergo: COPM Ergo + Fys: AMPS Monofaglig FIM Alle eksl. patient Teammøde med samling af resultater + FIM konsensus Alle inkl. patient Målsætningsmøde Alle eksl. patient Teammøde til udarbejdelse af behandlingsplan Et tværfagligt praksis udviklingsprojekt om at optimere indlæggelsesforløbet for patienter med apopleksi og traumatisk hjerneskade. Udarbejdet på: Brønderslev Neurorehabiliteringscenter i perioden aug feb Projektledere: ergoterapeut Anja B. Nielsen & fysioterapeut Rikke Axelsen

2 Forord Udviklingen af Projekt MODE er sket på baggrund af et stort forarbejde af ergoterapeuterne på Brønderslev Neurorehabiliteringscenter, hvorfor en særlig tak skal lyde til dem. Også vore øvrige kollegaer i terapiafdelingen og i plejen skal have tak, samt Udviklingsterapeut Helle Rovsing, der har stået til rådighed med råd og vejledning gennem projektperioden. Derudover vil vi gerne takke Ergoterapeut Foreningen (ETF) for den økonomiske støtte på kr. givet fra Praksispuljen. Til sidst vil vi gerne takke de patienter og pårørende, som har indvilliget i at deltaget i projektet herunder været til rådighed til interview , Brønderslev Neurorehabiliteringscenter Projektleder Anja B. Nielsen, ergoterapeut, klinisk underviser og Projektleder Rikke Østerbye, fysioterapeut 2

3 Indholdsfortegnelse 1.0 BAGGRUND DEFINITION AF BEGREBER FORMÅL METODE MATERIALE PRÆSENTATION AF TEAMET PRÆSENTATION AF PATIENTER I PROJEKTET PRÆSENTATION AF INFORMANTER I SPØRGESKEMA-UNDERSØGELSERNE FORLØBSPLAN DAGEN FØR ANKOMST Fysioterapeutens forberedelse Plejepersonalets forberedelse INDLÆGGELSESDAG Indlæggelsessamtale Efter indlæggelsessamtalen Screening af oral ernæring Vurdering af basis forflytning og lejring DAG Vurdering af bad og påklædning Vurderings af det grovmotoriske funktionsniveau Stroke Rehabilitation Assessment of Movement, STREAM Timed Up and Go, TUG Bergs Balance test, BBT Rejse-Sætte Sig test, RSS Functional Ambulation Classification, FAC Undersøgelse af patientens egen vurdering af funktionsniveau og mål Canadian Occupational Performance Measure, COPM Monofaglig Functional Independent Measure, FIM-score DAG Vurdering af patientens funktionsniveau under aktivitetsudførelse Assessment of Motor and Proces Skills, AMPS Teammøde med samling af resultater/fim konsensus DAG Målsætningsmøde Teammøde med udarbejdelse af rehabiliteringsplanen UGE Yderligere monofaglige ergoterapeutiske undersøgelser og test Apopleksiundersøgelse, APUS The Arnadóttir OT-ADL neurobehavioral Evaluation, A-ONE Facio Oral Tract Terapi undersøgelse, F.O.T.T Apraksiguideline Træning af sociale færdigheder Specifik tilpasning og anvendelse af hjælpemidler og brugen af dem Yderligere monofaglige fysioterapeutiske undersøgelser og test

4 6.6.3 Yderligere monofaglige sygepleje undersøgelser og test Vitale værdier Stuegang Inkontinens Kost Rygning Alkohol Motion, KRAM Kontakt til kommunen Tværfaglig konference UGE Hjemmebesøg FRA 4. UGE OG FORTLØBENDE HVER 3. UGE INDTIL UDSKRIVELSE Målsætningsmøde Teammøde - opdatering af rehabiliteringsplan Statusmøde Pårørende-arrangementer Hjerneklassen UDSKRIVELSE Re-test Udskrivelsesmøde Genoptræningsplan, GOP FIM udskrivelse ANALYSE OG FORTOLKNING AF INTERVIEW MED PATIENTER OG PÅRØRENDE, SAMT HVERT TEAMMEDLEM ANALYSE OG FORTOLKNING Inddragelse af patient og pårørende i målsætningen Målene er klientcentrerede og klare for både patient, pårørende og teamet Rehabiliteringsplanen foreligger på 3. dagen og temaet har kendskab til den Teamets medlemmer kender deres opgaver i forhold til at opnå de klientcentrerede mål Forløbsmodellen er praktisk mulig i hverdagen Forløbsmodellen optimerer arbejdsgangen Den hurtigere målsætning og plan effektiviserer møder og konferencer DELKONKLUSION ANALYSE AF SPØRGESKEMAUNDERSØGELSERNE ANALYSE OG FORTOLKNING Spørgeskema fra plejepersonalet Spørgeskema fra terapeuterne DELKONKLUSION ANALYSE OG FORTOLKNING AF FOKUSGRUPPE-INTERVIEW ANALYSE OG FORTOLKNING Målsætning Optimering Dokumentering Effektivisering DELKONKLUSION KONKLUSION DISKUSSION IMPLEMENTERINGSPLAN

5 13.0 PERSPEKTIVERING...75 REFERENCELISTE...78 BILAGSOVERSIGT: Bilag 1 Rehabiliteringsplan Bilag 2 Konsistenstrappe Bilag 3 Forflytningsskema Bilag 4 Lejringsskema Bilag 5 Skema til brug for klinisk ræssonering Bilag 6 Interviewguide til interview med patient og pårørende Bilag 7 Interviewguide til individuelle interview af teammedlemmerne Bilag 8 Spørgeskema til plejepersonalet Bilag 9 Spørgeskema til terapeuterne Bilag 10 Interviewguide til fokusgruppe interview af teamet 5

6 1.0 Baggrund I Danmark rammes årligt ca personer af apopleksi. Sygdommen medfører for de fleste ramte livsvarige følger og er derved samfundsmæssigt den mest bekostelige sygdom i Danmark. Der bruges årligt 2,7 mia. kroner på behandling og omsorg i relation til apopleksi. Apopleksi medfører ofte, at livssituationen forandres væsentligt for den apopleksiramte og for de pårørende. Optimal tilrettelæggelse af apopleksirehabiliteringsforløb er derfor vigtigt og det kræver en målrettede tilgang, hvor effektive interventioner har stor betydning. Det tværfaglige team bestående af plejepersonale, fysioterapeuter, ergoterapeuter, talepædagoger og neuropsykologer har behov for specifik viden for at gøre deres intervention målrettet og relevant i forhold til den enkelte patient. Viden om hvordan patient og pårørende interagere, deres ønsker og behov i forhold til deres liv, kombineret med faglig viden i forhold til neurorehabilitering og samfundsmæssige forhold. Klientcentreret tilgang er central indenfor apopleksirehabilitering. Inddragelsen af patient og pårørendes perspektiv har stor betydning for motivation, læring, målopfyldelse og tilfredshed. 1 Brønderslev Neurorehabiliteringscenter (BNC) er en del af Sygehus Vendsyssel i Region Nord, og er et hospitalsbaseret rehabiliteringscenter, der behandler patienter med moderat til svære følger efter en apopleksi og traumatisk hjerneskade. BNC har 37 sengepladser, fordelt på 4 grupper med 8-10 senge hver gruppe. Her opstartes rehabiliteringsforløbet og under indlæggelsen plejes, udredes, behandles og genoptrænes patienten af det tværfaglige personale. Det har altid været en tværfaglig opgave at modtage patienterne på BNC, men derefter har målsætningen primært været præget af monofaglige udarbejdet mål og rehabiliteringsplaner, der er blevet tværfagligt koordineret. I 2008 udarbejdede Ergoterapien på BNC et monofagligt udviklingsprojekt, Projekt standard. Formålet var at udarbejde en ergoterapeutisk retningslinje, der kunne systematisere, dokumentere og kvalitetsudvikle den ergoterapeutiske udredning samt intervention fra første møde med patienten og til udskrivelse. Det blev tydeligt, at der var behov for at kvalitetsudvikle det ergoterapeutiske interventionsforløb. Der var ønske om at tydeliggøre målsætningen samt forløbsplanen, men samtidig var der store 6

7 udfordringer i udarbejdelsen af disse. Der var behov for en mere struktureret udrednings- og interventionsplan, og der blev udarbejdet en forløbsplan for den ergoterapeutiske indsats som forslag til dette, startende fra modtagelse af en patient på BNC til udskrivelse. I forhold til at systematisere interventionsforløbet blev Occupational Therapy Proces Model, OTIPM valgt som arbejdsprocesmodel, idet den har en top-down tilgang, hvor aktivitet er i centrum. Derudover blev Canadian Ocuupational Performance Measure, COPM og Assessment af Motor and Proces Skills, AMPS udvalgt som valide og standardiserede undersøgelsesredskaber / test, til understøttende dokumentation af den ergoterapeutiske ydelse, idet de har de en klientcenteret tilgang. Som fælles referenceramme bruges ICF. Den har til formål at skabe en fælles forståelsesramme for beskrivelse af patientens funktionsevne, og at skabe et fælles sprog blandt personalet 2. Modellen beskriver patientens funktionsevne i sammenhæng med den verden personen lever i. Funktionsevnen og funktionsevnenedsættelse beskrives ud fra 3 komponenter og 2 faktorer, hvor der er fokus på henholdsvis det positive og det negative samspil mellem patientens helbredstilstand og de kontekstuelle faktorer. Samspillet komponenter og faktorer imellem er skitseret i figur 1. Helbredstilstand eller sygdom Kroppens funktioner og anatomi Aktiviteter Deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer Figur 1: Samspillet mellem komponenter og faktorer i ICF 4 Komponenterne består af Krop der er underopdelt i 2 (henholdsvis funktioner og anatomi), og refererer til den menneskelige organisme og indeholder derfor også psykologiske og mentale funktioner. Derudover findes komponenterne Aktivitet, som beskriver udførelse af daglige 7

8 handlinger og opgaver, fx gå i bad, tage tøj på, støvsuge mv. og Deltagelse, der beskriver den daglige interaktion i samfundslivet med andre, dvs. job, fritidsinteresser, roller i familielivet mv. Ydermere beskriver modellen kontekstuelle faktorer, der er delt i Omgivelse og Personlige, som refererer til de påvirkninger der er fra miljøet omkring os, samt eget liv og erfaringer. Målet med modellen er således at beskrive en persons ressourcer og begrænsninger på flere planer, og med fokus på hvilke faktorer, der kan spille ind fra det omkringliggende miljø. Komponenterne og faktorerne er kort opsummeret i tabel 1. Komponenter Krop funktion Krop anatomi Aktivitet Deltagelse De fysiologiske systemer. De anatomiske dele, som fx organer, muskler, led mv. Udførsel af en opgave eller handling Involvering i dagliglivet Faktorer Omgivelses faktorer Personlige faktorer De fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser som vi bor og lever i. Indre påvirkninger som fx alder, køn, mestringsevne, livs erfaring, social status mv. Tabel 1: Inddelingen af komponenter og faktorer i ICF 4 I Projekt Standard konkluderer ergoterapeuterne, at det ikke er hensigtsmæssigt at implementere den ergoterapeutiske monofaglige forløbsplanen. Rehabilitering af patientgruppen på BNC, kræver en velkoordineret og tværfaglig indsats. Vi har en hypotese om, at praksis vil blive optimeret og effektiviseret ved et systematiseret og struktureret tværfagligt indlæggelsesforløb, med fokus på patientens mål. Dette dokumenteres i en målrettet rehabiliteringsplan, hvor det tydeliggøres, hvilke roller de enkelte faggrupper har i forhold til at patienten kan opnå sine mål. 8

9 2.0 Definition af begreber M Målsætte Der udarbejdes klientcentreret mål i samarbejde med patienten, hvor teamets faglighed og erfaring spiller en vigtig rolle i forhold til at gøre målene specifikke, målbare, aktuelle, realistiske og tidsbestemte. Alle faggrupper kender deres rolle for at opnå målene. Dette gøres seneste på 3. dage. O Optimere Flere faggrupper går sammen ved forskellige undersøgelser for at udnytte de monofaglige ressourcer og kompetencer i observationen og analysen af patientens problematikker, således der hurtigere skabes basis for en struktureret og målrettet rehabiliteringsplan. En struktureret rehabiliteringsplan tydeliggør, hvilke faggrupper der udfører de forskellige opgaver, så det udføres af den faggruppe der har de bedste kompetencer inden for det konkrete område. At personalet kommer til at stå stærkere fagligt ved at blive bedre rustet til selvstændigt at bidrage til monofaglige og tværfaglige beslutninger. D Dokumentere Der udarbejdes en tværfaglig rehabiliteringsplan, hvor målene til enhver tid er synlig for patient, pårørende og personale. Hér vil patient og pårørende, samt hver enkelte faggruppes ydelser og kompetencer til at opnå det enkelte mål tydeliggøres, da de dokumenteres i den samlede tværfaglige via rehabiliteringsplanen. Test og screeninger bruges til at dokumenteret den monofaglige indsats. Forflytninger og lejringer dokumenteres i forskellige beskrivelser som bliver et redskab der bruges mellem de forskellige faggrupper til at dokumentere, evaluere og vurdere. E Effektivisere 9

10 Der foreligger en klar plan for hvilke test og undersøgelser de forskellige faggrupper udfører, derved undgås dobbeltarbejde. Via en struktureret udredning vil der hurtigere blive udarbejdet en tværfaglig specialiseret rehabiliteringsplan for patienten, og den rette indsats kan igangsættes. Forløbsplan Oversigt over hele indlæggelsesforløbet, fra indlæggelse til udskrivelse. Se afsnit 6.0. Rehabiliteringsplan Plan over mål samt delmål, hvor hver faggruppe samt patient og pårørende har fået uddelegeret opgaver for at nå målet. Se bilag Formål På BNC vil vi via et praksis-udviklings projekt, sætte fokus på det tværfaglige målsætningsarbejde i forhold til apopleksipatienter. Dette gøres ved at afprøve en systematiseret forløbsplan, hvor det tværfaglige samarbejde omkring klientcentreret mål er i fokus. Formålet med dette tværfaglige praksis-udvikling projekt er at afprøve en ny forløbsmodel fra indlæggelse af en patient til udskrivelse, dog mest med fokus på de første 14 dage efter indlæggelsen. Formålet med forløbsmodellen er, at udnytte de forskellige faggruppers kompetencer ved at flere faggrupper sammen fx vil observere den enkelte patient i specifikke situationer, og ved hjælp af de monofaglige kompetencer screene og analysere på patientens problematikker. Dette antages at bidrage til bedre udredning og derved udarbejdelse af en tværfaglig koordineret målsætning, fordi faggrupperne kan komplimentere hinanden, idet deres fokusområder i en given situation er forskellige. De første dage, hvor patienten er indlagt, vil der være fokus på grundlæggende screeninger og test. Disse laves altid med 2 faggrupper repræsenteret med det formål at vidensdele, så teamet på dag 3 kan lave en vurdering af patientens mål, behov, ressourcer og begrænsninger. Rehabiliteringsplanen udarbejdes i samråd med patienten og udformes og beskrives så hver faggruppe er bevidst om eget ansvarsområde. Dette skaber synlighed overfor patienten, pårørende og relevante samarbejdspartnere. 10

11 I den udstrækning patienten og pårørende har behov og ressourcer til at indgå i rehabilitering inddrages de med specifikke opgaver, hvilket øger patienten indflydelse samt medansvar i forhold til eget rehabiliteringsforløb. 4.0 Metode Evaluering af praksis-udviklings projektet vil ske ved hjælp af 4 interviews af patient og pårørende, 4 x 4 individuelle interviews af projektdeltagerne, 1 fokusgruppeinterview af projektdeltagerne, samt en kvantitativ undersøgelse i form af et spørgeskema til den resterende del af personalegruppen, der har afløst på de patienter, der er med i projektet. Interviewene vil foretages af en uvildig person. Interview af patient og pårørende: Patient og pårørende interviewes 3 uger inde i patientens rehabiliteringsforløb. Det vil være et kort interview med fokus på, om de føler sig inddraget i målsætningen og om de har kendskab til rehabiliteringsplanen. Interview af projektdeltagerne i forhold til hver patient-case: Projektdeltagerne interviewes individuelt ligeledes 3 uger inde i hvert af de 4 patientforløb, med henblik på om der er kendskab til målene beskrevet via en tydelig rehabiliteringsplan, hvor hver faggruppes ansvarsområde er beskrevet. Derudover om indlæggelsesforløbet er praktisk og logistisk muligt, og om det har effektiviseret arbejdsgangen. Således vil succes kriterierne for de individuelle interview være: At alle patienter og pårørende oplever sig inddraget i målsætning. At målene for rehabiliteringsindsatsen er klientcentreret og klare for både patient, pårørende og teamet. At der foreligger en rehabiliteringsplan efter 3. dagen og at teamet har kendskab til rehabiliteringsplanen. At teamets medlemmer kender deres opgave i forhold til at opnå de klientcentrerede mål. At modellen for samarbejde er praktisk mulig i hverdagen. At forløbsmodellen optimerer arbejdsgangen ved at der er en synlig ansvarsfordeling. At den hurtigere målsætning og rehabiliteringsplan effektiviserer møder og konferencer. 11

12 Fokusgruppe-interview af de 4 projektdeltagere: Fokusgruppeinterview af de 4 projektdeltagerne ved afslutningen af projektperioden, udføres for at afdække om der tidligere end vanligt i behandlingsforløbet er udarbejdet tværfaglig målsætning, der er dokumenteret i en rehabiliteringsplan for den enkelte patient. Der vil være fokus på oplevelsen af ny praksis og logistik, om den udarbejdede forløbsplan er mulig at gennemføre og om det har strukturerede forløb optimerer patientforløbene ved at bruge hinandens undersøgelser og testresultater. Endelig er der fokus på, om hver faggruppe får tydeliggjort deres ansvarsområder, og om det bedre det tværfagligt samarbejde. Interviewet vil lade sig inspirerer af model for Integrated Team Effectiveness Model, ITEM 3 og Team Climate Inventory. 4 Succeskriterierne for fokusgruppen vil derfor være: At teamet får en oplevelse af at forløbsplanen bidrager til en hurtigere målsætning, der dokumenteres i en rehabiliteringsplan og derved bliver styrende for det videre optimeret og effektiviseret forløb Spørgeskema-undersøgelse i gruppe 3: Resten af plejepersonalet i gruppe 3, samt alle terapeuter, modtager et spørgeskema, for at vurdere om, de har involveret sig i projektet. Derudover at vurdere om de har haft kendskab til rehabiliteringsplanen, lejringsbeskrivelserne, og forflytningsbeskrivelserne der indgår i dette projekt og om der har været elementer, der har inspireret til egen praksis. Således er succeskriteriet for spørgeskemaerne være: At resten af personalet oplever det lettere at overtage og agerer i forhold til de patienter der deltager i projektet end vanlig afløsning. De transkriberede interview vil vi analysere og fortolke for at finde frem til det relevant i interviewet, set i relation til vores evalueringspunkter. Vi vil være meningskategoriserende og inddele analysen i kategorier, så vi kan angive hvilke fænomener der forekommer og ikke forekommer. Herved kan vi reducere og strukturere vores undersøgelser. Denne kategorisering vil give os et overblik over vores empiri. 5 I diskussionsafsnittet vil konklusionen på analysen blive diskuteret samt overførebarheden af projektet til daglig praksis. Resultatet vil af projektlederne formidles til det øvrige personale på BNC efter projektets afslutning primo Hvis det ønskede resultat er opnået, er det op til 12

13 ledelsen at vurdere om denne model skal helt eller delvist implementeres på BNC. Der vil af projektgruppen blive udarbejdet en et forslag til en implementeringsplan. 5.0 Materiale Praksis-udviklings projektet udføres af et tværfaglig team bestående af en fysioterapeut, en ergoterapeut, en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent, der vil afprøve en ny forløbsmodel for samarbejde omkring patientforløb ved BNC i et praksis-udviklings studie. Modellen vil blive afprøvet på 4 indlæggelsesforløb. Patienterne, der inddrages i projektet, er patienter der henvises til BNC som følge af erhvervet hjerneskade. Projektet forløber over 3 måneder, og det tilstræbes, at projektpatienterne er inkluderet indenfor de første 2 uger af projektforløbet, således de forventes udskrevet indenfor den angivne projektperiode. Projektet opstarter d med modtagelse af første patient, hvorefter der optimalt sker modtagelse af patienter onsdag og torsdag i de fortløbende to uger. Hvis de modtagende patienter udgår af projektet af forskellige årsager, vil der blive optaget nye patienter på de tomme pladser. Inklusionen til projektet vil ske frem Det tilstræbes at patienterne indlægges i gruppe 3. Plejegruppens projektdeltagere arbejder i første del af projektet udelukkende i dagvagt. Ved sygdom gennemføres forløbsplanen af vikarierende terapeuter og plejepersonale. 5.1 Præsentation af teamet I tabel 2 ses en oversigt over medlemmernes baggrund og erfaring indenfor neurorehabilitering. Ergoterapeut Fysioterapeut Sygeplejerske Social- og sundheds assistent Uddannet 2004 Uddannet 2004 Uddannet 1999 Uddannet ½ års erfaring med neurorehabilitering 7 års erfaring med neurorehabilitering 10 års erfaring med neurorehabilitering 17½ års erfaring med neurorehabilitering Anden erfaring: Fysisk og psykisk udviklingshæmmede børn Anden erfaring: Almen medicinsk afd. Neurokirurgisk afd. Neurologisk afd. Anden erfaring: Kommunal hjemmepleje Anden erfaring: Kommunal hjemmepleje Tabel 2:Oversigt over teammedlemmernes baggrund 13

14 5.2 Præsentation af patienter i projektet De fire patienter, der er medvirkende i projektet, er kort beskrevet i tabel 3, hvor der også er angivet, hvem de har med som pårørende i interviewet. M1 M2 M3 M4 Mand Kvinde Kvinde Mand 78 år 66 år 62 år 76 år Blødning i højre thalamus Infarkt i højre frontotemporallap Mediainfarkt i venstre side Klinisk venstresidig apoplexi Pårørende: Hustru og datter Pårørende: Datter Pårørende: Søn, ven, veninde og papdatter Pårørende: Hustru Tabel 3:Oversigt over inkluderede patienter og pårørende 5.3 Præsentation af informanter i spørgeskema-undersøgelserne Plejepersonalet i gruppe 3 består både af sygeplejerske, social- og sundhedsassistenter samt socialog sundhedshjælpere, med et varierende erfaringsgrundlag. Spørgeskemaet er givet til hele gruppen, det vil sige både dag-, aften- og nattevagterne, da der er elementer i projektet som berører alle, fx forflytning og lejring. Der er i alt 10 informanter. Terapeuterne består af både fysioterapeuter og ergoterapeuter, også med et varierende erfaringsgrundlag. Det er valgt at alle terapeuter i huset bedes udfylde spørgeskemaet, på baggrund af at vikariering for hinanden sker på tværs af alle fire grupper. Der er i alt 18 informanter. 6.0 Forløbsplan Nedenfor er der to grafiske skitseringer af den forløbsplan som ønskes afprøvet. Figur 2 beskriver overordnet et indlæggelsesforløb fra uge 1-12, hvor den væsentligste forskel fra nuværende praksis er, at det kendte ADL-møde deles op i et målsætningsmøde og et teammøde. Ved målsætningsmødet er patienten repræsenteret, mens teammødet er uden patientrepræsentation. Se yderligere beskrivelse af målsætningsmødet og teammødet i henholdsvis afsnit og afsnit

15 Indlæggelsesforløb Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Uge 7 Uge 11 Uge 12 Indlæggelse + opstart Målsætnings møde, Konference Test Konference Hjemmebesøg Konference Målsætnings møde, Teammøde, Statusmøde, Konference Målsætnings møde, Teammøde, Statusmøde, Konference Re-test, Udskrivelses møde, GOP, Konference FIM Udskrivelse Figur 2:Forløbsplan over indlæggelse Den første uge af indlæggelsesforløbet struktureres så de monofaglige kompetencer udnyttes bedst muligt i den tværfaglige udredning af patienten. Figur 3 viser en grafisk fremstilling af de tværfaglige og monofaglig opgaver som rehabiliteringsforløbet skal indeholde de første 5 dage. Uge 1 Dagen før ankomst Indlæggelsesdag Dag 1 Dag 2 Dag 3 Formiddag Eftermiddag Alle: Læse henvisningspapirer Fys: Forberede hjælpemidler Alle: Indlæggelsessamtale Pleje + Ergo: Screning af oralernæring Pleje + Fys: Vurdere basis forflytning + lejring Pleje + Ergo: Vurdering af bad og påklædning Pleje + Fys: Vurdering af funktions-niveau Ergo: COPM Ergo + Fys: AMPS Monofaglig FIM Alle eksl. patient: Teammøde med samling af resultater + FIM konsensus Alle inkl. patient: Målsætnings-møde Alle eksl. patient: Teammøde til udarbejdelse af behandlings-plan Figur 3: Oversigt over planlagte aktiviteter de første 5 dage. I det omfang der er behov inddrages andre relevante faggrupper, fx talepædagog, neuropsykolog eller socialrådgiver i teamet omkring patienten. 15

16 6.1 Dagen før ankomst Henvisningspapirerne er udleveret til terapeuterne og plejepersonalet senest dagen før patientens ankomst. Teamet gennemlæser papirerne, hvorefter plejepersonalet og fysioterapeuten bruger 1 time på at forberede patientens ankomst, i forhold til at gøre stue klar og finde relevante hjælpemidler. Terapeuterne udarbejder patientens første ugeskema, der udleveres ved indlæggelsessamtalen. Teamet finder forslag til datoer til afholdelse af det første statusmøde og et evt. hjemmebesøg, som koordineres med pårørende til indlæggelsessamtalen Fysioterapeutens forberedelse Fysioterapeutens opgave inden patientens ankomst er at finde relevante hjælpemidler i forhold til mobilisering af patienten og patientens selvstændige færden. Disse findes og indstilles i de mål, der er angivet i henvisningspapirerne fra akut-afdelingen, så de står klar når patienten ankommer til BNC. Forefindes hjælpemidlet ikke på BNC, rekvireres disse fra hjælpemiddeldepotet på Hjørring Sygehus Plejepersonalets forberedelse Der bestilles kost fra centralkøkkenet i Hjørring i forhold til det konsistensniveau patienten er vurderet til fra akutafdelingen. Der aftales i gruppen, hvem der er sundhedsfaglig kontaktperson 6 og det koordineres, hvilken stue patienten skal ligge på. Der tages højde for om, der er specielle behov der er afgørende for dette f.eks. behov for enestue, loftlift m.m. Der bestilles seng hos portøren og sengen opredes. Patienttavlen på stuen udfyldes med navne på kontaktpersonerne i teamet. 6.2 Indlæggelsesdag Indlæggelsessamtale Når patienten er ankommet til afdelingen, har akutafdelingen givet information om tilbuddet på BNC til patient og pårørende. Pårørende er informeret om, at det anbefales, de er med når patienten bliver overflyttet til BNC, da der afholdes indlæggelsessamtale. 16

17 Som vanlig praksis afholdes indlæggelsessamtalen med patienten og pårørende, når patienten ankommer til BNC. Patienten ankommer til afdelingen imellem klokken 10 og onsdag eller torsdag. Til mødet deltager en af kontaktpersonerne fra plejen samt fysioterapeut og ergoterapeut. Formålet med indlæggelsessamtalen er, at patient og pårørende møder teamet, samt at teamet får relevante informationer om patienten. Derudover informerer teamet patient og pårørende om BNC s tilbud. Kontaktpersonen fra plejen fører ordet for at sikre udfyldelse af felterne i samarbejdsbogen. 7 Der vil være præsentation af teamet samt deres opgaver for patienten og pårørende herunder få klargjort patientens og pårørendes opfattelse af patientens situation, samt faktorer, der er af betydning for rehabiliteringsopholdet og deres forventninger til opholdet på BNC. Plejepersonalet introducerer til patientens-bog, hvor diverse forflytningsbeskrivelser, lejringsbeskrivelser mv. ligger. Der udlevere pjecer om BNC og pårørendearbejde samt påsætter af identifikationsarmbånd. Samtykkeerklæring underskrives af patient. Patientens præsenteres for husets døgnrytme, regler i forhold til alkohol og rygning, vask af patientens tøj og rundvises derefter på afdelingen. Der sættes dato for det første statusmøde samt hjemmebesøg hvis dette vurderes relevant. Efter indlæggelsessamtalen udfylder plejepersonalet patients oversigtstavlen på kontoret Efter indlæggelsessamtalen Efter indlæggelsessamtalen koordinerer de tværfaglige samarbejdspartnere dato for monofaglig FIM. Der opstartes Tvær Sektorielle Meddelelse (TSM) inden for de første 48 timer, som plejen er ansvarlig for. 8 Formålet med dette er at påbegynde kommunikation mellem hjemkommunens hjemmepleje og BNC. Der udarbejdes en plejeforløbsplan, der har til formål at oplyse hjemkommunen om ændringer i patientens funktionsevne og plejebehov. Denne kan også fungere som advisering i forhold til kommende udskrivelse Screening af oral ernæring Ved første måltid efter ankomst, typisk frokost, screener ergoterapeuten, sammen med kontaktperson fra plejen, patienten i forhold til oral ernæring. Dette forudsætter, at patienten er 17

18 startet med indtagelse af oral ernæring, som vil fremgår af henvisningspapirerne fra akutafdelingen. Hvis dette ikke er aktuelt skal ergoterapeuten inden for de første 24 timer foretage en klinisk undersøgelse af mund og svælg. 9 Alle patienter screenes, også selvom det fremgår af henvisningspapirerne at patienten spiser sufficient, da det af screeningen også fremgår hvordan resten af kroppen inddrages i forbindelse med aktivitetsudførelsen. Der afsættes hertil 1 time. Formålet med at screene den orale ernæring er, at observere normale og unormale reaktioner i alle fire faser i synkeprocessen. Herefter er det muligt at vurdere patients ressourcer og begrænsninger i forbindelse med sikker indtagelse af mad og drikke. Ergoterapeuten vil varetage denne opgave i samarbejde med plejen. Ergoterapeuten er den udøvende, hvor plejen er den observerende i forhold til, hvordan måltidet skal planlægges fremover. Alt afhængig af patientens niveau, vurderes det om undersøgelsen skal varetages på stuen eller i spisestuen. Plejen bruger oplysningerne fra observationen til at udarbejde en primær- og sekundær ernæringsscreening, ifølge den regionale kliniske retningslinje for Ernæringsscreening og ernæringsplan. 10 Formålet er at identificere patienter med særlig risiko for komplikationer, at fremme helbredelse og undgå forlænget rekonvalescens på grund af uhensigtsmæssig ernæring. Ergoterapeuten benytter Annette Kjærsgaard screenings redskab Screening af Oralernæring 11, og vurderes det, at der er specielle behov oprettes et problemark i samarbejdsbogen relateret til spisning, hvor der skal fremgå, hvilket kostniveau patienten er på, i hvilket omfang der er behov for hjælp samt den bedste udgangsstilling for patienten, for at kunne spise, se bilag 2. Det er vigtigt, at patienten samt pårørende informeres om disse beslutninger Vurdering af basis forflytning og lejring Når patienten skal hen og hvile til middag vurderer plejen og fysioterapeuten, hvilke basisforflytninger, der skal anvendes og hvilke lejringer der er hensigtsmæssig for denne patient. De anvendte teknikker og principper har fokus på de ergonomiske og arbejdsmiljømæssige hensyn. 12 Forflytningerne foregår med udgangspunkt i de naturlige bevægemønstre. Patienten gives mulighed for at være aktiv, men fokus er at inddrage hele kroppen uden kompensatoriske bevægelser 13. Det vurderes om forflytningen skal ske med fuld vægtbæring på benene (defineret som stående forflytning) eller hvor patienten er siddende og flytter sig sidelæns (defineret som siddende forflytning). Der vil være forskellige niveauer for en siddende forflytning, gående fra at patienten 18

19 klarer det selvstændigt til behovet for 2 hjælpere, og / eller med forflytningshjælpemidler som f.eks. glidebræt eller glidestykke. Er patientens funktionsnedsættelse efter apopleksien så omfattende han ikke kan medvirke aktivt i en forflytning kan det være en mulighed at forflytte patienten via lofts lift eller stålift. Der gives en vurdering af hvilke forflytningsmetoder, der skal anvendes over døgnet, idet patienten ofte ikke kan medvirke til samme forflytning set over hele døgnet pga. træthed. Ligeledes skal der tages højde for hvilket niveau forflytningerne sker på. Der arbejdes med 3 niveauer: Basis niveauet hvor den mindst erfarne i teamet skal kunne udføre forflytningen, og en forflytning der kan udføres selvom patienten er træt. Det aktuelle niveau som patienten kan lave med den korrekte støtte under normale omstændigheder, det vil sige at hjælperen kender patienten og håndteringen af denne, er kendt med forflytningen og er tryg ved den. Det nærmeste udviklingsniveau beskriver forflytningen som patienten kan lave under de mest optimale forhold, det vil sige når patienten er udhvilet og ikke påvirket af smerter. På dette niveau arbejder kun fysioterapeuten og evt. teamet omkring patienten. Ved lejringen af patienten sker hver gang en individuel vurdering af dennes behov. Som udgangspunkt forefindes ikke standard lejringer, idet der søges at lejre mod det neutrale, hvor patienten bliver stabil og kan finde hvile. Herved opnås en optimal ledstilling, hvorved kontaktur forebygges og der sker en dæmpning af tonus. 14 Ved lejringer i sengen er det vigtigt at være opmærksom på alle patientens problemstillinger, idet der fx ved en dysfagi-problematik vil være kontraindikationer ved ryg- og 30 -sidelejring på grund af aspiration. Der gennemtænkes også, hvordan stuen indrettes både i forhold til sengens placering og placering af lænestol mv., således det både trænings- og plejemæssigt er mest fordelagtigt. I forbindelse med vurderingen af forflytning og lejring, laves efterfølgende en beskrivelse ud fra et standardiseret skema (se bilag 3 for forflytning og bilag 4 for lejring) til brug for det øvrige personale. Hvert skema vil være at finde på patientens stue samt i patientens samarbejdsbog. Hvis forflytningen eller lejringen har særlige fokus områder, som er vigtig for patienten eller håndteringen af denne, er der på skemaerne plads til, at der kan udarbejdes en billedserie. Der afses 1 time til at vurdere forflytningen, lejring samt beskrive dem begge. 19

20 6.3 Dag Vurdering af bad og påklædning På 1. dagen for indlæggelsen laves en vurdering af patientens aktivitetsniveau i forhold til bad og påklædning. Afhængigt af patientens niveau udføres denne af ergoterapeuten evt. i samarbejde med en fra plejen. Formålet er at vurdere og afprøve behovet for hjælp, hjælpemidler, forflytningsstrategier samt hvordan patientens støttes bedst muligt, så det fremmer patientens selvstændighed under badsituationen. Der tages udgangspunkt i de informationer fysioterapeuten og plejen har fra indlæggelsesdagen omkring forflytning jf. afsnit Ergoterapeuten opretter efterfølgende ud fra sin aktivitetsanalyse et problemark, hvor tilrettelæggelsen af omgivelserne beskrives, hvilke delprocesser patienten udføre selvstændigt samt hvordan patienten skal guides f.eks. taktilt eller verbalt til at udføre de delprocesseer, der ikke kan udføres selvstændigt. Resultatet formidles mundtligt på morgenmøde til resten af teamet. Derudover benyttes observationen til at lave monofaglig FIM-score jf. afsnit samt til at ensrette interventionen til patienten under badet. Der afsættes 1½ time hertil Vurderings af det grovmotoriske funktionsniveau I løbet af dag 1 laver fysioterapeuten og plejen samlet en vurdering af patientens grovmotoriske funktionsniveau, for at give både fysioterapeuten og plejen en viden om, hvad patientens basisniveau er, men også for at få en referenceværdi til at synliggøre patientens fremskridt. Testene, patienten scores ud fra, er Stroke Rehabilitation Assessment og Movement (STREAM), Timed up and go (TUG), Bergs Balance test (BBT), Rejse/sætte sig test (RSS) og Functional Ambulation Classification (FAC). Der er afsat 1 time til denne vurdering. 20

21 Resultaterne fra testene bruges af fysioterapeuten i den kliniske ræssonering proces i fysioterapeutiske journalen, og alle patienter re-testes som minimum én gang inden udskrivelse, så resultaterne kan angives i genoptræningsplanen Stroke Rehabilitation Assessment of Movement, STREAM Testen er udviklet specifikt til apopleksi-patienter i den subakutte fase til evaluering af den motoriske funktion i praksis, og målinger har vist den værende valid. Den er udarbejdet i et samarbejde mellem forskere og kliniske praktikere, og har vist sig egnet til at måle forandring over tid, dog er der påvist lofteffekt ved målinger efter 3. måned. 15 Testen består af 30 aktiviteter der er opdelt i 2, hvor den ene del tester basis mobiliteten (10 test) og den anden del tester den aktive bevægelighed i afficerede ekstremiteter (20 test med henholdsvis 10 test for overekstemiteten og 10 test for underekstremiteten). I projekt MODE skal testens del omkring basis mobiliteten gennemføres indenfor de første 3 dage af indlæggelsen, som udgangspunkt på dag 1. Den resterende del gennemføres inden 14 dage efter indlæggelsen. Aktiviteterne i delen omkring basis mobiliteten tæller 10 øvelser, hvor der gives en scoring fra 0 til 3. Scoren 1 er underopdelt i 3 således der sker en differentiering. I den anden del af testen, der foregår på kropsniveau, testes den aktive bevægelighed af de afficerede ekstremiteter, hér scores fra 0 til 2, hvor scoring 1 igen er underopdelt i 3 kategorier. Ved begge dele af testen kan gives et X, der indikerer at aktiviteten ikke er testet, og der gives en begrundelse herfor, fx på grund af smerte Timed Up and Go, TUG TUG er en test, der belyser komponenter af basis mobiliteten at rejse og sætte sig, at gå en kort distance og at vende rundt. Den er oversat til dansk i 2002 efter internationale regler og er relevant til apopleksi patienter i den ikke-akutte fase. Testen kræver at patienten kan udføre en forflytning selvstændigt samt gå en kortere distance. 16 I testen skal patienten sidde på en stol med armene hvilende på armlæn, og på kommandoen parat gå skal han rejse sig, gå hen til en markering på gulvet 3 m. væk, vende og gå tilbage til stolen og sætte sig. Patienten må benytte hjælpemidler, blot dette anføres på testen. Testen udføres på tid. 21

22 Bergs Balance test, BBT Testen er udviklet til at vurdere balancen. Formålet med testen er at kvantificere funktionel balance, og kan groft inddeles i tre områder: evne til at opretholde en stilling, evne til at gå fra en stilling til en bevægelse samt evne til at reagere på udefrakommende forstyrrelser. Der er 14 aktiviteter med stigende sværhedsgrad, der giver en vurdering af patienten i forhold til den sammensatte funktion, som balancen er. Testen tager min at udføre, og aktiviteterne vurderes på en skala gående fra 0 (kan ikke gennemføre aktiviteten) til 4 (fuldstændig selvstændig udførelse). Er man som tester i tvivl om hvilken score patienten kan opnå, f.x. hvis han ligger mellem 2 points, gives den mindste, således det er niveauet, der kan udføres, der scores Rejse-Sætte Sig test, RSS Rejse-sætte-sig testen er en del af Senior Fitness Testen, der vurderer mobiliteten hos ældre (60+) på 6 forskellige områder. RSS er taget ud af denne test, idet den har et sigte mod at vise styrken i benene hos patienten. Der vil være elementer af balance og kardio-vaskulært, men det er ikke dem der specifik testes i RSS. Testen udføres ved, at patienten skal rejse og sætte sig fra en stol med sædehøjde 43 cm, så mange gange som muligt på 30 sekunder. Patienten skal instrueres i, at det er en max. test der udføres, så det er det højest mulige antal oprejsninger, der skal gennemføres. 18 Er antallet af oprejsninger 8 eller derunder pr. 30 sekunder vurderes det, at patienten er i øget faldrisiko, hvorimod det anbefales at bruge mere specifikke tests hvis antallet er 17 eller derover Functional Ambulation Classification, FAC FAC er en test, der er udviklet med baggrund i en generel funktionstest, som senere blev videreudviklet til apopleksipatienter 19 for at finde en optimal kombination af effektmål, der kunne forudsige mobilitetsstatus. I 2005 blev der introduceret en modificeret udgave der indeholder 6 funktionelle niveauer gående fra 0 (ingen gangfunktion) til 5 (genvunden normal førlighed) 20. Den modificerede test bruges i dette projekt for at kvantificere patientens gangniveau. 22

23 6.3.3 Undersøgelse af patientens egen vurdering af funktionsniveau og mål Canadian Occupational Performance Measure, COPM Ergoterapeuten udfører et COPM interview inden for de 3 første hverdage patienten er indlagt, som udgangspunkt udføres dette om eftermiddagen på 1. dagen. jf. figur 3. COPM er et standardiseret, individualiseret og klientcentreret redskab til måling af patientens oplevelse af tilfredshed med udøvelsen af vigtige daglige aktiviteter. Formålet med brugen af undersøgelsesredskabet er at få patientens egen vurdering i forhold til aktivitets og deltagelsesproblematikker, som skal inddrages i den tværfaglige målsætning. Ergoterapeuten udføre et semi-strukturet interview, hvor patienten skal redegøre for sin dagligdag, hvor patienten bl.a. bliver bedt om at udpege de daglige aktiviteter, som han / hun ønsker at lave, har brug for at lave eller forventes at lave for at få dagligdagen til at hænge sammen. Har patienten svære im- eller ekspressive kommunikations vanskeligheder inddrages pårørende. Hvis der ingen pårørende er eller de ikke har mulighed for at deltage, udarbejder personalet mål baseret på faglig viden samt erfaring med patienters ønske om selvstændighed. Dette efterfølges af en scoringsmetode, hvor patienten skal score sine aktivitetsproblematikker fra 1-10, hvor 1 er lavt og 10 højt i forhold til betydning, udførelse og tilfredshed 21. Dette er hermed medvirkende til at få et indblik i patientens realisme om egen formåen. Resultatet fra COPM vedlægges den ergoterapeutiskejournal og medbringes på det tværfaglige målsætningsmøde, hvor der skal udarbejdes en rehabiliteringsplan på baggrund af patientens ønsker kombineret med teamet faglige viden. Derudover formidles resultatet til tværfaglig konference. Der udføres efterfølgende en re-test ved udskrivelse Monofaglig Functional Independent Measure, FIM-score Alle patienter på BNC testes med FIM, og scoringen udføres ved indlæggelse og udskrivelse. FIM anvendes til at vurdere patientens motoriske og kognitive funktionsniveau i forhold til selvstændighed. Der vurderes ud fra en scala fra 1-7, hvor 1 indikerer at patienten er aktiv i 0-25% af funktionen, mens 7 er selvstændig udførsel. Der vurderes i forhold til personligpleje, blære/tarm 23

24 kontrol, mobilitet- kortere forflytninger, mobilitet-længere forflytninger, kommunikation og sociale og intellektuelle funktioner. 22 Plejen, både dag-, aften- og nattevagt, fysioterapeuten og ergoterapeuten i teamet udfører hver en monofaglig FIM-scores. De laver en vurdering i forhold til det, de har observeret patienten udføre inden for det første døgn. Den monofaglige FIM score benyttes til udarbejdelse af FIM-konsensus, hvor alle i teamet er tilstede, så alle parametre er vurderet jf. afsnit Scoringen lægges i lægejournalen. 6.4 Dag Vurdering af patientens funktionsniveau under aktivitetsudførelse Ergoterapeutens fokus er at vurdere patientens evne til at mestre hverdagslivet f.eks kan det gøres ved at observere patienten i forskellige dagligdagsaktiviteter Assessment of Motor and Proces Skills, AMPS På 2. dagen foretager ergoterapeuten en AMPS test med patienten, hvor fysioterapeuten observerer med henblik på at lave en funktionsanalyse. For at kunne udføre testen kræves det, at ergoterapeuten er AMPS kalibreret. 8 ud af 10 ergoterapeuter ansat på BNC er AMPS-kalibrerede, og det er derfor en kendt og implementeret undersøgelse på afdelingen. AMPS er et valideret og reliabelt observationsredskab, som anvendes til at vurdere kvaliteten af patientens udførelse af hverdagsaktiviteter (ADL). 23 Formålet er at vurdere patientens motoriske samt procesmæssige færdigheder, og derved tydeliggøre patientens ressourcer og begrænsninger, som har relevans i forhold til at udarbejde mål og dertilhørende tværfaglige rehabiliteringsplan. Til testen skal der udvælges to kendte og relevante aktiviteter, som patienten kan udføre. Dette gøres på baggrund af COPM-interviewet. jv. afsnit Herefter indgås der en kontrakt mellem ergoterapeut og patient i forhold til udførelse af opgaven samt omgivelsernes tilpasning. Kvaliteten af patientens aktivitetsudførelse vurderes ved at måle graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder

25 Har patienten kommunikative ekspressive funktionstab, inddrages pårørende i udvælgelsen af aktiviteter. Har pt. svære impressive vanskeligheder, fravælges denne test, da patienten ikke kan indgå i kontrakten og der vælges i stedet en ikke standardiseret ADL-observation. Resultatet af testen opbevares i patientens bog, og formidles til patienten samt til teamet, den tværfagligkonference og til de pårørende ved næstkommende statusmøde. Patienten revurderes efter behov og som minimum én gang inden udskrivelse. Hvis der skrives genoptræningsplan ved udskrivelse noteres det under Supplerende faglige oplysninger til træningssted, at der er udført AMPS, hvilke opgaver der er udført, samt resultatet af testen. 25 Fysioterapeuten medvirker ved AMPS med det formål at udarbejde en funktionsanalyse, der inddrages i den kliniske ræssonering. Som model for klinisk ræssonering bruges bobath-modellen udarbejdet af bobath instruktørerne Karen Hastrup og Marit Nääs, udleveret i forbindelse med Bobath grundkurset afholdt på BNC i 2011, se bilag 5. Den kliniske ræssonering danner fundament for den terapeutiske undersøgelse, Teammøde med samling af resultater/fim konsensus. Afslutningsvis på dag 2 mødes teamet, for at sammenholde den viden, der er indsamlet omkring patientens aktivitets niveau ud fra test og observationer. Der er behov for at udarbejde et udkast til en rehabiliteringsplan som præsenteres for patienten på målsætningsmødet, da apopleksipatienter kan have et begrænset overblik og dermed har behov for støtte til strukturering, især i starten i deres rehabiliteringsforløb. Ved behov giver andre faggrupper, såsom talepædagog, neuropsykolog og socialrådgiver, efter samtale med patienten deres bidrag for så optimal en rehabiliteringsplan som muligt. Da udkastet til rehabiliteringsplanen tager udgangspunkt i patientens COPM interview, vil den klientcentrerede tilgang bibeholdes. De mål patienten har angivet i COPM interviewet, sammenholdes med den faglige viden teamet besidder, og det vurderes om, det er realistiske mål patienten har sat. Det ses ofte, at patientens mål er angivet på aktivitets- og deltagelsesniveau, og det er derfor teamets opgave at vurdere, hvilke delmål på kropsniveau der skal være opfyldt før det endelig aktivitetsmål er nået. 25

26 Personalet kan desuden ved patienter med nedsat sygdomsindsigt, have behov for at prioritere mål som patienten ikke har ytret sig om. F.eks vil en ernæringsproblematik vægte højere hos teamet end patientens mål om at opnå en gangfunktion, idet det er vigtigt at patienten spiser og drikker sufficient for at kunne deltage i anden træning. Teammødet afsluttes med at der konsensus scores på FIM ud fra de monofaglige FIM-score jf. afsnit Dette skal udføres inden for de første 72 timer efter indlæggelse Dag Målsætningsmøde Deltagerne til målsætningsmødet er teamet og patienten. Udkastet fra teammødet fremlægges og patienten har mulighed for at komme med tilføjelser eller rettelser. Formålet er i fællesskab at få præciseret målene for rehabiliteringsforløbet. Patienten kan have nogle overordnet mål, hvor der er behov for at teamet støtter patienten til at inddele målene i mindre delmål. Hvis der på teammødet på dag 2 er besluttet, at nogle mål der af etiske/faglige grunde vil blive prioriteret højere end patientens egne mål forklares dette til patienten. Der udarbejdes overordnede mål, med tilhørende delmål, som forventes opnået inden næste målsætningsmøde. I fællesskab diskuteres hvilken monofaglige vinkel der er på hvert mål, samt hvis patienten har overskud, hvilket ansvar han har i forhold til hvert enkelt mål. Er der behov for at forflytninger, lejringer eller lignende vises til teamet, afsluttes målsætningsmødet med dette. Der afsættes 45 min til målsætningsmødet. Der kan være enkelte tilfælde, hvor det grundet patienten store kognitive problematikker eller impressive kommunikationsvanskeligheder ikke findes relevant at patienten deltager. Målsætningen vil derefter ske ud fra de pårørendes udsagn fra indlæggelsessamtalen samt teamets faglige vurdering Teammøde med udarbejdelse af rehabiliteringsplanen Teamet samles efterfølgende, uden patientens deltagelse. 26

27 Formålet med dette teammøde er at udarbejde en skriftlig rehabiliteringssplan, hvor målene nedskrives på et standardiseret skema hvor de monofaglige samt tværfaglige ansvarsområder beskrives, se bilag 1. Der tages højde for de monofaglige kompetencer, og ydelserne dokumenteres herved. Målsætningsskemaet fremgår i patientens samarbejdsbog, og hænger synligt på patientens stue. Der afsættes 30 min til dette. 6.6 Uge 2 I anden uge af patientens indlæggelsesforløb, er der behov for at be- eller afkræfte de hypoteser der er dannet på baggrund af de aktivitetsproblematikker der er observeret. Den specifikke udredning kræver, at der laves undersøgelse på kropsniveau, før der kan arbejdes videre på aktivitets- og deltagelsesniveau. Her er det vigtigt, at de forskellige faggrupper understøtter hinanden med hver deres kompetenceområde i forhold til at undersøge på kropsniveau. Valget af undersøgelser afhænger af den enkeltes patient problemområde Yderligere monofaglige ergoterapeutiske undersøgelser og test I den samlede ergoterapeutisk vurdering indgår fortløbende: Status på patientens sansemotoriske grundforudsætninger og behov for opbygning af dem via specifik sensorisk stimulering og /eller input via guidning til fremme af perception. Vurdering af træningens fordelingsmæssige placering i forhold til ICF-områder. Vurdering af patientens behov for optimal neuropædagogisk støtte i forbindelse med de ovennævnte områder. Vurdere patienten i egne omgivelser, for at vurdere om det er muligt at patienten kan opholde/klare sig i eget hjem samt hvorledes kendte omgivelser påvirker funktionsevnen. Undersøgelse kan uddybes med anvendelse af en eller flere ergoterapeutiske undersøgelsesredskaber og test. Ergoterapeuten har følgende monofaglige test / undersøgelser som kan bidrage til den specifikke udredning: Apopleksiundersøgelse (APUS), The Arnadóttir OT-ADL neurobehavioral Evaluation (A-one), Facio Oral Tract Terapi undersøgelse (F.O.T.T) og Apraksiguideline. 27