Notat Regionale overvejelser om opgavefordeling vedr. gruppebaseret patientuddannelsestilbud

Transkript

1 Afdelingen for Kommunesamarbejde Udarbejdet af: Anne Bach Stisen Journal nr.: 07/894 Dato: 26. juni 2007 Telefon: Notat Regionale overvejelser om opgavefordeling vedr. gruppebaseret patientuddannelsestilbud Formålet med notatet er at præsentere Region Syddanmarks overvejelser om det ideelle indhold i gruppebaserede patientuddannelsesforløb på hjerte, diabetes og KOLområdet samt hvilken andel af disse aktiviteter, som bør varetages i sygehusregi. Endvidere indeholder notatet regionale overvejelser om den fremadrettede proces vedrørende gruppebaseret patientuddannelse, herunder afklaringen af snitflader for arbejdsdeling i samarbejde med kommuner og praktiserende læger samt gennemførelsen af en intern regional tilpasning af indholdet i patientuddannelsestilbud på regionens sygehuse. Baggrund En af de store udfordringer på sundhedsområdet er at sikre sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer, herunder især at sikre sammenhæng og kvalitet i indsatsen over for det stigende antal kronisk syge. En væsentlig del af indsatsen over for kronisk syge vil være at tilbyde patientuddannelse med henblik på at styrke de kronisk syges evne til at udøve egenomsorg og håndtere sygdom. Med indførelsen af den nye sundhedslov og den dertil knyttede ændring af opgavefordelingen på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet fremgår det, at kommunerne og almen praksis i stigende grad involveres i indsatserne overfor kronisk syge patienter. I Sundhedsstyrelsens rapport Kronisk Sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund anbefales det, at kronisk syge stratificeres ud fra stigende sygdomsintensitet (kronikerpyramiden) med henblik på at målrette og tilpasse indsatsen ud fra den enkeltes behov. I den forbindelse anbefales det endvidere, at indsatserne over for kronisk syge organiseres således, at kun kronisk syge patienter med et meget komplekst sygdomsforløb behandles i sygehusregi, mens en størstedelen af kronisk syge patienter behandles og understøttes i primærsektoren. Der er på den baggrund således behov for at afklare den fremtidige arbejdsdeling mellem kommuner og region i forhold til patientrettet forebyggelse, herunder patientuddannelse. Patientuddannelse kan gennemføres som et individuelt tilrettelagt forløb eller som et gruppeforløb og et samlet patientuddannelsesforløb kan indeholde elementer af både sygdomsspecifik og generel karakter. Af rapporten Patientuddannelse i regioner og kommuner, Danske Regioner 2006 fremgår det, at den fremadrettede varetagelse af gruppebaserede sygdoms-specifikke patientuddannelsesaktiviteter bør placeres i sygehusregi, mens opfølgende, fastholdende patientuddannelsesaktiviteter, der kan indeholde både sygdomsspecifikke og generelle elementer, først og fremmest bør varetages i kommunalt regi. Disse retningslinier er i overensstemmelse med de forslag til opgavefordeling, som angives i Patienten med kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen Regional kortlægning og proces Afdelingen for Kommunesamarbejde i Region Syddanmark har i samarbejde med repræsentanter for regionens sygehusledelser iværksat en intern regional proces vedrø-

2 rende gruppebaseret patientuddannelse. I den forbindelse er der i september 2006 gennemført en kortlægning af eksisterende gruppebaserede patientuddannelsestilbud på sygehusene i Region Syddanmark. Kortlægningen angav, at de mest gennemgående gruppebaserede patientuddannelsestilbud er etableret inden for hjerte, diabetes og KOL-området samt at patientuddannelsesområdet er et udviklingsområde, idet såvel omfang som indhold i de enkelte tilbud varierer mellem regionens sygehuse. En oversigt over eksisterende gruppebaserede patientuddannelsestilbud på sygehusene i Region Syddanmark fremgår af bilag 1. På baggrund af kortlægningen blev der nedsat tre arbejdsgrupper inden for henholdsvis hjerte, diabetes og KOL-området. Repræsentanterne i de enkelte arbejdsgrupper var fagpersoner fra alle sygehuse og en chefsygeplejerske som formand med henblik på at sikre ledelsesmæssig forankring. Disse arbejdsgrupper har på arbejdsseminarer udarbejdet et regionalt forslag til indholdet i ideelle patientuddannelsesforløb og på baggrund heraf gjort overvejelser om, hvilke opgaver sygehusene fremadrettet bør varetage. Overvejelserne bygger på fagpersonernes ekspertise og erfaringer med gennemførelsen af patientuddannelsestilbud. Disse gruppebaserede patientuddannelsestilbud har foregået på sygehusene og derfor har almen praksis ikke været involveret i processen, men vil blive involveret i den efterfølgende proces. Arbejdsgruppernes sammensætning på henholdsvis hjerte, diabetes og KOL-området fremgår af bilag 2. Regionale overvejelser om kriterier for arbejdsdeling Grundlaget for arbejdsgruppernes overvejelser om den fremtidige opgavefordeling af gruppebaserede patientuddannelsesaktiviteter i Region Syddanmark er dels sundhedslovens angivelse af opgavefordelingen mellem kommuner og regioner inden for forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, dels ovenstående retningslinier fra Danske Regioner samt Region Syddanmarks overvejelser om, at fremtidige gruppebaserede patientuddannelsesaktiviteter i sygehusregi skal foregå som en integreret del af den sygdomsspecifikke behandling, herunder indeholde aktiviteter, der kræver medvirken på speciallægeniveau, af specialiseret tværfaglighed eller som af sikkerhedsmæssige hensyn kræver tilstedeværelse af sygehus udstyr eller kliniske støttefunktioner. Regionale overvejelser om fremtidig hjerterehabilitering Målgruppen for hjerterehabilitering er alle patienter med iskæmisk hjertesygdom, herunder patienter som har fået ballonudvidelse (PCI) eller bypassoperation, samt udvalgte patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom. Andre grupper af hjertepatienter (hjertesvigtspatienter, pacemaker-patienter og hjerteklapopererede m.fl.) har et tilsvarende behov for integrerede hjerterehabiliteringsforløb, hvor mange af de samme forebyggende indsatser kan indgå. Hjerterehabiliteringen beskrives i faser: Fase I: Den akutte behandling indtil udskrivelsen. Fase II: Fra udskrivelsen og indtil patienten er tilbage i erhverv eller er blevet i stand til at klare hverdagens aktiviteter uden hjælp. Fase III: Den sene opfølgningsfase og vedligeholdelsesfase. Forslag til indholdet i hjerterehabiliteringsforløb I henhold til publikationen fra Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark fra 2004 vedrørende hjerterehabiliteringen på danske sygehuse anbefales det, at der ud fra rehabiliteringsbehovet planlægges et individuelt program indeholdende patientinformation og undervisning, hjælp til rygeophør og kostomlægning, vejledning om fysisk træning sammen med psykosocial omsorg og symptomatisk og forebyggende medicinsk behandling samt kontrol og opfølgning. 2

3 Regionale overvejelser om opgavefordeling mellem kommuner og region De regionale overvejelser om relevante samarbejdspartnere i hjerterehabiliteringens tre faser fremgår af følgende oversigt. Herudover kan oversigten suppleres med eventuelle kommunale koordinatorer, der kan fungere som bindeled i rehabiliteringsindsatsen mellem sygehusets og kommunens tilbud til patienten. Fase I (dage) Fase II (uger-måneder) Fase III (måneder-år) Akut hjerteafsnit Invasive hjertecentre Hjerterehabiliteringsafsnit - kardiolog - sygeplejerske, specialist - diætist - fysioterapeut - (psykolog/socialrådgiver) - praktiserende læge - praktiserende læge - hjemmepleje - lokalcentre - sygehusambulatorium - patientforeninger Oversigten angiver, at regionen, herunder sygehusene varetager hele rehabiliteringsindsatsen i den initiale akutte fase (fase 1), mens indsatserne i fase 2 foreslås varetaget af både kommune og region. Afklaringen af den tværsektorielle opgavefordeling er således særligt knyttet til rehabiliteringsforløbets fase 2. I nedenstående tabel angives regionens overvejelser om, hvilke indsatser sygehusene skal tilbyde i rehabiliteringsforløbets fase 1 og 2. Overvejelserne bygger på de angivne kriterier for den fremtidige opgavefordeling mellem kommuner og region samt de nationale retningsliniers anbefalinger til forløbsindhold. Visitation og planlægning af et individuelt program Patientinformation og undervisning Rygeophør Kostomlægning Fysisk træning Psykosocial omsorg Symptomatisk og forebyggende medicinsk behandling Fase 1 sygehus Ved udskrivelse Kontrakt indgås Indledende motivation og samtale inden udskrivelse Tobaksskema & Fagerströms test. Henvisning Ernæringsscreening. Kostvurdering. Indledende information og motivation Indledende information og motivation Samtaler med patient og pårørende. Fastlæggelse af behov for rehabilitering. Udfyldelse af kontrakt. Igangsætning af relevant medicinsk behandling. Fase 2 sygehus 2 uger efter udskrivelse Kontrakt indgås Gruppebaseret Sygehus Instruktion og rygestopkursus ved særlig behov Information samt fastlæggelse af behov for yderligere diætetisk vejledning. 6 ugers træning. Indledt og afsluttet med test. Samtaler med patient og pårørende, evt. depressionstest. Fastlæggelse af behov for rehabilitering. Udfyldelse af kontrakt. Igangsætning af relevant medicinsk behandling. Kontrol, opfølgning og Opfølgning efter 3 mdr. i kardiologisk ambulatorium i henhold til vedligeholdelse kontraktmål. Tabel 1: Forslag til sygehusenes hjerterehabiliteringsindsatser i fase 1 og 2. På baggrund af anbefalingerne om indholdet i hjerterehabiliteringsforløb er det i forhold til fase 2 i rehabiliteringen Region Syddanmarks overvejelse, at følgende opgaver hører under den kommunale opgaveportefølje: hjælp og støtte til rygeophør og kostomlægning, vejledning i fysisk træning og udslusning til vedholdende træning samt tilbud om psykosocial omsorg. Det er ydermere regionens overvejelse, at de praktiserende læger kan understøtte disse opgaver. 3

4 Regionale overvejelser om fremtidig patientuddannelse på diabetesområdet Målgruppen for patientuddannelse på diabetesområdet omfatter ca personer i Region Syddanmark med diagnosticeret type 2-diabetes. Derudover formodes det, at der er ca ny diagnosticerede personer i Region Syddanmark om året. Udover patienterne indgår pårørende i målgruppen i situationer, hvor det vurderes hensigtsmæssigt. Forslag til indholdet i patientuddannelse på diabetesområdet Af rapporten Forslag til de nationale retningslinier for undervisning af personer med diabetes fra februar 2006 (ikke publiceret) anbefales det, at patientuddannelse inden for diabetes indeholder undervisning i sygdommen og dens behandling, senkomplikationer, det at leve med diabetes, fodpleje og behandling, graviditet, rejser, sociale forhold samt livsstilsvejledning. Regionale overvejelser om opgavefordeling mellem kommuner og region Den livslange uddannelse for personer med diabetes foregår på tre niveauer: 1 Det grundlæggende niveau 2 Det sygdomsspecifikke niveau 3 Det opfølgende niveau Det grundlæggende niveau indeholder både generelle og sygdomsspecifikke temaer. Det er regionens overvejelser, at uddannelsen på det grundlæggende niveau bør varetages af primærsektor (kommunerne) og sekundærsektor (sygehusene) i fællesskab og at sammenhæng i forløbet bliver væsentligt. Den sygdomsspecifikke undervisning er nødvendig på grund af udvikling i sygdomsforløbet og her er det regionens overvejelse, at dette varetages af specialister på sygehusene og at undervisningen indeholder de temaer, der er aktuelle for den enkelte persons behov. Den livslange uddannelse kan med fordel modulopbygges. Ved at etablere modulopdelt undervisning er det muligt, med udgangspunkt i nationale retningslinjer for undervisning af personer med diabetes, at fordele opgaver og ansvar mellem kommune og sygehus. Endvidere bliver mål og indhold mere gennemskuelige for patienter og sundhedsfaglige. I forhold til arbejdsgruppens overvejelser bør grundmodulet i gruppebaseret patientuddannelse på diabetesområdet være en samlet pakke indeholdende aktiviteter inden for alle ovennævnte temaer. Af nedenstående oversigt fremgår arbejdsgruppens overvejelser om, hvilke temaer, herunder omfanget, der fremadrettet bør varetages i sygehusregi. Diabetestema Sygdommens natur At leve med diabetes Fysisk aktivitet Metabolisk regulation, herunder medicinsk behandling af hyperglykæmi Tilstødende sygdomme, stress og diabetiske senkomplikationer Graviditet I alt Sygehus 1 lektion 2,5 lektioner 1,5 lektioner 3 lektioner 2 lektioner 1 lektion 11 lektioner Tabel 2: Forslag til sygehusindsatser i undervisningen af patienter med diabetes på det grundlæggende niveau. 4

5 Inspireret af de angivne anbefalinger til indhold i et patientuddannelsesforløb for personer med diabetes i forslag til nationale retningslinier, er det således Region Syddanmarks overvejelse, at den kommunale opgaveportefølje fremadrettet omfatter kostvejledning, vejledning om og undervisning i fysisk aktivitet, rejser og sociale forhold samt fodpleje og behandling. Regionale overvejelser om fremtidig KOL-rehabilitering Målgruppen for KOL-rehabilitering er enhver patient, der får stillet diagnosen KOL. På landsplan skønnes danskere at have KOL svarende til ca borgere i Region Syddanmark. Alle KOL-patienter skal ud fra en samlet vurdering af aktivitetsniveau og sygdommens sværhedsgrad have tilbudt KOLrehabilitering. KOL-rehabilitering øger fysisk formåen samt nedsætter åndenøds fornemmelse og udtrætning. Der skelnes typisk mellem sværhedsgraderne let, moderat, svær og meget svær KOL. Forslag til indhold i KOL-rehabiliteringsforløb Et KOL-rehabiliteringsforløb anbefales som minimum at indeholde tilbud om rygeafvænning, vejledning om og undervisning i fysisk træning og medicinsk behandling, ernæringsvejledning og behandling, undervisning om KOL samt psykosocial støtte. Regionale overvejelser om opgavefordeling mellem kommuner og region Det er Region Syddanmarks overvejelse, at ansvaret og opgavevaretagelsen af KOLrehabilitering i den nye struktur opdeles ud fra sygdommens sygdomsstadie således sygehusene tilbyder og varetager KOL-rehabilitering for patienter med svær og meget svær KOL. Yderligere kan der i særlige tilfælde for patienter med moderat KOL være behov for involvering af specialister fra sygehusene. Det er dermed regionens overvejelser, at den kommunale opgaveportefølje omfatter varetagelse af KOL-rehabilitering for patienter i risiko for udvikling af KOL samt med mild og moderat KOL. I forhold til opfølgning på rehabiliteringen af KOL-patienter med et fremskredent sygdomsstadie er det regionens overvejelse, at kommunerne varetager den vedligeholdende træning, mens kontrolbesøg varetages i sygehusregi. Regionens overvejelser om aktiviteter i KOL-rehabiliteringen for patienter med svær eller meget svær KOL fremgår af nedenstående tabel. Personen fremtræder umiddelbart Forebyggelsesopgaven Svær KOL Med flere klinisk fund Alle tiltag inden for rygestop - forebygge at rygning påbegyndes i ungdomsår - hindre vilkår, der betyder at passiv rygning forekommer - forebygge indlæggelser Sygdomsstadie Kronisk præget Meget svær KOL Alle tiltag inden for rygestop - forebygge at rygning påbegyndes i ungdomsår - hindre vilkår, der betyder at passiv rygning forekommer - forebygge gentagne indlæggelser Behov for specialiseret rehabiliteringsindsats På sygehus eventuelt shared care regi Vedligeholdelsestræning i kommunen, kontrol af status på sygehus Rehabiliteringsopgaven Behov for specialiseret rehabiliteringsindsats Kontrol af den kroniske Egen læge evt. på sygehus lidelse Brush up Vedligeholdelsestræning i kommunen, kontrol af status på sygehus Opfølgning Tabel 3: Forslag til sygehusenes KOL-rehabiliteringsindsatser for patienter med svær eller meget svær KOL. 5

6 Regionale overvejelser om den videre proces På et møde mellem repræsentanter fra regionens sygehusledelser og Afdelingen for Kommunesamarbejde er det på baggrund af en præsentation af de regionale arbejdsgruppers bidrag blevet besluttet at udarbejde et notat, der sammenfatter disse bidrag samt præsenterer de regionale overvejelser om den fremadrettede proces. Notatet kan dermed inddrages som inspiration i de tværsektorielle arbejdsgrupper omkring patientforløbsprogrammer og patientrettet forebyggelse. Endvidere blev det besluttet at anvende notatet som inspiration i gennemførelsen af en regional harmoniseringsproces af sygehusenes patientuddannelsesaktiviteter samt at igangsætte en kortlægning af sygehusenes registrering af disse aktiviteter. Region Syddanmark viderefører indtil videre i 2007 eksisterende aktiviteter i relation til gruppebaseret patientuddannelse, mens der i løbet af 2007 indgås aftale om den konkrete varetagelse af fremadrettede aktiviteter inden for gruppebaseret patientuddannelse. I den forbindelse foreslås følgende procesplan gennemført. Intern regional proces Marts 2007: Marts 2007: Notat med regionale overvejelser om opgavefordeling vedr. gruppebaserede patientuddannelsestilbud, herunder forslag til den videre proces lægges op på chefmøde i sundhedsstaben med henblik på godkendelse. Notat med regionale overvejelser om opgavefordeling vedr. gruppebaserede patientuddannelsestilbud, herunder forslag til den videre proces lægges op i styregruppen vedr. sundhedsaftaler og kronikerforløb med henblik på godkendelse. Fælles proces mellem kommuner og Region Syddanmark Region Syddanmark ønsker i 2007 at tilstræbe gennemførelsen af et parallelt og koordineret forløb om gruppebaseret patientuddannelse mellem dels igangsætningen af det kommunalt-regionale samarbejde i arbejdsgruppen vedr. tværsektorielle patientforløb og forankringen af nationale strategier for kronisk syge og arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse, som er nedsat i tilknytning til sundhedsaftaleprocessen, og dels en videreførelse af den interne regionale proces med henblik på en harmonisering af sygehusenes patientuddannelsesaktiviteter. Forår efterår 2007: Afklaring af snitflader for arbejdsdeling mellem kommuner og region I tilknytning til sundhedsaftaleprocessen igangsættes kommunal-regionale arbejdsgrupper vedrørende afklaring af fælles problemstillinger. Eftersom patientuddannelse er en integreret del af et patientforløbsprogram forventes den overordnede afklaring af arbejdsdelingen mellem kommuner og region omkring patientuddannelse primært foretaget af arbejdsgruppen vedr. tværsektorielle patientforløb og forankringen af nationale strategier for kronisk syge. Der skal dog tilstræbes en tæt koordinering med arbejdsgruppen vedrørende patientrettet forebyggelse, der bl.a. har til formål at afklare snitflader for 6

7 arbejdsdeling mellem kommune og region inden for patientrettet forebyggelse. Notat med regionale overvejelser om opgavefordeling vedr. gruppebaserede patientuddannelsestilbud bruges som inspiration i arbejdsgruppernes løsning af opgaven. Der skal yderligere sikres en tæt koordinering i forhold til arbejdsgruppe vedr. genoptræningsforløb og Projekt Det gode genoptræningsforløb. Forslag til fremtidig opgavefordeling skal godkendes i Sundhedskoordinationsudvalget og indskrives i 2. generation af sundhedsaftaler inden for patientrettet forebyggelse. Efterår 2007: Harmonisering af indhold i sygehusenes patientuddannelsestilbud Der gennemføres en intern regional tilpasning af indholdet i sygehusenes gruppebaserede patientuddannelsesaktiviteter inden for hjerte, diabetes og KOL-området. Opgaven varetages i sygehusregi, eventuelt gennem videreførelse af de nedsatte arbejdsgrupper vedr. hjerte, diabetes og KOL med repræsentation fra alle sygehuse. Af hensyn til fastlæggelse og indarbejdelsen af fælles kvalitetsmål i regionens patientuddannelsestilbud inddrages Kvalitetsafdelingen aktivt i processen. På baggrund af harmoniseringen inden for hjerte, diabetes og KOL gennemføres efterfølgende en tilpasning af indholdet i øvrige eksisterende patientuddannelsesaktiviteter. Harmoniseringen har til formål, at borgere i Region Syddanmark kan opnå samme tilbud om gruppebaseret sygdomsspecifik patientuddannelse uafhængigt af bopælskommune og tilhørende sygehustilknytning. Der må i den forbindelse gøres opmærksom på, at tilvejebringelse af indholdsmæssige harmoniserede gruppebaserede patientuddannelsestilbud i sygehusregi skal være i overensstemmelse med nationale retningslinier. Samtidig skal der fokus på registrering med henblik på korrekt afregning af ydelser. Efterår 2007: Fælles udvikling af patientuddannelsesforløb mellem kommuner og region/sygehuse Udviklingen af sammenhængende patientuddannelsesforløb mellem sygehus og kommuner afklares i administrative drøftelser mellem regionen, sygehusene og de enkelte kommuner på grundlag af Sundhedskoordinationsudvalgets godkendte principper for opgavefordeling. 7

8 Konkret handleplan for eventuel undervisning af kommunalt sundhedsfagligt personale og samarbejde om en kommunal varetagelse af et samlet gruppebaseret patientuddannelsesforløb, herunder anvendelsen af sygehuskompetencer m.v. udarbejdes i de lokale samordningsfora. 8