Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring"

Transkript

1 Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3

2

3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på dagsordenen i Danmark siden år I begyndelsen var fokus på, hvor hyppigt der forekom utilsigtede hændelser, dernæst skiftede fokus til rapporteringssystemer med henblik på læring af utilsigtede hændelser. Siden er fokus udvidet til også at omfatte forebyggende tiltag, hvor man analyserer risikoområder, inden alvorlige utilsigtede hændelser er sket. Sidste skud på stammen er at relatere nøgleindikatorer, fx lav forekomst af bestemte hospitalsinfektioner, direkte til patientsikkerhed i form af sparede liv. I takt med at fokus på forebyggende tiltag stiger, så øges også behovet for at flytte fokus på risikostyringen fra risikomanageren og ud i afdelingen til de sundhedsfaglige ledere. De sundhedsfaglige ledere har naturligvis altid haft fokus på patientsikkerhed, men som noget nyt skal man nu arbejde med patientsikkerhed som eksplicit funktion. Der ligger dermed igen en stor opgave for patientsikkerhedsarbejdet. I denne rapport beskrives en række konkrete anbefalinger fra et patientsikkerhedsprojekt, der blev tænkt i 2001 og udført i januar maj Anbefalingerne fokuserer på behovet for ledelsesinvolvering i patientsikkerhedsarbejdet, men indeholder også anbefalinger vedrørende analyser og beskriver muligheder for at flytte risikostyring ud i afdelingen gennem øget fokus på medicin. Eksemplerne på utilsigtede hændelser i rapporten skal ses i sammenhæng med, at projektet blev gennemført inden Lov om Patientsikkerhed blev vedtaget, og at projektet var det første, hvor man implementerede patientsikkerhed i en stor medicinsk afdeling. Eksemplerne er bevidst valgt så de afspejler både god og dårlig sikkerhedskultur og både vellykkede og ikke vellykkede analyser. Det er vores håb, at anbefalingerne kan indgå som et bidrag i forbindelse med evaluering af Lov om Patientsikkerhed i 2006 og i forbindelse med udvikling af en dansk model for kvalitetsstandarder i Vi vil gerne takke personalet i det daværende Medicinsk Center på Hvidovre Hospital for deres aktive deltagelse i projektet. Annemarie Hellebek Beth Lilja Torben Mogensen 3

4 Introduktion denne rapport beskrives anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde i Danmark. Anbefalingerne bygger primært på erfaringer- I ne fra et projekt om klinisk risikostyring, der forløb fra januar 2002 til maj 2004, men pga. forsinket afrapportering 1 tager anbefalingerne også hensyn til efterfølgende erfaringer fra det nationale og internationale patientsikkerhedsarbejde. Projektets indhold og resultater er detaljeret beskrevet i rapporten Klinisk risikostyring i Medicinsk Center H:S Hvidovre Hospital. Projektets formål, metoder og resultater er resumeret på side 11 i nærværende rapport. 1 Afrapporteringen har været afbrudt juni januar 2006 pga. sygdom. 4

5 Perspektiver og anbefalinger 1. Ledelsens engagement er afgørende for arbejdet med patientsikkerhed Projektlederen refererede i projektperioden til en centerledelse i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital. Under centerledelsen var der flere klinikledelser. Alle klinikledelser fik fra begyndelsen information om projektet og en grundig introduktion til patientsikkerhedstankegangen. Centerledelsen var betydeligt engageret i projektet, hvilket også gjaldt nogle af klinikledelserne. Imidlertid havde ikke alle klinikledelser samme ejerskabsforhold til projektet, hvilket afspejlede sig i, at klinikledelsernes forståelse for patientsikkerhedstankegangen var forskellig. I det følgende beskrives eksempler på klinikledelser, der repræsenterer en henholdsvis moden og umoden sikkerhedskultur. Eksemplerne A, C, D og F er udtryk for en moden sikkerhedskultur, mens eksemplerne B og E er udtryk for en umoden sikkerhedskultur. A. Alle afdelingsledelser blev bedt om rutinemæssigt at spørge ved hvert morgenmøde eller ved hvert vagtskifte: Har der været noget af betydning for patientsikkerheden i den foregående vagt? De klinikker som gennemførte dette rapporterede flere hændelser end klinikker, som ikke gennemførte dette. De klinikker som gennemførte dette beskrev, at spørgsmålet også medførte et øget fokus på kvalitet i patientbehandlingen i forbindelse med vagtskifte. B. En klinikledelse kommenterede en hændelse med, at Ingen af vores nuværende læger kunne finde på at gøre sådan, og fandt, at der ikke var behov for at gennemføre ændringer trods en meget alvorlig hændelse. Generelt anses holdninger udtrykt som: Dette kunne aldrig ske her eller det vil aldrig gentage sig som udtryk for en umoden sikkerhedskultur. C. En klinikledelse kommenterede en hændelse med, at Vi har sagt til reservelægen, at det var helt forkert. Efter en debat om henholdsvis individ- og systemperspektiv valgte man at anlægge et systemperspektiv på hændelsen og hermed at ændre en instruks som foreslået af projektlederen. D. En klinikledelse inviterede projektlederen til at deltage i flere fælles møder og etablerede allerede i projektperiode en arbejdsgruppe, der skulle overvåge patientsikkerhedsarbejdet. E. En lægefaglig klinikledelse sagde ved første introduktion til projektet i afdelingen, at Man jo så ikke kunne bestille andet end at rapportere utilsigtede hændelser. Klinikken havde ved projektets afslutning kun rapporter fra sygeplejepersonalet, og hændelser der også vedrørte lægepersonalet kunne ikke analyseres pga. manglende engagement. F. Flere klinikledelser kunne efter en første monofaglig introduktion til projektet (et møde for sygeplejersker alene og et møde læger alene) se, at patientsikkerhedsarbejdet er tværfagligt, og at man kunne gennemføre tværfaglige opfølgningsmøder. 5

6 2. Man kan benytte flere forskellige former for analyser for at øge patientsikkerheden og man kan med fordel analysere risikoområder før der sker katastrofer dag analyseres utilsigtede hændelser I primært i såkaldte kerneårsagsanalyser af alvorlige hændelser og såkaldte aggregerede analyser af flere mindre alvorlige hændelser på en gang. Begge dele er reaktivt altså efter hændelsen er sket. Projektet giver eksempler på, at analyser af utilsigtede hændelser kan foregå på flere måder end de to ovennævnte, og at analysernes resultater også kan bruges på flere måder end hidtil. Man bør i særlig grad stimulere til brugen af forebyggende analyser, dvs. analyser af risikoområder, inden der er sket alvorlige utilsigtede hændelser (risikoanalyser og proaktive analyser). Reaktiv analyse Diagnosen for en patient blev forsinket i mange timer. En analyse viste, at der var problemer med at huske alle potentielle problemstillinger for patienter, der indlægges under diagnosen alkoholrus, og at der var problemer med ansvarsfordeling. Analysen medførte en Tjekliste til personalet vedrørende patienter indlagt med alkoholpåvirkning og en afklaring af overvågning og ansvar for arbejde udført af personale, som er under formel oplæring, fx medicinstuderende. Dette medførte en ændring for hele hospitalet. Reaktiv analyse En patient i genoptræning faldt fra en motionscykel og slog sig. En analyse viste, at motionscyklen var defekt, og analysen medførte en sikkerhedsgennemgang for alt udstyr til genoptræning. Afdelingen udførte selv gennemgangen. Proaktiv analyse Det lægemiddel som toppede listen over medicineringsfejl var insulin. En større analyse af fejl og problemer med insulin medførte 14 handlingsplaner. En efterfølgende opgørelse viste, at to meget alvorlige former for medicineringsfejl med insulin ikke blev gentaget i det første år efter analysen. Risikoanalyse Mange afdelinger i H:S benyttede to forskellige slags koncentreret kalium. Koncentreret kalium kan slå mennesker ihjel, hvis det benyttes forkert, og to forskellige slags kan give anledning til forvekslinger. Efter en risikoanalyse gennemført i projektet blev den ene slags fjernet ikke bare fra H:S, men efterfølgende også fra resten af landet. Analyse på bestilling H:S Centrale Lægemiddelkomite bestilte forud for en revision af medicinskemaet en målrettet analyse af medicineringsfejl fra projektet. Analysen medførte konkrete ændringer af skemaet. 6

7 3. Analyser på tværs af enheder kræver en veludviklet lærende kultur Kerneårsagsanalyser inden for veldefinerede enheder med opbakning fra ledelsen gennemføres relativt problemfrit, men analyser på tværs af enheder er vanskelige. Denne erfaring kan bekræftes fra det nationale patientsikkerhedsarbejde, hvor kerneårsagsanalyser på tværs af hospitaler er vanskelige. En forudsætning for succes er, at en topleder skal lede processen og at de involverede enheder har etableret en veludviklet lærende kultur. Det anbefales derfor, at man forbedrer analysemetoderne til at analysere utilsigtede hændelser på tværs af enheder og sektorer. Herunder især, at man arbejder med ledelsesansvaret for sådanne analyser. En klinik i Medicinsk Center og intensivafdelingen vurderer en patients tilstand forskelligt. Intensivafdelingen mener på et givet tidspunkt ikke, at patienten er tilstrækkelig dårlig til at blive overflyttet til intensivafdelingen på trods af stamafdelingens ønske herom. Man kan overveje, om der her er tale om en utilsigtet hændelse. Stamafdelingen ville gerne have haft en analyse, men dette kunne ikke gennemføres, fordi intensivafdelingen ikke mente, at der var noget problem. Fra en patientsikkerhedssynsvinkel kunne man have brugt en analyse af hændelsen til en generel forbedring af forholdet mellem intensivafdelingen og klinikkerne i Medicinsk Center. En klinik og hospitalets tekniske service er uenige om den umiddelbare årsag til, at hospitalets kaldesystem for læger var ude af drift. En analyse af hændelsen kunne ikke gennemføres, fordi hospitalets tekniske afdeling ikke mente, at der var tale om en utilsigtet hændelse. Fra en patientsikkerhedssynsvinkel er læringspotentialet det vigtigste. Og det var tydeligt, at personalet havde haft problemer med at få fat i hinanden i den periode, hvor kaldesystemet ikke virkede. En patient skulle have medicin, der ifølge klinikkens instruks krævede anlæggelse af en speciel kanyle i åren. Kanylen skulle anlægges af intensivlægen. Intensivlægen mente ikke, det var nødvendigt med den specielle kanyle, for det stod ikke i intensivafdelingens instruks og heller ikke i det tilgængelige opslagsværk. Man analyserede hændelsen og fandt, at det var en fejl i opslagsværket, at der ikke stod noget om behovet for den specielle kanyle. Intensivafdelingens instruks blev ændret. Desuden gennemførte man fælles undervisning for de to afdelingers læger, så man kendte hinanden bedre forud for eventuelle akutte situationer. Begge klinikkers ledelser bakkede op om analysen og fulgte den tæt. 7

8 4. Klinisk farmakologisk stuegang kan benyttes som en af metoderne til at øge medicinsikkerheden Projektet viser, at metoden klinisk farmakologisk stuegang (medicinfokuseret stuegang) kan anvendes til at identificere lægemiddelrelaterede problemer og til at initiere problemhåndtering i egen afdeling. Kort beskrevet går metoden ud på, at en læge med særlig viden om lægemidler gennemgår en række journaler i afdelingen for at se, om lægemiddelbehandlingen kan forbedres ud fra patientens aktuelle sygdomsbillede. Denne form for stuegang anvendes kun i begrænset omfang i dag. Det anbefales, at man tilvejebringer muligheder for at inkludere klinisk farmakologisk stuegang som en af metoderne til at reducere forekomsten af medicineringsfejl og forbedre medicineringen. Ved en klinisk farmakologisk stuegang blev det fundet, at en patient fik to lægemidler som blev givet mod samme sygdom, men hvor hensigten kun var at give ét lægemiddel (en såkaldt dobbeltordination). Ved en klinisk farmakologisk stuegang blev der fundet manglende genordination af et lægemiddel, som havde været stoppet i en periode pga. anden sygdom. På konferencerne efter klinisk farmakologisk stuegang diskuterede man problemer, der var identificeret med udgangspunkt i de journaler, der var gennemgået, fx problemer med håndskrift, dokumentation af allergi hos patienterne, anvendelse af sovemedicin, evidensen for anvendelse af bestemte lægemidler, valg af vanddrivende medicin til ældre patienter (bl.a. for at undgå at de skal op om natten og dermed er i risiko for at falde). 8

9 5. Patientsikkerheden kan løftes af sundhedsprofessionelle der er introduceret til patientsikkerhedsprincipper dag analyseres de fleste hændelser af I risikomanagere, evt. i samarbejde med de sundhedsprofessionelle. Projektet viser, at analyser kan udføres, og patientsikkerhedstankegang kan implementeres af sundhedsprofessionelt personale uden særlig assistance fra en risikomanager, hvis den sundhedsprofessionelle har fået en basal forståelse for patientsikkerhedsprincipper. Det anbefales derfor, at man sikrer målrettet undervisning i patientsikkerhed i sundhedsuddannelserne, og at man på regionalt niveau kvalificerer personale til at kunne gennemføre patientsikkerhedsanalyser i egen afdeling. Projektlederen i dette projekt er sundhedsprofessionel og kunne kombinere sin professionelle viden om lægemidler og lægemiddelhåndtering med patientsikkerhedsmetoder. Projektlederen gennemførte flere analyser af medicineringsfejl i projektet, fx en analyse af forkert administrationsvej for lægemidlet amiodaron, en analyse af indgift i ti-dobbeltdosis af et såkaldt lavmolekylært heparin, og en analyse af fejlagtig samtidig indgift af flere former for gigtmedicin. I disse analyser kombinerede man den faglige viden om lægemidler og processen omkring medicinering med viden om patientsikkerhed. Gennem sine klinisk farmakologiske funktioner på hospitalet, fx de årlige møder med afdelingerne omkring lægemiddelforbrug, kunne projektlederen supplere det økonomiske fokus med patientsikkerhed fx omkring hvilke medicineringsfejl afdelingen havde rapporteret, og hvor der var kendte forvekslingsrisici ved de præparater afdelingen brugte. I forbindelse med undervisning af sygeplejersker i indgift af medicin direkte i blodårerne kunne projektlederen supplere den teoretiske undervisning om lægemidlers virkninger og bivirkninger med oplysning om kendte fejl med lægemidlerne og kendte fejl i forbindelse med indgift af lægemidler direkte i årerne. 9

10 6. Anbefalingerne gælder også for primærsektoren Det er projektlederens opfattelse, at erfaringerne fra dette projekt også kan udnyttes i primærsektoren. Primærsektoren er hidtil karakteriseret ved at have mange, men måske mindre alvorlige hændelser, og mange små arbejdspladser uden mulighed for at gennemføre store team-analyser. Dette projekt rummer netop flere eksempler på analyser af hyppige, men mindre alvorlige hændelser, gennemført af en enkelt person. Projektet rummer dog også den erfaring, at analyser på tværs af enheder kan være vanskelige. Det anbefales derfor, at man er særlig opmærksom på håndtering af tværgående utilsigtede hændelser ved implementering af patientsikkerhed i primærsektoren, fx hændelser mellem flere aktører i kommunen, og hændelser der involverer både primær- og sekundærsektor. 10

11 Formål Projektet havde to formål: 1. At udvikle og afprøve et patientsikkerhedsprogram på en stor medicinsk afdeling. Denne del af projektet er støttet af Sundhedsministeriet, Læge Sofus Carl Emil Friis og hustru Olga Doris Friis Legat og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2. At evaluere et patientsikkerhedsprogram. Projektet er evalueret i samarbejde med DSI Institut for Sundhedsvæsen. Evalueringen er støttet af Apotekerfonden af DSI s rapport publiceres særskilt. Metoder Projektet afprøvede tre metoder, en ren patientsikkerhedsfunktion og to metoder, hvor man kombinerede den sundhedsprofessionelles speciale med patientsikkerhedsmetoder: Implementering og drift af et rapporteringssystem for utilsigtede hændelser og nærfejl. Der blev anvendt traditionel drift af et rapporteringssystem med gennemførelse af så mange analyser af utilsigtede hændelser og nærhændelser som muligt Rapporteringssystemet anvendte flere forskellige analysemetoder Klinisk farmakologisk stuegang (medicinfokuseret stuegang) med efterfølgende diskussion af resultater med afdelingernes læger Blandet proaktiv aggregeret analyse af utilsigtede hændelser med risikolægemidlet insulin 11

12 Resultater Rapporteringssystemet Der indkom et betydeligt antal rapporteringer på trods af, at Lov om Patientsikkerhed ikke var vedtaget i projektperioden. I alt indkom der rapporter svarende til én rapport pr. medarbejder pr. år. Projektet viser derudover, at det er muligt at analysere en lang række mindre alvorlige utilsigtede hændelser på afdelingsniveau med reference til afdelingsledelsen. Hændelserne blev i projektet analyseret ved brug af forskellige anerkendte metoder samt ved brug af en såkaldt risikoanalyse, som blev udviklet i projektet. Risikoanalysen bestod i systemanalyse af nærfejl eller problemområder, som lå inden for projektlederens eget sundhedsfaglige speciale, og som derved kunne analyseres med en kombination af sundhedsfaglig viden om risici og patientsikkerhedsmetoder. Eksempelvis gennemførte man en forebyggende risikoanalyse af, om det var nødvendigt at have to koncentrationer (styrker) af et bestemt lægemiddel med stort potentiale til at slå ihjel, hvis givet i forkert koncentration. Risikoanalysen har siden bevirket, at den ene styrke af præparatet helt blev fjernet fra markedet i Danmark. Den overordnede succes for analyserne kunne måles på, hvorvidt der kunne planlægges og gennemføres handlingsplaner. Projektet viser, at der kom resultater ud af handlingsplaner inden for afdelingernes eget ansvarsområder. Det gav også brugbare handlingsplaner at analysere hændelser, der involverede andre aktører end afdelingen selv, hvis der var tale om meget konkrete problemstillinger. Det var derimod vanskeligere at analysere hændelser, der involverede eksterne aktører, hvis der var uenighed om, hvad der var foregået i forbindelse med hændelsen, eller hvis der var uenighed om patientens tilstand. Projektet viser også, at det er muligt at gennemføre analyser på bestilling, fx analyser forud for revisioner af retningslinjer og blanketter. 12

13 Klinisk farmakologisk stuegang Klinisk farmakologisk stuegang på hospitalsafdelinger afdækker et betydeligt antal lægemiddelrelaterede problemer. Der blev identificeret konkrete problemer i 12% af medicinordinationerne. Stuegangen blev afviklet med indikatorer udviklet i projektet. Indikatorsættet kombinerede de traditionelle klinisk farmakologiske indikatorer, fx at behandlingen er hensigtsmæssig, med indikatorer vedrørende fejlmedicinering (rigtig pille i rigtig mund etc). Indikatorsættet viste sig velegnet og kan med få tilretninger bruges andre steder. Indikatorerne er beskrevet i den detaljerede rapport. Klinisk farmakologisk stuegang blev hver gang efterfulgt af en fælles konference, hvor man igennem samtale med lægerne motiverede afdelingen til at tage problemer op. Afdelingerne valgte at arbejde videre med ca. 1/3 af de rejste problemer. Blandet proaktiv-aggregeret analyse af medicineringsfejl med insulin Projektet viser, at en sundhedsprofessionel kan gennemføre en proaktiv analyse af en problemstilling, som vedrører eget fagområde. Projektet anvendte en analysemodel hvor man inddrog elementer fra både den proaktive analyse og den aggregerede analyse. En gruppe på syv personer identificerede og analyserede en række problemstillinger vedrørende insulin på hospitalet, fx brugbarhed af instrukser, medicinforvekslinger og patientinformation. Analysen tog udgangspunkt dels i rapporterede fejl og dels i personalets oplevelser af problemområder. Analysen resulterede i 19 forslag, som blev kanaliseret videre til hospitalet, til H:S Enhed for Patientsikkerhed, det europæiske agentur for lægemidler og andre. En opfølgende undersøgelse af medicineringsfejl med insulin i 2005 viste, at der blev rapporteret færre hændelser i 2005, og at to meget alvorlige hændelsestyper fra projektperioden ikke var gentaget. Derimod var problemer som vedrørte eksterne parter først og fremmest problemer vedrørende forvekslinger af insuliner - endnu ikke løst. Projektlederen arbejder fortsat på at få emnet på dagsordenen i det europæiske lægemiddelagentur gennem tilknytning til agenturets navnegruppe. 13

14 14 Layout: Zofia Kruszona, UUA-046 Tryk: Kopi afd. 137 Hvidovre Hospital Maj 2006

15 15

16 Udarbejdet af: Annemarie Hellebek Udgivet af: H:S Hvidovre Hospital og H:S Enhed for Patientsikkerhed. 18 ISBN Kontakt:

Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital

Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital Klinisk risikostyring i Medicinsk Center på Hvidovre Hospital Klinisk risikostyring i Medicinsk Center H:S Hvidovre Hospital Maj 2006 Klinisk risikostyring i H:S Hvidovre Hospital 2 1. FORORD Patientsikkerhed

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/9 Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af hovedopgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/19 Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialebeskrivelse Klinisk

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Farmaceut Heidi Kudsk hjælper praktiserende læger med medicinen. Side 6. Brexit konsekvenser for lægemiddelområdet side 4

Farmaceut Heidi Kudsk hjælper praktiserende læger med medicinen. Side 6. Brexit konsekvenser for lægemiddelområdet side 4 Medlemsblad for Pharmadanmark 6 2016 Magasinet for akademikere på lægemiddelområdet Brexit konsekvenser for lægemiddelområdet side 4 Personlig medicin på programmet for Pharma på Tværs side 18 Sådan gør

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge. Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Dansk Sygeplejeråds anbefalinger. til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle

Dansk Sygeplejeråds anbefalinger. til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle Dansk Sygeplejeråds anbefalinger til komplementær alternativ behandling - Sygeplejerskers rolle Forord Uanset hvor i sundhedsvæsenet sygeplejersker arbejder, møder vi borgere og patienter, der bruger komplementær

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Region Midtjylland. Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite. Bilag. til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23

Region Midtjylland. Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite. Bilag. til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23 Region Midtjylland Nedsættelse af en regional lægemiddelkomite Bilag til Regionsrådets møde den 12. marts 2008 Punkt nr. 23 Regionshuset Viborg Udkast til kommissorium for lægemiddelkomiteer i Region Midtjylland

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI

PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI PRAKTISK TJEKLISTE INTRODUKTIONSUDDANNELSEN, KLINISK ONKOLOGI Kompetencemål STUEGANG 1. Danne sig overblik over stuegangen og prioritere opgaverne i samarbejde med stuegangsteamet (forstuegang) 3. Lave

Læs mere

KRITERIER for INDDRAGELSE

KRITERIER for INDDRAGELSE KRITERIER for INDDRAGELSE Patient Pårørende Organisatorisk VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet INDHOLD Hvad er PATIENTINDDRAGELSE? SIDE 4 Hvad er PÅRØRENDEINDDRAGELSE? SIDE 6 Hvad er ORGANISATORISK

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Tænketank for brugerinddragelse. Baggrund. Fokus på brugerinddragelse. Vi er ikke i mål med brugerinddragelse

Tænketank for brugerinddragelse. Baggrund. Fokus på brugerinddragelse. Vi er ikke i mål med brugerinddragelse Tænketank for brugerinddragelse Danske Patienter har modtaget 1,5 mio. kr. fra Sundhedsstyrelsens pulje til vidensopsamling om brugerinddragelse til et projekt, der har til formål at sikre effektiv udbredelse

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi. Hvor skal specialet være om 10 år? Strategi workshop april 2011

Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi. Hvor skal specialet være om 10 år? Strategi workshop april 2011 Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Hvor skal specialet være om 10 år? Strategi workshop april 2011 Disposition Baggrund Valg af indsatsområder Organisation Ydelse Det videre forløb Baggrund Klinisk

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Ledelse på tværs med borgerne som samarbejdspartnere Ernæringsforbundet, 18. januar 2014 www.par3.dk Indhold o Udfordringer i ledelse tværs af sektorer o Paradigmeskift

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Du skal i besvarelsen tage udgangspunkt i de mål og kompetencer, der er beskrevet i uddannelsesprogrammet for det pågældende uddannelseselement.

Du skal i besvarelsen tage udgangspunkt i de mål og kompetencer, der er beskrevet i uddannelsesprogrammet for det pågældende uddannelseselement. SPØRGESKEMA EVALUER.DK Du skal nu foretage en evaluering af det uddannelsessted, hvor du netop har afsluttet eller er ved at afslutte et uddannelseselement. Besvarelsen tager ca. 10-15 min. Vigtig tilbagemelding

Læs mere

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Øre-Næse-Halsklinikken Maribo Ekstern survey Start dato: 15-03-2016 Slut dato: 15-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009

Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre

Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre Dato: 31-08-2006 Sagsnr.: 316263 Dok.nr.: 1930856 Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre 1. Generelt om rapporten Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Hvorfor mortalitetsanalyser? Torben Mogensen, vicedirektør Hvidovre Hospital

Hvorfor mortalitetsanalyser? Torben Mogensen, vicedirektør Hvidovre Hospital Hvorfor mortalitetsanalyser? Torben Mogensen, vicedirektør Hvidovre Hospital FORMÅL At lære af de gode patientforløb At påvise eventuelle utilsigtede hændelser At få inspiration til forbedringer At vurdere

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Vision for projektet

Vision for projektet Vision for projektet Forbedring af klinikernes arbejdsredskab så der skabes større arbejdsglæde og mindre ressourceforbrug Respekt for hinandens dokumentation 10-05-2013 www.olp.rm.dk 1 Problem der skal

Læs mere

for tiden En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem

for tiden En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem a rstyrrelser Tak for tiden Fordi tiden er vigtig En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem ...kultur er noget der tages for givet, og styrer handlinger uden at være genstand

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Profil til stillingen som. sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder. Mariagerfjord Kommune

Profil til stillingen som. sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder. Mariagerfjord Kommune Profil til stillingen som sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder Mariagerfjord Kommune Denne profil beskriver de overordnede rammer for jobbets indhold samt forventninger til kandidaterne. Organisation. Sundhed-

Læs mere

Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem.

Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Workshop D Fra klage til dialog og kvalitet hvordan? Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse 1 Indhold 1 Indledning... 3 Undervisnings- og arbejdsformer... 4 2 Modul 12 Selvstændig professionsudøvelse... 5 2.1 Varighed...

Læs mere

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Rehabilitering til patienter med kræft 2015-2017. Implementeringsplan. - En vigtig brik

Rehabilitering til patienter med kræft 2015-2017. Implementeringsplan. - En vigtig brik Rehabilitering til patienter med kræft 2015-2017 Implementeringsplan - En vigtig brik Rikke Bagge Skou, Cand.scient.san.publ. Godkendt i december 2014 Forord I november 2014 påbegyndte arbejdet med at

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

Høring over rapport fra udvalget om evalueringen af kommunalreformen

Høring over rapport fra udvalget om evalueringen af kommunalreformen Økonomi- og Indenrigsministeriet Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Den 4. april 2013 Ref.: KRL J.nr. 1303-0002 Høring over rapport fra udvalget om evalueringen af kommunalreformen Indledningsvist vil

Læs mere

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale.

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale. Side 1 af 5 Bilag 4 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord og svarer til anvendelsen

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system

Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system Center for Sundhed Gode erfaringer med og muligheder i det nuværende system Annemarie Hellebek Chef for Kvalitet og Patientsikkerhed, Dansk Selskab for Patientsikkerhed april 2016 Annemarie Hellebek 1

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et

Læs mere

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Kan et it-system øge kvalitet i medicineringen?

Kan et it-system øge kvalitet i medicineringen? Elektronisk medicinering Kan et it-system øge kvalitet i medicineringen? Henriette Mabeck (hm@dsi.dk) Seniorprojektleder, ph.d. Min undren.. Hvorfor foregår mange rutiner og opgaver (incl. opgaver med

Læs mere

Arbejdsmiljøcertificering Selvevaluering i forhold til DS/OHSAS og bek. 87

Arbejdsmiljøcertificering Selvevaluering i forhold til DS/OHSAS og bek. 87 Arbejdsmiljøcertificering Selvevaluering i forhold til DS/OHSAS 18001 og bek. 87 Punkt Emne Bemærkninger Handlingsplan 4.1 Generelle krav Organisationen skal etablere og vedligeholde et arbejdsmiljøledelses-system

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl Mærkningskontrol af lægemidler Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 7. maj 2008 Disposition Formål med mærkningskontrol Lovgrundlag Baggrund for mærkningskontrol Brug af Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Fremtidige driftsbetingelser for de medicinske afdelinger. Organiseringen af den akutte medicinske funktion i de kommende akutcentre

Fremtidige driftsbetingelser for de medicinske afdelinger. Organiseringen af den akutte medicinske funktion i de kommende akutcentre Organiseringen af den akutte medicinske funktion i de kommende akutcentre Thomas Gjørup Klinikchef, Steno Diabetes Center Formand for Dansk Selskab for Intern Medicin Overlægeforeningens Årsmøde Frede-ricia

Læs mere

Inklusionskriterier for patienter var:

Inklusionskriterier for patienter var: Titel og reference 20.11 Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer hos ældre kardiologiske patienter ved en farmaceutisk indsats. Et udviklingsprojekt på kardiologisk afdeling på Centralsygehuset

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 15-02-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Apoteket opfylder alle akkrediteringsstandarderne. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for,

Læs mere

Medicin er vigtig også på botilbud

Medicin er vigtig også på botilbud Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling

Læs mere

Bedre indblik og forståelse for arbejdsfordelingen i personalegruppen på Fabianhus.

Bedre indblik og forståelse for arbejdsfordelingen i personalegruppen på Fabianhus. Faglige mål for social og sundhedsassistent elever. Indhold Læringsmetode Læringsudbytte Evalueringsmetode Mål 1 : Kompetencer og lovgivning. Eleven skal arbejde inden for sit kompetence område i overensstemmelse

Læs mere

Beslutningsgrundlag: Klinisk farmaci forbedring af medicinsikkerhed på tværs af sektorer

Beslutningsgrundlag: Klinisk farmaci forbedring af medicinsikkerhed på tværs af sektorer Bilag 27 Beslutningsgrundlag: Klinisk farmaci forbedring af medicinsikkerhed på tværs af sektorer Hvilke spørgsmål ønskes besvaret Policyspørgsmål: Hvilke teknologier er effektive i forhold til at forbedre

Læs mere

En styrket indsats for polyfarmacipatienter

En styrket indsats for polyfarmacipatienter N O T A T En styrket indsats for polyfarmacipatienter Regionernes nye kvalitetsdagsorden går ud på at rette fokus mod tiltag, der på samme tid forbedrer kvaliteten og mindsker omkostningerne. I den forbindelse

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Rikke Laulund Schultz. Vibeke Rischel. Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30. Vilje Udførelse Ideer

Rikke Laulund Schultz. Vibeke Rischel. Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30. Vilje Udførelse Ideer Rikke Laulund Schultz Medlem af faglig følgegruppe Dansk Psykiatrisk Selskab Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30 Vilje Udførelse

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Sygeplejerskeprofil. Roskilde Kommune.

Sygeplejerskeprofil. Roskilde Kommune. 2 Sygeplejerskeprofil Roskilde Kommune. i Sygeplejerskeprofilen beskriver de udfordringer, forventninger og krav, der er til hjemmesygeplejersker i Roskilde Kommunes hjemmepleje. Sygeplejerskeprofilen

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Kan sygeplejersken i et onkologisk sengeafsnit fremme familiemedlemmers mestring af den nye livssituation ved hjælp af planlagte samtaler?

Kan sygeplejersken i et onkologisk sengeafsnit fremme familiemedlemmers mestring af den nye livssituation ved hjælp af planlagte samtaler? Kan sygeplejersken i et onkologisk sengeafsnit fremme familiemedlemmers mestring af den nye livssituation ved hjælp af planlagte samtaler? Sygeplejerske Anne Bie Nørum Specialsygeplejerske i onkologi TanjaWendicke

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn. Bostedet Amager Strand d. 13. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget:

Sundhedsfagligt tilsyn. Bostedet Amager Strand d. 13. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Amager Strand d. 13. juni 2012 Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Bostedet Amager Strand har 18 beboere, og den aktuelle aldersfordeling ligger fra 20-58 år. Beboerne

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne

Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Dansk Sygeplejeråd Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd 2 forord

Læs mere

Internt survey vel overstået

Internt survey vel overstået Nr. 39 10. november 2014 INDHOLD: Internt survey vel overstået Glad eller sur smiley? Farmakonomer øger patientsikkerheden Kom til partnerskabskonference Nyt MUS-koncept Internt survey vel overstået Det

Læs mere

Uddannelsesprogram for Samfundsmedicin. Hoveduddannelsen. Klinisk Socialmedicin, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland

Uddannelsesprogram for Samfundsmedicin. Hoveduddannelsen. Klinisk Socialmedicin, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland Uddannelsesprogram for Samfundsmedicin Hoveduddannelsen Klinisk Socialmedicin, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland og Sociallægeinstitutionen, Århus Kommune Videreuddannelsesregion Nord 2009 1.

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 02-07-2012 ag-nævn Anna Guttesen opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Akkrediteret med bemærkninger

Læs mere

PATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE

PATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE PATIENTSIKKERHED I PRIMÆRSEKTOREN - TVÆRFAGLIG ANALYSE AF MEDICINERINGSFEJL I ET LOKALOMRÅDE Evalueringsrapport Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed August 2006 Patientsikkerhed i primærsektoren

Læs mere

National Klinisk Retningslinje for Knæartrose

National Klinisk Retningslinje for Knæartrose Nationale kliniske retningslinjer (NKR) - spot på implementering National Klinisk Retningslinje for Knæartrose Baggrund for retningslinjen og betydningen set fra et ortopædkirurgisk perspektiv Søren Overgaard

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-10-2012 jp-nævn Jesper Poulsen opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Akkrediteret med bemærkninger

Læs mere