METODER TIL ANALYSE OG FOREBYGGELSE AF ARBEJDSULYKKER

Transkript

1 METODER TIL ANALYSE OG FOREBYGGELSE AF ARBEJDSULYKKER En gennemgang af litteratur og anvendelsesmuligheder Søren Spangenberg, civilingeniør, HD Charlotte Baarts, antropolog Pete Kines, psykolog Enheden for Forskning i Arbejdsulykker Afdeling for Epidemiologi og Arbejdsmiljøovervågning Arbejdsmiljøinstituttet April

2 METODER TIL ANALYSE OG FOREBYGGELSE AF ARBEJDSULYKKER En gennemgang af litteratur og anvendelsesmuligheder Søren Spangenberg Charlotte Baarts og Pete Kines ISBN: København 2000 Tryk: Tutein & Koch s Eftf. A/S Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé København K Tlf.: Fax: E-post: ami@ami.dk hjemmeside: 2

3 FORORD For at styrke dansk forskning i arbejdsulykker har Arbejdsmiljøinstituttet medio 1999 oprettet en Enhed for Forskning i Arbejdsulykker. Nutidig ulykkesforskning skal være tværfagligt funderet i et miljø med ekspertise inden for de tekniske, ergonomiske, arbejdspsykologiske, sociologiske og statistiske arbejdsområder. Enheden for Forskning i Arbejdsulykker består af en antropolog, en ingeniør, en læge, en miljøplanlægger samt en psykolog. På Arbejdsmiljøinstituttet er der hermed skabt en organisatorisk og faglig ramme for etablering af et forskningsmiljø, der aktivt kan samarbejde med erhvervsliv, myndigheder og organisationer om ulykkesanalyse og forebyggelse. Der er et stort behov for viden om anvendelighed og effekt af eksisterende metoder til ulykkesanalyse og forebyggelse inden for de forskellige brancheområder i Danmark. Det bliver derfor et væsentligt område for forskningen på AMI at opsamle erfaringer med eksisterende metoder. Den første fase af dette arbejde er påbegyndt og har resulteret i denne rapport, som indeholder en oversigt over eksisterende danske og internationale ulykkesanalyse- og forebyggelsesmetoder samt en kortfattet beskrivelse af disse. For at skabe mulighed for en fordybelse i de enkelte metoder, herunder deres praktiske anvendelse, er der desuden oprettet et bibliotek med litteratur vedrørende arbejdsulykker. Den anden fase vil blive en evaluering af udvalgte danske og internationale ulykkesanalyse- og forebyggelsesmetoder med henblik på at dokumentere 3

4 anvendelighed og effekt af disse. Evalueringen vil fokusere på de for danske forhold mest relevante metoder. I tredje fase vil enheden medvirke i interventionsprojekter. Disse har til formål at afprøve den eller de mest relevante metoder i praksis, tilpasset danske forhold. For en yderligere beskrivelse af enhedens forskningsområder henvises der til Arbejdsmiljøinstituttets hjemmeside : Arbejdsmiljøinstituttet København, april

5 INDHOLDSFORTEGNELSE RESUME side 7 KAPITEL 1 - BAGGRUND side 9 KORT BESKRIVELSE AF TIDLIGE ULYKKESTEORIER side 12 KORT BESKRIVELSE AF NUTIDIGE ULYKKESTEORIER side 13 ET OVERBLIK OVER METODER side 14 KAPITEL 2 - BESKRIVELSE AF METODER side 20 TEKNISKE ANALYSE- OG FOREBYGGELSESMETODER side 21 Energimodellen side 21 Tekniske risikoanalyser side 22 SYSTEMTEORETISKE ANALYSE- OG FOREBYGGELSESMETODER side 23 Dominometoder side 23 Dominomodellen side 23 International Loss Control Institute (ILCI) side 25 Systematic Causal Analysis Technique (SCAT) side 27 Fejltræsmetoder side 28 Fejltræsanalyse side 28 The Accident Consequence Tree (ACT) side 30 Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS) side 31 Procesmetoder side 31 Haddon s Matrix side 31 Equipment Material People (EMP) side 33 Multilinear Events Sequencing (MES) side 33 Sequentially Timed Events Plotting (STEP) side 35 Checklistemetoder side 37 The Management Oversight and Risk Tree (MORT) side 37 Technic of Operations Review (TOR) side 38 5

6 International Safety Rating System (ISRS) side 40 TRIPOD side 40 REVIEW side 42 TR side 42 Arbejdstilsynets ulykkesværktøj side 43 Afvigelsesmetoder side 45 Change Analysis side 45 Safety Management and Organization Review Technique (SMOT) side 46 Afvigelsesmodellen side 48 Forandringsmetoder side 49 DuPont s Safety Management System side 49 British Standard 8800 side 51 SOCIOKULTURELLE ANALYSE- OG FOREBYGGELSESMETODER side 52 ERFO side 52 RIV side 53 TUTTAVA side 55 KAPITEL 3: FREMTIDIG FORSKNING side 57 APPENDIX 1 side 58 Alfabetisk oversigt over beskrevne metoder side 58 Øvrige metoder til analyse og forebyggelse af ulykker side 59 LITTERATURLISTE side 61 OM FORFATTERNE side 66 6

7 RESUME Denne rapport er et resultat af projektet Metoder til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker udført af Enheden for Forskning i Arbejdsulykker på Arbejdsmiljøinstituttet. Rapporten indeholder en summarisk historisk gennemgang af udviklingen af ulykkesteorier og -metoder, en kortfattet beskrivelse af udvalgte analyse- og forebyggelsesmetoder samt en kategorisering af metoderne. Rapporten er ikke en vejledning i konkret anvendelse af metoderne, her henvises der til den litteraturdatabase, der er opbygget på AMI i forbindelse med projektet. Rapporten er baseret på et litteraturstudie, hvor vi har indhentet litteratur om de i rapporten beskrevne metoder. Udvælgelsen af metoder er bestemt ud fra et ønske om at dække alle genre inden for ulykkesforskningen vel vidende, at en del af disse metoder ikke umiddelbart kan overføres til danske forhold. I nogle tilfælde har det ikke været muligt inden for den givne tidsramme at fremskaffe de relevante referencer. Disse metoder er som følge heraf ikke beskrevet, men blot nævnt i appendix 1. I andre tilfælde har det ikke været muligt at fremskaffe de primære referencer. Det forventes, at yderligere metoder og primære referencer er indarbejdet i næste udgave af rapporten. Denne rapport danner udgangspunkt for en effektevaluering af udvalgte danske og internationale metoder. Evalueringen vil fokusere på de metoder, som vi i rapporten har benævnt Sociokulturelle samt nyere Systemteoretiske metoder. Gennem dette metodestudium har vi fundet, at netop disse kategorier af metoder, hvor tre af 7

8 nøglebegreberne er organisation, adfærd og medarbejderinddragelse, er særligt relevante for danske forhold. Desuden er det målet, at Enheden for Forskning i Arbejdsulykker, blandt andet på baggrund af denne rapport og effektevalueringer, kan bistå Arbejdstilsynet, Bedriftssundshedstjenester, Branchearbejdsmiljøråd, danske virksomheder, forskningsinstitutter og andre interessenter i afprøvning af konkrete metoder tilpasset danske forhold, eksempelvis via interventionsprojekter. Rapporten er inddelt i tre kapitler og er primært tænkt som et opslagsværk. Det anbefales imidlertid at læse kapitel 1 Baggrund først. Her beskrives der via tekst og grafik, hvordan ulykkesopfattelser samt metoder til ulykkesanalyse og forebyggelse har udviklet sig siden 1920 erne. Endvidere illustrerer vi, hvordan metoderne relaterer sig til hinanden og til de måder, hvorpå man i dag og tidligere analyserede ulykker. I kapitel 2 beskrives metoderne og i kapitel 3 afslutter vi med en kort perspektivering i forhold til evaluering af metoder til ulykkesanalyse og forebyggelse. 8

9 KAPITEL 1 BAGGRUND Siden 1920'erne har metoder til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker særligt udviklet sig i forhold til: a) hvilke faktorer der har været i fokus, samt b) hvordan faktorerne påvirker hinanden. Som følge af udviklingen fulgte også forskellige begreber, som er vigtige at forstå, når de forskellige metoder gennemgås i det næste kapitel. Som det fremgår af figur 1, er der forskel på, hvilke faktorer der bliver studeret, når en arbejdsulykke analyseres. Disse kategoriseres under følgende former for ulykkesforståelse: Ulykkesforståelse Menneske Maskine Miljø Organisation Samfund Menneske X Teknik/Energi X Socioteknisk X X Tidlig systemteori X X X Nutidig systemteori X X X X Sociokulturel X X X X X Figur 1. Ulykkesopfattelser: Fra fokus på enkelthændelser til fokus på dynamiske interaktioner mellem menneske, maskine, miljø, organisation og samfund. 9

10 Man kan analysere ulykker ved udelukkende at fokusere på enten menneskelige faktorer, som eksempelvis adfærd, eller tekniske faktorer, som eksempelvis risikoen der er forbundet med anvendelse af en bestemt maskine. En anden forståelsesmåde er at se på samspillet mellem menneske og maskine den såkaldte sociotekniske opfattelse. Hvis man endvidere inddrager miljømæssige faktorer (for eksempel orden og ryddelighed) sammen med menneskelige og tekniske faktorer kaldes dette for et system, og benævnes systemopfattelse eller systemteori. I dag har systemteorien udviklet sig til også at omfatte organisatoriske faktorer (for eksempel ledelsens holdning til sikkerhed), hvorfor der i figur 1 skelnes mellem tidlig og nutidig systemteori erne er præget af en sociokulturel opfattelse af ulykker, hvor også samfundets rolle (for eksempel normer og værdier) tilføjes i samspil med de øvrige faktorer. Den sociokulturelle tilgang er således en mere holistisk tilgang til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker. Som beskrevet i begyndelsen af dette kapitel, er der også forskellige opfattelser af, hvordan de forskellige faktorer påvirker hinanden. De tidlige teorier anskuede ulykker som meget simple systemer bestående af én hændelse, eksempelvis en menneskelig eller en teknisk fejl: Enkelt hændelse: Adfærd1 Ulykke Med den sociotekniske opfattelse (interaktionen mellem menneske og maskine), betragtede man i første omgang de identificerede faktorer som parallelle hændelser: Parallel hændelser: Adfærd1 Teknisk faktor1 Ulykke 10

11 Derefter blev ulykkesopfattelsen suppleret med et tidsperpektiv, hvor ulykker blev opfattet som processer af lineære eller multilineære hændelser: Lineær hændelse : Adfærd 1 Teknisk faktor 1 Adfærd 2 Ulykke Multilineær hændelse : Adfærd 1 Miljø faktor 1 Teknisk faktor 1 Miljø faktor 2 Adfærd 2 Ulykke Organisatorisk faktor 1 Introduktion af interaktion mellem forskellige faktorer medførte udvikling af metoder, som kan bruges til at analysere disse komplekse multilineære interaktioner i en ulykkesproces: Multilineære interaktioner: Teknisk faktor 1 Adfærd 1 Miljø faktor 1 Organisatorisk faktor 1 Miljø faktor 2 Teknisk faktor 2 Organisatorisk faktor 2 Teknisk faktor 3 Adfærd 2 Ulykke Opsummering: Metoder til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker har udviklet sig fra at fokusere på individer og enkelthændelser til en kompleks opfattelse af ulykkesprocessen som et dynamisk samspil mellem menneske, maskine, miljø, organisation ('system-opfattelse') og samfund ('sociokulturel-opfattelse'). 11

12 Kort beskrivelse af tidlige ulykkesteorier En af de første videnskabelige undersøgelser af arbejdsulykker blev foretaget af Greenwood og Woods (1919). Ud fra deres undersøgelse af arbejdsulykker på et ammunitions forsyningsdepot, foreslog de den rene tilfældigheds teori. De hævdede, at alle mennesker løber en lige stor risiko for ulykker. Denne påstand blev efterfulgt af teorier om, at mennesker, der har været impliceret i en ulykke, har en ændret risiko (nogle mener en større risiko, andre mener en mindre risiko) for at blive impliceret i nye ulykker. Den populære ulykkesfugl' teori, fremlagt af Farmer & Chambers i 1926, fulgte kort derefter, og hævdede, at der er bestemte mennesker, som løber en højere risiko for ulykker. I 1950 erne havde psykoanalytiske analyser af arbejdsulykker sit højdepunkt. På baggrund af Freuds (1914) teori, analyseredes årsager til ulykker ud fra menneskets ubevidste motivation (angst, skyld, aggressioner), som faktorer der øger risikoen for en ulykke. Desuden blev det hævdet, at mennesker ofte impliceredes i ulykker, fordi de ubevidst søgte at trække sig tilbage fra en arbejdssituation. Alle de ovennævnte teorier lever stadig på en eller anden måde enten i folkemunde eller i forskningen, men i nutidige metoder til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker er det en persons samspil med mennesker, maskiner, miljø, organisation og samfund, der er i fokus. Referencer: Andersson 1996 & 1991, Glasscock 1999, Raouf 1996, Surry

13 Kort beskrivelse af nutidige ulykkesteorier Surry (1969) var en af de første, der forsøgte at integrere både bevidste og ubevidste menneskelige tanker og adfærd i et menneske-maskine-miljø-forhold. Ulykker blev analyseret ud fra, hvordan information om faresignaler blev behandlet. En af Surrys centrale metoder var en tanke- og adfærdsanalyse blandt andet af menneskers måde at bearbejde information på. I analysen følges processen fra det tidspunkt, hvor der er mulighed for, at et faresignal bliver opdaget, til vedkommende muligvis forsøger at undgå faren (Figur 2). Undervejs kan der ske afvigelser, når et menneske eksempelvis ikke fortolker informationen korrekt, hvorved der opstår risiko for en ulykke. Er der et faresignal? ja Opdager personen faresignalet? ja nej Kender personen faren? ja nej Ved personen hvordan han/hun kan undgå faren? ja nej Beslutter han/hun at undgå faren? nej ja nej Kan han/hun undgå faren? ja nej Ulykke Ingen ulykke Figur 2. Princippet i Surrys (1969) informations-bearbejdningsmodel. Surry s systemteoretiske metode (menneske maskine miljø) blev videreudviklet i Sverige til en sociokulturel metode, hvor blandt andet informationsformidling på organisations- og samfundsniveau blev tilføjet (Andersson 1996). 13

14 Et overblik over metoder I det følgende afsnit vil vi grafisk illustrere udvalgte metoder til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker, som siden beskrives i kapitel 2. Udvælgelsen af metoder er bestemt ud fra et ønske om at dække alle genre inden for ulykkesforskningen vel vidende, at en del af disse metoder ikke, uden en vis tilpasning, kan overføres til danske forhold. I nogle tilfælde har det ikke været muligt inden for den givne tidsramme at fremskaffe de relevante referencer. Disse metoder er som følge heraf ikke beskrevet, men blot nævnt i appendix 1. I andre tilfælde har det ikke været muligt at fremskaffe de primære referencer. Det forventes, at yderligere metoder og primære referencer er indarbejdet i næste udgave af rapporten. Hvor metoderne har et dansk navn har vi brugt dette, men mange af de udenlandske metoder har ikke noget dansk navn. Her har vi valgt at fastholde de oprindelige navne og akronymer ud fra den betragtning, at de allerede er slået igennem internationalt. Figur 3 er en tidslinie, som viser, hvornår de forskellige metoder er konstrueret. Som det ses på figuren, har der siden 1960 erne været en rivende udvikling af metoder til ulykkesanalyse og -forebyggelse. Til at begynde med fokuserede man på de tekniske aspekter i produktionen som årsager til ulykker samt på den energi, som udledtes via maskiner i produktionen. Siden begyndte man at se på ulykkers logiske hændelsesforløb gennem fejltræsanalyser. 14

15 ISRS ACT Dupont MORT TOR MES INRS Change Analysis Haddons Matrix Afvigelsesmodellen EMP STEP SMORT ILCI SCAT 1980 AT s ulykkesværktøj TUTTAVA TRIPOD TR REVIEW BS 8800 RIV ERFO 1990 Dominomodellen Fejltræsanalyse Teknisk risikoanalyse Energimodellen Figur 3. Tidsmæssig udvikling af metoder til ulykkesanalyse -og forebyggelse.

16 Dette førte til udvikling af de meget omfattende checklister i 1970 erne, som anvendes i blandt andet MORT samt til at opfatte ulykker som processer, for eksempel Haddon s Matrix. I 1970 erne påbegyndtes udvikling af de systemteoretiske metoder, hvor samspillet mellem produktion, organisation og menneske blev inddraget. Stadig anvendtes omfattende checklister som udgangspunkt i mange af metoderne, men også forandringsprogrammer og ledelsesværktøjer satte dagsordenen i det forebyggende arbejde. I 1990 erne skete der en udvikling af metoderne i forhold til deres oprindelige udgangspunkter i teknik og tidlig systemteori. Medarbejderinddragelse og -adfærd fik større betydning i det forebyggende arbejde og metodernes udgangspunkt blev, at alle niveauer i organisationen burde inddrages, når arbejdsulykker skal forebygges. Det nævnte skift i metodernes fokus kan blandt andet skyldes, at de tidlige systemteoretiske metoder beskæftigede sig med analyse og forebyggelse i store højrisiko foretagender blandt andet inden for atomkraft- og flyindustri. I dag er også mere almene industrier, som for eksempel bygge- og anlægsbranchen, involveret i ulykkesanalyse og forebyggelse. I takt med denne udvikling læner metoderne sig i dag op ad mere humanistiske tilgange, hvor der lægges vægt på, at læring og ændring af adfærd er nøglen til at forebygge ulykker. Dette ses blandt andet i metoderne ERFO og RIV. Som det vil fremgå af det næste kapitel er mange metoder videreudviklinger af tidligere metoder. Figur 4 er en illustration af, hvorledes de identificerede metoder relaterer sig til hinanden. På figuren har vi grupperet metoderne i tre overordnede kategorier, som skal ses som udtryk for, hvilke grundlæggende principper, der danner basis for metoderne. 16

17 Den første gruppe er de tekniske metoder, hvor riskovurdering, tekniske fejl samt energi er i fokus. Typisk er denne kategori af metoder udtryk for den tidlige ulykkesforebyggelse fra 30 erne til 60 erne. Den anden gruppe er de systemteoretiske metoder, hvor organisation og produktion ses som sociotekniske systemer, og hvor procedurer og regler også er i fokus. Den sidste gruppe er de nyere forebyggelsesmetoder, som vi betegner som sociokulturelle, eftersom de anskuer virksomhederne som sociale og kulturelle systemer, hvor adfærd, adfærdsbarrierer, normer og værdier danner grundlag for læring. Figur 4 kan læses på forskellige måder. Figuren danner overblik over, om det er teknik, systemteori eller sociokulturelle aspekter, der er grundlaget for de enkelte analyse- og forebyggelsesmetoder. Der er et stort antal systemteoretiske metoder. For at skabe overblik over disse metoder har vi foretaget en gruppering. Metoderne kan grupperes efter mange forskellige kriterier. Vi har valgt at gruppere dem efter deres indholdsmæssige beslægtethed: Dominometoder, hvor ulykken og årsagsmekanismen opfattes som et antal dominobrikker på række, det vil sige som en serie af afhængige hændelser, og hvor afværgelse af ulykker sker ved at gribe ind imellem de relevante hændelser (dominobrikker). Dominomodellen, SCAT og ILCI. Fejltræsmetoder, hvor en bestemt uønsket fejl er udgangspunktet for analyserne, og hvor alle hændelser, der kan føre frem til fejlen identificeres og afbildes i et logisk diagram, der illustrerer årsag og virkning. Fejltræsanalyse, ACT og INRS. 17

18 SYSTEMTEORETISKE - integrerede sociotekniske systemer - regler og procedurer - rationalitet TEKNISKE - energi og barrierer - tekniske fejl BS 8800 Dupont Forandringsmetoder Afvigelsesmodel SMORT Change Analysis Afvigelsesmetoder AT s Ulykkesværktøj TR REVIEW TRIPOD ISRS TOR MORT Checklistemetoder SOCIOKULTURELLE - normer og værdier - adfærdsorienteret - medarbejderinddragelse ERFO RIV TUTTAVA Energimodel Teknisk risikoanalyse SCAT ILCI Dominomodel Dominometoder Figur 4: Metoder til analyse og forebyggelse af ulykker kategoriseret I henholdsvis, systemteoretiske og sociokulturelle metoder. De systemteoretiske metoder er grupperet efter indbyrdes beslægtethed. 18

19 Procesmetoder, hvor ulykken opfattes som en proces, hvor en ikke planlagt skadelig hændelse afbryder en stabil, planlagt aktivitet. I de senere metoder beskrives ulykkesprocessen som en sekvens af hændelser kronologisk afbildet på én tidslinie per aktør. I analysen rettes særlig opmærksomhed på de tidspunkter, hvor der sker udveksling mellem aktørerne. Haddon s Matrix, EMP, MES og STEP Checklistemetoder, som består af formaliserede procedurer, herunder standardiserede spørgeskemaer frembragt empirisk ud fra studier af mange tidligere ulykker. Spørgeskemaerne bruges til afdækning af dels ulykkesårsager i forbindelse med ulykkesanalyse, dels virksomhedens sikkerhedsprofil i forbindelse med gennemgang af sikkerhedsforholdene (safety audit). MORT, TOR, ISRS, TRIPOD, REVIEW, TR og Arbejdstilsynets Ulykkesværktøj. Afvigelsesmetoder, som tager udgangspunkt i en identifikation af alle forandringer i ulykkessituationen sammenlignet med normalsituationen, hvorefter det undersøges om disse forskelle kan have medvirket til ulykken. Change Analysis, SMORT og Afvigelsesmodellen. Forandringsmetoder, som er generelle ledelsessystemer, der implementeres permanent i virksomheden og derefter skal styre hele arbejdsmiljøindsatsen, herunder ulykkesforebyggelse ved hjælp af mål, procedurer og rutiner. DuPont og BS

20 KAPITEL 2 BESKRIVELSE AF METODER I dette kapitel gennemgår vi metoder til ulykkesanalyse og -forebyggelse. Metoderne præsenteres i en rækkefølge svarende til den kategorisering, vi har foretaget i kapitel 1: Tekniske analyse- og forebyggelsesmetoder Systemteoretiske analyse- og forebyggelsesmetoder Dominometoder Fejltræmetoder Procesmetoder Checklistemetoder Afvigelsesmetoder Forandringsmetoder Sociokulturelle analyse- og forebyggelsesmetoder Metoderne er så vidt muligt beskrevet ud fra følgende nøgletemaer: Oprindelse (nationalitet, organisation) Udgangspunkt for metoden/hypotese Typen og omfanget af aktiviteten (checklister, spørgeskemaer, interview) Ledelses- eller medarbejderorienteret Anvendelsesområde/branche Slægtskab til andre metoder 20

21 Tekniske analyse- og forebyggelsesmetoder ENERGIMODELLEN Energimodellen er en teknisk ulykkesforebyggelsesmetode, som er udviklet i begyndelsen af 1960 erne. Modellen har som udgangspunkt, at ulykkesforebyggelse kan foretages ved teknisk forebyggelse, eksempelvis afskærmning, og er baseret på det faktum, at overførsel af energi i en mængde, som overstiger kroppens tærskler, vil forårsage skade på den ramte person. Energien kan være mekanisk, kemisk, termisk, elektrisk etc. Modellen består af tre elementer: Farekilde Barrierer Sårbart mål I modellen udregner man, hvilken grad af energioverførsel kilden kan give, graden af beskyttelse, som barrieren giver og den sårbarhed personen har over for denne påvirkning. Modellens styrke er, at den giver mulighed for dels at udpege de teknisk mest risikable processer, dels at foretage systematiske overvejelser over indsatsen i forhold til de tre angrebspunkter: Energikilde, barriere og personen. Som et hjælpemiddel til systematisk at afdække indsatsen er der udviklet en 10 punkts checkliste. Modellen danner baggrund for tekniske regler og standarder vedrørende eksempelvis afskærmning af maskiner, personlige værnemidler og diverse sikkerhedsudstyr. 21

22 Energimodellen indgår som delelement i mange af de senere udviklede systemteoretiske modeller og kræver teknisk ekspertise. Reference: Kamp, A. & Koch, C TEKNISKE RISIKOANALYSER Tekniske risikoanalyser er tekniske ulykkesforebyggelsesmetoder, der stammer fra 1960 erne og som siden er videreudviklet frem til i dag. I disse systematiske tekniske analyser er estimering af sandsynlighed for ulykken og evaluering af konsekvensen af ulykken de centrale mål. Risiko er kombinationen af sandsynligheden for og følgerne af, at en bestemt farlig begivenhed (ulykke eller hændelse) indtræffer. En risiko har altid to bestanddele: Sandsynligheden for, at en farlig begivenhed opstår og konsekvenserne af den farlige begivenhed. Risikoanalysen foretages i tre trin: Først identificeres de farlige begivenheder Dernæst beregnes for hver farlig begivenhed dels sandsynligheden for, at den indtræffer, dels hvor alvorlig tilskadekomsten vil være. Disse sammenstilles og risikoen for begivenheden beregnes Endelig besluttes om risikoen kan tolereres eller skal afhjælpes På baggrund af analysen kan der opstilles en prioriteret liste over hændelser, som ønskes helt eller delvist elimineret. I prioriteringen indgår de økonomiske omkostninger, som er forbundet med elimineringen (cost-benefit betragtninger). Risikoanalysen er ledelsesorienteret, idet beslutning om igangsætning og iværksættelse af afhjælpende tiltag foretages af ledelsen. I risikovurderingen indgår kvalificerede personer med et praktisk kendskab til arbejdsaktiviteterne. 22

23 Tekniske risikoanalyser er relativt tidskrævende kvantitative analyser, som især anvendes i forbindelse med komplekse, tekniske projekter til fastlæggelse af risikoen for utilsigtede hændelser såsom brand og oversvømmelse. De tekniske risikovurderinger indebærer en udvidelse i forhold til energimodellens perspektiv, idet sandsynlighed og konsekvens kvantificeres for hver potentiel farlig begivenhed. Reference: Harms-Ringdahl, L Systemteoretiske analyse- og forebyggelsesmetoder Der er et stort antal systemteoretiske metoder. For at skabe overblik over disse metoder har vi foretaget en gruppering. Metoderne kan grupperes efter mange forskellige kriterier. Vi har valgt at gruppere dem efter deres indholdsmæssige beslægtethed: Dominometoder DOMINOMODELLEN Dominomodellen er et af de første forsøg på en systematisk årsagsbeskrivelse af ulykker. Modellen blev udviklet i 1929 af H. W. Heinrich. Modellen kan betegnes som systemteoretisk, selvom man på daværende tidspunkt endnu ikke havde udviklet dette begreb. Metoden opfatter ulykkesprocessen som fem dominobrikker på række repræsenterende: 1. Omgivelserne, som har indflydelse på 2. menneskers aktiviteter, som kan medføre 23

24 3. farer, som kan give anledning til 4. ulykker, som kan fører til 5. skader Nedenfor ses en illustration af dominoprincippet: Ideen bag dominoanalogien er, at illustrere årsagsmekanismen som en serie af tidsordnede afhængige hændelser. Afværgelse af ulykker sker ved at intervenere mellem de relevante dominobrikker. En ofte anvendt strategi for ulykkesforebyggelse går ud på at intervenere mellem de to sidste dominobrikker; det vil sige, at ulykken sker, men skaden undgås. Et klassisk eksempel på intervention mellem ulykke og skade er udvikling af sikkerhedsseler og airbag. Dominomodellen har været inspirationskilde for adskillige analyse- og forebyggelsesmodeller som eksempelvis : ILCI og SCAT. Reference: Heinrich,H.W

25 ILCI ILCI er udviklet af The International Loss Control Institute i 1980 erne. Her er betegnelsen ulykke erstattet af tab, som dækker ulykker på personer, skade på materiel og miljø samt produktionsafbrydelser. ILCI er en systemteoretisk metode, der har forebyggelse af tab i bred forstand som mål. Metoden beskriver årsagsmekanismen som en serie af fem tidsordnede, afhængige hændelser (fem dominobrikker): 1. Mangel på kontrol, som følge af utilstrækkeligt system, utilstrækkelig standard eller utilstrækkelig opfyldelse af standard 2. Basis årsager, såsom personlige faktorer eller jobfaktorer 3. Direkte årsager, såsom sub-standard handlen eller sub-standard betingelser 4. Ulykke som følge af kontakt med energi eller genstand 5. Tab af mennesker, materiel, miljø eller produktion Første fase omfatter generelle ledelseselementer i lighed med dem, der indgår i kvalitetsstyringssystemer. Det vil sige fokus på politik, målsætninger, procedurer og systemer til dokumentation og kontrol. ILCI indebærer således en styringsmodel, som primært bygger på rationel problemløsning og hierarkiske, formaliserede kontrolsystemer. Et centralt element i ILCI er Isbjergmodellen, som påpeger, at ulykker koster meget mere end de umiddelbare omkostninger og argumenterer for, at alle de elementer, som omfattes af begrebet tab, må medregnes, når omkostninger gøres op. Isbjergmodellen opregner omkostningerne i tre grupper: Forsikrede skades- og sygdomsomkostninger, herunder medicinske- og kompensationsomkostninger 25

26 Uforsikrede hovedomkostninger eksempelvis som følge af beskadiget, uforsikret ejendom eller opstået, uforsikret tidstab Diverse andre uforsikrede omkostninger Ifølge Isbjergmodellen er de uforsikrede hovedomkostninger i gruppe b fra 5 til 50 gange de forsikrede omkostninger i gruppe a. Omkostningerne i gruppe c er 1-3 gange omkostningerne i gruppe a. Et andet centralt element i ILCI er registrering af nærved ulykker. Disse spiller en vigtig rolle i det forebyggende arbejde, idet ILCI henviser til Ulykkespyramiden. Denne model understreger for det første, at det er tilfældigheder, der afgør, hvor alvorlig ulykken bliver. Desuden opererer den med et bestemt forhold mellem alvorlige ulykker, mindre alvorlige ulykker, ulykker som giver skade på materiel og nærved ulykker: For hver alvorlig ulykke er der: 10 mindre alvorlige ulykker 30 ulykker, som giver skade alene på materiel 600 nærved ulykker uden skade på menneske og materiel Ulykkespyramiden 1 alvorlig ulykke 10 mindre 30 materielskade 600 nærved ulykker 26

27 ILCI er en ledelsesorienteret metode, der primært anvendes i store firmaer med formaliserede styringssystemer til forebyggelse af ulykker og tab. Metoden er beslægtet med Dominomodellen. Reference: Bird, F.E. & Germain, G.L SCAT SCAT, Systematic Causal Analysis Technique, er en systemteoretisk metode, der anvendes både til konkrete ulykkesanalyser og til en gennemgang af sikkerhedssystemet, herunder safety audits. SCAT er udviklet i 1980 erne og bygger på dominomodellen, idet en ulykke opfattes som en serie af afhængige hændelser, der opdeles i fem stadier (fem dominobrikker): 1. regulering og kontrol 2. personlige faktorer og jobfaktorer 3. handlinger og forhold 4. den faktiske ulykke og skadesomfanget 5. materialer og omgivelser Ved hjælp af checklister vedrørende de fem dominobrikker kortlægges det årsagsnetværk, som har ført frem til ulykken. Samtidig skabes overblik over, hvor i processen der skal sættes ind, således at tilsvarende ulykker undgås fremover. Metoden stopper, når problemerne er defineret. Metoden er derfor ikke orienteret mod at fremkomme med løsninger på problemerne. SCAT undersøger om essentielle sikkerhedssystemer eksisterer, men ikke om de har fungeret ordentligt. SCAT udspringer af Dominomodellen. Reference: Wagenaar, W.A. & Schrier, J.J

28 Fejltræsmetoder FEJLTRÆSANALYSE Fejltræsanalyse er en systemteoretisk metode, som oprindeligt har forebyggelse af menneskelige og tekniske fejl som mål, men som også kan anvendes til analyse af opståede fejl, som har medført ulykker. Fejltræsanalysen, som blev udviklet i 1960 erne, krediteres til forskere ved Bell Laboratories, USA og blev videreudviklet af Boeing Company i forbindelse med vanskeligheder ved udvikling af missiler. I denne metode er en bestemt uønsket fejl (tophændelsen) udgangspunktet for analysen. Alle de mulige hændelser, der kan føre frem til tophændelsen, identificeres og afbildes i et diagram, som forgrener sig ned fra tophændelsen (som et træ, der vender på hovedet heraf navnet). Fejltræet er således et logisk diagram, som illustrerer årsag og virkning, men indeholder ikke en årsagsforklaring. Forskellige standard symboler bruges til at portrættere de forskellige hændelser i det trælignende netværk. I fejltræet kvantificeres de varierende sandsynligheder for de hændelser, der fører frem til fejlen. Til slut kan den samlede sandsynlighed for at fejlen indtræffer udregnes. Metoden er således oprindeligt udviklet til at afsløre svagheder (store fejl sandsynligheder) i systemet. Men metoden kan også bruges til konkret ulykkesanalyse, idet fejltræet er én måde at systematisere den komplekse information om ulykken på. Fejltræsanalysen kan medføre begrænsninger i forhold til beskrivelser af handlinger udført af mennesker, idet disse handlinger kan være vanskelige at afbilde i et logisk diagram. En anden egenskab ved fejltræsanalysen er, at den ikke kommer med forslag til korrigerende tiltag med henblik på at rette fejlen. 28

29 Illustration af et fejltræ Ulykke OG Adfærd 5 OG Teknisk faktor 4 OG Teknisk faktor 3 Miljø faktor 3 ELLER OG Miljø faktor 2 Adfærd 3 Adfærd 4 Organisatorisk faktor 2 OG OG OG Teknisk faktor 2 Organisatorisk faktor 1 Miljø faktor 1 OG Adfærd 1 Adfærd 2 ELLER Teknisk faktor 1 29

30 Fejltræsanalysen anvendes i dag primært i teknisk komplicerede industrier, blandt andet flyindustrien, hvor selv små fejl i komplekse systemer kan få meget alvorlige konsekvenser. Anvendelse af fejltræsanalysen kræver megen viden om den tekniske konstruktion og driften af denne. Fejltræsanalysen er en videreudvikling af den tekniske risikoanalyse. Reference: Ferry, T.S ACT ACT, The Accident Consequence Tree, er en systemteoretisk metode, der har forebyggelse af ulykker som mål. Metoden er udviklet i 1970 erne på baggrund af fejltræsanalyse. ACT udspringer af den antagelse, at information om konsekvenser af ulykker vil motivere til forebyggelse. ACT er først tænkt til virksomhedsniveau, men er siden også anvendt på nationaløkonomisk niveau og individuelt niveau. I forhold til fejltræsanalysen fokuserer ACT på, hvad der sker efter ulykken hvilke konsekvenser ulykken har for den skadede, pårørende og venner samt de økonomiske konsekvenser af en ulykke. Udgangspunktet er, at en ulykke forstyrrer virksomhedens produktion, forøger produktionsudgifter og underminerer image. Hertil kommer, at ulykker øger behovet for service i den offentlige sektor. I ACT kan ligeledes indgå de ofte betragtelige tab, som arbejdsulykker medfører i forhold til den nationale økonomi. ACT gør anvendelse af følgende : ulykkesrapporter og ulykkesinformation spørgeskemaer 30

31 interview med tilskadekomne dagbog over medicinsk behandling interview med læge angående diagnose ACT er i sin systematik beslægtet med fejltræsanalysen, idet alle konsekvenser identificeres og afbildes i et diagram, der forgrener sig ned fra tophændelsen, ligesom et træ der vender på hovedet (heraf navnet). Reference: Aaltonen, M.V.P INRS INRS er en variant af fejltræsanalysen, hvor en ulykke ses som resultatet af en sekvens af begivenheder i form af afvigelser fra en forventet arbejdscyklus. INRS er udviklet i midten af 1970 erne af det franske institut for forskning og sikkerhed Institut National de Recherche et de Sécurité. Metoden er en analysemetode, hvor det er interaktionen mellem menneskelige, opgavemæssige, udstyrsmæssige og miljømæssige ulykkesfaktorer, der analyseres i sekvenser. Reference: Leplat, J Procesmetoder HADDON S MATRIX Haddon s Matrix er en model til systematisk årsagsbeskrivelse af ulykker udviklet af W. Haddon i 1970 erne. Haddon s udgangspunkt er, at ulykker og skader videnskabeligt set ikke afviger fra andre typer af helbredsproblemer. Til trods for ulykkers tilfældighed kan de, ifølge Haddon, beskrives, analyseres og forstås ved hjælp af metoder, der anvendes i forbindelse med sygdomme. Ved hjælp af sin model vil Haddon vise, at fænomener 31

32 som ulykker og skader er forbundet til menneskets socio-tekniske forhold og dets omgivelser. Ulykker og skader er derfor dels til at forudse, dels til at forebygge ligesom mange sygdomme. Haddon peger på epidemiologiske metoder til at analysere ulykker og skader og har udviklet den såkaldte HADDON s MATRIX. Matriksen består af tre søjler: menneske (host), maskine (agent) og miljø (environment) og af tre rækker, repræsenterende tre tidsfaser: før ulykken, under ulykken, efter ulykken. Denne struktur resulterer i en matriks med ni celler. Haddons Matrix Faktorer Faser Menneske Maskine Miljø Før hændelsen Hændelsen Efter hændelsen For at få fuld overensstemmelse mellem den medicinske epidemiologi og ulykkens epidemiologi har Haddon videreudviklet modellen og opdelt matrikssøjlen maskine (agent) i to søjler: maskine og energi (maskinen bærer energi, svarende til at myggen bærer malaria smitstof). Modellen er blandt andet anvendt af Rådet for Trafiksikkerhedsforskning i Danmark i forbindelse med analyse af trafikulykker og er beslægtet med Dominomodellen, idet miljø, menneske og maskine svarer til de tre første dominobrikker: omgivelser, menneske og farer. Den er ligeledes beslægtet med de procesorienterede metoder MES og STEP. Reference: Haddon, W.J

33 EMP EMP (Equipment, Material and People) er en metode, som blev udviklet af internationale forsikringsbrancher i 1980 erne. Metoden har systemteori som udgangspunkt og er beslægtet med Haddon s matrix. Hændelser bliver analyseret ud fra de tre systemteoretiske kategorier med hver 4 subkategorier som følgende: Udstyr Materiale Menneske Udvælge Udvælge Udvælge Arrangere Placere Placere Anvende Håndtere Uddanne Vedligehold Proces Lede For hver af de 12 kategorier stilles spørgsmålene hvorfor, hvad, hvor, hvornår, hvem og hvordan. For eksempel stilles der spørgsmål om hvornår og hvordan et værktøj blev udvalgt, arrangeret, anvendt og vedligeholdt. I alt giver det 72 mulige emner at analysere ulykken på, hovedsageligt til at fastlægge skyld. Reference: Ferry, T.S MES MES, Multilinear Events Sequencing, er en systemteoretisk metode, der anvendes til ulykkesanalyse. Metoden er udviklet af L. Benner for National Transportation Safety Board, USA i begyndelsen af 70 erne. 33

34 Benners udgangspunkt er, at brugen af standard checklister i forbindelse med ulykkesanalyse kan føre til, at vigtige faktorer, som ikke er nævnt i checklisten, måske overses. MES er udviklet med henblik på, at alle faktorer, der har med ulykken at gøre, bringes frem i lyset. Ifølge Benner skal en ulykkesanalysemetode sikre at komplette, reproducerbare, konsistente og let kommunikerbare forklaringer på uheldet fremkommer. I MES arbejdes der med fire begreber: Ulykkesssekvens, hændelse, aktør og handling. En ulykkessekvens består af en række hændelser; en hændelse opstår, når en aktør foretager en handling. Først fastlægges begyndelses- og sluttidspunktet for den ulykkessekvens, der skal analyseres. Begyndelsen af ulykkessekvensen defineres som værende, når en stabil situation forstyrres. Ulykkessekvensen ender, når de sidste skadeshændelser er foregået. Herefter beskrives hele ulykkessekvensen på en tidslinie (eller flere tidslinier, hvis der er flere aktører) med de forskellige hændelser kronologisk afbildet på tidslinien. MES analysens trin for hver enkelt hændelse i ulykkessekvensen er: identificer aktøren beskriv aktørens handling fastlæg handlingens begyndelses- og sluttidspunkt indfør hændelsen på en tidslinie noter kilden til information om hændelsen På baggrund af tidsdiagrammets hændelsesbeskrivelser kan undersøgeren foreslå forebyggende tiltag, således at den samme eller tilsvarende hændelser kan undgås fremover. 34

35 MES metoden er tidligere anvendt som standard af National Safety Information Board i USA som analyseværktøj ved uheldssituationer med især transport af farligt gods. MES er videreudviklet i form af STEP. Reference: Benner, L STEP STEP, Sequentially Timed Events Plotting, er en systemteoretisk metode, der anvendes til ulykkesanalyse. STEP er en videreudvikling af MES og bruges hyppigt i forbindelse med trafikulykker. Metoden er udviklet i midten af 1980 erne. I STEP opfattes en ulykke som en proces, hvor en ikke planlagt skadelig hændelse afbryder en stabil, planlagt aktivitet. STEP analysen kræver identifikation af alle aktører, både personer og ting, der er involveret i ulykkesprocessen, samt en fastlæggelse af hvilke hændelser, der medførte skaden. Én aktør, der udfører én handling, defineres som en hændelse. I STEP konstrueres et flowdiagram med parellelle tidslinier. En tidslinie for hver aktør, som var involveret i ulykken og som på en eller anden måde medvirkede til at bringe den stabile situation til ophør. I analysen rettes der særlig opmærksomhed mod de tidspunkter, hvor der sker en udveksling (interaktion) mellem aktørerne. På baggrund af hændelsesbeskrivelser kan undersøgeren foreslå forebyggende tiltag, således at tilsvarende hændelser kan undgås fremover. STEP fokuserer på de handlinger, der udføres fremfor årsagerne til handlingerne. Den kan anvendes til både store og små ulykker og er relativ let at bruge. 35

36 Tidspunkt 1 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Teknisk faktor 1 Adfærd 2 OG Organisatorisk faktor 2 Miljø faktor 2 OG Ulykke Organisatorisk faktor 1 ELLER Miljø faktor 1 Teknisk faktor 3 ELLER Teknisk faktor 2 Adfærd 1 36

37 Metoden finder - sammen med andre procesorienterede metoder - især anvendelse i amerikanske offentlige styrelser som The National Transportation Safety Board (NTSB), The US Nuclear Regulation Commision og The National Aeronautics and Space Administration (NASA). Dette skyldes formentlig en undersøgelse af forskellige analyse- og forebyggelsesmetoder udført af The Occupational Safety and Health Administration (OSHA), US Department of Labor se L. Benner, som rangerer de procesorienterede metoder, MES/STEP samt checklistemetoden, MORT, højest blandt analyse- og forebyggelsesmetoder. Reference: Hendrick, K. og Benner, L Checklistemetoder MORT MORT, The Management Oversight and Risk Tree, er en systemteoretisk metode, der kan anvendes til både konkrete ulykkesanalyser og til en gennemgang af sikkerhedssystemet, herunder safety audits, med henblik på ulykkesforebyggelse. Gennemgangen baseres blandt andet på ulykkesscenarier og rollespil. MORT er udviklet i 1970'erne i USA af W.G. Johnson for Atomenergi Kommissionen. Forskningsteamet bag MORT havde en 90% reduktion af ulykkesantallet som mål. Udgangspunktet for MORT er, at en meget grundig gennemgang af få ulykker vil afdække flere mulige sikkerhedsforbedringer end en mindre grundig gennemgang af mange ulykker. MORT er baseret på et standard spørgeskema med ca. 300 spørgsmål. MORT spørgsmålene er inddelt i tre kategorier: Risiko faktorer, generelle faktorer og specifikke faktorer. Risiko faktorer: Kendte men ikke eliminerede risikofaktorer identificeres Eksempel: Hvilke er de formodede risici? 37

38 Generelle faktorer: Svagheder i det generelle ledelsessystem kortlægges Eksempel: Er sikkerhedsorganisationen utilstrækkelig? Specifikke faktorer: Utilstrækkelige forhold og/eller udeladelser kortlægges Eksempel: Var brandberedskabet utilstrækkeligt? De generelle og specifikke faktorer, som afdækkes via spørgsmålene, bedømmes til at være enten tilstrækkelige eller utilstrækkelige. På basis af analysen afdækkes således ulykkesårsager og indsatsområder. MORT specificerer et stort antal forholdsregler, som kan udføres, men der foretages ikke en prioritering baseret på effektivitet og omkostninger. MORT er primært et ledelsesorienteret værktøj, idet det er ledelsen, der initierer både undersøgelsen samt eventuelle forebyggende tiltag. Ifølge W.G. Johnson tager det øvede cirka 4 timer at gennemføre spørgerunden for alvorlige ulykker. Hertil skal lægges planlægning, rapportering og opfølgning. Metoden er således meget ressourcekrævende og bruges fortrinsvis i forbindelse med teknisk komplicerede industrier med risiko for meget alvorlige ulykker, eksempelvis er metoden blevet anvendt af Atomenergi Kommissionen i forbindelse med atomkraftværker. Metoden kræver teknisk og organisatorisk ekspertise. MORT danner udgangspunkt for SMORT. Reference: Johnson, W.G TOR TOR, Technic of Operations Review (ikke at forveksle med Tolerability of Risk ), er en systemteoretisk metode, der oprindeligt er udviklet med henblik på ulykkesforebyggelse, men som også kan anvendes til analyse af ulykker. Ophavsmand til metoden, som stammer fra begyndelsen af 1970 erne, er D.A. Weaver. TOR er baseret på en let tilgængelig analytisk metode, hvis formål er at finde frem til de 38

39 grundlæggende systematiske ulykkesårsager i driftfasen. TOR består af fem trin og registrering foregår ved en checkliste med ja/nej spørgsmål. Metoden har som formål at afdække forsømmelser og forglemmelser fra ledelsens side, mens operatør- og hardwarefaktorer kun indgår i et mindre omfang. TORmetoden sætter fokus på håndtering af ledelsessystemet og beskriver en sekventiel, skridt for skridt baseret analyseproces indeholdende følgende fem trin: 1. Gennemgang af de ledelses- og overvågningsmæssige faktorer, der allerede er afdækket 2. Metodisk (via checkskemaer) gennemgang af yderligere ledelses- og overvågningsmæssige faktorer 3. Gennemgang af bidrag fra overvågning, ledelse og stab til ulykkesprocessen (uden direkte at inddrage skyldsspørgsmålet) 4. Dybdegående undersøgelse af vanskelig at påvise bidrag fra ledelse 5. Dybdegående undersøgelse af de dele af undersøgelsen, som ikke er grundigt nok gennemført for at fastlægge accept eller afvisning af en TOR-faktor (faktor, der har bidraget til ulykken) Forud for analysen nedsættes en analysegruppe bestående af berørte ledere. Gruppen vælger selv en leder, der skal virke som katalysator for processen. Når de forskellige faktorer, der har bidraget til ulykken, er afdækket, har gruppen til opgave at foreslå korrigerende handlinger, således at ulykken ikke gentages. Metoden er i hele sin opbygning ledelsesorienteret og er beslægtet med den del af MORT, som beskæftiger sig med ledelsesfaktorer (Generelle faktorer i MORT). Metodens effektivitet er beskrevet af T. S. Ferry, Reference: Weaver, D.A

40 ISRS International Safety Rating System (ISRS) blev udviklet af den sydafrikanske mineindustri i ISRS er et sundheds og sikkerheds audit system, også kendt som "Fem stjerne" programmet, og er beregnet til anvendelse af ledere i industrien. ISRS består af formaliserede procedurer til at kontrollere/checke ledelsens indstilling til sikkerhed, herunder spørgsmål vedrørende ledelse, administration, træning, opsyn, personlige værnemidler, ulykkesanalyse, sundhedskontrol og service. For hvert spørgsmål gives der fra 1-5 stjerner i to kategorier: standard og avanceret. ISRS er meget udbredt i engelsktalende lande og er beslægtet med metoder baseret på checklister og spørgeskemaer. Reference: Guastello, S.J TRIPOD TRIPOD modellen er en systemteoretisk metode, der anvendes både til konkrete ulykkesanalyser og til en gennemgang af sikkerhedssystemet med henblik på ulykkesforebyggelse. TRIPOD er udviklet af en gruppe hollandske psykologer på Leiden universitet i Holland i 1990 erne, der har deres faglige udgangspunkt i Human Error traditionen. Metoden er udviklet i samarbejde med olieselskabet Shell. TRIPOD modellens udgangspunkt er, at der næsten altid er menneskelig adfærd involveret i ulykker, og derfor skal menneskelig adfærd også inddrages i forebyggelsen. Man skal ændre folks adfærd, men ikke sammenkæde adfærden med ulykker, da det ikke kan forudsiges hvilken adfærd, der fører til ulykker. Ifølge metodens ophavsmænd er usikre menneskelige handlinger den centrale, direkte årsag til ulykker, men disse usikre handlinger begås ofte under omstændigheder, som gør det muligt og tilmed ofte nødvendigt at udføre disse usikre handlinger. Usikre handlinger kan ikke kontrolleres. Derfor er en af pointerne i metoden, at man skal 40

41 undersøge det, man kan kontrollere og dernæst forebygge det, i stedet for at blive forblændet af det man ikke kan kontrollere. I praksis gøres dette ved at kortlægge det årsagsnetværk, der har ført frem til en ulykke og derved få et overblik over, hvor i processen man skal sætte ind, således at ulykker forhindres i fremtiden. TRIPOD modellen hjælper ledelsen med at identificere problemerne og udpege de dele af problemerne, der er kontrollerbare. TRIPOD opererer med 11 typer generelle fejl (Generel Failure Types, GFT): 1. Design 2. Teknisk udstyr 3. Procedurer 4. Forhold der fremmer fejl 5. Orden og ryddelighed 6. Uddannelse 7. Uforenelige mål 8. Kommunikation 9. Organisation 10. Styring af vedligehold 11. Afskærmning og brug af sikkerhedsudstyr Denne opdeling er frembragt rent empirisk ud fra studier af flere hundrede ulykker. En kortlægning af tilstanden for hver af de 11 GFT er kan bruges dels til at analysere en bestemt ulykke, dels til at kortlægge ulykkesmønstret, det vil sige i hvilken grad fejl inden for de forskellige områder har spillet en rolle i ulykkerne. Endelig kan TRIPOD bruges til at kortlægge fejlmønstret i en organisation, uanset at der ikke er sket ulykker endnu. I alle tre tilfælde er formålet med TRIPOD at producere en fejltilstandsprofil, der viser i hvilket omfang fejl inden for de 11 GFT er er tilstede i organisationen. 41

42 Konkret indeholder TRIPOD en standardiseret spørgeliste med 50 spørgsmål, fordelt på de 11 GFT er, til identifikation af problemer. Den efterfølgende checkliste, som afdækker årsagen til problemet, indeholder i alt 60 spørgsmål. TRIPOD er ikke designet til at producere specifikke anbefalinger. Det overlades til organisationen selv. TRIPOD er en ledelsesorienteret metode, der især har fundet anvendelse inden for olie- og gasindustrien. Metoden kræver et tværfagligt kendskab til tekniske, organisatoriske og adfærdsmæssige problemstillinger og er beslægtet med andre spørgeskemabaserede metoder, der kan anvendes både til ulykkesanalyse og til gennemgang af sikkerhedssystemer, som for eksempel MORT. Reference: Groeneweg, J REVIEW REVIEW er en variant af TRIPOD, som er udviklet i samarbejde med de europæiske jernbanebranche i 1990 erne. REVIEW er en metode, der anvendes både til ulykkesanalyse og til gennemgang af sikkerhedssystemet. I forhold til TRIPOD er der sket en modifikation i definitionen af de generelle fejltyper (GFT). Reference: Edkins, G.D. og Pollock, C TR TR sikkerheds audit metode ('TR' er et akronym for de finske ord for 'bygge og anlæg). TR er en safety audit metode udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet i Finland i 1990'erne. Systemet er baseret på brugervenlige checklister, som er udviklet specielt til bygge- og anlægsbranchen. Observatøren går gennem byggepladsen og registrerer ca. 100 sikkerhedspunkter på et A4 ark som følger: 42

43 Punkt Korrekt I alt Ikke korrekt I alt 1. Arbejdsvaner / / / / / / / / / 9 / / / / / / / 7 2. Stilladser & stiger / / / / / / / / / / / / / / 14 / / / / / 5 3. Maskiner og udstyr / / / / / 5 / 1 4. Faldbeskyttelse / / / / / / / / 8 / / / / / / / / / / / / / Belysning og elektricitet 6. Orden og ryddelighed / / / / / / / / / / 10 / / 2 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 23 / / / / / / / / / / / / / / 14 I alt 69 I alt 42 TR-indeks = Korrekt Korrekt + Ikke korrekt x 100 = x 100 = % Skemaet er delt op i seks kategorier, og hver observation registreres som enten 'Korrekt' eller 'Ikke korrekt' med hensyn til de gældende love, regler eller retningslinier. Observationerne bør bestå af vigtige sikkerhedspunkter, især dem der kan medvirke til alvorlige personskader. For eksempel under 'Arbejdsvaner' bliver hver medarbejder i et område observeret for, om han/hun opfylder kravene om sikkerhedsudstyr, og om de tager åbenbare risici. TR-indekset beregnes som procent af antallet af korrekte punkter i forhold til alle de observerede punkter. Finske erfaringer med metoden viser, at der kan registreres ca. 120 observationer i timen. Reference: Laetinen, H. Marjamäki, M. & Päivärinta, K ARBEJDSTILSYNETS ULYKKESVÆRKTØJ Arbejdstilsynet i Danmark har i 1999 udviklet et værktøj, som sigter både mod analyse og forebyggelse af arbejdsulykker. Udgangspunktet for metoden er, at det er vigtigt ikke at fokusere på skyldsspørgsmålet, men i stedet fastlægge alle medvirkende årsager, hvis man vil til bunds i udredningen af ulykker. 43