METODER TIL ANALYSE OG FOREBYGGELSE AF ARBEJDSULYKKER

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "METODER TIL ANALYSE OG FOREBYGGELSE AF ARBEJDSULYKKER"

Transkript

1 METODER TIL ANALYSE OG FOREBYGGELSE AF ARBEJDSULYKKER En gennemgang af litteratur og anvendelsesmuligheder Søren Spangenberg, civilingeniør, HD Charlotte Baarts, antropolog Pete Kines, psykolog Enheden for Forskning i Arbejdsulykker Afdeling for Epidemiologi og Arbejdsmiljøovervågning Arbejdsmiljøinstituttet April

2 METODER TIL ANALYSE OG FOREBYGGELSE AF ARBEJDSULYKKER En gennemgang af litteratur og anvendelsesmuligheder Søren Spangenberg Charlotte Baarts og Pete Kines ISBN: København 2000 Tryk: Tutein & Koch s Eftf. A/S Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé København K Tlf.: Fax: E-post: hjemmeside: 2

3 FORORD For at styrke dansk forskning i arbejdsulykker har Arbejdsmiljøinstituttet medio 1999 oprettet en Enhed for Forskning i Arbejdsulykker. Nutidig ulykkesforskning skal være tværfagligt funderet i et miljø med ekspertise inden for de tekniske, ergonomiske, arbejdspsykologiske, sociologiske og statistiske arbejdsområder. Enheden for Forskning i Arbejdsulykker består af en antropolog, en ingeniør, en læge, en miljøplanlægger samt en psykolog. På Arbejdsmiljøinstituttet er der hermed skabt en organisatorisk og faglig ramme for etablering af et forskningsmiljø, der aktivt kan samarbejde med erhvervsliv, myndigheder og organisationer om ulykkesanalyse og forebyggelse. Der er et stort behov for viden om anvendelighed og effekt af eksisterende metoder til ulykkesanalyse og forebyggelse inden for de forskellige brancheområder i Danmark. Det bliver derfor et væsentligt område for forskningen på AMI at opsamle erfaringer med eksisterende metoder. Den første fase af dette arbejde er påbegyndt og har resulteret i denne rapport, som indeholder en oversigt over eksisterende danske og internationale ulykkesanalyse- og forebyggelsesmetoder samt en kortfattet beskrivelse af disse. For at skabe mulighed for en fordybelse i de enkelte metoder, herunder deres praktiske anvendelse, er der desuden oprettet et bibliotek med litteratur vedrørende arbejdsulykker. Den anden fase vil blive en evaluering af udvalgte danske og internationale ulykkesanalyse- og forebyggelsesmetoder med henblik på at dokumentere 3

4 anvendelighed og effekt af disse. Evalueringen vil fokusere på de for danske forhold mest relevante metoder. I tredje fase vil enheden medvirke i interventionsprojekter. Disse har til formål at afprøve den eller de mest relevante metoder i praksis, tilpasset danske forhold. For en yderligere beskrivelse af enhedens forskningsområder henvises der til Arbejdsmiljøinstituttets hjemmeside : Arbejdsmiljøinstituttet København, april

5 INDHOLDSFORTEGNELSE RESUME side 7 KAPITEL 1 - BAGGRUND side 9 KORT BESKRIVELSE AF TIDLIGE ULYKKESTEORIER side 12 KORT BESKRIVELSE AF NUTIDIGE ULYKKESTEORIER side 13 ET OVERBLIK OVER METODER side 14 KAPITEL 2 - BESKRIVELSE AF METODER side 20 TEKNISKE ANALYSE- OG FOREBYGGELSESMETODER side 21 Energimodellen side 21 Tekniske risikoanalyser side 22 SYSTEMTEORETISKE ANALYSE- OG FOREBYGGELSESMETODER side 23 Dominometoder side 23 Dominomodellen side 23 International Loss Control Institute (ILCI) side 25 Systematic Causal Analysis Technique (SCAT) side 27 Fejltræsmetoder side 28 Fejltræsanalyse side 28 The Accident Consequence Tree (ACT) side 30 Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS) side 31 Procesmetoder side 31 Haddon s Matrix side 31 Equipment Material People (EMP) side 33 Multilinear Events Sequencing (MES) side 33 Sequentially Timed Events Plotting (STEP) side 35 Checklistemetoder side 37 The Management Oversight and Risk Tree (MORT) side 37 Technic of Operations Review (TOR) side 38 5

6 International Safety Rating System (ISRS) side 40 TRIPOD side 40 REVIEW side 42 TR side 42 Arbejdstilsynets ulykkesværktøj side 43 Afvigelsesmetoder side 45 Change Analysis side 45 Safety Management and Organization Review Technique (SMOT) side 46 Afvigelsesmodellen side 48 Forandringsmetoder side 49 DuPont s Safety Management System side 49 British Standard 8800 side 51 SOCIOKULTURELLE ANALYSE- OG FOREBYGGELSESMETODER side 52 ERFO side 52 RIV side 53 TUTTAVA side 55 KAPITEL 3: FREMTIDIG FORSKNING side 57 APPENDIX 1 side 58 Alfabetisk oversigt over beskrevne metoder side 58 Øvrige metoder til analyse og forebyggelse af ulykker side 59 LITTERATURLISTE side 61 OM FORFATTERNE side 66 6

7 RESUME Denne rapport er et resultat af projektet Metoder til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker udført af Enheden for Forskning i Arbejdsulykker på Arbejdsmiljøinstituttet. Rapporten indeholder en summarisk historisk gennemgang af udviklingen af ulykkesteorier og -metoder, en kortfattet beskrivelse af udvalgte analyse- og forebyggelsesmetoder samt en kategorisering af metoderne. Rapporten er ikke en vejledning i konkret anvendelse af metoderne, her henvises der til den litteraturdatabase, der er opbygget på AMI i forbindelse med projektet. Rapporten er baseret på et litteraturstudie, hvor vi har indhentet litteratur om de i rapporten beskrevne metoder. Udvælgelsen af metoder er bestemt ud fra et ønske om at dække alle genre inden for ulykkesforskningen vel vidende, at en del af disse metoder ikke umiddelbart kan overføres til danske forhold. I nogle tilfælde har det ikke været muligt inden for den givne tidsramme at fremskaffe de relevante referencer. Disse metoder er som følge heraf ikke beskrevet, men blot nævnt i appendix 1. I andre tilfælde har det ikke været muligt at fremskaffe de primære referencer. Det forventes, at yderligere metoder og primære referencer er indarbejdet i næste udgave af rapporten. Denne rapport danner udgangspunkt for en effektevaluering af udvalgte danske og internationale metoder. Evalueringen vil fokusere på de metoder, som vi i rapporten har benævnt Sociokulturelle samt nyere Systemteoretiske metoder. Gennem dette metodestudium har vi fundet, at netop disse kategorier af metoder, hvor tre af 7

8 nøglebegreberne er organisation, adfærd og medarbejderinddragelse, er særligt relevante for danske forhold. Desuden er det målet, at Enheden for Forskning i Arbejdsulykker, blandt andet på baggrund af denne rapport og effektevalueringer, kan bistå Arbejdstilsynet, Bedriftssundshedstjenester, Branchearbejdsmiljøråd, danske virksomheder, forskningsinstitutter og andre interessenter i afprøvning af konkrete metoder tilpasset danske forhold, eksempelvis via interventionsprojekter. Rapporten er inddelt i tre kapitler og er primært tænkt som et opslagsværk. Det anbefales imidlertid at læse kapitel 1 Baggrund først. Her beskrives der via tekst og grafik, hvordan ulykkesopfattelser samt metoder til ulykkesanalyse og forebyggelse har udviklet sig siden 1920 erne. Endvidere illustrerer vi, hvordan metoderne relaterer sig til hinanden og til de måder, hvorpå man i dag og tidligere analyserede ulykker. I kapitel 2 beskrives metoderne og i kapitel 3 afslutter vi med en kort perspektivering i forhold til evaluering af metoder til ulykkesanalyse og forebyggelse. 8

9 KAPITEL 1 BAGGRUND Siden 1920'erne har metoder til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker særligt udviklet sig i forhold til: a) hvilke faktorer der har været i fokus, samt b) hvordan faktorerne påvirker hinanden. Som følge af udviklingen fulgte også forskellige begreber, som er vigtige at forstå, når de forskellige metoder gennemgås i det næste kapitel. Som det fremgår af figur 1, er der forskel på, hvilke faktorer der bliver studeret, når en arbejdsulykke analyseres. Disse kategoriseres under følgende former for ulykkesforståelse: Ulykkesforståelse Menneske Maskine Miljø Organisation Samfund Menneske X Teknik/Energi X Socioteknisk X X Tidlig systemteori X X X Nutidig systemteori X X X X Sociokulturel X X X X X Figur 1. Ulykkesopfattelser: Fra fokus på enkelthændelser til fokus på dynamiske interaktioner mellem menneske, maskine, miljø, organisation og samfund. 9

10 Man kan analysere ulykker ved udelukkende at fokusere på enten menneskelige faktorer, som eksempelvis adfærd, eller tekniske faktorer, som eksempelvis risikoen der er forbundet med anvendelse af en bestemt maskine. En anden forståelsesmåde er at se på samspillet mellem menneske og maskine den såkaldte sociotekniske opfattelse. Hvis man endvidere inddrager miljømæssige faktorer (for eksempel orden og ryddelighed) sammen med menneskelige og tekniske faktorer kaldes dette for et system, og benævnes systemopfattelse eller systemteori. I dag har systemteorien udviklet sig til også at omfatte organisatoriske faktorer (for eksempel ledelsens holdning til sikkerhed), hvorfor der i figur 1 skelnes mellem tidlig og nutidig systemteori erne er præget af en sociokulturel opfattelse af ulykker, hvor også samfundets rolle (for eksempel normer og værdier) tilføjes i samspil med de øvrige faktorer. Den sociokulturelle tilgang er således en mere holistisk tilgang til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker. Som beskrevet i begyndelsen af dette kapitel, er der også forskellige opfattelser af, hvordan de forskellige faktorer påvirker hinanden. De tidlige teorier anskuede ulykker som meget simple systemer bestående af én hændelse, eksempelvis en menneskelig eller en teknisk fejl: Enkelt hændelse: Adfærd1 Ulykke Med den sociotekniske opfattelse (interaktionen mellem menneske og maskine), betragtede man i første omgang de identificerede faktorer som parallelle hændelser: Parallel hændelser: Adfærd1 Teknisk faktor1 Ulykke 10

11 Derefter blev ulykkesopfattelsen suppleret med et tidsperpektiv, hvor ulykker blev opfattet som processer af lineære eller multilineære hændelser: Lineær hændelse : Adfærd 1 Teknisk faktor 1 Adfærd 2 Ulykke Multilineær hændelse : Adfærd 1 Miljø faktor 1 Teknisk faktor 1 Miljø faktor 2 Adfærd 2 Ulykke Organisatorisk faktor 1 Introduktion af interaktion mellem forskellige faktorer medførte udvikling af metoder, som kan bruges til at analysere disse komplekse multilineære interaktioner i en ulykkesproces: Multilineære interaktioner: Teknisk faktor 1 Adfærd 1 Miljø faktor 1 Organisatorisk faktor 1 Miljø faktor 2 Teknisk faktor 2 Organisatorisk faktor 2 Teknisk faktor 3 Adfærd 2 Ulykke Opsummering: Metoder til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker har udviklet sig fra at fokusere på individer og enkelthændelser til en kompleks opfattelse af ulykkesprocessen som et dynamisk samspil mellem menneske, maskine, miljø, organisation ('system-opfattelse') og samfund ('sociokulturel-opfattelse'). 11

12 Kort beskrivelse af tidlige ulykkesteorier En af de første videnskabelige undersøgelser af arbejdsulykker blev foretaget af Greenwood og Woods (1919). Ud fra deres undersøgelse af arbejdsulykker på et ammunitions forsyningsdepot, foreslog de den rene tilfældigheds teori. De hævdede, at alle mennesker løber en lige stor risiko for ulykker. Denne påstand blev efterfulgt af teorier om, at mennesker, der har været impliceret i en ulykke, har en ændret risiko (nogle mener en større risiko, andre mener en mindre risiko) for at blive impliceret i nye ulykker. Den populære ulykkesfugl' teori, fremlagt af Farmer & Chambers i 1926, fulgte kort derefter, og hævdede, at der er bestemte mennesker, som løber en højere risiko for ulykker. I 1950 erne havde psykoanalytiske analyser af arbejdsulykker sit højdepunkt. På baggrund af Freuds (1914) teori, analyseredes årsager til ulykker ud fra menneskets ubevidste motivation (angst, skyld, aggressioner), som faktorer der øger risikoen for en ulykke. Desuden blev det hævdet, at mennesker ofte impliceredes i ulykker, fordi de ubevidst søgte at trække sig tilbage fra en arbejdssituation. Alle de ovennævnte teorier lever stadig på en eller anden måde enten i folkemunde eller i forskningen, men i nutidige metoder til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker er det en persons samspil med mennesker, maskiner, miljø, organisation og samfund, der er i fokus. Referencer: Andersson 1996 & 1991, Glasscock 1999, Raouf 1996, Surry

13 Kort beskrivelse af nutidige ulykkesteorier Surry (1969) var en af de første, der forsøgte at integrere både bevidste og ubevidste menneskelige tanker og adfærd i et menneske-maskine-miljø-forhold. Ulykker blev analyseret ud fra, hvordan information om faresignaler blev behandlet. En af Surrys centrale metoder var en tanke- og adfærdsanalyse blandt andet af menneskers måde at bearbejde information på. I analysen følges processen fra det tidspunkt, hvor der er mulighed for, at et faresignal bliver opdaget, til vedkommende muligvis forsøger at undgå faren (Figur 2). Undervejs kan der ske afvigelser, når et menneske eksempelvis ikke fortolker informationen korrekt, hvorved der opstår risiko for en ulykke. Er der et faresignal? ja Opdager personen faresignalet? ja nej Kender personen faren? ja nej Ved personen hvordan han/hun kan undgå faren? ja nej Beslutter han/hun at undgå faren? nej ja nej Kan han/hun undgå faren? ja nej Ulykke Ingen ulykke Figur 2. Princippet i Surrys (1969) informations-bearbejdningsmodel. Surry s systemteoretiske metode (menneske maskine miljø) blev videreudviklet i Sverige til en sociokulturel metode, hvor blandt andet informationsformidling på organisations- og samfundsniveau blev tilføjet (Andersson 1996). 13

14 Et overblik over metoder I det følgende afsnit vil vi grafisk illustrere udvalgte metoder til analyse og forebyggelse af arbejdsulykker, som siden beskrives i kapitel 2. Udvælgelsen af metoder er bestemt ud fra et ønske om at dække alle genre inden for ulykkesforskningen vel vidende, at en del af disse metoder ikke, uden en vis tilpasning, kan overføres til danske forhold. I nogle tilfælde har det ikke været muligt inden for den givne tidsramme at fremskaffe de relevante referencer. Disse metoder er som følge heraf ikke beskrevet, men blot nævnt i appendix 1. I andre tilfælde har det ikke været muligt at fremskaffe de primære referencer. Det forventes, at yderligere metoder og primære referencer er indarbejdet i næste udgave af rapporten. Hvor metoderne har et dansk navn har vi brugt dette, men mange af de udenlandske metoder har ikke noget dansk navn. Her har vi valgt at fastholde de oprindelige navne og akronymer ud fra den betragtning, at de allerede er slået igennem internationalt. Figur 3 er en tidslinie, som viser, hvornår de forskellige metoder er konstrueret. Som det ses på figuren, har der siden 1960 erne været en rivende udvikling af metoder til ulykkesanalyse og -forebyggelse. Til at begynde med fokuserede man på de tekniske aspekter i produktionen som årsager til ulykker samt på den energi, som udledtes via maskiner i produktionen. Siden begyndte man at se på ulykkers logiske hændelsesforløb gennem fejltræsanalyser. 14

15 ISRS ACT Dupont MORT TOR MES INRS Change Analysis Haddons Matrix Afvigelsesmodellen EMP STEP SMORT ILCI SCAT 1980 AT s ulykkesværktøj TUTTAVA TRIPOD TR REVIEW BS 8800 RIV ERFO 1990 Dominomodellen Fejltræsanalyse Teknisk risikoanalyse Energimodellen Figur 3. Tidsmæssig udvikling af metoder til ulykkesanalyse -og forebyggelse.

16 Dette førte til udvikling af de meget omfattende checklister i 1970 erne, som anvendes i blandt andet MORT samt til at opfatte ulykker som processer, for eksempel Haddon s Matrix. I 1970 erne påbegyndtes udvikling af de systemteoretiske metoder, hvor samspillet mellem produktion, organisation og menneske blev inddraget. Stadig anvendtes omfattende checklister som udgangspunkt i mange af metoderne, men også forandringsprogrammer og ledelsesværktøjer satte dagsordenen i det forebyggende arbejde. I 1990 erne skete der en udvikling af metoderne i forhold til deres oprindelige udgangspunkter i teknik og tidlig systemteori. Medarbejderinddragelse og -adfærd fik større betydning i det forebyggende arbejde og metodernes udgangspunkt blev, at alle niveauer i organisationen burde inddrages, når arbejdsulykker skal forebygges. Det nævnte skift i metodernes fokus kan blandt andet skyldes, at de tidlige systemteoretiske metoder beskæftigede sig med analyse og forebyggelse i store højrisiko foretagender blandt andet inden for atomkraft- og flyindustri. I dag er også mere almene industrier, som for eksempel bygge- og anlægsbranchen, involveret i ulykkesanalyse og forebyggelse. I takt med denne udvikling læner metoderne sig i dag op ad mere humanistiske tilgange, hvor der lægges vægt på, at læring og ændring af adfærd er nøglen til at forebygge ulykker. Dette ses blandt andet i metoderne ERFO og RIV. Som det vil fremgå af det næste kapitel er mange metoder videreudviklinger af tidligere metoder. Figur 4 er en illustration af, hvorledes de identificerede metoder relaterer sig til hinanden. På figuren har vi grupperet metoderne i tre overordnede kategorier, som skal ses som udtryk for, hvilke grundlæggende principper, der danner basis for metoderne. 16

17 Den første gruppe er de tekniske metoder, hvor riskovurdering, tekniske fejl samt energi er i fokus. Typisk er denne kategori af metoder udtryk for den tidlige ulykkesforebyggelse fra 30 erne til 60 erne. Den anden gruppe er de systemteoretiske metoder, hvor organisation og produktion ses som sociotekniske systemer, og hvor procedurer og regler også er i fokus. Den sidste gruppe er de nyere forebyggelsesmetoder, som vi betegner som sociokulturelle, eftersom de anskuer virksomhederne som sociale og kulturelle systemer, hvor adfærd, adfærdsbarrierer, normer og værdier danner grundlag for læring. Figur 4 kan læses på forskellige måder. Figuren danner overblik over, om det er teknik, systemteori eller sociokulturelle aspekter, der er grundlaget for de enkelte analyse- og forebyggelsesmetoder. Der er et stort antal systemteoretiske metoder. For at skabe overblik over disse metoder har vi foretaget en gruppering. Metoderne kan grupperes efter mange forskellige kriterier. Vi har valgt at gruppere dem efter deres indholdsmæssige beslægtethed: Dominometoder, hvor ulykken og årsagsmekanismen opfattes som et antal dominobrikker på række, det vil sige som en serie af afhængige hændelser, og hvor afværgelse af ulykker sker ved at gribe ind imellem de relevante hændelser (dominobrikker). Dominomodellen, SCAT og ILCI. Fejltræsmetoder, hvor en bestemt uønsket fejl er udgangspunktet for analyserne, og hvor alle hændelser, der kan føre frem til fejlen identificeres og afbildes i et logisk diagram, der illustrerer årsag og virkning. Fejltræsanalyse, ACT og INRS. 17

18 SYSTEMTEORETISKE - integrerede sociotekniske systemer - regler og procedurer - rationalitet TEKNISKE - energi og barrierer - tekniske fejl BS 8800 Dupont Forandringsmetoder Afvigelsesmodel SMORT Change Analysis Afvigelsesmetoder AT s Ulykkesværktøj TR REVIEW TRIPOD ISRS TOR MORT Checklistemetoder SOCIOKULTURELLE - normer og værdier - adfærdsorienteret - medarbejderinddragelse ERFO RIV TUTTAVA Energimodel Teknisk risikoanalyse SCAT ILCI Dominomodel Dominometoder Figur 4: Metoder til analyse og forebyggelse af ulykker kategoriseret I henholdsvis, systemteoretiske og sociokulturelle metoder. De systemteoretiske metoder er grupperet efter indbyrdes beslægtethed. 18

19 Procesmetoder, hvor ulykken opfattes som en proces, hvor en ikke planlagt skadelig hændelse afbryder en stabil, planlagt aktivitet. I de senere metoder beskrives ulykkesprocessen som en sekvens af hændelser kronologisk afbildet på én tidslinie per aktør. I analysen rettes særlig opmærksomhed på de tidspunkter, hvor der sker udveksling mellem aktørerne. Haddon s Matrix, EMP, MES og STEP Checklistemetoder, som består af formaliserede procedurer, herunder standardiserede spørgeskemaer frembragt empirisk ud fra studier af mange tidligere ulykker. Spørgeskemaerne bruges til afdækning af dels ulykkesårsager i forbindelse med ulykkesanalyse, dels virksomhedens sikkerhedsprofil i forbindelse med gennemgang af sikkerhedsforholdene (safety audit). MORT, TOR, ISRS, TRIPOD, REVIEW, TR og Arbejdstilsynets Ulykkesværktøj. Afvigelsesmetoder, som tager udgangspunkt i en identifikation af alle forandringer i ulykkessituationen sammenlignet med normalsituationen, hvorefter det undersøges om disse forskelle kan have medvirket til ulykken. Change Analysis, SMORT og Afvigelsesmodellen. Forandringsmetoder, som er generelle ledelsessystemer, der implementeres permanent i virksomheden og derefter skal styre hele arbejdsmiljøindsatsen, herunder ulykkesforebyggelse ved hjælp af mål, procedurer og rutiner. DuPont og BS

20 KAPITEL 2 BESKRIVELSE AF METODER I dette kapitel gennemgår vi metoder til ulykkesanalyse og -forebyggelse. Metoderne præsenteres i en rækkefølge svarende til den kategorisering, vi har foretaget i kapitel 1: Tekniske analyse- og forebyggelsesmetoder Systemteoretiske analyse- og forebyggelsesmetoder Dominometoder Fejltræmetoder Procesmetoder Checklistemetoder Afvigelsesmetoder Forandringsmetoder Sociokulturelle analyse- og forebyggelsesmetoder Metoderne er så vidt muligt beskrevet ud fra følgende nøgletemaer: Oprindelse (nationalitet, organisation) Udgangspunkt for metoden/hypotese Typen og omfanget af aktiviteten (checklister, spørgeskemaer, interview) Ledelses- eller medarbejderorienteret Anvendelsesområde/branche Slægtskab til andre metoder 20

21 Tekniske analyse- og forebyggelsesmetoder ENERGIMODELLEN Energimodellen er en teknisk ulykkesforebyggelsesmetode, som er udviklet i begyndelsen af 1960 erne. Modellen har som udgangspunkt, at ulykkesforebyggelse kan foretages ved teknisk forebyggelse, eksempelvis afskærmning, og er baseret på det faktum, at overførsel af energi i en mængde, som overstiger kroppens tærskler, vil forårsage skade på den ramte person. Energien kan være mekanisk, kemisk, termisk, elektrisk etc. Modellen består af tre elementer: Farekilde Barrierer Sårbart mål I modellen udregner man, hvilken grad af energioverførsel kilden kan give, graden af beskyttelse, som barrieren giver og den sårbarhed personen har over for denne påvirkning. Modellens styrke er, at den giver mulighed for dels at udpege de teknisk mest risikable processer, dels at foretage systematiske overvejelser over indsatsen i forhold til de tre angrebspunkter: Energikilde, barriere og personen. Som et hjælpemiddel til systematisk at afdække indsatsen er der udviklet en 10 punkts checkliste. Modellen danner baggrund for tekniske regler og standarder vedrørende eksempelvis afskærmning af maskiner, personlige værnemidler og diverse sikkerhedsudstyr. 21

22 Energimodellen indgår som delelement i mange af de senere udviklede systemteoretiske modeller og kræver teknisk ekspertise. Reference: Kamp, A. & Koch, C TEKNISKE RISIKOANALYSER Tekniske risikoanalyser er tekniske ulykkesforebyggelsesmetoder, der stammer fra 1960 erne og som siden er videreudviklet frem til i dag. I disse systematiske tekniske analyser er estimering af sandsynlighed for ulykken og evaluering af konsekvensen af ulykken de centrale mål. Risiko er kombinationen af sandsynligheden for og følgerne af, at en bestemt farlig begivenhed (ulykke eller hændelse) indtræffer. En risiko har altid to bestanddele: Sandsynligheden for, at en farlig begivenhed opstår og konsekvenserne af den farlige begivenhed. Risikoanalysen foretages i tre trin: Først identificeres de farlige begivenheder Dernæst beregnes for hver farlig begivenhed dels sandsynligheden for, at den indtræffer, dels hvor alvorlig tilskadekomsten vil være. Disse sammenstilles og risikoen for begivenheden beregnes Endelig besluttes om risikoen kan tolereres eller skal afhjælpes På baggrund af analysen kan der opstilles en prioriteret liste over hændelser, som ønskes helt eller delvist elimineret. I prioriteringen indgår de økonomiske omkostninger, som er forbundet med elimineringen (cost-benefit betragtninger). Risikoanalysen er ledelsesorienteret, idet beslutning om igangsætning og iværksættelse af afhjælpende tiltag foretages af ledelsen. I risikovurderingen indgår kvalificerede personer med et praktisk kendskab til arbejdsaktiviteterne. 22

23 Tekniske risikoanalyser er relativt tidskrævende kvantitative analyser, som især anvendes i forbindelse med komplekse, tekniske projekter til fastlæggelse af risikoen for utilsigtede hændelser såsom brand og oversvømmelse. De tekniske risikovurderinger indebærer en udvidelse i forhold til energimodellens perspektiv, idet sandsynlighed og konsekvens kvantificeres for hver potentiel farlig begivenhed. Reference: Harms-Ringdahl, L Systemteoretiske analyse- og forebyggelsesmetoder Der er et stort antal systemteoretiske metoder. For at skabe overblik over disse metoder har vi foretaget en gruppering. Metoderne kan grupperes efter mange forskellige kriterier. Vi har valgt at gruppere dem efter deres indholdsmæssige beslægtethed: Dominometoder DOMINOMODELLEN Dominomodellen er et af de første forsøg på en systematisk årsagsbeskrivelse af ulykker. Modellen blev udviklet i 1929 af H. W. Heinrich. Modellen kan betegnes som systemteoretisk, selvom man på daværende tidspunkt endnu ikke havde udviklet dette begreb. Metoden opfatter ulykkesprocessen som fem dominobrikker på række repræsenterende: 1. Omgivelserne, som har indflydelse på 2. menneskers aktiviteter, som kan medføre 23

24 3. farer, som kan give anledning til 4. ulykker, som kan fører til 5. skader Nedenfor ses en illustration af dominoprincippet: Ideen bag dominoanalogien er, at illustrere årsagsmekanismen som en serie af tidsordnede afhængige hændelser. Afværgelse af ulykker sker ved at intervenere mellem de relevante dominobrikker. En ofte anvendt strategi for ulykkesforebyggelse går ud på at intervenere mellem de to sidste dominobrikker; det vil sige, at ulykken sker, men skaden undgås. Et klassisk eksempel på intervention mellem ulykke og skade er udvikling af sikkerhedsseler og airbag. Dominomodellen har været inspirationskilde for adskillige analyse- og forebyggelsesmodeller som eksempelvis : ILCI og SCAT. Reference: Heinrich,H.W

25 ILCI ILCI er udviklet af The International Loss Control Institute i 1980 erne. Her er betegnelsen ulykke erstattet af tab, som dækker ulykker på personer, skade på materiel og miljø samt produktionsafbrydelser. ILCI er en systemteoretisk metode, der har forebyggelse af tab i bred forstand som mål. Metoden beskriver årsagsmekanismen som en serie af fem tidsordnede, afhængige hændelser (fem dominobrikker): 1. Mangel på kontrol, som følge af utilstrækkeligt system, utilstrækkelig standard eller utilstrækkelig opfyldelse af standard 2. Basis årsager, såsom personlige faktorer eller jobfaktorer 3. Direkte årsager, såsom sub-standard handlen eller sub-standard betingelser 4. Ulykke som følge af kontakt med energi eller genstand 5. Tab af mennesker, materiel, miljø eller produktion Første fase omfatter generelle ledelseselementer i lighed med dem, der indgår i kvalitetsstyringssystemer. Det vil sige fokus på politik, målsætninger, procedurer og systemer til dokumentation og kontrol. ILCI indebærer således en styringsmodel, som primært bygger på rationel problemløsning og hierarkiske, formaliserede kontrolsystemer. Et centralt element i ILCI er Isbjergmodellen, som påpeger, at ulykker koster meget mere end de umiddelbare omkostninger og argumenterer for, at alle de elementer, som omfattes af begrebet tab, må medregnes, når omkostninger gøres op. Isbjergmodellen opregner omkostningerne i tre grupper: Forsikrede skades- og sygdomsomkostninger, herunder medicinske- og kompensationsomkostninger 25

26 Uforsikrede hovedomkostninger eksempelvis som følge af beskadiget, uforsikret ejendom eller opstået, uforsikret tidstab Diverse andre uforsikrede omkostninger Ifølge Isbjergmodellen er de uforsikrede hovedomkostninger i gruppe b fra 5 til 50 gange de forsikrede omkostninger i gruppe a. Omkostningerne i gruppe c er 1-3 gange omkostningerne i gruppe a. Et andet centralt element i ILCI er registrering af nærved ulykker. Disse spiller en vigtig rolle i det forebyggende arbejde, idet ILCI henviser til Ulykkespyramiden. Denne model understreger for det første, at det er tilfældigheder, der afgør, hvor alvorlig ulykken bliver. Desuden opererer den med et bestemt forhold mellem alvorlige ulykker, mindre alvorlige ulykker, ulykker som giver skade på materiel og nærved ulykker: For hver alvorlig ulykke er der: 10 mindre alvorlige ulykker 30 ulykker, som giver skade alene på materiel 600 nærved ulykker uden skade på menneske og materiel Ulykkespyramiden 1 alvorlig ulykke 10 mindre 30 materielskade 600 nærved ulykker 26

27 ILCI er en ledelsesorienteret metode, der primært anvendes i store firmaer med formaliserede styringssystemer til forebyggelse af ulykker og tab. Metoden er beslægtet med Dominomodellen. Reference: Bird, F.E. & Germain, G.L SCAT SCAT, Systematic Causal Analysis Technique, er en systemteoretisk metode, der anvendes både til konkrete ulykkesanalyser og til en gennemgang af sikkerhedssystemet, herunder safety audits. SCAT er udviklet i 1980 erne og bygger på dominomodellen, idet en ulykke opfattes som en serie af afhængige hændelser, der opdeles i fem stadier (fem dominobrikker): 1. regulering og kontrol 2. personlige faktorer og jobfaktorer 3. handlinger og forhold 4. den faktiske ulykke og skadesomfanget 5. materialer og omgivelser Ved hjælp af checklister vedrørende de fem dominobrikker kortlægges det årsagsnetværk, som har ført frem til ulykken. Samtidig skabes overblik over, hvor i processen der skal sættes ind, således at tilsvarende ulykker undgås fremover. Metoden stopper, når problemerne er defineret. Metoden er derfor ikke orienteret mod at fremkomme med løsninger på problemerne. SCAT undersøger om essentielle sikkerhedssystemer eksisterer, men ikke om de har fungeret ordentligt. SCAT udspringer af Dominomodellen. Reference: Wagenaar, W.A. & Schrier, J.J

28 Fejltræsmetoder FEJLTRÆSANALYSE Fejltræsanalyse er en systemteoretisk metode, som oprindeligt har forebyggelse af menneskelige og tekniske fejl som mål, men som også kan anvendes til analyse af opståede fejl, som har medført ulykker. Fejltræsanalysen, som blev udviklet i 1960 erne, krediteres til forskere ved Bell Laboratories, USA og blev videreudviklet af Boeing Company i forbindelse med vanskeligheder ved udvikling af missiler. I denne metode er en bestemt uønsket fejl (tophændelsen) udgangspunktet for analysen. Alle de mulige hændelser, der kan føre frem til tophændelsen, identificeres og afbildes i et diagram, som forgrener sig ned fra tophændelsen (som et træ, der vender på hovedet heraf navnet). Fejltræet er således et logisk diagram, som illustrerer årsag og virkning, men indeholder ikke en årsagsforklaring. Forskellige standard symboler bruges til at portrættere de forskellige hændelser i det trælignende netværk. I fejltræet kvantificeres de varierende sandsynligheder for de hændelser, der fører frem til fejlen. Til slut kan den samlede sandsynlighed for at fejlen indtræffer udregnes. Metoden er således oprindeligt udviklet til at afsløre svagheder (store fejl sandsynligheder) i systemet. Men metoden kan også bruges til konkret ulykkesanalyse, idet fejltræet er én måde at systematisere den komplekse information om ulykken på. Fejltræsanalysen kan medføre begrænsninger i forhold til beskrivelser af handlinger udført af mennesker, idet disse handlinger kan være vanskelige at afbilde i et logisk diagram. En anden egenskab ved fejltræsanalysen er, at den ikke kommer med forslag til korrigerende tiltag med henblik på at rette fejlen. 28

29 Illustration af et fejltræ Ulykke OG Adfærd 5 OG Teknisk faktor 4 OG Teknisk faktor 3 Miljø faktor 3 ELLER OG Miljø faktor 2 Adfærd 3 Adfærd 4 Organisatorisk faktor 2 OG OG OG Teknisk faktor 2 Organisatorisk faktor 1 Miljø faktor 1 OG Adfærd 1 Adfærd 2 ELLER Teknisk faktor 1 29

30 Fejltræsanalysen anvendes i dag primært i teknisk komplicerede industrier, blandt andet flyindustrien, hvor selv små fejl i komplekse systemer kan få meget alvorlige konsekvenser. Anvendelse af fejltræsanalysen kræver megen viden om den tekniske konstruktion og driften af denne. Fejltræsanalysen er en videreudvikling af den tekniske risikoanalyse. Reference: Ferry, T.S ACT ACT, The Accident Consequence Tree, er en systemteoretisk metode, der har forebyggelse af ulykker som mål. Metoden er udviklet i 1970 erne på baggrund af fejltræsanalyse. ACT udspringer af den antagelse, at information om konsekvenser af ulykker vil motivere til forebyggelse. ACT er først tænkt til virksomhedsniveau, men er siden også anvendt på nationaløkonomisk niveau og individuelt niveau. I forhold til fejltræsanalysen fokuserer ACT på, hvad der sker efter ulykken hvilke konsekvenser ulykken har for den skadede, pårørende og venner samt de økonomiske konsekvenser af en ulykke. Udgangspunktet er, at en ulykke forstyrrer virksomhedens produktion, forøger produktionsudgifter og underminerer image. Hertil kommer, at ulykker øger behovet for service i den offentlige sektor. I ACT kan ligeledes indgå de ofte betragtelige tab, som arbejdsulykker medfører i forhold til den nationale økonomi. ACT gør anvendelse af følgende : ulykkesrapporter og ulykkesinformation spørgeskemaer 30

31 interview med tilskadekomne dagbog over medicinsk behandling interview med læge angående diagnose ACT er i sin systematik beslægtet med fejltræsanalysen, idet alle konsekvenser identificeres og afbildes i et diagram, der forgrener sig ned fra tophændelsen, ligesom et træ der vender på hovedet (heraf navnet). Reference: Aaltonen, M.V.P INRS INRS er en variant af fejltræsanalysen, hvor en ulykke ses som resultatet af en sekvens af begivenheder i form af afvigelser fra en forventet arbejdscyklus. INRS er udviklet i midten af 1970 erne af det franske institut for forskning og sikkerhed Institut National de Recherche et de Sécurité. Metoden er en analysemetode, hvor det er interaktionen mellem menneskelige, opgavemæssige, udstyrsmæssige og miljømæssige ulykkesfaktorer, der analyseres i sekvenser. Reference: Leplat, J Procesmetoder HADDON S MATRIX Haddon s Matrix er en model til systematisk årsagsbeskrivelse af ulykker udviklet af W. Haddon i 1970 erne. Haddon s udgangspunkt er, at ulykker og skader videnskabeligt set ikke afviger fra andre typer af helbredsproblemer. Til trods for ulykkers tilfældighed kan de, ifølge Haddon, beskrives, analyseres og forstås ved hjælp af metoder, der anvendes i forbindelse med sygdomme. Ved hjælp af sin model vil Haddon vise, at fænomener 31

32 som ulykker og skader er forbundet til menneskets socio-tekniske forhold og dets omgivelser. Ulykker og skader er derfor dels til at forudse, dels til at forebygge ligesom mange sygdomme. Haddon peger på epidemiologiske metoder til at analysere ulykker og skader og har udviklet den såkaldte HADDON s MATRIX. Matriksen består af tre søjler: menneske (host), maskine (agent) og miljø (environment) og af tre rækker, repræsenterende tre tidsfaser: før ulykken, under ulykken, efter ulykken. Denne struktur resulterer i en matriks med ni celler. Haddons Matrix Faktorer Faser Menneske Maskine Miljø Før hændelsen Hændelsen Efter hændelsen For at få fuld overensstemmelse mellem den medicinske epidemiologi og ulykkens epidemiologi har Haddon videreudviklet modellen og opdelt matrikssøjlen maskine (agent) i to søjler: maskine og energi (maskinen bærer energi, svarende til at myggen bærer malaria smitstof). Modellen er blandt andet anvendt af Rådet for Trafiksikkerhedsforskning i Danmark i forbindelse med analyse af trafikulykker og er beslægtet med Dominomodellen, idet miljø, menneske og maskine svarer til de tre første dominobrikker: omgivelser, menneske og farer. Den er ligeledes beslægtet med de procesorienterede metoder MES og STEP. Reference: Haddon, W.J

33 EMP EMP (Equipment, Material and People) er en metode, som blev udviklet af internationale forsikringsbrancher i 1980 erne. Metoden har systemteori som udgangspunkt og er beslægtet med Haddon s matrix. Hændelser bliver analyseret ud fra de tre systemteoretiske kategorier med hver 4 subkategorier som følgende: Udstyr Materiale Menneske Udvælge Udvælge Udvælge Arrangere Placere Placere Anvende Håndtere Uddanne Vedligehold Proces Lede For hver af de 12 kategorier stilles spørgsmålene hvorfor, hvad, hvor, hvornår, hvem og hvordan. For eksempel stilles der spørgsmål om hvornår og hvordan et værktøj blev udvalgt, arrangeret, anvendt og vedligeholdt. I alt giver det 72 mulige emner at analysere ulykken på, hovedsageligt til at fastlægge skyld. Reference: Ferry, T.S MES MES, Multilinear Events Sequencing, er en systemteoretisk metode, der anvendes til ulykkesanalyse. Metoden er udviklet af L. Benner for National Transportation Safety Board, USA i begyndelsen af 70 erne. 33

34 Benners udgangspunkt er, at brugen af standard checklister i forbindelse med ulykkesanalyse kan føre til, at vigtige faktorer, som ikke er nævnt i checklisten, måske overses. MES er udviklet med henblik på, at alle faktorer, der har med ulykken at gøre, bringes frem i lyset. Ifølge Benner skal en ulykkesanalysemetode sikre at komplette, reproducerbare, konsistente og let kommunikerbare forklaringer på uheldet fremkommer. I MES arbejdes der med fire begreber: Ulykkesssekvens, hændelse, aktør og handling. En ulykkessekvens består af en række hændelser; en hændelse opstår, når en aktør foretager en handling. Først fastlægges begyndelses- og sluttidspunktet for den ulykkessekvens, der skal analyseres. Begyndelsen af ulykkessekvensen defineres som værende, når en stabil situation forstyrres. Ulykkessekvensen ender, når de sidste skadeshændelser er foregået. Herefter beskrives hele ulykkessekvensen på en tidslinie (eller flere tidslinier, hvis der er flere aktører) med de forskellige hændelser kronologisk afbildet på tidslinien. MES analysens trin for hver enkelt hændelse i ulykkessekvensen er: identificer aktøren beskriv aktørens handling fastlæg handlingens begyndelses- og sluttidspunkt indfør hændelsen på en tidslinie noter kilden til information om hændelsen På baggrund af tidsdiagrammets hændelsesbeskrivelser kan undersøgeren foreslå forebyggende tiltag, således at den samme eller tilsvarende hændelser kan undgås fremover. 34

35 MES metoden er tidligere anvendt som standard af National Safety Information Board i USA som analyseværktøj ved uheldssituationer med især transport af farligt gods. MES er videreudviklet i form af STEP. Reference: Benner, L STEP STEP, Sequentially Timed Events Plotting, er en systemteoretisk metode, der anvendes til ulykkesanalyse. STEP er en videreudvikling af MES og bruges hyppigt i forbindelse med trafikulykker. Metoden er udviklet i midten af 1980 erne. I STEP opfattes en ulykke som en proces, hvor en ikke planlagt skadelig hændelse afbryder en stabil, planlagt aktivitet. STEP analysen kræver identifikation af alle aktører, både personer og ting, der er involveret i ulykkesprocessen, samt en fastlæggelse af hvilke hændelser, der medførte skaden. Én aktør, der udfører én handling, defineres som en hændelse. I STEP konstrueres et flowdiagram med parellelle tidslinier. En tidslinie for hver aktør, som var involveret i ulykken og som på en eller anden måde medvirkede til at bringe den stabile situation til ophør. I analysen rettes der særlig opmærksomhed mod de tidspunkter, hvor der sker en udveksling (interaktion) mellem aktørerne. På baggrund af hændelsesbeskrivelser kan undersøgeren foreslå forebyggende tiltag, således at tilsvarende hændelser kan undgås fremover. STEP fokuserer på de handlinger, der udføres fremfor årsagerne til handlingerne. Den kan anvendes til både store og små ulykker og er relativ let at bruge. 35

36 Tidspunkt 1 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Teknisk faktor 1 Adfærd 2 OG Organisatorisk faktor 2 Miljø faktor 2 OG Ulykke Organisatorisk faktor 1 ELLER Miljø faktor 1 Teknisk faktor 3 ELLER Teknisk faktor 2 Adfærd 1 36

37 Metoden finder - sammen med andre procesorienterede metoder - især anvendelse i amerikanske offentlige styrelser som The National Transportation Safety Board (NTSB), The US Nuclear Regulation Commision og The National Aeronautics and Space Administration (NASA). Dette skyldes formentlig en undersøgelse af forskellige analyse- og forebyggelsesmetoder udført af The Occupational Safety and Health Administration (OSHA), US Department of Labor se L. Benner, som rangerer de procesorienterede metoder, MES/STEP samt checklistemetoden, MORT, højest blandt analyse- og forebyggelsesmetoder. Reference: Hendrick, K. og Benner, L Checklistemetoder MORT MORT, The Management Oversight and Risk Tree, er en systemteoretisk metode, der kan anvendes til både konkrete ulykkesanalyser og til en gennemgang af sikkerhedssystemet, herunder safety audits, med henblik på ulykkesforebyggelse. Gennemgangen baseres blandt andet på ulykkesscenarier og rollespil. MORT er udviklet i 1970'erne i USA af W.G. Johnson for Atomenergi Kommissionen. Forskningsteamet bag MORT havde en 90% reduktion af ulykkesantallet som mål. Udgangspunktet for MORT er, at en meget grundig gennemgang af få ulykker vil afdække flere mulige sikkerhedsforbedringer end en mindre grundig gennemgang af mange ulykker. MORT er baseret på et standard spørgeskema med ca. 300 spørgsmål. MORT spørgsmålene er inddelt i tre kategorier: Risiko faktorer, generelle faktorer og specifikke faktorer. Risiko faktorer: Kendte men ikke eliminerede risikofaktorer identificeres Eksempel: Hvilke er de formodede risici? 37

38 Generelle faktorer: Svagheder i det generelle ledelsessystem kortlægges Eksempel: Er sikkerhedsorganisationen utilstrækkelig? Specifikke faktorer: Utilstrækkelige forhold og/eller udeladelser kortlægges Eksempel: Var brandberedskabet utilstrækkeligt? De generelle og specifikke faktorer, som afdækkes via spørgsmålene, bedømmes til at være enten tilstrækkelige eller utilstrækkelige. På basis af analysen afdækkes således ulykkesårsager og indsatsområder. MORT specificerer et stort antal forholdsregler, som kan udføres, men der foretages ikke en prioritering baseret på effektivitet og omkostninger. MORT er primært et ledelsesorienteret værktøj, idet det er ledelsen, der initierer både undersøgelsen samt eventuelle forebyggende tiltag. Ifølge W.G. Johnson tager det øvede cirka 4 timer at gennemføre spørgerunden for alvorlige ulykker. Hertil skal lægges planlægning, rapportering og opfølgning. Metoden er således meget ressourcekrævende og bruges fortrinsvis i forbindelse med teknisk komplicerede industrier med risiko for meget alvorlige ulykker, eksempelvis er metoden blevet anvendt af Atomenergi Kommissionen i forbindelse med atomkraftværker. Metoden kræver teknisk og organisatorisk ekspertise. MORT danner udgangspunkt for SMORT. Reference: Johnson, W.G TOR TOR, Technic of Operations Review (ikke at forveksle med Tolerability of Risk ), er en systemteoretisk metode, der oprindeligt er udviklet med henblik på ulykkesforebyggelse, men som også kan anvendes til analyse af ulykker. Ophavsmand til metoden, som stammer fra begyndelsen af 1970 erne, er D.A. Weaver. TOR er baseret på en let tilgængelig analytisk metode, hvis formål er at finde frem til de 38

39 grundlæggende systematiske ulykkesårsager i driftfasen. TOR består af fem trin og registrering foregår ved en checkliste med ja/nej spørgsmål. Metoden har som formål at afdække forsømmelser og forglemmelser fra ledelsens side, mens operatør- og hardwarefaktorer kun indgår i et mindre omfang. TORmetoden sætter fokus på håndtering af ledelsessystemet og beskriver en sekventiel, skridt for skridt baseret analyseproces indeholdende følgende fem trin: 1. Gennemgang af de ledelses- og overvågningsmæssige faktorer, der allerede er afdækket 2. Metodisk (via checkskemaer) gennemgang af yderligere ledelses- og overvågningsmæssige faktorer 3. Gennemgang af bidrag fra overvågning, ledelse og stab til ulykkesprocessen (uden direkte at inddrage skyldsspørgsmålet) 4. Dybdegående undersøgelse af vanskelig at påvise bidrag fra ledelse 5. Dybdegående undersøgelse af de dele af undersøgelsen, som ikke er grundigt nok gennemført for at fastlægge accept eller afvisning af en TOR-faktor (faktor, der har bidraget til ulykken) Forud for analysen nedsættes en analysegruppe bestående af berørte ledere. Gruppen vælger selv en leder, der skal virke som katalysator for processen. Når de forskellige faktorer, der har bidraget til ulykken, er afdækket, har gruppen til opgave at foreslå korrigerende handlinger, således at ulykken ikke gentages. Metoden er i hele sin opbygning ledelsesorienteret og er beslægtet med den del af MORT, som beskæftiger sig med ledelsesfaktorer (Generelle faktorer i MORT). Metodens effektivitet er beskrevet af T. S. Ferry, Reference: Weaver, D.A

40 ISRS International Safety Rating System (ISRS) blev udviklet af den sydafrikanske mineindustri i ISRS er et sundheds og sikkerheds audit system, også kendt som "Fem stjerne" programmet, og er beregnet til anvendelse af ledere i industrien. ISRS består af formaliserede procedurer til at kontrollere/checke ledelsens indstilling til sikkerhed, herunder spørgsmål vedrørende ledelse, administration, træning, opsyn, personlige værnemidler, ulykkesanalyse, sundhedskontrol og service. For hvert spørgsmål gives der fra 1-5 stjerner i to kategorier: standard og avanceret. ISRS er meget udbredt i engelsktalende lande og er beslægtet med metoder baseret på checklister og spørgeskemaer. Reference: Guastello, S.J TRIPOD TRIPOD modellen er en systemteoretisk metode, der anvendes både til konkrete ulykkesanalyser og til en gennemgang af sikkerhedssystemet med henblik på ulykkesforebyggelse. TRIPOD er udviklet af en gruppe hollandske psykologer på Leiden universitet i Holland i 1990 erne, der har deres faglige udgangspunkt i Human Error traditionen. Metoden er udviklet i samarbejde med olieselskabet Shell. TRIPOD modellens udgangspunkt er, at der næsten altid er menneskelig adfærd involveret i ulykker, og derfor skal menneskelig adfærd også inddrages i forebyggelsen. Man skal ændre folks adfærd, men ikke sammenkæde adfærden med ulykker, da det ikke kan forudsiges hvilken adfærd, der fører til ulykker. Ifølge metodens ophavsmænd er usikre menneskelige handlinger den centrale, direkte årsag til ulykker, men disse usikre handlinger begås ofte under omstændigheder, som gør det muligt og tilmed ofte nødvendigt at udføre disse usikre handlinger. Usikre handlinger kan ikke kontrolleres. Derfor er en af pointerne i metoden, at man skal 40

41 undersøge det, man kan kontrollere og dernæst forebygge det, i stedet for at blive forblændet af det man ikke kan kontrollere. I praksis gøres dette ved at kortlægge det årsagsnetværk, der har ført frem til en ulykke og derved få et overblik over, hvor i processen man skal sætte ind, således at ulykker forhindres i fremtiden. TRIPOD modellen hjælper ledelsen med at identificere problemerne og udpege de dele af problemerne, der er kontrollerbare. TRIPOD opererer med 11 typer generelle fejl (Generel Failure Types, GFT): 1. Design 2. Teknisk udstyr 3. Procedurer 4. Forhold der fremmer fejl 5. Orden og ryddelighed 6. Uddannelse 7. Uforenelige mål 8. Kommunikation 9. Organisation 10. Styring af vedligehold 11. Afskærmning og brug af sikkerhedsudstyr Denne opdeling er frembragt rent empirisk ud fra studier af flere hundrede ulykker. En kortlægning af tilstanden for hver af de 11 GFT er kan bruges dels til at analysere en bestemt ulykke, dels til at kortlægge ulykkesmønstret, det vil sige i hvilken grad fejl inden for de forskellige områder har spillet en rolle i ulykkerne. Endelig kan TRIPOD bruges til at kortlægge fejlmønstret i en organisation, uanset at der ikke er sket ulykker endnu. I alle tre tilfælde er formålet med TRIPOD at producere en fejltilstandsprofil, der viser i hvilket omfang fejl inden for de 11 GFT er er tilstede i organisationen. 41

42 Konkret indeholder TRIPOD en standardiseret spørgeliste med 50 spørgsmål, fordelt på de 11 GFT er, til identifikation af problemer. Den efterfølgende checkliste, som afdækker årsagen til problemet, indeholder i alt 60 spørgsmål. TRIPOD er ikke designet til at producere specifikke anbefalinger. Det overlades til organisationen selv. TRIPOD er en ledelsesorienteret metode, der især har fundet anvendelse inden for olie- og gasindustrien. Metoden kræver et tværfagligt kendskab til tekniske, organisatoriske og adfærdsmæssige problemstillinger og er beslægtet med andre spørgeskemabaserede metoder, der kan anvendes både til ulykkesanalyse og til gennemgang af sikkerhedssystemer, som for eksempel MORT. Reference: Groeneweg, J REVIEW REVIEW er en variant af TRIPOD, som er udviklet i samarbejde med de europæiske jernbanebranche i 1990 erne. REVIEW er en metode, der anvendes både til ulykkesanalyse og til gennemgang af sikkerhedssystemet. I forhold til TRIPOD er der sket en modifikation i definitionen af de generelle fejltyper (GFT). Reference: Edkins, G.D. og Pollock, C TR TR sikkerheds audit metode ('TR' er et akronym for de finske ord for 'bygge og anlæg). TR er en safety audit metode udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet i Finland i 1990'erne. Systemet er baseret på brugervenlige checklister, som er udviklet specielt til bygge- og anlægsbranchen. Observatøren går gennem byggepladsen og registrerer ca. 100 sikkerhedspunkter på et A4 ark som følger: 42

43 Punkt Korrekt I alt Ikke korrekt I alt 1. Arbejdsvaner / / / / / / / / / 9 / / / / / / / 7 2. Stilladser & stiger / / / / / / / / / / / / / / 14 / / / / / 5 3. Maskiner og udstyr / / / / / 5 / 1 4. Faldbeskyttelse / / / / / / / / 8 / / / / / / / / / / / / / Belysning og elektricitet 6. Orden og ryddelighed / / / / / / / / / / 10 / / 2 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 23 / / / / / / / / / / / / / / 14 I alt 69 I alt 42 TR-indeks = Korrekt Korrekt + Ikke korrekt x 100 = x 100 = % Skemaet er delt op i seks kategorier, og hver observation registreres som enten 'Korrekt' eller 'Ikke korrekt' med hensyn til de gældende love, regler eller retningslinier. Observationerne bør bestå af vigtige sikkerhedspunkter, især dem der kan medvirke til alvorlige personskader. For eksempel under 'Arbejdsvaner' bliver hver medarbejder i et område observeret for, om han/hun opfylder kravene om sikkerhedsudstyr, og om de tager åbenbare risici. TR-indekset beregnes som procent af antallet af korrekte punkter i forhold til alle de observerede punkter. Finske erfaringer med metoden viser, at der kan registreres ca. 120 observationer i timen. Reference: Laetinen, H. Marjamäki, M. & Päivärinta, K ARBEJDSTILSYNETS ULYKKESVÆRKTØJ Arbejdstilsynet i Danmark har i 1999 udviklet et værktøj, som sigter både mod analyse og forebyggelse af arbejdsulykker. Udgangspunktet for metoden er, at det er vigtigt ikke at fokusere på skyldsspørgsmålet, men i stedet fastlægge alle medvirkende årsager, hvis man vil til bunds i udredningen af ulykker. 43

Forebyggelse af arbejdsulykker Læring af ulykker

Forebyggelse af arbejdsulykker Læring af ulykker Forebyggelse af arbejdsulykker Læring af ulykker 5 5.2 Tripod metode til læring af ulykker NUL ARBEJDSULYKKER NUL ARBEJDSULYKKER er et kampagnesamarbejde mellem Arbejdstilsynet og Industriens Branchearbejdsmiljøråd

Læs mere

Virksomheden bør udvikle, implementere og konstant forbedre de rammer, der sikrer integration af processen til at håndtere risici i virksomhedens:

Virksomheden bør udvikle, implementere og konstant forbedre de rammer, der sikrer integration af processen til at håndtere risici i virksomhedens: DS/ISO 31000 Risikoledelse ISO 31000 - Risikoledelse Virksomheden bør udvikle, implementere og konstant forbedre de rammer, der sikrer integration af processen til at håndtere risici i virksomhedens: overordnede

Læs mere

SAMMENFATNING RESUME AF UDREDNINGEN ARBEJDSLIVSKVALITET OG MODERNE ARBEJDSLIV

SAMMENFATNING RESUME AF UDREDNINGEN ARBEJDSLIVSKVALITET OG MODERNE ARBEJDSLIV SAMMENFATNING RESUME AF UDREDNINGEN ARBEJDSLIVSKVALITET OG MODERNE ARBEJDSLIV Af Stine Jacobsen, Helle Holt, Pia Bramming og Henrik Holt Larsen RESUME AF UDREDNINGEN ARBEJDSLIVSKVALITET OG MODERNE ARBEJDSLIV

Læs mere

Risikoen for en helbredsskade er en kombination af, hvor alvorlig helbredsskade der er fare for, og sandsynligheden for at den indtræffer.

Risikoen for en helbredsskade er en kombination af, hvor alvorlig helbredsskade der er fare for, og sandsynligheden for at den indtræffer. 13-12-2010 14:11 Arbejdspladsvurdering Procedure Definitioner Arbejdspladsvurdering (APV) er en systematisk vurdering af arbejdsmiljøet med henblik på at identificere og fjerne, reducere eller informere

Læs mere

Hos Lasse Ahm Consult vurderer vi at følgende krav i de enkelte kravelementer er væsentlige at bemærke:

Hos Lasse Ahm Consult vurderer vi at følgende krav i de enkelte kravelementer er væsentlige at bemærke: ISO 9001:2015 Side 1 af 8 Så ligger det færdige udkast klar til den kommende version af ISO 9001:2015. Standarden er planlagt til at blive implementeret medio september 2015. Herefter har virksomhederne

Læs mere

Identificering og imødegåelse af farer og risici

Identificering og imødegåelse af farer og risici dato 05.11.2012 Side 1 af 5 Identificering og imødegåelse af farer og risici Formål: At sikre, at risici bliver vurderet og at der tages passende forholdsregler til at imødegå ulykker og andre arbejdsmiljøbelastninger.

Læs mere

Værktøj til selvanalyse af visitationsproce s- sen på det specialiserede socialområde for børn og for voksne

Værktøj til selvanalyse af visitationsproce s- sen på det specialiserede socialområde for børn og for voksne Januar 2011 Værktøj til selvanalyse af visitationsproce s- sen på det specialiserede socialområde for børn og for voksne KL har udviklet et værktøj til selvanalyse af visitationsprocessen på børnefamilieområdet

Læs mere

Nyt om ISO-standarder ISO 14001:2015 ISO 9001:2015 ISO 45001:2016. Jan Støttrup Andersen. Lidt om mig:

Nyt om ISO-standarder ISO 14001:2015 ISO 9001:2015 ISO 45001:2016. Jan Støttrup Andersen. Lidt om mig: Velkommen til Nyt om ISO-standarder ISO 14001:2015 ISO 9001:2015 ISO 45001:2016 1 Lidt om mig: Jan Støttrup Andersen Force Technology; Audit og Forretningsudvikling Konsulent indenfor ledelsessystemer

Læs mere

KONCEPTUDVIKLING. Find flere metoder til innovation: www.innovation.blogs.ku.dk (findes på DA og ENG)

KONCEPTUDVIKLING. Find flere metoder til innovation: www.innovation.blogs.ku.dk (findes på DA og ENG) KONCEPTUDVIKLING 1. Kategorisering af ideer (clustering)... 2 2. Idéudvælgelse vha dotvoting... 2 3. Vægtet konceptudvælgelse... 4 4. Brugerrejse... 5 5. Innovation Matrix... 6 Find flere metoder til innovation:

Læs mere

Computeren repræsenterer en teknologi, som er tæt knyttet til den naturvidenskabelige tilgang.

Computeren repræsenterer en teknologi, som er tæt knyttet til den naturvidenskabelige tilgang. Den tekniske platform Af redaktionen Computeren repræsenterer en teknologi, som er tæt knyttet til den naturvidenskabelige tilgang. Teknologisk udvikling går således hånd i hånd med videnskabelig udvikling.

Læs mere

Trusselsidentifikation ved risikovurderingen af offentlige it-systemer Kom godt i gang

Trusselsidentifikation ved risikovurderingen af offentlige it-systemer Kom godt i gang Trusselsidentifikation ved risikovurderingen af offentlige it-systemer Kom godt i gang Oktober 2015 Trusselsidentifikation ved risikovurderingen af offentlige it-systemer Kom godt i gang Oktober 2015 Denne

Læs mere

Infoblad. ISO/TS 16949 - Automotive

Infoblad. ISO/TS 16949 - Automotive Side 1 af 5 ISO/TS 16949 - Automotive Standarden ISO/TS 16949 indeholder særlige krav gældende for bilindustrien og for relevante reservedelsvirksomheder. Standardens struktur er opbygget som strukturen

Læs mere

Formål Retningslinjen beskriver fremgangsmåden ved registrering og undersøgelse af arbejdsulykker i Region Sjælland.

Formål Retningslinjen beskriver fremgangsmåden ved registrering og undersøgelse af arbejdsulykker i Region Sjælland. Retningslinjer til håndtering af arbejdsulykker Disse retningslinjer skal efterleves af de enheder, der implementerer det elektroniske anmeldelsessystem for arbejdsskader Opus Arbejdsskade under den administrative

Læs mere

De tekniske hjælpemidler og maskiner, hvor der er krav til lovpligtige eftersyn eller særlige krav til eftersyn er overordnet:

De tekniske hjælpemidler og maskiner, hvor der er krav til lovpligtige eftersyn eller særlige krav til eftersyn er overordnet: Lovpligtige eftersyn og lovpligtige uddannelser I-bar, som er Metal- og Maskinindustriens branchearbejdsmiljøråd har udarbejdet en vejledning, som samler alle de krav, der gælder i forhold til lovpligtige

Læs mere

Velkommen Gruppe SJ-1

Velkommen Gruppe SJ-1 Velkommen Gruppe SJ-1 Lasse Ahm Consult Torsdag, den 25. september 2014 15:35 1 Program Programmet ser således ud: Kl. 10.00 Velkomst ved Lasse Michael Ahm - Info om ændringer blandt medlemmerne Kl. 10.05

Læs mere

Figur 9.1 De otte forandringstrin.[28]

Figur 9.1 De otte forandringstrin.[28] 9. IMPLEMENTERING 9. IMPLEMENTERING Dette kapitel har til formål, at redegøre for hvordan Temagruppe 10 kan skabe rammerne for succesfuld Benchmarking. I foregående kapitel er der redegjort for hvorledes

Læs mere

Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme

Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme Baggrunden Både i akademisk litteratur og i offentligheden bliver spørgsmål om eget ansvar for sundhed stadig mere diskuteret. I takt med,

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Formål & Mål. Ingeniør- og naturvidenskabelig. Metodelære. Kursusgang 1 Målsætning. Kursusindhold. Introduktion til Metodelære. Indhold Kursusgang 1

Formål & Mål. Ingeniør- og naturvidenskabelig. Metodelære. Kursusgang 1 Målsætning. Kursusindhold. Introduktion til Metodelære. Indhold Kursusgang 1 Ingeniør- og naturvidenskabelig metodelære Dette kursusmateriale er udviklet af: Jesper H. Larsen Institut for Produktion Aalborg Universitet Kursusholder: Lars Peter Jensen Formål & Mål Formål: At støtte

Læs mere

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed

PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS102: Den menneskelige faktor og patientsikkerhed (1 time) Dette modul er en introduktion til emnet "menneskelige faktorer": Hvordan indarbejdes viden om menneskelig

Læs mere

HACCP trin for trin. Af Liselotte Schou Hansen HACCP konsulent og dyrlæge

HACCP trin for trin. Af Liselotte Schou Hansen HACCP konsulent og dyrlæge HACCP trin for trin Af Liselotte Schou Hansen HACCP konsulent og dyrlæge Hvad er HACCP Hazard Analysis of Critical Control Points Eller på dansk: Risikoanalyse af Kritiske Styringspunkter HACCP er en metode

Læs mere

Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram

Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram Maj 2015 INDHOLD 1. INDLEDNING... 1 1.1 FORMÅL... 1 1.2 VEJLEDNINGENS SAMMENHÆNG MED DEN FÆLLESSTATSLIGE IT-PROJEKTMODEL... 1 1.3 GEVINSTDIAGRAMMET... 2 1.4

Læs mere

Fælles fundament. Den nordiske arbejdsmiljølovgivning

Fælles fundament. Den nordiske arbejdsmiljølovgivning Arbejdsmiljøcertificering som tilsynsredskab og -strategi Kåre Hendriksen Master of Environmental Management Har siden midten af 1980 erne periodisk været beskæftiget med: Arbejdsmiljøforskning Arbejdsmiljø-

Læs mere

Procedure for Intern Audit - Retningsliniernes punkt 15. Indholdsfortegnelse. 4.1 Grundlag 2

Procedure for Intern Audit - Retningsliniernes punkt 15. Indholdsfortegnelse. 4.1 Grundlag 2 Indholdsfortegnelse Navn: Procedure for Intern Audit 1. Formål 2 2. Gyldighedsområde 2 3. Definitioner 2 4. Grundlag 4.1 Grundlag 2 5. Ansvar 2 6. Fremgangsmåde 6.1 Auditplan 3 6.2 Planlægning af SKS-Audit

Læs mere

Empowerment 2010-2011

Empowerment 2010-2011 Empowerment 2010-2011 Introduktion Bygge- og anlægsbranchen har i mange år været kendetegnet af stigende efterspørgsel og heraf særdeles flotte omsætningstal. Ikke desto mindre har det vist sig, at rigtig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Kursus for ressourcepersoner Trin 3 og 4 Dias 1 Formålet med i dag Klæde jer på til at varetage opgaven som ressourcepersoner i forbindelse med kvalitetsovervågning

Læs mere

Rasmus Rønlev, ph.d.-stipendiat og cand.mag. i retorik Institut for Medier, Erkendelse og Formidling

Rasmus Rønlev, ph.d.-stipendiat og cand.mag. i retorik Institut for Medier, Erkendelse og Formidling Rasmus Rønlev, ph.d.-stipendiat og cand.mag. i retorik Institut for Medier, Erkendelse og Formidling Rasmus Rønlev CV i uddrag 2008: Cand.mag. i retorik fra Københavns Universitet 2008-2009: Skrivekonsulent

Læs mere

Måling og intervention I virksomheders sikkerhedskultur

Måling og intervention I virksomheders sikkerhedskultur Måling og intervention I virksomheders sikkerhedskultur Kim Lyngby Mikkelsen, Senior forsker, AMI Pete Kines, Forsker, AMI Lene Levering, Kvalitets og Arbejdsmiljøleder ArbejdsMiljøkonferencen 19. september

Læs mere

Et oplæg til dokumentation og evaluering

Et oplæg til dokumentation og evaluering Et oplæg til dokumentation og evaluering Grundlæggende teori Side 1 af 11 Teoretisk grundlag for metode og dokumentation: )...3 Indsamling af data:...4 Forskellige måder at angribe undersøgelsen på:...6

Læs mere

AM2014 Psykisk arbejdsmiljø, arbejdsmiljøledelsessystemer og certificering

AM2014 Psykisk arbejdsmiljø, arbejdsmiljøledelsessystemer og certificering AM2014 Psykisk arbejdsmiljø, arbejdsmiljøledelsessystemer og certificering Ph.d. og Associate Professor Pernille Hohnen, Aalborg Universitet Telefon: 60 86 52 63 Mail: hohnen@cgs.aau.dk Business Developer

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Øresundsforbindelsen: Tunnel og bro

Øresundsforbindelsen: Tunnel og bro Arbejdsulykker og sikkerhedskultur: Måling og intervention i bløde værdier Øresundsforbindelsen: Tunnel og bro Betonelementfabrikker i Sverige og Danmark Pete Kines, Seniorforsker Det Nationale Forskningscenter

Læs mere

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske

Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske Manual til koncept for kvalitetsovervågning på trin 3 samt for kvalitetsforbedring på trin 4 for de organisatoriske standarder Indledning I denne manual introduceres det koncept, som er udviklet til kvalitetsovervågning

Læs mere

Teknisk fremstillede nanomaterialer i arbejdsmiljøet. - resumé af Arbejdsmiljørådets samlede anbefalinger til beskæftigelsesministeren

Teknisk fremstillede nanomaterialer i arbejdsmiljøet. - resumé af Arbejdsmiljørådets samlede anbefalinger til beskæftigelsesministeren Teknisk fremstillede nanomaterialer i arbejdsmiljøet - resumé af Arbejdsmiljørådets samlede anbefalinger til beskæftigelsesministeren Maj 2015 Teknisk fremstillede nanomaterialer i arbejdsmiljøet Virksomheders

Læs mere

Også inden for forebyggelse er det nødvendigt at sætte sig klare mål - og gøre sig klart, hvordan man måler indsatsen.

Også inden for forebyggelse er det nødvendigt at sætte sig klare mål - og gøre sig klart, hvordan man måler indsatsen. STOF nr. 4, 2004 At sætte mål KUNSTEN AT SÆTTE MÅL Også inden for forebyggelse er det nødvendigt at sætte sig klare mål - og gøre sig klart, hvordan man måler indsatsen. AF PER HOLTH I Norge har Social-

Læs mere

Evaluering af Det Kognitive Færdighedsprogram i Kriminalforsorgen

Evaluering af Det Kognitive Færdighedsprogram i Kriminalforsorgen Nichlas Permin Berger Evaluering af Det Kognitive Færdighedsprogram i Kriminalforsorgen Sammenfatning af speciale AKF-notatet Evaluering af Det Kognitive Færdighedsprogram i Kriminalforsorgen kan downloades

Læs mere

BS-MÅLING PÅ MINDRE BYGGEPLADSER

BS-MÅLING PÅ MINDRE BYGGEPLADSER Branchearbejdsmiljørådet for Bygge & Anlæg Faktablad om BS-måling på mindre byggepladser BS-MÅLING PÅ MINDRE BYGGEPLADSER BS-måling, Byggeriets Sikkerhedsmåling, er en målemetode for sikkerhedsniveauet

Læs mere

Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram

Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram Vejledning - Udarbejdelse af gevinstdiagram Januar 2014 INDHOLD 1. INDLEDNING... 1 1.1 FORMÅL... 1 1.2 VEJLEDNINGENS SAMMENHÆNG MED DEN FÆLLESSTATSLIGE IT-PROJEKTMODEL... 1 1.3 GEVINSTDIAGRAMMET... 2 1.4

Læs mere

Systematisk arbejdsmiljøarbejde Drejebog til ArbejdsPladsVurdering - APV. De fire faser Drejebog til gennemførelse af APV i skovbranchen.

Systematisk arbejdsmiljøarbejde Drejebog til ArbejdsPladsVurdering - APV. De fire faser Drejebog til gennemførelse af APV i skovbranchen. Systematisk arbejdsmiljøarbejde Drejebog til ArbejdsPladsVurdering - APV De fire faser Drejebog til gennemførelse af APV i skovbranchen. Udarbejdet af: Inge Nørby 2007 Systematisk arbejdsmiljøarbejde Indholdsfortegnelse

Læs mere

It-sikkerhedstekst ST8

It-sikkerhedstekst ST8 It-sikkerhedstekst ST8 Logning til brug ved efterforskning af autoriserede brugeres anvendelser af data Denne tekst må kopieres i sin helhed med kildeangivelse. Dokumentnavn: ST8 Version 1 Maj 2015 Logning

Læs mere

Målretning af ulykkesforebyggelse anvendelse af statistiske og kvalitative metoder

Målretning af ulykkesforebyggelse anvendelse af statistiske og kvalitative metoder Målretning af ulykkesforebyggelse anvendelse af statistiske og kvalitative metoder Pete Kines, MSc & Danmarks Tekniske Universitet Hvorfor ved vi så lidt om årsager til ulykker? Udokumenteret generaliseringer

Læs mere

Arbejdsmiljøredegørelse og ledelsens evaluering

Arbejdsmiljøredegørelse og ledelsens evaluering Arbejdsmiljøredegørelse og ledelsens evaluering 1.udgave - 213 Den 8. september 214 Indhold Ledelsens og Arbejdsmiljøudvalgets forord... 3 Arbejdsmiljøsystemet... 4 Arbejdsmiljøpolitik... 4 Nye arbejdsmiljømål

Læs mere

TJEKLISTE. Værktøj til systematisk arbejdsmiljø. Arbejdssted. Adresse. Arbejdsleder/kontaktperson. Evt. arbejdsmiljørepræsentant

TJEKLISTE. Værktøj til systematisk arbejdsmiljø. Arbejdssted. Adresse. Arbejdsleder/kontaktperson. Evt. arbejdsmiljørepræsentant TJEKLISTE Arbejdssted Adresse Arbejdsleder/kontaktperson Evt. arbejdsmiljørepræsentant Øvrige deltagere/ansatte Dato Sammenfatning af gennemgangen (beskriv selv hovedtrækkene) Årshjul Har I udarbejdet

Læs mere

Vejledning til. Sikkerhedskvalitetsstyringssystem for driftsledelse

Vejledning til. Sikkerhedskvalitetsstyringssystem for driftsledelse Vejledning til Sikkerhedskvalitetsstyringssystem for driftsledelse 1 Forord Sikkerhedskvalitetsstyringssystem for drift af elforsyningsanlæg (SKS-driftsledelse) indeholder anvisninger på kvalitetsstyringsaktiviteter

Læs mere

Hvad er en referencelinie? Tidsligt fastlagt Veldefineret tilstand af mellemprodukter Mellemprodukter vurderes Sandhedens øjeblik

Hvad er en referencelinie? Tidsligt fastlagt Veldefineret tilstand af mellemprodukter Mellemprodukter vurderes Sandhedens øjeblik Hvad er en referencelinie? Tidsligt fastlagt Veldefineret tilstand af mellemprodukter Mellemprodukter vurderes Sandhedens øjeblik En referencelinie er en koordineret og veldefineret tilstand i et projekt,

Læs mere

DAFA s. HACCP-guidelines. I henhold til DS 3027. DAFA Side 1 af 9

DAFA s. HACCP-guidelines. I henhold til DS 3027. DAFA Side 1 af 9 s HA-guidelines I henhold til DS 3027 Side 1 af 9 s HA guidelines for Operatører. Afsnit 1 1.1. Hvad er HA? Side 3 1.2. HA-processen Side 4 1.3. Flowdiagram for HA-systemet Side 5 1.4. Kontrol og rapportering

Læs mere

Artikel trykt i Controlleren. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret.

Artikel trykt i Controlleren. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret. Controlleren Artikel trykt i Controlleren. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret. Børsen Ledelseshåndbøger er Danmarks største og stærkeste videns-

Læs mere

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Vidensmedarbejdere i innovative processer

Vidensmedarbejdere i innovative processer Vidensmedarbejdere i innovative processer Vidensmedarbejdere i innovative processer af direktør og partner Jakob Rasmussen, jr@hovedkontoret.dk, HOVEDkontoret ApS 1. Indledning Fra hårdt til blødt samfund

Læs mere

arbejdsmiljøarbejdet i virksomheder med under 10 ansatte uden arbejdsmiljøorganisation Branchearbejdsmiljørådet for transport og engros

arbejdsmiljøarbejdet i virksomheder med under 10 ansatte uden arbejdsmiljøorganisation Branchearbejdsmiljørådet for transport og engros arbejdsmiljøarbejdet i virksomheder med under 10 ansatte uden arbejdsmiljøorganisation Branchearbejdsmiljørådet for transport og engros Eksempler på materialer fra Branchearbejdsmiljørådet for transport

Læs mere

LP-Konference. LP-modellen og det kommunale dagtilbud. Holbæk Kommune 25.08.2011

LP-Konference. LP-modellen og det kommunale dagtilbud. Holbæk Kommune 25.08.2011 LP-Konference LP-modellen og det kommunale dagtilbud Holbæk Kommune 25.08.2011 Deltagelse i pilotprojektet 2010-2011 14 danske kommuner 120 dagtilbud 12.000 børn 1500 personaleenheder Hvad er LP-modellen?

Læs mere

Arbejde på elektriske installationer 1

Arbejde på elektriske installationer 1 Arbejde på elektriske installationer Af Steffen Nielsen, Sikkerhedsstyrelsen Marts 2010 I 2008 registrerede Sikkerhedsstyrelsen 41 elulykker, hvor elfagfolk kom til skade i forbindelse med deres arbejde.

Læs mere

ISO/IEC 27001:2013. Ledelsessystem for informationssikkerhed (ISMS) Niels Madelung, Chefkonsulent nm@ds.dk 4121 8304

ISO/IEC 27001:2013. Ledelsessystem for informationssikkerhed (ISMS) Niels Madelung, Chefkonsulent nm@ds.dk 4121 8304 1 ISO/IEC 27001:2013 Ledelsessystem for informationssikkerhed (ISMS) Niels Madelung, Chefkonsulent nm@ds.dk 4121 8304 Deltaget i det internationale arbejde omkring revisionen af ISO/IEC 27001 og 27002,

Læs mere

SAS Standardarbejde i Administration og Service

SAS Standardarbejde i Administration og Service DI-version 2014-12-17 SAS Standardarbejde i Administration og Service Alle rettigheder tilhører DI 2-5-4 - SAS - Ledelsens Vejledning - 2014-12-17 side 1 af 8 Instruktion til kaizenleder Rettigheder DI

Læs mere

Velkommen til Sikkerhedskursus del 1

Velkommen til Sikkerhedskursus del 1 Velkommen til Sikkerhedskursus del 1 Det er ikke for sjov og derfor kan det her ikke vente Statistisk set sker der på et halv år 15 tilløb til skader 7 materielle skader 5 mindre arbejdsskader 2 alvorlige

Læs mere

Ulykkesforebyggelse på mellemstore virksomheder gennem arbejdsmiljøledelse

Ulykkesforebyggelse på mellemstore virksomheder gennem arbejdsmiljøledelse Drejebog Ulykkesforebyggelse på mellemstore virksomheder gennem arbejdsmiljøledelse Introduktion til undervisere November 2005 Drejebog Ulykkesforebyggelse på mellemstore virksomheder gennem arbejdsmiljøledelse

Læs mere

ET GODT PSYKISK ARBEJDSMILJØ NÅR KOLLEGAER SKAL INKLUDERES PÅ ARBEJDSPLADSEN

ET GODT PSYKISK ARBEJDSMILJØ NÅR KOLLEGAER SKAL INKLUDERES PÅ ARBEJDSPLADSEN ET GODT PSYKISK ARBEJDSMILJØ NÅR KOLLEGAER SKAL INKLUDERES PÅ ARBEJDSPLADSEN UDGIVET MAJ 2013 2 Nedslidningen som følge af et dårligt psykisk arbejdsmiljø er et væsentligt tema for både samfund, virksomheder

Læs mere

Forebyg arbejdsulykker!

Forebyg arbejdsulykker! Forebyg arbejdsulykker! INDLEDNING Arbejdsulykker kan medføre alvorlige konsekvenser som sygefravær, tab af erhvervsevne, varige mén og tab af livskvalitet for dem, ulykken rammer. Heldigvis er antallet

Læs mere

Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering 2011

Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering 2011 Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering 2011 MTVens dele Teknologi I- effektvurdering af rehabiliteringsinterventioner (litteraturstudier) Teknologi II- Fem antagelser om, hvad der

Læs mere

Vejledning om kvalitetsstyring og HACCP ved brug af tilsætningsstoffer og forblandinger på landbrug (HACCP-landbrug)

Vejledning om kvalitetsstyring og HACCP ved brug af tilsætningsstoffer og forblandinger på landbrug (HACCP-landbrug) Vejledning om kvalitetsstyring og HACCP ved brug af tilsætningsstoffer og forblandinger på landbrug (HACCP-landbrug) Indhold 1. Indledning... 1 2. Kvalitetsstyring... 1 3. Risikoanalyse - HACCP-analyse...

Læs mere

Udvælgelse, rekruttering, coaching og fastholdelse

Udvælgelse, rekruttering, coaching og fastholdelse Udvælgelse, rekruttering, coaching og fastholdelse succesfulde medarbejdere med ProfileXT consulting sales staffing support Profiles International Denmark DANMARK FÆRØERNE GRØNLAND SHETLAND Indholdsfortegnelse

Læs mere

Formål med en Beredskabsplan for Børnehusene i Assens by

Formål med en Beredskabsplan for Børnehusene i Assens by Beredskabsplan/psykisk førstehjælp i forbindelse med traumatiske hændelser i arbejdet ved Børnehusene i Assens by. Indledning: Beredskabsplanen beskriver, hvordan man skal forholde sig på arbejdspladsen,

Læs mere

Indledning. Pædagogikkens væsen. Af Dorit Ibsen Vedtofte

Indledning. Pædagogikkens væsen. Af Dorit Ibsen Vedtofte Forord Pædagogik for sundhedsprofessionelle er i 2. udgaven gennemskrevet og suppleret med nye undersøgelser og ny viden til at belyse centrale pædagogiske begreber, der kan anvendes i forbindelse med

Læs mere

Det gode arbejdsmiljøarbejde veje og barrierer

Det gode arbejdsmiljøarbejde veje og barrierer Det gode arbejdsmiljøarbejde veje og barrierer FTF September 2010 1. INDLEDNING OG HOVEDRESULTATER Undersøgelsen af rammer og vilkår for arbejdsmiljøarbejdet er gennemført af FTF i samarbejde med fem af

Læs mere

2. Baggrund Evalueringer og udvalgsarbejde Indsatsområder Forskningsevaluering Brugerundersøgelse

2. Baggrund Evalueringer og udvalgsarbejde Indsatsområder Forskningsevaluering Brugerundersøgelse Arbejdsmiljøinstituttet Kommunikationsstrategi AMI s kommunikationsstrategi 2003-2006 Indhold 1. Forord 2. Baggrund 3. Målgrupper hvem er AMI s målgrupper? 4. Formål hvorfor skal AMI kommunikere? 5. Kommunikationsmål

Læs mere

Janne Hedegaard Hansen. Aarhus Universitet

Janne Hedegaard Hansen. Aarhus Universitet Narrativ dokumentation Janne Hedegaard Hansen Ph.d., hd lektor lk Aarhus Universitet Formål: Dokumentation af eksisterende praksis Udvikling og kvalificering af praksis Videndeling Dokumentation Narrativ

Læs mere

Lær jeres kunder - bedre - at kende

Lær jeres kunder - bedre - at kende Tryksag 541-643 Læs standarden for kundetilfredshedsundersøgelse: DS/ISO 10004:2012, Kvalitetsledelse Kundetilfredshed Overvågning og måling Vejledning I kan købe standarden her: webshop.ds.dk Hvis I vil

Læs mere

Retningslinje. for håndtering af bekymrende fravær

Retningslinje. for håndtering af bekymrende fravær Retningslinje for håndtering af bekymrende fravær Forskning viser, at uddannelse er en af de vigtigste parametre i forhold til at sikre alle lige muligheder i voksenlivet. Ud fra et princip om tidlig

Læs mere

Kvalitet, sikkerhed og miljø i DONG

Kvalitet, sikkerhed og miljø i DONG Kvalitet, sikkerhed og miljø i DONG Indhold Tryghed ved DONG 4 Mål 7 Sådan arbejder DONG med KSM 8 Opfølgning 10 Organisation 12 3 Tryghed ved DONG DONG arbejder med olie og naturgas under høje tryk. Det

Læs mere

Guide til SoA-dokumentet - Statement of Applicability. August 2014

Guide til SoA-dokumentet - Statement of Applicability. August 2014 Guide til SoA-dokumentet - Statement of Applicability August 2014 Guide til SoA-dokumentet - Statement of Applicability Udgivet august 2014 Udgivet af Digitaliseringsstyrelsen Publikationen er kun udgivet

Læs mere

Arbejdsskadestatistik 1. kvartal 2012. Personale / HR

Arbejdsskadestatistik 1. kvartal 2012. Personale / HR Arbejdsskadestatistik 1. kvartal 212 Personale / HR 14 12 1 8 6 4 2 29 21 211 212 Indledning Hermed foreligger arbejdsskadestatistikken efter første kvartal i 212. Statistikken indeholder kun arbejdspladser

Læs mere

Semesterbeskrivelse cand. it uddannelsen i it-ledelse 3. semester.

Semesterbeskrivelse cand. it uddannelsen i it-ledelse 3. semester. Semesterbeskrivelse cand. it uddannelsen i it-ledelse 3. semester. Semesterbeskrivelse Oplysninger om semesteret Skole: Statskundskab Studienævn: Studienævn for Digitalisering Studieordning: Studieordning

Læs mere

Uddannelsesplan for kursus i Dansk Søfartslovgivning, Skibsadministration, og Arbejdsmiljø for udenlandske fiskeskippere

Uddannelsesplan for kursus i Dansk Søfartslovgivning, Skibsadministration, og Arbejdsmiljø for udenlandske fiskeskippere Uddannelsesplan for kursus i Dansk Søfartslovgivning, Skibsadministration, og Arbejdsmiljø for udenlandske fiskeskippere Version 1.0 Dato: 27. juli 2006 Indhold: Forudsætninger... 2 Formål... 2 Varighed...

Læs mere

Sundhedsprofil: Forhøjet stofskifte

Sundhedsprofil: Forhøjet stofskifte Hvad er - Forhøjet stofskifte? 2014 Sundhedsprofil: Forhøjet stofskifte Brug den medicinske mulighed til reel helbredelse Dialog & Opgave Forhøjet stofskifte er en af de sygdomme, der er kategoriseret

Læs mere

Inspiration til arbejdet med børnefaglige undersøgelser og handleplaner INSPIRATIONSKATALOG

Inspiration til arbejdet med børnefaglige undersøgelser og handleplaner INSPIRATIONSKATALOG Inspiration til arbejdet med børnefaglige undersøgelser og handleplaner INSPIRATIONSKATALOG 1 EKSEMPEL 03 INDHOLD 04 INDLEDNING 05 SOCIALFAGLIGE OG METODISKE OPMÆRKSOMHEDSPUNKTER I DEN BØRNEFAGLIGE UNDERSØGELSE

Læs mere

Hjerner i et kar - Hilary Putnam. noter af Mogens Lilleør, 1996

Hjerner i et kar - Hilary Putnam. noter af Mogens Lilleør, 1996 Hjerner i et kar - Hilary Putnam noter af Mogens Lilleør, 1996 Historien om 'hjerner i et kar' tjener til: 1) at rejse det klassiske, skepticistiske problem om den ydre verden og 2) at diskutere forholdet

Læs mere

Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer

Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer Sundhedsstyrelsen Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer Konklusion og anbefalinger September 2009 Sundhedsstyrelsen Evaluering af

Læs mere

Notat. Brug personas til at leve dig ind i brugernes liv

Notat. Brug personas til at leve dig ind i brugernes liv Notat SEGES P/S Koncern Digital Datadreven informationsformidling, personas og personalisering Ansvarlig JUPO Oprettet 17-03-2016 Projekt: 7464, Digitale relationer og datadreven informationsformidling

Læs mere

Værktøjskasse om forebyggelse af. arbejdsulykker ved forlystelser

Værktøjskasse om forebyggelse af. arbejdsulykker ved forlystelser Værktøjskasse om forebyggelse af arbejdsulykker ved forlystelser Indholdsfortegnelse 1 Indledning.... 1 2 Forebyggelse af ulykker... 2 2.1 Sikkerhedsrunderinger... 2 3 Når ulykken er sket... 3 3.1 Undersøgelse

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse 1 Indhold 1 Indledning... 3 Undervisnings- og arbejdsformer... 4 2 Modul 12 Selvstændig professionsudøvelse... 5 2.1 Varighed...

Læs mere

Consumer Policy Toolkit. Forbrugerpolitisk toolkit. Summary in Danish. Sammendrag på dansk

Consumer Policy Toolkit. Forbrugerpolitisk toolkit. Summary in Danish. Sammendrag på dansk Consumer Policy Toolkit Summary in Danish Forbrugerpolitisk toolkit Sammendrag på dansk Markederne for varer og tjenester har været igennem betydelige forandringer i de sidste 20 år. Reformer af love og

Læs mere

Projektets karakteristika

Projektets karakteristika Projektets karakteristika Gruppeopgave Projektledelse DTU 1999 Projektets karakteristika Formål At give en karakteristik af projektets stærke og svage sider, som kan lægge til grund for den senere mere

Læs mere

trygge events? Kan nationale og internationale retningslinjer vise os vejen?

trygge events? Kan nationale og internationale retningslinjer vise os vejen? Hvordan skaber man trygge events? Kan nationale og internationale retningslinjer vise os vejen? Læs om ConCom Safetys holdning. Den er baseret på viden indsamlet gennem internationalt samarbejde, akademisk

Læs mere

DE BEAR TECHNOLOGY. o Processer, metoder & værktøjer. e-mail: info@dbtechnology.dk WWW.DBTECHNOLOGY.DK

DE BEAR TECHNOLOGY. o Processer, metoder & værktøjer. e-mail: info@dbtechnology.dk WWW.DBTECHNOLOGY.DK Mission Critical o Projekt Information management o Processer, metoder & værktøjer. Side 1 of 11 Projekt information Projekt information management inkluderer alle de processer, som er nødvendige for at

Læs mere

Arbejdsformer i datalogiske forundersøgelser

Arbejdsformer i datalogiske forundersøgelser Arbejdsformer i datalogiske forundersøgelser Keld Bødker, Finn Kensing og Jesper Simonsen, RUC/datalogi Projektet foregår i et samarbejde mellem Danmarks Radio, H:S Informatik, WMdata Consulting A/S og

Læs mere

VisualDRG brugermanual

VisualDRG brugermanual VisualDRG brugermanual VisualDRG er en grafisk fremstilling af grupperingslogikken der bliver brugt i forbindelse med finansiering af sundhedsvæsnet, herunder mellemregional afregning og kommunal medfinansiering.

Læs mere

Vedligeholdelse og generhvervelse af operatørcertifikat som sikkerhedsoperatør

Vedligeholdelse og generhvervelse af operatørcertifikat som sikkerhedsoperatør DSB Risk Management Uddannelsesstandard Sølvgade 40 Ustd nr. 9-02 1349 Kbh. K Vedligeholdelse og generhvervelse af operatørcertifikat som sikkerhedsoperatør 1. Indledning Denne standard er udarbejdet som

Læs mere

Udviklings risici ved at vokse op med Triple-X

Udviklings risici ved at vokse op med Triple-X Udviklings risici ved at vokse op med Triple-X På dansk ved Erik Frandsen, M. Sc. Human Biologi Hanna Swaab Sophie van Rijn Suus van Rijn Hannah, Sophie og Suus arbejder ved Department of Special Education

Læs mere

Jammerbugt Kommune. Periodisk audit, P2. Ledelsessystemcertificering. Kvalitetsstyring - iht. Lov 506 af 07.06.2006 og Bek. 1258 af 15.12.

Jammerbugt Kommune. Periodisk audit, P2. Ledelsessystemcertificering. Kvalitetsstyring - iht. Lov 506 af 07.06.2006 og Bek. 1258 af 15.12. Ledelsessystemcertificering Kvalitetsstyring - iht. Lov 506 af 07.06.2006 og Bek. 1258 af 15.12.2011 Audit 22. oktober 2014 Certificeringens dækningsområde DNV teamleader: Auditteam: Sagsbehandling på

Læs mere

Innovations- og forandringsledelse

Innovations- og forandringsledelse Innovations- og forandringsledelse Artikel trykt i Innovations- og forandringsledelse. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret. Børsen Ledelseshåndbøger

Læs mere

Forebyggelse af kriminalitet. - fire grundbegreber

Forebyggelse af kriminalitet. - fire grundbegreber Forebyggelse af kriminalitet - fire grundbegreber Det Kriminalpræventive Råd Odinsvej 19, 2. 2600 Glostrup Tlf. 43 44 88 88 dkr@dkr.dk www.dkr.dk Juni 2009 Kopiering tilladt med kildeangivelse Forebyggelsens

Læs mere

UDDRAG AF: KVALITETSHÅNDBOG

UDDRAG AF: KVALITETSHÅNDBOG UDDRAG AF: KVALITETSHÅNDBOG DS EN ISO9001:2008. 1. Ledelseserklæring. Denne håndbog beskriver kvalitetsledelsessystemet hos Industriglødning A/S og har følgende formål: - At fastlægge ansvar og kompetence

Læs mere

Specialebeskrivelse. Simon Stefansen. Oktober 2008

Specialebeskrivelse. Simon Stefansen. Oktober 2008 Specialebeskrivelse Simon Stefansen Oktober 2008 1. Baggrund I mit speciale på kandidatuddannelsen i Kultur, Kommunikation og Globalisering har jeg valgt, at beskæftige mig med integration som et socialt

Læs mere

UDDANNELSESPARATHEDSVURDERING også kåldet en UPV

UDDANNELSESPARATHEDSVURDERING også kåldet en UPV UDDANNELSESPARATHEDSVURDERING også kåldet en UPV Ikke alle unge har lige gode forudsætninger for at gennemføre den ungdomsuddannelse, de vælger efter grundskolen. Undersøgelser har vist, at nogle unge

Læs mere

Varighed 1/2-1 time afhængig af den specifikke opgave ekskl. forberedelse og afrapportering.

Varighed 1/2-1 time afhængig af den specifikke opgave ekskl. forberedelse og afrapportering. Shadowing Designerne observerer real life situationer gennem et stykke tid for at få indsigt i brugeroplevelsen på biblioteket ( Discover ). Herunder forstå, hvordan brugerne reagerer i en given kontekst.

Læs mere

TIDSSKRIFT FDR EVALUERING I PRAKSIS NR.13 DECEMBER 12. I. d. LOV - en strategi for å fremme læring. Design i evaluering

TIDSSKRIFT FDR EVALUERING I PRAKSIS NR.13 DECEMBER 12. I. d. LOV - en strategi for å fremme læring. Design i evaluering TIDSSKRIFT FDR EVALUERING I PRAKSIS NR.13 DECEMBER 12 I. d LOV - en strategi for å fremme læring Design i evaluering Anmeldt af ledelses Egon Petersen Hanne Kathrine Krogstrup konsulent EP-[onsultlng,

Læs mere

CHECKLISTE FOR ARBEJDSMILJØCERTIFICERING

CHECKLISTE FOR ARBEJDSMILJØCERTIFICERING CHECKLISTE FOR ARBEJDSMILJØCERTIFICERING DS/OHSAS 18001:2008 og Arbejdstilsynets bekendtgørelse nr. 87 af 31. januar 2005 Nr. Emne Bemærkninger Handlingsplan 4.1 Generelle krav Organisationen skal have

Læs mere

Aktionslæring. Læremiddelkultur 2,0

Aktionslæring. Læremiddelkultur 2,0 Læremiddelkultur 2,0 Dialogseminar d. 23.02.2009 Odense Fase 2: sprojekt Formål: At udvikle en didaktik 2,0 der kan matche udfordringerne i en læremiddelkultur 2,0 Resultat: En ny didaktik forstået bredt

Læs mere

Test - er din arbejdsplads klar til at håndtere mobning

Test - er din arbejdsplads klar til at håndtere mobning Test - er din arbejdsplads klar til at håndtere mobning Er din arbejdsplads klar til at håndtere mobning? A B C Ja - på min arbejdsplads Det ved jeg ikke, om vi har på min arbejdsplads Nej, det har vi

Læs mere