FORELÆSNING OM BAKTERIEL MENINGITIS. EFTERÅRET Professor, overlæge dr. med. Niels Høiby, IMMI & Klin. Mikrobiol. afd.

Transkript

1 FORELÆSNING OM BAKTERIEL MENINGITIS. EFTERÅRET 2002 Professor, overlæge dr. med. Niels Høiby, IMMI & Klin. Mikrobiol. afd. på Rigshospitalet

2 Indlæggelsesdiagnose Meningitis purulenta

3 Symptomer Feber Meningealia: Hovedpine, kvalme, opkastning, nakke- og rygstivhed Pleocytose (>5-15 mio celler/l spv.) Forhøjet proteinkonc. (>1 g/l spv.) Evt. Lavt glukose (<1/3 af BS) Evt. petecchier

4 Nakkestivhed ved meningitis

5 Bevidstløs meningitis patient

6 Opistotonus ved meningitis

7 petecchier ved meningokoksepsis

8 Lumbalpunktur

9 Mikrobiologisk diagnostik ved meningitis Spinalvæske-1: celletal, differentialtælling, glukose, protein Spinalvæske-2: dyrkning, (evt. Ag., Limulus) evt. virus Spinalvæske-3: Mikroskopi, Gram, metylenblåt (Z-N, tusch) Bloddyrkning, podning fra foci (otolog), nasopharynx, petecchier + mikroskopi

10 Lumbalpunktur

11 Uklar spinalvæske ( 800 mio celler/l giver synlig uklarhed

12 Spinalvæsken centrifugeres straks

13 Spinalvæsken centrifugeres straks

14 Bundfaldet undersøges

15 Mikroskopipræparat fremstilles

16 Der udsås til dyrkning

17 Mikroskopipræparater: Gram- og Metylenblåtfarvning

18 Akut mikroskopi

19 KLASSISK SERØS (VIRAL, LYMFOCYTÆR) MENINGITIS Typisk spinalvæske: Klar mio. Celler/l Mononukleære dominerer Ingen bakterier Undtagelser: Parotitis, enterovirus 1) > 1000 mio. Celler/l 2) Initialt > 50% polymorfkærnede, som skifter til overvejende mononukleære efter timer Forholdsregler: Anamnese, klinik, observation, repunktur HØIBY 2002

20 KLASSISK SERØS (VIRAL, LYMFOCYTÆR) MENINGITIS - ÆTIOLOGI Kan etableres i > 75% af tilfældene Er sjældent vigtigt: Som regel uden konsekvenser (undtagelse + encephalitis: Herpes simplex) (Parotitis -sjælden pga. vaccination) Enterovirus: Coxsackie ECHO (Polio - sjælden pga. vaccination) (Adenovirus, Herpes, Arbovirus, osv.) Forløb: Rask < 1 uge, spinalvæsken normal på dage HØIBY 2002

21 Behandlingskrævende serøs meningitis Tuberkulose Listeria Svampe Hjerneabscesser Andre sjældne tilstande (Borrelia burgdorferi, lues, amøber) Klinisk: snigende, kroniske

22 KLASSISK PURULENT (BAKTERIEL) MENINGITIS Typisk spinalvæske: Purulent - skyet > 800 mio. Celler/l > 80% polymorfkærnede + bakterier Undtagelser: 1) mange bakterier og få celler ved A) septisk meningokokmeningitis 1. døgn B) Pneumokokmeningitis hos spæde, gamle, immundefekte: - milt, - IgG 2) Mange celler og ingen bakterier: 15-20% af alle 3) Delvist antibiotikabehandlet meningitis HØIBY 2002

23 Metylenblåt: meningokokker

24 Gram-præparat: meningokokker

25 Gram-præparat: pneumokokker

26 Gram-præparat: talrige pneumokokker, få celler

27 Gram-præparat: H. influenzae b

28 Gram-præparat: E. coli

29 Gram-præparat: Listeria monocytogenes

30 Ziehl-Neelsen: TB meningitis

31 Tusch-præparat: gærsvampen Cryptococcus neoformans med kæmpe kapsel

32 Pneumokokker identificeret med optokin disk (følsomme)

33 Resistensbestemmelse af pneumokokker

34

35 Patogenese ved bakteriel meningitis Via blodbanen: pn-kok, H. infl., mg-kok, S. aureus, S. pyogenes Extens. af fokus: Otitis, mastoditis, sinusitis, spondylitis: pn-kok, H. infl., S. aureus, S. pyogenes Traumer: Nasopharynx: pn-kok, H. infl., S. aureus, S. pyogenes, Hud: S. aureus, S. epidermidis Iatrogent: Extern & intern drænage: S. epidermidis Spinalt morfindrop: tarmflora, P.aeruginosa

36 Plexus chorioideus, hvor bakterierne trænger fra blodet til ventriklernes cerebrospinalvæske

37 Bakterienes penetration fra blod til cerebrospinalvæske

38 Focus i bihuler

39 Sinuitis (sinus frontalis)kompliceret med hjerneabsces og ostitis hos 16 årig pige behandlet med penicillin 1 mio x 3 i 6 dage, derefter overflyttet fra Bornholm til RH. Ætiologi Fusobacterium necrophorum

40 Patogenesen ved TB-meningitis

41 PURULENT MENINGITIS FØR Hib VACCINATION, EPIDEMIAFD. M, RH Ætiologi No. (%) Letalitet (%) No. (%) Letalitet (%) Meningokok 356 (41%) 3% 233 (25%) 6% Pneumokok 162 (19%) 19% 226 (26%) 22% H. influenzae (b) 72 (9%) 4% 78 (9%) 9% Listeria 9 (1%) 56% 26 (3%) 19% Diverse 72 (8%) 29% 74 (8%) 23%? 198 (23%) 11% 257 (28%) 9% Total 869 (100%) 11% 894 (100%) 13% HØIBY 2002

42 ALDERSFORDELING (%) AF MENINGITIS + MENINGOKOKSEPSIS I DANMARK FØR Hib VACCINATION (EPI-NYT 1980) Total Mgc % H.i.% Pnc% Div%?% 0-11 mdr år år år år år år år Total : HØIBY 2002

43 PURULENT MENINGITIS I DANMARK 2001 (EPI-NYT 41/2002) Hib vaccinen indføres HØIBY 2002

44 FORDELING AF N. MENINGITIDIS SEROGRUPPER I DANMARK FRA PATIENTER MED MENINGOKOKSYGDOM % AF STAMMER TILHØRENDE SEROGRUPPERNE A B C W-135, 29E, X, Y, Z, NG , , (total 165) HØIBY 2002

45 Epidemikurve for meningokokker i USA

46 SECONDARY ATTACK RATES AND RELATIVE RISK AMONG HOUSEHOLD, DAY-CARE NURSERY AND PRE-PRIMARY SCHOOL CONTACTS OF A MENINGOCOCCAL PATIENT No. of primary Secondary attack Yearly incidence/ Relative cases rate/100, ,000 in age risk* group House holds Day-care nurseries Pre-primary Schools *relative risk is the secondary attack rate:1/6 of the yearly incidence in the age group

47 Smittekilder til neonatal bacteriel meningitis Moderen (vagina, tarm): S. agalactiae Gr. B, early onset (i 1. uge) E. coli L. monocytogenes, early onset Omgivelserne: S. agalactiae Gr. B, late onset (efter 1. uge) E. coli L. monocytogenes, late onset S. pyogenes Gr. A (Indgangsporte: navlestump, respirationsveje, mave-tarm) HØIBY 2002

48 Komplikationer D.I.C., Waterhouse-Friderichsens syndrom* Incarceration-hjernedød Anuri Reaktiv arthritis, myocarditis Hjernenerveparese, døvhed, demens, hydrocephalus (*Kredsløbskollaps som følge af blødning i binyrerne under meningokoksepsis. Carl Friderichsen var dansk pædiatrisk overlæge på Sundby Hospital)

49 D.I.C. (Waterhouse-Friderichsen)

50 Meget svær D.I.C.

51 Meningitis behandling: penetration til CNS, høj og hyppig dosering INITIALT: Klinisk oplagt meningokok: G-penicillin Andre: Ceftriaxon + ampicillin Penicillin/cefalosporinallergi: Meropenem Desuden: Dexamethason 10 mg x 4 i 4 døgn mod inflammationen* VEDLIGEHOLDELSE: Mg-kok, Pn-kok: G-penicillin Listeria: Ampicillin eller meropenem H. influenzae: Ceftriaxon S. aureus: Cefuroxim + fucidin, Andre: Afhængig af art og resistensforhold Ingen bakterier: Fortsæt ceftriaxon + ampicillin Ved extern & intern drænage og S. epidermidis: Lokal inst. af Vancomycin eller gentamicin (intraventrikulært) (*Gans et al. NEJM 347: ;2002)

52 Profylakse Vaccination: Mgc A/C (B afprøves), pnc., Hib Kemoprofylakse: Mgc - ciprofloxacin 500 mg til husstand som engangsdosis, alternativt: rifampicin 600 mg x 2 i 2 dage