Kvalitet i det vi gør og siger Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark VERSION

Transkript

1 Område: Sundhedsområdet Afdeling: Afdelingen for kvalitet og forskning Journal nr.: 10/4687 Dato: 27. oktober 2010 Udarbejdet af: Mads Haugaard Telefon: HØRINGS- Kvalitet i det vi gør og siger Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark Hvorfor en strategi for kvalitetsudvikling? Denne strategi for kvalitetsudvikling afløser strategi- og handleplan for kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet Den nye strategi sætter strategisk retning for udviklingen af kvaliteten i sundhedsvæsenet 1 i Region Syddanmark i perioden Strategien tager udgangspunkt i de pejlemærker, der udstikkes af den kommende vision for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark. Desuden tager strategien afsæt i den hidtidige strategi, status på kvalitetsudvikling i 2010 samt de overordnede rammer for sundhedsvæsenet. Desuden tager denne strategi udgangspunkt i de overordnede udfordringer for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark, eksempelvis hensynet til, at fastholde fokus på høj kvalitet for patienten (og eventuelle pårørende) at konsolidere og udvikle regionens sygehuse særligt universitetshospitalet med en komplet samling af både højt specialiserede funktioner, regionsfunktioner samt hovedfunktioner at sundhedsvæsenet i Region Syddanmark via gennemsigtighed og åbenhed omkring kvaliteten i ydelserne vedligeholder og udvikler patienters og fagfolks tillid til de enheder i Region Syddanmark, der varetager specialiserede funktioner at sundhedsvæsenet i Region Syddanmark formår at kombinere specialisering, nye organisationsformer, nybyggeri og arbejdsdeling mellem sektorerne med sammenhængende forløb for patienter og pårørende at Region Syddanmark markerer sig på områder, hvor regionens sundhedsvæsen har særlige forudsætninger. I forhold til ovenstående bliver behovet for dokumentation af høj kvalitet i sundhedsvæsenets ydelser ikke mindre i årene frem over tværtimod. Det vil derfor være af afgørende betydning, at såvel højt specialiserede funktioner som hovedfunktioner kan dokumentere høj kvalitet, samt dokumentere, at der fortløbende arbejdes på at gøre kvaliteten endnu bedre. Fokus for sundhedsvæsenet har traditionelt primært været på økonomi, drift, produktion, incitamentsstyring, effektivisering m.v. Men der er de senere år kommet betydelig mere fokus på, at sundhedsvæsenet skal kunne levere en dokumenteret høj kvalitet. På alle niveauer også nationalt er kvalitet blevet et ledelsesmæssigt og klinisk tema, der i stigende grad tænkes sammen med hensynene til de øvrige fokusområder. 1 Denne strategi dækker den del af det somatiske og psykiatriske sundhedsvæsen, som Region Syddanmark har som ansvarsområde. Primært relaterer strategien sig til sygehusene. Desuden rækker elementer af strategien ind over andre sektorer eksempelvis i forhold til samarbejdsflader vedr. sundhedsaftaler og patientforløb. Region Syddanmark vil aktivt bidrage til arbejdet med kvalitetsudvikling i relation til det tværsektorielle samarbejde.

2 Dette hænger blandt andet sammen med en stigende anerkendelse af, at enheder med høj kvalitet oftest også har en god økonomi, høj effektivitet og en velorganiseret klinik det vil sige at hensynene ikke konkurrerer men rent faktisk kan resultere i en positiv synergi. Derfor vil en systematisk tilgang til kvalitetsudvikling bidrage til god økonomi og optimering af driften. Der er således allerede sket en betydelig positiv udvikling i forhold til at sætte kvalitetsudvikling på dagsordenen. Der er dog stadig et stykke vej til opfyldelse af de målsætninger, der er sat for kvaliteten i sundhedsvæsenet. Denne strategi skal bidrage til at sætte strategisk fokus, således at kvalitetsudvikling kan yde et væsentligt bidrag til optimering af sundhedsvæsenet i Region Syddanmark. Formålet med strategien er at sætte fokus på få centrale indsatsområder, som har afgørende betydning for, at Region Syddanmark i årene fremover kan generere synlige og dokumenterbare resultater i forhold til de mål og rammer, der er opstillet inden for kvalitetsudvikling. Mål og rammer beskrives nedenfor i afsnit 2, mens de udpegede indsatsområder fremlægges i afsnit Mål og rammer Fokusområderne i denne strategi skal bidrage til opfyldelse af både nationale og regionale beslutninger og målsætninger for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Dette skal ske med afsæt i dels en fælles forståelse 2 af begrebet kvalitetsudvikling og dels inden for rammerne af nationale udmeldinger og lovgivning på området. Kvalitetsudvikling kom med i sundhedsloven i Inden da kom lov om patientsikkerhed (2004). Den Danske Kvalitetsmodel blev overdraget til regioner og sygehuse i Regeringens Kvalitetsreform indeholder også områder, der har stor betydning for kvalitetsudvikling. Regionalt er sundhedsaftaler, akutplan og Fremtidens Psykiatri beslutninger, der er med til at sætte rammerne for kvalitetsudvikling. Indenfor disse rammer er der iværksat en række nationale initiativer, herunder Det nationale Indikatorprojekt (NIP), landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser (LUP) og Lov om Patientsikkerhed. Desuden har indførelsen af Den danske Kvalitetsmodel (DDKM) medført en række initiativer. Disse initiativer bakkes op både politisk, fagligt og ledelsesmæssigt i Region Syddanmark. Det betyder, at en stor del af rammerne er defineret nationalt, og at der derved allerede er formuleret mål og udstukket retning på mange områder en retning, der er enighed om at fastholde. 2 Den stadig mest udbredte definition af god kvalitet på sundhedsområdet er den definition, som WHO fremlagde i Den indeholder 5 delelementer: Høj professionel standard Effektiv ressourceudnyttelse Minimal patientrisiko Høj patienttilfredshed Helhed i patientforløbet Side 2 af 13

3 Desuden har Regionsrådet i Region Syddanmark vedtaget en foreløbig vision, en kvalitetsstrategi og en række centrale kvalitetsmål 3 for sundhedsvæsenet. Desuden har den nuværende strategi for kvalitetsudvikling fungeret siden Disse elementer udgør den overordnede, men samtidig konkrete ramme for kvalitetsudvikling og ledelsesmæssig opfølgning på kvalitet i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark. Desuden er der en ny vision under udarbejdelse. Målene i den hidtil gældende kvalitetsstrategi og de udmeldte kvalitetsmål udgør nogle konkrete udfordringer for sundhedsvæsenet. Der er gjort en stor indsats på området, og det kan også ses i monitoreringen af en del af målene, men på en del områder er målene endnu ikke nået. Samtidig er der en del af målene, der endnu ikke for alvor er taget fat på. Det er derfor vigtigt, at der i første instans fokuseres på, at Region Syddanmark bliver i stand til at dokumentere, at vi kan leve op til de allerede nationalt og regionalt fastsatte mål. I takt med at de allerede eksisterende mål opfyldes, kan der blive tale om at udpege nye mål eller igangsætte større initiativer i forhold til kvalitetsudvikling. Succesfuld kvalitetsudvikling kræver tilstedeværelse af mange faktorer. Det kræver først og fremmest ledelse, en organisation med de rette kompetencer og effektivt fungerende værktøjer herunder it-systemer til at understøtte processerne. Velfungerende sundheds-it er et tværgående hensyn, som har afgørende betydning for, at medarbejderne i sundhedsvæsenet hver dag kan levere ydelser af høj kvalitet til patienterne. Det bør derfor være et fokusområde at sikre, at sundheds-it-systemer kan virke understøttende for kvalitetsudvikling. Dette bør der fokuseres målrettet på i it-organisationernes udvikling af nye it-systemer til brug i klinikken. 3. Indsatsområder Som nævnt er formålet med denne strategi at sætte fokus på de strategiske indsatsområder, som kan bidrage til, at Region Syddanmark fremover lever op til de nationale og regionale mål, der er sat for kvaliteten af ydelserne til patienter og pårørende. Via en grundig politisk, ledelsesmæssig og klinisk involvering er der identificeret 6 strategiske indsatsområder. I dette afsnit gives en kort introduktion til disse områder 4 samt nogle bud på i hvilken retning, der skal arbejdes med de enkelte indsatsområder. Følgende strategiske indsatsområder er udpeget: a) Høj kvalitet i kerneydelserne og løbende monitorering af kvaliteten. b) Ledelse en afgørende forudsætning for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. c) Læring fra viden til handling. d) Patient og pårørende en ressource i kvalitetsudviklingen af sundhedsvæsenet. e) Patientforløb og samarbejde på tværs f) Forskning i kvalitetsudvikling. 3 4 Der er formuleret 16 kvalitetsmål for somatikken og 27 kvalitetsmål for psykiatrien, se bilag 1 & 2. Indsatsområderne er udpeget på baggrund af input fra blandt andet regionsrådet, visionsudvalget, sundhedsbrugerrådet, psykiatrisk sygehusledelse, psykiatriledelsen, sygehusledelseskredsen, kvalitetsnøglepersoner på sygehusene, klinikere, kliniske ledere, praksiskonsulenter, repræsentanter fra kommunerne. Side 3 af 13

4 a) Høj kvalitet i kerneydelserne løbende monitorering af kvaliteten Sundhedsvæsenet i Danmark er under pres. Presset består af mange facetter rekruttering, økonomi, nye behandlingsformer og krav om kvalitet, forskning og udvikling. Dette gælder også i forhold til nationalt udmeldte specialeplaner, hvor det nu og fremover kun er de bedste klinikker og sygehuse, der kan forvente at få lov at beholde de attraktive og højt specialiserede funktioner. Derfor er det nu og fremover helt afgørende, at sundhedsvæsenet i Region Syddanmark kan dokumentere kvalitet på højeste niveau, hvis regionen skal gøre sig forhåbninger om et attraktivt udkomme af de fremtidige overvejelser om fordeling af opgaverne i sundhedsvæsenet. For at tilgodese behovet for et dokumenteret højt kvalitetsniveau skal der ske en systematisk og løbende måling af kvaliteten af ydelserne. Målingerne skal systematisk bruges til at prioritere, hvor indsatsen skal forbedres, og dette skal følges op af ledelsesmæssige og faglige tiltage, der sikrer fremdrift og dermed kvalitetsudvikling. For at opnå den ønskede fremdrift skal de opstillede mål for behandlingskvaliteten i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark være relevante, realistiske men samtidig ambitiøse. Dette vil være en afgørende forudsætning for, at sundhedsvæsenet i Region Syddanmark også fremover leverer ydelser af højeste standard og derved er attraktivt og efterspurgt af borgere, patienter og højt kvalificeret personale. Dermed er det strategiske fokus på dokumentation af høj kvalitet i kerneydelserne også et afgørende element i Region Syddanmarks bestræbelser på at forberede og ruste regionens sundhedsvæsen til de udfordringer, krav og forventninger, som fremtidens patienter og de centrale myndigheder stiller til patientbehandling på både hovedfunktionsniveau, regionsfunktionsniveau og måske ikke mindst på højt specialiseret niveau. Strategiske fokusområder i forhold til Høj kvalitet i kerneydelserne løbende monitorering af kvaliteten : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at Region Syddanmark kan dokumentere, at regionens enheder løser de tildelte opgaver og opfylder alle nationalt anerkendte indikatorer for god kvalitet at dette sker ved o dokumentation af faglig konkurrencedygtighed. o intensiveret fokus på outcome, effekt og resultatindikatorer o anerkendelse af, at procesindikatorer er væsentlige i et evidensbaseret sundhedsvæsen o anvendelse af standarder og indikatorer, som giver faglig mening. o at kvalitetsstandarder integreres i alle relevante dele af det daglige arbejde. o dokumentation og monitorering, der er baseret på valide og aktuelle data. o o o bedre anvendelse og udnyttelse af de eksisterende data på kvalitetsområdet. at resultater formidles ind i alle relevante sammenhænge på alle niveauer i organisationen med fokus på tydeliggørelse af deres sammenhænge med personalets handlemuligheder. løbende effektivisering af arbejdet med registrering af data, blandt andet gennem minimering af dobbeltregistreringer og fokus på intuitiv anvendelse af sundheds-it i den daglige klinik. Side 4 af 13

5 at det skal være undtagelsen, at der formuleres nye indikatorer på kendte områder. I givet fald bør eksisterende mål udgå. b) Ledelse en afgørende forudsætning for kvalitetsudvikling En forudsætning for at have succes med kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet er, at ledere på alle niveauer aktivt inddrager hensynet til kvalitetsudvikling i ledelsesopgaven. Men det ledelsesmæssige fokus i hele organisationen er betinget af, at den øverste politiske og strategiske ledelse går forrest og engagerer sig seriøst og varigt. Kun hvis det er tilfældet, kan vi forvente, at resten af organisationen engagerer sig i kvalitetsudvikling og at resultaterne kommer til at stå mål med indsatsen, eksempelvis i forhold til implementeringen af DDKM. Det kræver kompetente og indsigtsfulde ledere at skabe motivation hos medarbejderne til hele tiden at gøre det lidt bedre. Holdninger og kultur er centrale begreber i kvalitetsudvikling. Kvaliteten af udført arbejde ændres ikke, med mindre holdningerne ændres hos de medarbejdere, der er en del af de procedurer og arbejdsgange, der er i organisationen. I den forbindelse er det vigtigt ledelsesmæssigt at understøtte medarbejderne i, at det er legitimt måske ligefrem forventet at medarbejderne løbende reflekterer over eksisterende metoder, strukturer og samarbejdsrelationer, og at medarbejderne aktivt deler deres undren med kollegaer og ledelse. På den måde kan kvalitetsudvikling blive både top-down og bottom-up. På sygehusene er afdelingsledelserne helt centrale nøglepersoner i at skabe og vedligeholde en kvalitetskultur. Og dette er nødvendigt, for at den ønskede udvikling i retning af højere kvalitet og vedvarende fokus på kvalitetsområdet sker i praksis, idet afdelingsledelserne skal mestre forandringsledelse. God kvalitetsledelse fordrer også, at der er overblik over både projekter, processer og arbejdsgange. Derfor er det vigtigt, at afdelingsledelserne har de rigtige kompetencer og værktøjer samt har mulighed for eksempelvis processtøtte og andet fra blandt andet kvalitetsstaben på det enkelte sygehus. På sygehusene er sygehusledelsernes rolle vigtig i forhold til at indgå konkrete aftaler med de enkelte afdelingsledelser om, hvilken strategi og hvilke mål, der skal følges for eksempelvis de næste 1 2 år. Samtidig er det hele den strategiske ledelses ansvar, at afdelingsledelserne er klædt på til at løfte opgaven. Det er samtidig væsentligt at give afdelingsledelserne et handlerum, der gør, at afdelingsledelserne har mulighed for at optimere indsatsen ud fra de givne omstændigheder i afdelingen. Endelig er det helt essentielt for fremdriften, at den udstukne retning fra strategisk niveau i videst mulig omfang fastholdes, og at nye initiativer bygger ovenpå den allerede afstukne kurs. Kun derved vil der være opbakning og tillid i hele organisationen, der gør, at der kan skabes varig fremdrift i retning af den valgte kurs. Strategiske fokusområder i forhold til Ledelse en afgørende forudsætning for kvalitetsudvikling : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at den øverste politiske og strategiske ledelse skal prioritere og fastholde langsigtet fokus og retning på kvalitetsudvikling. at kvalitetsudvikling og opfølgning på kvalitet i endnu højere grad integreres i ledelsesopgaven på alle niveauer i sundhedsvæsenet med særlig fokus på afdelingsledelsesniveauet. Side 5 af 13

6 at afdelingsledelserne mestrer forandringsledelse og styrker/udvikler en kvalitetskultur i klinikken. at afdelingsledelserne i højere grad understøttes af relevante stabe (eksempelvis kvalitetsafdelingerne) i deres ledelse af kvalitetsudvikling. at det aktivt vurderes, hvor og hvordan afdelingsledelserne sikres handlemulighed og -rum til at løfte kvalitetsudviklingsopgaven. at der i stigende grad udvikles en kvalitetskultur i klinikken præget af løbende refleksion hos frontpersonalet over eksisterende metoder, strukturer og samarbejdsrelationer. c) Læring fra viden til handling Der indsamles kontinuerligt viden (bl.a. via NIP, kliniske databaser, LUP og patientsikkerhed), og der monitoreres på udvalgte indikatorer og kvalitetsmål. Så det er ikke viden, der mangler men der tegner sig en stigende erkendelse af, at vi i sundhedsvæsenet ikke er gode nok til at omsætte viden til handling i dagligdagen. Det er helt centralt, at vi bliver bedre til at implementere viden, der kan føre til ændringer, der forbedrer kvaliteten af ydelserne. Helt grundlæggende handler det blandt andet om, at vi i højere grad stiller os kritiske over for bestående vaner, aftaler og adfærd, inden vi forsøger at bygge nye ting ovenpå. Det er eksempelvis noget af det, der gør sig gældende i forbindelse med forbedring af patientsikkerheden. Det er vigtigt, at vi lokalt bliver bedre til at analysere, hvilke barrierer og hindringer, der er for implementering af ny viden og eventuelt ændrede arbejdsgange. Endvidere er det centralt, at blandt andet afdelingsledelserne på sygehusene bliver klædt bedre på til at gå fra viden til handling 5. Et element heri er at have overblik over de planer og initiativer, der er sat i værk samt at få tidstro information om kvalitetsperformance. En forudsætning for, at vi bliver bedre til at implementere viden, er også, at medarbejderne er motiverede til det. En vigtig pointe i den forbindelse er, at medarbejderne skal føle ejerskab til processerne, og det skal give faglig mening for den enkelte at deltage i forandringsprocesserne. Endvidere er det en forudsætning, at både ledelser og medarbejdere har de rette kompetencer til at kunne omsætte viden til handling. Fra viden til handling handler også i høj grad om at få kvalitetsudvikling bedre integreret i dagligdagen. Fra viden til handling er et led i at skabe en kvalitetskultur, der er et integreret element i driften af sundhedsvæsenet. I en velfungerende kvalitetskultur vil det også være en naturlig del af hverdagen, at vi opsøger viden fra andre at vi lærer af de bedste. Endvidere skal det være en del af kulturen, at det også er naturligt at lære fra sig også til afdelingen på nabosygehuset eller kollegaerne i de øvrige sektorer. Men det handler også om, at vi agerer på dårlige kvalitetsresultater. Dårlig kvalitet skal føre til handling og føre til synlige ændringer hurtigt. Strategiske fokusområder i forhold til Læring fra viden til handling : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at der fokuseres på udvikling af redskaber til implementering af viden i den daglige praksis til både ledere og medarbejdere. 5 Svarende til at rykke fra Plan til Do og fra Study til Act i kvalitetscirklen. Side 6 af 13

7 at iværksatte initiativer tager udgangspunkt i, hvad der giver mening for de medarbejdere, der skal bære udvikling og forandring samt værdi for patienterne og pårørende at der etableres en incitamentsstruktur, der understøtter fokus på kvalitetsudvikling. at der ageres på dårlige resultater på kvalitetsområdet. at det bliver en naturlig del af at arbejde i sundhedsvæsenet at lære af de bedste og lære fra sig. at identificere de metoder og mekanismer, der kan skabe forandring. d) Patient og pårørende en ressource i kvalitetsudviklingen Samtidig med at der er brug for en øget grad af standardisering af ydelserne 6, er det meget vigtigt, at sundhedsvæsenet møder patienten som et unikt individ, hvor der er fokus på den enkelte patients behov, forventninger, ressourcer og livssituation. Patientens ressourcer og indsigt i egen sygdom og livssituation bør ses som en betydelig potentiel ressource i patientens behandlingsforløb. Aktiv inddragelse af patienten i eget forløb kan frigøre ressourcer både hos patienten og personalet samt være medvirkende til at sikre kvalitet og patientsikkerhed. Der er imidlertid stor forskel på patienters ressourcer. Derfor er det afgørende at tage udgangspunkt i den enkelte patient og stille realistiske forventninger, der ikke lægger et unødigt pres på patienten. Det er samtidig vigtigt, at patienternes forventninger og sundhedsvæsenets ydelser og rammer bliver afstemt, så der ikke opstår skuffelser i forløbet. Også en del af de nære pårørende er i besiddelse af ressourcer og indsigt, der med fordel kan inddrages i arbejdet omkring patienten. I dialogen vil fire ører høre mere end to, og den pårørende vil i vid udstrækning kunne inddrages omkring eksempelvis medicin og iagttagelse af bivirkninger. Hvor sundhedsvæsenet måske møder patienten en time hver anden uge i det ambulante forløb, så er den nære pårørende sammen med patienten i alle de mellemliggende timer, så den pårørende kan være en vigtig samarbejdspartner i det sammenhængende forløb. Strategiske fokusområder i forhold til Patient og pårørende en ressource i kvalitetsudviklingen : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at nyttiggøre patient- og pårørendeoplevelser herunder en bedre anvendelse af eksisterende data (fra f.eks. LUP) og cases fra patientkontorets kontakt med patienter og pårørende. at supplere den reaktive tilgang (eksempelvis LUP) med en mere proaktiv inddragelse af patientoplevelser. at sætte mere fokus på nye former for patientinddragelse i den daglige kvalitetsudvikling i afdelingerne f.eks. bruger- og fokusgrupper med patienter og pårørende samt patient- og pårørendeinddragelse i arbejdsgangsanalyser etc. at der iværksættes initiativer, der kan bidrage til en øget aktivering af patienternes egne ressourcer i deres forløb herunder også fokus på eventuelle pårørende. 6 Eksempelvis i form af pakkeforløb, forløbsprogrammer for kronikere, standardiserede tidsstyrede patientforløb for akutte patienter (STPer), referenceprogrammer, kliniske retningslinjer, etc. Side 7 af 13

8 e) Patientforløb og samarbejde på tværs En stor del af patientforløbene går på tværs af almen praksis, sygehuse og kommunal sundhedsindsats. Det skaber behov for, at der sikres sammenhæng og helhed i patientforløbet. Denne sammenhæng skal blandt andet sikres via sundhedsaftaler og kronikerforløb samt samarbejdet i de lokale samordningsfora. Dette udfordres af, at udviklingen i sundhedsvæsenet præges af en stigende intensivering (kortere indlæggelser, mere ambulant aktivitet etc.) og en stigende fragmentering (stigende specialisering og arbejdsdeling). Begge dele skaber større behov for koordination og samarbejde (både internt på sygehusene og på tværs af sektorer). Det er afgørende for kvaliteten i patientbehandlingen, at den stigende intensivering og specialisering ikke sker på bekostning af det sammenhængende patientforløb og oplevelsen af nærhed for patient og pårørende. Strategiske fokusområder i forhold til Patientforløb og samarbejde på tværs : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at der skabes en tættere konneks mellem sektorerne via intensiveret samarbejde omkring fælles initiativer, blandt andet i forhold til kroniske patienter. Dette blandt andet via anvendelse af eksisterende lokale samordningsfora til at skabe fælles læring om og finde løsninger på problemerne i sektorovergange. at de nye sundhedsaftaler bruges som afsæt for et tættere samarbejde omkring tværsektoriel kvalitetsudvikling, herunder formulering af en tværsektoriel strategi for kvalitetsudvikling med dertil hørende handlingsplaner og konkrete aftaler om udmøntning. at der fokuseres på understøttelse af smidig koordination og samarbejde omkring patientforløbet i forbindelse med indførelse af nye organisationsformer i sundhedsvæsenet (eksempelvis fælles akutmodtagelser) f) Forskning i kvalitetsudvikling Der anvendes i dag en række forskellige metoder inden for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, eksempelvis kliniske retningslinjer, audit, indikatormonitorering, akkreditering, patienttilfredshedsundersøgelser og analyser af patientsikkerhed. Der er iværksat mange kvalitetsudviklingsinitiativer både lokalt, regionalt og nationalt, og der anvendes mange ressourcer på kvalitetsudvikling. Derfor er det slående, så lidt faktuel viden der er om, hvilke metoder og redskaber der er bedst i forskellige sammenhænge til at skabe forbedring af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Samtidig er der en stigende erkendelse af, at vi ved for lidt om, hvorvidt indsatsen inden for kvalitetsudvikling reelt skaber fremdrift i kvaliteten i de ydelser, vi tilbyder patienterne. Derfor er det nødvendigt at sætte ind med forskning i kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Dels for at få en vurdering af de allerede kendte metoder og redskaber og dels for at få udviklet endnu bedre metoder. Strategiske fokusområder i forhold til Forskning i kvalitetsudvikling : Med baggrund i ovenstående vil vi arbejde for, at der i Region Syddanmark etableres et forskningsmiljø, der får til opgave at tilvejebringe evidensbaseret viden om kvalitetsudviklingsmetoder og redskaber. Side 8 af 13

9 at Identificere, hvilke metoder der er bedst til at fremme høj kvalitet i sundhedsydelserne, herunder identifikation af relevante mål, målemetoder og forandringsmetoder. 4. Hvordan kommer vi videre fra strategi til handling Grundlaget for udarbejdelse af denne strategi er en bred involvering af hele sundhedsområdet i psykiatrien og somatikken. Det drejer sig blandt andet om klinikere, afdelingsledelser, praktiserende læger, kommunale repræsentanter og kvalitetsnøglepersoner via fokusgruppeinterview på de enkelte sygehusenheder, samt inddragelse af psykiatriledelsen, sygehusledelseskredsen, sundhedsstaben, det regionale kvalitetsudvalg, medlemmerne af regionsrådets sundhedsudvalg m.v. Strategien angiver 6 centrale indsatsområder, som det er vigtigt at rette opmærksomheden mod, hvis kvalitetsudvikling skal bidrage til at bringe sundhedsvæsenet i Region Syddanmark i den ønskede retning i de kommende år. Det, der forestår nu, er, at der på de 6 indsatsområder bliver udarbejdet konkrete handleplaner. Der skal tages udgangspunkt i, at nogle handleplaner udarbejdes regionalt hvor det giver mening og nogle udarbejdes lokalt på det enkelte sygehus og i samarbejde med vore samarbejdsparter i de andre sektorer. Handleplanerne udarbejdes hurtigst muligt efter Regionsrådets godkendelse af strategien og senest inden udgangen af I den forbindelse vil der blive udarbejdet et idekatalog, der kan tjene som afsæt og inspiration i arbejdet med at konkretisere udmøntningen af de strategiske fokusområder. Det regionale kvalitetsudvalg fungerer som styregruppe for den videre proces med implementering af den regionale kvalitetsstrategi. En succesfuld udmøntning af strategien hviler imidlertid på hele sundhedsvæsenet i Region Syddanmark, og i forbindelse med udarbejdelse af handlingsplaner vil blandt andet Center for Kvalitet kunne spille en central rolle, hvor centerets kompetencer kan bidrage til virkeliggørelse af strategiens indsatsområder. 5. Afrunding Formålet med strategien er at sætte en tydelig retning for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet i Region Syddanmark i den kommende 4-års periode således, at kvalitetsudvikling bliver en integreret del af kerneydelsen og driften samt et centralt aspekt i det at udøve ledelse i sundhedsvæsenet. Endelig er det hensigten med strategien, at det fremover i højere grad er muligt at sætte ind i rette tid og med rette metoder, således at det inden for en kort årrække er muligt at dokumentere en reel positiv effekt af fokus på kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenets ydelser. Derved kan kvalitetsudvikling levere et betydningsfuldt bidrag til udviklingen af sundhedsvæsenet i Region Syddanmark de kommende år og dermed medvirke til, at regionen også fremover har et velfungerende sundhedsvæsen med et komplet udvalg af sundhedsydelser til patienter og pårørende i og uden for regionen. Side 9 af 13

10 Bilag 1: Kvalitetsmål for somatikken, vedtaget i regionsrådet den 9. november 2006 Kvalitetsmål 1 Patientoplevet kvalitet, ambulatorier Ambulante patienter skal have et godt samlet indtryk af ambulatoriet. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 2 Patientoplevet kvalitet, indlagte patienter Indlagte patienter skal have et godt samlet indtryk af afdelingen/afsnittet. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 3 Patientoplevet kvalitet, dagkirurgi Dagkirurgiske patienter skal have et godt samlet indtryk af det dagkirurgiske forløb. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 4a Oplevet kontaktperson Patienterne skal opleve, at de har en kontaktperson. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 4b- Tildelt kontaktperson Patienterne skal tildeles en kontaktperson. Tildeling af kontaktperson dokumenteres i journalen og indikatoren opgøres kvartalsvis efter national definition. Kvalitetsmål 5 Hurtig og klar besked Henviste patienter skal senest 8 hverdage efter, at sygehuset har modtaget henvisningen, have oplysninger om dato og sted for den første kontakt med sygehuset. Kvalitetsmål 6 Ventetid på første kontakt Ikke-akutte patienter skal have den første kontakt inden for 30 kalenderdage. Den første kontakt kan være et ambulant besøg, en indlæggelse eller en speciallægefaglig elektronisk kontakt (herunder mail, telefon). Målopfyldelseskrav: 90% Kvalitetsmål 7 Ventetid ved livstruende sygdom Patienter med en livstruende sygdom, herved forstås patienter, der henvises med en cancerdiagnose eller med en iskæmisk hjertesygdom, skal udredes og behandles inden for de ved lov fastsatte tidsfrister. Kvalitetsmål 8 Ventetid på behandling Ikke-akutte patienter skal påbegynde behandling inden for to måneder efter, at henvisningen er modtaget. Undtaget er patienter med livstruende sygdom jf. Kvalitetsmål 7. Ændres til én måned fra 1/ Kvalitetsmål 9 Aflysning af operationer Patienter skal ikke udsættes for, at planlagte operationer aflyses af årsager, der skyldes forhold i organisationen (i modsætning til forhold ved patienten). Målopfyldelseskrav: Stationært regi: højest 3%. Dagkirurgisk regi: højest 1% Kvalitetsmål 10 Deltagelse i nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser Alle afdelinger skal indrapportere med fuld komplethed til de godkendte nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser. Dette inkluderer bl.a. databaserne fra det Nationale Indikator Projekt (NIP). I første omgang opgøres datakompletheden for de 6 NIP-områder (apopleksi, mave-tarm kirurgi, hoftebrud, hjertesvigt, lungekræft, diabetes). Målopfyldelseskrav: 90% Kvalitetsmål 11 Opfyldelse af standarder i nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser Alle afdelinger skal leve op til de standarder for behandlingskvalitet, der indgår i de godkendte nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser. Dette inkluderer bl.a. standarderne fra det Nationale Indikator Projekt (NIP). Side 10 af 13

11 I første omgang indgår standarder og indikatorer for de 6 NIP områder (apopleksi, mave-tarm kirurgi, hoftebrud, hjertesvigt, lungekræft, diabetes). Målopfyldelseskrav: Fastsættes af den enkelte database. Kvalitetsmål 12 Udsendelse af lægebrev Der skal være udsendt lægebrev til egen læge senest 3 hverdage efter, at patienten er afsluttet fra sygehuset. Målopfyldelseskrav: 90% Kvalitetsmål 13 Kvaliteten af indholdet af lægebrev til egen læge Indholdet af lægebreve skal som minimum leve op til standarderne beskrevet i projekt Den Gode Medicinske Afdeling. Evalueres ved audit på afdelingsniveau én gang årligt. Der fastsættes en fælles stikprøvestørrelse. Kvalitetsmål 14 Kvaliteten af indholdet af henvisninger fra praktiserende læger Indholdet af henvisninger skal som minimum leve op til standarderne beskrevet i projekt Den Gode Medicinske Afdeling. Evalueres ved audit på afdelingsniveau én gang årligt. Der fastsættes en fælles stikprøvestørrelse. Kvalitetsmål 15 Patientsikkerhed Det er ikke for tiden muligt at foreslå en indikator, der er egnet til at vurdere den samlede patientsikkerhed. Regionen er opmærksom på behovet for en sådan indikator. Regionen følger udviklingen på området, og bidrager aktivt til at udvikle og implementere egnede evalueringsmetoder. Ad hoc kvalitetsmål Ud over de faste kvalitetsmål, som følges over en længere årrække, kan der formuleres mål, der sætter fokus på et mere afgrænset område. Side 11 af 13

12 Bilag 2 Kvalitetsmål for psykiatrien Emne Monitorering af kvalitets- og servicemål i psykiatrien 2010 Journalføring Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan? Allergi Er feltet allergi og intolerans udfyldt ved patientens indlæggelse og i overensstemmelse med enhedens retningslinjer? Informeret samtykke Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Kontaktperson Er der dokumentation for, at der er udpeget en navngiven kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelse? Kontaktperson Er der udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson senest ved det andet ambulante fremmøde? Henvisning Er henvisningen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1. Tid til kvitteringsskrivelse Er der dokumentation for, at patienten har fået information om dato og sted for første sygehuskontakt indenfor den lovgivne tidsramme? Tid til undersøgelse/ behandling Er der dokumentation for, at patienten har fik tid til undersøgelse/behandling i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? Behandlingsplan Er der dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan indenfor de fastsatte tidsrammer? Behandlingsplan Svarer indholdet af behandlingsplanen til det, der er fastsat i enhedens retningslinjer? Frihedsberøvelse og tvang Foreligger der en tvangsprotokol, der opfylder gældende regler og lovgivning? Frihedsberøvelse og tvang Er der dokumentation for, at der er afholdt opfølgende samtale med patienten efter tvang? Lægemiddelordination Medicinafstemning Medicinafstemning Ernæringsscreening Ernæringsplan Ernæringsplan Rehabilitering Rehabilitering Rehabilitering Risikoscreening Risikoscreening Intervention mod risiko Epikrise Epikrise Indeholde alle de tre første lægemiddelordinationer under indlæggelsen i enheden en entydig angivelse af dosering? Er der dokumentation for medicinafstemning ved indlæggelsen? Er der dokumentation for medicinafstemning ved udskrivelsen? Er der dokumentation for, at der er foretaget ernæringsscreening? Er der dokumentation for, at der er fastsat et ernæringsbehov for patienter i ernæringsmæssig risiko? Er der dokumentation for, at der er ordineret en kostform, der er tilpasset den enkeltes behov? Er patientens funktionsniveau beskrevet inden for 48 timer efter indlæggelsen? Er der i patientjournalen beskrevet, hvilken hjælp patienten har brug for? Er der dokumentation for udarbejdet genoptræningsplan ved udskrivelsen? Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til rygning? Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til alkohol? Er der dokumentation for, at der er givet information i relation til identificeret sundhedsmæssig risiko? Er der dokumentation for, at der er afsendt epikrise senest 3 hverdage efter udskrivelse af patienten? Er epikrisen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? Side 12 af 13

13 Børn af psykisk syge Er der i patientjournalen dokumentation for, at der er spurgt ind til børn, tilbudt opfølgningssamtale og handlet på indhentet viden? For yderligere se venligst sygehusstandarder. Side 13 af 13