Blikket rettet mod ADHD

Transkript

1 3 13. februar årgang Dansk Psykolog Forening Blikket rettet mod ADHD En dansk ekspertgruppe har udarbejdet et referenceprogram for ADHD. Psykologien indgår med mindre tyngde end i det tilsvarende engelske program. Side 3

2 Leder Når hænderne bliver for få Vi skal sige fra, når de kommer med opgaver, der ikke hører til hos os dem er andre faggrupper klart bedre til at løse. Sådan lyder et bud på, hvordan vi skal stille os, hvis det viser sig, at vi faktisk slet ikke er psykologer nok til at klare de nye opgaver, der kommer til. Helt typisk tager vi udgangspunkt i vores faglighed og i behovene hos dem, der efterspørger os. De vil have, at jeg tager barnet i psykoterapi, men moderen er årelang alkoholiker, får sine regelmæssige tæv af den mand, der kun lejlighedsvis har et arbejde, og som sørger for den jævne tilvækst i børneflokken helt ærligt, hvor smart er det så med psykoterapi?!, smælder det. Det er 30. januar 2009, vi er til møde i Formandskollegiet det organ, som består af formændene for samtlige vores decentrale enheder. Kolleger er mødt frem for sammen med bestyrelsen at sætte rammen for det videre analysearbejde. Psykologer har en historisk lav ledighed. Alene inden for det sidste år er der oprettet 200 helt nye stillinger i det offentlige, og intet tyder lige nu (!) på, at udviklingen skulle tage en brat ændring. Dansk Psykolog Forening peger i sit samarbejde med myndigheder og andre interessenter på hele området med behandling af ikkepsykotiske lidelser, på de ambulante behandlingstilbud i kommunerne, på det gerontopsykologiske område, for blot at nævne nogle af de steder, hvor en indsats er påkrævet. Går vi for alvor i gang med at realisere alt dette, vil der ikke være psykologer nok. Hvordan vi så skal stille os, gav Formandskollegiet ikke ét, men flere svar på. Det vigtigste er, at vi skal planlægge i tide! Fremtiden er som bekendt intet historisk faktum, og det er ikke en sandhed, at vi faktisk kommer i denne situation. Men ved at forberede os, ved at gøre hjemmearbejdet fremstår vi dels som troværdige, dels sikrer vi os indfly- delse på, hvordan psykologressourcerne bruges. Vi skal lære at sige fra over for opgaver, der i bund og grund ikke er vores det skaber respekt, fortsatte man i en af gruppedrøftelserne. Det rammer helt plet. Man spørger faktisk allerede nu, om vi selv tror på, at der vil være psykologer nok til de mange opgaver. Det kan vi på kort sigt svare ja til, men på det lidt længere sigt kan det komme til at se anderledes ud. Formandskollegiet diskuterede kernekompetencer: Hvad er det i bund og grund, psykologer kan og gør? En kæmpeopgave! Og løsninger? Vi kan jo begynde med at skrælle alle de bureaukratisk bestemte administrative opgaver væk. Kontrolfikserede indberetningskrav rammer også os, og det går fra den tid, der skal være til det egentlige faglige arbejde. Så bliver der bedre tid til de opgaver, der hører til vores kerneområde. Selvfølgelig skal vi uddanne flere psykologer, men varsomt: Ingen tør give bud på, hvordan vores samfund ser ud om de mange år, det vil tage fra initiativets start, til den autoriserede psykolog er på gaden. Udenlandske erfaringer peger på, at vi næppe skal give os i kast med en tidligere specialisering. Men vi kunne godt ønske os egentlige kandidatstillinger, finansieret af arbejdsgiverne. De planlagte forløb ville betyde, at den enkelte ikke skulle sjakre sig igennem, som det gælder for en del. Det samme gør sig gældende for vores specialistuddannelser. Den femårige kandidatuddannelse skal man ikke røre ved. Det er vigtigt at kunne tale sammen på tværs af vores anvendelsesområder. Og Nej, dette er ikke noget referat, men et kig ind i den politiske virkelighed, Formandskollegiet er sat i verden for at forholde sig til. Vores fælles møder er et eksempel på en kommunikationsform, der kan bringe os tættere på hinanden, og som understøtter det behov for legitimitet, vores seneste generalforsamling bad om. Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf dp@dp.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: Redaktion: Arne Grønborg Johansen, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: Produceret af: Elbo Grafisk A/S, Fredericia Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): ex. Trykoplag: ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forside: BAM/Scanpix Jobannoncer 2009 Psykolog Nyt + Ved manus Ved reproklar Helsider: Kr ,- Kr ,- 176 x 237 mm: Halvsider: Kr ,- Kr ,- 86 x 237 mm eller 176 x 118 mm: Priserne gælder jobannoncer med 1 stilling. Prisliste: Farvetillæg (CmyK): Sort + 1, 2 eller 3 farver: Kr ,- Alle priser ekskl. moms. Abonnement/2009: kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 5 23/2 13/3 6 9/3 27/3 7 23/3 17/4

3 Børn og unge med ADHD modelfotos: bam/scanpix Referenceprogram Af Anegen Trillingsgaard, Birgit Christiansen og Lotte Fensbo I 2008 blev der udarbejdet både et dansk og engelsk referenceprogram for behandlingen af børn og unge med ADHD. Trods mange sammenfald er der mere psykologi i de engelske end i de danske anbefalinger. I den rige del af verden stiger antallet af børn, unge og voksne, der diagnosticeres med ADHD. Dermed vokser behandlingsbehovet, ligesom også interessen for at vide, hvilken behandling der virker for hvem. Et referenceprogram sammenfatter den forskningsbaserede viden om forskellige former for behandling, og der opstilles på den baggrund anbefalinger, der bør indgå i beslutningsgrundlaget for tilrettelæggelse af undersøgelse, diagnostik og behandlingen. I april 2008 udgav Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark et referenceprogram for børn og unge med ADHD i alderen 0-18 år. Det er udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af selskabet. Arbejdsgruppen var sammensat af repræsentanter for relevante sundhedsprofessioner, primært de involverede lægelige specialer, enkelte psykologer samt én repræsentant udpeget af ADHD-foreningen. Referenceprogrammet er især rettet mod den del af børn og unge med ADHD, man behandler i børne- og ungdomspsykiatrien. Men det er en mindre del af alle børn og unge med ADHD. Børne- og ungdomspsykiatrien ser knap 1 % af alle børn, hvoraf børn og unge med ADHD udgør omkring en ottendedel. Forskning tyder på, at 3-5 % af en børneårgang opfylder kriterierne for ADHD. Mange børn og unge med ADHD behandles uden for psykiatrien, af pædagogiskpsykologisk rådgivning, socialforvaltning, privatpraktiserende børnepsykiater eller psykolog. Eller de får aldrig relevant hjælp og støtte. I september 2008 udkom det tilsvarende engelske referenceprogram: NICE Clinical Guideline 72. Der er tale om et langt mere omfattende arbejde, som dækker både børn, unge og voksne, som tager udgangspunkt i den ramte persons behov, og som retter sig mod både det sociale, skolemæssige og psykiatriske område. I referenceprogrammerne er behandling opdelt i henholds- Psykolog nyt

4 vis farmakologisk og psykologisk behandling samt intervention i forhold til skolen. I det følgende vil vi kort redegøre for den forskningsmæssige dokumentation for disse interventionstypers effektivitet dog med særlig vægt på de psykologiske interventionsformer. Der er høj grad af overensstemmelse mellem den dokumentation, der fremlægges i de to referenceprogrammer. Alligevel ses en bemærkelsesværdig forskel i de anbefalinger, der formuleres på basis af evidensen. Forskningen over effekten af psykologisk behandling er ikke dansk og selv om de metoder, der anbefales, er kendte herhjemme, har de ikke nær samme udbredelse som i USA, Canada eller England. Derfor har artiklen også til formål at beskrive indholdet i de evidensbaserede psykologiske behandlingsformer. Farmakologisk behandling Centralstimulerende medicin er førstevalgspræparat ved ADHD, hvor de to mest anvendte medikamenter er methylphenidat (Ritalin og Concerta) og dexamfetamin. En anden type medicin, som anvendes, er atomoxetin. Methyl phenidat virker i omkring 75 % af tilfældene, primært på ADHD-kernesymptomerne: impulsivitet, hyperaktivitet og opmærksomhedsvanskeligheder. Optimal effekt opnås under optimale betingelser, hvor medicinen er omhyggeligt valgt og doseret ud fra en individuel vurdering af den virkning, der kan observeres i hjem og skole, og hvor behandlingen støttes af et tæt samarbejde med hjemmet med information og rådgivning, blandt andet for at sikre komplians. Vi vil ikke gå yderligere ind i den farmakologiske behandling, som ligger uden for denne artikels fokus og vores faglige kompetence, men blot konstatere, at der er tale om et effektivt middel til reduktion af ADHD-kernesymptomerne. En virksom psykologisk behandling? De bedst dokumenterede former for psykologisk behandling af ADHD hos børn og unge ligger inden for spektret af kognitiv adfærdsterapi. De retter sig enten mod barnet/den unge eller mod forældrene i form af forældretræningskurser (Parent Management Training). Behandlingen kan i begge tilfælde administreres individuelt eller i gruppe. Hovedformålet med den individuelle psykologiske behandling er at forbedre børnenes/de unges funktion i hverdagen ved at lære dem at løse problemer, kontrollere deres følelser og adfærd samt forbedre deres relation til forældre og jævnald-rende. Formålet med forældreorienteret intervention er at hjælpe til at udvikle mere hensigtsmæssige strategier til at håndtere vanskelig adfærd, som er sekundær til ADHD-kernesymptomer. Desuden findes interventionsformer rettet mod skolen, blandt andet klasseledelse (Classroom Management). Dertil kommer forældreundervisning om ADHD og det at leve med ADHD i familien (psykoedukation), som kan administreres mundtligt eller skriftligt til forældre eller skole. Det er meget almindeligt at arbejde med et sammensat program med parallelle forløb, der retter sig mod henholdsvis forældrene, barnet/den unge og skolen. Helt overordnet viser evidensen, at de psykologiske interventioner (kognitiv adfærdsterapi og forældretræning i forskellige sammensætninger), målt på forældrebedømmelser, har moderat gavnlig effekt på ADHD-symptomer og på adfærdsproblemer ved behandlingens afslutning og ved followup 3-6 måneder efter behandlingens ophør. Derimod er der ikke evidens for, at interventionerne har effekt på lærerbedømmelser tydende på, at effekten på børnenes adfærd ikke overføres til skolen. I undersøgelserne sammenlignes behandlingsgrupperne med kontrolgrupper, der ikke har fået medicin, eller hvor et mindre, men sammenligneligt antal i både kontrol og behandlingsgruppe er medicinerede. For de yngste med ADHD, dem op til 6-8 år, er virkningen af forældretræning bedst dokumenteret, når interventionen er struktureret med et indhold som beskrevet nedenfor og tilpasset familiernes individuelle behov. Forældretræningen forbedrer forældrenes opdragelsespraksis og reducerer førskolebarnets ADHD-kernesymptomer og adfærdsproblemer. Både gruppe- og individuelt administreret forældretræning er effektivt. For skolebørn op til 12 år har kognitiv adfærdsterapi, herunder social færdighedstræning, problemløsning og kognitiv træning dog ofte i kombination med forældretræning demonstreret positiv effekt på ADHD-kernesymptomer, barnets sociale adfærd og barnets selvtillid. Behandlingen kan administreres individuelt eller i gruppe. Parallelle behandlingsforløb med forældre og barn bidrager positivt til behandlingseffekten. Der foreligger ikke undersøgelser, som gør os i stand til at sige noget om, hvad der udgør en effektiv intervention for unge fra 13 år og op. Det formodes at være de samme former som for skolebørnene, men med mere vægt på kognitiv adfærdsterapi og social færdighedstræning. Kombineret behandling Der kan være gode grunde til at kombinere den farmakologiske behandling og den psykologiske, idet de to behandlingsformer retter sig mod effekt i forhold til forskellige domæner; medicinen mod ADHD-kernesymptomer og den psykologiske behandling mod de associerede adfærdsmæssige og emotionelle vanskeligheder. Medicinen giver hurtig effekt, mens den psykologiske behandling forventes at bidrage til en mere vedvarende behandlingseffekt. Evidensen viser, at hvis der er tale om farmakologisk behandling med god effekt (administreret i et højt profileret medicinsk behandlingsregi), så lægges der ikke yderligere til effekten ved at tilføje selv et ret så intensivt psykologisk be- 4 Psykolog nyt

5 FAKTA Anvendt litteratur Dokumentation findes i: Referenceprogram for børn og unge med ADHD. Børne- og ungdomspsykiatrisk Selskab i Danmark. April Kan downloades fra NICE Clinical Guideline 72. National Institute of Health and Clinical Excellence. September 2008: Der findes forskellige versioner: På findes Full Clinical Guidelines (meget omfattende) med baggrundsdokumentation. har en kort version af Full Clinical Guidelines med anbefalinger. har en superkort udgave af anbefalingerne. Læs nærmere om forældretræningsprogrammer på Psykolog nyt

6 handlingsprogram i forhold til ADHD-kernesymptomerne hos skolebørn. Man opnår dog en (beskeden) effekt på adfærdsproblemerne. Dertil kommer, at forældretilfredsheden er bedre, når den psykologiske del indgår i behandlingen, og at børnene kan opnå samme effekt på kernesymptomerne med en 20 % lavere medicindosis. Hvis der derimod er tale om farmakologisk behandling under sædvanlige real life-betingelser (som ikke kan sammenlignes med betingelserne i de kontrollerede medicinforsøg), så øger de psykologiske interventioner i højere grad medicineffekten og kan bidrage til at nå forskellige problemområder og dermed fremme et godt resultat. Skolebaserede interventioner Børn med ADHD har som gruppe betragtet større faglige vanskeligheder end deres kammerater; især deres opmærksomhedsproblemer gør, at deres skolepræstationer ligger under niveau. Desuden er det karakteristisk, at børn med ADHD kan være svære at håndtere i en undervisningssituation, men samtidig at de udviser adfærdsmæssige variationer fra situation til situation, herunder større variationer fra lærer til lærer end fra skole til skole. Det tyder på, at man bør interessere sig for lærerens kompetence og dennes betydning for regulering af ADHD-adfærden i undervisningssituationen. Pædagogiske og psykologiske interventioner i skolen kan inddeles i dem, som sigter mod at reducere forstyrrende adfærd og øge opgaverelateret arbejde (klasseledelse = classroom management), og dem, der retter sig mod at forbedre det skolefaglige standpunkt. Der findes kun få studier på disse områder, og evidensen er ikke entydig. Dog er der fundet positiv effekt af adfærdsorienterede interventioner i tilrettelæggelse af omgivelserne såsom placering, rammer og struktur i klassen. Det synes af betydning, at lærerne, der får et barn med ADHD, får information om barnets vanskeligheder samt lærer at administrere adfærdsorienterede interventioner i klasseværelset. Specialpædagogiske metoder, som kan fremme barnets indlæring, ligger uden for denne artikels fokus. Mere om psykologisk behandling Da de dokumenterede psykologiske interventioner i forhold til børn og unge med ADHD måske ikke er så kendte for danske psykologer, vil vi ganske kort præsentere disse. Forældretræningskurser De fleste forældretræningskurser kombinerer to forskellige tilgange: (1) Adfærdsprogrammer, som fokuserer på at undervise forældrene i, hvordan de opdrager deres barn, dvs. bedrer deres forældrefærdigheder som en nødvendig forudsætning for at tackle børnenes adfærdsproblemer. (2) Relationsprogrammer, som hjælper forældrene til at forstå deres egen og deres barns emotioner og adfærd og forbedrer deres kommunikation med barnet. Der findes forskellige manualiserede forældretræningsprogrammer. Fælles for disse er, at der arbejdes med aktive indlæringsstrategier i form af diskussion, rollespil, modelindlæring, hjemmeopgaver og dagbog fra dagligdagen i hjemmet. I undervisningen indgår ofte enten observation af forældrebarn-samspil eller videoklip af forskellige måder at tackle vanskelige situationer. Formålet med programmets forskellige elementer er typisk: Coache forældrene til at udvikle forældre-barn-relationen. Bibringe forældrene viden om ADHD med fokus på deres forståelse af, hvad kernesymptomerne betyder for barnets funktion i hverdagen. Coache forældrene til at indrette barnets hverdag, herunder identificere og kontrollere faktorer, som udløser eller vedligeholder uønsket adfærd. Coache forældrene til at reagere hensigtsmæssigt, herunder forstå principperne i belønning, forstærkning og negative konsekvenser. Maksimere forældrenes færdigheder i kommunikation og problemløsning. Arbejde med eventuelle uhensigtsmæssige opfattelser af forældrerollen eller barnets formåen og motiver. Arbejde med eventuelle psykiske faktorer, som forhindrer forældrene i at udvikle forældrekompetence. Ofte etableres en gruppe med børnene med det formål at styrke børnenes sociale kompetence, som kører parallelt med forældregruppen. Forældretræning kan anvendes over for det enkelte forældrepar eller grupper af forældre. Forældretræning i gruppe forløber typisk over gange a 1½ time. Programmerne kan ledes af psykologer, psykiatere, pædagoger eller psykiatriske sygeplejersker med relevant træning. Kognitiv adfærdsterapi Kognitiv adfærdsterapi spænder over et spektrum af behandlingsstrategier, der rummer både adfærds- og kognitivt orienterede behandlingsmetoder. De adfærdsterapeutiske interventioner består i at bruge belønning og forstærkning, som skønnes at motivere barnet/ den unge til at følge forældrenes ønske om adfærdsmæssige forbedringer. Belønningen kan være positiv opmærksomhed, ros, ekstra legetid eller sjove klistermærker. Det er helt indi- 6 Psykolog nyt

7 viduelt, hvad der fungerer som belønning for det enkelte barn, og hvad forældrene foretrækker. Et andet sæt teknikker involverer negative konsekvenser. Disse bruges sjældnere og kun over for destruktiv og krænkende adfærd, som skal stoppes eller reduceres. Det kan være verbale reprimander eller response cost, hvor en belønning, der er stille i udsigt, mistes. Et tredje sæt involverer time out, hvor barnet fjernes fra omgivelsernes opmærksomhed en kort stund. Dette er især egnet, hvis omgivelsernes opmærksomhed holder den uhensigtsmæssige adfærd i live eller der er behov for at bryde en opkørt situation. De adfærdsterapeutiske principper anvendes sædvanligvis indirekte på den måde, at det er forældre og lærere, der instrueres i at være opmærksom på disse principper og anvende dem i det daglige samvær med barnet over for uhensigtsmæssig adfærd, fx give positiv opmærksomhed på ønsket adfærd og negligere den uønskede og ikke omvendt, som det ofte sker for forældre til børn med en udfordrende og vanskelig adfærd. Der indgår næsten altid et adfærdsmodificerende element i både forældrekurser og klasseledelse. Kognitiv træning retter sig specifikt mod de mangelfuldt udviklede kognitive funktioner med det formål at fremme barnets (normale) udvikling på disse områder, fx deres egen evne til impulshæmning eller opmærksomhedskontrol, og dermed gøre dem mere indrestyret og uafhængig af ydre belønningssystemer. Der anvendes forskellige udgaver af selv-instruktionstræning, problemløsningsstrategier samt metoder til selvmonitorering, -evaluering og -forstærkning. Grundprincippet i flere af disse er, at: Det, barnet kan med en voksen i dag, kan det på egen hånd i morgen. Kort sagt: en fælles model for opmærksomhedskontrol eller problemløsning bygges op sammen med en voksen i en konkret opgavesituation. Støttet af sproget internaliseres fremgangsmåden gradvist. Senest er der udviklet computeriserede træningsprogrammer, der retter sig specifikt mod træning af børnenes arbejdshukommelse, som synes at være en central kognitiv deficit i ADHD. I forlængelse af kognitiv træning skal social færdighedstræning nævnes. Der er ingen skarp grænse mellem de to. Den første fokuserer på verbalt baseret (og internaliseret) selvkontrol, den sidste på indlæring af hensigtsmæssige handlemåder i forskellige sociale situationer. Barnet/den unge lærer at regulere og tilpasse sin adfærd i forhold til almindelige spilleregler gennem lege, rollespil, øvelser og hjemmeopgaver. Kognitiv terapi anvendes især over for associerede problemer i form af angst, depression eller lavt selvværd. Der indgår også ofte komponenter af kognitiv terapi i forældretræningsprogrammerne, hvor der arbejdes med uhensigtsmæssige forældrekognitioner eller psykologiske problemer, som står i vejen for udvikling af den nødvendige forældrekompetence. Argumenter for psykologisk behandling Hvis virkningen af farmakologisk og psykologisk behandling sammenlignes, er evidensen generelt til fordel for den farmakologiske behandling. Trods dette er der flere gode grunde til også at tilbyde barnet, den unge og familien mulighed for psykologisk behandling. Disse skal kort opregnes her. Manglende respons eller intolerance i forhold til medicinen: Omkring 20 % af børn og unge med ADHD responderer ikke på den farmakologiske behandling. I nogle tilfælde kan bivirkninger stå i vejen for optimal (høj) dosering eller være så generende for barnet, at behandlingen må afbrydes. En undersøgelse viste, at 15 % af børnene i behandling med Ritalin stoppede inden for fire måneder på grund af bivirkninger. Medicinens snævre kliniske effekt: Børn og unge med ADHD har i omkring 80 % af tilfældene associerede vanskeligheder i form af adfærdsforstyrrelse, angst, lavt selvværd, ringe so- Psykolog nyt

8 FAKTA Om ADHD ADHD (DSM-IV) er et heterogent adfærdssyndrom, hvis kernesymptomer vedrører opmærksomhed, impulsivitet og hyperaktivitet. Nogle er overvejende hyperaktive og impulsive, mens andre er uopmærksomme. I de sværeste tilfælde er alle tre områder berørt. Symptomerne findes blandt alle børn og unge i forskellig sværhedsgrad, og ikke alle med ADHD har alle symptomerne. ADHD afgrænser de ca. 3-5 %, hvis psykologiske, sociale og uddannelsesmæssige udvikling er påvirket i en grad, der kræver en indsats. Svær ADHD udgør den undergruppe, som ikke bare opfylder kriterierne for ADHD ifølge DSM-IV, men også ICD-10 s kriterier for hyperkinetisk forstyrrelse, dvs. de 1-2 % sværest belastede, som har både opmærksomheds-, impulsivitets- og hyperaktivitets problemer, som et helt gennemgående adfærdsmønster i stort set samtlige sammenhæng, barnet kommer i. Omkring 80 % af børn og unge med ADHD har associerede vanskeligheder i form af adfærdsforstyrrelse, angst, lavt selvværd, ringe social kompetence, indlæringsvanskeligheder, sproglige eller motoriske vanskeligheder. 8 Psykolog nyt

9 cial kompetence m.m. Disse associerede vanskeligheder bedres ikke eller kun i ringere grad af centralstimulantia. Undersøgelser har tydet på, at medicin forbedrer forældre-barn-interaktionen, men det har været på grundlag af observationer inden for (laboratoriemæssige) forsøgsrammer. Fra real life rapporterer forældre til medicinerede børn med ADHD om vanskeligheder i samspillet med barnet i en række forskellige situationer og sammenhænge. Vanskelighederne kan skyldes utilstrækkelige forældrefærdigheder i at opdrage barnet med ADHD (som kræver ekstraordinært veludviklede færdigheder). I svære tilfælde kan stress, depression og misbrug i familien også spille en rolle. Desuden kan barnets/den unges associerede problemer med lavt selvværd, dårlige kammeratrelationer og andre associerede vanskeligheder forstærke ADHD-symptomerne uden selv at være påvirkelige af medicinen. De psykologiske interventioner retter sig derfor mod andre områder end medicinen, dels de associerede vanskeligheder og dels forældrenes færdigheder i at tackle børnenes uhensigtsmæssige adfærd. Medicinens korttidseffekt: Undersøgelserne tyder på, at effekten af centralstimulantia primært holder, så længe børnene er aktivt medicinerede. Ved at kombinere med psykologisk behandling synes der at være mulighed for at forlænge effekten. Etiske og andre forbehold: Der er forældre til børn med ADHD, der har modstand mod hele konceptet med centralstimulerende behandling af børn med denne type vanskeligheder. Grundene er forskellige: fra generel modstand mod enhver form for psykofarmaka, bekymring om bivirkninger eller skade på lang sigt, fratagelse af individuel ansvarlighed og forrykkelse af fokus til barnet bort fra samspillet mellem barnet og barnets sociale eller uddannelsesmæssige omverden. Disse forældre efterspørger psykologisk behandling på trods af dokumentationen for centralstimulantia. De unges modstand mod behandling: Når børnene når teenageårene, nægter mange af dem at tage medicinen. Derfor er det formålstjenligt, hvis de forinden via psykologiske behandlingsformer har opnået bedret selvværd og mere hensigtsmæssig social adfærd, som kan bære igennem. De yngste børns kliniske behov: Fra behandlerside er der stor forsigtighed med/utilbøjelighed til at anvende centralstimulantia til førskolebørn. For de mindste vil et forældrevendt behandlingsprogram kombineret med en adfærdsorienteret intervention i forhold til barnet derfor foretrækkes. Anbefalinger Danske anbefalinger Helt overordnet konkluderer det danske referenceprogram, at børn og unge med ADHD i moderat til svær grad som førstevalg bør tilbydes farmakologisk behandling, og at denne skal administreres med den allerede beskrevne omhu for at opnå optimal effekt. Hvis der er associerede adfærdsvanskeligheder hos barnet, uhensigtsmæssigt forældre-barn-samspil eller psykosociale stressfaktorer i familien, bør den farmakologiske behandling suppleres med psykologisk behandling. I tilfælde hvor ADHD-kernesymptomerne er relativt lette, eller hvor ADHD er associeret med angst, bør den psykologiske behandling være førstevalg, suppleret med farmakologisk behandling om nødvendigt. Engelske anbefalinger NICE anbefaler, at medicinsk behandling tilbydes som førstevalg til skolebørn og unge med ADHD i svær grad, hvor forældrene samtidig tilbydes et forældretræningsprogram. Den medicinske behandling skal altid være en del af et sammenhængende forløb, der inkluderer psykologisk, adfærdsorienteret og uddannelsesmæssige interventioner. For skolebørn og unge med let og moderat ADHD anbefales det, at medicinsk behandling kun iværksættes, hvor ikke-medicinsk intervention er afslået eller ikke har tilstrækkelig effekt. For førskolebørn anbefales medicinsk behandling ikke, men derimod henvisning til et forældretræningsprogram. Individorienteret omsorg Såvel det danske som det engelske NICE understreger, at det i sidste instans altid er den enkelte behandlers eget ansvar at skønne, hvad der er rigtigt at gøre i en bestemt klinisk situation ud fra erfaring, klinisk skøn og patientens eller forældrenes ønske. Børn og unge med ADHD er lige så forskellige som alle andre, og man bliver nødt til i hvert enkelt tilfælde at spørge ind til, hvordan netop dette barn eller denne unge ønsker at blive hjulpet. Ingen mennesker ønsker at blive mødt med standardløsninger eller pakkeløsninger, men derimod at blive set, hørt og forstået. NICE forholder sig specifikt og skriftligt til denne problematik og formulerer principper for behandling og omsorg. Det sker blandt andet på baggrund af personlige historie fra mennesker med ADHD og deres pårørende og en faglig gennemgang ud fra de berørtes perspektiv af, hvordan det er at leve med ADHD. Den personcentrerede omsorg tager altid hensyn til menneskers individuelle behov og præferencer. Nøgleordene er respekt, forståelse og opnåelse af enighed. God kommunikation er essentiel. Den skal understøttes af evidensbaseret information, der sætter mennesker i stand til at træffe en beslutning om netop deres behov for omsorg og behandling. Man kan synes, at ovennævnte gælder for al god behandling, og at det derfor ikke er nødvendigt at skrive det ind i et referenceprogram. Ikke desto mindre er det særdeles positivt, at især NICE Clinical Guidelines sætter barnet og familiens behov i centrum. Psykolog nyt

10 Forklaring på forskellen Når man skriver referenceprogrammer og bruger guidelines, må man huske, at fraværet af empirisk evidens for effekten af en bestemt intervention ikke er det samme som evidens for, at den ikke virker. Da vi var med til at udarbejde det danske referenceprogram, var det helt klart, at evidensen for brug af medicin stod stærkest. NICE analyserer sig frem til stort set det samme som det danske referenceprogram, men hvor det danske referenceprogram anbefaler medicin som førstevalg til børn og unge med middelsvær og svær ADHD, anbefaler NICE kun medicin som førstevalg ved svær ADHD, og i NICE lægges langt mere vægt på, at familien tilbydes et sammenhængende og fyldestgørende program, hvilket indebærer, at der også er psykologiske behandlingsformer, især forældretræning, men også kognitiv adfærdsterapi til de store børn og unge samt intervention i forhold til skolen. Hvilke konkrete anbefalinger de to referenceprogrammer lander på, må være påvirket af andre faktorer end den foreliggende evidens. Det, der falder os i øjnene, er det forskellige fokus, man har haft, den måde, hvorpå man har sammensat de arbejdsgrupper, der har udarbejdet referenceprogrammerne, og det regi, man har lagt opgaven i. Det er Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab, en faglig interesseorganisation, der har stået for udarbejdelsen af det danske referenceprogram. Den arbejdsgruppe, selskabet nedsatte, bestod primært af læger (14), der repræsenterende forskellige lægelige specialer og interesser, dertil psykologer (fem) hvoraf to repræsenterede Dansk Psykolog Forening og tre repræsenterede børne- og ungdomspsykiatrien, samt én person, som repræsenterede ADHD-foreningen/brugerinteresserne. Det danske referenceprograms primære fokus var de børn og unge med ADHD, som diagnosticeres og behandles i børne- og ungdomspsykiatrien, og referenceprogrammets målgruppe er læger, psykologer og andet personale i børne- og ungdomspsykiatrien. Til sammenligning er NICE Clinical Guidelines udarbejdet af National Collaborating Center for Mental Health, et nationalt center, som baserer sig på et samarbejde mellem de forskellige professions organisationer og institutioner inden for Mental Health, patientorganisationer, universiteter og NICE. Centret drives i et partnerskab mellem Royal College of Psychiatrists og British Psychological Society. I arbejdsgruppen, som centret nedsatte, indgik en bred repræsentation af forskellige relevante professioner, faglige interesseorganisationer, institutioner og brugerinteresser. En anden markant forskel er, at NICE s guidelines i højere grad tager udgangspunkt i et brugerperspektiv med fokus på familiens behov og situation. Fokus er børn, unge og voksne med ADHD, og anbefalingerne retter sig mod både familierne og primary, community and secondary healthcare professionals and educational services, som har direkte kontakt med og tager beslutninger om indsatsen i forhold til børn, unge og voksne med ADHD. Vi hælder til, at disse forskelle i regi og arbejdsgruppens sammensætning samt målgruppe og brugerperspektiv har haft indflydelse på fortolkningen af den eksisterende evidens og udformningen af anbefalingerne. Men andre forhold kan også have spillet også ind. Der er i England generelt en mere restriktiv holdning til medicin til børn. Desuden forholdt englænderne i vurderingen af undersøgelsesresultater sig eksplicit til forskellen mellem de resultater, der opnås under ekstremt kontrollerede forsøgsopstillinger, og dem, der opnås under mere real life (mindre kontrollerede) betingelser, hvor der også lyttes til de sidste ud fra den opfattelse, at de i højere grad afspejler den virkelighed, hvori familiens behandling finder sted. Endelig har der været interesse for den forskel, der kan være mellem cost/benefit af de forskellige behandlingsformer på kort sigt (hvor medicin bedst kan betale sig) og set i et livsperspektiv, hvor den psykologiske indsats bliver en bedre økonomisk investering. Fra anbefaling til praksis En karakteristisk ting ved referenceprogrammet er, at fraværet af dansk forskning er markant. Hvad angår medicin betyder det ikke så meget, for det er den samme medicin, der anbefales i alle lande. Men hvad angår de pædagogiske og psykologiske interventioner, er det ikke helt så enkelt. Dels findes der kun relativt få kontrollerede undersøgelser, dels er det primært amerikanske metoder og programmer, der er forsket i. Det er efter vores mening ikke uproblematisk at udgive et referenceprogram med anbefalinger af psykologiske og pædagogiske arbejdsmåder, som ikke er almindeligt kendte/anvendte i Danmark. Kognitiv adfærdsterapi i forhold til børn og unge med ADHD anvendes i en vis udstrækning, men nok primært inden for børne- og ungdomspsykiatrien. Forældretræningen er et relativt ukendt fænomen. Derfor også en opfordring til danske psykologer (og andre fagfolk), som arbejder med børn og unge med ADHD, om at lade sig informere af disse guidelines og lade anbefalingerne indgå i ens overvejelser og valg af intervention for på den måde at sikre den bedste behandling af barnet, den unge og familien. Anegen Trillingsgaard, chefpsykolog ved Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter Risskov, adj. professor ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet. Birgit Christiansen, cand.phil., tidligere direktør for ADHD-foreningen. Lotte Fensbo, sektionsleder, Børn & Unge, Videnscenter for Rådgivning og Specialpædagogik, Århus. De tre forfattere har deltaget i udarbejdelsen af det danske referenceprogram 10 Psykolog nyt

11 Nye bøger Jon Kabat-Zinn: Find hjem til dig selv. Bogen indeholder 108 korte tekster til refleksion, som kan hjælpe med at fokusere din opmærksomhed og bane vejen for at kunne være til stede i nuet og forholde dig til det, det er. Herved udvikles større selverkendelse, nærvær, ro og glæde, både når du er alene og i relationen til andre også når livet er vanskeligt og smertefuldt. Forfatteren er en af de mest centrale personer, hvad angår udbredelsen af mindfulness. Dansk psykologisk Forlag, 2008, 110 sider, 168 sider. Ingela Thylefors: Lederskab i velfærdsorganisationer. Hvordan ser en velfungerende leder- og chefrolle ud i fx offentlige hospitaler, sociale tjenester, politiet, grundskolen, daginstitutioner og jobcentre. Fælles for disse organisationer er, at råmaterialet udgøres af mennesker, der på forskellige måder skal plejes, stimuleres og påvirkes. Dette og mange andre faktorer stiller specielle krav til ledere og medarbejdere. Bogen analyserer forudsætningerne for lederskab ud fra forskning og erfaringer og præsenterer både teoretiske og praktiske tilgange. Hans Reitzels Forlag, 2008, 293 sider, 325 kr. Pia Callesen. Lennart Holm: Kognitiv terapi og helbredsangst. Hypokondri eller helbredsangst er ingen vittighed, men en smertefuld angstlidelse, der formentlig rammer flere hundredtusinde danskere. Kognitiv adfærdsterapi har vist sig at have en dokumenteret god effekt på lidelsen. Begge bogens forfattere er psykologer med stor erfaring i at behandle lidelsen. Sokratisk forlag, 2008, 113 sider, 200 kr. ( Steen Hilling: De marginaliserede unge. Hvem er de marginaliserede unge? Hvordan kan de beskrives? Hvad kan der gøres for at hjælpe dem på en hensigtsmæssig måde? Bogen, som forsøger at besvare disse spørgsmål, er bygget op over en række artikler og vil vise, at der ved at satse på indsigt og anvendelse af potentiale og kompetencesynspunkter, kan opnås individuelle, gruppeorienterede og organisatoriske landvindinger i arbejdet med dem. Munkholm Forlag, 2008, 130 sider, 250 kr. + porto ( Jens Hansen. Kim Østergaard: Mental styrke. Coaching i frømandskorpset. I Frømandskorpset anvender man en form for coaching med henblik på at udvikle eleverne, så de bliver resultatorienterede, opnår en høj grad af selverkendelse, udvikler deres følelsesmæssige intelligens, opnår høj stresstolerance og høj smertegrænse, udvikler evnen og lysten til at tilegne sig nye færdigheder osv. Det er denne coaching-teknik, der beskrives i bogen og paralleliseres til livet uden for organisationen. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2008, 160 sider, 199 kr. Ole Schultz Larsen Psykologiens veje. En gymnasial undervisningsbog, som præsenterer psykologiens forskellige retninger, flere af de vigtigste psykologiske discipliner samt en række temaer, der går på tværs og tager specifikke psykologiske problemstillinger op: stress, intelligens, kriser, kønsroller, læring mv. Bogen spiller sammen med hjemmesiden Systime, 2008, 466 sider, 400 kr. ib. BØGER præsenterer løbende de nye bogudgivelser primært inden for det psykologiske område. Det redaktionelle princip er at søge inspiration til omtalen fx i forlagenes pressemeddelelser. En omtale er en omtale ikke redaktionens anbefaling af bogen. Prisangivelserne er vejledende. Psykolog nyt

12 Færdig og hva så? Kierkegaard var ikke ene om oplevelsen af, at forventningens glæde godt kan overgå opfyldelsens glæde. En nyslået psykolog deler paradokset med os. Jubiii? Af Camilla Holmgaard Johnsen I 2003 begyndte jeg på psykologistudiet med ét mål: at blive færdig. Det altoverskyggende mål var at få min eksamen og titlen cand.psych. Derefter skulle jeg ud i verden og arbejde som psykolog og i gang med det rigtige liv! Et eller andet sted kunne det kun gå for langsomt, og jeg glædede mig til 2008 året, hvor min drøm ville blive realiseret. De første studieår gik hurtigt, og specialet nærmede sig med hastige skridt. I maj 2008 underskrev jeg kontrakten, og slutspurten satte ind. I seks måneder fordybede jeg mig i et område, som jeg fandt særlig interessant. I seks måneder havde jeg kun mig selv at spørge til råds, dog selvfølgelig hjulpet på vej af min vejleder. Men i bund og grund sad jeg selv med det ultimative ansvar. Heldigvis var mange i samme båd som mig. Derfor var der også tid til en faglig sludder over en kop kaffe eller frokost i kantinen. For mit vedkommende spillede det sociale samvær en stor rolle, fordi det gav mig mulighed for at komme af med nogle af mine frustrationer og dermed fik selve processen til at forløbe nogenlunde smertefrit. Den eftertragtede dag oprandt, 1. november 2008 skulle jeg aflevere speciale. Jeg var både nervøs og spændt på at aflevere, for det virkede så endegyldigt på en måde. I godt fem år havde jeg og mine nærmeste set frem til netop denne dag. Dagen blev nærmest sat op på en piedestal, fordi afleveringen betød, at jeg kunne tage hul på et nyt og spændende kapitel i mit liv. Pinligt ikke at være lykkelig Men så kom frustrationen! Hvor mærkeligt og surrealistisk det end kan lyde, så var det overhovedet ikke fedt at af- Illustration: Henning Christensen levere. Jo, det var dejligt at kunne returnere alle bøgerne til biblioteket, at det nu var slut med at rette fejl osv. Men det var slet ikke den armene-op-over-hovedet-følelse, der fyldte mig. Alle havde jo fortalt mig, hvor fantastisk det ville blive, og det var det bare overhovedet ikke. Lige pludselig væltede der en følelse af ensomhed ind over mig, og jeg var ikke sikker på, hvad jeg skulle gøre ved mig selv og denne følelse. Det var meget paradoksalt for jeg havde rakt ud efter guldmedaljen i fem år, og nu da jeg havde den: hvad så? Det gik mere og mere op for mig, at den identitet, jeg havde som studerende, lige pludselig smuldrede imellem hænderne på mig. I stedet skulle jeg til at tage stilling til eksistentielle spørgsmål som: Hvad skal jeg nu? Hvem er jeg som psykolog? Kan jeg overhovedet bestride et job, bare fordi jeg har 12 Psykolog nyt

13 læst på universitetet? osv. Det var hårdt at blive konfronteret med. Man kender sig selv, sine ambitioner og rolle inden for universitetets mure, men hvordan definere sig selv i arbejdslivet? I sådan en situation kan det føles pinligt at fortælle omverdenen, at man faktisk ikke er lykkelig over at have afsluttet sin uddannelse. Ikke desto mindre blev det min strategi at fortælle mine medstuderende om det. Jeg sagde det simpelt hen højt. Efterhånden som andre fik afleveret deres speciale, begyndte de at erfare de samme følelser: Frustration, tristhed og tomhed. Og hvor var det befriende at finde ud af, at flere havde det som jeg. De hyppigste kommentarer var: Ej, det er lige sådan, jeg har det, Camilla, eller Jeg troede ikke, der ville komme så stort et tomrum! Men det var noget, vi alle oplevede, og noget, vi alle blevet meget overrasket over. Det var der ingen, der havde forberedt os på. Lige pludselig befandt vi os i en situa tion, hvor det uvisse spillede en stor rolle. Den trygge hverdag var væk! De tre uger fra jeg afleverede specialet, til jeg fik min karakter, var nærmest ulidelige. Tænk, hvis det lige præcis var MIG, der skulle dumpe og blive til grin i hele verden! Tiden gik ufattelig langsomt, men endelig kunne jeg kalde mig cand. psych. Hele familien var samlet på universitetet, og jeg skulle ind og puttes i en talkasse! Det blev jeg, og det gik fint! Min vejleder var helt fantastisk til at få mig til at falde lidt til jorden. Dagen blev fejret med manér, og jeg var glad for, at presset var lettet fra mine skuldre. Forventningens glæde Det er, som om blikket er rettet mod målet så længe, at vi glemmer at nyde selve den proces, som livet nu engang er. Tiden er din egen, når du læser. Du kan i bund og grund gøre, som du vil. Den dag, du afleverer, er tiden ikke længere din egen. Så er der pludselig en masse ansøgninger, der skal skrives, jobinterview og mennesker, der spørger til, om du har fået job. Du skal tage stilling til en a-kasse og fagforening, for slet ikke at tale om, at du så rent faktisk også begynder på et arbejde. Tiden bliver aldrig helt den samme igen, den får en ny karakter. Nu er der gået et par måneder siden jeg blev færdig med min uddannelse. Tankerne om de følelser, jeg gennemgik, har fået lov at bundfælde sig, men de ligger stadig og larmer lidt indimellem! Jeg har tænkt over, hvad der rent psykologisk er på spil, siden så mange forskellige følelser blev aktiveret både for mig og for mine nye psykologkolleger. Hvad sker der generelt i os mennesker, når vi får en længe ønsket drøm opfyldt? Jeg er overbevist om, at den tristhed og tomhed, som opstår, hænger sammen med, at vi under rejsen til et specifikt mål er meget i vores eget ego. Forstået således, at processen er utrolig selvstændig og vi dybest set står os selv nærmest i denne proces. Når det sidste punktum er sat og specialet afleveret, eller et andet skelsættende mål er opnået, skal vi pludselig til at have tillid til verden, og mest af alt skal vi være i stand til at have tillid til andre end kun os selv. Dybest set kan vi skrive en masse ansøgninger, men vi har ikke indflydelse på, om vi bliver kaldt til samtale man kan således gøre sit ypperste, men det er ude af vores egne hænder, om jobbet bliver vores. Efter min mening handler det psykologiske håndværk om at kunne arbejde med mennesker, skabe trygge og frugtbare relationer og have masser af tillid til de processer, vi indgår i sammen med andre mennesker. Det er dog ikke det, der bliver praktiseret mest af på selve studiet. Derfor kan det være meget angstfyldt for mange studerende at stå over for mødet med en helt ny verden en verden, hvor mange mennesker har utrolig store forventninger til dig, netop fordi du har titlen psykolog. Er det hele så skidt? Nej, det er det ikke og det skal selvfølgelig også være budskabet her. Jeg fik hurtigt mit første job og er i dag psykolog i en praksis ved Århus. Indehaveren har også en kursus- og konsulentvirksomhed, så jeg suger til mig af viden både på det terapeutiske felt og i form af kurser og efteruddannelse. Jeg har fundet ud af, hvor vigtigt det er, at min første arbejdsplads er et trygt sted at være. Man skal mødes lige netop dér, hvor man er, nemlig som ny, og det skal være okay. Samtidig fandt jeg hurtigt ud af, at selv om vi måske ikke umiddelbart er bevidste om det, så kan vi noget som nyudklækkede psykologer. Vi er nysgerrige, videbegærlige og ikke mindst ydmyge over for, hvad faget kan. For det kan noget! Jeg vil nu læne mig tilbage og nyde følelsen af at være ny i noget, men samtidig føle mig rustet til at være i det i kraft af de fem år, der ligger bag mig. Men jeg vil aldrig glemme følelsen af tomhed og frustration, da jeg for få måneder siden afleverede mit speciale. Camilla Holmgaard Johnsen, cand.psych. Psykolog nyt

14 14 Psykolog nyt

15 modelfoto: bam/scanpix En neutral erhvervspsykolog uden kant og holdning til sin opgave lever ikke op til sit ansvar. Ansvarlige erhvervspsykologer skal turde stå ved det, de ser i processen og vurderer er vigtigt at bringe frem i lyset. ERHVERVSPSYKOLOGER og deres fokus Holdning Af Hanne Museth og Kitty Dencker For mere end 20 år siden fandt vi som faggruppe en spændende niche som erhvervspsykologer. Her blev vi anerkendt som psykologer, og der var nok at tage fat på. Denne niche er siden blevet en tumleplads for mange andre faggrupper end psykologer, og nichen er blevet mere præget af managementtænkning end af psykologi. Erhvervspsykologerne fik konkurrence, hvilket ikke er skadeligt i sig selv. Men for os ser det ud til, at vi som faggruppe i vores iver efter at tækkes erhvervslivet og organisationerne nærmest smed barnet ud med badevandet. Ikke fordi vi opfandt mange gode og brugbare redskaber undervejs, men fordi vi glemte psykologiens væsen og rolle i samfundslivet og dermed også i arbejdslivet. Psykolog nyt

16 Psykologien skal som udgangspunkt være kritisk indstillet over for de nemme løsninger, dvs. de glatte løsninger, hvor ingen bliver stødt på normerne eller livssynet. Når vi ser tilbage på nogle af de store psykologer gennem tiderne, så kan man vist ikke påstå, at de har leflet for, hvad folk kunne tåle at høre, eller hvad de gerne ville høre. Psykologien gik tværtimod op mod strømmen provokerede, udfordrede og stillede krav til udøverne af professionen om at udvise mod og integritet. I de senere år har der imidlertid vist sig fæle tendenser til, at erhvervspsykologien driver med strømmen, sådan som vi kan vurdere det. Der udvikles fancy og trendy teorier, som ikke kan støde nogen, og som alle kan anvende uden at gøre nogen skade. Og det virker, som om det er lige præcis det, vi som faggruppe skal bruge vores viden og erfaring til. Samtidig kan vi så konkurrere med de andre aktører i branchen om, hvem der mon er bedst til at coache, anvende anerkendende spørgemetoder, formidle basal psykologi, osv. Misforstå os nu ikke: Vi synes, det er fint at udbrede kendskabet til psykologien og dens metoder til rigtig mange mennesker. Det, der sætter vores pen i sving og provokerer vores psykologfaglighed, er, at det synes mere og mere uklart, hvad det egentlig er, erhvervspsykologer med en psykologfaglig uddannelse kan i forhold til de andre? Hvorfor er vi sat i verden netop som erhvervspsykologer? For os er svaret, at det naturligvis er for at gå op mod strømmen og at gøre en forskel. At nogle kan finde på at betegne os som utilpassede og udfordrende, anser vi i den sammenhæng som en anerkendelse af vores færdigheder inden for feltet. At nogle synes, vi er skarpe og indimellem skrappe, tager vi som udtryk for, at vi ikke fremstiller teflonpander, men bringer indsigt og ny forståelse ind i organisationer og grupper. Vi er ikke sat i verden som erhvervspsykologer udelukkende for at give vores kunder og samarbejdspartnere det, de kan tåle at høre, men også for at give dem den nødvendige indsigt og viden, så de fremover kan gøre noget andet end det, de har gjort hidtil. Vi skal netop gøre en forskel med den viden og de metoder, vi som psykologer kan byde ind med. Forandringspsykologi Forandringspsykologien er særlig relevant i organisationer og gruppesammenhæng, og opgaver i dette felt oplever vi som særligt udfordrende og spændende at beskæftige os med. Forandringspsykologien sætter fokus på konflikter og magtkampe blandt de involverede, fordi den energi, der her bindes på uhensigtsmæssig vis, ville være meget bedre og konstruktivt anvendt i en fremadrettet udviklingsproces. Samtidig sætter forandringspsykologien fokus på de ressourcer, der rent faktisk er til stede. Der arbejdes således målrettet på at bringe ressourcerne aktivt i spil. Opgaven indebærer en balancegang mellem at rydde op i fortid, konflikter, magtkampe, blokeringer og forhindringer og at frigøre forandringskræfter i organisationen eller i gruppen, så den kan komme ind i fremtiden med vigtige erfaringer og redskaber til at møde de udfordringer, som venter. 16 Psykolog nyt

17 Ovennævnte problemstillinger har igennem nogle år optaget os. Som resultat af vores overvejelser og refleksioner over de erfaringer, vi har gjort os i opgaver omkring forandringsprocesser, har vi i bogform [1] skrevet om forholdet mellem grupper og individer. Viden om blandt andet adfærdsmønstre og reaktioner samt betydningen for samspil og processer er efter vores opfattelse altafgørende for at kunne skabe forandring i grupper og organisationer. I en forandringsproces opstår der konstant forventelige eller overraskende forstyrrelser i forhold til den kontrakt og den opgave, vi som erhvervspsykologer har indgået. Og der opstår konstant forstyrrelser i forhold til den proces, som vi sætter i gang og forsøger at styre organisationen eller gruppen igennem. Det er i de situationer, vi kommer på prøve som psykologer. Kan vi rumme disse forstyrrelser og se dem som en naturlig og nødvendig del af forandringsprocessen, som vi kan og skal forholde os fagligt og professionelt til? Forstår vi forskellen på rationelle og irrationelle elementer i en forandringsproces og kan vi håndtere den? Som erhvervspsykologer ved vi, hvordan grupper kan gå i baglås og blive primitivt fungerende. Ligeså har vi erfaringer med, hvordan man som erhvervspsykolog kan hjælpe en primitivt fungerende gruppe tilbage til en velfungerende tilstand. I den velfungerende tilstand kan gruppen selv tage vare på samspillet og samarbejdet til gavn for de implicerede parter og til gavn for det psykiske arbejdsmiljø. Erhvervspsykologens opgave og rolle Erhvervspsykologen skal i en forandringsproces bevæge sig ind i et mikrokosmos, hvor den vante orden udsættes for forstyrrelser. Det vil altid kunne skabe en eller anden grad af ballade og uro. Det vil også forudsigeligt kunne gøre ondt på nogen at blive forstyrret i vante roller, status og andel i magten. Det er ikke os som erhvervspsykologer, der påfører de involverede smerte. Det er selve kravet om forandringer, der gør ondt på nogen. Smerten ved forandringer involverer følelser af enhver art herunder frustrationer, vrede og aggressioner. De opgaver, erhvervspsykologer involveres i, er helt naturligt præget af, at forandringsprocessen ikke bare er forløbet planmæssigt. Hvis den gjorde det, var der jo ingen brug for en erhvervspsykolog. Derfor stiller opgaverne som regel krav om, at vi som psykologer er parate til at tage fat på de områder, der er svære for deltagerne selv at håndtere. Og hvilke områder er svære for dem at håndtere? Det er de tabubelagte områder, de konfliktfyldte områder. Vi skal og kan med vores faglige baggrund tage fat om frustrationerne i forbindelse med fx forandringsprocesser og eksempelvis understøtte den enkeltes overvejelser om, hvorvidt vedkommende er på det rette sted. Overvejelser om, hvorvidt man i stedet for at involvere sig i magtkampe og konflikter burde overveje at skifte arbejdsplads. Vores opgave er ikke at sørge for, at alle har det godt og ikke bliver kede af det. Vi skal derimod tage hånd om dem, der får det svært og hjælpe dem med at finde ud af, hvad der gør dem kede af det, og hvad de kan gøre ved det. Valget er naturligvis deres og ikke vores. Derfor skal vores støtte og bistand selvfølgelig være neutral, men vedkommende og ikke ligegyldig. Vi ved som psykologer, at det, der gør ondt, også kan give indsigt og mulighed for at forstå tingene i et større perspektiv. I og med at vi i denne proces skal håndtere følelser af enhver art, så kan vi med rimelighed og med Freud og andre i rygsækken forvente, at frustrationerne hurtigt kan rettes mod psykologen. Det skal imidlertid ikke forhindre psykologen i at holde fokus på, hvad der står i vejen for forandringerne og hvem, der kan have det rigtigt svært med det. FAKTA Mere om Den aktuelle artikel er et selvstændigt indspil i beskrivelsen af erhvervspsykologiens placering og rolle. Lignende temaer har senest været berørt i Helgi Rasmussen: Psykolog bliv ved din læst, Psykolog Nyt 18/2008, og Lene Thomsen: Hvad er nyttigt?, Psykolog Nyt 20/2008. Begge disse artikler kan downloades fra > Psykolog Nyt > Artikelarkiv. Psykolog nyt