Koordinering af behandling og brobygning mellem sundheds- og socialsektor. SundhedsTeam og triplediagnosepatienterne

Transkript

1 Koordinering af behandling og brobygning mellem sundheds- og socialsektor SundhedsTeam og triplediagnosepatienterne Fagligt selskab for Addiktiv Sygepleje 5. november 2007

2 III symposium i Streetmedicine - Houston

3 III symposium i Streetmedicine - Houston

4 III symposium i Streetmedicine Houston

5 III symposium i Streetmedicine Houston

6 SundhedsTeam Dagligt arbejde med de grupper der ikke Målgruppen modtager behandling er af forskellige årsager eller hvor en behandling ikke kan dem gennemføres ingen på kan grund eller af patientens vil behandle livsomstændigheder

7 De store linjer

8 Social ulighed i sundhed Vigtigt at realisere at dette er en kompleks problematik som omfatter mange parametre og ændres over tid

9 Problemer Forudsætninger i etablering for af sundhed Dahlgren and Whitehead, 1991: Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm: Institute for Futures Studies. Arbejdsmiljø Vand & sanitet Sundhedssystem Uddannelse Fødevarer Disse lag undlades ofte når vi gennemfører sundhedspolitikker Arbejdsløshed Bolig

10 Kronisk sygdom i befolkningen Intensiv styring Multi-disciplinær behandling Case management Behandlingsstyring Opsøgende i forhold til enkeltindivider Behandlingvejledninger og protokoller for klinikere 70% af befolkningen eller mere Selvstyring evt. med støtte Rutinebehandling fx med: IT-styret behandlingsprogram + Selv-behandling og selv-undersøgelse Model:

11 Social ulighed i sundhed Fordeles i befolkningen på mange måder

12 Relateret til kommune hjemløshed Kilde: Statens Institut for Folkesundhed

13 Mænd Relateret til migration og familiære forhold Kvinder Antal pr mænd og kvinder i Kilde: Statens Institut for Folkesundhed

14 Relateret til køn Dødeligheden for mænd og kvinder - aldersstandardiserede rater pr danskere Lungekræft Mænd Kvinder Alkoholisme og levercirrose Mænd Kvinder Antal pr Antal pr Kilde: Statens Institut for Folkesundhed

15 Mænd kortere levetid Kvinder lever længere men har større plejebehov i alderdommen Relateret til alder og samfundsudvikling Udvikling i forventet restlevetid uden og med funktionsbegrænsning Kilde: Statens Institut for Folkesundhed

16 Forventet restlevetid og kvalitetsjusteret restlevetid (QALY) for 30-årige opdelt på uddannelsesniveau Relateret til uddannelse Difference 5,7 Difference 5,0 Kvalitetsjusterede leveår (QALY) kombinerer dødelighed og helbredsrelateret livskvalitet i ét mål, og udtrykker leveår med godt helbred. Hvis helbredet ikke er godt, værdisættes et leveår med dette mindre gode helbred til et tal mellem 0 og 1. Den optimale værdi, 1, svarer til et leveår med perfekt helbred, mens værdien 0 svarer til død. Kilde: Statens Institut for Folkesundhed

17 Back-pain Hypertension CVS Musculo-sceletal Alkoholic liver damage Dental health problems Lungesygdomme Vision disturbances Alkoholic CNS-damage & -dementi n/a n/a n/a Relateret til socialgruppe og hjemløshed Average/DK Lowest social gr./dk Health-project Kilde: Statens Institut for Folkesundhed og Sundhedsprojektet

18 Komponenter i social ulighed i sundhed Patienter med komplekse problemer Systemer med komplekse problemer Faggrupper med komplekse problemer

19 Komponenter i social ulighed i sundhed Patienter med komplekse problemer Problemer / sygdomme som involverer mere end et organsystem / en sygdom Problemer eller sygdomme som involverer flere service-systemer for at kunne finde en løsning Problemer som kræver en aktiv involvering / dialog med flere professionelle grupper for at kunne finde en løsning

20 Komponenter i social ulighed i sundhed Systemer med komplekse problemer Problemer med koordinationen mellem hospitals- og socialsektor» Professionelle grænser» Professionelle barrierer på grund af fagsprog» Institutionelle grænser Problemer med kommunikation mellem institutioner indenfor de enkelte sektorer» Institutionelle grænser» Økonomiske interesser Tiltagende topstyring» Manualiseret versus fleksibel professionel casebaseret styring» Kravspecificering og politisering

21 Komponenter i social ulighed i sundhed Faggrupper med komplekse problemer Med forskellig faglig synsvinkel på patientens problemer Med forskellig lovgivningsmæssige rammer for eksempel sundheds- og sociallovgivning Med forskellig terminologi Med myter og manglende viden om andre faggruppers arbejdsmetoder og faglighed Med manglende erfaring i at kontakte andre fagområder

22 Organiseringen af sundhedsvæsenet og manglende sammenhæng i behandlingen af komplekse lidelser

23 Barrierer mellem primære- og sekundære sundhedsvæsen (ventelisteproblematik) Inden indlæggelse» Forsinkelser i henvisning» Forværring i sygdomme som burde behandles intensivt tidligere i forløbet Under indlæggelse» Manglende tiltro til at undersøgelser foretaget i almen praksis er udført ordentligt» Gentagne prøver Efter indlæggelse» Polyfarmaci» Manglende eller forsinket kommunikation tilbage til almen praksis» Manglende oplysning om opfølgning og dermed» Manglende brug af de ressourcer der findes i almen praksis hvilket giver» Manglende effektivitet i kontrol af kroniske sygdomme

24 Barrierer internt i sekundære sundhedsvæsen Eksempel: Audit i Århus amt 2006 Patienter med de fleste overflytninger mellem afdelinger

25 26 somatiske forløb og 9 somatiskpsykiatriske forløb Meget sygehusforbrugende patientgruppe: 21 af de 26 somatiske patienter havde talrige forudgående indlæggelse Syv havde lidelser, som krævede højt specialiseret behandling. Det vil sige brugere, som sygehusvæsenet bør være indrettet til at tage sig af. Efter Johannes Gaub, cheflæge, Vejle Sygehus, DSKS Januar 2006

26 Problemer ved somatiske indlæggelser Vanskeligheder ved at skabe overblik over journalmaterialet manglende sammenhæng mellem sygeplejerske- og lægejournaler. For 1/3 er der tidsmæssige huller i materialet Én afdeling burde være stamafdeling og problemknuser men det sker ikke. Stort antal utilsigtede hændelser ingen dokumentation for indberetning af hændelserne. Syv utilsigtede hændelser, som må karakteriseres som fejl, dvs. forebyggelige. Kritisable forhold i 8 ud af de 26 forløb. Udtalt polyfarmaci eller en upræcis videregivelse af medicinering I 3 forløb Meget få pårørende spiller en aktiv rolle Efter Johannes Gaub, cheflæge, Vejle Sygehus, DSKS Januar 2006

27 Problemer ved psyk./som. indlæggelser Psykiatrisk problematik hos somatiske patienter fører til en nedsat udredning af såvel det somatiske som det psykiatriske Somatikerne undervurderer alvoren af det somatiske sygdomsbillede med en for tidlig overflytning til psykiatrien og tilbageflytning igen som følge. Både i psykiatrien og somatikken meget omfattende brug af polyfarmarci. I ni forløb er der to forebyggelige fejl. For omfattende og detaljeret sygeplejedokumentation i både psykiatri og somatik risiko for at væsentlige observationer drukner i ligegyldige detaljer. Sygeplejedokumentationen bliver ikke i tilstrækkelig grad overført til journalen hos 1/3 er der huller i journalen Efter Johannes Gaub, cheflæge, Vejle Sygehus, DSKS Januar 2006

28 Enhver patient skal have en behandlingsplan. på både psykiatrisk og somatisk afdeling Efter Johannes Gaub, cheflæge, Vejle Sygehus, DSKS Januar 2006 Løsningsforslag Tilsyn og fælleskonferencer Veldefineret rollefordeling mellem afdelinger med overlappende funktioner, og en accept af de tildelte roller i alle lag i organisationen. Hensyntagen til kronisk syge patienter med langvarige tilhørsforhold til en bestemt afdeling så de i tilfælde af akut sygdom indlægges dér. Mindre dobbeltdokumentation.

29 Hyppige problemer i forholdet mellem socialt marginaliserede og sundhedsvæsenet Uoverskuelige problemkomplekser Manglende kontekstuering i forhold til læge-patientmødet Angst for overgreb (personalet) Angst for ikke at blive hørt (patienten) Myter om modparten

30 Lige muligheder for helbredelse versus lighedstanke?

31 De basale problemer Efterhånden som der opbygges større enheder, opstår der problemer i forhold til nærhed og dermed også problemer med kendskab til patienten.

32 De basale problemer Der er ofte ingen standarder i behandling af komplekse tilstande. vanskeligt at danne gode patientforløb da der er mange gråzoneområder og grænsetilfælde som er svære at rumme i behandlingsstandarder Gode patientforløb svære at danne fordi mange aktørers medvirken er nødvendig

33 De basale problemer Samlespecialer som er eksperter på kronicitet og kompleksitet, det vil sige gode til at koordinere den rette behandling og reducere skader af grundlidelsen, være en fordel» Gerontologi er et godt eksempel på at det kan lade sig gøre Problemområder som er relevante:» Smertebehandling» Misbrugsbehandling» Fedme» Diabetes» Kroniske lungesygdomme

34 De basale problemer Specialiserede teams er ikke et andenrangssystem til for eksempel socialt udsatte men en hensigtsmæssig tilpasning til nye problemer som findes i mange socialgrupper Det vigtige er at udvikle en ny metafaglighed

35 Specielle teams og ressourcepersoner Specialindsats sparer penge Sundhedsvæsenet er aktuelt ikke gearet til omsorg mere det bliver en langvarig opgave at genetablere det hvis man vil

36 Ens sundhedstilbud vs. ens sundhed DJØF-styret Standarder for adgang til behandling for eksempel ventetidsgaranti Professions-styret Hvad er borgerens sundhedstilstand og brug af sundhedsvæsenet? Alle har samme tilbud nemlig standarden indenfor en bestemt tid Hvilke tilbud skal gives for at det fungerer? Behandling der er taxameterog guidelinestyret Hvad er den bedste behandling i den givne situation?

37 SundhedsTeam -et praktisk eksempel på et team målrettet på komplekse tilstande

38 Dannet ud fra projekt med samarbejde mellem sektorer som opgave Målgruppens hovedproblemer Mange kroniske somatiske sygdomme, ofte alkoholrelaterede Udbredt poly-stofmisbrug Udbredt Hepatitis Angst og depression

39 Hjemløse bruger det akutte sundhedssystem 75% af alle kontakter i akutte diagnostiske kategorier 25% af alle kontakter på grund af ulykker og vold % af alle kontakter ender uden behandling Observation Undersøgelser uden fund Rådgivning etc > 50% af alle kontakter er til psykiatrisk afdeling relateret til alkohol contacts / acute diagnostic categories contacts in psych. - related to alcohol contacts w/o treatment contacts / accidents and violence

40 Stor øgning i dødelighed - i forhold til alderssvarende befolkning Vold & OD? Kronisk sygdom? 25 X øgning i dødelighed Største andel af SundhedsTeam-patienter 0 < 30 years years years > 51 years

41 Specialiseret sundhedsservice til specielle grupper

42 Almen praksis nøglen for alle til sundhedsvæsenet Speciallæge Rehabilitering Patient Problem Genbesøg Almen Fælles praksis problemløsning Hospitalsafdeling Hospitalsafdeling Hospitalsafdeling Hospitalsafdeling

43 Hjemløses brug af sundhedsvæsenet Hjemløs patient Almen praksis Speciallæge Rehabilitering Akutafdeling Akutafdeling

44 En strukturel løsning på et strukturelt problem Speciallæge Forsørgelse Rehabilitering Bolig Hospitalsafdeling Medicintilskud Visitation til misbrugsbehandling Hospitalsafdeling Fælles problemløsning! Patient Opsøgende Sundheds Team Sociale gadeplansindsats

45 Barrierer mellem social- og sundhedsvæsen Belyst ved cases fra SundhedsTeam

46 Case I 33 årig mand med IQ på 77 Misbrug: alkohol, hash periodisk benzodiazepin Paranoidt psykotisk under misbrug af og til hørehallucineret men ellers apsykotisk når stoffri Tvangsindlægges da han er paranoid og har forsøgt at amputere finger Plan: Distriktspsykiatri Alkoholbehandling Passende boligforhold med støtte

47

48 Sag med psykiatrisk / social / forsorgsmæssig problemstilling Men der mangler koordinering

49 Case II 43 årig alkoholiseret mand, hjemløs i ca. 20 år Fængsles med jævne mellemrum for mindre forseelser Svært marginaliseret på grund af adfærd. Forsøgt diagnosticeret via psykiatri i flere omgange. Har været tvangsindlagt men ikke fundet psykotisk. Findes med Psykiatrisk: Klassiske ADHD - symptomer Symptomer i hele barndommen Alkoholafhængig Symptomer på dyssocial personlighedsforstyrrelse under misbrug Svært impulsstyret under misbrug Somatisk: Svær atopisk dermatit (eksem)

50 Sag med kompleks social- / misbrugs- / sundhedsmæssig problemstilling

51 For eksempel mindst 7 aktører på sundhedsområdet!

52 Case III 50 årig mand misbruger flere stoffer er i ambulant metadonbehandling. Ses sjældent af hverken praksislæge eller metadonlæge en såkaldt ukompliceret stabil patient. Gennem 8 år kronisk sår på højre ben. Hjemmehjælp meget frustreret på grund af dårlig kommunikation med sårafdelingens udgående medarbejdere Patienten nægter indlæggelse når ambulancen er der men er ellers ikke afvisende

53 uden koordination kronisk sår i 8 år

54 5 måneder senere med koordination heling i stærk fremgang

55 Case IV 40 årig mand Misbrug Alkohol Cannabis Periodisk kokain Er i substitutionsbehandling med metadon Præget af impulsivitet og dyssocial personlighed under misbrug Somatisk: brækket fod primo 2005 som patienten forlod afdelingen med er forsøgt behandlet flere gange men forlader afdelingen på grund af misbrug og adfærd. Stort så over den brækkede ankel Problem: Substitutionsbehandling: karantæne på grund af adfærd Ingen somatisk pleje Ingen diagnose eller behandlingstilbud i forhold til misbrug /somatik

56 Case IV Citat fra ortopædkirurgisk journal den 17. juni 2005: Jeg har forsøgt at råbe patienten op, men dette kan ikke lade sig gøre. Først da jeg står og gnubber i det mediale sår med sæbe vågner han lidt op, men er ikke i stand til at true mig eller på anden måde virke farlig. Plan: Planen er at sygeplejersken på Mændenes Hjem, eller hvor patienten nu måtte befinde sig, skal skifte såret og så skal han have en eksklusiv forbinding på. Der er ikke indikation for ortopædkirurgi, før patienten kommer med benpiberne stikkende ud af huden, og vi alligevel bliver nødt til at amputere, hvad der i alle tilfælde bliver resultatet Patienten der som nævnt ikke kan tales til eller tales med i dag, informeres om dette

57

58

59

60

61 Sag med Sociale/boligmæssige, misbrugsmæssige, somatiske, problemer

62 Status Ædru i 1½ år (på trods af udtalte negative forventninger fra misbrugssystemet) tog antabus i overenskomst med kæreste (styres af dem selv) Foden ophelet (såret som en 2-krone) skal ikke amputeres, foden fungerer. Smertebehandlet med Durogesicplaster mgv. + stabiliserende behandling Boede hos kæreste i mere end 1 år ingen aktivitet fra sociale eller misbrugssystem Nu i fængsel for forseelser fra før den stabile periode medicin seponeret af fængselslægen (professionalisme), smerteplaget, depressiv Vil i stoffri behandling og det er langt om længe bevilget (> 1 år) Indstillet til egen bolig den stædige fastholden i skæv bolig og botræning er opgivet Afventer løsladelse og døgnbehandling om 3 uger Vi forbereder løsladelsen Senere revision af bruddet

63 Case V 35 årig alkoholiseret mand i kørestol Svært nedsat gangfunktion Levet 3½ år på legeplads sovet i legehus Behandling: Abstinensbehandling Senabstinens» Gabapentin» Propranolol Revia Ædru 4 måneder Problem: Manglende tilbud til ædru alkoholiker med somatisk problematik

64 Danske Kommuner

65 Danske Kommuner

66 Socialrådgiveren nr.11, 7. juni 2006

67 Status På gaden i lang periode igen med kontakt til SundhedsTeam Forsøgt at blive ædru flere gange på gaden Nu igen i herberg og har selv opsøgt afrusningstur Meget ambivalent i forhold til afholdenhed Har ikke bedt om medicinering og vi har været afventende

68