Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret
|
|
- Søren Østergaard
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006
2 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni. Patienten er tracheostomeret og tilsluttet High Flow CPAP. Umiddelbart efter vagtskifte findes pt. bevidstløs i sengen med fråde om munden. High flow CPAP systemet var disconnectet, således at pt. har spontant respireret med stort deadspace og stor modstand. Endvidere var saturationsmåleren faldet af pt. Denne påsættes og viser 29%. Pt. ventileres med 100% O2 og retter sig. Afdækkede kerneårsager Kerneårsag 1: I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter. Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Kerneårsag 2: Saturationsmåleren er konstrueret således, at den sidder løst på f.eks. finger, tå eller øre for at genere pt. mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med, at hvis saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker, at patienten kan desaturere uden at det opdages. Kerneårsag 3: Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med, at der spilles høj musik på stuen, hvilket betyder at man ikke kan høre, at systemet er disconnectet. Handlingsplaner med henblik på at forebygge en lignende hændelse: Som led i den daglige lægelige vurdering tages der stilling til, om pt. kan ligge alene på stuen i en kortere periode eller der skal være fast vagt ved patienten. Indskrives i stuegangskemaet(tjekliste) 2
3 Det undersøges om afdelingens monitorer kan indstilles, så den giver mere end 1 akustisk alarm, når saturationsmåleren falder af pt. Markedet undersøges for saturationsmålere, der opfylder krav om at sidde godt fast og ikke lave tryksskader på pt. Markedet undersøges for alarmer til High Flow systemet Vigtig litteratur Preventing ventilator- related death and injuries. Sentinel event alert, issue 25 febr. 2002( 2. Det faktuelle forløb Som supplement til resumeet ovenfor er den kronologiske rækkefølge af de begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse, beskrevet i et forløbsdiagram. Diagrammet er udarbejdet ud fra a) indrapporteringen af den utilsigtede hændelse, b) patientjournalen, c) drøftelser i teamet, der gennemførte kerneårsagsanalysen. se bilag Analyse: Afdækning af problemer og identifikation af kerneårsager Med udgangspunkt i det faktuelle forløb og ved hjælp af Håndbog i kerneårsagsanalyse(1) identificerede teamet 4 kerneårsager. Metodisk fremkommer kerneårsager ved at spørge og svare fordi, indtil det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste spørgsmål udgør således kerneårsagen. Dette fremgår af forløbsdiagrammet, se bilag 2. Det sidste trin i analysen var udarbejdelse af handlingsplan, som forventeligt vil kunne fjerne eller minimere kerneårsagerne. 4. Handlingsplan Med afsæt i de identificerede kerneårsager/medvirkende årsager udarbejdede teamet forslag til handlingsplan, der kan fjerne/begrænse de identificerede kerneårsager: 3
4 Kerneårsag 1 I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Handlingsplan: Som led i den daglige lægelige vurdering tages der stilling til om pt. kan ligge alene på stuen i en kortere periode eller der skal være fast vagt ved patienten Indskrives i stuegangskemaet(tjekliste) Ansvarlig: Ledende overlæge Tidsplan: 1 måned efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre om tiltaget er implementeret Kerneårsag 2: Saturationsmåleren er konstrueret således at den sidder løst på f.eks finger, tå eller øre for at genere pt mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med at når saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker at patienten kan desaturere uden at det opdages Handlingsplan 1: Markedet undersøges for saturationsmålere, der opfylder krav om at sidde godt fast og ikke lave tryksskader på pt. Ansvarlig: Klinisk oversygeplejerske Tidsplan: 3 måneder efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre resultatet af undersøgelsen Handlingsplan 2: Det undersøges om afdelingens monitorer kan indstilles så den giver mere end 1 akustisk alarm, når saturationsmåleren( Det kan ikke lade sig gøre) Ansvarlig Klinisk oversygeplejersker Tidsplan Er allerede udført 4
5 Kerneårsag 3: Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med, at der spilles høj musik på stuen og, hvilket betyder at man ikke kan høre at systemet er disconnectet. Handlingsplan 1: Markedet undersøges for alarmer til High Flow systemet Ansvarlig: Klinisk oversygeplejerske Tidsplan: 1 måned efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre resultatet af undersøgelsen 5. Team Teamet, der gennemførte analysen har bestået af følgende fagpersoner: Ledende overlæge Klinisk oversygeplejerske Afdelingslæge(frontlinieperson) Sygeplejerske(frontlinieperson) Risikomanager 6. Baggrundsmateriale og litteratur 1.Håndbog i kerneårsagsanalyse H:S enhed for patientsikkerhed august Preventing ventilator- related death and injuries. Sentinel event alert, issue 25 febr. 2002( 5
6 Bilag 1 Faktuelt forløb Intensiv patient desaturerer uobserveret 15/5 49 årig mand med kronisk obstruktiv lungesygdom og misbrug overflyttes til intensiv afd pga respiratorisk svigt. Pt har svær pneumoni og intuberes 20/5 Bedret respiratorisk og sederes til tubetolerence 30/5 Pga forventet længere intermiterende respirator - udtrapningsforløb tracheostomeres patienten. 31/5 Starter mobilsering til stol 3/6 Sedation ophører 26/5 Pt. udvikler manifest nyresvigt og må dialyseres, hvorefter hans tilstand bedres 8-9/ 6 Intermiterende motorisk urolig og seponerende 28/5 Let sederet, men vågen. Cirkulatorisk stabil uden inotropi 9/6 Eftermiddag. Umiddelbart efter vagtskifte findes pt bevidstløs i sengen med fråde om munden. O2 tilkoblingen er gået fra og satmåler er faldet af pt. Denne påsættes og viser 29%. Pt ventileres med 100% O2 og retter sig
7 15 minutter før pt. findes desatureret, er Bilag 2 Årsagsvirkningsdiagram han tilset af sygeplejerske, der observerer, at saturationsmåleren er faldet af. Hun vurderer imidlertid patienten er stabil og tillægger det ikke den store betydning Pt var alene på stuen I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Kerneårsag 1 Svært lungesyg pt desaturerer uobserveret under ophold på intensiv afd. Saturationsmåler en er faldet af pt. Saturationsmål eren falder nemt af Problem High flow systemet er disconnectet uden at det opdages Patienten til tider afmonterer overvågningsu dstyr Saturationsmåleren er konstrueret således at den sidder løst på f.eks finger, tå eller øre for at genere pt mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med at når saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker at patienten kan desaturere uden at det opdages. Kerneårsag 2 Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med at der spilles høj musik på stuen, hvilket betyder at man ikke kan høre at systemet er disconnectet. Kerneårsag 3 7
8 8
9
H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for,
Læs mereKerneårsagsanalyser DREJEBOG 1
DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad
Læs mereKERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE
KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereDREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter)
DREJEBOG 2 Kerneårsagsanalyser Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) Kerneårsagsanalyser Hvornår og hvordan? Hvad er en KÅA? En systematisk metode til afdækning
Læs mereRapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden
Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt
Læs mereBilag 3d. Option på skemaer. Udbud af Medical Device Information Collection
Bilag 3d Option på skemaer Udbud af INSTRUKTION TIL TILBUDSGIVER: Teksten i dette afsnit er ikke en del af Kontrakten og vil blive fjernet ved kontraktindgåelse. Formål med Bilag: Formålet med dette Bilag
Læs mereKerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.
Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler
Læs mereTilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011
Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,
Læs merePatientoverlevering fra opvågning til stamafdeling. Anæstesiologisk afdeling
Patientoverlevering fra opvågning til stamafdeling Anæstesiologisk afdeling Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Christa Isaksen og Lene Dahlager Program Præsentation Præsentation af opgavens problemfelt,
Læs mereNeurologiske patienter - Erfaringer fra donationsforløb
Neurologiske patienter - Erfaringer fra donationsforløb Årsmøde, DCO 2019 Ole Pedersen Intensiv OUH VITA kardiologi, hjerte-, thorax-, karkirurgi NIA neurokirurgi ITA1-2-3, BRITA alle andre afdelinger
Læs mereStrømsvigt på sygehuse
Denne OBS-meddelelse er målrettet Sygehusledelser, Tekniske afdelinger og Intensiv afsnit. Dato: 05.09.2013 OBS-meddelelse OBS-meddelelse Strømsvigt på sygehuse El-arbejde i forbindelse med ombygning har
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Teknisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 24. september 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Teknisk Afdeling 3 Område
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling Akut medicinsk visitationsafsnit Regionshospitalet Herning den 22. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et
Læs mereNyhedsbrev nr. 2 fra Belfast.
Nyhedsbrev nr. 2 fra Belfast. Kære alle. Tiden flyver og jeg har nu været i Belfast i 2½ uge. Rejser retur til London torsdag i næste uge. Som jeg skrev sidst er programmet tæt og vi har mødt mange mennesker
Læs mereKlinisk vejledning for Patientdagbøger
Whiston Hospital Intensivafdeling og Intermediært afsnit Klinisk vejledning for Patientdagbøger Oktober 2006 Opdateres oktober 2007 Dr. Christina Jones 061128 Klinisk vejledning for patientdagbøger Whiston
Læs mereForebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system
Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Gitte Bunkenborg Ph.d. stud. Lunds Universitet, Udviklingssygeplejerske, Hvidovre Hospital Intensiv Terapiafsnit 542
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling
Læs mereCenter For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer
Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 02-12-2013 Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 07-11-2013 Akkrediteringsstatus:
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs merehåndbog i Sikker mundtlig kommunikation
håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling
Læs mereBRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER
Anvendelse af brugerdreven innovation i forbindelse med udvikling af elektroniske plejeplaner til kritisk syge patienter på intensivafdelinger i Danmark BRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER René
Læs mereNordsjællands Hospital Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop?
Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop? Mette Østergaard Ovl. Intensiv Afsnit 0531/0633 1 TOKS BOS EWS 2 EWS algoritme i simpel version EWS Handling ved stigende EWS 0 Mål x 2 per døgn
Læs mereGenerel klinisk studieplan Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus Anæstesiologisk Intensiv Afdeling I, Afsnit 20, 30 og 40
Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Anæstesiologisk- Intensiv Afdeling I består af 4 intensive afsnit (10, 20, 30 og 40), hjerteopvågningsafsnit 50, 2 observationsafsnit
Læs mereIntensiv Terapi Afdeling ITA 4131
Intensiv Terapi Afdeling ITA 4131 INDHOLDSFORTEGNELSE: VELKOMMEN TIL INTENSIV TERAPI AFDELING... 3 HVAD ER EN INTENSIV AFDELING?... 4 At være patient på intensiv afdeling... 4 Overvågnings- og behandlingsudstyr...
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Gynækologisk afdeling H2 Regionshospitalet Herning den 5. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning... Risicoområde 1... Risicoområde 2... Risicoområde
Læs merePrimærsektorkonference
Primærsektorkonference Den 2. november 2017 Maya Damgaard Larsen Sygeplejerske Cand.scient.san.publ Kvalitetskonsulent og risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed Hvordan arbejder vi med tværsektorielle
Læs mereInformation. Til patienter og pårørende. Vælg farve. Vælg billede. til pårørende om Intensiv afsnittet, Sønderborg
Til patienter og pårørende Information til pårørende om Intensiv afsnittet, Sønderborg Vælg farve Vælg billede Kvalitet Døgnet Rundt Intensivklinikken, Sønderborg, Anæstesiologisk Center Velkommen til
Læs mereF S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n
Sygeplejestudie: Hvorfor ringer patienterne efter udskrivelse? F S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n Overskrifter:
Læs mereFysioterapi til patienter med erhvervet hjerneskade i den akutte fase
Fysioterapi til patienter med erhvervet hjerneskade i den akutte fase Camilla Pedersen Fysioterapeut, Neurokirurgisk Team Aalborg Universitetshospital National konference Unge med erhvervet hjerneskade
Læs merePatienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet
Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet
Læs mereDer var engang. http://www.genealogy-samsoe.dk/ 2 www.regionmidtjylland.dk
Præhospital behandling Region Midt Ambulance, Akutlægebil, Lægehelikopter Erika Frischknecht Christensen, lægelig chef Præhospitalet www.regionmidtjylland.dk Der var engang http://www.genealogy-samsoe.dk/
Læs mereIntensiv. For patienter og pårørende. Hospitalsenheden Horsens Anæstesiologisk Afdeling. Intensiv Afsnit
Intensiv For patienter og pårørende Hospitalsenheden Horsens Anæstesiologisk Afdeling Intensiv Afsnit Velkommen til Intensiv Denne pjece indeholder informationer og praktiske oplysninger til dig, der
Læs mereRapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro
Rapport fra Internt Survey november 2010 Dato 9. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkning fra surveyet Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier.
Læs mereALS og Respiration. At vælge respiratoriske hjælpemidler til og / eller fra
ALS og Respiration At vælge respiratoriske hjælpemidler til og / eller fra Hjemme respirator behandling Polio epidemien 1952 Anæstesiologer var dengang ansvarlige for den respiratoriske behandling. Respirationscenter
Læs mereAvanceret genoplivning Aftenkursus
Avanceret genoplivning Aftenkursus Program Introduktion Demonstration Erkende hjertestop Hjerte-lunge-redning Avanceret genoplivning Sikker defibrillering Scenarier Teamlederfunktion og reversible årsager
Læs mereIntensiv Terapi Klinik ITA 4131
Intensiv Terapi Klinik ITA 4131 INDHOLDSFORTEGNELSE: INDHOLDSFORTEGNELSE:... 2 VELKOMMEN TIL INTENSIV TERAPI KLINIK 3 HVAD ER EN INTENSIV AFDELING?... 4 At være patient på intensiv afdeling... 4 Overvågnings-
Læs mereUtilsigtede hændelser hos patienter med sepsis
Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score
Læs mereKURSUSPLAN FOR VENTILATØR KURSUS
KURSUSPLAN FOR VENTILATØR KURSUS FORÅR 2016 INDHOLDSFORTEGNELSE: FORUDSÆTNINGER FOR AT DELTAGE PÅ VENTILATØRKURSET I AARHUS 2 KURSUSPLAN 3 EMNEPLAN 4 INFORMATIONER OM FØLGEVAGT 6 FØLGEVAGTSATTESTER 8 BLANKET
Læs mereInformation til pårørende om Intensiv Terapi Afsnit (ITA)
Information til pårørende om Intensiv Terapi Afsnit (ITA) Regionshospitalet Randers Anæstesiologisk Afdeling Velkommen til Intensiv Terapiafsnit (ITA). I denne pjece vil du finde praktiske oplysninger,
Læs mereKBU Kompetencevurderingsskemaer
KBU Kompetencevurderingsskemaer Kort brugsvejledning: Kompetencevurderingsskemaerne på de følgende sider relaterer sig til de 16 kompetencer som skal opnås i KBU uddannelsen jf. målbeskrivelsen fra 2016.
Læs mereTværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?
Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent
Læs mereInterview med anæstesilæge Inge De Haas Dato: 4. November 2011
Interview med anæstesilæge Inge De Haas Dato: 4. November 2011 Interviewer: Sådan rent formelt, hvis vi lige kunne få dit fulde navn? Læge: Ja, jeg hedder Inge De Haas. Interviewer: Ja, og din stilling?
Læs mere1-1-2 opkald. 2 www.regionmidtjylland.dk
Præhospital behandling Region Midt Ambulance, Akutlægebil, Lægehelikopter Troels Martin Hansen Overlæge, Akutlægebilen Århus www.regionmidtjylland.dk 1-1-2 opkald 2 www.regionmidtjylland.dk Præhospital
Læs mereFormålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser
lommekort Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser Det er vigtigt, at du kender til retningslinjer, politikker
Læs mereEWS. Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Herlev April 2010. Lajla Vang BOH
EWS Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Kort præsentation af EWS EWS (Early Warning Score) Alarmeringssystem. Pointudregning efter fastlagte fysiologiske parametre. Handling og involvering af plejepersonale/læge
Læs merePatientsikkert Sygehus LS9. Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne. Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital
Patientsikkert Sygehus LS9 Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne Program
Læs mereKvalitetsmål Modtagelse af ethvert barn finder sted på højt fagligt niveau og med mindste risiko for fejl.
STANDARD FOR MODTAGELSE Akut modtagelse af børn i Neonatalklinikken Kvalitetsmål Modtagelse af ethvert barn finder sted på højt fagligt niveau og med mindste risiko for fejl. Målgruppe Alle børn der indlægges
Læs mereIntroduktionsprogram
Specialuddannelsen for sygeplejersker i intensiv sygepleje Andet intensivt afsnit Opvågningsafsnittet Introduktionsprogram Pædagogisk arbejdsgruppe/januar 2011 Side 1 af 7 1 INDLEDNING Dette introduktionsprogram
Læs mereHelene Ancher Knudsen har gennemset afdelingens instrukser, der forefindes igen instruks omhandlende
Afdeling: Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V Udarbejdet af: Annika Mahallati Sagsnr.: 4 E-mail: anma@rsyd.dk Dato: 23. februar 2016 Telefon: Referat Møde: Patientsikkerhed Tidspunkt: Tirsdag d. 23. februar,
Læs mereALS og palliation
ALS og palliation 26.09.17 Anne-Mette Friis Sottrup-Jensen Sygeplejerske & Merete Karlsborg Overlæge MND-teamet Neurologisk afdeling Bispebjerg Hospital Tværfaglige MND-team Daghospital Ptt. ses ca. hver
Læs mereInformationspjece om Maksimal Medicinsk Uræmibehandling (MMU) Regionshospitalet Holstebro Nyremedicinsk Dagafsnit Sengeafsnit M3
Informationspjece om Maksimal Medicinsk Uræmibehandling (MMU) Regionshospitalet Holstebro Nyremedicinsk Dagafsnit Sengeafsnit M3 Til dig der overvejer lindrende medicinsk behandling fremfor dialyse. Denne
Læs mereSamarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1
Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1 Emner og spørgsmål Hvilken effekt har det haft at måle EWS, TOKS? Hvordan samarbejdet fungerer mellem sengeafdelingen og
Læs mereOmsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord
Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan
Læs mereImplementering af IT system på en intensiv afdeling
Implementering af IT system på en intensiv afdeling Overlæge Elsebeth Haunstrup, Hospitalsenheden Horsens Project Manager Gitte Kjeldsen, MedTech InnovationCenter Agenda Indførelsen af CIS har medført
Læs mereOPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning
OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 20-11-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,60% 91,84% 88,24%
Læs mereIntensiv Terapiklinik ITA 4131
Intensiv Terapiklinik ITA 4131 Denne pjece er udarbejdet af: Intensiv Terapiklinik ITA 4131, Rigshospitalet Foto: Fotograf Karina Blicher og fotograf Tomas Bertelsen Oktober 2006 (revideret Maj 2014) INDHOLDSFORTEGNELSE:
Læs merePTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning
PTU's RehabiliteringsCenter Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 08-10-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 02-12-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske
Læs mereRegion Hovedstaden Center for Sundhed Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen
Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen Præsentation for Sundhedsudvalget d. 16. januar 2019 1 Baggrund og formål Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom
Læs mereGenerel klinisk studieplan Lungemedicinsk afdeling J1
Generel klinisk studieplan Lungemedicinsk afdeling J1 Indhold Præsentation af afdelingen... 1 Organisatorisk... 1 Værdier i afdeling J... 1 Afdeling J1... 3 Præsentation af Lungemedicinsk afdeling J1...
Læs merePraksisdag Syd 24/4-2018
Praksisdag Syd 24/4-2018 Velkommen Arne Cyron 1 Program for dagen 14.00-14.10: 14.10-14.30: 14.30-15.25: 15.25 15.40 Velkomst v/ledende overlæge Arne Cyron Status for medicinsk afdeling, Amager - herunder
Læs mereForfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen
Lattergas i Ortopædkirurgisk Ambulatorium Instruks Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen Formål:
Læs mereNotat om Region Sjællands koncept "Patienten som partner" og arbejde for at undgå overnattende patienter på gangene
Dato: 7. november 2016 Brevid: 3089673 Notat om Region Sjællands koncept "Patienten som partner" og arbejde for at undgå overnattende patienter på gangene Et medlem af Regionsrådet har stillet 12 spørgsmål
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereBispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-07-2015 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 16-01-2015 Gyldig til: 12-03-2018
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Neurologisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 29. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning... Område 1... Område 2... Område 3... Hospitalsledelselsens
Læs mereVision for projektet
Vision for projektet Forbedring af klinikernes arbejdsredskab så der skabes større arbejdsglæde og mindre ressourceforbrug Respekt for hinandens dokumentation 10-05-2013 www.olp.rm.dk 1 Problem der skal
Læs merePatientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder
Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereDe sidste levedøgn... Information til pårørende
De sidste levedøgn... Information til pårørende Ældreservice www.skive.dk Denne pjece giver information om de forandringer, man hyppigst ser de sidste døgn i et menneskes liv. Pjecen er tænkt som et supplement
Læs mereRapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest
Læs mereLindrende behandling ved alvorlig sygdom. Når døden nærmer sig. Information til pårørende
Palliativt Team Vejle Lindrende behandling ved alvorlig sygdom Sct. Maria Hospice Center Når døden nærmer sig Information til pårørende rev. Marts 2009 De sidste levedøgn Når døden nærmer sig hos et alvorligt
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereNetKOL. Brugernes erfaringer. Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015. Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter
NetKOL Brugernes erfaringer Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015 Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter Klinisk Integreret Hjemmemonitorering KIH projektet Gravide m. komplikationer
Læs mereUnder skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.
Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,
Læs merePsykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning
Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-09-2015 Gyldig til 28-10-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de
Læs mereInternt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen
Internt Survey Dato 8. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkninger fra surveyet Anæstesiologisk afdeling RHE Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen
Læs mereKLINISKE RETNINGSLINIER I
KLINISKE RETNINGSLINIER for henvisning og visitation til Arresødal Hospice juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef I ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merePatienters oplevelser af søvnkvaliteten under indlæggelse i Ortopædkirurgisk sengeafsnit O
Patienters oplevelser af søvnkvaliteten under indlæggelse i Ortopædkirurgisk sengeafsnit O Projektbeskrivelse April 2015 Afdelingssygeplejerske Helle Østergaard Udviklingskonsulent Karen Hvass Ortopædkirurgisk
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereRapport interview patient og pårørende, efteråret 2015. Anæstesiologisk afdeling. 1.0 Baggrund. 2.0 Praktisk gennemførsel
Rapport interview patient og pårørende, efteråret 2015 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk
Læs mereStOP - Standard Operating
StOP - Standard Operating Procedures Patientflow - FF-Abdominal/Inflammation Dialyse Version 1.2 13. januar 2011 Indhold 1. Metode...... 1 2. Patientflow - Hæmodialyse... 2 2.1 Patientflow Hæmodialyse
Læs mereOpsporing af kritisk syge patienter og træning af personale
Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Lone Fuhrmann, Anders Perner, Anne Lippert, Doris Østergaard, Dansk Institut for Medicinsk Simulation, og Rigshospitalet, Region Hovedstaden
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. marts 2012 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i
Læs mereVelkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital.
Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital. Palliativ Medicinsk afdeling tilbyder lindrende behandling til uhelbredeligt syge kræftpatienter bosiddende
Læs mereHOSPITAL I HJEMMET FOR DEN ÆLDRE AKUTTE MEDICINSKE PATIENT. SAMARBEJDE PÅ TVÆRS AF SEKTORGRÆNSER
HOSPITAL I HJEMMET FOR DEN ÆLDRE AKUTTE MEDICINSKE PATIENT. SAMARBEJDE PÅ TVÆRS AF SEKTORGRÆNSER Hvem er vi i Hospital Hjemme (HH) Anette Tanderup, projektlæge, ph.d.-studerende Hannah C Schmidt/Gunilla
Læs mereBørnemodtagelsen. Formål: At sikre en hurtig og effektiv modtagelse af indlagte børn.,.. Typer af indlæggelser i BØMO:
Børnemodtagelsen. Børnemodtagelsen (BØMO) er afdelingen P12 s akutte modtageafsnit, hvor børn, der henvises elektivt eller akut, modtages og observeres. BØMO modtager KUN børn til indlæggelse og er således
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Kompendium December 2006 www.patientsikkerhed.dk Indhold Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab 3 Topledelsen omdrejningspunktet for succes 4 Patienter
Læs mereBorgernes sundhedsvæsen fra programerklæring til virkelighed -
Borgernes sundhedsvæsen fra programerklæring til virkelighed - Forbedringsforslag fra kernekunder gennem 15 år. Ellen og Jens Jørgen Madsen Hovedfokus på rollen som pårørende. Den. 6. Oktober 2016 Rigshospitalet
Læs mereBaggrunden for Sikre fødsler
Sikre fødsler D. 30. august 2012 Baggrunden for Sikre fødsler I Danmark bliver der født omkring 60.000 børn om året. Langt de fleste fødsler forløber uden alvorlige komplikationer eller hændelser, og de
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. september Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde
Læs mereIdentifikation af risikopatienter på FAM
Identifikation af risikopatienter på FAM - fra en ingeniørs perspektiv Thomas Schmidt 8 March 2017 8 March 2017 eller Hvordan kan vi få mere ud af alt det dyre, gode, data som suser rundt? 2 Hvordan kan
Læs mereWaste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012
Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Rapport Waste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012 Side 1/5 Baggrund Akutafdelingen har
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereKvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro.
Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Den gode dokumentation og de gode dokumentationsredskaber i klinisk sygepleje. Århus Universitetshospital,
Læs mere