Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret"

Transkript

1 Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006

2 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni. Patienten er tracheostomeret og tilsluttet High Flow CPAP. Umiddelbart efter vagtskifte findes pt. bevidstløs i sengen med fråde om munden. High flow CPAP systemet var disconnectet, således at pt. har spontant respireret med stort deadspace og stor modstand. Endvidere var saturationsmåleren faldet af pt. Denne påsættes og viser 29%. Pt. ventileres med 100% O2 og retter sig. Afdækkede kerneårsager Kerneårsag 1: I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter. Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Kerneårsag 2: Saturationsmåleren er konstrueret således, at den sidder løst på f.eks. finger, tå eller øre for at genere pt. mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med, at hvis saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker, at patienten kan desaturere uden at det opdages. Kerneårsag 3: Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med, at der spilles høj musik på stuen, hvilket betyder at man ikke kan høre, at systemet er disconnectet. Handlingsplaner med henblik på at forebygge en lignende hændelse: Som led i den daglige lægelige vurdering tages der stilling til, om pt. kan ligge alene på stuen i en kortere periode eller der skal være fast vagt ved patienten. Indskrives i stuegangskemaet(tjekliste) 2

3 Det undersøges om afdelingens monitorer kan indstilles, så den giver mere end 1 akustisk alarm, når saturationsmåleren falder af pt. Markedet undersøges for saturationsmålere, der opfylder krav om at sidde godt fast og ikke lave tryksskader på pt. Markedet undersøges for alarmer til High Flow systemet Vigtig litteratur Preventing ventilator- related death and injuries. Sentinel event alert, issue 25 febr. 2002(www.jcaho.org). 2. Det faktuelle forløb Som supplement til resumeet ovenfor er den kronologiske rækkefølge af de begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse, beskrevet i et forløbsdiagram. Diagrammet er udarbejdet ud fra a) indrapporteringen af den utilsigtede hændelse, b) patientjournalen, c) drøftelser i teamet, der gennemførte kerneårsagsanalysen. se bilag Analyse: Afdækning af problemer og identifikation af kerneårsager Med udgangspunkt i det faktuelle forløb og ved hjælp af Håndbog i kerneårsagsanalyse(1) identificerede teamet 4 kerneårsager. Metodisk fremkommer kerneårsager ved at spørge og svare fordi, indtil det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste spørgsmål udgør således kerneårsagen. Dette fremgår af forløbsdiagrammet, se bilag 2. Det sidste trin i analysen var udarbejdelse af handlingsplan, som forventeligt vil kunne fjerne eller minimere kerneårsagerne. 4. Handlingsplan Med afsæt i de identificerede kerneårsager/medvirkende årsager udarbejdede teamet forslag til handlingsplan, der kan fjerne/begrænse de identificerede kerneårsager: 3

4 Kerneårsag 1 I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Handlingsplan: Som led i den daglige lægelige vurdering tages der stilling til om pt. kan ligge alene på stuen i en kortere periode eller der skal være fast vagt ved patienten Indskrives i stuegangskemaet(tjekliste) Ansvarlig: Ledende overlæge Tidsplan: 1 måned efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre om tiltaget er implementeret Kerneårsag 2: Saturationsmåleren er konstrueret således at den sidder løst på f.eks finger, tå eller øre for at genere pt mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med at når saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker at patienten kan desaturere uden at det opdages Handlingsplan 1: Markedet undersøges for saturationsmålere, der opfylder krav om at sidde godt fast og ikke lave tryksskader på pt. Ansvarlig: Klinisk oversygeplejerske Tidsplan: 3 måneder efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre resultatet af undersøgelsen Handlingsplan 2: Det undersøges om afdelingens monitorer kan indstilles så den giver mere end 1 akustisk alarm, når saturationsmåleren( Det kan ikke lade sig gøre) Ansvarlig Klinisk oversygeplejersker Tidsplan Er allerede udført 4

5 Kerneårsag 3: Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med, at der spilles høj musik på stuen og, hvilket betyder at man ikke kan høre at systemet er disconnectet. Handlingsplan 1: Markedet undersøges for alarmer til High Flow systemet Ansvarlig: Klinisk oversygeplejerske Tidsplan: 1 måned efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre resultatet af undersøgelsen 5. Team Teamet, der gennemførte analysen har bestået af følgende fagpersoner: Ledende overlæge Klinisk oversygeplejerske Afdelingslæge(frontlinieperson) Sygeplejerske(frontlinieperson) Risikomanager 6. Baggrundsmateriale og litteratur 1.Håndbog i kerneårsagsanalyse H:S enhed for patientsikkerhed august Preventing ventilator- related death and injuries. Sentinel event alert, issue 25 febr. 2002(www.jcaho.org). 5

6 Bilag 1 Faktuelt forløb Intensiv patient desaturerer uobserveret 15/5 49 årig mand med kronisk obstruktiv lungesygdom og misbrug overflyttes til intensiv afd pga respiratorisk svigt. Pt har svær pneumoni og intuberes 20/5 Bedret respiratorisk og sederes til tubetolerence 30/5 Pga forventet længere intermiterende respirator - udtrapningsforløb tracheostomeres patienten. 31/5 Starter mobilsering til stol 3/6 Sedation ophører 26/5 Pt. udvikler manifest nyresvigt og må dialyseres, hvorefter hans tilstand bedres 8-9/ 6 Intermiterende motorisk urolig og seponerende 28/5 Let sederet, men vågen. Cirkulatorisk stabil uden inotropi 9/6 Eftermiddag. Umiddelbart efter vagtskifte findes pt bevidstløs i sengen med fråde om munden. O2 tilkoblingen er gået fra og satmåler er faldet af pt. Denne påsættes og viser 29%. Pt ventileres med 100% O2 og retter sig

7 15 minutter før pt. findes desatureret, er Bilag 2 Årsagsvirkningsdiagram han tilset af sygeplejerske, der observerer, at saturationsmåleren er faldet af. Hun vurderer imidlertid patienten er stabil og tillægger det ikke den store betydning Pt var alene på stuen I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Kerneårsag 1 Svært lungesyg pt desaturerer uobserveret under ophold på intensiv afd. Saturationsmåler en er faldet af pt. Saturationsmål eren falder nemt af Problem High flow systemet er disconnectet uden at det opdages Patienten til tider afmonterer overvågningsu dstyr Saturationsmåleren er konstrueret således at den sidder løst på f.eks finger, tå eller øre for at genere pt mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med at når saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker at patienten kan desaturere uden at det opdages. Kerneårsag 2 Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med at der spilles høj musik på stuen, hvilket betyder at man ikke kan høre at systemet er disconnectet. Kerneårsag 3 7

8 8

9

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for,

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter)

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) DREJEBOG 2 Kerneårsagsanalyser Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) Kerneårsagsanalyser Hvornår og hvordan? Hvad er en KÅA? En systematisk metode til afdækning

Læs mere

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen. Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Patientoverlevering fra opvågning til stamafdeling. Anæstesiologisk afdeling

Patientoverlevering fra opvågning til stamafdeling. Anæstesiologisk afdeling Patientoverlevering fra opvågning til stamafdeling Anæstesiologisk afdeling Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Christa Isaksen og Lene Dahlager Program Præsentation Præsentation af opgavens problemfelt,

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling Akut medicinsk visitationsafsnit Regionshospitalet Herning den 22. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning...............................................................

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et

Læs mere

Strømsvigt på sygehuse

Strømsvigt på sygehuse Denne OBS-meddelelse er målrettet Sygehusledelser, Tekniske afdelinger og Intensiv afsnit. Dato: 05.09.2013 OBS-meddelelse OBS-meddelelse Strømsvigt på sygehuse El-arbejde i forbindelse med ombygning har

Læs mere

Klinisk vejledning for Patientdagbøger

Klinisk vejledning for Patientdagbøger Whiston Hospital Intensivafdeling og Intermediært afsnit Klinisk vejledning for Patientdagbøger Oktober 2006 Opdateres oktober 2007 Dr. Christina Jones 061128 Klinisk vejledning for patientdagbøger Whiston

Læs mere

Intensiv Terapi Afdeling ITA 4131

Intensiv Terapi Afdeling ITA 4131 Intensiv Terapi Afdeling ITA 4131 INDHOLDSFORTEGNELSE: VELKOMMEN TIL INTENSIV TERAPI AFDELING... 3 HVAD ER EN INTENSIV AFDELING?... 4 At være patient på intensiv afdeling... 4 Overvågnings- og behandlingsudstyr...

Læs mere

BRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER

BRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER Anvendelse af brugerdreven innovation i forbindelse med udvikling af elektroniske plejeplaner til kritisk syge patienter på intensivafdelinger i Danmark BRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER René

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Teknisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 24. september 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Teknisk Afdeling 3 Område

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling

Læs mere

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 02-12-2013 Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 07-11-2013 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Interview med anæstesilæge Inge De Haas Dato: 4. November 2011

Interview med anæstesilæge Inge De Haas Dato: 4. November 2011 Interview med anæstesilæge Inge De Haas Dato: 4. November 2011 Interviewer: Sådan rent formelt, hvis vi lige kunne få dit fulde navn? Læge: Ja, jeg hedder Inge De Haas. Interviewer: Ja, og din stilling?

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Generel klinisk studieplan Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus Anæstesiologisk Intensiv Afdeling I, Afsnit 20, 30 og 40

Generel klinisk studieplan Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus Anæstesiologisk Intensiv Afdeling I, Afsnit 20, 30 og 40 Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Anæstesiologisk- Intensiv Afdeling I består af 4 intensive afsnit (10, 20, 30 og 40), hjerteopvågningsafsnit 50, 2 observationsafsnit

Læs mere

Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system

Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Gitte Bunkenborg Ph.d. stud. Lunds Universitet, Udviklingssygeplejerske, Hvidovre Hospital Intensiv Terapiafsnit 542

Læs mere

Information til pårørende om Intensiv Terapi Afsnit (ITA)

Information til pårørende om Intensiv Terapi Afsnit (ITA) Information til pårørende om Intensiv Terapi Afsnit (ITA) Regionshospitalet Randers Anæstesiologisk Afdeling Velkommen til Intensiv Terapiafsnit (ITA). I denne pjece vil du finde praktiske oplysninger,

Læs mere

EWS. Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Herlev April 2010. Lajla Vang BOH

EWS. Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Herlev April 2010. Lajla Vang BOH EWS Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Kort præsentation af EWS EWS (Early Warning Score) Alarmeringssystem. Pointudregning efter fastlagte fysiologiske parametre. Handling og involvering af plejepersonale/læge

Læs mere

Nyhedsbrev nr. 2 fra Belfast.

Nyhedsbrev nr. 2 fra Belfast. Nyhedsbrev nr. 2 fra Belfast. Kære alle. Tiden flyver og jeg har nu været i Belfast i 2½ uge. Rejser retur til London torsdag i næste uge. Som jeg skrev sidst er programmet tæt og vi har mødt mange mennesker

Læs mere

Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser

Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser lommekort Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser Det er vigtigt, at du kender til retningslinjer, politikker

Læs mere

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Gynækologisk afdeling H2 Regionshospitalet Herning den 5. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning... Risicoområde 1... Risicoområde 2... Risicoområde

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Intensiv Terapi Klinik ITA 4131

Intensiv Terapi Klinik ITA 4131 Intensiv Terapi Klinik ITA 4131 INDHOLDSFORTEGNELSE: INDHOLDSFORTEGNELSE:... 2 VELKOMMEN TIL INTENSIV TERAPI KLINIK 3 HVAD ER EN INTENSIV AFDELING?... 4 At være patient på intensiv afdeling... 4 Overvågnings-

Læs mere

Fysioterapi til patienter med erhvervet hjerneskade i den akutte fase

Fysioterapi til patienter med erhvervet hjerneskade i den akutte fase Fysioterapi til patienter med erhvervet hjerneskade i den akutte fase Camilla Pedersen Fysioterapeut, Neurokirurgisk Team Aalborg Universitetshospital National konference Unge med erhvervet hjerneskade

Læs mere

F S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n

F S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n Sygeplejestudie: Hvorfor ringer patienterne efter udskrivelse? F S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n Overskrifter:

Læs mere

KURSUSPLAN FOR VENTILATØR KURSUS

KURSUSPLAN FOR VENTILATØR KURSUS KURSUSPLAN FOR VENTILATØR KURSUS FORÅR 2016 INDHOLDSFORTEGNELSE: FORUDSÆTNINGER FOR AT DELTAGE PÅ VENTILATØRKURSET I AARHUS 2 KURSUSPLAN 3 EMNEPLAN 4 INFORMATIONER OM FØLGEVAGT 6 FØLGEVAGTSATTESTER 8 BLANKET

Læs mere

Patientsikkert Sygehus LS9. Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne. Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital

Patientsikkert Sygehus LS9. Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne. Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital Patientsikkert Sygehus LS9 Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne Program

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Nordsjællands Hospital Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop?

Nordsjællands Hospital Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop? Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop? Mette Østergaard Ovl. Intensiv Afsnit 0531/0633 1 TOKS BOS EWS 2 EWS algoritme i simpel version EWS Handling ved stigende EWS 0 Mål x 2 per døgn

Læs mere

Efter indlæggelse på Intensiv afdeling

Efter indlæggelse på Intensiv afdeling Efter indlæggelse på Intensiv afdeling Indledning Denne pjece er til dig, som har været indlagt på intensiv afdeling, og dine pårørende. Du har været indlagt på Intensiv afdeling, fordi du har været kritisk

Læs mere

Helene Ancher Knudsen har gennemset afdelingens instrukser, der forefindes igen instruks omhandlende

Helene Ancher Knudsen har gennemset afdelingens instrukser, der forefindes igen instruks omhandlende Afdeling: Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V Udarbejdet af: Annika Mahallati Sagsnr.: 4 E-mail: anma@rsyd.dk Dato: 23. februar 2016 Telefon: Referat Møde: Patientsikkerhed Tidspunkt: Tirsdag d. 23. februar,

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1

Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1 Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1 Emner og spørgsmål Hvilken effekt har det haft at måle EWS, TOKS? Hvordan samarbejdet fungerer mellem sengeafdelingen og

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Introduktionsprogram

Introduktionsprogram Specialuddannelsen for sygeplejersker i intensiv sygepleje Andet intensivt afsnit Opvågningsafsnittet Introduktionsprogram Pædagogisk arbejdsgruppe/januar 2011 Side 1 af 7 1 INDLEDNING Dette introduktionsprogram

Læs mere

Kvalitetsmål Modtagelse af ethvert barn finder sted på højt fagligt niveau og med mindste risiko for fejl.

Kvalitetsmål Modtagelse af ethvert barn finder sted på højt fagligt niveau og med mindste risiko for fejl. STANDARD FOR MODTAGELSE Akut modtagelse af børn i Neonatalklinikken Kvalitetsmål Modtagelse af ethvert barn finder sted på højt fagligt niveau og med mindste risiko for fejl. Målgruppe Alle børn der indlægges

Læs mere

Intensiv Terapiklinik ITA 4131

Intensiv Terapiklinik ITA 4131 Intensiv Terapiklinik ITA 4131 Denne pjece er udarbejdet af: Intensiv Terapiklinik ITA 4131, Rigshospitalet Foto: Fotograf Karina Blicher og fotograf Tomas Bertelsen Oktober 2006 (revideret Maj 2014) INDHOLDSFORTEGNELSE:

Læs mere

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 20-11-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,60% 91,84% 88,24%

Læs mere

Implementering af IT system på en intensiv afdeling

Implementering af IT system på en intensiv afdeling Implementering af IT system på en intensiv afdeling Overlæge Elsebeth Haunstrup, Hospitalsenheden Horsens Project Manager Gitte Kjeldsen, MedTech InnovationCenter Agenda Indførelsen af CIS har medført

Læs mere

Psykiatrien i Region Syddanmark. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrien i Region Syddanmark. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrien i Region Syddanmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-10-2014 Gyldig til 27-11-2017 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

PTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

PTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning PTU's RehabiliteringsCenter Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 08-10-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 02-12-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Der var engang. http://www.genealogy-samsoe.dk/ 2 www.regionmidtjylland.dk

Der var engang. http://www.genealogy-samsoe.dk/ 2 www.regionmidtjylland.dk Præhospital behandling Region Midt Ambulance, Akutlægebil, Lægehelikopter Erika Frischknecht Christensen, lægelig chef Præhospitalet www.regionmidtjylland.dk Der var engang http://www.genealogy-samsoe.dk/

Læs mere

Avanceret genoplivning Aftenkursus

Avanceret genoplivning Aftenkursus Avanceret genoplivning Aftenkursus Program Introduktion Demonstration Erkende hjertestop Hjerte-lunge-redning Avanceret genoplivning Sikker defibrillering Scenarier Teamlederfunktion og reversible årsager

Læs mere

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan

Læs mere

Notat om Region Sjællands koncept "Patienten som partner" og arbejde for at undgå overnattende patienter på gangene

Notat om Region Sjællands koncept Patienten som partner og arbejde for at undgå overnattende patienter på gangene Dato: 7. november 2016 Brevid: 3089673 Notat om Region Sjællands koncept "Patienten som partner" og arbejde for at undgå overnattende patienter på gangene Et medlem af Regionsrådet har stillet 12 spørgsmål

Læs mere

Kvalitetsmodel og sygeplejen

Kvalitetsmodel og sygeplejen Kvalitetsudvikling og Den Danske Kvalitetsmodel og sygeplejen Er det foreneligt med udvikling af vores fag? Eller i modsætning? Hvad siger sygeplejerskerne? Standardisering forhindrer os i at udøve et

Læs mere

Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale

Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Lone Fuhrmann, Anders Perner, Anne Lippert, Doris Østergaard, Dansk Institut for Medicinsk Simulation, og Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Læs mere

Baggrunden for Sikre fødsler

Baggrunden for Sikre fødsler Sikre fødsler D. 30. august 2012 Baggrunden for Sikre fødsler I Danmark bliver der født omkring 60.000 børn om året. Langt de fleste fødsler forløber uden alvorlige komplikationer eller hændelser, og de

Læs mere

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-07-2015 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 16-01-2015 Gyldig til: 12-03-2018

Læs mere

Opgave 1 (dag 1), På hospital, bedømmelsesskema

Opgave 1 (dag 1), På hospital, bedømmelsesskema Opgave 1 (dag 1), På hospital, bedømmelsesskema Dommer: Deltagere: og 1. Planlægning (i alt maks. 3 ) Maks. 1A: Planlægning og fordeling af arbejdsopgaverne (maks. 10 ) 1B: Arbejdet planlægges i en hensigtsmæssig

Læs mere

Rapport interview patient og pårørende, efteråret 2015. Anæstesiologisk afdeling. 1.0 Baggrund. 2.0 Praktisk gennemførsel

Rapport interview patient og pårørende, efteråret 2015. Anæstesiologisk afdeling. 1.0 Baggrund. 2.0 Praktisk gennemførsel Rapport interview patient og pårørende, efteråret 2015 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk

Læs mere

Kliniske retningslinjer et redskab til at sikre kvalitet i kerneydelser

Kliniske retningslinjer et redskab til at sikre kvalitet i kerneydelser Kliniske retningslinjer et redskab til at sikre kvalitet i kerneydelser Preben Ulrich Pedersen Professor, phd Hvad er en klinisk retningslinje? En klinisk retningslinje defineres som systematisk udarbejdede

Læs mere

Kl til på Bispebjerg Hospital, Uddannelsescenteret

Kl til på Bispebjerg Hospital, Uddannelsescenteret K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Torsdag den 24. maj 2012 Kl. 17.00 til 19.00 på Bispebjerg Hospital, Uddannelsescenteret lokale 12 Mødet slut kl. 19 Møde nr.

Læs mere

Lindrende behandling ved alvorlig sygdom. Når døden nærmer sig. Information til pårørende

Lindrende behandling ved alvorlig sygdom. Når døden nærmer sig. Information til pårørende Palliativt Team Vejle Lindrende behandling ved alvorlig sygdom Sct. Maria Hospice Center Når døden nærmer sig Information til pårørende rev. Marts 2009 De sidste levedøgn Når døden nærmer sig hos et alvorligt

Læs mere

De sidste levedøgn... Information til pårørende

De sidste levedøgn... Information til pårørende De sidste levedøgn... Information til pårørende Ældreservice www.skive.dk Denne pjece giver information om de forandringer, man hyppigst ser de sidste døgn i et menneskes liv. Pjecen er tænkt som et supplement

Læs mere

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-09-2015 Gyldig til 28-10-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

1-1-2 opkald. 2 www.regionmidtjylland.dk

1-1-2 opkald. 2 www.regionmidtjylland.dk Præhospital behandling Region Midt Ambulance, Akutlægebil, Lægehelikopter Troels Martin Hansen Overlæge, Akutlægebilen Århus www.regionmidtjylland.dk 1-1-2 opkald 2 www.regionmidtjylland.dk Præhospital

Læs mere

BESKRIVELSE AF KLINISK UDDANNELSESTED OPVÅGNINGSAFSNITTET SYGEHUS SYD NÆSTVED

BESKRIVELSE AF KLINISK UDDANNELSESTED OPVÅGNINGSAFSNITTET SYGEHUS SYD NÆSTVED BESKRIVELSE AF KLINISK UDDANNELSESTED OPVÅGNINGSAFSNITTET SYGEHUS SYD NÆSTVED Indholdsfortegnelse. 1.0 Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold: 1.1 Afdelingstype, organisation og struktur. 1.2 Overordnet

Læs mere

Velkommen til Intensivt Afsnit. Regionshospitalet Silkeborg. Center for Planlagt Kirurgi Intensivt Afsnit, N1

Velkommen til Intensivt Afsnit. Regionshospitalet Silkeborg. Center for Planlagt Kirurgi Intensivt Afsnit, N1 Velkommen til Intensivt Afsnit Regionshospitalet Silkeborg Center for Planlagt Kirurgi Intensivt Afsnit, N1 Vi vil med denne pjece gerne byde Velkommen til Intensivt Afsnit Personalet består af sygeplejersker,

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

LOGBOGS-INSTRUKS til brug ved hjemmerespiratorbehandling

LOGBOGS-INSTRUKS til brug ved hjemmerespiratorbehandling LOGBOGS-INSTRUKS til brug ved hjemmerespiratorbehandling Baggrund. Du er som respiratorisk hjælper ansat af et hjælperbureau eller anden arbejdsgiver. Uanset ansættelsesforhold arbejder du på delegation

Læs mere

Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen

Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen Lattergas i Ortopædkirurgisk Ambulatorium Instruks Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen Formål:

Læs mere

KL har i brev af 27. juni 2013 anmodet om bidrag vedr. Frederiksberg Kommunes praksis

KL har i brev af 27. juni 2013 anmodet om bidrag vedr. Frederiksberg Kommunes praksis NOTAT 7. august 2013 Sagsbehandler: Praksis i akut tilbud i Frederiksberg Kommune Dok.nr.: 2013/0015495-1 Social- Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet Plan og Projektstab KL har i brev af 27. juni 2013 anmodet

Læs mere

KLINISKE RETNINGSLINIER I

KLINISKE RETNINGSLINIER I KLINISKE RETNINGSLINIER for henvisning og visitation til Arresødal Hospice juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef I ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Læs mere

Borgernes sundhedsvæsen fra programerklæring til virkelighed -

Borgernes sundhedsvæsen fra programerklæring til virkelighed - Borgernes sundhedsvæsen fra programerklæring til virkelighed - Forbedringsforslag fra kernekunder gennem 15 år. Ellen og Jens Jørgen Madsen Hovedfokus på rollen som pårørende. Den. 6. Oktober 2016 Rigshospitalet

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Kompendium December 2006 www.patientsikkerhed.dk Indhold Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab 3 Topledelsen omdrejningspunktet for succes 4 Patienter

Læs mere

Struktureret kollegial bedømmelse Kort nr. 8

Struktureret kollegial bedømmelse Kort nr. 8 Struktureret kollegial bedømmelse Kort nr. 8 Normal fødsel, initial behandling Introduktionsuddannelse Korrekt vurdering af det nyfødte barn mhp. farve, respiration og hjerteaktion Gennemføre Apgar-scoring

Læs mere

Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro.

Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Den gode dokumentation og de gode dokumentationsredskaber i klinisk sygepleje. Århus Universitetshospital,

Læs mere

Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital.

Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital. Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital. Palliativ Medicinsk afdeling tilbyder lindrende behandling til uhelbredeligt syge kræftpatienter bosiddende

Læs mere

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Privathospitalet Mølholm Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 05-09-2013 Gyldig til: 30-10-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 99,46% 100,00%

Læs mere

Et tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb

Et tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb Et tilbud der passer Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009 Et tilbud der passer Flere lever med

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport

Hospitalsenheden Vest. Rapport Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. september Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport

Hospitalsenheden Vest. Rapport Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. marts 2012 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i

Læs mere

HOSPITAL I HJEMMET FOR DEN ÆLDRE AKUTTE MEDICINSKE PATIENT. SAMARBEJDE PÅ TVÆRS AF SEKTORGRÆNSER

HOSPITAL I HJEMMET FOR DEN ÆLDRE AKUTTE MEDICINSKE PATIENT. SAMARBEJDE PÅ TVÆRS AF SEKTORGRÆNSER HOSPITAL I HJEMMET FOR DEN ÆLDRE AKUTTE MEDICINSKE PATIENT. SAMARBEJDE PÅ TVÆRS AF SEKTORGRÆNSER Hvem er vi i Hospital Hjemme (HH) Anette Tanderup, projektlæge, ph.d.-studerende Hannah C Schmidt/Gunilla

Læs mere

Kolding Sygehus. Sikkert Patientflow Storyboard LS3 24. 25. marts 2015. Patient Flow. Sikkert

Kolding Sygehus. Sikkert Patientflow Storyboard LS3 24. 25. marts 2015. Patient Flow. Sikkert Kolding Sygehus flow Storyboard LS3 24. 25. marts 2015 Teamet Lynge Kirkegaard, Led. Overlæge Akutafd. og Anæstesiologisk Afdeling Helle Vibeke Andersen, Oversygeplejerske Akutafd. og Anæstesiologisk Afd.

Læs mere

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet:

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet: NOTAT Reduktion af dødelighed i Region Sjælland Baggrund I forbindelse med Operation Life kampagnen, der startede i 2007, blev der udviklet et nyt måleredskab for kvaliteten på sygehusene; HSMR (Hospitals

Læs mere

Øjenlægernes Hus. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018

Øjenlægernes Hus. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 14-10-2015 Øjenlægernes Hus Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Sygehus Sønderjylland

Sygehus Sønderjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 10-10-2013 Sygehus Sønderjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 17-05-2013 Gyldig til: 11-07-2016 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Rapport fra. Uanmeldt tilsyn på Plejecentret Sophienborg 22. november 2011

Rapport fra. Uanmeldt tilsyn på Plejecentret Sophienborg 22. november 2011 Job, Social og Sundhed Ældre og Sundhed Rapport fra Uanmeldt tilsyn på Plejecentret Sophienborg 22. november 2011 Tilsynsførende: Afdelingschef Inge Ketelsen Specialkonsulent Christian Blaase Johansen

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Uddannelsesprogram for introduktionsuddannelsen på anæstesiologisk afdeling Slagelse- sygehus

Uddannelsesprogram for introduktionsuddannelsen på anæstesiologisk afdeling Slagelse- sygehus Uddannelsesprogram for introduktionsuddannelsen på anæstesiologisk afdeling Slagelse- sygehus Indholdsfortegnelse: Indledning Præsentation af uddannelsesforløbet Beskrivelse af afdelingen Præsentation

Læs mere

NetKOL. Brugernes erfaringer. Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015. Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter

NetKOL. Brugernes erfaringer. Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015. Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter NetKOL Brugernes erfaringer Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015 Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter Klinisk Integreret Hjemmemonitorering KIH projektet Gravide m. komplikationer

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Velkommen til Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Praktiske oplysninger til patienter og pårørende. Regionshospitalet Silkeborg

Velkommen til Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Praktiske oplysninger til patienter og pårørende. Regionshospitalet Silkeborg Velkommen til Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Praktiske oplysninger til patienter og pårørende Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center Medicinsk Afsnit M1, M2 og M3 Indhold Velkommen til Medicinsk

Læs mere

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Øre-Næse-Halsklinikken Maribo Ekstern survey Start dato: 15-03-2016 Slut dato: 15-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Vision for projektet

Vision for projektet Vision for projektet Forbedring af klinikernes arbejdsredskab så der skabes større arbejdsglæde og mindre ressourceforbrug Respekt for hinandens dokumentation 10-05-2013 www.olp.rm.dk 1 Problem der skal

Læs mere

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg)

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Sundheds- og OmsorgsforvaltningenFejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. BUDGETNOTAT Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Baggrund Regeringen og KL er med økonomiaftalen for 2015 enige om, at der

Læs mere

2. praktik. Tema: Social- og sundhedsassistenten og det professionelle samarbejde. Kompetenceområde: Omsorg, pleje og sygepleje

2. praktik. Tema: Social- og sundhedsassistenten og det professionelle samarbejde. Kompetenceområde: Omsorg, pleje og sygepleje 2. praktik Tema: Social- og sundhedsassistenten og det professionelle samarbejde Kompetenceområde: Omsorg, pleje og sygepleje Præstationsstandard: Rutineret niveau Eleven kan planlægge og gennemføre en

Læs mere