Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret"

Transkript

1 Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006

2 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni. Patienten er tracheostomeret og tilsluttet High Flow CPAP. Umiddelbart efter vagtskifte findes pt. bevidstløs i sengen med fråde om munden. High flow CPAP systemet var disconnectet, således at pt. har spontant respireret med stort deadspace og stor modstand. Endvidere var saturationsmåleren faldet af pt. Denne påsættes og viser 29%. Pt. ventileres med 100% O2 og retter sig. Afdækkede kerneårsager Kerneårsag 1: I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter. Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Kerneårsag 2: Saturationsmåleren er konstrueret således, at den sidder løst på f.eks. finger, tå eller øre for at genere pt. mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med, at hvis saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker, at patienten kan desaturere uden at det opdages. Kerneårsag 3: Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med, at der spilles høj musik på stuen, hvilket betyder at man ikke kan høre, at systemet er disconnectet. Handlingsplaner med henblik på at forebygge en lignende hændelse: Som led i den daglige lægelige vurdering tages der stilling til, om pt. kan ligge alene på stuen i en kortere periode eller der skal være fast vagt ved patienten. Indskrives i stuegangskemaet(tjekliste) 2

3 Det undersøges om afdelingens monitorer kan indstilles, så den giver mere end 1 akustisk alarm, når saturationsmåleren falder af pt. Markedet undersøges for saturationsmålere, der opfylder krav om at sidde godt fast og ikke lave tryksskader på pt. Markedet undersøges for alarmer til High Flow systemet Vigtig litteratur Preventing ventilator- related death and injuries. Sentinel event alert, issue 25 febr. 2002(www.jcaho.org). 2. Det faktuelle forløb Som supplement til resumeet ovenfor er den kronologiske rækkefølge af de begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse, beskrevet i et forløbsdiagram. Diagrammet er udarbejdet ud fra a) indrapporteringen af den utilsigtede hændelse, b) patientjournalen, c) drøftelser i teamet, der gennemførte kerneårsagsanalysen. se bilag Analyse: Afdækning af problemer og identifikation af kerneårsager Med udgangspunkt i det faktuelle forløb og ved hjælp af Håndbog i kerneårsagsanalyse(1) identificerede teamet 4 kerneårsager. Metodisk fremkommer kerneårsager ved at spørge og svare fordi, indtil det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste spørgsmål udgør således kerneårsagen. Dette fremgår af forløbsdiagrammet, se bilag 2. Det sidste trin i analysen var udarbejdelse af handlingsplan, som forventeligt vil kunne fjerne eller minimere kerneårsagerne. 4. Handlingsplan Med afsæt i de identificerede kerneårsager/medvirkende årsager udarbejdede teamet forslag til handlingsplan, der kan fjerne/begrænse de identificerede kerneårsager: 3

4 Kerneårsag 1 I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Handlingsplan: Som led i den daglige lægelige vurdering tages der stilling til om pt. kan ligge alene på stuen i en kortere periode eller der skal være fast vagt ved patienten Indskrives i stuegangskemaet(tjekliste) Ansvarlig: Ledende overlæge Tidsplan: 1 måned efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre om tiltaget er implementeret Kerneårsag 2: Saturationsmåleren er konstrueret således at den sidder løst på f.eks finger, tå eller øre for at genere pt mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med at når saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker at patienten kan desaturere uden at det opdages Handlingsplan 1: Markedet undersøges for saturationsmålere, der opfylder krav om at sidde godt fast og ikke lave tryksskader på pt. Ansvarlig: Klinisk oversygeplejerske Tidsplan: 3 måneder efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre resultatet af undersøgelsen Handlingsplan 2: Det undersøges om afdelingens monitorer kan indstilles så den giver mere end 1 akustisk alarm, når saturationsmåleren( Det kan ikke lade sig gøre) Ansvarlig Klinisk oversygeplejersker Tidsplan Er allerede udført 4

5 Kerneårsag 3: Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med, at der spilles høj musik på stuen og, hvilket betyder at man ikke kan høre at systemet er disconnectet. Handlingsplan 1: Markedet undersøges for alarmer til High Flow systemet Ansvarlig: Klinisk oversygeplejerske Tidsplan: 1 måned efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre resultatet af undersøgelsen 5. Team Teamet, der gennemførte analysen har bestået af følgende fagpersoner: Ledende overlæge Klinisk oversygeplejerske Afdelingslæge(frontlinieperson) Sygeplejerske(frontlinieperson) Risikomanager 6. Baggrundsmateriale og litteratur 1.Håndbog i kerneårsagsanalyse H:S enhed for patientsikkerhed august Preventing ventilator- related death and injuries. Sentinel event alert, issue 25 febr. 2002(www.jcaho.org). 5

6 Bilag 1 Faktuelt forløb Intensiv patient desaturerer uobserveret 15/5 49 årig mand med kronisk obstruktiv lungesygdom og misbrug overflyttes til intensiv afd pga respiratorisk svigt. Pt har svær pneumoni og intuberes 20/5 Bedret respiratorisk og sederes til tubetolerence 30/5 Pga forventet længere intermiterende respirator - udtrapningsforløb tracheostomeres patienten. 31/5 Starter mobilsering til stol 3/6 Sedation ophører 26/5 Pt. udvikler manifest nyresvigt og må dialyseres, hvorefter hans tilstand bedres 8-9/ 6 Intermiterende motorisk urolig og seponerende 28/5 Let sederet, men vågen. Cirkulatorisk stabil uden inotropi 9/6 Eftermiddag. Umiddelbart efter vagtskifte findes pt bevidstløs i sengen med fråde om munden. O2 tilkoblingen er gået fra og satmåler er faldet af pt. Denne påsættes og viser 29%. Pt ventileres med 100% O2 og retter sig

7 15 minutter før pt. findes desatureret, er Bilag 2 Årsagsvirkningsdiagram han tilset af sygeplejerske, der observerer, at saturationsmåleren er faldet af. Hun vurderer imidlertid patienten er stabil og tillægger det ikke den store betydning Pt var alene på stuen I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Kerneårsag 1 Svært lungesyg pt desaturerer uobserveret under ophold på intensiv afd. Saturationsmåler en er faldet af pt. Saturationsmål eren falder nemt af Problem High flow systemet er disconnectet uden at det opdages Patienten til tider afmonterer overvågningsu dstyr Saturationsmåleren er konstrueret således at den sidder løst på f.eks finger, tå eller øre for at genere pt mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med at når saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker at patienten kan desaturere uden at det opdages. Kerneårsag 2 Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med at der spilles høj musik på stuen, hvilket betyder at man ikke kan høre at systemet er disconnectet. Kerneårsag 3 7

8 8

9

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Intensiv Terapi Afdeling ITA 4131

Intensiv Terapi Afdeling ITA 4131 Intensiv Terapi Afdeling ITA 4131 INDHOLDSFORTEGNELSE: VELKOMMEN TIL INTENSIV TERAPI AFDELING... 3 HVAD ER EN INTENSIV AFDELING?... 4 At være patient på intensiv afdeling... 4 Overvågnings- og behandlingsudstyr...

Læs mere

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen. Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

BRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER

BRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER Anvendelse af brugerdreven innovation i forbindelse med udvikling af elektroniske plejeplaner til kritisk syge patienter på intensivafdelinger i Danmark BRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER René

Læs mere

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

F S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n

F S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n Sygeplejestudie: Hvorfor ringer patienterne efter udskrivelse? F S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n Overskrifter:

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Intensiv Terapiklinik ITA 4131

Intensiv Terapiklinik ITA 4131 Intensiv Terapiklinik ITA 4131 Denne pjece er udarbejdet af: Intensiv Terapiklinik ITA 4131, Rigshospitalet Foto: Fotograf Karina Blicher og fotograf Tomas Bertelsen Oktober 2006 (revideret Maj 2014) INDHOLDSFORTEGNELSE:

Læs mere

Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital.

Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital. Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital. Palliativ Medicinsk afdeling tilbyder lindrende behandling til uhelbredeligt syge kræftpatienter bosiddende

Læs mere

LOGBOGS-INSTRUKS til brug ved hjemmerespiratorbehandling

LOGBOGS-INSTRUKS til brug ved hjemmerespiratorbehandling LOGBOGS-INSTRUKS til brug ved hjemmerespiratorbehandling Baggrund. Du er som respiratorisk hjælper ansat af et hjælperbureau eller anden arbejdsgiver. Uanset ansættelsesforhold arbejder du på delegation

Læs mere

Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen

Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen Lattergas i Ortopædkirurgisk Ambulatorium Instruks Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen Formål:

Læs mere

Implementering af IT system på en intensiv afdeling

Implementering af IT system på en intensiv afdeling Implementering af IT system på en intensiv afdeling Overlæge Elsebeth Haunstrup, Hospitalsenheden Horsens Project Manager Gitte Kjeldsen, MedTech InnovationCenter Agenda Indførelsen af CIS har medført

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN I RANDERS STUDIEPLAN. Specifik del. Intensivt Afsnit A3 Regionshospitalet Randers. 6. semester.

SYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN I RANDERS STUDIEPLAN. Specifik del. Intensivt Afsnit A3 Regionshospitalet Randers. 6. semester. SYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN I RANDERS STUDIEPLAN Specifik del Intensivt Afsnit A3 Regionshospitalet Randers 6. semester Hold September 07 Gældende for perioden 08.02.10 23.04.10 og 26.04.10 30.06.10 Indholdsfortegnelse

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Avanceret genoplivning Aftenkursus

Avanceret genoplivning Aftenkursus Avanceret genoplivning Aftenkursus Program Introduktion Demonstration Erkende hjertestop Hjerte-lunge-redning Avanceret genoplivning Sikker defibrillering Scenarier Teamlederfunktion og reversible årsager

Læs mere

Forældreinformation. Velkommen til Børneafsnit A8

Forældreinformation. Velkommen til Børneafsnit A8 Forældreinformation Velkommen til Børneafsnit A8 Velkommen til Børneafsnit A8 Børneafsnit A8 er en blandet medicinsk og kirurgisk specialafdeling, der modtager børn i alderen 0 15 år, med urinvejs- og

Læs mere

Lindrende behandling ved alvorlig sygdom. Når døden nærmer sig. Information til pårørende

Lindrende behandling ved alvorlig sygdom. Når døden nærmer sig. Information til pårørende Palliativt Team Vejle Lindrende behandling ved alvorlig sygdom Sct. Maria Hospice Center Når døden nærmer sig Information til pårørende rev. Marts 2009 De sidste levedøgn Når døden nærmer sig hos et alvorligt

Læs mere

ALARM & MELDINGER. SIESTA i TS. Fremkommer når absorberen ikke har været monteret på patientsystemet i mere end 30 sek.

ALARM & MELDINGER. SIESTA i TS. Fremkommer når absorberen ikke har været monteret på patientsystemet i mere end 30 sek. SIESTA i TS ALARM & MELDINGER A A Absorber ikke monteret Tilgængelig i STBY, MAN eller VENT status. Fremkommer når absorberen ikke har været monteret på patientsystemet i mere end 30 sek. Fremkommer med

Læs mere

Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Afdelingssygeplejerske Gitte Reichhardt Madsen

Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Afdelingssygeplejerske Gitte Reichhardt Madsen Brug af data på Kirurgisk afsnit K0141 Data på EWS og proces for indsamling af data Anvende erfaringer fra EWS-proces til andre monitoreringer Tage udgangspunkt i data i dialog med personalet Anvende pt.data

Læs mere

Viborg den 25. april 2010

Viborg den 25. april 2010 Viborg den 25. april 2010 Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup: - Audit på standard 3 og standard 4 i Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland 2009 2011. Regionshospitalet

Læs mere

Tværsektoriel Forskningsenhed. Afdækning af akutfunktioner i Region Hovedstaden. En spørgeskemaundersøgelse

Tværsektoriel Forskningsenhed. Afdækning af akutfunktioner i Region Hovedstaden. En spørgeskemaundersøgelse Tværsektoriel Forskningsenhed Afdækning af akutfunktioner i Region Hovedstaden En spørgeskemaundersøgelse Oktober 2015 Titel: Afdækning af akutfunktioner i Region Hovedstaden En spørgeskemaundersøgelse

Læs mere

Visionsplan 2020 for dansk nefrologi

Visionsplan 2020 for dansk nefrologi Visionsplan 2020 for dansk nefrologi Kronisk nyresygdom For højt blodtryk Akut nyresvigt Autoimmune nyresygdomme Transplantation Dialyse Medicinsk behandling og lindring af nyresvigt Medfødte og arvelige

Læs mere

Kan der findes ro i åndenød? - Redskaber til lungepatienter på tværs af alder. Udvikling af redskaber med den lungesyge i centrum

Kan der findes ro i åndenød? - Redskaber til lungepatienter på tværs af alder. Udvikling af redskaber med den lungesyge i centrum Kan der findes ro i åndenød? - Redskaber til lungepatienter på tværs af alder Udvikling af redskaber med den lungesyge i centrum En helhed i behandling og i hverdagslivet! Fra ensomhed til livsmod gennem

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Børneafdelingen, afsnit C1 Regionshospitalet Herning den 22. maj 2008 Indhold Side Sammenfatning...............................................................

Læs mere

Velkommen til Intensivt Afsnit. Regionshospitalet Silkeborg. Center for Planlagt Kirurgi Intensivt Afsnit, N1

Velkommen til Intensivt Afsnit. Regionshospitalet Silkeborg. Center for Planlagt Kirurgi Intensivt Afsnit, N1 Velkommen til Intensivt Afsnit Regionshospitalet Silkeborg Center for Planlagt Kirurgi Intensivt Afsnit, N1 Vi vil med denne pjece gerne byde Velkommen til Intensivt Afsnit Personalet består af sygeplejersker,

Læs mere

Sikre fødsler CTG-undervisning

Sikre fødsler CTG-undervisning Sikre fødsler CTG-undervisning Kolding, 291112 Morten Hedegaard De sværeste sager: Asfyksi under fødslen 10 svære sager i 2010, erstatning: 40 mio i alt. Udbetalinger 2010 rensede tal Skade Beløb Region

Læs mere

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient BRO, November 2013, Gruppe 2 Susanne Jørgensen, Koordinerende visitator i Høje Taastrup Kommune. Uddannet sygeplejerske Steen Jensen, Social og Sundhedsassistent

Læs mere

Læringsforløb for social- og sundhedsassistentelever i Læringscenter Midt Dag 1 Fredag, mandag eller tirsdag d. 14., 17. eller 18.

Læringsforløb for social- og sundhedsassistentelever i Læringscenter Midt Dag 1 Fredag, mandag eller tirsdag d. 14., 17. eller 18. Læringsforløb for social- og sundhedsassistentelever i Læringscenter Midt Dag 1 Fredag, mandag eller tirsdag d. 14., 17. eller 18. august 2015 Formål og forberedelse Læringsforløbet i Læringscenter Midt

Læs mere

Nedenstående undersøgelse, der er mere aktuel end nogensinde, blev lavet for nogle år siden af den engelske forening Action for M.E. Den er nu udgivet som pjece og forholdene, som er beskrevet i pjecen,

Læs mere

PS202: at forebygge tryksår

PS202: at forebygge tryksår IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS202: at forebygge tryksår Dette kursus er ikke nødvendigt for at opnå IHI Open Schools "Basic Certificate of Completion". Tryksår eller liggesår er fortsat

Læs mere

Kortlægning af patientdagbøger i danske intensivafdelinger

Kortlægning af patientdagbøger i danske intensivafdelinger Kortlægning af patientdagbøger i danske intensivafdelinger Ingrid Egerod Seniorforsker, PHD København, Danmark Patientdagbøger Ingrid Egerod 1 Projektgruppe Ingrid Egerod spl., cand.cur., PHD projektleder

Læs mere

2. Hospitalsenheden Viborg-Skive

2. Hospitalsenheden Viborg-Skive 2. Hospitalsenheden Viborg-Skive 2.1. Palliativt Team 2.2. KOL Team og iltsygeplejerske 2.3. ALS Team 2.4. Pædiatrisk tilsyn af handicapinstitutioner 2.5. Mobil Bioanalytiker 2.6. Hjemmedialyse Team 2.7.

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed Velkommen! Stine Rasmussen, projektleder for flow, Regionshospitalet i Randers

Læs mere

Opgave 1 (dag 1), På hospital, bedømmelsesskema

Opgave 1 (dag 1), På hospital, bedømmelsesskema Opgave 1 (dag 1), På hospital, bedømmelsesskema Dommer: Deltagere: og 1. Planlægning (i alt maks. 3 ) Maks. 1A: Planlægning og fordeling af arbejdsopgaverne (maks. 10 ) 1B: Arbejdet planlægges i en hensigtsmæssig

Læs mere

Sikkert Patient Flow på Hospitalsenheden Horsens er et nyt tiltag som skal understøtte hospitalets overordnede Strategi 2013-2016

Sikkert Patient Flow på Hospitalsenheden Horsens er et nyt tiltag som skal understøtte hospitalets overordnede Strategi 2013-2016 Sikkert Patient Flow på Hospitalsenheden Horsens er et nyt tiltag som skal understøtte hospitalets overordnede Strategi 2013-2016 PROGRAM: - HVEM ER JEG - BAGGRUND FOR INDSATSEN - FORMÅLET MED INDSATSEN

Læs mere

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste World Health Organization (WHO) Safe Surgery Saves Lives Starter Kit for Surgical Checklist Implementation Version 1.0 Dansk forkortet og bearbejdet version 1.0

Læs mere

Børn over 10 kg: der anvendes voksenslanger med aktiv befugtning. Børn under 10 kg: der anvendes børneslanger og nasalstuds/ nasalmaske fra Dräger

Børn over 10 kg: der anvendes voksenslanger med aktiv befugtning. Børn under 10 kg: der anvendes børneslanger og nasalstuds/ nasalmaske fra Dräger Børn over 10 kg: der anvendes voksenslanger med aktiv befugtning. Børn under 10 kg: der anvendes børneslanger og nasalstuds/ nasalmaske fra Dräger NIV (børn over 10 kg) Udstyr I BRITA findes forskellige

Læs mere

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Sammendrag af strategier Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus 2005-2008 Forskning Evidensbasering og monitorering Dokumentation Århus Universitetshospital Århus Sygehus Virkeliggørelse af

Læs mere

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow

Sikkert Patientflow. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for Sikkert Patientflow flow Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder for flow Regionerne, Danske Regioner, TrygFonden, Dansk Selskab for sikkerhed De 12! Thy-Mors Vendsyssel Midt Randers HE Vest HE Horsens SGL Kolding Holbæk

Læs mere

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring

Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring Patientsikkerhed hvordan? Anbefalinger til det fremtidige patientsikkerhedsarbejde baseret på erfaringer fra et projekt om klinisk risikostyring 3 Forord Patientsikkerhed og risikostyring har været på

Læs mere

Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser.

Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser. December 2010 Årgang 3 Nummer 4 Implementering af kliniske retningslinjer sygeplejerskernes oplevelser. René Richard, Klinisk Oversygeplejerske, SD, MKS, Anæstesiologisk Afdeling Z Bispebjerg Hospital

Læs mere

De sidste levedøgn Center for Velfærd & Omsorg Center for V

De sidste levedøgn Center for Velfærd & Omsorg Center for V De sidste levedøgn Center for Velfærd & Omsorg De sidste levedøgn De sidste levedøgn Når døden nærmer sig, opstår der tit usikkerhed og spørgsmål hos de nærmeste. Hvad kan man forvente i den sidste levetid?

Læs mere

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning 1 De fem trin 4 1.1 Informeret samtykke 4 1.1.1 Øjeblikkeligt behandlingsbehov 4 1.2 Markering af operationssted 4 1.3 Identifikation

Læs mere

HVIDBOG OM UDFORDRINGERNE FOR RESPIRATIONSPATIENTER I DANMARK

HVIDBOG OM UDFORDRINGERNE FOR RESPIRATIONSPATIENTER I DANMARK HVIDBOG OM UDFORDRINGERNE FOR RESPIRATIONSPATIENTER I DANMARK REMEO Vejlefjord Siden 1990 er antallet af patienter med behov for respiratorisk hjælp i Danmark steget markant. I 1990 var der 200 patienter

Læs mere

Introduktionsprogram for Anæstesi- og intensivafdeling Holbæk Sygehus

Introduktionsprogram for Anæstesi- og intensivafdeling Holbæk Sygehus Introduktionsprogram for Anæstesi- og intensivafdeling Holbæk Sygehus Indholdsfortegnelse: Indledning 3 Præsentation af uddannelsesforløb 3 Beskrivelse af afdelingen 3 Præsentation af kompetenceudvikling

Læs mere

Lungebetændelse/ Pneumoni

Lungebetændelse/ Pneumoni Lungebetændelse/ Pneumoni Information til patienter Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center Sengeafsnit M1/M2/M3 Hvad er lungebetændelse? Du er indlagt med en lungebetændelse/pneumoni, som er en

Læs mere

Et tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb

Et tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb Et tilbud der passer Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009 Et tilbud der passer Flere lever med

Læs mere

Orientering om Velfærdsteknologi

Orientering om Velfærdsteknologi Orientering om Velfærdsteknologi Baggrund Udviklingen inden for både velfærdsteknologi, teknologi i al almindelighed og IT går stærkt på sundheds og omsorgsområdet. Center for Sundhed og Omsorg (CSO) har

Læs mere

Hospice Sydfyn. Den sidste tid, når døden nærmer sig. Vejledning til pårørende

Hospice Sydfyn. Den sidste tid, når døden nærmer sig. Vejledning til pårørende Hospice Sydfyn Den sidste tid, når døden nærmer sig. Vejledning til pårørende Døden er det eneste i livet der ikke er til forhandling. Af den lærer vi helt betingelsesløst, at vi er afmægtige overfor noget,

Læs mere

LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE

LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE SOM EN NATURLIG DEL AF DEN DAGLIGE DRIFT UKK Karina Kilde Afdelingssygeplejerske Elin S. Merklin Akutklinikken NOH Frederikssund BAGGRUND Tiden efter fusionen: Personalemæssigt

Læs mere

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014 Kompetencekort for sygeplejestuderende i modul 12 Et lærings- og evalueringsredskab i klinisk undervisning Studerende: Hold: Periode: 1 Uge Aftalte samtaler: 1 Studieplan 2 Komp.kort Sygehus: Afsnit: 3

Læs mere

PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning.

PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning. PROHIP Kompetenceudviklingsprogram: Skema 1 Screening af sygepleje/vård aktiviteter til patienter med ny hoftealloplastik inden udskrivning. April maj juni (juli) 2012 1 Vejledning til Screening: 1. Alle

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

M am m akirurgisk klinik R ingsted sygehus

M am m akirurgisk klinik R ingsted sygehus M am m akirurgisk klinik R ingsted sygehus 1. ORGANISATORISKE OG LEDELSESMÆSSIGE FORHOLD Præsentation af Mammakirurgisk klinik Mammakirurgisk klinik blev etableret som elektiv klinik 1. maj 1999, og er

Læs mere

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Rapport. Patientfald. En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Rapport. Patientfald. En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Rapport Patientfald En undersøgelse ved Sygehusene i Ringkjøbing Amt Peter Barner-Rasmussen Kvalitetskoordinator Februar 00 Indhold Side Sammenfatning.........................................................

Læs mere

Vi bygger Region Hovedstadens strategi Ventet og Velkommen ind i væggene. Patienterne er projektets omdrejningspunkt

Vi bygger Region Hovedstadens strategi Ventet og Velkommen ind i væggene. Patienterne er projektets omdrejningspunkt Vi bygger Region Hovedstadens strategi Ventet og Velkommen ind i væggene Tina Holm, Ledende oversygeplejerske Projektbeskrivelse Ombygning af 4-sengsstuer og nye patientmodtagelser Redaktion NHH, byggeafdelingen

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Kommunikativ omsorgsetik

Kommunikativ omsorgsetik Kommunikativ omsorgsetik -et aktionsforskningsprojekt i Kardiologisk sengeafdeling -Aalborg Sygehus Disposition T - historik - forskningen - forandringsprocessen - resultater - om at lytte - før forandringen

Læs mere

September 2009 Årgang 2 Nummer 3

September 2009 Årgang 2 Nummer 3 September 2009 Årgang 2 Nummer 3 Implementering af kliniske retningslinjer i praksis på Århus Universitetshospital, Skejby Inge Pia Christensen, Oversygeplejerske MPM, Børneafdeling A, Århus Universitetshospital

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Sådan inddrager vi patienterne. Apopleksiklinikken, Bispebjerg hospital.

Sådan inddrager vi patienterne. Apopleksiklinikken, Bispebjerg hospital. Sådan inddrager vi patienterne. Apopleksiklinikken, Bispebjerg hospital. ved afd. sygeplejerske Sanne Kjærgaard og klinisk Sygeplejerske specialist Karin Wogensen. 1 Disposition Baggrunden for ændring

Læs mere

Funktionsbeskrivelse

Funktionsbeskrivelse Hovedstadens Sygehusfællesskab Bispebjerg Hospital Marts 2001 Medicinsk Center, klinik Y, YREH Funktionsbeskrivelse Beskrivelse af stillingen som afsnittet/enheden er normeret med og som er nødvendig for

Læs mere

Netværk for professionelle - Telemedicin og lungesygdom Telemedicinsk projekt/arbejde mail Om projeket/telemedicinarbejde christina.emme@r egionh.

Netværk for professionelle - Telemedicin og lungesygdom Telemedicinsk projekt/arbejde mail Om projeket/telemedicinarbejde christina.emme@r egionh. Navn organisation titel Christina Emme Bispebjerg Hospital Sygeplejerske, cand.scient.san., Ph.d.-studerende Netværk for professionelle - Telemedicin og lungesygdom Telemedicinsk projekt/arbejde mail Om

Læs mere

Velkommen til Afdeling for Neurorehabilitering

Velkommen til Afdeling for Neurorehabilitering Velkommen November 2012 Afd. for Neurorehabilitering Frederikssund Hospital Afdeling for Neurorehabilitering Velkommen til Afdeling for Neurorehabilitering Velkommen Med denne pjece vil vi gerne byde dig

Læs mere

Sikkert Patientflow. Læringsseminar 1 Storyboard fra Hospitalsenheden Horsens

Sikkert Patientflow. Læringsseminar 1 Storyboard fra Hospitalsenheden Horsens Sikkert Patientflow Læringsseminar 1 Storyboard fra Hospitalsenheden Horsens Forberedelse teamet fra Horsens Vores forbedringsteam er: Akutafdelingen: Oversygeplejerske Inge Henriksen Ledende overlæge

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro den 05. november 2007 Indhold Side Sammenfatning.................................................................

Læs mere

REGIONERNES FÆLLES PEJLEMÆRKER FOR PERIODEN 2013-2016

REGIONERNES FÆLLES PEJLEMÆRKER FOR PERIODEN 2013-2016 REGIONERNES FÆLLES PEJLEMÆRKER FOR PERIODEN 2013-2016 Regionerne er nået langt i digitaliseringen af sundhedsvæsenet. Og regionernes samarbejde omkring sundheds-it de sidste tre år viser, at vi indfrier

Læs mere

Sundhedspersonale, som modtager patienter til behandling under indlæggelse eller ambulant.

Sundhedspersonale, som modtager patienter til behandling under indlæggelse eller ambulant. Ernæringsscreening - vurdering og dokumentation hos voksne Udgiver Region Hovedstaden Dokumenttype Vejledning Version 6 Forfattere Den regionale Ernæringskomité Gældende fra 29-10-2014 Fagligt ansvarlig

Læs mere

3. Den perfekte dialysemaskine Nyreforeningens krav til hæmodialysemaskiner

3. Den perfekte dialysemaskine Nyreforeningens krav til hæmodialysemaskiner Møde i Politisk udvalg Dato: 26. april 2015 Tid: kl. 13.00 Sted: Vejle Center Hotel Afbud: Nina Olsen. Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden 2. Godkendelse af referat fra seneste møde 3. Den perfekte dialysemaskine

Læs mere

Dansk Apopleksiregister Landsdækkende REGISTRERINGSSKEMA

Dansk Apopleksiregister Landsdækkende REGISTRERINGSSKEMA Dansk Apopleksiregister Landsdækkende REGISTRERINGSSKEMA Apopleksi; Side 1 af 7 På hvilke patienter skal dette skema udfyldes? Alle patienter (alder 18+) med akut apopleksi med følgende diagnosekoder:

Læs mere

Rejsebrev fra udvekslingsophold i Australien, Sydney, Concord Hospital.

Rejsebrev fra udvekslingsophold i Australien, Sydney, Concord Hospital. Rejsebrev fra udvekslingsophold i Australien, Sydney, Concord Hospital. Fra : Natasja Blicher Hansen Email: Galehus@msn.com. Sygeplejeskolen i Slagelse, CVU Vestsjælland. Hold: feb04f. Værts-institution:

Læs mere

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Hvorfor en kvalitetshandlingsplan? Formålet med kvalitetshandlingsplanen

Læs mere

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS FORMÅL Systematisk tidlig identificering, ved hjælp af selvvurderingsskema, af palliative problemer

Læs mere

Kommunikation og den vanskelige samtale

Kommunikation og den vanskelige samtale Kommunikation og den vanskelige samtale Vanskelige Hindsgavl Symposiet 25. 26. januar 2013 Kommunikation og den vanskelige samtale nødvendige Hindsgavl Symposiet 25. 26. januar 2013 Betydningen af god,

Læs mere

Når døden nærmer sig. Information til pårørende. Regionshospitalet Silkeborg. Diagnostisk Center

Når døden nærmer sig. Information til pårørende. Regionshospitalet Silkeborg. Diagnostisk Center Når døden nærmer sig Information til pårørende Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center De sidste levedøgn Når døden nærmer sig hos et alvorligt sygt menneske, opstår der ofte usikkerhed og spørgsmål

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Hospitalsinfektioner - hvordan smittes man og hvorfor går det så ofte galt?

Hospitalsinfektioner - hvordan smittes man og hvorfor går det så ofte galt? HOSPITALS- HYGIEJNE 2014 Paneldebat - hvad har vi opnået de sidste 10 år og hvor skal de næste 10 år føre os hen? KONFERENCE DEN 26. og 27. februar 2014 - KØBENHAVN First Hotel Copenhagen Hør talere fra:

Læs mere

Hospitalsenheden VEST

Hospitalsenheden VEST Hospitalsenheden VEST Sådan bliver EPJ klinikernes kæreste eje EPJ-Messedag 07.11.13 Region Midtjylland www.regionmidtjylland.dk Hvorfor nu lige Klinikernes kæreste eje? Hospitalsenheden VEST 2 www.vest.rm.dk

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling Ringsted sygehus

Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling Ringsted sygehus Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling Ringsted sygehus Opdateret Januar 2015 1. ORGANISATORISKE OG LEDELSESMÆSSIGE FORHOLD Præsentation af Plastikkirurgisk og Brystkirurgisk Afdeling Brystkirurgisk

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv

Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv Årsmøde Organdonation januar 2015 Afdelingssygeplejerske Inge Holst Lauridsen 1 Sydvestjysk Sygehus Sikring implementering forudsætter : God

Læs mere

Spørgeskema. Håndtering af patienter som får foretaget primær hoftealloplastik

Spørgeskema. Håndtering af patienter som får foretaget primær hoftealloplastik Spørgeskema Håndtering af patienter som får foretaget primær hoftealloplastik 1. september 2005 Spørgeskemaet udfyldes af speciallæge og sygeplejerske med det faglige ansvar for hoftealloplastik patienterne

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet

Læs mere

Information til patienten. Velkommen på C1. Vi glæder os til at tage imod jer. Børneafdeling C1 Hospitalsenheden Vest

Information til patienten. Velkommen på C1. Vi glæder os til at tage imod jer. Børneafdeling C1 Hospitalsenheden Vest Information til patienten Velkommen på C1 Vi glæder os til at tage imod jer Børneafdeling C1 Hospitalsenheden Vest Kære familie Med denne pjece, vil vi gerne fortælle lidt om vores neonatal afsnit, så

Læs mere

Socialsygeplejerske på Bispebjerg Hospital Den årlige patientstøttedag 2014

Socialsygeplejerske på Bispebjerg Hospital Den årlige patientstøttedag 2014 Socialsygeplejerske på Bispebjerg Hospital Den årlige patientstøttedag 2014 Disposition: Socialsygeplejersken historie Formål Arbejdsform Netværk Case 1 Case 2 Case 3 Socialsygeplejerskens historie Region

Læs mere

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild Værktøj til identifikation af spild Waste Identification Tool Værktøj til identifikation af spild ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit

Læs mere

Fokus på velfærdsteknologi i klinisk forberedende undervisning i sygeplejerskeuddannelsen. et eksempel på omlagt undervisning.

Fokus på velfærdsteknologi i klinisk forberedende undervisning i sygeplejerskeuddannelsen. et eksempel på omlagt undervisning. Fokus på velfærdsteknologi i klinisk forberedende undervisning i sygeplejerskeuddannelsen et eksempel på omlagt undervisning. 1 Modul 6 Velfærdsteknologi i relation til ældre TEMA: SYGEPLEJE, KRONISK SYGE

Læs mere

25-05-2012\\Client\P$\HIHAnaestesiAfd\Webredaktionen\Uddannelse\Godkendelsesmateriale for studerende\modul 11 ita 2012.docx

25-05-2012\\Client\P$\HIHAnaestesiAfd\Webredaktionen\Uddannelse\Godkendelsesmateriale for studerende\modul 11 ita 2012.docx Rev 15. juni 2012 GODKENDELSE AF KLINISK UNDERVISNINGSSTED DETTE DOKUMENTET BESTÅR AF TO DELE: A. GRUNDLAG FOR GODKENDELSE TIL KLINISK UNDERVISNING (MAX. 3 SIDER) B. GENEREL KLINISK STUDIEPLAN TIL 11.

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Surveyrapport til offentliggørelse Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7099 Grymer Privathospital ApS Survey: 1 Ekstern survey Startdato: 12-11-2012 Dato Godkendt af Begrundelse Akkrediteringsstatus

Læs mere

Psykiatri og handicapudvalgets møde den 7. marts 2011. Emne: Opfølgning på udmøntning af 77 mio.kr.

Psykiatri og handicapudvalgets møde den 7. marts 2011. Emne: Opfølgning på udmøntning af 77 mio.kr. REGION HOVEDSTADEN Psykiatri og handicapudvalgets møde den 7. marts 2011 Sag nr. 4 Emne: Opfølgning på udmøntning af 77 mio.kr. Bilag 1 Til: Psykiatri og handicapudvalget Koncern Plan og Udvikling Enhed

Læs mere

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning EN TVÆRFAGLIG INDSATS - TIL GAVN FOR ALLE - KAN GODT BETALE SIG! Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom (TOKS) kan forebygge indlæggelser og stoppe skaden.

Læs mere

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende

Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende Spørgsmål og svar om inddragelse af pårørende I Hej Sundhedsvæsen har vi arbejdet på at understøtte, at de pårørende inddrages i større omfang, når et familiemedlem eller en nær ven indlægges på sygehus.

Læs mere

Emne (kort beskrivelse)

Emne (kort beskrivelse) Pædiatrisk afdeling Igangværende eller afsluttede sygeplejefaglige udviklings og forskningsmæssige tiltag i afdelingen Kriterier: der skal foreligge en protokol eller projektbeskrivelse tværfaglige udviklingsog

Læs mere