Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret"

Transkript

1 Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006

2 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni. Patienten er tracheostomeret og tilsluttet High Flow CPAP. Umiddelbart efter vagtskifte findes pt. bevidstløs i sengen med fråde om munden. High flow CPAP systemet var disconnectet, således at pt. har spontant respireret med stort deadspace og stor modstand. Endvidere var saturationsmåleren faldet af pt. Denne påsættes og viser 29%. Pt. ventileres med 100% O2 og retter sig. Afdækkede kerneårsager Kerneårsag 1: I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter. Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Kerneårsag 2: Saturationsmåleren er konstrueret således, at den sidder løst på f.eks. finger, tå eller øre for at genere pt. mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med, at hvis saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker, at patienten kan desaturere uden at det opdages. Kerneårsag 3: Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med, at der spilles høj musik på stuen, hvilket betyder at man ikke kan høre, at systemet er disconnectet. Handlingsplaner med henblik på at forebygge en lignende hændelse: Som led i den daglige lægelige vurdering tages der stilling til, om pt. kan ligge alene på stuen i en kortere periode eller der skal være fast vagt ved patienten. Indskrives i stuegangskemaet(tjekliste) 2

3 Det undersøges om afdelingens monitorer kan indstilles, så den giver mere end 1 akustisk alarm, når saturationsmåleren falder af pt. Markedet undersøges for saturationsmålere, der opfylder krav om at sidde godt fast og ikke lave tryksskader på pt. Markedet undersøges for alarmer til High Flow systemet Vigtig litteratur Preventing ventilator- related death and injuries. Sentinel event alert, issue 25 febr. 2002( 2. Det faktuelle forløb Som supplement til resumeet ovenfor er den kronologiske rækkefølge af de begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse, beskrevet i et forløbsdiagram. Diagrammet er udarbejdet ud fra a) indrapporteringen af den utilsigtede hændelse, b) patientjournalen, c) drøftelser i teamet, der gennemførte kerneårsagsanalysen. se bilag Analyse: Afdækning af problemer og identifikation af kerneårsager Med udgangspunkt i det faktuelle forløb og ved hjælp af Håndbog i kerneårsagsanalyse(1) identificerede teamet 4 kerneårsager. Metodisk fremkommer kerneårsager ved at spørge og svare fordi, indtil det ikke længere giver mening. Svaret på det sidste spørgsmål udgør således kerneårsagen. Dette fremgår af forløbsdiagrammet, se bilag 2. Det sidste trin i analysen var udarbejdelse af handlingsplan, som forventeligt vil kunne fjerne eller minimere kerneårsagerne. 4. Handlingsplan Med afsæt i de identificerede kerneårsager/medvirkende årsager udarbejdede teamet forslag til handlingsplan, der kan fjerne/begrænse de identificerede kerneårsager: 3

4 Kerneårsag 1 I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Handlingsplan: Som led i den daglige lægelige vurdering tages der stilling til om pt. kan ligge alene på stuen i en kortere periode eller der skal være fast vagt ved patienten Indskrives i stuegangskemaet(tjekliste) Ansvarlig: Ledende overlæge Tidsplan: 1 måned efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre om tiltaget er implementeret Kerneårsag 2: Saturationsmåleren er konstrueret således at den sidder løst på f.eks finger, tå eller øre for at genere pt mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med at når saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker at patienten kan desaturere uden at det opdages Handlingsplan 1: Markedet undersøges for saturationsmålere, der opfylder krav om at sidde godt fast og ikke lave tryksskader på pt. Ansvarlig: Klinisk oversygeplejerske Tidsplan: 3 måneder efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre resultatet af undersøgelsen Handlingsplan 2: Det undersøges om afdelingens monitorer kan indstilles så den giver mere end 1 akustisk alarm, når saturationsmåleren( Det kan ikke lade sig gøre) Ansvarlig Klinisk oversygeplejersker Tidsplan Er allerede udført 4

5 Kerneårsag 3: Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med, at der spilles høj musik på stuen og, hvilket betyder at man ikke kan høre at systemet er disconnectet. Handlingsplan 1: Markedet undersøges for alarmer til High Flow systemet Ansvarlig: Klinisk oversygeplejerske Tidsplan: 1 måned efter godkendt rapport Forslag til monitorering: Risikomanager kontakter afdelingen 3 måneder efter godkendt rapport for at høre resultatet af undersøgelsen 5. Team Teamet, der gennemførte analysen har bestået af følgende fagpersoner: Ledende overlæge Klinisk oversygeplejerske Afdelingslæge(frontlinieperson) Sygeplejerske(frontlinieperson) Risikomanager 6. Baggrundsmateriale og litteratur 1.Håndbog i kerneårsagsanalyse H:S enhed for patientsikkerhed august Preventing ventilator- related death and injuries. Sentinel event alert, issue 25 febr. 2002( 5

6 Bilag 1 Faktuelt forløb Intensiv patient desaturerer uobserveret 15/5 49 årig mand med kronisk obstruktiv lungesygdom og misbrug overflyttes til intensiv afd pga respiratorisk svigt. Pt har svær pneumoni og intuberes 20/5 Bedret respiratorisk og sederes til tubetolerence 30/5 Pga forventet længere intermiterende respirator - udtrapningsforløb tracheostomeres patienten. 31/5 Starter mobilsering til stol 3/6 Sedation ophører 26/5 Pt. udvikler manifest nyresvigt og må dialyseres, hvorefter hans tilstand bedres 8-9/ 6 Intermiterende motorisk urolig og seponerende 28/5 Let sederet, men vågen. Cirkulatorisk stabil uden inotropi 9/6 Eftermiddag. Umiddelbart efter vagtskifte findes pt bevidstløs i sengen med fråde om munden. O2 tilkoblingen er gået fra og satmåler er faldet af pt. Denne påsættes og viser 29%. Pt ventileres med 100% O2 og retter sig

7 15 minutter før pt. findes desatureret, er Bilag 2 Årsagsvirkningsdiagram han tilset af sygeplejerske, der observerer, at saturationsmåleren er faldet af. Hun vurderer imidlertid patienten er stabil og tillægger det ikke den store betydning Pt var alene på stuen I aften og nattevagten er sygeplejebemandingen 4 til ca 6 patienter kombineret med at personalet var optaget af andre dårlige patienter Endvidere var patienten flyttet på enestue(med vinduer) fordi han var i bedring og meget vågen. En patient der er tilkoblet et High Flow O2 system og ikke respirator kan virke mindre kritisk syg. Alt dette kombineret med at pt hele tiden afmonterede overvågningsudstyr medvirkede til, at man ikke stillede samme høje krav til monitorering, og accepterede at pt i en kortere periode ikke fik målt saturation. Kerneårsag 1 Svært lungesyg pt desaturerer uobserveret under ophold på intensiv afd. Saturationsmåler en er faldet af pt. Saturationsmål eren falder nemt af Problem High flow systemet er disconnectet uden at det opdages Patienten til tider afmonterer overvågningsu dstyr Saturationsmåleren er konstrueret således at den sidder løst på f.eks finger, tå eller øre for at genere pt mindst muligt og for at undgå trykskader. Dette kombineret med at når saturationsmåleren falder/glider af giver den en akustisk alarm 1 gang( det er en anden slags alarm der lyder når saturationen kommer under alarmgrænsen) bevirker at patienten kan desaturere uden at det opdages. Kerneårsag 2 Der er ikke alarmer på High Flow systemet kombineret med at der spilles høj musik på stuen, hvilket betyder at man ikke kan høre at systemet er disconnectet. Kerneårsag 3 7

8 8

9

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for,

Læs mere

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1

Kerneårsagsanalyser DREJEBOG 1 DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter)

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) DREJEBOG 2 Kerneårsagsanalyser Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30 45 minutter) Kerneårsagsanalyser Hvornår og hvordan? Hvad er en KÅA? En systematisk metode til afdækning

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Bilag 3d. Option på skemaer. Udbud af Medical Device Information Collection

Bilag 3d. Option på skemaer. Udbud af Medical Device Information Collection Bilag 3d Option på skemaer Udbud af INSTRUKTION TIL TILBUDSGIVER: Teksten i dette afsnit er ikke en del af Kontrakten og vil blive fjernet ved kontraktindgåelse. Formål med Bilag: Formålet med dette Bilag

Læs mere

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen.

Kerneårsagsanalyser. Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser. Elisabeth Brøgger Jensen. Kerneårsagsanalyser Kompendium for risikomanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede hændelser Elisabeth Brøgger Jensen August 2004 www.patientsikkerhed.dk Forord Der findes ikke i dag artikler

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Patientoverlevering fra opvågning til stamafdeling. Anæstesiologisk afdeling

Patientoverlevering fra opvågning til stamafdeling. Anæstesiologisk afdeling Patientoverlevering fra opvågning til stamafdeling Anæstesiologisk afdeling Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Christa Isaksen og Lene Dahlager Program Præsentation Præsentation af opgavens problemfelt,

Læs mere

Neurologiske patienter - Erfaringer fra donationsforløb

Neurologiske patienter - Erfaringer fra donationsforløb Neurologiske patienter - Erfaringer fra donationsforløb Årsmøde, DCO 2019 Ole Pedersen Intensiv OUH VITA kardiologi, hjerte-, thorax-, karkirurgi NIA neurokirurgi ITA1-2-3, BRITA alle andre afdelinger

Læs mere

Strømsvigt på sygehuse

Strømsvigt på sygehuse Denne OBS-meddelelse er målrettet Sygehusledelser, Tekniske afdelinger og Intensiv afsnit. Dato: 05.09.2013 OBS-meddelelse OBS-meddelelse Strømsvigt på sygehuse El-arbejde i forbindelse med ombygning har

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Teknisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 24. september 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Teknisk Afdeling 3 Område

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling Akut medicinsk visitationsafsnit Regionshospitalet Herning den 22. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning...............................................................

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et

Læs mere

Nyhedsbrev nr. 2 fra Belfast.

Nyhedsbrev nr. 2 fra Belfast. Nyhedsbrev nr. 2 fra Belfast. Kære alle. Tiden flyver og jeg har nu været i Belfast i 2½ uge. Rejser retur til London torsdag i næste uge. Som jeg skrev sidst er programmet tæt og vi har mødt mange mennesker

Læs mere

Klinisk vejledning for Patientdagbøger

Klinisk vejledning for Patientdagbøger Whiston Hospital Intensivafdeling og Intermediært afsnit Klinisk vejledning for Patientdagbøger Oktober 2006 Opdateres oktober 2007 Dr. Christina Jones 061128 Klinisk vejledning for patientdagbøger Whiston

Læs mere

Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system

Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Gitte Bunkenborg Ph.d. stud. Lunds Universitet, Udviklingssygeplejerske, Hvidovre Hospital Intensiv Terapiafsnit 542

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling

Læs mere

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 02-12-2013 Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 07-11-2013 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed

chvpe Side Patientsikkerhed chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

BRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER

BRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER Anvendelse af brugerdreven innovation i forbindelse med udvikling af elektroniske plejeplaner til kritisk syge patienter på intensivafdelinger i Danmark BRUGERPERSPEKTIVER PÅ E- SUNDHEDSPROJEKTER René

Læs mere

Nordsjællands Hospital Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop?

Nordsjællands Hospital Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop? Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop? Mette Østergaard Ovl. Intensiv Afsnit 0531/0633 1 TOKS BOS EWS 2 EWS algoritme i simpel version EWS Handling ved stigende EWS 0 Mål x 2 per døgn

Læs mere

Generel klinisk studieplan Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus Anæstesiologisk Intensiv Afdeling I, Afsnit 20, 30 og 40

Generel klinisk studieplan Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus Anæstesiologisk Intensiv Afdeling I, Afsnit 20, 30 og 40 Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Anæstesiologisk- Intensiv Afdeling I består af 4 intensive afsnit (10, 20, 30 og 40), hjerteopvågningsafsnit 50, 2 observationsafsnit

Læs mere

Intensiv Terapi Afdeling ITA 4131

Intensiv Terapi Afdeling ITA 4131 Intensiv Terapi Afdeling ITA 4131 INDHOLDSFORTEGNELSE: VELKOMMEN TIL INTENSIV TERAPI AFDELING... 3 HVAD ER EN INTENSIV AFDELING?... 4 At være patient på intensiv afdeling... 4 Overvågnings- og behandlingsudstyr...

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Gynækologisk afdeling H2 Regionshospitalet Herning den 5. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning... Risicoområde 1... Risicoområde 2... Risicoområde

Læs mere

Primærsektorkonference

Primærsektorkonference Primærsektorkonference Den 2. november 2017 Maya Damgaard Larsen Sygeplejerske Cand.scient.san.publ Kvalitetskonsulent og risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed Hvordan arbejder vi med tværsektorielle

Læs mere

Information. Til patienter og pårørende. Vælg farve. Vælg billede. til pårørende om Intensiv afsnittet, Sønderborg

Information. Til patienter og pårørende. Vælg farve. Vælg billede. til pårørende om Intensiv afsnittet, Sønderborg Til patienter og pårørende Information til pårørende om Intensiv afsnittet, Sønderborg Vælg farve Vælg billede Kvalitet Døgnet Rundt Intensivklinikken, Sønderborg, Anæstesiologisk Center Velkommen til

Læs mere

F S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n

F S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n Sygeplejestudie: Hvorfor ringer patienterne efter udskrivelse? F S O S K o n f e r e n c e 1 8 + 1 9 m a r t s T r i n i t y H o t e l. F r e d e r i c i a. M i r a S ø g a a r d J ø r g e n s e n Overskrifter:

Læs mere

Fysioterapi til patienter med erhvervet hjerneskade i den akutte fase

Fysioterapi til patienter med erhvervet hjerneskade i den akutte fase Fysioterapi til patienter med erhvervet hjerneskade i den akutte fase Camilla Pedersen Fysioterapeut, Neurokirurgisk Team Aalborg Universitetshospital National konference Unge med erhvervet hjerneskade

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

Der var engang. http://www.genealogy-samsoe.dk/ 2 www.regionmidtjylland.dk

Der var engang. http://www.genealogy-samsoe.dk/ 2 www.regionmidtjylland.dk Præhospital behandling Region Midt Ambulance, Akutlægebil, Lægehelikopter Erika Frischknecht Christensen, lægelig chef Præhospitalet www.regionmidtjylland.dk Der var engang http://www.genealogy-samsoe.dk/

Læs mere

Intensiv. For patienter og pårørende. Hospitalsenheden Horsens Anæstesiologisk Afdeling. Intensiv Afsnit

Intensiv. For patienter og pårørende. Hospitalsenheden Horsens Anæstesiologisk Afdeling. Intensiv Afsnit Intensiv For patienter og pårørende Hospitalsenheden Horsens Anæstesiologisk Afdeling Intensiv Afsnit Velkommen til Intensiv Denne pjece indeholder informationer og praktiske oplysninger til dig, der

Læs mere

Rapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro

Rapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro Rapport fra Internt Survey november 2010 Dato 9. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkning fra surveyet Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier.

Læs mere

ALS og Respiration. At vælge respiratoriske hjælpemidler til og / eller fra

ALS og Respiration. At vælge respiratoriske hjælpemidler til og / eller fra ALS og Respiration At vælge respiratoriske hjælpemidler til og / eller fra Hjemme respirator behandling Polio epidemien 1952 Anæstesiologer var dengang ansvarlige for den respiratoriske behandling. Respirationscenter

Læs mere

Avanceret genoplivning Aftenkursus

Avanceret genoplivning Aftenkursus Avanceret genoplivning Aftenkursus Program Introduktion Demonstration Erkende hjertestop Hjerte-lunge-redning Avanceret genoplivning Sikker defibrillering Scenarier Teamlederfunktion og reversible årsager

Læs mere

Intensiv Terapi Klinik ITA 4131

Intensiv Terapi Klinik ITA 4131 Intensiv Terapi Klinik ITA 4131 INDHOLDSFORTEGNELSE: INDHOLDSFORTEGNELSE:... 2 VELKOMMEN TIL INTENSIV TERAPI KLINIK 3 HVAD ER EN INTENSIV AFDELING?... 4 At være patient på intensiv afdeling... 4 Overvågnings-

Læs mere

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis

Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score

Læs mere

KURSUSPLAN FOR VENTILATØR KURSUS

KURSUSPLAN FOR VENTILATØR KURSUS KURSUSPLAN FOR VENTILATØR KURSUS FORÅR 2016 INDHOLDSFORTEGNELSE: FORUDSÆTNINGER FOR AT DELTAGE PÅ VENTILATØRKURSET I AARHUS 2 KURSUSPLAN 3 EMNEPLAN 4 INFORMATIONER OM FØLGEVAGT 6 FØLGEVAGTSATTESTER 8 BLANKET

Læs mere

Information til pårørende om Intensiv Terapi Afsnit (ITA)

Information til pårørende om Intensiv Terapi Afsnit (ITA) Information til pårørende om Intensiv Terapi Afsnit (ITA) Regionshospitalet Randers Anæstesiologisk Afdeling Velkommen til Intensiv Terapiafsnit (ITA). I denne pjece vil du finde praktiske oplysninger,

Læs mere

KBU Kompetencevurderingsskemaer

KBU Kompetencevurderingsskemaer KBU Kompetencevurderingsskemaer Kort brugsvejledning: Kompetencevurderingsskemaerne på de følgende sider relaterer sig til de 16 kompetencer som skal opnås i KBU uddannelsen jf. målbeskrivelsen fra 2016.

Læs mere

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent

Læs mere

Interview med anæstesilæge Inge De Haas Dato: 4. November 2011

Interview med anæstesilæge Inge De Haas Dato: 4. November 2011 Interview med anæstesilæge Inge De Haas Dato: 4. November 2011 Interviewer: Sådan rent formelt, hvis vi lige kunne få dit fulde navn? Læge: Ja, jeg hedder Inge De Haas. Interviewer: Ja, og din stilling?

Læs mere

1-1-2 opkald. 2 www.regionmidtjylland.dk

1-1-2 opkald. 2 www.regionmidtjylland.dk Præhospital behandling Region Midt Ambulance, Akutlægebil, Lægehelikopter Troels Martin Hansen Overlæge, Akutlægebilen Århus www.regionmidtjylland.dk 1-1-2 opkald 2 www.regionmidtjylland.dk Præhospital

Læs mere

Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser

Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser lommekort Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser Det er vigtigt, at du kender til retningslinjer, politikker

Læs mere

EWS. Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Herlev April 2010. Lajla Vang BOH

EWS. Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Herlev April 2010. Lajla Vang BOH EWS Seminar ang. den Kritisk Syge Patient. Kort præsentation af EWS EWS (Early Warning Score) Alarmeringssystem. Pointudregning efter fastlagte fysiologiske parametre. Handling og involvering af plejepersonale/læge

Læs mere

Patientsikkert Sygehus LS9. Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne. Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital

Patientsikkert Sygehus LS9. Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne. Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital Patientsikkert Sygehus LS9 Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne Søren Schousboe Laursen, Horsens Inge Ulriksen, Nordsjællands Hospital Få forbedringsagenterne i spil og høst frugterne Program

Læs mere

Kvalitetsmål Modtagelse af ethvert barn finder sted på højt fagligt niveau og med mindste risiko for fejl.

Kvalitetsmål Modtagelse af ethvert barn finder sted på højt fagligt niveau og med mindste risiko for fejl. STANDARD FOR MODTAGELSE Akut modtagelse af børn i Neonatalklinikken Kvalitetsmål Modtagelse af ethvert barn finder sted på højt fagligt niveau og med mindste risiko for fejl. Målgruppe Alle børn der indlægges

Læs mere

Introduktionsprogram

Introduktionsprogram Specialuddannelsen for sygeplejersker i intensiv sygepleje Andet intensivt afsnit Opvågningsafsnittet Introduktionsprogram Pædagogisk arbejdsgruppe/januar 2011 Side 1 af 7 1 INDLEDNING Dette introduktionsprogram

Læs mere

Helene Ancher Knudsen har gennemset afdelingens instrukser, der forefindes igen instruks omhandlende

Helene Ancher Knudsen har gennemset afdelingens instrukser, der forefindes igen instruks omhandlende Afdeling: Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V Udarbejdet af: Annika Mahallati Sagsnr.: 4 E-mail: anma@rsyd.dk Dato: 23. februar 2016 Telefon: Referat Møde: Patientsikkerhed Tidspunkt: Tirsdag d. 23. februar,

Læs mere

ALS og palliation

ALS og palliation ALS og palliation 26.09.17 Anne-Mette Friis Sottrup-Jensen Sygeplejerske & Merete Karlsborg Overlæge MND-teamet Neurologisk afdeling Bispebjerg Hospital Tværfaglige MND-team Daghospital Ptt. ses ca. hver

Læs mere

Informationspjece om Maksimal Medicinsk Uræmibehandling (MMU) Regionshospitalet Holstebro Nyremedicinsk Dagafsnit Sengeafsnit M3

Informationspjece om Maksimal Medicinsk Uræmibehandling (MMU) Regionshospitalet Holstebro Nyremedicinsk Dagafsnit Sengeafsnit M3 Informationspjece om Maksimal Medicinsk Uræmibehandling (MMU) Regionshospitalet Holstebro Nyremedicinsk Dagafsnit Sengeafsnit M3 Til dig der overvejer lindrende medicinsk behandling fremfor dialyse. Denne

Læs mere

Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1

Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1 Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1 Emner og spørgsmål Hvilken effekt har det haft at måle EWS, TOKS? Hvordan samarbejdet fungerer mellem sengeafdelingen og

Læs mere

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan

Læs mere

Implementering af IT system på en intensiv afdeling

Implementering af IT system på en intensiv afdeling Implementering af IT system på en intensiv afdeling Overlæge Elsebeth Haunstrup, Hospitalsenheden Horsens Project Manager Gitte Kjeldsen, MedTech InnovationCenter Agenda Indførelsen af CIS har medført

Læs mere

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 20-11-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,60% 91,84% 88,24%

Læs mere

Intensiv Terapiklinik ITA 4131

Intensiv Terapiklinik ITA 4131 Intensiv Terapiklinik ITA 4131 Denne pjece er udarbejdet af: Intensiv Terapiklinik ITA 4131, Rigshospitalet Foto: Fotograf Karina Blicher og fotograf Tomas Bertelsen Oktober 2006 (revideret Maj 2014) INDHOLDSFORTEGNELSE:

Læs mere

PTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

PTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning PTU's RehabiliteringsCenter Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 08-10-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 02-12-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Region Hovedstaden Center for Sundhed Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen

Region Hovedstaden Center for Sundhed Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen Præsentation for Sundhedsudvalget d. 16. januar 2019 1 Baggrund og formål Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

Læs mere

Generel klinisk studieplan Lungemedicinsk afdeling J1

Generel klinisk studieplan Lungemedicinsk afdeling J1 Generel klinisk studieplan Lungemedicinsk afdeling J1 Indhold Præsentation af afdelingen... 1 Organisatorisk... 1 Værdier i afdeling J... 1 Afdeling J1... 3 Præsentation af Lungemedicinsk afdeling J1...

Læs mere

Praksisdag Syd 24/4-2018

Praksisdag Syd 24/4-2018 Praksisdag Syd 24/4-2018 Velkommen Arne Cyron 1 Program for dagen 14.00-14.10: 14.10-14.30: 14.30-15.25: 15.25 15.40 Velkomst v/ledende overlæge Arne Cyron Status for medicinsk afdeling, Amager - herunder

Læs mere

Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen

Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen Lattergas i Ortopædkirurgisk Ambulatorium Instruks Forfattere: Overlæge Per Rasmussen, Afd.spl. Pernille Greisen, UKK er Anne Pontoppidan, klinisk sygeplejerskespecialist Louise Andersen Steen Formål:

Læs mere

Notat om Region Sjællands koncept "Patienten som partner" og arbejde for at undgå overnattende patienter på gangene

Notat om Region Sjællands koncept Patienten som partner og arbejde for at undgå overnattende patienter på gangene Dato: 7. november 2016 Brevid: 3089673 Notat om Region Sjællands koncept "Patienten som partner" og arbejde for at undgå overnattende patienter på gangene Et medlem af Regionsrådet har stillet 12 spørgsmål

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-07-2015 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 16-01-2015 Gyldig til: 12-03-2018

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde

Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Neurologisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 29. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning... Område 1... Område 2... Område 3... Hospitalsledelselsens

Læs mere

Vision for projektet

Vision for projektet Vision for projektet Forbedring af klinikernes arbejdsredskab så der skabes større arbejdsglæde og mindre ressourceforbrug Respekt for hinandens dokumentation 10-05-2013 www.olp.rm.dk 1 Problem der skal

Læs mere

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

De sidste levedøgn... Information til pårørende

De sidste levedøgn... Information til pårørende De sidste levedøgn... Information til pårørende Ældreservice www.skive.dk Denne pjece giver information om de forandringer, man hyppigst ser de sidste døgn i et menneskes liv. Pjecen er tænkt som et supplement

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Lindrende behandling ved alvorlig sygdom. Når døden nærmer sig. Information til pårørende

Lindrende behandling ved alvorlig sygdom. Når døden nærmer sig. Information til pårørende Palliativt Team Vejle Lindrende behandling ved alvorlig sygdom Sct. Maria Hospice Center Når døden nærmer sig Information til pårørende rev. Marts 2009 De sidste levedøgn Når døden nærmer sig hos et alvorligt

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

NetKOL. Brugernes erfaringer. Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015. Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter

NetKOL. Brugernes erfaringer. Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015. Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter NetKOL Brugernes erfaringer Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015 Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter Klinisk Integreret Hjemmemonitorering KIH projektet Gravide m. komplikationer

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-09-2015 Gyldig til 28-10-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de

Læs mere

Internt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen

Internt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen Internt Survey Dato 8. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkninger fra surveyet Anæstesiologisk afdeling RHE Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen

Læs mere

KLINISKE RETNINGSLINIER I

KLINISKE RETNINGSLINIER I KLINISKE RETNINGSLINIER for henvisning og visitation til Arresødal Hospice juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef I ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patienters oplevelser af søvnkvaliteten under indlæggelse i Ortopædkirurgisk sengeafsnit O

Patienters oplevelser af søvnkvaliteten under indlæggelse i Ortopædkirurgisk sengeafsnit O Patienters oplevelser af søvnkvaliteten under indlæggelse i Ortopædkirurgisk sengeafsnit O Projektbeskrivelse April 2015 Afdelingssygeplejerske Helle Østergaard Udviklingskonsulent Karen Hvass Ortopædkirurgisk

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Rapport interview patient og pårørende, efteråret 2015. Anæstesiologisk afdeling. 1.0 Baggrund. 2.0 Praktisk gennemførsel

Rapport interview patient og pårørende, efteråret 2015. Anæstesiologisk afdeling. 1.0 Baggrund. 2.0 Praktisk gennemførsel Rapport interview patient og pårørende, efteråret 2015 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk

Læs mere

StOP - Standard Operating

StOP - Standard Operating StOP - Standard Operating Procedures Patientflow - FF-Abdominal/Inflammation Dialyse Version 1.2 13. januar 2011 Indhold 1. Metode...... 1 2. Patientflow - Hæmodialyse... 2 2.1 Patientflow Hæmodialyse

Læs mere

Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale

Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Lone Fuhrmann, Anders Perner, Anne Lippert, Doris Østergaard, Dansk Institut for Medicinsk Simulation, og Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport

Hospitalsenheden Vest. Rapport Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. marts 2012 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i

Læs mere

Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital.

Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital. Velkommen som social- og sundhedsassistent elev på Palliativ medicinsk afdeling. Bispebjerg Hospital. Palliativ Medicinsk afdeling tilbyder lindrende behandling til uhelbredeligt syge kræftpatienter bosiddende

Læs mere

HOSPITAL I HJEMMET FOR DEN ÆLDRE AKUTTE MEDICINSKE PATIENT. SAMARBEJDE PÅ TVÆRS AF SEKTORGRÆNSER

HOSPITAL I HJEMMET FOR DEN ÆLDRE AKUTTE MEDICINSKE PATIENT. SAMARBEJDE PÅ TVÆRS AF SEKTORGRÆNSER HOSPITAL I HJEMMET FOR DEN ÆLDRE AKUTTE MEDICINSKE PATIENT. SAMARBEJDE PÅ TVÆRS AF SEKTORGRÆNSER Hvem er vi i Hospital Hjemme (HH) Anette Tanderup, projektlæge, ph.d.-studerende Hannah C Schmidt/Gunilla

Læs mere

Børnemodtagelsen. Formål: At sikre en hurtig og effektiv modtagelse af indlagte børn.,.. Typer af indlæggelser i BØMO:

Børnemodtagelsen. Formål: At sikre en hurtig og effektiv modtagelse af indlagte børn.,.. Typer af indlæggelser i BØMO: Børnemodtagelsen. Børnemodtagelsen (BØMO) er afdelingen P12 s akutte modtageafsnit, hvor børn, der henvises elektivt eller akut, modtages og observeres. BØMO modtager KUN børn til indlæggelse og er således

Læs mere

Patientsikkerhedsrunde

Patientsikkerhedsrunde Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Kompendium December 2006 www.patientsikkerhed.dk Indhold Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab 3 Topledelsen omdrejningspunktet for succes 4 Patienter

Læs mere

Borgernes sundhedsvæsen fra programerklæring til virkelighed -

Borgernes sundhedsvæsen fra programerklæring til virkelighed - Borgernes sundhedsvæsen fra programerklæring til virkelighed - Forbedringsforslag fra kernekunder gennem 15 år. Ellen og Jens Jørgen Madsen Hovedfokus på rollen som pårørende. Den. 6. Oktober 2016 Rigshospitalet

Læs mere

Baggrunden for Sikre fødsler

Baggrunden for Sikre fødsler Sikre fødsler D. 30. august 2012 Baggrunden for Sikre fødsler I Danmark bliver der født omkring 60.000 børn om året. Langt de fleste fødsler forløber uden alvorlige komplikationer eller hændelser, og de

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Rapport

Hospitalsenheden Vest. Rapport Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. september Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde

Læs mere

Identifikation af risikopatienter på FAM

Identifikation af risikopatienter på FAM Identifikation af risikopatienter på FAM - fra en ingeniørs perspektiv Thomas Schmidt 8 March 2017 8 March 2017 eller Hvordan kan vi få mere ud af alt det dyre, gode, data som suser rundt? 2 Hvordan kan

Læs mere

Waste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012

Waste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012 Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Rapport Waste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012 Side 1/5 Baggrund Akutafdelingen har

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro.

Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Den gode dokumentation og de gode dokumentationsredskaber i klinisk sygepleje. Århus Universitetshospital,

Læs mere