Bachelorprojekt - Modul 14 Fysioterapeutuddannelsen, University College Lillebælt

Transkript

1 Infrapatellar tendinopati en kvalitetsvurderingen af eksisterende protokollers beskrivelse, deres teoretiske grundlag og effekt et systematisk litteraturstudie Bachelorprojekt - Modul 14 Fysioterapeutuddannelsen, University College Lillebælt Forfattere: Jens-Jakob Kjer Møller, Jesper Drongstrup, Andreas Færch, Intern vejleder: Camilla Marie Larsen, cand.scient.san, ph.d Ekstern vejleder: Vibeke Grandt, cand.scient.san Antal anslag: Afleveret: 14. januar 2016 Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Abstrakt Baggrund: Infrapatellar tendinopati er en hyppig tilstand blandt idrætsudøvere på motions- og eliteniveau. I litteraturen har studier fundet stærk evidens for excentrisk træning som den eneste intervention til at reducere smertetilstanden. Det er forfatternes opfattelse, at der mangler studier, som kvalitetsvurderer de forskellige excentriske træningsprotokoller på flere parametre udover effekten. Formål: Formålet med dette projekt er at give overblik over de eksisterende excentriske træningsprotokoller, der findes i litteraturen til patienter med infrapatellar tendinopati, vurdere protokollernes kvalitet og deres sammenhæng med teoretisk viden om senens adaptation ved træning, og om de har vist positiv effekt målt på smerteintensitet. Design: Systematisk litteraturstudie. Metode: Studier blev identificeret gennem en systematisk søgning i elektroniske databaser fra deres respektive oprindelse til d. 28. oktober Databaserne var PubMed, PEDro, Cinahl, SveMed+ og Embase. Til kvalitetsvurdering af hvert studie er der anvendt Risk of bias assessment tool udviklet af The Cochrane Collaboration. Hver protokol er vurderet ud fra kvaliteten af beskrivelsen samt sammenhæng med teoretisk viden om senens adaptation ved træning. Effekten på smerteintensitet er beregnet som procentvis relativ effekt med within group-analyse. Resultater: Søgningen gav 802 hits hvoraf syv studier blev inkluderet indeholdende ni protokoller. Alle inkluderede studier har ét eller flere punkter vurderet til Unclear imens fire studier har ét punkt vurderet til High risk of bias. Tre af protokollerne er vurderet til at have god kvalitet, fire middelmådige og to dårlig. En protokol lever fuldstændig op til teoretisk viden imens de resterede varierer fra høj grad til slet ikke. Alle protokoller har vist en positiv relativ effekt fra 108,3 % til 8,5 %. Konklusion: Tre af de ni protokoller er beskrevet tilstrækkeligt til at kunne udføres i praksis, og grundlaget for udførelse i praksis er tilstrækkeligt. Antal ord: 284 2

3 Abstract Background: Infrapatellar tendinopathy is a frequent condition among athletes on recreational and elite level. In literature studies have found strong evidence of eccentric training as the only intervention towards reducing pain. It is the authors conception that there is a lack of studies that assess the quality of the different eccentric training protocols on more parameters besides the effect. Purpose: The purpose of this project is to create an overview of the existing eccentric training protocols that is to be found in literature regarding patients with infrapatellar tendinopathy, evaluate the quality of the protocols and their correlation with theoretical knowledge about the adaptation of the tendon during workout and whether they have shown positive effect on the intensity of pain. Design: Systematic review. Method: Studies were identified throughout a systematic search in electronic databases from their respective origin to the 28 th of October The databases were PubMed, PEDro, Cinahl, Svemed+ and Embase. Risk of bias assessment tool developed by The Cochrane Collaboration is used for the quality assessment of each study. Each protocol is evaluated on the quality of description as well as the correlation between the protocols and the theoretic knowledge about the adaptation of the tendon during training. The effect on pain intensity is calculated as a percentage-wise relative effect using within-group analysis. Results: The search presented 802 hits of which seven studies, containing nine protocols, were included. All the included studies have one or more points estimated "Unclear" while four studies have one point estimated "High risk of bias". Three of the protocols are estimated as having "good" quality, four "mediocre" and two "poor". One of the protocols is correlated to the theoretic knowledge while the rest varies from "a great extent" to "not at all". All of the protocols have shown a positive relative effect from 108,3% to 8,5%. Conclusion: Three out of the nine protocols are described sufficiently to carry out in practice, and the basis for carrying out in practice is sufficient. Antal anslag: 330 3

4 Indholdsfortegnelse 1 NØGLEBEGREBER BAGGRUND FORMÅL OG PROBLEMFORMULERING FORMÅLET MED PROJEKTET PROBLEMFORMULERING PROBLEMSTILLINGER TEORI HVAD ER INFRAPATELLAR TENDINOPATI (IT)? TEORETISK GRUNDLAG FOR STRUKTURELLE ÆNDRINGER AF SENEVÆV VIA TRÆNING Den raske senes opbygning og fysiologiske adaptationer ved træning Tendinopatisk senes adaptationer ved træning Træningsprincipper: SMERTE SOM MÅLEMETODE SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE LITTERATURSØGNINGSPROCESSEN VIDENSKABSTEORETISK STÅSTED METODE PROTOKOL INKLUSIONS- OG EKSKLUSIONSKRITERIER INFORMATIONSKILDER SØGESTRATEGI STUDIEUDVÆLGELSE DATAINDSAMLINGSMETODE DATAUDVÆLGELSE KVALITETSVURDERING AF STUDIER ANALYSEMETODE Kvalitetsvurdering af protokollerne Teoretisk vurdering af protokollernes indhold Effektudregning Sammenfatning af analyse RESULTATER STUDIEUDVÆLGELSE PRÆSENTATION AF STUDIERNE KVALITETSVURDERING AF STUDIERNE INDIVIDUELLE RESULTATER Kvalitetsvurdering af protokoller Protokollernes opfyldelse af teoretiske principper Protokollernes relative effekt på smerteintensitet SAMMENFATNING AF RESULTATER De tre bedst rangerede protokoller DISKUSSION DISKUSSION AF STUDIET GENERELT

5 7.2 DISKUSSION AF RESULTATER Protokollernes kvalitet Protokollernes teoretiske grundlag Effekt af excentrisk træning på smerteintensitet DISKUSSION AF METODEN Protokollernes kvalitet Protokollernes teoretiske grundlag Effekt af excentrisk træning på smerteintensitet KONKLUSION PERSPEKTIVERING KLINISKE IMPLIKATIONER HVORDAN SKAL FREMTIDIG FORSKNING SE UD? REFERENCES...42 BILAGSLISTE...46 BILAG BILAG 2 (SIDE 1/4) BILAG 2 (SIDE 2/4) BILAG 2 (SIDE 3/4) BILAG 2 (SIDE 4/4) BILAG BILAG BILAG BILAG BILAG BILAG

6 1 Nøglebegreber I det følgende afsnit beskrives nøglebegreber, der er essentielle at forstå ved læsning af dette projekt. Bias: Bias er en overordnet betegnelse for en systematisk fejl, hvilket betyder at flere udførelser af samme studie ville give forskellige resultater (1, chap ). Excentrisk træning: Excentrisk muskelkontraktion defineres som arbejde, hvor muskelfiberen arbejder imod forlængelse. Den ydre belastning er større end den kraft, tværbroerne præsterer (2, p. 185). Excentrisk træning defineres af forfatterne som træning, der har specielt fokus på en excentriske muskelkontraktion i træningen og aflaster vævet i den koncentriske muskelkontraktion/tilbagevenden til udgangsstilling. Kvalitet: Med mindre andet er nævnt refererer kvalitet til kvaliteten af beskrivelsen af protokollerne; med andre ord hvor velbeskrevet protokollerne er. Systematisk litteraturstudie: Synonymer for systematisk oversigtsartikel og systematic review. Projekt: Projekt refererer til dette bachelorprojekt. Protokoller/Træningsprotokoller: Refererer til den enkelte interventionsgruppes detaljerede indhold fra hvert studie, der beskriver, hvordan træningen skal udføres. Værktøj: Værktøj refererer til tabellen brugt til at vurdere protokollernes kvalitet som kan ses i Bilag 3. 2 Baggrund Infrapatellar tendinopati (IT) er en hyppig tilstand blandt idrætsudøvere på motions- og eliteniveau. Oftest opleves smerter distalt for apex patella som forværres ved belastning (3, p. 396). IT kan begrænse idrætsudøverens karriere eller være grunden til at karrieren stoppes (4). IT er en af de hyppigste overbelastningsskader, der ses i klinikken (3, p. 396). Prævalensen varierer meget fra sportsgren til sportsgren. I basketball, håndbold og volleyball varierer prævalensen fra 11,8-14,4 % hos motionister, der træner 4,6-5,7 timer om ugen (5). Blandt elite-atleter i volleyball ses prævalens op til 44,6 % (6), mens der hos elite beachvolleyball-spillere kun observeres en prævalens på 9,0 % (7). I fodbold observeres der kun en prævalens på 2,5 % hos motionister (5). Prævalensen ses typisk højest i sportsgrene med mange spring. Hos den enkelte idrætsudøver kan forskellige interne samt biomekaniske faktorer have indflydelse på udviklingen af IT. Det tyder på at faktorer som høj vægt, højt BMI, benlængdeforskel, lav fodbue, nedsat fleksibilitet af m. quadriceps femoris, stor kraftudvikling i m. quadriceps femoris og stor hoppehøjde disponerer for IT (8, 9). Blandt eksterne faktorer synes underlag og træningsmængde at have betydning for udvikling af IT (5). 6

7 Der bliver brugt forskellige interventioner til patienter med IT. Af forskellige interventioner ses f.eks. excentrisk træning, langsom tung styrketræning (HSR), shockwave-terapi og operativt indgreb, hvor der fjernes abnormt senevæv (3, p. 398, 4). Konservativ behandling af IT er førstevalg (3, p. 397), og i konservativ behandling til IT ses excentrisk træning hyppigt anvendt (10, p ). I litteraturen har studier fundet stærk evidens for excentrisk træning som den eneste intervention til at reducere smerteintensiteten, mens de resterende interventioner kræver yderligere undersøgelse (11, 12). Disse systematiske litteraturstudier vurderer effekten af alle excentriske træningsprotokoller som en helhed og tager ikke forbehold for varierende effekt af de forskellige protokoller som forligger i litteraturen (11, 12). Det ville være nærliggende at undersøge, hvilken excentrisk træningsprotokol der har bedst effekt i behandlingen af IT, men dette er forsøgt før uden et entydigt resultat (11, 13). Dette kunne ikke lade sig gøre grundet stor heterogenitet blandt interventionerne og relativt få studier med samme intervention. Det er forfatternes opfattelse, at der mangler studier, som kvalitetsvurderer de forskellige excentriske træningsprotokoller på flere parametre udover effekt. Det bør undersøges, hvordan det er muligt at udføre protokollerne i praksis. Herunder er det essentielt at undersøge, om protokollerne er beskrevet grundigt nok til, at de kan udføres i praksis og om patientgrupperne er beskrevet grundigt nok til, at den praktiserende fysioterapeut kan identificere sin patient med en eller flere patientgrupper. Når IT ses som hyppigt forekommende og litteraturen anbefaler anvendelse af excentrisk træning i behandlingen af IT, kunne dette muligvis være beskrevet i kliniske retningslinjer, sådan at den kliniske fysioterapeut ville have en evidensbaseret retningslinje for rehabiliteringen af patienterne. Kliniske retningslinjer retter sig specifikt til et patientforløb og giver den kliniske fysioterapeut konkrete anbefalinger ud fra forskning på området (14, p. 191). Kliniske retningslinjer er udarbejdet vha. en systematisk gennemgang af litteraturen, der bør indeholde alle relevante interventioner til gruppen samt alle relevante effektmål (14, p. 191). Det har for forfatterne ikke været muligt at finde kliniske retningslinjer for behandlingen af IT via excentrisk træning. Yderligere er der ikke fundet detaljeret beskrivelse af de inkluderede protokoller i de systematiske litteraturstudier, som har fremvist evidens for excentrisk træning (11, 13, 15). Disse litteraturstudier inkluderer hver især kun få forskellige protokoller, men flere identiske protokoller. Ved gennemgang af de systematiske litteraturstudier erfares det, at nogle af de fremviste protokoller er udviklet i 80 erne og 90 erne (13, 16, 17). Den teoretiske viden og forståelse af IT har ændret sig med tiden (18), og ældre protokoller, der intervenerer på IT som en inflammatorisk tilstand, bør kritisk vurderes ud fra et nyere teoretisk viden omkring IT. På baggrund af ovenstående viden er det forfatternes opfattelse, at den kliniske fysioterapeut har dårlige forudsætninger for at danne sig et overblik over hvilke protokoller der eksisterer, hvorvidt de teoretisk er velbegrundede og hvordan effekten af interventionen er. 7

8 Indtil nu har det ikke været undersøgt, i hvilken grad protokollerne kan udføres i praksis ud fra informationen i interventionsstudierne, og hvorledes protokollerne hænger sammen med nyere teori omkring seneadaptation. 3 Formål og problemformulering 3.1 Formålet med projektet Formålet med dette projekt er at give overblik over de eksisterende excentriske træningsprotokoller, der findes i litteraturen til patienter med infrapatellar tendinopati, vurdere protokollernes kvalitet og deres sammenhæng med teoretisk viden om senens adaptation ved træning, og om de har vist positiv effekt målt på smerteintensitet. Projektets resultat ønskes anvendeligt af den kliniske fysioterapeut til at kunne udvælge og anvende en excentrisk træningsintervention til patienter med IT. 3.2 Problemformulering Hvilke forskellige excentriske træningsprotokoller findes der i litteraturen, hvordan er protokollernes kvalitet og deres sammenhæng med teoretisk viden om senens adaptation ved træning, samt har disse vist positiv effekt på patienter med infrapatellar tendinopati målt på smerteintensitet? 3.3 Problemstillinger Hvilke studier med forskellige excentriske træningsprotokoller findes i litteraturen til patienter med IT? Hvad er kvaliteten af disse studier? Hvordan er protokollernes kvalitet? Hvorledes er protokollerne i overensstemmelse med nyere teori omkring seneadaptation? Hvilken effekt har de forskellige excentriske træningsprotokoller på patienternes tilstand målt på smerteintensitet? 4 Teori I dette afsnit tages udgangspunkt i den teori, der har relevans og danner forståelse for opgaven. Der beskrives indledningsvis den teoretiske forståelse af IT for at give forståelse for tilstanden. Dernæst gennemgås opbygningen af den raske sene samt de fysiologiske adaptationer for den raske og tendinopatiske sene ved træning, da dette bruges senere til at vurdere protokollernes indhold. Yderligere beskrives den generelle teori om smerter og de hyppigst anvendte smerteskalaer til evaluering af IT. Dette beskrives, da smerte er det primære symptom ved tilstanden, og derved måles der på smerte for at evaluere effekten af interventionerne. Som argumentation for valg af metode til at besvare dette projekts problemformulering, gennemgås afslutningsvis metodikken bag systematiske litteraturstudier samt litteratursøgning. 8

9 4.1 Hvad er infrapatellar tendinopati (IT)? IT er en specificering er lokaliseringen af tendinopati i patellasenen. Overordnet betegnes tendinopati i patellasenen som patellar tendinopati og kan spænde fra m. quadriceps femoris' fæste på patella til patellasenens hæfte på tuberositas tibiae (12, 19). Patellar tendinopati kan derfor dække over flere lokaliseringer af tendinopati; både supra- og intrapatellart (20, p ). I dette projekt anvendes IT, som indikerer at tendinopatien er lokaliseret ved senens insertion på apex patella. IT er en klinisk tilstand/diagnose som oftest karakteriseres ved funktionssmerter, afgrænset palpationsømhed svarende til senens hæfte på apex patella, hævelse af senen samt nedsat funktionsniveau (3, p. 396). Selve skadesmekanismen er endnu ikke tilstrækkeligt dokumenteret (21). Tilstanden kan være forårsaget af flere mikrorupturer i senevævet (22, p. 492) og impingement af senen via apex patella formodes at være en faktor for udvikling af IT (3, p. 396, 22, p. 492). Ved tendinopati generelt observeres der på celleniveau reduktion af fibroblastceller, øget mængde proteoglycaner, glycosaminoglycaner og vand (21). Yderligere er der påvist en desorganisation af de kollagene fibre (21, 22, p. 492). Denne tilstand er tidligere blevet kaldt patellar tendinitis, hvilket beskriver en inflammatorisk tilstand, men dette er senere hen blevet afkræftet (21, 22, p. 492). Da der ikke er fundet inflammationsmarkører, betragtes det nu som en degenerativ tilstand, hvorfor det kaldes for tendinopati (21, 22, p. 492). 4.2 Teoretisk grundlag for strukturelle ændringer af senevæv via træning I litteraturen er der ikke en fyldestgørende teori, som beskriver hvordan den tendinopatiske sene adapterer ved træning, samt hvilken træning der stimulerer optimalt til en strukturel ændring i den tendinopatiske sene. Derfor må teorien suppleres med den teoretiske viden, som foreligger for raskt senevæv. Ved gennemgang af nyere litteratur ( 5 år) er følgende teori fundet for seneadaptation ved træning Den raske senes opbygning og fysiologiske adaptationer ved træning Sener er tæt regelmæssigt bindevæv, der består af kollagene fibre, som er velordnede og arrangeret i fiberbundter primært i senens længderetning (22, p. 32). Seners hovedopgave er at overføre kraft fra muskel til knogle. Det er alment kendt, at muskler adapterer ved træning og kan derved udvikle større kraft. Generelt adapterer musklerne hurtigere ved eksempelvis progressiv styrketræning end senen. Dette skyldes primært at muskler indeholder langt flere celler og cellekerner sammenlignet med senens indhold. En langsom adaptation er derfor skyld i nedsat funktion i sener og sene-muskelovergang, da musklerne yder en stigende større kraft. Ved en eksplosiv muskulært kontraktion skal senens stivhed således være tilstrækkelig, så der sker tilsvarende hurtig overførsel af kraft til knoglen. Når sener adapterer via træning, ændres de mekaniske egenskaber. Senens struktur og mekanik er resultatet af dens opbygning af kollagene fibre samt intercellulær væske. Hvis denne sammensætning 9

10 moduleres, ændres senens struktur samt dens mekaniske egenskaber. Træning stimulerer fibroblasterne til at øge kollagensyntesen, og der sker derved en nydannelse af kollagene fibre (23, p ) Tendinopatisk senes adaptationer ved træning Der findes på nuværende tidspunkt meget begrænset viden om den tendinopatiske senes adaptationer ved træning, da kun få studier synes at have fokus på det. Et studie af Kongsgaard et al (24) observerer, at der efter 12 ugers excentrisk træning findes en mindsket anterior-posterior diameter og et øget tværsnitsareal af patellasenen Træningsprincipper: Det er ikke muligt at opstille konkrete træningsprincipper til rehabilitering af den tendinopatiske sene, grundet utilstrækkelig viden i litteraturen om den tendinopatiske senes adaptation. Derfor er de følgende principper med udgangspunkt i den raske senes adaptation. Senens tværsnitsareal samt stivhed kan øges via tung styrketræning som defineres som >80% af 1 RM (23, p. 75, 25), mens repetitioner med <55% af 1 RM/MVC ikke giver disse adaptationer i senevævet (23, p. 75). Det er en generel forståelse at høj belastning af senevævet stimulerer kraftigst til adaptation (25, 26). Langsom tung træning tyder på at være mest stimulerende (26). Kontraktionshastigheden sammen med belastning tyder på at have betydning for hvor stor en seneadaptation, der forekommer (26). Restitution er en vigtig faktor for om senen opbygges eller nedbrydes. For at opnå superkompensation efter træning skal restitutionstiden være min. 36 timer (21). 4.3 Smerte som målemetode Oftest sættes smerter i forbindelse med vævsskade og mange er af den opfattelse, at der er god sammenhæng mellem graden af vævsskade og smerteintensiteten. Dette gør sig især gældende ved den akutte skade. Her er nociception den fysiologiske advarselsrespons, der har indvirkning på patientens oplevelse af smerter. Men smerter kan også opstå og vedvare, selvom der ikke findes synlige tegn på vævsskade (27, p. 11). Den brede og anerkendte definition af smerter, defineret af The International Association for the Study of Pain lyder; "En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller mulig vævsskade eller beskrevet, som om en sådan forelå" (27, p. 11). 10

11 Her inddrages ikke kun fysiologiske aspekter af smerter, men forholder sig også til den emotionelle del (frygt, angst, ubehag) samt den mere erfaringsbaserede del (kulturelle baggrund og tidligere erfaring med smerter), der har indflydelse på den oplevede smerte (27, p. 11). Ord som subjektivitet, personligt, individuelt knyttes til forståelse af smerte hos den enkelte patient. Det kan derfor diskuteres, om en objektiv måling af smerte overhovedet er mulig. I klinisk og forskningsøjemed er det en nødvendighed at kunne måle smerten, hvorfor man måler den kvantitativt, for eksempelvis at kunne se ændringer over tid, og den vej igennem tilrettelægge en behandling der eliminerer smerten (27, p. 47). I en fysioterapeutisk behandlingssituationen er patientens smerteintensitet en vigtig parameter i smerteforståelsen og giver et øjebliksbillede af patientens helt egen oplevede smerte efter eksempelvis endt træningsøvelse. Her er det vigtigt at patienten på egen hånd selv rapporterer smerten på eksempelvis en af følgende smerteskalaer (27, p. 48). Der findes bl.a. to anerkendte standardiserede smerteskalaer; Visuel Analog Scale (VAS) og Numerisk Rang Skala (NRS). Med VAS præsenteres patienten for en 100 mm lang linje, der i sin ene pol har Ingen smerte og anden pol Værst tænkelige smerte. Formålet med VAS er således at få patienten til at kvantificere smerten og angive denne på den præsenterede smerteskala (28). Ved brugen af NRS som målemetode rapporterer patienten mundtligt om aktuel smerteintensitet med tal fra 0, der repræsenterer "ingen smerte", 5 "moderat smerte" og 10 der repræsenterer "værst tænkelige smerte" (27, p. 49). Generelt vurderes det for begge målemetoder, at reliabiliteten er god (r>0,8), og det konkluderes at de begge er valide måleredskaber til voksne og unge uden kognitive problemer, da det er let anvendeligt redskab, god til at udtrykke hvor kraftig smerten er, har et absolut nulpunkt og er følsom for ændringer over tid (28, p. 8). Et specielt udviklet værktøj, der benyttes til måling og forståelse af smerter samt funktionsniveau hos patienten med IT, er det anerkendte Victorian Institute of Sport Assessment - Patella Questionnaire (VISA- P). I alt udgør spørgeskemaet otte spørgsmål, hvor hvert enkelt scores fra repræsenterer optimalt helbred og 0 repræsenterer værst tænkelige smerte/funktion. Spørgsmål 1-7 inddrager viden om patientens hvilesmerter, smerter ifm. ADL-funktioner og smerter vedrørende specifikke træningsøvelser. Det ottende spørgsmål opdeles yderligere i tre sportsspecifikke underkategorier, der søger svar på, i hvilken grad patienten er begrænset i at udføre sport grundet smerte. Maksimalt kan der sammenlagt i testen scores 100, hvilket svarer til en asymptomatisk patient og 0 repræsenterer patienten med maksimal smerte og funktionstab (29, p. 25). Score på kan også ses hos asymptomatiske (30). Reliabiliteten er blevet testet og synes god for både test-retest (r=0,99) samt intertester reliabilitet (r=0,95) (29, p. 26). 11

12 4.4 Systematisk litteraturstudie Det systematiske litteraturstudie kan hjælpe den kliniske fysioterapeut med at få svar på hvilken intervention, der bør anvendes i praksis (31, p. 327). Litteraturen er omfattende og af varierende kvalitet, hvilket giver behandleren en udfordring. Et systematisk litteraturstudie er netop omfattende og stringent i sin søgning og vurderende på litteraturens kvalitet. Designet stiller specifikke krav til udarbejdelsen af et systematiske litteraturstudie, hvilket ideelt set gør, at resultatet bliver med minimalt bias (1, chap , 31, p. 334). Med designets evne til at syntetisere en omfattende række studier giver det den kliniske fysioterapeut en pålidelig basis for at tage en beslutning (1, chap , 31, p. 334). For den kliniske fysioterapeut er det også en fordel, at det systematiske litteraturstudie fremviser fokuserede spørgsmål og dets metodiske fremgangsmåde (31, p. 328). Den kliniske fysioterapeut kan ud fra de fokuserede spørgsmål se, om disse er relevante i forhold til sit kliniske spørgsmål. Gennemskueligheden af metoden vil gøre det muligt for den kliniske fysioterapeut at vurdere validiteten af resultaterne. Udfordringerne for et sådan studiedesign er, at det er underlagt litteraturens indhold og kvalitet af dette indhold. Yderligere kan resultatet blive for generaliserende til, at den kliniske fysioterapeut kan implementere det i en given kontekst (31, p. 334). Der findes flere retningslinjer til udarbejdelsen af systematiske litteraturstudier, der skal sikre den systematiske metode. En af disse retningslinjer er Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), som er udviklet af 29 forfattere. Formålet med PRISMA er at skabe retningslinjer og guidelines for udarbejdelse af systematiske litteraturstudier og metaanalyser. Overordnet indeholder den en tjekliste med 27 punkter, der skal beskrives samt et forslag til flowdiagram i fire faser. Tjeklistens overskrifter er Title, Abstract, Introduction, Methods, Results, Discussion, Fundings og herunder findes de 27 punkter. I tillæg tilhører der en uddybende forklaring til indholdet af hver enkelt punkt samt konkrete eksempler på beskrivelsen af hvert punkt (32). Der findes andre retningslinjer til udarbejdelsen af systematiske litteraturstudier såsom Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE). Disse retningslinjer retter sig dog mod systematiske litteraturstudier, der inkluderer observationsstudier. 4.5 Litteratursøgningsprocessen Litteratursøgningen er essentiel for udarbejdelsen af det systematiske litteraturstudie. De specificerede spørgsmål, der ønskes svar på, ligger til grund for søgestrategien (31, p. 329). En god søgestrategi har det formål at indfange så mange relevante undersøgelser jf. de specificerede spørgsmål og samtidig evne at kunne frasortere de irrelevante undersøgelser. En metodisk anerkendt søgemodel der kan anvendes er 12

13 PICO (Population, Intervention, Comparison og Outcome) der hjælper den søgende med at indsætte relevante søgeord, der relateres til det kliniske spørgsmål (31, p. 331, 33, p. 452). Afhængig af faggruppe og klinisk spørgsmål, benyttes forskellige databaser til søgningen, bl.a. PubMED, PEDro, Cochrane Library, Embase, Cinahl, PsycINFo.(31, p. 331, 33, p. 452). Når søgningen er udført, skal første frasortering ske på baggrund af opstillede in- og eksklusionskriterier. Her vurderes studiet på baggrund af titel samt abstract ud fra in- og eksklusionskriterierne og frasorteres hvis ikke relevant. Studier, der ud fra titlen og abstracts opfylder in- og eksklusionskriterierne, videretages i næste proces, der omfatter en fuld gennemgang af de udvalgte studier. Ved gennemlæsning holdes artiklerne igen op imod in- og eksklusionskriterierne, og der vil muligvis være artikler, der alligevel ikke opfylder kriterier for inklusion, eller der findes dubletter i databaserne (33, p. 452). 4.6 Videnskabsteoretisk ståsted Målet med videnskabelige forskning er at skabe eksplicit teoretisk viden på et specifikt område (34, p. 35). Siden 1800-tallet har videnskabsteorien været inddelt i tre hovedområder: Human-, natur-, og samfundsvidenskab (34, p. 18). Indenfor sundhedsvidenskaben arbejdes der på tværs af disse tre hovedområder, da sundhedsvidenskabelig forskningen tager sit afsæt i alle tre (35, p. 46). Dette inkluderer også det fysioterapeutiske felt (14, p. 53). Dette projekt har sit primære videnskabsteoretiske ståsted i naturvidenskaben. Den filosofiske tilgang, der ligger til grund for naturvidenskaben betegnes Positivismen og beskæftiger sig med; "...det, som faktisk forekommer, når vi systematisk observerer virkeligheden." (35, p. 52). Positivismen har en dualistisk tilgang, da den forsøger at frembringe en objektiv målbar sandhed og dermed forkaster subjektiviteten (35, p. 57). Formålet er dermed at frembringe præcise talmæssige beskrivelse af et fænomen, hvorfor den kvantitative metode benyttes i en sådan sammenhæng (14, p. 44). Dette projekt forsøger at tilegne sig viden igennem kvantitative data indhentet fra inkluderede studier. 5 Metode Designet for dette projekt er et systematisk litteraturstudie. Dette har været nærliggende at vælge, da metoden anvendes til at indsamle, opsummere, evaluere og videregive viden på et givent område (31, p. 327). Derfor passer designet godt til at besvare problemformuleringen. For at sikre højest mulig studiekvalitet i dette projekt benyttes internationale retningslinjer til udarbejdelsen af systematiske litteraturstudier. De anvendte retningslinjer er PRISMA, som er nævnt i teoriafsnittet. Ved at læse det følgende metodeafsnit bør læseren kunne følge den systematiske udarbejdelse af dette litteraturstudie trin for trin og finde begrundelse for valgene undervejs. 13

14 5.1 Protokol Analysemetode og inklusionskriterier er dokumenteret på forhånd i en protokol (se Bilag 1). Formålet med en sådan protokol er at dokumentere målemetoder og prioritering af disse inden metodens udførelse. På den måde kan forfattere til et systematisk litteraturstudie ikke tage beslutninger efter studiets begyndelse, der kan give bias. F.eks. selective outcome reporting hvor forfatterne omprioriterer målemetoder undervejs, således den målemetode med det bedste resultat bliver den primære målemetode (32). 5.2 Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusionskriterierne er opstilet ud fra PICO (1, chap ). PICO står for Population, Intervention, Comparison, og Outcome. Det bruges til at kunne kategorisere søgeord og bidrager dermed til en systematisk opstilling af søgeord og synonymer. Inklusionskriterier: Population: Patienter diagnosticeret med IT. Intervention: Alle former for excentrisk træningsprotokol Comparison: Vi ønsker at se på effekten af excentrisk træning uden der nødvendigvis sammenlignes med en anden form for intervention, så kontrolgruppe er ikke et kriterium. Outcome: Målemetode målende på smerteintensitet. Da patienter med IT primært oplever smerte som symptom, finder vi målemetoder der måler på smerteintensitet relevante. Eksklusionskriterier: Publikationer på andre sprog end engelsk eller de nordiske sprog. Dyreforsøg. Sekundære studiedesigns (studier, der ikke intervenerer på patientgrupper, f.eks. metaanalyse og systematiske litteraturstudier) Som udgangspunkt bruges filtre ikke, da der kan forekomme fejlsorteringer. Derved kan brugen af filtre ende ud med, at relevante studier bliver frasorteret grundet fejlkategoriseringer i databaserne. Forfatterne har valgt, at der maksimalt må forekomme 500 studier fra database. Såfremt en søgning giver mere 500 studier i én database, specificeres søgematrixen før brugen af filtre. Med ovenstående kriterier ønskes interventionsstudier indeholdende excentrisk træning til patienter med IT. Studierne skal måle på smerteintensitet, og de skal være tilgængelige på et læseligt sprog for 14

15 forfatterne. Hvis der forekommer flere studier med samme træningsprotokol, udføres en kvalitativ vurdering ud fra protokollens kvalitet, antal patienter samt studiekvalitet. Formålet med dette er at få inkluderet den bedst beskrevne træningsprotokol, der har været udført på flest personer og som er brugt i et validt studie målt ud fra Risk of Bias Assessment Tool. På baggrund af denne vurdering udvælges ét studie. 5.3 Informationskilder Studier blev identificeret gennem søgning i elektroniske databaser fra deres respektive oprindelse til d. 28. oktober Databaserne er PubMed, PEDro, Cinahl, SveMed+ og Embase. 5.4 Søgestrategi Bloksøgningen blev udført d. 28. oktober 2015 i alle førnævnte databaser. Søgestrategien er diskuteret og evalueret med en bibliotekar ud fra PICO og vores emnefelt. Den mest specificerede søgestrategi ud fra inklusionskriterier opstillet i PICO så således ud: Tabel 1 PICO-model Population Intervention Comparison Outcome "patellar tendi*" AND Eccentric AND AND Pain "patella tendi*" Excentric "jumpers knee" Exercis* "jumper's knee" "infrapatellar tendi*" Tabel 1 Viser søgestrategi ud fra PICO. Under Population og Intervention er skrevet relevante synonymer, og der er brugt trunkering for at brede søgningen ud ved at tillade alle endelser. Samtidig er der brugt anførselstegn for at specificere søgningen, således der ikke forekommer studier, hvor f.eks. knee er repræsenteret uden jumper's. Pain under outcome er en meget åben definition, men det er valgt med det formål, at søgningen ikke skal begrænses af brugen af specifikke målemetoder til smerte. Dette kunne begrænse resultaterne af søgningen, hvis der er studier, der bruger andre og for forfatterne ukendte målemetoder. Comparison er som tidligere nævnt ikke anvendt, da dette projekt ikke har fokus på at sammenligne excentrisk træning med andre interventioner til IT. Det vil være individuelt fra database til database, hvor mange blokke af PICO, der anvendes. Som udgangspunkt skal Population og Intervention bruges for at specificere søgningen i tilstrækkelig grad og dermed undgå for meget støj. Outcome vil blive brugt, hvis der kommer over 500 studier i én database. Hvis antallet er under 500 studier i hver database, ønskes en manuel sortering af studierne. Det er sjældent nødvendigt at specificere søgningen ved at bruge alle blokke (1, chap ). 15

16 Søgestrategien i PubMed blev som følger: Figur 1 Opbygning af søgning i PubMed Søgningen startede med at kæde synonymer for Population sammen. Derefter blev synonymer for Intervention kædet sammen. Da synonymer for Population blev kædet sammen med synonymer for Intervention gav dette 166 hits. Dette var et overskueligt antal, og derfor blev der ikke benyttet Outcome fra PICO-modellen. Søgningen blev udført fra databasens oprindelse til d. 28. oktober 2015, og der blev ikke benyttet filtre af nogen art. Søgningerne i de andre databaser kan ses i Bilag Studieudvælgelse Hele studieudvælgelsesprocessen blev udført individuelt af forfatterne uafhængigt af hinanden jvf. in- og eksklusionskriterier. Uenigheder om in- og eksklusion af det enkelte studie blev løst ved konsensus. Søgeresultaterne i hver database blev gemt i PDF-format, således der blev produceret en oversigt med alle studiernes overskrifter for hver database. Som det første blev søgeresultaterne krydstjekket for dubletter. Undervejs blev der opdaget dubletter internt i søgeresultaterne fra Embase-søgningen. Derfor blev der udført intern eliminering for dubletter i søgningen i Embase. Efterfølgende blev alle studier screenet ud fra overskrifter, og alle irrelevante studier blev sorteret fra. Blandt de frasorterede var studier indeholdende design, interventioner og/eller patologi, som ikke var relevante for problemstillingen i nærværende studie. 16

17 Dernæst blev abstracts læst igennem, og alle irrelevante studier blev sorteret fra. Blandt de frasorterede var studier indeholdende design, interventioner og/eller patologi, som ikke var relevante for problemstillingen i dette projekt. Til sidst blev de resterende studier læst igennem. I første omgang blev studier med irrelevant outcome, intervention og studiedesign sorteret fra. Til slut blev identiske træningsprotokoller sorteret jvf. tidligere benævnte kriterier, således der kun var forskellige træningsprotokoller inkluderet i dette projekt. 5.6 Dataindsamlingsmetode Til udtrækning af data er Data Extraction Template for Cochrane Reviews (36) blevet anvendt. Retningslinjerne er udarbejdet af The Cochrane Consumers & Communication Review Group for at sikre en systematisk indsamling af de nødvendige data. De er udviklet til forfattere af systematiske litteraturstudier med det formål at få indsamlet relevant information fra inkluderede studier (36). Retningslinjerne er tilpasset dette projekt, da det ikke er alle data i de inkluderede studier, der er relevante for denne opgave. Der er ikke indsamlet mere data end retningslinjerne anbefaler, men der er fravalgt punkter, som ikke har relevans for dette projekt. Derfor udtrækkes data vedrørende studiet generelt samt data vedrørende de excentriske træningsgrupper. Der vil ikke blive indsamlet data vedrørende eventuelle kontrolgrupper. Konkret vil data blive indsamlet af forfatterne uafhængigt af hinanden ud fra de forudbestemte punkter fra Data Extraction Template for Cochrane Reviews. Den endelige dataindsamling som præsenteres i projektet er opnået ved konsensus. 5.7 Dataudvælgelse Jvf. Data Extraction Template for Cochrane Reviews uddrages detaljer om metode, deltagere, intervention, målemetoder og resultater. Dataudtrækningen vil kun indeholde data vedrørende interventionsgrupper, som bruger excentrisk træning og ellers lever op til inklusionskriterierne for projektet. Metode: Her indsamles bl.a. studiedesign, rekrutteringsmetode samt in- og eksklusionskriterier. Deltagere: Her indsamles patientkarakteristika, antal og frafald. Intervention: Her indsamles alle tilgængelige informationer omhandlende den excentriske træningsprotokol. Til dette bruges et værktøj udviklet af forfatterne til at vurdere protokollernes kvalitet (se Bilag 3). Outcomes: Her indsamles information omkring de anvendte målemetoder målende på smerteintensitet, samt tidspunkt for follow-up. 17

18 Resultater: Her indsamles alle relevante målinger og tilhørende relevante statistiske beregninger, eksempelvis konfidensinterval og standarddeviation. 5.8 Kvalitetsvurdering af studier Til kvalitetsvurdering af hvert studie er der anvendt Risk of bias assessment tool udviklet af The Cochrane Collaboration (1, chap. 8). Dette værktøj er udviklet mellem af en gruppe forfattere til validering af randomized clinical trials (RCT-studier). Det lægger i højere grad op til en kvalitativ kritisk vurdering af et studie frem for en kvantitativ tjekliste. Hvert studie valideres på baggrund af Sequence generation (metode til fordeling af patienter i flere grupper), Allocation concealment (tidspunkt for fordeling af patienter i flere grupper), Blinding of participants, personelle and outcome assessors (betydning af blinding eller manglende blinding), Incomplete outcome data (manglende data), Selective outcome reporting (evt. omprioritering af målemetoder undervejs) samt Other sources of bias (andre kilder til bias udenfor kategori). Der findes i tillæg forskellige kriterier der bedømmes ud fra, som afgør hvorvidt de enkelte punkter klassificeres som Low risk of bias, High risk of bias eller Unclear (1, chap. 8). Der findes flere kvantitative kvalitetsvurderinger til validering af studier. En kvantitativ vurdering er fravalgt i dette projekt, da de typisk tillægger alle undersøgelsespunkter samme værdi. Som eksempel kan to studier få 7 på PEDro-skala, men det kan være forskellige punkter, de lever op til og dermed forskellige metodiske svagheder. PEDro-skala er en kvantitativ skala til at vurdere studiekvalitet, som tillægger alle 11 kriterier lige stor værdi (37). 5.9 Analysemetode Kvalitetsvurdering af protokollerne Kvalitetsvurderingen af protokollerne skal resultere i en vurdering af, hvorvidt hver enkelt træningsprotokol kan udføres i klinisk praksis ud fra beskrivelserne i studierne. Derfor er der udarbejdet et værktøj til at vurdere kvaliteten af protokollernes beskrivelse (se Bilag 3). Med dette værktøj kan hver træningsprotokol gennemgås og give et klart overblik over beskrevne variabler og ubeskrevne variabler. I alt indeholder værktøjet 14 variabler, som ses i venstre kolonne i værktøjet (se Bilag 3). Hvis det ikke er muligt at identificere information om en variabel i en protokol, vil dette blive betegnet som ubeskrevet. Slutteligt vil alle de beskrevne variabler blive talt sammen, og dette giver den endelige score for protokollen; eksempelvis betyder en score på 10/14, at der er 10 beskrevne variabler ud af de 14 mulige. Da excentrisk træning er en form for styrketræning, indeholder værktøjet derfor variabler, som sættes i forbindelse med styrketræning. Variablerne er identificeret ved gennemgang af litteratur omkring opbygning af et styrketræningsprogram (38, p ). Værktøjet kan bruges til at kvantificere, i hvor høj grad en protokol er velbeskrevet, men hver variabel kan ikke tillægges samme værdi, så en kvalitativ vurdering må 18

19 foretages. Nogle ubeskrevne variabler såsom pause mellem sæt kan måske tilrettelægges af den kliniske fysioterapeut ud fra et teoretisk træningsfysiologisk grundlag. Derfor er det ikke nødvendigvis fatalt, at en protokol mangler at beskrive en eller flere variabler Teoretisk vurdering af protokollernes indhold Under teoriafsnittet er afsnittet Teoretisk grundlag for strukturelle ændringer af senen via træning. Her beskrives tre træningsprincipper, som undersøgelser viser, giver strukturelle ændringer i senen. De tre principper giver samlet udtryk for, at træning skal indeholde høj belastning med langsomme repetitioner og en restitutionsperiode på minimum 36 timer. Hver træningsprotokol vil blive vurderet i hvilken grad de lever op til de tre træningsprincipper, eller om det ikke er beskrevet grundigt nok til at vurdere. Graduering går fra Slet ikke, i ringe grad, i nogen grad, i høj grad til fuldstændig. Hvis der ikke er tilstrækkelig information til at lave en vurdering benyttes ubeskrevet Effektudregning Effektberegninger udføres som within group-analyse. I hver patientgruppe udregnes procentvis relativ effekt af interventionen målt på smerteintensitet ud fra patientgruppens baselinemåling og måling ved interventionsafslutning. Det er ikke alle studier, der har en yderligere follow up-måling udover målingen ved interventionsafslutning; eksempelvis seks måneder efter interventionsafslutning. Derfor bruges målingen ved interventionsafslutning for at skabe homogenitet i effektmålingerne. Den relative effekt udregnes ved at dividere differencen mellem baselinemåling og follow up-måling med baselinemålingen og gange med 100%. Formlen ser ud som følger: Hvis en målemetode benytter en høj numerisk værdi som udtryk for en høj smertetilstand og en lav numerisk værdi som udtryk for en lav smertetilstand vil den relative effekt blive negativ, hvis der er en smertereduktion. I disse tilfælde vil fortegn omvendes, således en positiv relativ effekt vil være ensbetydende med en smertereduktion Sammenfatning af analyse Når ovenstående sammenligning af data er udført på alle protokoller hver især ønskes en bred sammenligning. I denne sammenligning indgår protokollernes kvalitet, teoretisk vurdering af protokollernes indhold, relativ effekt og studiekvalitet. Under hvert af de fire punkter vil der blive vist en rangering af protokollerne fra den bedste til den dårligste, således der gives overblik over resultater. Den bedste protokol på det pågældende punkt vil blive tildelt 1 point, den andenbedste 2 osv. Såfremt der er to eller flere protokoller som vurderes ligeligt vil de 19

20 dele den pågældende placering (eks. to protokoller der deler andenplads vil blive tildelt 2 point hver, den efterfølgende protokol vil derved blive tildelt 4 point). Via tildeling af point til de enkelte protokoller, ud fra den enkelte protokols placering ved hvert punkt, vil addering af protokollens point muliggøre en samlet rangering af de inkluderede protokoller. Protokollerne rangeres sådan at den protokol med færrest point vurderes bedst mens den protokol med flest point vurderes dårligst. Nedenfor ses en forklaring af den metodiske fremgangsmåde for de fire punkter individuelt: Den kvantitativ opgørelse af de enkelte protokollers kvalitet, som vil blive anvendt i resultatafsnittet, muliggør en rangering og derved tildeling af point. Den protokol som opnår den højeste kvantitative score vil blive tildelt ét point, den med næsthøjeste score tildeles to point osv. Den teoretiske vurdering er jvf. metoden udført ud fra tre principper, hvor den enkelte protokol vil blive vurderet på en femtrinsskala fra slet ikke til fuldstændig. Disse trin vil i sammenfatningen erstattes med tal. Således at slet ikke erstattes med 5, fuldstændig vil derfor erstattes med 1. Denne ændring vil muliggøre en udregning af en total score for den enkelte protokol. (eks. én protokol som er vurderet til i nogen grad af opfylde både første, anden og tredje princip, vil blive fremvist med tre 3 ere og vil derfor få en score 3+3+3=9). Såfremt det vurderes at en protokol ikke har beskrivelse til at kunne vurdere om denne opfylder det enkelte træningsprincip vil det kategoriseres som ubeskrevet. Denne kategorisering vil blive erstattet med den dårligste score, altså 5. Rangeringen af protokollerne ud fra effekt, vil ske via aflæsning af protokollernes relative effekt. Den protokol med den største relative effekt vil derfor blive tildelt 1 point, den med næststørst effekt vil blive tildelt 2 point osv. Såfremt et studie har anvendt flere målemetoder og der derfor er udregnet mere end én relativ effekt, anvendes den relative effekt fra den målemetode, som forekommer hyppigst i de inkluderede protokoller. Rangeringen af protokollerne ud fra studiekvaliteten er besværliggjort, da der benyttes Risk of bias assesment tool, der lægger op til en kvalitativ vurdering frem for en kvantitativ vurdering. Rangeringen vil starte med en placering af de studier med dårligst studiekvalitet. Dette gøres ved at tage det studie med flest kategorier vurderet til High risk og give denne den dårligste placering. Hvis der er to eller flere studier med det samme antal kategorier vurderet til High risk, vil den dårligste rangering gå til det studie som har flest kategorier vuderet til unclear. Den næste placering vil tildeles det studie med næstflest kategorier vurderet til High risk. Når de studier med kategorier vurderet til High risk er blevet rangeret, vil den næste placering være det studie med flest kategorier vurderet til unclear uden kategorier vurderet til High risk. Dernæst vil 20

21 rangeringen foregå således, at den bedste placering vil gå til det studie, der har færrest kategorier vurderet til unclear. 6 Resultater 6.1 Studieudvælgelse Søgningen gav i alt 802 hits (se Figur 2 nedenfor). Da alle søgningerne gav mindre end 500 studier hver især, blev det ikke nødvendigt at anvende filtre som tidligere beskrevet i metodeafsnittet. Efter eliminering af dubletter blev antallet reduceret til 555 hits. Herefter blev de 555 overskrifter kigget igennem og studier, der ikke var relevante i forhold til intervention og/eller patologi blev frasorteret og antallet af studier blev reduceret til 60 hits. Endvidere via læsning af abstracts kunne der frasorteres studier, der ikke var relevante i forhold til studiedesign, intervention og/eller patologi og antallet af studier blev reduceret til 19 hits. De resterende blev læst igennem og syv studier levede ikke op til inklusionskriterierne. I de resterende 12 studier var der præsenteret 15 excentriske træningsprotokoller. Her var der syv identiske træningsprotokoller. Én af disse protokoller blev udvalgt på baggrund af protokollens kvalitet, antal patienter samt studiekvalitet. De seks andre træningsprotokoller blev sorteret fra. De resterende ni protokoller var fordelt på syv studier. Derfor blev syv studier inkluderet (4, 16, 17, 39 42). Figur 2 Flowdiagram over gennemgåede studier og inkluderede artikler 21

22 6.2 Præsentation af studierne I dette afsnit vil de inkluderede studier præsenteres og en samlet oversigt vil kunne ses i Tabel 2. Af de inkluderede syv studier var der fire RCT-studier (4, 16, 40, 41), to clinical trials (39, 42) og ét single subject (17). Da dette projekt bearbejder de excentriske træningsprotokoller i de inkluderede studier, præsenteres de data, som er relateret til de excentriske træningsprotokoller. På tværs af studierne er der i alt 88 mandlige patienter og 28 kvindelige patienter. Patientgrupperne er heterogene på tværs af studierne. Dette ses ved at gennemsnitsalderen spænder fra 22 til 31 år, og patienterne repræsenterer forskellige sportsgrene og forskellige aktivitetsniveauer. Interventionerne indeholder alle excentriske træningselementer i forskellige variationer. Flere protokoller bruger samme øvelse: fire protokoller udfører single leg decline squat (4, 39, 40), to protokoller udfører drop squats (16, 17), to udfører single leg squats (41, 42) og én protokol udfører excentrisk overload squats i Bromsmann device (40). Protokoller varierer på f.eks. træningsfrekvens, belastning eller andre tillæg til øvelsen såsom udspænding. Protokollerne er af varieret interventionsperiode; fem protokoller forløber over 12 uger (4, 16, 40, 42), tre forløber over fire uger (39, 41) mens én forløber over seks uger (17). Målemetoder måler alle på smerteintensitet, men med lidt variation i metode. Fire protokoller måler på VAS (16, 40, 42), fem måler på VISA-P (4, 39, 40), ét studie anvender Descriptor Differential Scale (DDS) (17), mens ét studie anvender en selvudviklet ordinalskala (41). 22

23 Tabel 2 Præsentation af de inkluderede studier. Præsentationen er kun inkluderende data for den interventionsgruppe som dette projekt bearbejder. Studie (år) Design Antal patienter (sener) Patientgruppe Intervention Behandlingsperiode Målemetoder Primære resultater Cannell et al (2001) (16) 20 drop squats 1 gang dagligt, 5 gange om ugen Stasinopoulos et al (2011) (Group B) (39) Stasinopoulos et al (2011) (Group A) (39) Frohm et al (2007) (Group I) (40) Frohm et al (2007) (Group II) (40) RCT M/K: 7/3 Sportsaktive. Gns.alder: 26 år Gns. varighed af symptomer: 3,1 mdr. Clinical trial Clinical trial M/K: 15/6 M/K: 16/6 Ikke atleter. Gns.alder: 27,04 år Gns. varighed af symptomer: 6,126 mdr. Ikke atleter. Gns.alder: 26,38 år Gns. varighed af symptomer: 5,985 mdr. RCT M/K: 9/2 10 konkurrence-atleter og 1 motionist. Gns.alder: 26 år RCT M/K: 7/2 7 konkurrence-atleter og 2 motionister. Gns.alder: 28 år 3x15 25ᵒ decline single leg squats, 5 gange om ugen 3x15 25ᵒ decline single leg squats, 5 gange om ugen + udstrækning før og efter træning 4x4 excentriske squats i Bromsman-maskine, 2 gange ugentligt 3x15 25ᵒ decline single leg squats, dagligt. 12 uger VAS Gns.værdier (95% KI): 0 uger: 5,6 (4,3-6,8) 6 uger: 3,4 (2,1-5,8) 12 uger: 2,4 (1,2-3,4) 39,3% relativ effekt 4 uger VISA-P Gns.værdier (95% KI): 0 uger: 46 (33-60) 4 uger: 74 (58-82) 24 uger: 77 (68-84) 60,9% relativ effekt 4 uger VISA-P Gns.værdier (95% KI): 0 uger: 44 (31-58) 4 uger: 86 (70-94) 24 uger: 94 (75-100) 95,5% relativ effekt 12 uger VAS og VISA-P Median VAS: 0 uger: 4 12 uger: 0 100% relativ effekt Median VISA-P (95% KI): 0 uger: 49 (38-61) 12 uger: 86 (71-92) 75,5% relativ effekt 12 uger VAS og VISA-P Median VAS: 0 uger: 5 12 uger: 1 80% relativ effekt Median VISA-P (95% KI): 0 uger: 36 (23-61) 12 uger: 75 (46-83) 108,3% relativ effekt 23

24 Bahr et al (2006) (4) RCT M/K: 18/2 (tre dropouts efter seks mdr. og yderligere to dropouts efter 12 mdr.) Gns.alder: 31 år Gns. varighed af symptomer: 33 mdr. 3x15 25ᵒ decline single leg squats, 2 gange dagligt, 7 dage om ugen. 12 uger VISA-P Gns.værdier*: 0 mdr.: 29 3 mdr.: 54 6 mdr.: mdr.: 68 86,2% relativ effekt Stasinopoulos et al (2004) (41) RCT M/K: 7/3 Motionister Gns.alder: 28,12 år 3x15 single leg squats, 3 gange om ugen 4 uger Ordinal smerteskala Efter 4 uger: Værre/ingen ændring/lidt bedre: 2 Meget bedre/ ingen smerte: 8 Efter 8 samt 16 uger: Værre/ingen ændring/lidt bedre: 0 Meget bedre/ ingen smerte: 10 Dumont et al (2006) (17) Single subject M/K: 1/3 Tre atleter og en motionist. Gns.alder: 23,75 år 3x10 drop squats, dagligt. 6 uger DDS Gns.værdier: 0 uger: 9 6 uger: % relativ effekt Purdam et al (2004) (42) Pilotstudie M/K: 8/1 Gns.alder: 22 år Gns. varighed af symptomer: 14,1 mdr. 3x15 single leg squats, 2 gange dagligt. 12 uger VAS Gns.værdier (SD): 0 uger: 79,0 (7,0) 12 uger: 72,3 (19,14) 8,5% relativ effekt Tabel 2 M/K: Mænd/Kvinder Gns: Gennemsnit KI: Konfidensinterval Mdr: Måneder SD: Standarddeviation * En intention-to-treat analyse blev brugt for at behandle data fra dropouts; den seneste måling inden dropout blev videreført til de resterende målinger. 24

25 6.3 Kvalitetsvurdering af studierne I Tabel 3 er alle inkluderede studier vist med vurdering og begrundelse af alle punkter fra Risk of Bias Assessment Tool (1, chap. 8). Alle studier har ét eller flere punkter som er vurderet Unclear, og selective outcome reporting er gennemgående Unclear. Fire studier har ét punkt vurderet til at være High risk (4, 17, 39, 42). Af de inkluderede studier er Frohm et. al (40) det studie, som vurderes til at have laveste risiko for bias, da kun to punkter er Unclear og resten er vurderet Low risk. Dumont et al (17) og Purdam et al (42) viser begge to dårlig studiekvalitet med både High risk og flere Unclear. Tabel 3 Risk of bias assessment for de inkluderede studier Sequence generation Allocation concealment Blinding Incomplete outcome data addressed Selective outcome reporting Other sources of bias Cannell et al (2001) Low risk. Patienter trækker en forseglet konvolut, som angiver interventionsgruppe Low risk. Patienter er inkluderet, inden de randomiseres. Low risk. Dem, der indsamler data, er blindet. Patienterne er ikke blindet, men eftersom de to interventioner er forholdsvis ens, vurderer vi ikke, at det er problematisk. Terapeuterne er ikke blindet, men skal ikke udføre noget fysisk på patienterne men overvære træningen, når dette var muligt. Low risk. Ingen dropouts og komplet datasæt. Unclear. Ingen protokol Unclear. Deres målemetode kaldes VAS, men går fra Det er ikke angivet hvornår VAS er målt. Hvorledes det er i hvile, under aktivitet mv. Stasinopoulos et al (2011) High risk. Efter patienterne er inkluderet bliver de fordelt i to grupper; den første patient kommer i gruppe 1, den anden patient kommer i gruppe 2 osv. Rækkefølgen på Unclear. Det er ikke beskrevet fyldestgørende nok. Low risk. Interaktion mellem patient og behandlende terapeut var holdt på et minimum. Patienter fik ingen viden om de mulige positive effekter af træningen. Undersøgeren er blindet. Low risk. Ingen dropouts og komplet datasæt. Unclear. Ingen protokol Unclear. Ingen beskrivelse af compliance. 25

26 patienterne kan være bestemt for at fordele patienterne på en bestemt måde. Frohm et al (2007) Low risk. Patienterne blev tilfældigt fordelt ved at trække lod mellem forseglede, uigennemsigtige konvolutter. Low risk. Patienter er inkluderet, inden de randomiseres. Low risk. Ingen blinding. VISA-P bygger på patientens subjektive opfattelse og bør ikke kunne påvirkes af undersøgeren. Low risk. Alle har svaret på VISA-P hver tredje uge. Unclear. Ingen protokol Unclear. Ingen beskrivelse af compliance. Det er ikke angivet hvornår VAS er målt. Hvorledes det er i hvile, under aktivitet mv. Bahr et al (2006) Low risk. En statistiker har udført blok-randomisering i blokke af fire. Low risk. Efter randomisering får hver patient en forseglet kuvert med interventionsgruppe. Low risk. Ingen blinding. VISA-P bygger på patientens subjektive opfattelse og bør ikke kunne påvirkes af undersøgeren. Low risk. Der mangler ingen outcome data. Der er udført intentionto-treat analyse. Unclear. Ingen protokol High risk. Patienterne får ved forsøgets start at vide, at de kan droppe ud fra træningsgruppen, hvis de vil. Dette ser vi som uhensigtsmæssigt, da både forskere + patienter indirekte favoriserer operationen frem for træning. Stasinopoulos et al (2004) Low risk. Patienterne blev Unclear. Dette er ikke Low risk. Da den målende/data indsamlende Low risk. Ingen dropouts Unclear. Ingen Unclear. Ingen baseline- 26

27 randomiseret ved lodtrækning. beskrevet. Men da patienterne randomiseres via lodtrækning, må man formode, at dette sker efter inklusion. person er blindet for patienternes behandlingsgruppe. og komplet datasæt. protokol måling. Patienternes udgangspunkt er derfor ukendt. Målemetoden er selvopfundet, og validitet og reliabilitet er ukendt. Dumont et al (2006) High risk. Designet er single subject. Derfor er det ikke muligt at randomisere patienterne, når der kun er en gruppe. Ulempen er her, at rekrutteringen af patienterne Unclear Ingen information om blinding. Low risk. Ingen dropouts og komplet datasæt. Unclear. Ingen protokol Unclear. Ingen beskrivelse af compliance. Purdam et al (2004) High risk. Ingen randomisering. Unclear. Ikke beskrevet. Unclear Ingen information om blinding. Low risk. Ingen dropouts og komplet datasæt. Unclear. Ingen protokol Unclear. Ingen beskrivelse af compliance. Tabel 3 Studiekvalitet af de inkluderede studier vurderet ud fra Risk of Bias Assessment Tool. 6.4 Individuelle resultater Kvalitetsvurdering af protokoller I Tabel 4 vises alle inkluderede træningsprotokoller med deres beskrivelse, og hvilke kriterier de opfylder. I Tabel 5 fremvises hvorvidt protokollerne sammenlagt opnår opfyldelse af alle kriterier. 27

28 Tabel 4 Præsentation af protokollernes beskrivelse Studier Cannell et al (2001) Stasinopoulos et al (2011) Frohm et al (2007) Bahr et al (2006) Stasinopoulos et al (2004) Dumont et al (2006) Purdam et al (2004) Drop squats Group B Group A Group I Group II Eccentric group Group A Drop squats Group A Kriterier Forud for excentrisk øvelse Beskrivelse af excentrisk øvelse Ubeskrevet Ubeskrevet Fire strækøvelser (se Bilag 4). Hvert stræk varede i 30 sekunder og der var et minuts pause mellem hvert stræk Drop squats (se Bilag 5). Startposition: Oprejst stilling Slutposition: Femur skal være næsten parallel med jorden. De bliver informeret om, at de skal forvente nogen smerte. Decline squats (se Bilag 6). Startposition: Oprejst, stående med afficerede ben på 25ᵒ decline board Slutposition: Ikke beskrevet. Patienterne blev instrueret i at fortsætte med træningen, selvom de oplevede milde smerter. Hvis smerten blev begrænsende, skulle de stoppe med øvelsen. 15 min. Stationer cykling ved 100W Eccentric overload training (se Bilag 7). Startposition: Oprejst stilling. Slutposition: Knæet flekteret til 110 grader. VAS måtte ikke overstige min. Stationer cykling ved 100W Decline squats (se Bilag 6). Startposition: Oprejst, stående med afficerede ben på 25ᵒ decline board. Slutposition: Ikke beskrevet. VAS måtte ikke overstige 5. Det er beskrevet, at der er ingen opvarmning. Decline squats (se Bilag 6). Startposition: Oprejst, stående med afficerede ben på 25ᵒ decline board. Slutposition: Knæet flekteret til 90 grader. Anbefalet smertegrænse på 4-5 VAS. Fire strækøvelser (se Bilag 4). Hvert stræk varede i 30 sekunder og der var et minuts pause mellem hvert stræk Single leg squat (se Bilag 8). Startposition: Oprejst, stående på afficerede ben Slutposition Knæet flekteret til mindst 90 grader. 5 minutters generel opvarmning (pushups, situps) 3x30 sekunders strækøvelser af m. quadriceps femoris og m. biceps femoris bilateralt. Drop squats (se Bilag 5). Startposition: Oprejst stilling Slutposition: Halvsquat stilling. Repetitioner Sæt (Første sæt er opvarmning, hvorefter de sidste 3 sæt er maksimal ydelse.) Pause mellem sæt Excentrisk fase Ubeskrevet 2 minutter 4 minutters aktiv pause med 3x15 situps og 3x1 minuts et-bens-stand. Hurtig oplåsning af knæ aktivering af m. quadriceps femoris for at stoppe bevægelsen i sidste øjeblik. Langsom. Personer blev bedt om at tælle til 30 under fasen. Maksimal ydelse med begge ben imod vægtstangens bevægelse nedad mod slutposition. Vægtstangen bevæger sig med 0,11m/s minutters aktiv pause med 3x15 situps og 3x1 minuts et-bens-stand. På afficerede ben. Ubeskrevet Single leg squats (se Bilag 8). Startposition: Oprejst, stående på afficerede ben Slutposition: Knæet flekteret til 90 grader. Udførelsen skulle altid give en eller anden form for smerte eller utilpashed. Ubeskrevet 2 minutter Ubeskrevet Ubeskrevet Udføres med ryggen i vertikal position, varende ca. 2 sek. Langsom. Pludselig sænkning af tyngdepunkt og stoppe bevægelse med begge ben. Langsom. 28

29 Koncentrisk fase Efter excentrisk øvelse Træningsfrekvens Pause mellem træningspas Belastning ved baseline Progression Ubeskrevet Patienter blev opfordret til isbehandling i 15 minutter på afficerede knæ. efter hvert træningspas Det uskadede ben bruges til at vende tilbage til oprejst position. Ubeskrevet Fire strækøvelser (se Bilag 4). Hvert stræk varede i 30 sekunder og der var et minuts pause mellem hvert stræk. Følger med stangen op, uden at gøre modstand på bevægelsen Standardiseret statisk stræk af m. quadriceps femoris og m. biceps femoris. Derudover is på smertende sene i 20 min. Med begge ben. Med begge ben. Det uskadede ben bruges til at vende tilbage til oprejst position. Standardiseret statisk stræk af m. quadriceps femoris og m. biceps femoris. Derudover is på smertende sene i 20 min. Ubeskrevet Fire strækøvelser (se Bilag 4). Hvert stræk varede i 30 sekunder og der var et minuts pause mellem hvert stræk Langsom. Med begge ben 3x30 sekunders strækøvelser af m. quadriceps femoris og m. biceps femoris bilateralt. Derefter isbehandling i 15 minutter på afficerede knæ. Det uskadede ben bruges til at vende tilbage til oprejst position. Ubeskrevet 1 gang dagligt, 5 1 gang dagligt, 5 dage om ugen 2 gange ugentligt 1 gang dagligt 2 gange dagligt 3 gange ugentligt 1 gang dagligt 2 gange dagligt dage om ugen Ubeskrevet Ubeskrevet Ubeskrevet Ubeskrevet Ubeskrevet Ubeskrevet Ubeskrevet Ubeskrevet Kropsvægt Kropsvægt Vægtstang med en total vægt på 320kg. Når patienterne kan udføre 3 sæt af 20 gentagelser nemt, går de til næste niveau i protokollen, hvor løb langsomt impliceres. Når patienterne var smertefri under øvelsen, blev belastningen øget med håndvægte. Ubeskrevet Kropsvægt Kropsvægt Kropsvægt Kropsvægt Ubeskrevet Hvis VAS <3 i et sæt, øgedes belastning med 5 kg i rygsæk eller hænder. Regression Ubeskrevet Ubeskrevet Ubeskrevet Hvis VAS >5 blev vægtbelastningen reduceret. Varighed af intervention Hvis VAS <3 i et sæt, øgedes belastning med 5 kg i rygsæk. Hvis smerten tiltog sv.t. >5, blev pt. anbefalet mindre vægt i rygsækken. Når patienterne var smertefri under øvelsen, blev belastningen øget med håndvægte i patientens hænder. Ved smertefri udførelse øget tempo først til moderat. Når dette er smertefrit øges tempo til hurtig. Når dette er smertefrit tilføres ydre belastning; startende med 10% af egen kropsvægt og efterfølgende 5%, når tempo igen er nået maksimum. Når patienterne var smertefri under øvelsen, blev belastningen øget ved at komme vægt i en rygsæk. Ubeskrevet Ubeskrevet Ubeskrevet 12 uger 4 uger 12 uger 12 uger 12 uger 4 uger 6 uger 12 uger Tabel 4 De inkluderede protokollers indhold. 29

30 Tabel 5 Kvalitetsvurdering af protokollernes beskrivelse Studier Cannell et. al. Stasinopoulos et al (2011) Frohm et al (2007) Bahr et al (2006) Stasinopoulos et al (2004) Dumont et al (2006) Purdam et al (2004) Group B Group A Group I Group II Score 9/14 10/14 12/14 11/14 13/14 11/14 12/14 11/14 8/14 Vurdering* Dårlig Middelmådig God Middelmådig God Middelmådig God Middelmådig Dårlig Tabel 5 * Perfekt: 14/14 God: 13/14 og 12/14 Middelmådig: 11/14 og 10/14 Dårlig: 9/14 Af de inkluderede protokoller er der ingen, som opfylder alle kriterierne. Tabel 5 præsenterer scorerne for de forskellige protokoller. Kriterierne kan ikke tillægges samme værdi, men en score på 13/14 vil være ensbetydende med en mere grundig beskrivelse end 8/14. Det kræver derfor en kvalitativ vurdering af hver enkelt protokol for at vurdere, om protokollen kan udføres af den kliniske fysioterapeut. Tre protokoller mangler kun beskrivelse af et eller to kriterier (39 41). Protokollerne er fælles om formidling af kriterier som beskrivelse af øvelsens udførelse, beskrivelse af den excentriske fase, repetitioner, sæt og ugentligt træningspas. Detaljegraden af disse beskrevne kriterier varierer dog. Fælles for progression og regression i alle protokoller er, at disse parametre er styret af smerte, men hvordan regression konkret skal foregå er generelt mangelfuldt eller slet ikke beskrevet. Fire af protokollerne beskriver desuden ikke, hvor lang en pause der skal være mellem sæt (4, 16, 17, 42). Ingen af protokollerne beskriver pauser mellem træningspas. 30

31 6.4.2 Protokollernes opfyldelse af teoretiske principper I Tabel 6 vises i hvor stor grad de inkluderede protokoller individuelt lever op til de teoretiske principper, dette projekt betegner som grundprincipper for seneadaptation via træning jvf. teoriafsnit. Protokollerne scores ud fra følgende graduering, Slet ikke, I ringe grad, I nogen grad, I høj grad eller Fuldstændig. Tabel 6 Præsentation af protokollernes opfyldelse af teoretiske principper Kriterier Studier Cannell et. al. Stasinopoulos et al (2011) Frohm et al (2007) Group B Group A Group I Group II Bahr et al (2006) Stasinopoulos et al (2004) Dumont et al (2006) Purdam et al (2004) High-load af patellasenen >36 timers restitution I nogen grad Slet ikke I ringe grad I høj grad I høj grad Fuldstændig I ringe grad I ringe grad Ubeskrevet Fuldstændig* I høj grad I høj grad I nogen grad I ringe grad Slet ikke Slet ikke Fuldstændig* I nogen grad Slet ikke Slet ikke I nogen grad Lav kontraktionshastighed Fuldstændig Fuldstændig Fuldstændig Ubeskrevet Ubeskrevet Slet ikke Tabel 6 Graduering fra Slet ikke, i ringe grad, i nogen grad, i høj grad til fuldstændig. Derudover bruges ubeskrevet. * ikke beskrevet udtømmende men med vores tillid til forskerne, formoder vi, de har anvendt deres teoretiske viden om restitution. Generelt set har alle protokoller et fokus på at belaste patellasenen. Der bruges dog forskellige metoder til at belaste senen, og der er også individuelle forskelle på, i hvor høj grad senerne belastes. Protokollernes overensstemmelse med teorien vedrørende lav kontraktionshastighed er blandet, tre lever fuldstændig op til teorien (39, 40), mens to protokoller anvender en høj kontraktionshastighed (16, 17), og tre protokoller er for udetaljeret beskrevet til at vurdere dette (40 42). Der er en overvejende tendens i protokollerne til en for kort restitutionsperiode jvf. teorien, men der er dog to studier, der lever fuldstændig op til teorien (40, 41). Den ene protokol af Frohm et al (40) lever fuldstændig op til det teoretiske grundlag, mens f.eks. Dumont et al (17) i ringe grad lever op til teorien. Dumont et al (17) vurderes til slet ikke at leve op til teorien om lav kontraktionshastighed og en restitutionstid på min. 36 timer. Yderligere vurderes det at protokollen kun i nogen grad lever op til High-load af patellasenen Protokollernes relative effekt på smerteintensitet Generelt har alle protokollerne vist positiv effekt på patienternes smertetilstand målt med forskellige målemetoder. Den relative procentuelle effekt for hver protokol kan ses i Tabel 2 og nedenfor ses en sammenfatning på tværs af studierne. Relativ effekt De fire grupper med decline squats (4, 39, 40) har en gennemsnitlig relativ effekt på 87,7% (range 60,9-108,3%) målt på VISA-P skala. De to grupper med single leg squat på fladt underlag (41, 42) bruger forskellige målemetoder; den ene har en relativ effekt på 8,5 % på VAS, og den anden måler på tilfredshed, og her er 100% 31

32 tilfredse ved sidste to follow-ups (svarende til de var smertefrie eller deres smertetilstand var meget bedre). De to grupper med drop squats (16, 17) bruger forskellige målemetoder. Den ene har en relativ effekt på 39,3% målt på VAS, og den anden har en relativ effekt på 11,1% målt på DDS. Gruppen med excentrisk overload træning (40) forbedrer sig fra fire til nul på VAS (100% relativ effekt) og fra 49 til 86 på VISA-P (75,5% relativ effekt). 6.5 Sammenfatning af resultater I dette afsnit vil der blive præsenteret en samlet vurdering af protokollerne jf. metodeafsnittet, ved at samle ovenstående data fra kvalitetsvurdering af protokoller, teoretisk vurdering af protokollernes indhold, protokollernes effekt samt kvalitetsvurdering af studier. Rangering af de inkluderede protokoller er for hver af de fire kriterier og sammenlagt vist i Tabel 7. I dette afsnit uddybes de tre bedst rangerede protokoller. Tabel 7 Vurdering af protokoller Kriterier Studier Kvalitetsvurdering af protokoller Teoretisk vurdering af protokollernes indhold Protokollernes relative effekt Kvalitetsvurdering af studierne Cannell et. al. Stasinopoulos et al (2011) Frohm et al (2007) Group B Group A Group I Group II Bahr et al (2006) Stasinopoulos et al (2004) Dumont et al (2006) Purdam et al (2004) Samlet score Samlet placering Tabel 7 Samlet kvantitativ vurdering af protokoller Den samlede vurdering giver et billede af en gruppering af de inkluderede protokoller, hvor tre protokoller lægger sig i toppen; Group A fra Stasinopoulos et al (39) og begge grupper fra Frohm et al (40), mens fire danner en midtergruppe; Group B fra Stasinopoulos et al (39), Bahr et al (4), Stasinopoulos et al (41) og Cannell et al (16), og to protokoller lægger sig i bunden; Dumont et al (17) og Purdam et al (42). 32

33 6.5.1 De tre bedst rangerede protokoller Gruppe 2 fra Frohm et al (40) rangeres som den samlede ét er. Denne protokol fremviser den højeste kvalitet af protokol, højeste relative effekt og deler bedste studiekvalitet med Cannell og den anden interventionsgruppe fra Frohm et al. Gruppe 2 fra Frohm et al er dog kun sjettebedst i opfyldelse af teoretiske træningsprincipper. Denne gruppe udfører single leg decline squats (se illustration i Bilag 6). Gruppe 1 fra Frohm et al (40) rangeres som den samlede to er og er den protokol, der i højeste grad lever op til de teoretiske træningsprincipper. Som tidligere nævnt deler gruppe 1 fra Frohm et al bedste studiekvalitet. I forhold til protokollens kvalitet og relative effekt er gruppe 1 fra Frohm et al rangeret som fire er i begge kategorier. Denne gruppe udfører excentrisk overload squats i Bromsman device (se illustration i Bilag 7). Gruppe A fra Stasinopoulos et al (39) rangeres som den samlede tre er. Gruppe A fra Stasinopoulos et al deler med Stasinopolus et al 04() en rangering som to er i kvalitet af protokol. Den er også rangeret som to er i opfyldelse af teoretiske træningsprincipper og relativ effekt. Protokollen er dog kun rangeret som 5 er under studiekvalitet. Denne gruppe udfører single leg decline squats (se illustration i Bilag 6). De tre bedst rangerede protokoller ligger så tæt med deres samlede scores, at de af forfatterne vurderes til at være jævnbyrdige samlet set. Protokollerne har hver deres styrker og svagheder set ud fra de fire kriterier, som lægger op til, at den praktiserende fysioterapeut selv må vurdere, hvilke punkter der skal tillægges størst værdi. 7 Diskussion Ved gennemgang af litteraturen i dette systematiske litteraturstudie blev der fundet ni excentriske træningsprotokoller til patienter med IT fordelt på syv forskellige studier. Kvaliteten af træningsprotokollerne er varierende og beskriver mellem 8 og 13 af de 14 punkter jvf. værktøjet til vurdering af protokollernes kvalitet. Blandt protokollerne er der én, der lever fuldstændig op til nyere teoretisk viden omkring seneadaptioner, mens flere protokoller lever op til denne viden i ringe grad. Alle protokoller har vist positiv effekt på smerteintensitet, men af varierende størrelse. Studiekvaliteten af de inkluderede studier er varierende, og flere studier har høj risiko for bias. 7.1 Diskussion af studiet generelt Systematiske litteraturstudier søger gennem systematisk litteraturgennemgang forslag til retningslinjer for klinisk praksis samt forslag til yderligere forskning. Dette gøres ved at stille et relevant klinisk spørgsmål, som besvares gennem en fyldestgørende litteratursøgning, som indhenter studier, der valideres. Data fra 33

34 studierne skal sammenfattes og udgøre et resultatafsnit, som i sidste ende gerne skal ende ud i en mulig generaliserbarhed, så resultaterne kan bruges i praksis (43, p ). Hvis ovenstående er udført systematisk og efter anerkendte retningslinjer, er der grundlag for nogle brugbare resultater for privat praksis. I dette projekt er der anvendt flere anerkendte værktøjer til at holde metoden systematisk gennem processen (8, 32, 36). Desuden har der været tre forfattere med til udarbejdelsen af alle projektets afsnit, så al indhold har været diskuteret grundigt. Litteratursøgningen i dette projekt har været udført systematisk og grundigt i forskellige databaser og med en bred søgestrategi uden anvendelse af filtre, så der formodes ikke at være frasorteret relevante studier grundet fejlkategorisering. Dette er en stor styrke for projektet, men fravalg af andre sprog end engelsk og de nordiske sprog kan have betydet, at relevante studier er sorteret fra. Antallet af studier, der blev sorteret fra pga. sprog, er lavt, men det har ikke været muligt at vurdere relevansen af indholdet i disse studier. Litteratursøgningen har resulteret i et højt antal protokoller sammenlignet med andre systematiske litteraturstudier på området (11, 13, 15). Selvom der er inkluderet flere protokoller i dette projekt, er der også sorteret nogle fra; bl.a. pga. dubletter. En udbredt protokol var repræsenteret i syv studier, hvoraf der blev valgt et studie og ekskluderet seks studier. Hvis et andet af de syv studier var blevet valgt i stedet for, kunne kvaliteten af protokollen, den teoretiske vurdering af protokollens indhold, effekten af protokollen og studiekvaliteten have været anderledes. Men kvaliteten af protokollen og studiekvaliteten ville være lavere, da dette ene studie bl.a. blev valgt ud fra disse to parametre jvf. metodeafsnit. Hvis et andet studie var inkluderet, ville det formodentlig resulterer i en dårligere samlet vurdering. PRISMA og Data Extraction Template for Cochrane Reviews har været anvendt i dette projekt for holde systematikken og for at få indsamlet relevant data. Begge redskaber er blevet tilpasset dette projekt og på den baggrund er der blevet fravalgt punkter fra begge. Dette påvirker reliabiliteten af projektet. Hvis andre forfattere skulle udføre dette projekt, ville metoden derfor kunne ses anderledes, hvis de havde fulgt redskaberne anderledes end dette projekts forfattere. Konkret ville andre forfattere ved brug af PRISMA muligvis få en anden opbygning af metode- og resultatafsnittet. Samt ved anvendelse af Data Extraction Template for Cochrane Reviews ville de muligvis indsamle mere data end dette projekts forfattere. Der er flere årsager til fravælgelse af punkter fra redskaberne. Der er fravalgt punkter fra PRISMA, som efter forfatternes opfattelse, kun knytter sig til metaanalyser. Derudover er der andre krav til et bachelorprojekt end til systematiske litteraturstudier, som har gjort, at PRISMA ikke følges slavisk. Eksempelvis er diskussionsafsnittet ikke udført ud fra PRISMA men med inspiration fra krav til den sundhedsvidenskabelige opgave (44, p ). 34

35 7.2 Diskussion af resultater Protokollernes kvalitet Efter en pilotsøgning i PubMed er der efter vores kendskab ingen artikler der belyser de excentriske træningsprotokollers kvalitet. Visnes et al (13) har fokus på indholdet af træningsprotokollerne og forsøger at belyse, om der er tilstrækkelig evidens for at guide den kliniske fysioterapeut. De præsenterer de inkluderede protokollers udførelse, men studiet forholder sig ikke til, om dette er fyldestgørende, eller om der er mangler, som er relevante for udførelse af protokollen i praksis. Rabin (45) forsøger at belyse, om der er evidens til at understøtte brugen af excentrisk træning til at nedsætte smerteintensitet og øge funktion hos patienter med IT. Rabin fremviser en mere kortfattet beskrivelse af protokollerne end Visnes et al. og dette projekt. Men Rabin tilknytter modsat Visnes et al. en kommentar til detaljegraden af protokollernes beskrivelse, ligesom kvalitetsvurderingen i dette projekt. Rabin finder ligesom resultaterne i dette projekt, at der er variation i kvaliteten af protokollerne, da Rabin ved gennemlæsning af protokollerne mangler svar på variabler i træningen. I dette projekt påpeges at Cannell et al (16) mangler beskrivelse af den koncentriske fase, hvilket Rabin også påpeger, men Rabin beretter ikke om flere mangler i denne protokol. Jvf. værktøjet anvendt i dette projekt, mangler Cannell et al (16) yderligere fire punkter; elementer forud for excentrisk træning, pause mellem sæt, pause mellem træningspas og regression af øvelse (se tabel 4). I dette projekt tilstræbes en systematisk gennemgang af protokollernes kvalitet, dette fokus har ikke været fundet anvendt i litteraturen. Dette projekt knytter sig til Rabins resultater, at der er variation i kvaliteten af protokollerne, og at der forefindes mangler i litteraturens protokoller Protokollernes teoretiske grundlag Der er ikke fundet andre systematiske litteraturstudier, der kritisk vurderer flere protokollers indhold ud fra én teori omkring seneadaptation, ligesom der er gjort i dette projekt. Dog er der fundet et enkelt systematisk litteraturstudie (46), der forholder sig kritisk til Stanish & Curwins (som udviklede drop squats) og Alfredsons (som har været med til at udvikle single leg decline squats) træningsprincipper. Bl.a. kritiseres protokollerne for mangelfuld high-load af patellasenen akkurat som dette projekt også pointerer (se tabel 6). Der er fundet ét systematisk litteraturstudie (13), som beretter om udviklingen af protokollerne. Eksempelvis beskrives, at patienterne ifølge Stanish and Curwin kun må opleve smerter i den sidste repetition i hvert sæt. Alfredsons nyere principper kræver at træningen udføres med smerte indenfor et 35

36 acceptabelt niveau, og træningsintenstiteten styres ud fra smerteintensiteten (13, 47). Dette beskrives blot i litteraturstudiet, men vurderes ikke kritisk i henhold til teorien om seneadaptation. Andre nyere interventionsstudier ser dog ud til at have fokus på at inddrage ny foreliggende teori om seneadaptation, når de konstruerer deres protokoller. Eksempelvis high load og optimal restitutionstid (24, 25). Generelt mangler der systematiske litteraturstudier, som kritisk vurderer det teoretiske grundlag af forskellige protokoller til IT, så praktiserende terapeuter kan tilbyde den mest effektive behandling, der beror på en stærk teoretisk baggrund. En forklaring på, at dette ikke gøres på nuværende tidspunkt, kunne være, at der mangler viden om seneadaptationer Effekt af excentrisk træning på smerteintensitet Andre systematiske litteraturstudier finder generelt god effekt af excentrisk træning til patienter med IT. Et studie konkluderer, at der er stærk evidens for brugen af excentrisk træning til patienter med IT (11), mens et andet systematisk litteraturstudie konkluderer, at de fleste interventionsstudier viser positiv effekt af excentrisk træning til IT (13). Resultaterne i dette projekt er mest sammenlignelige med det sidstnævnte studie, for selvom dette projekts resultater har fundet en generelt tendens til positiv effekt af excentrisk træning til patienter med IT, er der også stor forskel på graden af effekt. Årsagen til, at det førstnævnte studie konkluderer stærk evidens generelt for excentrisk træning til patienter med IT, kan være, at de ikke har inkluderet de to studier (17, 42), der er inkluderet i dette projekt, og som har markant lavest relativt effekt. Begge systematiske litteraturstudie (11, 13) har ikke inkluderet de to studier, da de ikke lever op til inklusionskriterierne om, at de inkluderede studier skulle være randomiserede kontrollerede studier. 7.3 Diskussion af metoden Protokollernes kvalitet Metoden til at vurdere protokollernes kvalitet er udviklet af projektets forfattere. Det har ikke været muligt at identificere en tidligere anvendt metode til at vurdere dette. Baggrunden for udviklingen af metoden er fundet i almen teoretisk litteratur for opbygning af et træningsprogram. Målet var at udvikle en metode, som kunne anvendes på forskellige excentriske træningsprotokoller, så den kliniske fysioterapeut kan vurdere om protokollerne er beskrevet grundigt nok til, at de kan udføres i praksis. Metoden er ikke valideret, og derfor kendes validiteten endnu ikke. Styrken er, at værktøjet er bygget på anerkendt teori omkring styrketræning, og derfor kan metoden bruges til at vurdere træningsprotokoller til flere tilstande. En ulempe ved dette kan være, at der er specifikke kriterier til træningsprotokollerne, som 36

37 ikke er relevante for almen styrketræning, men er relevante i rehabilitering af tendinopatiske sener. Dette kunne eksempelvis være træning med smerte. Metoden giver et klar overblik over den enkelte protokol, dens udførelse og dens mangler. Den kliniske fysioterapeut kan derved se, om den enkelte protokol er reproducerbar, eller om terapeuten må udfylde mangler med sin terapeutiske viden, eller om terapeuten må søge efter ny viden for at kunne forholde sig til de mulige mangler. Betydningen af manglende beskrivelse i protokollerne skal kvalitativt vurderes, da en ren kvantitativ vurdering ikke er fyldestgørende nok. Hvis der er mangler, er der meget lille sandsynlighed for, at den konkrete protokol kan udføres præcis som i studiet. Eksempelvis kan manglende beskrivelse af den koncentriske fase være fatal, da fasen kan udføres på mange forskellige måder, og dermed belaste den tendinopatiske sene vidt forskelligt. Dog kan teoretisk viden give et kvalificeret grundlag for at udfylde manglerne; såsom pause mellem træningssæt. Dette værktøj er anvendeligt til at vurdere protokollernes kvalitet, men det er ikke et endeligt produkt. Når fremtidige studier belyser flere af de nuværende uklare punkter i behandlingen af den tendinopatiske sene, er det relevant at udvikle dette værktøj, sådan at det tager mere afsæt i teorien om behandling af tendinopati. Igennem udarbejdelsen af dette systematiske litteraturstudie er der identificeret nogle parametre anvendt i flere protokoller såsom træning med smerte, pro- og regression ud fra smerte, is på senen efter træning, afholdelse fra sporten og smertestillende præparater. Disse parametre kan være relevante at inddrage i videre undersøgelse af excentriske træningsprotokollers kvalitet for netop at gøre metoden mere tilpasset til tendinopati. Under udarbejdelsen af værktøjet endte antallet af parametre på 14, dette var ikke bestemt på forhånd. Alle parametre, identificeret i den pågældende litteratur, blev benyttet, da det er fundet relevant at tage stilling til disse parametre (38, p ). Hvis der havde været færre parametre i værktøjet end de 14, ville flere protokoller muligvis have scoret topkarakter. Forfatterne er af den opfattelse, af et lavere antal parametre ville have givet lofteffekt 1 og dermed ikke en differentiering af de bedst beskrevne protokoller, da der ville være flere studier, der scorede maksimalt. Det kan også diskuteres, hvor relevant det ville være med færre parametre, da alle parametrene er fundet essentielle at tage stilling til under udarbejdelse af et træningsprogram Protokollernes teoretiske grundlag De teoretiske retningslinjer, der benyttes i dette projekt som led i kvalitetsvurderingen af protokollerne, er indhentet fra nyeste foreliggende litteratur om seneadaptation. 1 Betyder at værktøjet ikke er sensitivt nok til at identificere mangler. 37

38 Det kan umiddelbart være problematisk at tillægge en protokol en større værdi end en anden på baggrund af et teoretisk udsagn, da teori ikke nødvendigvis vil fungere i praksis. Eksempelvis lever det inkluderede Bahr et al (4) i ringe grad op til dette projekts krav til det teoretiske grundlag, men protokollen har vist god relativ effekt målt på smerteintensitet. Tilmed er det begrænset med ny litteratur, der findes om den patologiske senes adaptation ved træning. Derfor beror dette studies teoretiske retningslinjer på den raske senes adaptation ved træning. Det er endnu ikke muligt at sige, om de anvendte teorier kan overføres til tendinopatiske sener, da der er mulighed for at patologiske sener responderer anderledes end raske. Det vil sige, at validiteten for målemetoden brugt til tendinopatiske sener er ukendt. Det anses som et vigtigt led i evidensbaseringen af behandling til IT, at inddrage anerkendt teori som i dette projekt, og derfor bør teorien løbende opdateres Effekt af excentrisk træning på smerteintensitet Dette projekts effektudregning har den fordel, at effekten på tværs af protokoller kan sammenlignes til en vis grad. Andre studier har generaliseret effekt af excentrisk træning til IT (11), men nuancerne i effekten er tilgængelig for læseren i dette studie. Der er et andet systematisk litteraturstudie, som bruger samme effektudregning som i denne opgave (48). De har også en træningsprotokol med, som dette projekt har inkluderet (4), men det omtalte systematiske litteraturstudie har udregnet effekt ud fra sidste follow up. Dette projekt har prøvet at efterregne den relative effekt ud fra sidste follow up og får samme resultat. En sammenligning af effekten på tværs af protokollerne er dog med visse forbehold. Effekten bør ideelt set kun udregnes, hvis målemetoden er en ratio-/intervalskala. I dette projekt er effektberegningen brugt til VAS, DDS og VISA-P, og især VAS diskuteres, hvorvidt det er en ratio-/intervalskala eller en ordinalskala (28, p. 7). Effekten er regnet ud fra gennemsnitsværdier i seks ud af syv studier. Det anses at være matematisk ukorrekt at udregne gennemsnitsværdier på ordinalskalaer (43, p. 82). Problemet med at regne gennemsnit og relativ effekt ud fra en ordinalskala er, at afstand mellem hvert trin på skalaen ikke er konstant (43, p. 81). Der kan være noget om, at det er problematisk at regne gennemsnit ud fra så subjektive værdier, hvor den absolutte maksimale smerte vil variere fra person til person og en score på f.eks. fire hos forskellige personer vil være udtryk for forskellig smerteintensitet. En anden barriere for at sammenligne effekten på tværs af protokollerne er de forskellige målemetoder. I de inkluderede studier bruges primært VAS og/eller VISA-P. VAS' højeste værdi er "værst" og laveste værdi er "bedst" modsat VISA-P. Derfor vil den relative effekt for VISA-P generelt være bedre, da difference 38

39 mellem målingerne sammenlignes med baselinemålingen, der hos VISA-P er relativt lav. Det kan konkret ses ved at den relative effekt kan overstige 100% med målinger fra VISA-P, mens den maksimalt kan blive 100% med målinger fra VAS (hvis patienterne bliver smertefrie). Med ovenstående taget i betragtning, er det svært at sammenligne effekten på tværs af protokollerne, men det kan give mening at gøre med målemetoderne hver for sig. Dernæst skal den relative effekt holdes op med baselinemålingen, da det er matematisk nemmere at få en god relativ effekt, hvis baselinemålingen er numerisk lav. Den kvantitative relative effekt skal altså suppleres med en kvalitativ vurdering. Der findes andre måder at vurdere effekten af hver enkelt træningsprotokol. Et studie kigger på, om der er signifikant forskel på baselinemåling og follow up-måling (11). Fordelen ved denne metode kunne være, at det er en within group-analyse, og den kan udføres, selvom studier bruger forskellige målemetoder. En ulempe kunne være, at størrelsen af effekten ikke beskrives kvantitativt og dermed er svær at sammenligne på tværs af grupper. Et andet studie finder det ikke passende at lave metaanalyse på effektmålingerne, da der er for stor diversitet i protokollernes indhold (13). På den baggrund sammenligner de kun overfladisk effekten mellem grupperne i hvert studie ved kun at vurdere, om der var signifikant forskel på effekten fra baseline til follow up og mellem grupperne i hvert studie. Fordelen ved dette er, at grupperne, der sammenlignes, formodentlig er mere homogene end grupperne på tværs af studierne. Ulempen er, at der ikke er noget grundlag for at sammenligne effekten på tværs af grupperne, da effekten ikke kvantificeres. 8 Konklusion Formålet med dette projekt var at identificere de excentriske træningsprotokoller, der findes i litteraturen til patienter med infrapatellar tendinopati, vurdere protokollernes kvalitet og deres sammenhæng med teoretisk viden om senens adaptation ved træning, og om de har vist positiv effekt målt på smerteintensitet. Som et forsøg på at opnå et objektivt svar på det ovenstående, blev den anvendte metode et systematisk litteraturstudie. Dette svar skulle gerne kunne benyttes af den kliniske fysioterapeut til at få et overblik over de eksisterende excentriske træningsprotokoller samt et overblik over hver protokols styrker og svagheder. Der er i alt identificeret ni forskellige excentriske træningsprotokoller fordelt på syv studier. Protokollerne har forskellig kvalitet, varieret sammenhæng med teoretisk viden og forskellig relativ effekt, men tre protokoller adskiller sig samlet set i en positiv retning. De tre protokoller, som klarer sig godt i den samlede vurdering, har dog svagheder. Disse svagheder skal den kliniske fysioterapeut forholde sig til inden 39

40 udvælgelse og anvendelse af en protokol. De resterende seks har større og flere svagheder, der gør dem mindre anbefalelsesværdige. Ud fra dette projekt kan det ikke konkluderes, at de tre bedst vurderede protokoller er de optimale excentriske træningsprotokoller til patienter med infrapatellar tendinopati. Årsagen er, at dette projekt ikke måler på alle variabler i rehabiliteringen af patienter med infrapatellar tendinopati, og de benyttede målemetoder i dette projekt ikke er validerede. Det kan konkluderes, at de tre førnævnte protokoller er bedre end de resterende inkluderede protokoller ud fra dette projekts målemetoder. Det vurderes af projektets forfattere, at disse tre protokoller er beskrevet tilstrækkeligt til at kunne udføres i praksis, og grundlaget for udførelse i praksis er tilstrækkeligt. 9 Perspektivering 9.1 Kliniske implikationer Den kliniske fysioterapeut kan bruge denne opgave til at få et overblik over, hvilke excentriske træningsprotokoller, der foreligger i litteraturen og giver den kliniske fysioterapeut muligheden for at vælge en protokol til den enkelte patients behov. Den kliniske fysioterapeut må tage et selvstændigt valg og selv vægte resultaterne i dette projekt. Nogle terapeuter ønsker givetvis en protokol, der lever op til nyere teori, mens andre kan vægte bedst effekt målt i studiet. I udvælgelsen af en protokol bør den kliniske fysioterapeut sætte sig ind i patientens behov, og om protokollen kan udføres i den givne kontekst. Der er nogle af protokollerne, som kan være svære at udføre i praksis. Frohms ene protokol med excentrisk overload (40) er svær at udføre i praksis, da en så avanceret hydraulisk maskine sjældent er set på klinikker. En fordel ved denne træning er den lave træningsfrekvens og træningen er superviseret, som forventeligt vil give en god compliance. Single leg decline squats kan relativt nemt udføres som hjemmetræning af patienten alene, da træningsformen kræver simpelt udstyr. En ulempe ved single leg decline squats er træningsfrekvensen, som udfordrer patientens compliance. Den kliniske fysioterapeut kan med fordel benytte Tabel 4 til at få et overblik over de eksisterende excentriske træningsprotokoller, der findes til patienter med IT. Ud fra tabellen kan der observeres indholdet i de forskellige protokoller og i samarbejde med patienten, kan de vælge en protokol. Den kliniske fysioterapeut bør udvælge de protokoller, som findes relevante ud fra egen vurdering, men denne vurdering bør tage afsæt i dette projekts resultater. Patienten bør vægte en protokol, som vedkommende er motiveret for at udføre. 40

41 9.2 Hvordan skal fremtidig forskning se ud? Det ville være oplagt at lave et RCT-studie, der undersøger de tre protokoller som dette projekt vurderer til at klare sig bedst; begge protokoller fra Frohm et al (40) samt Group A fra Stasinopoulos et al (39). Studiet bør indeholde minimalt med bias og inkludere en stor gruppe patienter. Det kunne yderligere være relevant at undersøge, hvordan sportsaktive responderer med ikke sportsaktive, og hvorledes man skal forholde sig til de sportsaktives respektive sportsgren. Samtidig bør studiet undersøge den patologiske senes adaptationer i løbet af interventionsperioden sammenholdt med patientens smertebillede. For at fremtidige interventionsstudier kan bruges i praksis eller til at lave sekundære studier, bør de beskrive patientkarakteristika og interventionen grundigt. Patientkarakteristika er generelt mangelfuldt beskrevet i de inkluderede studier, og det gør, at den kliniske fysioterapeut har dårlig mulighed for at identificere sin patient i en patientgruppe. Især alder, køn, vægt, aktivitetsniveau, sportsgren, patienternes compliance og varighed af symptomer er relevante, da de kan være vedligeholdende faktorer for IT og kan have indflydelse på interventionen. Interventionen skal beskrives grundigt, så det er muligt at udføre den konkrete intervention for den kliniske fysioterapeut. Derudover er det vigtigt med en grundig beskrivelse af intervention i forskningsøjemed for at kunne identificere den "bedste" protokol i fremtiden. Igennem udarbejdelsen af dette projekt har forfatterne erfaret, at flere excentriske træningsprotokoller anvender træning med smerte. Det er dog ikke alle protokollerne, der angiver en kvantitativ grænse for smerteintensiteten. Det er relevant for fremtidige studier at definere en kvantitativ grænse for smerteintensitet under træning, i ADL-funktioner og/eller sportsspecifik træning. Formålet er at kunne fastsætte en grænse for smerteintensitet, som er gavnlig og ikke skadelig for vævet, og som samtidig tillader patienten at udføre interventionen og evt. sportsspecifik træning. 41

42 10 References 1. Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration [Internet] [cited 2015 Dec 1]; (Version 5.1.0). Available from: 2. Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. 3. udgave. Kbh.: FADL; Hansen TI, Krogsgaard MR. Idrætsskadebogen. 1. udgave. Kbh.: FADL; Bahr R, Fossan B, Løken S, Engebretsen L. Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (Jumper s Knee). A randomized, controlled trial. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 2006; 88(8): Zwerver J, Bredeweg SW, Akker-Scheek I van den. Prevalence of Jumper s knee among nonelite athletes from different sports: a cross-sectional survey. The American Journal of Sports Medicine. 2011; 39(9): Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. The American Journal of Sports Medicine. 2005; 33(4): Bahr R, Reeser JC. Injuries among world-class professional beach volleyball players. The Fédération Internationale de Volleyball beach volleyball injury study. The American Journal of Sports Medicine. 2003; 31(1): Worp H van der, Ark M van, Roerink S, Pepping G-J, Akker-Scheek I van den, Zwerver J. Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature. British Journal of Sports Medicine. 2011; 45(5): Worp H Van der, Poel HJ de, Diercks RL, Akker-Scheek I van den, Zwerver J. Jumper s knee or lander s knee? A systematic review of the relation between jump biomechanics and patellar tendinopathy. International Journal of Sports Medicine. 2014; 35(8): Brukner P, Khan K. Brukner & Khan s clinical sports medicine. 4. edition. Sydney; New York: McGraw- Hill; Larsson MEH, Käll I, Nilsson-Helander K. Treatment of patellar tendinopathy - a systematic review of randomized controlled trials. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy: official journal of the ESSKA. 2012; 20(8): Christian RA, Rossy WH, Sherman OH. Patellar tendinopathy - recent developments toward treatment. Bulletin of the Hospital for Joint Disease (2013). 2014; 72(3): Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper s knee): a critical review of exercise programmes. British Journal of Sports Medicine. 2007; 41(4): Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. 1. udgave. Kbh.: Munksgaard; Saithna A, Gogna R, Baraza N, Modi C, Spencer S. Eccentric Exercise Protocols for Patella Tendinopathy: Should we Really be Withdrawing Athletes from Sport? A Systematic Review. The Open Orthopaedics Journal. 2012; 6:

43 16. Cannell LJ, Taunton JE, Clement DB, Smith C, Khan KM. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extension/leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper s knee in athletes: pilot study. British Journal of Sports Medicine. 2001; 35(1): Dumont TL, MacIntyre DL, Harris SR. Effects of a Six-Week Eccentric Exercise Program on Patients with Patellar Tendinopathy: Single-Subject Research Study. Physiotherapy Canada. 2006; 58(2): Khan KM, Cook JL, Taunton JE, Bonar F. Overuse tendinosis, not tendinitis part 1: a new paradigm for a difficult clinical problem. The Physician and Sportsmedicine. 2000; 28(5): Rodriguez-Merchan EC. The treatment of patellar tendinopathy. Journal of Orthopaedics and Traumatology: Official Journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology. 2013; 14(2): Stanish WD, Curwin S, Mandel S. Tendinitis: its etiology and treatment. Oxford; New York: Oxford University Press; Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nature Reviews. Rheumatology. 2010; 6(5): Krogsgaard M, Rheinlænder P, Larsen AE. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udgave. Kbh.: Munksgaard; Raastad T, Paulsen G, Refsnes PE, Rønnestad BR, Wisnes AR. Styrketrening: i teori og praksis. 1. udgave. Oslo: Gyldendal Norsk forlag; Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2009; 19(6): Malliaras P, Kamal B, Nowell A, Farley T, Dhamu H, Simpson V, et al. Patellar tendon adaptation in relation to load-intensity and contraction type. Journal of Biomechanics. 2013; 46(11): Kjaer M, Heinemeier KM. Eccentric exercise: acute and chronic effects on healthy and diseased tendons. Journal of Applied Physiology. 2014; 116(11): Staehelin Jensen T, Dahl JB, Arendt-Nielsen L. Smerter: baggrund, evidens og behandling. 3. udgave. Kbh.: FADL; Maribo T. Vurdering af Visuel Analog Skala (VAS) [Visual Alalogue Scale] til vurdering af smerteintensitet. Danske Fysioterapeuter [Internet] [cited 2015 Nov 11]. Available from: Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper s knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Journal of Science and Medicine in Sport. 1998; 1(1): Frohm A, Saartok T, Edman G, Renström P. Psychometric properties of a Swedish translation of the VISA-P outcome score for patellar tendinopathy. BMC musculoskeletal disorders. 2004; 5:49. 43

44 31. Hicks C. Research methods for clinical therapists: applied project design and analysis. 5. udgave. Edinburgh; New York: Churchill Livingstone/Elsevier; Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Journal of Clinical Epidemiology. 2009; 62(10):e Henricson M. Videnskabelig teori og metode: fra idé til eksamination. 1. udgave. Kbh.: Munksgaard; Nedenskov Petersen E, Schaffalitzky de Muckadell C. Videnskabsteori: lærebog for sundhedsprofessionelle. 1. udgave. Kbh.: Gad; Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. 1. udgave. Kbh.: Munksgaard; Data Extraction Template for Cochrane Reviews. The Cochrane Consumers & Communication Review Group [Internet] [cited 2015 Nov 6]; (Version 1.5.0). Available from: Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Physical Therapy. 2003; 83(8): Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard; Dimitrios S, Pantelis M, Kalliopi S. Comparing the effects of eccentric training with eccentric training and static stretching exercises in the treatment of patellar tendinopathy. A controlled clinical trial. Clinical Rehabilitation. 2012; 26(5): Frohm A, Saartok T, Halvorsen K, Renström P. Eccentric treatment for patellar tendinopathy: a prospective randomised short-term pilot study of two rehabilitation protocols. British Journal of Sports Medicine. 2007; 41(7):e Stasinopoulos D, Stasinopoulos I. Comparison of effects of exercise programme, pulsed ultrasound and transverse friction in the treatment of chronic patellar tendinopathy. Clinical Rehabilitation. 2004; 18(4): Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. 2004; 38(4): Andersen IB, Matzen P. Evidensbaseret medicin. 4. udgave. Kbh.: Gads forlag; Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard; Rabin A. Is there evidence to support the use of eccentric strengthening exercises to decrease pain and increase function in patients with patellar tendinopathy? Physical Therapy. 2006; 86(3): Rees JD, Wolman RL, Wilson A. Eccentric exercises; why do they work, what are the problems and how can we improve them? British Journal of Sports Medicine. 2009; 43(4):

45 47. Visnes H, Hoksrud A, Cook J, Bahr R. No effect of eccentric training on jumper s knee in volleyball players during the competitive season: a randomized clinical trial. Clinical Journal of Sport Medicine: Official Journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. 2005; 15(4): Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Medicine (Auckland, N.Z.). 2013; 43(4): Jensen K, Fabio RP Di. Evaluation of eccentric exercise in treatment of patellar tendinitis. Physical Therapy. 1989; 69(3): Anvendt referencestandard: Vancouver med brug af Zotero. 45

46 Bilagsliste Bilag 1: Protokol for dette projekt Bilag 2 o Side 1: Søgning i databasen PEDro o Side 2: Søgning i databasen Cinahl o Side 3: Søgning i databasen Cinahl fortsat samt søgning i SveMed+ o Side 4: Søgning i databasen Embase Bilag 3: Værktøj til vurdering af protokollernes kvalitet Bilag 4: Strækøvelser benyttet i to excentriske træningsprotokoller Bilag 5: Illustration af drop squats benyttet i to excentriske træningsprotokoller Bilag 6: Illustration af single leg decline squats benyttet i fire excentriske træningsprotokoller Bilag 7: Illustration af eccentric overload squats i Bromsman device benyttet i én excentrisk træningsprotokol Bilag 8: Illustration af single leg squat på fladt underlag benyttet i to excentriske træningsprotokoller 46

47 Bilag 1 Protokolinformation: Forfattere: Andreas Færch, Jesper Drongstrup og Jens-Jakob Møller Datoer: o Udarbejdelsen af protokol: 25. oktober 2015 o Påbegyndelse af projekt: 28. oktober 2015 o Aflevering af projekt: 14. januar 2016 Protokol: Baggrund: Studier peger på positiv effekt af excentriske træningsprotokoller målt på smerteintensitet til patienter med infrapatellar tendinopati. Det er ikke undersøgt, om disse træningsprotokoller er beskrevet grundigt nok til at kunne udføres i praksis, og hvordan protokollernes indhold lever op til nyere teori omkring seneadaptation ved træning. Formål: Formålet med dette projekt er at identificere de excentriske træningsprotokoller, der findes i litteraturen til patienter med infrapatellar tendinopati, vurdere protokollernes kvalitet og deres sammenhæng med teoretisk viden om senens adaptation ved træning, og om de har vist positiv effekt målt på smerteintensitet. Metoder: o Kriterier for udvælgelse af studier til dette systematiske litteraturstudie Typer af studier: Interventionsstudier Typer af deltagere: Patienter diagnosticeret med infrapatellar tendinopati Typer af interventioner: Alle former for excentrisk træningsprotokol. Typer af målemetoder: Målemetoder målende på smerteintensitet o Søgemetoder Dataindsamling og analyse: Studier indsamles via søgning i elektroniske databaser. Søgningen udføres af forfatterne individuelt og uafhængigt af hinanden med på forhånd fællesbestemt søgestrategi og i fællesbestemte databaser. Til dataindsamling bruges Data Extraction Template for Cochrane Reviews udviklet af The Cochrane Consumers & Communication Review Group. Data vedrørende protokollernes kvalitet vurderes med et udviklet værktøj. Protokollernes indhold holdes op mod nyere teori omkring seneadaptation ved træning. Effekten regnes som relativ effekt med within groupanalyse. 47

48 Bilag 2 (side 1/4) Figur 3 Søgning i databasen PEDro. Her var fire seperate søgninger. 48

49 Bilag 2 (side 2/4) Figur 4 Søgning i databasen Cinahl 49

50 Bilag 2 (side 3/4) Figur 5 Søgning i databasen Cinahl fortsat. Figur 6 Søgning i databasen SveMed+. Her blev søgning nr. 9 valgt. 50

51 Bilag 2 (side 4/4) Figur 7 Søgning i databasen Embase. 51

52 Bilag 3 52

53 Bilag 4 Figur 8 Strækøvelser først præsenteret af Jensen og Fabio (49) og brugt af to studier (39, 41). 53

54 Bilag 5 Figur 9 Startposition og slutposition for drop squat 54

55 Bilag 6 Figur 10 Single leg decline squat på 25 grader decline board 55

56 Bilag 7 Figur 11 Eccentric overload squats i Bromsman device 56