Forebyggende hjemmebesøg hos borgere på 75 år og ældre i Frederiksberg kommune

Transkript

1 Forebyggende hjemmebesøg hos borgere på 75 år og ældre i Frederiksberg kommune Rapport fra et kvalitativt studie af de forebyggende hjemmebesøg i en københavnsk bydel Lise Lunding - forskningsassistent Center for Sund Aldring - Københavns Universitet

2 CESA Center for Sund Aldring Københavns Universitet Forskningsprogram 5 - Formidling og innovation: Sundhedsfremme, formidling og brugerdrevet innovation 2

3 Forebyggelse og sundhed for ældre et diskussionsbidrag En undersøgelse af de forebyggende hjemmebesøg hos ældre borgere i Frederiksberg kommune De forebyggende hjemmebesøg for borgere på 75 år og derover, der siden 1995 er lovpligtige, har en ønsket effekt: Hyppigheden af funktionstab og behov for plejehjemsplads er reduceret for de borgere, der bruger tilbuddet om de forebyggende hjemmebesøg. Den gruppe af sundhedsprofessionelle, der afvikler hjemmebesøgene, skal alene yde råd, støtte og vejledning gennem samtale og har ikke mandat til at diagnosticere, medicinere eller henvise til speciallægebehandling. Der er ikke tale om traditionel sundhedsfaglig intervention eller tilbud om behandling, men om et møde med borgeren om trivsel og sundhed. Derfor er det interessant at undersøge, hvilket møde, det forebyggende hjemmebesøg er, og hvordan sundhedsfremme og den omsorg, det implicerer, konkret gøres. Det forsøger denne rapport at belyse gennem et feltarbejde i og en undersøgelse af de forebyggende hjemmebesøg i Frederiksberg kommune. Feltarbejdet inkluderer deltagerobservation ved forebyggende hjemmebesøg hos 13 borgere, et fokusgruppeinterview med de sundhedsprofessionelle, der foretager hjemmebesøgene samt individuelle interviews med syv ældre borgere, der er brugere af hjemmebesøgene og tre, der har fravalgt dem. Endvidere indgår 40 arkiverede journaler fra forebyggende hjemmebesøg i undersøgelsen. Endelig forsøger undersøgelsen også at forstå den ældre borgers relativt nye status som genstand for sundhedsfremme. Dels gennem at overveje sundhedsfremme som et udtryk for en subjektivering af borgeren og dels som et udtryk for en demografisk bekymring i velfærdsstaten. Rapporten løber over tre hovedafsnit, der henholdsvis konceptualiserer, undersøger og indskriver det forebyggende hjemmebesøg i en samfundsmæssig sammenhæng. Konklusionen på undersøgelsen er, at der i besøgene er tale om et symmetrisk omsorgsrationale, der inkluderer den ældre borger som eksperten i sit dagligliv; en slags Patient 2.0 koncept, hvor der snarere kan tales om sundhed som forhandling end som behandling. Derved forankres sundhedstiltag ikke alene i en almen forestilling om en ældre borgers sundhedsbehov, men i en individuel stillingtagen til borgerens mulige og meningsfulde dagligliv. 3

4 Indholdsfortegnelse Forebyggelse og sundhed for ældre et diskussionsbidrag... 3 Forebyggende hjemmebesøg for ældre borgere: Baggrund og indkredsning af feltet... 5 De forebyggende hjemmebesøg i Frederiksberg kommune... 7 Det forebyggende hjemmebesøg som redskab... 8 Feltarbejde...10 Forhandling eller behandling...10 Borgerne...12 Sundhedsrådgiverne...13 De forebyggende sundhedsarbejdere i et sundhedshierarki?...14 Sundhed i et spændingsfelt mellem et naturvidenskabeligt og et humanvidenskabeligt ideal...15 Sundhedsrådgivernes faglige refleksioner...16 Journaler som information eller kommunikation...18 De fortrykte journalers struktur...20 Journalernes tematiske indhold...21 Hjemmebesøgene...24 Omsorgsbegrebet...25 De to interaktionsformer og det lattermilde greb...27 Sundhedsfremme i en samfundsmæssig sammenhæng...32 Et historisk blik på sundhed i barndom og alderdom...32 Forebyggelse og sundhedsfremme - en demografisk foranlediget bekymring?...34 Forventninger til ældre borgere i et folkesundhedsprojekt...36 Forebyggelse og sundhedsfremme som subjektivering...37 Opsummering...40 Grænser for velfærdsstaten i det private rum...40 Reinforcement og empowerment...41 Sundhedsforhandling i stedet for sundhedsbehandling...42 Anbefalinger...43 Litteratur...44 Bilag...48 Bilag 1 Informationsfolder...48 Bilag 2 Besøgsbrev med fastsat dato (passivt samtykke)...52 Bilag 3 Besøgsbrev med åben dato (b-brev)...53 Bilag 4 Besøgsbrev til nybleven enke/enkemand (enkebrev)...54 Bilag 5 Samtykkeerklæring...55 Bilag 6 Eksempler på gammel og ny journal...57 Bilag 7 Jobprofil for sundhedsrådgiverne

5 Forebyggende hjemmebesøg for ældre borgere: Baggrund og indkredsning af feltet Forebyggende hjemmebesøg for ældre borgere har en positiv effekt på borgernes sundhed, både i en dansk og en international sammenhæng. Et tysk projekt i Stuttgartområdet om forebyggende hjemmebesøg, Projekt mobil , har bl.a. vist markant gode resultater for bevaret funktionsevne (Weidner 2007), og senest viser en lægefaglig disputats af Mikkel Vass en tydelig sammenhæng mellem de danske forebyggende hjemmebesøg og reduktion af funktionstab, afhængighed af hjælpemidler og i sidste ende af behov for plejehjemsbolig (Vass 2010). I en dansk sammenhæng med forebyggende hjemmebesøg ved vi, hvor ofte de kommunale sundhedsrådgivere besøger de ældre borgere, hvor længe de er i hjemmene, hvad de spørger om, hvor mange der henvises til visitation til hjemmepleje, hjælpemiddelcentral osv. Men der er mere i det. Sundhed og samtale er ikke værdineutrale begreber, de griber ind i menneskers liv, påvirker og former os. Gennem samtale og fortælling gestalter vi os selv ud fra egne og andres forventninger til os. Derfor er det interessant at vide, hvilken form for møde det sundhedsfremmende besøg er, og hvilke samtaler, der folder sig ud i besøgene: Hvordan gøres sundhed og omsorg i mødet mellem de ældre og den kommunale sundhedsmedarbejder, så samtalen lykkes og munder ud i den fremme af individuel sundhedsfremme, vi ved fra f.eks. Vass (2010) og Weidner (2007), at den gør? De ældre er ikke alene borgere og potentielle patienter, de er også mennesker med håb og ønsker for deres dagligliv. Denne rapport belyser, hvordan forventninger, håb og fortælling kan imødekommes i det forebyggende hjemmebesøg og medvirke til det vellykkede besøg med den gode sundhedseffekt. Grundlaget for undersøgelsen er et feltarbejde i Frederiksberg kommune foretaget fra december 2010 til marts Feltarbejdet består af deltagerobservation i forebyggende hjemmebesøg hos 13 borgere, individuelle interviews med syv borgere i hjemmebesøgsordningen og tre, der har fravalgt den. Desuden en fokusgruppesamtale med fire ud af seks kommunalt ansatte sundhedsrådgivere samt to individuelle interviews med sundhedsrådgivere. Endeligt indgår journalmateriale fra 40 nyligt afdøde borgere i kommunen. Undersøgelsen er en delundersøgelse under Center for Sund Aldrings 5

6 (CESA) forskningsprogram 5, det humanistiske og etnologiske program, der bl.a. skal belyse, hvordan brugere af det danske sundhedssystem håndterer deres egen sundhed i et livsløbsperspektiv. Programmet skal desuden identificere mønstre i den måde, forventninger, levevilkår og vaner påvirker brugernes håndtering af deres eget helbred (CESA 2011: Formålet med denne delundersøgelse er at diskutere og bidrage til en forståelse af en stigende indsats i sundhedsfremme og dermed i omsorg for ældre borgere. Desuden ønsker undersøgelsen at få indblik i, hvordan ældre borgere på forskellige måder kan indtænke sundhed, tilpasse den eller afvise den i et etableret dagligliv. Rapporten henvender sig primært til sundhedsprofessionelle inden for det gerontologiske felt, og oplagte læsere er bl.a. de kommunalt ansatte sundhedsprofessionelle, der udfører de forebyggende hjemmebesøg. Målgruppen for rapporten er imidlertid ikke alene praktikere, men retter sig også internt mod CESAansatte. Når jeg gennem rapporten anvender betegnelsen ældre borgere eller ældre, er det fordi, det er en håndterbar måde at tale om den store gruppe borgere, der kvalificerer til de offentlige forebyggende hjemmebesøg. At betegnelsen også er unuanceret og risikerer kollektivt at indskrive alle borgere på en vis alder i en enhedskategori er en ærgerlig sideeffekt, som læseren gerne må være opmærksom på. Forebyggelse og sundhedsfremme generelt er veletablerede begreber inden for folkesundhedsindsatsen, mens sundhedsfremme målrettet borgere over 75 år er relativt nyt 1, og de forebyggende hjemmebesøg er det første lovpligtige og landsdækkende sundhedsfremmetiltag for ældre borgere. De seneste år er begreberne i forhold til ældre borgere blevet inkluderet i en offentlig sundhedsdiskurs og praksis og en lovgivningsmæssig sammenhæng, og i undersøgelsen forsøger vi at indkredse og forstå de ældre borgeres relativt nye status som objekter for offentlig sundhedsfremme og dermed også implicit for en sundhedsomsorg. Det gør vi bl.a. ved at spejle kommunernes lovpligtige forebyggende hjemmebesøg for ældre borgere i et andet velkendt offentligt sundhedsfremmeredskab, sundhedsplejerskens hjemmebesøg hos de yngste borgere, og ved at undersøge de forebyggende hjemmebesøg, som de praktiseres i Frederiksberg kommune. 1 De forebyggende hjemmebesøg hos ældre borgere har været lovpligtige siden Først for borgere på 80 år og derover, og fra 1995 for borgere på 75 år og derover. Loven blev i sommeren 2010 ændret, så den ældre borger nu har krav på mindst et årligt besøg, mod tidligere mindst to besøg (Opr. L1117 af ). 6

7 De forebyggende hjemmebesøg i Frederiksberg kommune Loven om forebyggende hjemmebesøg (L1117) er åben for lokale tolkninger: Den kræver støtte omkring personlige ressourcer og netværk samt tilbud om social støtte i forhold til bevarelse af den individuelle funktionsevne, men den giver ingen detaljerede guidelines med hensyn til organisering og afvikling af hjemmebesøgene (Vass 2010: 29). For at formidle en indsigt i den lokale praksis, der præger hjemmebesøgene i Frederiksberg kommune, gøres der her kort rede for de praktiske og konkrete forhold omkring planlægning og afvikling af hjemmebesøget. Endvidere er rapporten bilagt en jobbeskrivelse for sundhedsrådgivere samt kommunens informationsbrochure om de forebyggende hjemmebesøg. Informationsbrochuren gives til borgeren ved det første hjemmebesøg, nogle gange også ved senere besøg (se bilag 1). De forebyggende hjemmebesøg på Frederiksberg tilbydes alle hjemmeboende borgere på 75 år eller derover, og kommunen har en anslået deltagelsesprocent på ca. 40 % 2 mod en deltagelse på landsplan i 2005 på ca. 60 % (Hendriksen og Henriksen 2005). Tilbuddet sendes uopfordret pr. brev (se bilag 2), og som hovedregel er der i brevet allerede fastsat en dato og et tidspunkt for besøget. Det fremgår tydeligt af brevet, at såfremt borgeren ikke ønsker besøget, bør hun snarest muligt afmelde det hos sundhedsrådgiverne. Her er der tale om en form for passivt samtykke til besøget. Det sker dog med mellemrum, at sundhedsrådgiverne kører forgæves, både når der foreligger en bekræftet aftale, og når er tale om et passivt samtykke. Et forgæves besøg medfører, at en sundhedsrådgiver ringer borgeren op, forhører sig om borgerens situation og om, hvorvidt borgeren ønsker at aftale et andet besøg. Muligvis aftales et andet besøg, alternativt kan et nyt tilbud fremsendes, denne gang med en åben dato og tid, som gør det til borgerens ansvar (og mulighed) at bestemme en passende tid. Dette tilbud kaldes også et b-brev (se bilag 3). Særlige forhold gør sig gældende i forhold til de borgere, der muligvis tidligere har afvist tilbuddet om hjemmebesøg, men som siden mister en ægtefælle. Disse borgere modtager et brev, der italesætter, at borgeren nu er enke(mand) og derfor tilbydes råd, støtte og vejledning (se bilag 4). Også i denne brevtype, kaldet enkebrevet, er en dato og et tidspunkt allerede fastsat, og det er op til borgeren at afmelde besøget, hvis hun ikke ønsker det. De konkrete besøg aflægges ved, at sundhedsrådgiverne cykler rundt fra borger til borger. Vores feltarbejde er gjort i løbet af vinteren , hvor sundhedsrådgiverne er iklædt vind- og vandtæt termobeklædning med Frederiksbergs kommunes logo på brystet og er 2 Deltagelsesprocenten er ifølge sundhedsrådgivningen på Frederiksberg kommune svært at beregne nøjagtigt. Dels fordi borgerne hidtil har modtaget hjemmebesøgene med forskellige intervaller (minimum et årligt besøg, men nogle borgere har modtaget to eller flere besøg pr. år), dels fordi sundhedsrådgivningen ikke kan hente data fra afdøde eller afgangsførte (f.eks. fraflyttede) borgere. Derfor er 40 % en anslået værdi. 7

8 letgenkendelige i gadebilledet. Besøgene er planlagt til at tage omkring 45 minutter til en time, men har borgeren særlige behov for samtale, rådgivning etc., kan besøgstiden udvides. Sådan blev ét besøg under feltarbejdet udvidet til en time og 20 minutter, mens de andre besøg holdt sig på mellem 45 minutter og en time. Sundhedsrådgiverne aflægger normalt tre til fire besøg hver dag, og varetager desuden en daglig telefonrådgivning for borgere og deres pårørende samt har opfølgende telefonsamtaler med borgere ogsamarbejdspartnere som f.eks. Ældresagen eller Café KRAM. Det mandat, sundhedsrådgiverne har, begrænser sig til rådgivning, vejledning og samtalestøtte. Endvidere kan der henvises til rehabilitering eller visitation for hjemmepleje og hjemmehjælp eller, men disse to services kan ikke tildeles af sundhedsrådgiverne, lige som de heller ikke har mandat til at medicinere, diagnosticere eller henvise til fysioterapi og speciallæge. Disse ting går uændret gennem den praktiserende læge. Sådan indgår de forebyggende hjemmebesøg i et landskab af borgerydelser og -tilbud om behandling, der traditionelt er betydeligt mere evidensbaserede i tilgangen til sundhed, end de forebyggende hjemmebesøg er det. Der eksisterer et parallelt kommunalt landskab af ydelser, som udbyder mere bløde foranstaltninger og støtte, f.eks. computerstue, stavgang eller gymnastik, og her synes de forebyggende hjemmebesøg at være for sundhedsfagligt orienterede til, at de umiddelbart kan passe ind. Hjemmebesøgene placerer sig snarere midt imellem de to typer af ydelser; noget rapporten vender tilbage til. Samlet udgør de mange forskellige sundhedstilbud og -ydelser et billede på, at sundhed for ældre borgere i høj grad er et offentligt anliggende. Det forebyggende hjemmebesøg som redskab I det offentlige anliggende, som ældre borgeres sundhed er blevet, er det forebyggende hjemmebesøg for ældre et vigtigt redskab. Rødovreprojektet, et storstilet sundhedsfagligt besøgsprojekt for ældre, viste i 1989 de positive effekter af hjemmebesøg hos ældre (Hendriksen 1989), og samme år blev hjemmebesøgsordningen vedtaget ved lov (L1117). I korte træk viste projektet, at de ældre borgere, der deltog i en sundhedsfremmesamtale, oplevede funktionstab og behov for plejebolig i betydeligt lavere grad end de, der ikke deltog i samtaleordningen (Hendriksen 1989, Vass 2010). De ældre borgere er myndige borgere med en allerede etableret sundhedspraksis, og derfor ville deres behov let kunne defineres som begrænsede til behov for hjemmehjælp og i konkrete sygdomstilfælde også for lægehjælp og måske en bolig på et plejehjem. Men definitionen er udvidet, idet de forebyggende hjemmebesøg ikke alene skal forebygge og identificere konkrete 8

9 funktionstab, men også bidrage til at vedligeholde og fremme en sund livsstil, tryghed og trivsel i den ældres liv (Frederiksberg kommune 2001). Kommunen i vores undersøgelse, Frederiksberg, planlægger, at et tema om fysisk formåen skal indgå i hjemmebesøget i Her vil en fysisk formåen blive testet efter fastlagte parametre og noteret i journalerne for på den måde at identificere funktionsevneproblemer; omtrent som vi kender det fra sundhedsplejerskebesøget. Men generelt set er hjemmebesøget ikke problemorienteret, og der scores normalt ikke fysiske og mentale færdigheder efter formaliserede lister og tabeller. Sundhedsrådgivernes perspektiv er snarere ressourceorienteret, og hos den ældre spørges indtil videre primært til kost, søvn, helbred og hverdag generelt. Metoden er en åben dialog, der har fokus på det positive, det fungerende, hvordan den ældre mestrer sin dagligdag, og hvad den ældre kan lide. En pointe er her, at det er den ældre, der ses som eksperten i forhold til sin sundhed og sine muligheder. Den ældre borger forventes at vurdere selv, hvad hun kan og vil. Hun bærer ikke kun alene ansvaret for sin sundhed, men gennem hjemmebesøget opmuntres hun også til at påtage sig et aktivt ansvar for den. Der arbejdes i en forebyggelses- og sundhedssammenhæng med kategorien ældre borgere på en måde, hvor den ældre mødes inden for rammerne af et overordnet, neoliberalistisk ideal om en personlig frihed og ansvarstagen. Inden for disse rammer rummes netop en ret til og et krav om at gestalte sit liv. Det ideal om den personlige frihed, de ældre borgere inkluderes i, er med andre ord evnen til at realisere ens ønsker, at udfolde ens potentiale gennem egne anstrengelser, at fastsætte kursen for sin eksistens gennem valg (Dahlager i Glasdam 2009). Hjemmebesøget og mødet med sundhedsrådgiveren er på denne måde også borgerens mulighed for netop at blive den sunde, ældre borger, at lade sig påkalde at velfærdsstatens forventninger gennem en accept af de statsligt givne rammer for, hvordan man kan gestalte sig selv som ældre borger og opnå en tilsvarende anerkendelse. Muligheden for at blive anerkendt som borger gennem udfoldelse inden for de givne rammer skal ikke forstås som repressiv, idet den samtidig er en mulighed for at indgå i en relation mellem borger og stat og opnå netop sundhedsfremme. Med Vallgårda ser vi, hvordan hjemmebesøget kan legitimeres i et magtperspektiv, sin stærke styring og appel til trods, idet der i hendes optik er tale om, at velfærdsstaten bevidstgør borgere, som da har et bedre udgangspunkt for selv at handle; et greb, der ofte kaldes empowerment (Vallgårda 2005, 2004). Empowerment indebærer, at nogen udstyres med et (videns)grundlag for at handle på bedste vis. Eller sagt på en anden måde; velfærdsstatens indblanding i den ældre borgers liv kan både forklares og forsvares med, at den er en metode til at give den enkelte ressourcer, som giver større frihed til at handle 9

10 (Rothstein i Vallgårda 2004: 18), og at det handler mere om at give borgerne handlemuligheder end om at begrænse indblandingen i deres liv (Vallgårda 2004: 18). Det forebyggende hjemmebesøg er i den optik et redskab til at gestalte sig som aktiv og refleksiv ældre, at være selvansvarlig og at blive udstyret med en række handlemuligheder i forholdet til den personlige sundhed og trivsel. Feltarbejde Forhandling eller behandling Anne Carlsen er fra Frederiksberg. Hun er 169 cm høj, og hun vejer kun 40 kg. Hun ved, det er for lidt, men hun er plaget af gigt, har svært ved at arbejde med hænderne, og efter hun blev enke for et år siden, har hun ikke længere lyst til at spise. Det oprindelige udgangspunkt er, at da fru Carlsen på grund af gigt ikke kan lave mad selv, må hun vælge en madleverandør fra en liste. Det har hun gjort, og et varmt måltid leveres nu hver dag. Problemet er bare, at fru Carlsen ikke spiser maden, og hun er nu undervægtig. Sundhedsrådgiveren udforsker fru Carlsens udsagn; er det al mad, hun ikke kan lide? Både kold og varm mad? Betyder tidspunktet noget? Langsomt får fru Carlsen og sundhedsrådgiveren i fællesskab trevlet hendes spisemønstre og præferencer op: Fru Carlsen viser sig at være glad for mad, noget mad, mens hun afskyr anden mad, f.eks. den, hun får leveret hver dag fra et cateringfirma. Efter nøje at have kortlagt fru Carlsens vaner, favoritmad og dagligdag, aftaler de at prøve en ny model: Hjemmehjælperen må afsætte tid i programmet til at smøre tre stykker smørrebrød med laks og rejesalat, fru Carlsens yndlingsspise. Datteren kan involveres i indkøb af pålæg. Smørrebrødet skal smøres, pakkes ind og stilles væk til senere på dagen, hvor fru Carlsen så kan tage dem ud og spise dem, når det passer hende. Sådan bliver hendes næringsbehov dækket, samtidig med, at hun genfinder lysten til god mad og ikke alene er henvist til den færdiglavede ret, hun får leveret hver dag. Samtalen om fru Carlsens undervægt, de mulige følger af den, hendes dagligdag og yndlingsspiser, og endelig en mulig løsning på problemet, har taget i alt ca. 15 minutter. Med inspiration fra filosoffen Annemarie Mols omsorgsperspektiv (2008) er den første løsning kendetegnet ved et asymmetrisk omsorgsrationale, der inkluderer valget som centralt; vælg et måltid fra listen, så du kan begynde at spise igen. Dette rationale kalder jeg (sundheds)behandling, og hos Mol kan det sammenlignes med rationalet the logic of choice (2008). Den anden løsning er kendetegnet ved et symmetrisk omsorgsrationale, hvor begge parter ligeværdigt bidrager 10

11 med erfaring og vilje til en langtidsholdbar løsning på fru Carlsens vægtproblem. Dette omsorgsrationale kalder jeg for (sundheds)forhandling, og hos Mol kan det sammenlignes med omsorgsrationalet the logic of care (2008). Den proces, hvori sundhedsforhandlingen med f.eks. fru Carlsen foregår, er en interaktiv designproces af individuelle løsninger, der indarbejder borgerens egne erfaringer og meningstilskrivninger. Denne proces kaldes hos Mol shared doctoring (Mol 2008: 56 ff.); et begreb jeg har haft svært ved at finde en dansk betegnelse for 3. Dette og de to andre begreber, the logic of choice og the logic of care, tager jeg op til undersøgelse senere i rapporten. Alternativet til sundhedsforhandlingen og den fælles designproces at borgerens sundhedsproces ikke forhandles, men nogle entydige behandlingsvalg opstilles ender måske med, at borgeren selv indfører en asymmetri i behandlingen, idet hun selv tager magten og helt afviser en sundhedsfaglig behandling og autoritet: Kurt og Jytte Havemann har været gift i mange år og har mange, indgroede vaner sammen. Jytte er lige som fru Carlsen stærkt undervægtig. Hun ved fra lægen, at hun bør spise mere og sund mad. Fra sin dagligdag med kampagner og annoncer ved Jytte, at sund mad bl.a. indebærer flere grøntsager end sovs og kartofler. Kurt har svært ved at bevæge sig, men han kan skrælle kartofler. Derfor har parret i årevis haft et fælles ritual, hvor Jytte steger kødet og laver sovsen, og Kurt sidder ned og skræller kartoflerne. På den måde kan de være sammen om noget velkendt og meningsfuldt. Nu står kravet om at vælge (eller fravælge) sund mad over for ritualet om at lave maden sammen. Stillet over for det direkte valg mellem sund kost og et meningsfuldt ritual med ægtefællen vælger Jytte det sidste. Det der moderne mad, siger hun, det kan de bare stikke skråt op! Asymmetrien går her på, at Jytte selv tager magten og dermed ændres sundhedsforhandling til (manglende) sundhedsbehandling. Det er muligt, at sundhedsrådgiveren og sundhedskampagner fortæller hende én ting, men hjemme i lejligheden rækker hverken sundhedsrådgiverens eller kampagnernes magt, og her gør hun noget helt andet. Hun gør det, der passer ind i en meningsfuld og velkendt dagligdag med Kurt. Ikke fordi hun og Kurt ikke ønsker et sundt og langt liv, men fordi det valg, hun får, ikke giver mening i deres fællesskab. Sundhed og tryghed bliver til de to modsatstillede valg, Jytte har. Sundhedsrådgiveren fortæller, at det sunde måltid let kan indeholde både kartofler og grøntsager, men nu er Jytte fanget i en holdning til, at sundhed og det velkendte fællesskab med Kurt er modsætninger, og hun vil ikke indgå i den fælles proces af shared doctoring, sundhedsforhandlingen, som sundhedsrådgiveren forsøger at starte. Eksemplet viser, at mens sundhedsforhandling nok kan være meningsfuldt i en situation som denne, så kan Mols begreber være vanskelige at applicere 3 Min arbejdsbetegnelse for Mols begreb shared doctoring (2008) er ideen om en fælles designproces af borgerens sundhedsfremme. En noget mere mundret oversættelse havde dog været bedre. 11

12 i praksis i det forebyggende hjemmebesøg, hvor myndige personer med etablerede sundhedspraksisser møder et offentligt sundhedssystem. Eksemplerne med borgerne ovenfor har allerede taget hul på afsnittet om feltarbejdet, og det er på sin plads at introducere det øvrige feltarbejde: Borgerne Et antal indbyggere i Frederiksberg kommune, der får tilbud om at deltage i de forebyggende hjemmebesøg, er blevet spurgt, om en etnolog fra CESA måtte deltage som observatør i en række hjemmebesøg i december borgere accepterede forespørgslen, heraf var 12 borgere gengangere, mens én borger modtog besøg for første gang. Syv af borgerne var enlige, mens de seks andre var gift. De deltagende borgere var mellem 74 4 og 97 år. Alle borgerne var mobile ved egen hjælp, om end der var to, der var meget gangbesværede. I øvrigt var der forskellige helbredstilstande som bl.a. svækket syn pga. forkalkning, gigt, prostata og KOL. Uanset graden af disse helbredstilstande var alle borgere på nær én interesserede i at bibeholde en velkendt dagligdag, og her indgik sundhedsfremme og forebyggelse som element et vigtigt element, om end borgeren ikke skelnede mellem de to begreber. Fælles for dem alle var et udtalt ønske om at blive boende i deres eget hjem og undgå behovet for en plejehjemsplads. De borgere, der deltog i undersøgelsen, havde vidt forskellig erhvervsmæssig og social baggrund. Nogle boede i egen, stor bolig, andre i små kommunale pensionistboliger. Nogle af borgerne havde en uddannelse og et faglært arbejdsliv bag sig, mens andre havde haft et arbejdsliv som ufaglært arbejdskraft, f.eks. på fabrik eller i butik. Borgerne modtog en samtykkeerklæring fra CESA, der fortalte, at de til enhver tid kunne afbryde samtalen uden konsekvenser for deres forhold til kommunen, samt at alle personlige data ville blive anonymiserede, så deres individuelle situationer ikke kunne genkendes (se bilag 5). Den skiftende brug af borgernes fornavne respektive efternavne følger den tiltaleform, sundhedsrådgiverne brugte under besøgene. Borgerne blev desuden forsynet med kontaktoplysninger, så de eller deres pårørende til enhver tid kunne kontakte CESA og afdeling for etnologi på Københavns Universitet og få uddybende information om projektet og deres egen rolle i det. Endvidere blev de informerede om, at Datatilsynet havde givet tilladelse til, at en medarbejder fra CESA deltog (Datatilsynet, journalnr ). I denne tilladelse lå accepten af, at borgernes refleksioner vedrørende moral, etik, 4 At en borger i undersøgelsen er under 75 år skyldes, at Frederiksberg kommune tidligere har tilbudt forebyggende hjemmebesøg til borgerne allerede fra det 70. år. Disse borgere er forblevet i hjemmebesøgsordningen, da den blev ændret til at gælde fra det 75. år. 12

13 religiøsitet, seksualitet og helbred kunne anvendes i CESAs undersøgelse, blot anonymitetskravet blev overholdt. Videnskabsetisk Komité for Frederiksberg og København oplyste ved henvendelse, at undersøgelsen lå uden for deres kommissorium, og derfor er den ikke anmeldt der. Sundhedsrådgiverne Sundhedsrådgiverne er navnet på den faggruppe af kommunalt ansatte sundhedsprofessionelle på seks personer, der varetager funktionen med de forebyggende hjemmebesøg (jobprofil ses i bilag 7). De har alle en sundhedsfaglig baggrund, om end den varierer. Sådan indgår der i Frederiksberg kommunes gruppe af sundhedsrådgivere f.eks. både en fysioterapeut, en ergoterapeut og en sygeplejerske. Desuden har de alle en særlig gerontologisk interesse. Faggruppen har siden efteråret været igennem en reduktion af medarbejderantal fra 12 til seks medarbejdere som led i overordnede, kommunale besparelser. Desuden er sundhedsrådgiverne i efteråret 2010 flyttet fra hidtidige lokaler i kommunens sundhedscenter til andre lokaler, der primært huser kommunens hjemmepleje. Alle sundhedsrådgiverne har et solidt lokalkendskab til kommunen, både mht. sundhedsydelser og kendskab til forretninger med gode adgangsforhold for gangbesværede, vareudbringningsordninger, mulige ruter for gåture, særligt farlige vejkryds etc. Det grundige lokalkendskab synes af stor betydning for sundhedsrådgiverens mulighed for ikke alene at sætte sig ind i borgerens dagligdag, men i hele borgerens sundhedssituation. Et eksempel er Christian Thomsens problem med at komme ud i den friske luft om vinteren: Hr. Thomsen er begyndt at undgå sine daglige gåture, lige som venlige naboer nu køber ind for ham. Grunden er, at vinteren i år er særligt kold og fuld af sne, og hr. Thomsen er bange for at falde. Lægen har derfor opfordret ham til at købe en motionscykel, men sagen er, at hr. Thomsen finder det kedeligt at cykle i sin stue uden at komme nogen steder og derfor ikke får brugt cyklen særlig meget. Hr. Thomsen ved, der findes særlige såler til skoene, der forhindrer faldulykker, men han orker ikke at begive sig ud i byen for at finde dem. Skal han søge efter dem på internettet, er han afhængig af sønnens besøg og hjælp. Alle disse forhold afdækkes med sundhedsrådgiveren i en samtale, der samtidig er et eksempel på en fælles designproces af sundhedsfremme, eller Mols Shared doctoring (Mol 2008): Hr. Thomsen og sundhedsrådgiveren foretager sammen et afdækningsarbejde, hvor hr. Thomsens dagligdag kortlægges, og hans vaner, ønsker og yndlingsaktiviteter tages op. Sundhedsrådgiveren vil gennem en 13

14 sundhedsforhandling af det praktisk mulige støtte hr. Thomsen i en meningsfuld, daglig fysisk aktivitet, lige som hun forstår, at borgeren savner de daglige ture på gaden. Med sit eget kendskab til området, kan hun udpege, hvilken skobutik der fører den type såler, der kan monteres under hr. Thomsens støvler, lige som hun husker, at forretningen stadig for to dage siden havde sålerne på lager. Et andet eksempel på, hvordan sundhedsrådgivernes lokalkendskab kommer borgerne til gode, er den næsten blinde borger, der gerne vil gå stavgang. Her engagerer borger og sundhedsrådgiver sig i en samtale om, hvilke lyskryds i nærområdet, borgeren helt bør undgå, da lyset skifter hurtigt og desuden er svært at se for hende. På samme måde som i eksemplet ovenfor får sundhedsrådgiver og borger sammen forhandlet, hvordan en sund aktivitet kan blive praktisk mulig. De forebyggende sundhedsarbejdere i et sundhedshierarki? Ved et besøg i afdelingen i februar 2011, var sundhedsrådgiverne som faggruppe endnu ikke påført informationstavlen i opgangen, og man måtte således spørge sig vej op gennem ejendommen. Ingen af de adspurgte medarbejdere kendte til sundhedsrådgiverne. Heller ikke inde på selve kontorgangen for sundhedsrådgiverne kendte de øvrige medarbejdere til faggruppen, men henviste mig til hjemmeplejens sygeplejersker længere nede i ejendommen med en besked om, at der ikke var noget, der hed sundhedsrådgiver. Sådan kan det nye bofællesskab med afdelingen for hjemmepleje umiddelbart give indtryk af et sundhedshierarki, hvor de mere konkrete, målbare sundhedsområder som syge- og hjemmepleje ligger længst nede i ejendommen og er tydeligt skiltet, mens et mindre konkret og målbart område som sundhedsfremme ligger oppe ad mange trapper, ikke er skiltet og i øvrigt ikke kendes af kommunens øvrige sundhedsprofessionelle. Dette indtryk forstærkes, når sundhedsrådgiverne fortæller, hvordan de oplever, at de øvrige faggrupper i huset ikke rigtigt ved, hvad sundhedsrådgiverne foretager sig på de forebyggende hjemmebesøg. En del af forklaringen er sandsynligvis den stærke tradition for sygdomsorienteret arbejde, som præger sundhedsområdet generelt. Her adskiller sundhedsrådgivernes indsats sig fra den traditionelle, sundhedsprofessionelle tilgang. Forebyggelsesbegrebet nyder for så vidt en almen sundhedsfaglig accept. Det forstås i en kausalitetstænkning, hvor noget sker, fordi noget gøres. Forenklet udtrykt - man får hjertekarsygdomme, hvis man spiser for mange transfedtsyrer, og man undgår hjertekarsygdomme, hvis man ikke spiser transfedtsyrer. Begrebet sundhedsfremme er imidlertid sværere at definere. Der er ikke nødvendigvis en 14

15 kausalitetstænkning i begrebet men der kan være det og det antyder ligeledes, at der ikke er et umiddelbart kurativt formål men derimod, at patienten rent faktisk allerede kan være sund og rask. Mens forebyggelse kan måles i f.eks. reduceret antal faldulykker og følgende lårbensbrud, så er sundhedsfremme sværere at måle, for hvor meget sundere er borgeren blevet? At sundhedsrådgiverne ikke skal vise konkrete resultater for hver sundhedssamtale kan være en stor fordel for sundhedsrådgiverne som faggruppe, idet individuelle sundhedsforhandlinger kan være svære at omsætte i årsrapporter eller grafiske oversigter. Men det kan også ses som sundhedsrådgivernes akilleshæl, at de med deres metoder kan have svært ved at indskrive sig i det generelle sundhedsfaglige landskab i kommunen. Med Hendriksens og Vass (1989, 2010) overbevisende undersøgelser, der bl.a. formår at vise økonomiske besparelser og færre funktionstab som effekt af langsigtede sundhedsfremmeindsatser, er det imidlertid tydeligt, at hjemmebesøgene har en positiv effekt på sundhed og økonomi, og det vil sandsynligvis være meningsfuldt for kommunen at prioritere en forstærket integration af sundhedsrådgivningen i den øvrige sundhedsfaglige stab. Sundhed i et spændingsfelt mellem et naturvidenskabeligt og et humanvidenskabeligt ideal Sundhedsrådgiverne fortæller, at ingen af dem kan eller vil fralægge sig deres oprindelige faglige baggrund som f.eks. sygeplejerske eller fysioterapeut. De bruger deres viden herfra hver dag, når de f.eks. diskuterer daglige gøremål som brusebad, påklædning og medicin med de ældre borgere. Men denne viden skal kombineres med noget andet, og dette andet definerer sundhedsrådgiverne direkte adspurgt som et humanistisk ideal, en måde at være til stede sammen med et andet menneske, lytte, anerkende og i fællesskab finde ud af netop den sundhedsfremme og forebyggelse, der er meningsfuld i den enkelte borgers daglige liv. En sundhedsrådgiver siger til mig en decemberdag, hvor vi cykler fra et besøg til et andet, at det er sundheden, der skal tilpasses de ældre. Det er ikke de ældre mennesker, der skal tilpasse sig vores ideer om sundhed. Umiddelbart ser det altså ud som om, sundhedsrådgiverne arbejder efter et hermeneutisk ideal og stræber efter en fortolkning og en forståelse af den ældre borgers daglige liv og meningsunivers for derefter at forsøge at fremforhandle en sundhedspraksis, der passer til netop hendes liv. Et modbillede på det ideal kan være den evidensbaserede indsats, der observerer og beviser, men det er vigtigt at sige, at sundhedsrådgiverne ikke forstår deres rolle i en modsætning til den evidensbaserede indsats, men i en nødvendig og vigtig sameksistens 15

16 med den. Idealet beskrives godt af arbejdsmedicinerne Anders Larsen og Jørgen Jepsen, der foreslår, at begrebet om narrativ medicin altså her en inddragelse af borgerens egen fortælling om sundhed i dagligdagen - inkorporeres i ethvert (behandlings)forløb og måske også i et sundhedsperspektiv frem for et sygdomsperspektiv. På den måde kan en narrativt inspireret medicin finde en evidens et handlegrundlag i det individuelle tilfælde af forebyggelse, sundhedsfremme eller sygdom og sådan komplementere den etablerede medicin, der finder sin evidens i det medicinsk alment gyldige om krop og menneske (Larsen og Jørgensen 2005: 70 f., Larsen m.fl. 2000: 811 ff.). Den foreslåede, narrative tilgang indebærer netop en hermeneutisk indfaldsvinkel til klinikken, og Larsen og Jørgensen foreslår i et metaforisk sprog, at denne proces foregår i to rum: I det ene rum oplever borgeren sin individuelle historie, udviklet netop gennem fortællingen af den. I det andet rum er det lægen, der gennem den åbne dør hører patientens fortælling, tolker den ind i en medicinsk faglig sammenhæng og derigennem formår at genfortælle en sygdomsfortælling, der er relevant for både borger og læge, og som sådan skaber grundlag for samarbejde og eventuel behandling (Larsen og Jørgensen 2005: 71). Ser vi hjemmebesøgene i Larsen og Jørgensens perspektiv, er det her sundhedsrådgiverne, der indhenter en narrativ-medicinsk fortælling, der siden kan indgå i en lægelig vurdering og intervention. Sådan er der her tre eksperter til stede; borgeren, der ses som ekspert i sit eget liv, sundhedsrådgiveren, der her er ekspert i sundhedsfremme i et hermeneutisk ideal og endelig lægen, der er ekspert i den evidensbaserede, sundhedsfaglige medicin, men kan inddrage de andre perspektiver som en narrativ evidens. Sundhedsrådgivernes faglige refleksioner Én sundhedsrådgiver fortæller, at hun har søgt og fået bevilget et kursus i narrativ terapi, der således må forstås som relevant for arbejdet af forvaltningen. Sundhedsrådgiverne har desuden alle gennemført et sundhedspædagogisk kursus, deltager i årlige sundhedskurser i SUFO, Landsforeningen af ansatte i sundhedsfremmende, forebyggende hjemmebesøg, og søger yderligere kurser og efteruddannelse gennem en fællespulje. Der er i budgettet ikke afsat et beløb til anskaffelse af sundhedspædagogisk eller gerontologisk litteratur, men faggruppen opsøger selv litteratur og danske forskningsresultater, bl.a. har de for nyligt rekvireret Mikkel Vass disputats fra Sundhedsrådgiverne er en aktivt diskuterende gruppe, som internt drøfter mange spørgsmål, der relaterer sig til deres arbejde, og bl.a. deltog fire ud af seks sundhedsrådgivere i et fokusgruppeinterview med mig i februar Det overordnede 16

17 tema var her at få indblik i sundhedsrådgivernes teoretiske forankring, omsorgsbegreb, forventning til borgernes selvansvar og refleksion samt generelle holdning til, hvad sundhedsrådgiverrollen bør indeholde. Diskussionen var livlig, og jeg måtte undervejs omdefinere min rolle fra at være interviewer til at være en form for facilitator, der fra tid til anden kastede et nyt spørgsmål på bordet, hvorefter diskussionen fortsatte, ofte uafhængigt af mig. Direkte adspurgt om deres teoretiske forankring fortæller sundhedsrådgiverne, at de har deres respektive uddannelser og dermed en teoretisk forankring. Da der ikke indkøbes faglitteratur rettet mod deres felt, er der ikke mange diskussioner omkring specifikke teoretiske perspektiver. De kender dog alle til og er inspirerede af henholdsvis Betty Neumans sygeplejeteori (se f.eks. Fawcett og Neuman 2010) og Antonovskys medicinsksociologiske perspektiver på salutogenese (se f.eks. Antonovsky 1987 eller Jensen og Johnsen 2000 for en tættere kobling af dansk sundhedsfremme og Antonovsky). Salutogenese forstås i denne sammenhæng som sundhedsfremme og et ligeværdigt supplement til patogenesen, dvs. læren om sygdommes opståen og udvikling. Et vigtigt fokus er her at forlade forebyggelsestanken, da den alene forsøger at forhindre sygdom samt indsætter den sundhedsfaglige person som eksperten, og i stedet vende sig mod sundhedsfremmetanken, da den indebærer en strategi til at skabe modstandskraft hos borgeren. For sundhedsrådgiverne er Antonovskys og Neumans begreber overordnede inspirationskilder og ikke bestemmende perspektiver for faggruppens arbejde. Det er dog værd at nævne, at en del af journalarkene er udformet efter inspiration fra særligt Antonovsky men også Neuman; noget jeg vender tilbage til. Både Neumans og Antonovskys perspektiver fokuserer på en individuel modstandskraft (hos Neuman også en forsvarskraft) eller evne til at håndtere sit liv samt på, hvilke forskellige stressfaktorer eller belastninger individet er udsat for. I forskellig grad arbejder begge teoretiske perspektiver siden med en kortlægning af individers ressourcer og udsættelse for stressfaktorer og en evne til på trods - at skabe en oplevelse af stabilitet eller sammenhæng i livet. Særligt hos Antonovsky er denne oplevelse af sammenhæng i livet (en Sense of Coherence eller SOC) sidestillet med at opleve sig selv som sund. Sådan kan man opleve sig selv som sund, selv om man lider af en sygdom, idet sundhed primært er koblet til en oplevelse af stabilitet eller sammenhæng i livet (Antonovsky 1987, Fawcett og Neuman 2010). Disse salutogenetiske begreber knytter sig også til den måde, hvorpå sundhedsrådgivere arbejder i praksis: Salutogenesen, der afdækker ressourcer og (modstands)kraft, er nærliggende at forbinde med sundhedsforhandling og shared 17

18 doctoring (Mol 2008), som jeg har beskrevet den. På samme måde er patogenesen nærliggende at forbinde med en sundhedsbehandling og det at opstille valg mellem mulige behandlinger. Inspireret af vores viden om farvespektret, der reelt ikke består af klart afgrænsede farver, men blot forstås sådan af os, kan vi måske vælge at se vores sundhed og sygdom i en form for ubrudt kontinuum, hvor alene hensynet til videnskabens mulighed for at undersøge disse tilstande gør, at vi må undersøge sygdom og sundhed i en dikotomi, som adskilte, afgrænsede tilstande. Salutogenesen og sundhedsforhandlingen kunne være en tilgang til at tænke sundhed på den måde, idet sygdom i denne optik ikke udelukker, at borgeren samtidig kan opleve sig som sund (Antonovsky 1987). Journaler som information eller kommunikation De i alt 40 journaler, CESA har fået adgang til, afspejler nogle idealer for sundhedsfremme, forebyggelse og omsorg, lige som de viser en forankring i fagligt tankegods og teori som omtalt i afsnittet ovenfor. Journalerne er i papirform, de føres af sundhedsrådgiverne, opbevares i arkiv på sundhedsrådgivernes kontor og bruges som hovedregel kun af sundhedsrådgiverne. De journaler, CESA-projektet har fået adgang til, er reelt arkivalier, dvs. papirjournaler fra nyligt afdøde borgere i kommunen. Journalerne består alle af et omslag med en trykt forside, der rummer basisoplysninger om borgeren, så som navn, adresse, alder, boligform, læges navn m.v. (se bilag 6 for eksempler på en tidligere og en nuværende journaltype). Endelig skal der også afkrydses på journalens omslag, hvorvidt borgeren accepterer, at der tages notater under samtalen. Materialet strækker sig over perioden 1995 og frem til I denne periode har journalerne ændret layout, men er i øvrigt ikke forskellige i forhold til de temaer, der tages op i journalerne. Fra 1995 til ca har én journaltype været i brug, og fra ca skifter journalernes layout struktur. De allerede påbegyndte journaler fortsætter i den gamle form. Den overordnede forskel er, at man går bort fra en noget kompliceret symbolorienteret vurderingspraksis over til en mere sprogligt orienteret journalisering. I min samtale med sundhedsrådgiverne diskuterede vi journalen som redskab og som informationskilde. Journalen er utvivlsomt en vigtig kilde til information om helbred, humør, særlige behov og ønsker. Sundhedsrådgiverne konsulterer journalen før hvert besøg, så de ikke bare kan følge en udvikling hos borgeren, men også følge op på eventuelle hjælpemidler (badestole, ergonomisk korrekte greb, haner, køkkenredskaber m.v.). Har borgeren fået bevilget det ønskede hjælpemiddel, anvender hun det, og fungerer det, eller skal der noget andet til? På den måde er journalen et vigtigt 18

19 informationsredskab for sundhedsrådgiveren; ved seneste besøg har hun og borgeren i samråd f.eks. startet en hjælpemiddelproces, og sundhedsrådgiveren kan tage emnet op, hvor de slap, for seks eller 12 måneder siden. Sådan er den skriftlige journal i sin nuværende form primært et informationsredskab for sundhedsrådgiveren og, i noget mindre grad, også for borgeren. Borgeren har principielt mulighed for at læse sin journal, men af de 13 borgere, jeg har talt med, har ingen af dem ytret ønske om at læse journalen. Inden for en snarlig fremtid er det planlagt, at sundhedsrådgiverne skal gå over til elektronisk journalføring. Rent praktisk skal det foregå ved, at de medbringer en bærbar pc ved hvert hjemmebesøg. For sundhedsrådgiverne giver det umiddelbart anledning til to refleksioner: For det første fortæller mange ældre borgere, at de kan have svært ved at kende sundhedsrådgivere fra visitatorer, men at adskillige af dem sondrer mellem de to faggrupper ved at kalde visitator hende med klappen. Dette udtryk hentyder til, at visitator primært sidder bag en opslået, bærbar pc og ser ned, mens hun noterer. Mens der muligvis kan være en accept af, at moderne teknologi bliver central i forbindelse med den ældre borgers sygdom og mulige hospitalsindlæggelse, kan det sandsynligvis medføre et element af en utilfredshed eller en fremmedgørelse, når teknologien bliver prominent i forbindelse med borgerens sundhed. Sundhedsrådgiverne ønsker ikke selv at ændre det rum, hvor deres praksis med borgeren hidtil har foldet sig ud. Det er en ansigt-til-ansigt praksis, hvor tillid, nærvær og ligeværdighed betyder meget. At bringe et stykke teknologi ind i det praksisrum vil ifølge sundhedsrådgiverne kunne virke fremmedgørende og formentlig også forrykke en hidtidig ligevægt i samtalerne. Sundhedsrådgivernes anden refleksion omkring den elektroniske journalisering drejer sig om, at journalen samtidig vil blive tilgængelig for flere grupper af sundhedsprofessionelle, f.eks. læger. Det ses som praktisk, at flere faggrupper kan indhente information om borgerens sundhed gennem journalen, men hvor papirjournalen alene er et informationsredskab, bliver den elektroniske journal også et tværfagligt kommunikationsredskab. At journalen således ikke længere alene er en informationsbank, men også et interaktivt medie, der både kan give og tage information kommunikere betyder altså noget for sundhedsrådgiverne. Muligvis findes der en bekymring for, at journalnotater kan blive fejltolket, muligvis en frygt for, at den hidtidige journalskrivningspraksis ikke vil blive anset som sundhedsfaglig nok. Sandsynligvis vil den fremtidige digitale journalskrivning have flere og andre konsekvenser end de, der beskrives af sundhedsrådgiverne. Praksis vil utvivlsom mutere og finde nye former, men konsekvenser og betydning af nye teknologier er umulige at forudse, da praksis og teknologi gensidigt betinger og skaber hinanden (Berg og Mol 1998). I takt med, at de ældre borgere vil udgøres af andre fødselsårgange end nu, vil 19

20 journalskrivningspraksis formentlig ændre sig yderligere: Borgere, der f.eks. er født i 1940 erne og 1950 erne vil om få år være ældre borgere, der kvalificerer til sundhedsfremme for ældre. Disse fødselsårgange vil have andre forståelser af og erfaringer med digitale teknologier og sandsynligvis ikke føle, at klappen distancerer dem fra sundhedsrådgiveren. Muligvis vil de i samtalen sidde med deres egen, bærbare teknologi og følge med, og et plausibelt scenario kunne være, at fremtidens ældre kræver et medejerskab til journalen. Ikke alene i form af en mulighed for at læse den, men også i form af at kunne notere egne refleksioner og iagttagelser om krop og sundhed i journalen. I givet fald en form for given den personlige sundhedsfortælling tilbage til individet, som Frank reflekterer over i bogen The Wounded Storyteller (1995). I sin ultimative form, hvor borgerens notater ikke står som opposition eller appendiks til den sundhedsprofessionelles notater men derimod i en færdigforhandlet sammenhæng med dem; et fremtidsbillede på sundhedsforhandling og på Mols begreb om Shared doctoring (Mol 2008). De fortrykte journalers struktur En ældre journaltype fra ca til 1997 (se bilag 6 for eksempel) er den oprindelige journal fra det første pilotprojekt omkring forebyggende hjemmebesøg i kommunen. Den indeholder fire større felter, som omhandler fysiske, psykiske, sociokulturelle og udviklingsmæssige livssituationer og i hvilken grad, der er stressfaktorer til stede i disse livssituationer. Disse faktorer vurderes af både borger og sundhedsrådgiver, men noteres alene af sundhedsrådgiveren. Derudover findes et felt, hvor sundhedsrådgiveren via fire forskellige symboler kan vurdere, om borgerens (manglende) mestring af forskellige (stressende) livssituationer skyldes egne eller eksterne ressourcer. Endelig skal sundhedsrådgieren sætte vurderingerne af de fire faktorer ind i en ja-nej-ved ikke kontekst. Den teoretiske inspiration synes hentet hos primært Antonovsky (1987), som netop opererer med mestrings-begrebet og stressfaktorer som en måde at vurdere sundhed på en anden måde end ved at konstatere et fravær af sygdom. Det er interessant, at sundhedsbegrebet her udvides og for så vidt også omdefineres, men metoden i journalerne virker umiddelbart besværlig: Sundhedsrådgiverne skal lære at kombinere de fire symboler og vurdere, hvorfra borgeren henter mestringsressourcerne, indsætte dem horisontalt under mestring af de fire respektive livsområder og endelig også indsætte mestringssymbolerne i en vertikal ja-nej-ved ikke vurdering. Af de ti journaler, 5 Denne ældre journaltype synes at have været i brug fra 1995 til omkring Det har dog ikke været muligt at finde dokumenterede oplysninger omkring skift af journaltyper eller teoretisk inspirationsgrundlag for dem. 20

21 der har dette layout, er der ingen, hvor metoden med mestringssymboler og -vurderinger er anvendt og udfyldt komplet; otte af journalerne er helt blanke i de pågældende felter, og to er meget mangelfuldt udfyldt. Trods den manglende eller mangelfulde udfyldning af mestringsfelterne, kan Antonovskys mestringsbegreb godt være indarbejdet i vurderingen af hjemmebesøgene: Er den papirmæssige arbejdsgang besværlig, som vist ovenfor, nedprioriteres eller udelades den formentlig, og sådan kan sundhedspersonalets brug og forståelse af mestringsbegreberne ikke dokumenteres efterfølgende, selv om den har været en del af praksis. De resterende 30 journaler har varierende layout 6 (se bilag 6 for eksempel). De består som de ældre journaler af et fortrykt omslag, hvor der lægges et udfyldt besøgsark ind for hvert aflagt hjemmebesøg. Disse besøgsark har forskellig form, mens indholdet stort set er uændret, det har blot flyttet plads eller fået et større eller et mindre felt på besøgsarket. Også på de nyere journaler er der på omslaget fortrykt en række felter, der udfyldes af sundhedsrådgiveren før første besøg. Igen spøges der om navn, alder, adresse, civilstand, pårørende, boligforhold, notataccept m.v. (se bilag 6). De fortrykte besøgsark i de 30 nyere journaler varierer lidt i form, men ikke i indhold; det er altså de samme forhold, der anses for relevante i forhold til den personlige sundhed, selv om arkene ændrer form. De fortrykte felter på besøgsarkene vidner stadig om en inspiration fra Antonovskys mestringsbegreb, men den komplicerede brug af symboler og indplacering på skalaer er afløst af et stort felt, der kaldes Mestring/ressourcer. Desuden findes der et lille felt, Ønsker på sigt, samt et Siden sidst og et Aftaler/henvisninger felt. Endelig er der en række små bokse, hvor f.eks. vægt, højde, bmi, tandlæge samt eventuelle fald noteres. En anden variant af den nyere journal indeholder felterne Siden sidst, Sundhed-mening-glæderegenomsorg og endelig feltet Anbefalinger/aftaler. Fælles for disse varianter er, at der frit inden for den givne plads kan noteres, hvad der anses for relevant. Det er stadig alene sundhedsrådgiveren, der noterer i journalen. Journalernes tematiske indhold De ældre journaler er som før nævnt bygget op omkring fire livstemaer eller -situationer; den udviklingsmæssige, den sociokulturelle, den fysiske og den psykiske livssituation. 6 Den nyere journaltype er i vort udsnit af journalmaterialet i brug fra