Pædodonti særnummer november DaniSh DenTal Journal. TaNdlægEfORENiNgENs MEdlEMsBlad

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Pædodonti 2014. særnummer november 2014. DaniSh DenTal Journal. TaNdlægEfORENiNgENs MEdlEMsBlad"

Transkript

1 særnummer november 2014 TaNdlægEfORENiNgENs MEdlEMsBlad DaniSh DenTal Journal Pædodonti 2014 Cariesrisikovurdering Primære tænder Permanente tænder Tidlig caries Forebyggelse minimal invasiv behandling Behandling Sedering Generel anæstesi langvarig sygdom molar incisiv hypomineralisation Tandtraumer Pladsholdere Tanderosioner

2 indhold TandlægebladeT Særnummer/november 2014 VIDENSKAB & KLINIK 4 Leder 5 Faglig leder 6 Twetman S Cariesrisikovurdering af børn og unge 12 Grindefjord M Forebyggelse og behandling af tidlig caries hos småbørn 16 Stecksén-Blicks C Hvorfor skal vi behandle primære tænder? 22 Twetman S, Stecksén-Blicks C Atraumatic restorative treatment en behandling, der kan anbefales? 26 Østergaard BH, Nørregaard MLM, Uldum B, Strunge M, Haubek D Sedering og generel anæstesi ved tandbehandling af børn med kooperationsproblemer 36 Klingberg G, Dahllöf G Behandling af børn med langvarig sygdom og funktionsnedsættelse i tandplejen 42 Hermann NV, Gaard H, Haubek D Molar Incisiv Hypomineralisation: Epidemiologi, ætiologi, kliniske karakteristika og behandlingsmuligheder 52 Lauridsen E, Yousaf N, Andreasen JO Udviklingsdefekter på de permanente incisiver efter traume i det primære tandsæt 60 Hess P, Kreiborg S Forebyggelse af uønskede tandvandringer efter tidligt mælketandstab 68 Bardow A, Esmark LM, Bakke M, Jensdottir T, Pallesen U Forekomst, diagnostik, ætiologi, forebyggelse og behandling af tanderosioner Atraumatisk restaurerende behandling kan anbefales. Læs mere på side 22 >>> Der savnes i vis udstrækning viden om, hvordan tandlæger risikovurderer deres børnepatienter Læs mere på side 12 >>> Vågen sedering 9 % af børn i 0-12-årsalderen har behov for farmakologisk beroligelse. Læs mere på side 26 >>> 2 PædOdONTi 2014

3 Gode råd til forebyggelse af erosioner videnskab & klinik abstract (english) Prevalence, aetiology, prevention and treatment om Tandlægebladet of dental erosions of the enamel layer, colour change, increased dental sensitivity as well as reduction of crown height. One of the main causes of erosion is the increasing consumption of acidic soft drinks and sports drinks with very low ph values. Reduced saliva secretion and grinding of teeth may exacerbate the condition considerably. Early diagnosis and prevention of further progression of the condition is essential. This includes advices relating to the intake Dental erosions are chemical wear of enamel and dentine caused by acids that are not produced by bacteria in dental biofilms. The prevalence of dental erosion is commonly presumed to be increasing among adolescence and teenagers especially in boys of years of age. Initially erosions are characterized by a smoothed and shining enamel surface, but otherwise of soft drinks and acidic foodstuffs, as well as monitoring the MANUSKRIPTVEJLEDNING TANDLÆGEBLADETS FAGREDAKTION ADRESSER normal tooth morphology. Further REDAKTION progression results in thinning progression by use of dental cast models. Når du skriver manuskripter til Flemming Isidor Tandlægeforeningen Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Amaliegade København K Telefon Tandlaegebladet.dk. Klik på Om Professor, ph.d. Litteratur Tandlægebladet i menuen på forsiden og derefter på Manuskript- 1. Dawes C, Boroditsky CL. Rapid Erosioner: forekomst og klinik P. Properties and modification a new scoring system for scientific and severe tooth erosion from hos en gruppe danske unge. of soft drinks in relation to their and clinical needs. Clin Oral Investig 2008;12 (Supp 1):S65-8. vejledninger. Manuskripter Trine Ganer swimming in sendes an improperly chlorinated pool: til case report. J Can (barselsorlov) 6. Esmark L. Forekomst af tand- Professor, dr.odont. 2005;33: Mandag-torsdag 17. Fox 9.00 C. Evidence summary: how Tandlægebladet 2003;107: Palle Holmstrup erosive potential in vitro. Telefonåbningstid: J Dent elektronisk til Tandlægebladet Tina Andersen på Dent Assoc 2008;74: (administrerende erosioner redaktør) hos en gruppe danske 12. Järvinen VK, Rytömaa II, Fredag Heinon-9.0en can dietary advice to prevent den- OP. Risk factors in dental erotal erosion be effectively delivered 2. Kongstad J, Ekstrand K, Qvist V et årige. Tandlægebladet al. Findings from the oral health 2009;113: sion. J Dent Res 1991;70: in UK general dental practice? Br study of the Danish Health Examination 7. Lussi A. Dental erosions clinical ANNONCER 13. Bardow A, Lykkeaa J, Qvist V et al. Dent J 2010;208: Survey Acta TANDLÆGEBLADETS diagnosis and case history taking. Per Christensen Saliva composition in three Tandlægebladet select- 18. Attin udkommer T, Buchalla W, Gollner M VIDENSKABELIGE Odontol PANEL Scand 2013;71: Anders Klebak Eur J Oral Sci 1996;104: (account manager) ed groups with normal stimulated 12 gange årligt. et Distribueret al. Use of variable remineralization periods to improve 3. Petersen PE. The world oral Lisa Bøge Christensen (barselsvikar) 8. Jensdottir T, Holbrook P, Nauntofte salivary flow rates, but yet major oplag pr. nummer: health report 2003: continuous B et al. Immediate erosive potential differences in caries experience the abrasion resistance of previously Oplagskontrol. eroded enamel. Caries Res Lene Baad-Hansen (journalist) improvement of oral health in of cola drinks and orange juices. J and dental erosion. Acta Medlem Odontol af Dansk Erik Dabelsteen the 21st century the approach Res 2006;85: Scand 2014;72; Medlem af Dansk 2000;34: Fagpresse. Ellen Frandsen of Lau the WHO Global Oral Health 9. Larsen MJ, Nyvad B. Enamel Tina Andersen 14. Bruvo M, Moe D, Kirkeby S et al. 19. Cheung A, Zid Z, Hunt D et al. Programme. Community Dent erosion by some soft drinks and Individual variations in protective The potential for dental plaque to Jon E. Dahl (marketingkoordinator) Oral Epidemiol 2003;31(Supp orange juices relative to their ph, effects of experimentally formed protect against erosion using an in Poul Holm-Pedersen Gitte Almer Nielsen 1):S3-23. buffering effect and contents of salivary pellicles. Caries Gengivelse Res af artikler vivo-in vitro fra Tandlægebladet og Aust Dent J 2005;50: model a pilot study. Palle Holmstrup 4. Honório HM, Rios D, Santos CF (redigerende et calcium journalist) phosphate. Caries Res 2009;43: Dorthe Holst al. Effects of erosive, cariogenic 15. Davis WB, Winter PJ. The det.dk effect of er kun 20. tilladt Rykke efter M, Rölla aftale G, Sönju T. Effect or combined erosive/cariogenic 10. Lussi A, Jaeggi T, Zero D. The role abrasion on enamel and dentine of sodium lauryl sulfate on protein Flemming Isidor SEKRETARIAT med redaktionen. challenges on human enamel: an of diet in the aetiology of dental and exposure to dietary acid. Br adsorption to hydroxyapatite Mats Jontell in situ/ex vivo study. Caries Res erosion. Caries Res 2004;38 Adresseændringer Dent J 1980;148: in vitro and on pellicle formation Lise-Lotte Kirkevang 2008;42: (Supp1):S og forsendelse: 16. Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic in vivo. Scand J Dent Res Björn Klinge 5. Larsen MJ, Poulsen S, Hansen I. 11. Jensdottir T, Bardow A, Holbrook Lisbeth Pedersen erosive Foldberg wear examination (BEWE): UDGIVER 1990;98: Sven Kreiborg Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel Tandlægebladet Amaliegade København K Tlf Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Forside: Jeppe Carlsen ISSN: På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation PÆDODONTI

4 VIDENSKAB & KLINIK Politisk leder GOD TANDSUNDHED GRUNDLÆGGES I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN Danskernes orale sundhed har udviklet sig positivt gennem de seneste 40 år, og det er i høj grad børne- og ungdomstandplejens fortjeneste. Det er i børneårene, at selve fundamentet for en god tandsundhed skabes. Det er som barn, man lærer god mundhygiejne og forhåbentlig bliver vænnet til at gå regelmæssigt til tandlæge. God mundhygiejne og regelmæssig brug af tandplejen er hjørnesten i den forebyggende indsats. Som tandlæger skal vi til stadighed sørge for, at forebyggelse og behandling sker på basis af ny viden og aktuelle forskningsresultater. Uanset om vi primært behandler børn eller voksne, har vi en forpligtelse til at holde os opdaterede ved at gå på efteruddannelse og læse fagvidenskabelige artikler. Det ligger mig meget på sinde, at Tandlægeforeningen stiller ny viden til rådighed for alle tandlæger uanset om man arbejder inden for den kommunale tandpleje, i anden offentlig ansættelse eller i privat praksis. Tandlægeforeningen er jo den brede forening for alle tandlæger. Derfor glæder det mig, at Tandlægebladet nu udgiver dette særnummer, som er et kompendium med samtlige videnskabelige artikler fra Tandlægebladets to seneste temanumre om pædodonti. Hvis danskerne skal fortsætte med at få sundere og sundere tænder, kan indsatsen i børne- og ungdomstandplejen imidlertid ikke stå alene. Det er vigtigt, at de gode vaner, som børn og unge får indarbejdet, bliver videreført i voksenalderen. Derfor er det rigtig ærgerligt, at omkring en femtedel af de årige ikke går regelmæssigt til tandlæge. Vi bliver nødt til at få overgangen fra børne- og ungdomstandplejen til den almene voksentandpleje til at fungere bedre. Heldigvis har vi en forening, hvor tandlæger fra begge sektorer er samlet. På den måde er det lettere at tale sammen om fælles løsninger. Vi har en tidligere sundhedsministers ord for, at vi har en tandpleje i verdensklasse i Danmark. Det skal vi blive ved med at have. Både for store og små. Foto: Lizette Kabré Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen 4 PÆDODONTI 2014

5 Faglig leder VIDENSKAB & KLINIK Pædodonti 2014 Pædodontitema 2014 Pædodonti, eller børne- og ungdomstandpleje, er det tværfaglige område indenfor tandplejen, som beskæftiger sig med tandpleje for børn og unge med særlige behov. Ud over en bred odontologisk viden kræves også specifikke kompetencer for at møde børn i forskellige udviklingsmæssige aldre. Ligesom alle videnskabelige områder er det et felt, der er i konstant udvikling, og gamle overbevisninger udfordres af nye tanker og idéer. Hvem ville fx for 15 år siden kunne forestille sig, at det ville blive lege artis kun at ekskavere caries partielt i det primære tandsæt inden restaurering? Samtidig har en nylig undersøgelse fra det svenske råd for medicinsk teknologivurdering (SBU) vist, at der er en række huller i vores viden, der skal undersøges ved hjælp af systematiske kliniske undersøgelser. Eksempler på sådanne huller i vores viden kan være om effekten af kognitiv adfærdsterapi ved tandlægeskræk samt forholdet mellem omkostninger og nytteværdi ved sekundær cariesforebyggelse og operativ behandling af de primære tænder. Samtidig er der de evindelige spørgsmål, som til stadighed debatteres: Hvordan skal vi behandle unge permanente tænder med mineraliseringsforstyrrelse?, Hvordan behandler vi intruderede primære incisiver?, Hvornår er det tilrådeligt med en pladsholder efter ekstraktion af primære molarer? og så fremdeles. Til dette tema i Tandlægebladet har vi inviteret nogle erfarne danske og svenske børnetandlæger til at sætte fokus på flere af de spørgsmål, som ofte dukker op i den kliniske hverdag ved behandling af børnepatienter. Bestræbelsen har været at komme med korte opdateringer, som man ikke umiddelbart kan finde i de akademiske tekstbøger, så artiklerne giver således ikke det fuldstændige billede af emneområdet pædodonti. Vor forhåbning er, at artiklerne skal stimulere til givende diskussioner ude på klinikerne og mellem kolleger. Der findes nemlig ofte flere sandheder den videnskabelige evidensgrad for mange behandlinger kan være utilstrækkelig, men som kliniker må man løse et problem efter bedste overbevisning. I begrebet evidensbaseret tandpleje (evidence-based dental care) ligger derfor en afbalanceret afvejning mellem den bedste videnskabelige evidens, den enkelte klinikers viden, erfaring og dygtighed samt patientens (eller forældrenes) forventninger og ønsker. En sag er dog sikker barnets tarv skal altid stå i centrum! En stor tak til samtlige forfattere og god læselyst! Svante Twetman, professor, odont.dr. Nils-Erik Fiehn, ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør PÆDODONTI

6 VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel ABSTRACT Hvad er evidensniveauet for cariesrisikovurdering hos børn og unge? Cariesrisikovurdering på individniveau er et vigtigt grundlag for adækvate beslutninger om forebyggende og bevarende behandling samt for fastsættelsen af et passende indkaldeinterval. Der savnes i vid udstrækning information om, hvordan cariesrisikovurdering af børn og unge finder sted i den kliniske hverdag, og relativt få tandlæger anvender en objektiv, struktureret model eller et computerprogram. Systematiske litteraturoversigter har vist, at multivariate modeller generelt er mere pålidelige end enkelte prædiktorer, og at nøjagtigheden er højere for førskolebørn end for skolebørn og teenagere. Tidligere carieserfaring er den mest pålidelige individuelle variabel som indikator for nye cariesangreb, særligt hos førskolebørn. Cariesrisikoen er størst i de blivende tænder i de første år efter eruption, og risikovurderingen bør derfor kobles til disse såkaldte risikoaldre. Cariesrisikovurdering af børn og unge Svante Twetman, professor, specialtandlæge, odont.dr., Afdeling for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Risiko defineres som sandsynligheden for, at noget uønsket skal indtræffe i fremtiden. En vurdering af cariesrisiko indebærer altså, at man fastsætter sandsynligheden for, at en patient vil rammes af primære eller sekundære cariesangreb i en overskuelig fremtid. Det indebærer, at de risikovariabler, man anvender, må gå forud for sygdommen og valideres i prospektive studier. Der findes fx mere end 100 faktorer, som kan kobles til caries hos små børn (1), men betydeligt færre, som viser en årsagssammenhæng. Cariesrisikovurderingen er i dag en hjørnesten i moderne cariesbehandling som grundlag for beslutninger om forebyggende og bevarende behandling samt for fastsættelsen af et passende indkaldeinterval (2). Formålet med denne artikel er at beskrive den kliniske proces og sammenfatte evidensniveauet for cariesrisikovurdering af børn og unge. Forudsigelse af cariesforekomst og risikovurdering Det er vigtigt at skelne imellem forudsigelse af cariesforekomst og risikovurdering. Forudsigelse af cariesforekomst bygger på akademiske studier på gruppeniveau. Et antal udvalgte risikofaktorer og risikoindikatorer, såkaldte prædiktorer, registreres på en gruppe udvalgte individer ved studiets start, men risikovurderingen opfølges ikke siden af nogen aktive handlinger. Efter et bestemt tidsrum, sædvanligvis 2-3 år, valideres prædiktorerne imod det sande udfald, dvs. hvor meget ny caries som er blevet udviklet i det valgte tidsrum, og resultaterne udtrykkes i termer som sensitivitet og specificitet. Disse værdier gælder dog kun for den givne population og for de aktuelle omstændigheder, som rådede under studiets forløb. Derfor er den eksterne validitet begrænset, og resultaterne kan ikke generaliseres til andre grupper. En cariesrisikovurdering derimod, er en klinisk proces, hvor faktorer, som taler for og imod ny cariesudvikling hos den enkelte patient, afvejes mod EMNEORD dental caries; hinanden. Denne vurdering leder frem til en behandlingsbeslutning, som forhåbentlig bliver en children; adolescents; risk assessment; succes. Paradokset bliver så, at den gode kliniker, som foretager en korrekt risikovurdering caries prediction og 6 PÆDODONTI 2014

7 Cariesrisiko børn og unge VIDENSKAB & KLINIK Cariogrammet New Save Print Advice Help English Information Name Caries experience 0 (0-3) Ident.No Related diseases 0 (0-2) Date Examiner % Diet, contents 3 (0-3) Notes Diet, frequency 3 (0-3) 3% Plaque amount 1 (0-3) 11% Mutans streptococci 1 (0-3) Fluoride program 2 (0-3) 11% 32% Saliva secretion 0 (0-3) Buffer capacity 0 (0-2) Actual chance to avoid new cavities Circumstances Susceptibility Bacteria Diet Clin. judgement 1 (0-3) Fig. 1. Cariesrisikovurdering med Cariogrammet. 10 variabler er tastet ind og indikerer, at dette barn har 44 % chance for at undgå caries i den nærmeste fremtid (grøn sektion). Den blå sektion indikerer, at kosten er hovedproblemet; patienten har både et stort og frekvent sukkerindtag. Fig. 1. Caries risk assessment with Cariogram. Ten variables are computed and the program indicates a 44% chance of avoiding new caries lesions in the in near future (green sector). The blue sector indicates that the amount and frequency of high sugar intake are the main contributing factors. udfører en adækvat behandling for at mindske cariesrisikoen, ved opfølgningen kan vise sig at have fejlet, idet patienten ikke udviklede caries. Eftersom der i stor udstrækning savnes videnskabeligt grundlag om denne kliniske risikovurderingsproces, ekstrapoleres resultaterne ofte fra prædiktionsstudierne til den kliniske hverdag, hvilket naturligvis ikke er optimalt. Hvornår skal et barn risikovurderes? Der findes ingen videnskabelige studier, som direkte svarer på spørgsmålet, men den kliniske erfaring siger regelmæssigt. Flere forfattere betoner vigtigheden af en tidlig risikovurdering, senest ved etårsalderen, for at have mulighed for at forebygge early childhood caries (3). Det er velkendt, at omtrent halvdelen af alle førskolebørn og skolebørn skifter risikokategori over en toårsperiode, nogle til en højere og andre til en lavere kategori (4,5), hvilket understreger betydningen af regelmæssige risikovurderinger. Desuden kan visse perioder under opvæksten karakteriseres som risikoaldre, hvor alle børn har en øget cariesrisiko. Den første risikoalder er mellem et og tre år, hvor alle mælketænderne erupterer, kosten ændres radikalt, og barnet er afhængigt af forældrenes viden og formåen til omsorg og adækvat tandbørstning. Den anden risikoalder er mellem fem og syv år, hvor seksårstændernes tyggeflader bryder frem med ofte dybe og komplicerede fissurer; det er velkendt, at disse er specielt udsatte for fissurcaries i det første år efter frembruddet. Den tredje risikoalder er mellem 12- og 15-årsalderen, hvor ikke mindre end 76 nye tandoverflader bryder frem hos individer, som befinder sig i en dynamisk pubertal frigørelsesproces med ændrede kostvaner. Der findes desuden vigtige livshændelser under et barns opvækst, som kan motivere en ekstra cariesvurdering. Eksempler er, hvis de får en kronisk sygdom som astma eller diabetes, skilsmisse i familien, spiseforstyrrelser og visse neuropsykiatriske tilstande. Hvordan gør tandlægerne? Der findes kun få studier fra praksis, som har undersøgt, hvordan tandlæger gør, når de anvender cariesrisikovurdering i hverdagen. En spørgeskemaundersøgelse blandt 509 tandlæger fra Nordamerika og Skandinavien viste, at 73 % foretog en form for subjektiv cariesrisikovurdering af deres børnepatienter, men kun 14 % anvendte en form for struktureret metode i form af et skema eller et computerprogram (6). Et andet studie har vist, at den subjektive vurdering var intuitiv og primært baseret på aktuel og tidligere carieserfaring, mundhygiejne og mavefornemmelse (7). Dokumentationen af hele processen og andre tænkelige risikofaktorer var dog mangelfuld. Der findes flere strukturerede metoder og programmer tilpasset forskellige aldre (førskolebørn, skolebørn, teenagere) at vælge imellem, PÆDODONTI

8 VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel Risikofaktorer og evidensniveauer førskolebørn Metode/risikofaktor Antal studier/ deltagere Pålidelighed Videnskabeligt grundlag a Multivariat model 5/4.006 God/moderat (se* > 0.8, sp** > 0.7) Ο Ο b Cariogram 2/1.837 Begrænset Ο Ο c Cariesforekomst 6/2.586 God/moderat Ο Ο b Sociodemografi/socioøkonomi 8/5.282 Begrænset/dårlig Ο Ο b Kostvaner/holdning til kost 6/2.482 Dårlig Ο Ο b Bakterieprøve (mutans strept., laktobaciller) 6/2.437 Dårlig (men høj specificitet) Ο Ο c Mundhygiejne/brug af fluor 3/1.442 Dårlig Ο Ο b Bufferkapacitet, saliva 3/1.200 Ingen Ο Ο d Posteruptiv alder Data mangler Utilstrækkeligt grundlag Ο Ο Ο * se = sensitivitet, ** sp = specificitet a ifølge GRADE-skalaen: = stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet uden svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. Ο = moderat stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet, men forekomst af enkelte svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ΟΟ = begrænset videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet med forekomst af svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ΟΟΟ = utilstrækkeligt videnskabeligt grundlag. Videnskabeligt grundlag mangler, tilgængelige studier har lav kvalitet, eller studier af tilsvarende kvalitet viser modstridende resultater. b svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for begrænset overførbarhed, -1 for modstridende resultater c svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for mangler i studiekvalitet, -1 for modstridende resultater d svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for begrænset overførbarhed, -1 for upræcise data Tabel 1. Sammenfatning af resultater og evidensniveau for forskellige risikovariablers evne til at forudsige caries hos førskolebørn. Table 1. Summary of findings and quality of evidence for various methods to predict caries in preschool children. Risikofaktorer og evidensniveauer skolebørn og teenagere Metode/risikofaktor Antal studier/ deltagere Pålidelighed Videnskabeligt grundlag a Multivariat model 12/ Begrænset Ο Ο b Cariesforekomst i primære tænder 2/284 Begrænset Ο Ο b Cariesforekomst i permanente tænder 9/8.518 Begrænset (men bedste enkelte prædiktor) Ο Ο b Mavefornemmelse /intuition 2/2.185 Utilstrækkeligt grundlag Ο Ο Ο Kostvaner 4/3.998 Begrænset Ο Ο c Bakterieprøve (mutans strept., laktobaciller) 5/3.322 Utilstrækkeligt grundlag Ο Ο Ο d Mundhygiejne/brug af fluor 4/6.435 Utilstrækkeligt grundlag Ο Ο Ο e Bufferkapacitet, saliva 3/1.042 Ingen prædikativ værdi Ο f Posteruptiv alder 6/ Moderat Ο Ο c * se = sensitivitet, ** sp = specificitet a ifølge GRADE-skalaen: = stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet uden svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. Ο = moderat stærkt videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet, men forekomst af enkelte svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ΟΟ = begrænset videnskabeligt grundlag. Bygger på studier med høj eller middelhøj kvalitet med forekomst af svækkende faktorer ved en samlet bedømmelse. ΟΟΟ = utilstrækkeligt videnskabeligt grundlag. Videnskabeligt grundlag mangler, tilgængelige studier har lav kvalitet, eller studier af tilsvarende kvalitet viser modstridende resultater. b svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for begrænset overførbarhed, -1 for modstridende resultater c svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for mangler i studiekvalitet, -1 for begrænset overførbarhed d svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for mangler i studiekvalitet, -1 for begrænset overførbarhed, -1 for modstridende resultater e svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for modstridende resultater, -1 for begrænset overførbarhed, -1 for upræcise data f svækkende faktorer ifølge GRADE: -1 for upræcise data Tabel 2. Sammenfatning af resultater og evidensniveau for forskellige risikovariablers evne til at forudsige caries hos skolebørn og teenagere. Table 2. Summary of findings and quality of evidence for various methods to predict caries in schoolchildren and adolescents. 8 PÆDODONTI 2014

9 Cariesrisiko børn og unge VIDENSKAB & KLINIK men desværre er få validerede i videnskabelige studier. Nogle få computerbaserede cariesrisikoprogrammer er dog blevet valideret for førskolebørn og skolebørn med moderat til god nøjagtighed (8,9). Et sådant er Cariogrammet, hvor risikoprofilen vises grafisk og angiver chancen for at undgå ny caries i den nærmeste fremtid (Fig. 1). Programmet kan downloades på mange forskellige sprog og kan anvendes gratis (www.mah.se). Findes der nogen bedste metode? En god metode (eller test) til risikovurdering skal være pålidelig og have en høj grad af nøjagtighed; det vil sige helst både en høj sensitivitet (korrekt betegnes de, som får caries, sandt positive ) og en høj specificitet (identificerer individer uden caries, sandt negative ). Sensitiviteten og specificiteten kan have værdien mellem 0 og 1, og jo nærmere 1, desto bedre er metoden. Hvis værdien ligger omkring 0,5, er metoden ikke anvendelig. Hvis summen af sensitiviteten og specificiteten er 2, er metoden perfekt. Værdierne multipliceres ofte med hundrede og udtrykkes i procent. Det videnskabelige grundlag for forskellige metoder for cariesrisikovurdering af børn og unge er for nylig blevet undersøgt i to uafhængige systematiske litteraturoversigter, som kun inkluderede prospektive studier (10,11). Eftersom de begge kom frem til ens konklusioner, refereres nedenfor til den, som blev publiceret af SBU (Svensk Råd for medicinsk teknologivurdering) (11). Af over identificerede artikler klarede kun de 90 de opstillede krav til at kunne inkluderes i undersøgelsen. Af disse var 7 % af høj kvalitet, 35 % blev bedømt til at være af middelhøj kvalitet, mens hele 48 % var af lav kvalitet. Resultaterne for førskolebørn og skolebørn/unge sammenfattes i Tabel 1 og 2. KLINISK RELEVANS Der savnes i en vis udstrækning viden om, hvordan tandlæger risikovurderer deres børnepatienter, og det videnskabelige grundlag for enkelte prædiktorer er begrænset eller utilstrækkeligt. Multivariate modeller fungerer bedst, og pålideligheden på gruppeniveau er større for førskolebørn end for skolebørn og teenagere. Man skal dog huske, at tandlæger på individniveau trods alt foretager en korrekt risikovurdering for majoriteten af deres unge patienter. Geomapping vedrørende cariesrisikoen Halland, Sverige Caries, age 3-6 y Smoothed RR Førskolebørn Som det fremgår af Tabel 1, viser sammenligningen, at der ikke findes nogen enkel prædiktor eller metode, som er både nøjagtig alle andre og overlegen. Det videnskabelige grundlag (evidensgraden ifølge GRADE) var begrænset eller utilstrækkeligt for samtlige variabler og modeller. Den største pålidelighed havde multivariate modeller hos små børn, som i et enkelt studie kunne give en sensitivitet og specificitet på over 80 % (12). Den bedste enkelte faktor var tidligere cariesforekomst og igangværende cariesaktivitet, men dette er jo ikke overraskende med tanke på, at barnet de facto allerede er ramt af caries. At kvantificere antallet af cariesrelaterede mikroorganismer i saliva (mutans streptokokker og laktobaciller) viste en høj specificitet, men dårlig sensitivitet, hvilket altså gav en høj andel af falsk alarm. Værdien af kost- og mundhygiejnevaner samt bufferkapaciteten i salivaprøver var utilstrækkeligt undersøgt. Skolebørn og teenagere Generelt set var pålideligheden noget lavere for de ældre aldersgrupper end for de mindre børn med en gennemsnitlig sensitivitet på 60 % og en specificitet på 70 %. Det betyder generelt, at anvendeligheden til at identificere patienter med lav sand- Certainty map Fig. 2. Geomapping af cariesrisiko i Region Halland, Sverige (13). En mørkegrøn farve indikerer grupper med lav relativ cariesrisiko (0,33-0,66), mens mørk lilla viser grupper med overrisiko for caries (RR 1,67-2,37). Kortet kan anvendes til omfordeling af ressourcer til de børn, som behøver mest forebyggende behandling. Fig. 2. Geomapping of caries risk in the County of Halland, Sweden (13). The dark-green color indicates parishes with low relative caries risk ( ) while dark purple colour represent areas with increased caries risk (RR 1,61-2,37). The map can be used for allocation of resources to those in most need of preventive care. PÆDODONTI

10 VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel synlighed for cariesudvikling korrekt var højere end anvendeligheden til at finde dem med høj risiko i disse aldersgrupper. Præcis som for førskolebørn var evidensniveauet utilstrækkeligt eller begrænset for alle de undersøgte variabler undtagen i tændernes posteruptive alder, hvor evidensniveauet var moderat. Dette viser, hvor vigtigt det er at tilpasse risikovurderingen og forebyggelsen til tændernes naturlige eruptionstider. Selv for skolebørn og teenagere var tidligere carieserfaring den stærkeste enkelte risikofaktor for cariesangreb i fremtiden. Kost- og mundhygiejnevaner havde ligesom salivaprøver ingen eller begrænset betydning i disse aldersgrupper. Sammenfattende kan det altså konstateres, at der ikke findes nogen ideel og fuldt pålidelig metode til forudsigelse af caries for det enkelte barn. Derfor har man på visse måder i stedet forsøgt at foretage cariesrisikovurderinger på gruppeniveau, baseret på cariesepidemiologi, uddannelsesniveau, etnisk baggrund, og familiens disponible indkomst. Disse faktorer afvejes mod hinanden ved hjælp af et specielt computerprogram (geomapping), som fremstiller kort over den aktuelle cariesrisiko i en population (13). Fig. 2 viser et eksempel på ulighederne i cariesrisiko i en region i Sverige. Et sådant kort kan siden ligge til grund for en ressourcefordeling fra samfundets side, så der gives flere midler til cariesforebyggelse til de udsatte grupper, som har det største behov. Praktisk cariesrisikovurdering Eftersom multivariate modeller oftest er bedre end enkelte variabler, bør tandlæger skaffe sig et så bredt beslutningsgrundlag som muligt ved tidspunktet for undersøgelsen. Information fra anamnese, klinisk undersøgelse og eventuelle biomarkører skal derfor dokumenteres og behandles samlet, helst ved hjælp af en form for skabelon. Eksempler på faktorer, som har betydning ved cariesrisikovurdering af førskolebørn, præsenteres i Tabel 3. Efter summering af faktorerne havner barnet i en af risikokategorierne høj, middel eller lav risiko for fremtidig caries. Jo højere cariesrisiko, desto mere og intensiv primær og/ eller sekundær forebyggelse skal planlægges og igangsættes. Fordelen ved at benytte et computerbaseret program som fx Cariogrammet er fremfor alt didaktisk; programmet kan anvendes interaktivt til undervisning og motivation, primært af skolebørn og teenagere. Det bør gøres klart, at opdagelsen af tidlige aktive cariesskader spiller en altafgørende rolle i risikovurderingsprocessen. Tænderne skal undersøges rene og tørre, for at de tidligste tegn på demineralisering skal kunne ses på de glatte flader, og for approksimalflader i kontakt kræves bitewingoptagelser. De diagnostiske kriterier for aktive og inaktive emaljecariesangreb er beskrevet af flere forfattere (14,15). En aktiv initial cariesskade karakteriseres sædvanligvis af sin hvide/gulhvide opake farve, ruhed ved sondering (mikrokaviteter) og lokalisation nær gingivalranden eller i tilslutning til kontaktpunkter eller fyldningssamlinger. En inaktiv emaljecarieslæsion derimod, har en glat og hård overflade, er ofte noget mere gulbrun i farven og ligger adskilt fra gingivalranden på tænder under eruption. Det er dog sværere at skelne sikkert imellem aktive og inaktive cariesangreb i tændernes fissursystem. Eftersom identificering af en aktiv carieslæsion indikerer en pågående sygdomsaktivitet, skal dette altid foranledige individrelaterede sekundær-forebyggende handlinger. Risikofaktorer og evidensniveauer skolebørn og teenagere Lav risiko Middelhøj risiko Høj risiko Medicinsk baggrund rask Social baggrund stabile forhold i hjemmet Mundhygiejne tandbørstning 2 gange dagligt (med fluortandpasta) Kost gode kostvaner/ lav indtagsfrekvens Caries ingen eller standsende initiale skader astma, diabetes omfattende fødevareallergi enlige/tandlægeangste forældre søskende med caries uregelmæssige tandbørstningsvaner uregelmæssige kostvaner mindst en ny aktiv initial cariesskade langvarige sygdomsperioder/funktionsbesvær svær allergi/astma/spytnedsættende medicin fattigdom, begge forældre er indvandrere asylansøgere/flygtninge mangelfulde tandbørstningsvaner får ikke hjælp med tandbørstning dårlige kostvaner, frekvente indtag af søde produkter spiser og drikker om natten flere nytilkomne initiale læsioner/manifest caries Tabel 3. Eksempler på faktorer, som peger imod lav, middel og høj cariesrisiko ved vurdering af førskolebørn. Table 3. Example of factors that may affect caries risk in preschool children. 10 PÆDODONTI 2014

11 Cariesrisiko børn og unge VIDENSKAB & KLINIK Sammenfatning Cariesrisikovurdering indenfor børnetandplejen er en forudsætning for individrelateret behandling, men evidensen for, hvilken metode eller model der er mest pålidelig, er begrænset. I praksis bør man samlet afveje anamnestiske oplysninger og kliniske fund ved hjælp af et struktureret skema eller et computerprogram, som dokumenteres i journalen. Forekomst af initiale emaljecariesskader skal altid foranledige sekundær forebyggelse. ABSTRACT (ENGLISH) Caries risk assessment of children and adolescents Risk assessment is an essential component in the decision-making process for adequate prevention and management of dental caries, and for the determination of recall intervals. Yet, there is little information on how this process is performed in everyday paediatric dentistry. A comprehensive risk assessment is a synthesis of data from the case history, clinical examination and biochemical tests and the use of structured forms or computerbased programs is considered best clinical practice. Recent systematic reviews have concluded that concerning accuracy, there is no perfect and clearly superior method for caries risk assessment in children. The accuracy of multivariate models is however generally higher for pre-school children than for schoolchildren and adolescents. Baseline caries prevalence is the most accurate single predictor in all age groups with moderate/good accuracy in pre-school children but limited accuracy in schoolchildren/adolescents. Other single variables are of little or no value. The period of highest risk for caries is the first few years after tooth eruption. In general, the quality of evidence is limited. Litteratur 1. Harris R, Nicoll AD, Adair PM et al. Risk factors for dental caries in young children: a systematic review of the literature. Community Dent Health 2004;21 (Supp 1):S Twetman S, Fontana M. Patient caries risk assessment. Monogr Oral Sci 2009;21: Twetman S, Fontana M, Featherstone JD. Caries risk assessment can we achieve consensus? Community Dent Oral Epidemiol 2013;41: Holgerson PL, Twetman S, Stecksèn-Blicks C. Validation of an age-modified caries risk assessment program (Cariogram) in preschool children. Acta Odontol Scand 2009;67: Petersson GH, Isberg PE, Twetman S. Caries risk profiles in schoolchildren over 2 years assessed by Cariogram. Int J Paediatr Dent 2010;20: Riley JL 3rd, Qvist V, Fellows JL et al. Dentists' use of caries risk assessment in children: findings from the Dental Practice-Based Research Network. Gen Dent 2010;58: Sarmadi R, Gabre P, Gahnberg L. Strategies for caries risk assessment in children and adolescents at public dental clinics in a Swedish county. Int J Paediatr Dent 2009;19: Gao X, Di Wu I, Lo EC et al. Validity of caries risk assessment programmes in preschool children. J Dent 2013;41: Hänsel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a computer program for caries risk assessment in schoolchildren. Caries Res 2002;36: Tellez M, Gomez J, Pretty I et al. Evidence on existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries? Community Dent Oral Epidemiol 2012 Sep 15. doi: /cdoe Mejàre I, Axelsson S, Dahlén G et al. Caries risk assessment. A systematic review. Acta Odontol Scand 2014;72: Gao XL, Hsu CY, Xu Y et al. Building caries risk assessment models for children. J Dent Res 2010;89: Strömberg U, Magnusson K, Holmén A et al. Geo-mapping of caries risk in children and adolescents a novel approach for allocation of preventive care. BMC Oral Health ;11: Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res 1999;33: Braga MM, Ekstrand KR, Martignon S et al. Clinical performance of two visual scoring systems in detecting and assessing activity status of occlusal caries in primary teeth. Caries Res 2010;44: PÆDODONTI

12 VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel ABSTRACT Tidlig caries hos småbørn Tidlig caries hos småbørn er et alvorligt sundhedsproblem med biologiske, sociale og adfærdsmæssige risikofaktorer. Udvikling og progression af caries sker meget hurtigt, hvis der ikke sættes ind med forebyggende tiltag, og tidlig caries kan give små børn voldsomme smerteoplevelser. Formålet med denne artikel er at give en opdatering af den eksisterende viden om forebyggelse og behandling af tidlig caries hos småbørn. Daglig tandbørstning med fluortandpasta for alle børn og fluorlakering to gange om året for børn med høj risiko for at udvikle caries er evidensbaserede metoder til forebyggelse af tidlig caries hos småbørn. Derimod har vi stadig begrænset viden om, hvordan man bedst behandler caries, som har udviklet sig til manifeste læsioner. Det er derfor vigtigt at forebygge cariessygdommen, så den ikke behøver behandling. Forebyggende tiltag skal sættes ind så tidligt som muligt for at få det bedste resultat. Forebyggelse og behandling af tidlig caries hos småbørn Margaret Grindefjord, övertandläkare, ph.d., Eastmaninstitutet, Avdeling för pedodonti. Folktandvården, Stockholm og Odontologiska Institutionen, Avdeling för pedodonti. Karolinska Institutet, Huddinge, Sverige Caries er den hyppigste kroniske infektionssygdom hos små børn (1). Faktorer, som indgår i cariesprocessen, er cariogene bakterier, lav salivasekretion, hyppigt indtag af sukker, dårlig mundhygiejne med ringe tilførsel af fluor samt sociale variable såsom moderens uddannelse og familiens socioøkonomiske forhold. Early Childhood Caries (ECC) er forekomst af enhver form for carieslæsioner før seksårsalderen. Severe Early Childhood Caries (S-ECC) er ethvert synligt tegn på caries hos børn under treårsalderen (2). Børn op til treårsalderen har mange nyfrembrudte tænder med umoden emalje. Ethvert tegn på caries bør derfor diagnosticeres og behandles. Den største udfordring ved cariesbehandling i denne aldersgruppe er barnets manglende evne til at samarbejde på grund af mental, kognitiv og social umodenhed. Barnet formår ikke at leve op til de krav, der stilles for at få udført fyldningsterapi. Især hos små børn er det vigtigt så vidt muligt at undgå fyldninger og i stedet udføre ikke-invasiv behandling. Hvis cariessygdommen ikke kan kontrolleres, er den første cariesskade starten på en lang række af behandlinger. En tidligere svensk undersøgelse viste, at næsten alle de børn (92 %), som havde caries ved 2½-års-alderen, udviklede ny caries før 3½-års-alderen mod kun 29 % af de børn, som var cariesfri i samme alder. Hos de tidligt afficerede børn udviklede mere end halvdelen af de initiale carieslæsioner i emaljen sig til manifeste skader, som krævede fyldningsterapi. Denne undersøgelse viste, at børn, som får caries allerede før treårsalderen, har en ekstremt høj cariesaktivitet og cariesprogression (3). Incisiverne i overkæben er de tænder, som først rammes efterfulgt af førstemolarerne. Den tynde og umodne emalje på de nylig erupterede tænder gør, at cariesprocessen hurtigt kan involvere dentin og pulpa, og konsekvenserne bliver omfattende med infektion til følge (Fig. 1). Baggrundsfaktorer som forældrenes uddannelse og kulturelle baggrund havde, ligesom mikrobiologiske og kostrelaterede faktorer EMNEORD hos barnet, en tydelig sammenhæng med denne Dental caries; tidlige cariesudvikling (3). early childhood; risk factors; Børn, som udvikler caries i tidlig alder, er meget resursekrævende, da det ofte er både prevention teknisk 12 PÆDODONTI 2014

13 Tidlig caries hos småbørn VIDENSKAB & KLINIK Konsekvensen af ECC KLINISK RELEVANS Tidlig udvikling af caries er stadig et betydeligt problem for nogle børn og har stor indvirkning på børnenes udvikling og livskvalitet. Behandlingsbehovet er meget stort og kan medføre store udgifter, eftersom konserverende behandling ofte må udføres i generel anæstesi. Primær forebyggelse og en særlig indsats over for gravide og nybagte mødre er vigtige strategier for at forhindre, at caries opstår og progredierer til en omfattende og alvorlig sygdom. Forældrenes tro på deres egne evner til at få kontrol over barnets sukkerindtag og deres attitude og vilje til at hjælpe barnet med at opnå bedre mundhygiejnevaner er afgørende for, om barnet vil få en god sundhedsadfærd tidligt i livet. Fig. 1. Konsekvensen af tidlig og ubehandlet caries, et voldsomt carieret tandsæt med infektioner hos en fireårig dreng. Drengen blev behandles i narkose, og de fleste af tænderne blev ekstraheret. Caries og mutans streptokokker Fig. 1. The consequence of early childhoodcaries without any treatment was severe caries with infections in a 4 year old boy. The boy was treated under general anesthesia and most of the teeth had to be exctracted. Fordele ved at forebygge og behandle caries tidligt (4) Smerte og ubehag forebygges Risikoen for infektion og sepsis mindskes Carierede tænder restaureres, hvilket kan mindske risikoen for tandlægeskræk Skaber en positiv holdning til tandsundhed Pladsmangel for permanente tænder forebygges Giver forbedret livskvalitet for barnet Bidrager til optimal vækst og udvikling for barnet Formindsket risiko for fortsat udvikling af caries i både det primære og det permanente tandsæt Reduktion af behandlingsudgifter og behandlingstid Fig. 2. Hyppige sukkerindtag fremmer tidlig kolonisation af mutans streptokokker (MS). Børn, som var koloniseret med mutans streptokokker ved etårsalderen, udviklede oftere caries end børn, som ikke var koloniserede. Fig. 2. Frequently sugarconsumption enhances early colonisation with mutans streptococci (MS). Children colonised with mutans streptococci at 1 year of age were more likley to develop caries compared with children with no mutans streptocooci at 1 year of age. og psykologisk vanskeligt at udføre konventionel tandbehandling. Behandlingen kræver sedering med midazolam eller generel anæstesi og medfører betydelige samfundsøkonomiske byrder. Det er vigtigt at forstå det naturlige forløb af ECC for at finde effektive forebyggende metoder. ECC forårsager smerteoplevelser og infektion hos det lille barn. ECC giver desuden anledning til søvnproblemer, ændrede spisevaner, reduceret selvværd, formindsket kommunikationsevne, undervægt og reduceret højdevækst (4). Der mangler stadig viden om, hvorfor nogle børn rammes mere end andre, og hvordan risikofaktorer og -indikatorer interagerer. De fleste undersøgelser fokuserer på sygdomsudvikling og sygdomstegn i allerede erupterede tænder i stedet for at forsøge at finde prædiktorer. I en nylig publiceret oversigtsartikel (5) fandt man, at kolonisation med cariesrelaterede bakterier i løbet af det første leveår var en risikofaktor, og at kolonisationen blev påvirket af mundhygiejne og kostfaktorer. Disse resultater er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser (3) (Fig. 2); men vi mangler stadig tilstrækkelig PÆDODONTI

14 VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel Fluortandpasta Fluorlakering Standset caries Fig. 3. Daglig tandbørstning med fluortandpasta og fluorlakering, enkle og effektive metoder til forebyggelse af cariesudvikling og begrænsning af konsekvenserne af caries. Fig. 3. Daily toothbrushing with fluoride toothpaste and application of fluoride varnish, simply and effective methods to prevent ECC and limit their consequences. Okklusale kaviteter rengøres og dækkes med glasionomercement Fig. 4. Ikke-invasiv behandling af caries med glasionomer cement. Fig. 4. Non-invasive treatment of carieslesions with glasjonomer cement. viden til helt at kunne forstå, hvilke faktorer der er ansvarlige for initiering og udvikling af ECC. Forebyggelse Den overordnede strategi for behandling af tidlig caries hos småbørn (ECC) er forebyggelse og ikke-invasiv cariesbehandling. Primær forebyggelse er metoder, som forhindrer caries, sekundær forebyggelse standser progression af sygdommen, og tertiær forebyggelse begrænser konsekvenserne af caries. De forebyggende og ikke-invasive metoder, som traditionelt anvendes, er information om tandsundhed, instruktion i tandbørstning, fissurforsegling, fluorlakering og langtidsprovisoriske fyldninger med glasionomercement (6). Formålet med disse tiltag er at bremse sygdomsudviklingen. En særlig form for primær forebyggelse er den forebyggende indsats over for gravide kvinder eller nybagte mødre. Der er gennemført flere interessante undersøgelser, hvor mødre skulle tygge xylitol-holdigt tyggegummi for at reducere antallet af mutans streptokokker hos dem selv og forhindre transmission til det nyfødte barn. Den reducerede bakterietransmission resulterede i formindsket cariesforekomst hos deres børn helt frem til tiårsalderen, når der blev sammenlignet med en kontrolgruppe (7). Metoden kræver dog en høj motivation og kooperation hos mødrene og er relativt dyr. Tandbørstning med fluortandpasta to gange daglig ses i dag som den mest omkostningseffektive metode til primær forebyggelse af caries (8). Det er dog usikkert, om denne metode er tilstrækkelig til at forhindre caries hos småbørn med høj cariesrisiko. En sandsynlig årsag hertil kan være, at det er svært for forældrene at gennemføre regelmæssig tandbørstning. Videnskabelige undersøgelser har vist, at profylakseprogrammer, som også indeholder fluorlakering to gange om året, reducerer forekomsten af caries hos småbørn, når der sammenlignes med profylakseprogrammer uden lakeringer (8,9). I Stockholms Len undersøger man i øjeblikket, om et tandplejeprogram, som starter, når 14 PÆDODONTI 2014

15 Tidlig caries hos småbørn VIDENSKAB & KLINIK barnet er et år og indeholder fluorlakeringer to gange årligt ud over det sædvanlige tilbud med instruktioner i tandbørstning og information om tansundhed, har en bedre cariesforebyggende effekt end programmet uden fluorlakeringer. Undersøgelsen omfatter ca børn, som bor i socio-økonomisk svage områder. Børnene efterundersøges i tre- og syvårsalderen. Adfærdsændring er en af hovedhjørnestenene i det profylaktiske arbejde. Motiverende samtalemetodik (MI) har være afprøvet inden for tandplejesektoren og sammenlignet med traditionel information til mødre, der har børn med cariesrisiko. De børn, hvis mødre fik MI, udviklede sjældnere caries. De metoder, som har været afprøvet for at forhindre ECC og som har haft en cariesreducerende effekt, har alle indeholdt fluor i en eller anden form, og samtaleteknikken kan bidrage til at forøge forældrenes motivation til at følge de anbefalinger, der gives (11). De hidtil mest evidensbaserede metoder til forebyggelse af caries hos småbørn er daglig brug af fluortandpasta og fluorlakering to gange om året til børn med høj cariesrisiko (8-10) (Fig. 3). Tandbørstning med fluortandpasta (mindst ppm) skal introduceres, når den første tand bryder frem. En lille klat på størrelse med barnets lillefingernegl kan anvendes to gange daglig. En voksen skal altid hjælpe barnet med tandbørstningen. Behandling af carieslæsioner Dentincarieslæsioner som er utilgængelige eller for omfattende for selvrengøring kan behandles med en tæt forsegling med glasionomercement efter kavitetsrengøring eller let håndekskavering af overfladisk dentin, såkaldt atraumatic restorative treatment (ART) (12) (Fig. 4). Denne metode er foreslået som et alternativ til ekstraktion i udviklingslande og forudsætter, at lokalanalgesi ikke behøver anvendes, og kan være et godt alternativ ved behandling af carieslæsioner på småbørn og børn med behandlingsproblematik. Andre metoder, som har været forsøgt anvendt i forbindelse med skånsom ekskavering, er Cariosolv R og dental laser. Det bør påpeges, at der ikke findes nogen evidensbaseret viden om, hvilke metoder der er mest effektive til behandling af ECC, bortset fra lokal fluortilførsel. Hvis de forebyggende tiltag ikke har haft den forventede effekt, fortsætter cariesudviklingen og rammer oftest okklusalfladen på anden primære molar og distalfladen på første primære molar på det lidt ældre førskolebarn. Restaurering med glasionomercement eller ekstraktion ved aktive læsioner i dentinen kan da blive indicerede for at begrænse konsekvenserne af caries. Sammenfatning Early Childhood Caries er en alvorlig tilstand for de børn, som rammes, især hvis de er under treårsalderen. Cariesudviklingen går meget hurtigt, og hvis der ikke indsættes en behandling, kan tandsættet være helt raseret i løbet af et år. Daglig tandbørstning med fluortandpasta og fluorlakering to gange om året er evidensbaserede metoder til forebyggelse af Early Childhood Caries. Omfattende, pulpanære carieslæsioner, som allerede er nået ind i dentinen, kan standse ved at læsionerne dækkes med glasionomercement efter rengøring og let ekskavering (ART), mindre omfattende carieslæsioner behandles med konventionel fyldningsterapi. Primære tænder med infektion behandles med ekstraktion. ABSTRACT (ENGLISH) Prevention and management of Early Childhood Caries Early Childhood Caries (ECC) is a severe health problem with biological, social and behavioral risk factors. The development and progression of caries in young children can be very rapid if, once the process of decay starts, no preventive action is taken. A child with ECC may suffer considerable pain. The aim of this presentation was an update of knowledge how to prevent and manage EEC. Daily use of fluoridated toothpaste for all children beginning when the first tooth erupt and professional fluoride varnish applications twice yearly for high-risk children are evidens-based methods to prevent caries development. On the other hand, there is still a gap of knowledge how to best manage the early childhood caries lesions. It is therefore likely that preventive measures have to be started as soon as possible to be successful. Litteratur 1. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet 2007;369: AMERICAN ACADEMY OF PEDIAT- RIC DENTISTRY. Council on Clinical Affairs. (Set 2014 maj). Tilgængelig fra: URL: assets/1/7/d_ecc.pdf 3. Grindefjord M, Dahllöf G, Modéer T. Caries development in children from 2.5 to 3.5 years of age: a longitudinal study. Caries Res 1995;29: Finucane D. Rationale for restoration of carious primary teeth: A review. Eur Arch Paediatr Dent 2012;13: Leong PM, Gussy MG, Barrow SY et al. A systematic review of risk factors during first year of life for early childhood caries. Int J Paediatr Dent 2013;23: Mejáre I, Raadal M, Espelid I. Diagnosis and management of dental caries. In: Koch G, Poulsen S, eds. Pediatric Dentistry: a clinical approach. 2nd ed. Oxford: Wiley- Blackwell, 2009; Laitala MI, Alanen P, Isokangas P et al. Long-term effects of maternal prevention on children s dental decay and need for restorative treatment. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41: SBU STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING. SBUrapport nr Att förebygga karies - En systematisk litteraturöversikt. (Set 2014 maj). Tilgængelig fra: URL: Publikationer/Content0/1/karies_2002/kariesfull.html 9. Twetman S. Prevention of early childhood caries (ECC) - Review of literature published Eur Arch Paediatr Dent 2008;9: Weinstein P, Harrison R, Benton T. Motivating mothers to prevent caries: confirming the beneficial effect of counseling. J Am Dent Assoc 2006;137: Frencken JE, Leal SC. The correct use of the ART approach. J Appl Oral Sci 2010;18:1-4. PÆDODONTI

16 VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel ABSTRACT Behandling eller ikke af mælketænder Caries i det primære tandsæt er et folkesundhedsproblem og en udfordring for tandplejen. En traditionel opfattelse er, at primære tænder med cariesangreb bør behandles med fjernelse af inficeret tandvæv og erstatning med et passende tandfyldningsmateriale. Der er dog sat spørgsmålstegn ved denne praksis. Nærværende artikel undersøger konsekvenserne af ubehandlet caries i mælketænder og fordelene ved at behandle caries i mælketænder. Behandling af caries i det primære tandsæt har positive effekter både på kort og langt sigt for det enkelte barn. Den hastige cariesprogression i primære tænder taler for en mere fyldningsorienteret strategi end ved permanente tænder, hvor progressionen er betydeligt langsommere. Dybe fyldninger i primære tænder øger risikoen for pulpaskader. Der mangler konklusive forskningsdata om, hvordan caries i det primære tandsæt skal behandles, men der er dog rimeligt videnskabeligt belæg for, at gradvis ekskavering og partiel ekskavering giver færre pulpalæsioner. Hvorfor skal vi behandle primære tænder? Christina Stecksén-Blicks, professor, odont. dr., specialtandlaege., Pedodonti, Institutionen för Odontologi, Medicinska fakulteten, Umeå universitet, Umeå, Sverige Kan man efterlade caries i mælketænder uden behandling? Der er næppe noget andet medicinsk område end odontologien, hvor der føres diskussioner om, hvorvidt man kan lade en diagnosticeret sygdom hos børn være ubehandlet. De primære tænder erupterer mellem 6 og 30 måneders alderen, fældes gradvis og erstattes af de permanente tænder, som erupterer mellem 6 og 12 års alderen. Caries i mælketænderne er et folkesundhedsproblem og en udfordring for tandplejesektoren. Caries er i senere år blevet stadig mere polariseret mod socioøkonomisk svage grupper og forekommer i en høj frekvens allerede i førskolealderen (1). Caries i mælketandsættet kan starte tidligt i livet og progrediere hastigt. Vigtigheden af tidlig diagnostik kan ikke understreges kraftigt nok, og formålet med behandlingen af enhver tidlig aktiv carieslæsion bør være at ændre den til en inaktiv læsion ved hjælp af noninvasive metoder. Eftersom symptomerne på caries er et resultat af sygdomsforløbet, burde det være en selvfølge at påvirke sygdomsforløbet, inden carieslæsionen er irreversibel og der er indikation for fyldningsterapi. Behandling af carieslæsioner i det primære tandsæt bør have til formål at give forudsætninger for at beholde tanden indtil normal fældning. Tandlæger i Skandinavien er uddannede til at behandle aktiv caries, som når ind i dentinen på de primære tænder ved at fjerne det inficerede tandvæv og erstatte den manglende tandsubstans med et fyldningsmateriale. Carieslæsioner, hvor sonden hænger og overfladen føles blød eller læderagtig ved forsigtig sondering, bedømmer vi som aktive (Tabel 1), og de behandles traditionelt med fyldning, især hvis plakkontrol ikke er mulig. Der har været sat spørgsmålstegn ved nytteværdien af en sådan strategi (2), og emnet diskuteres ofte, når børnetandplejeresurserne er på dagsordenen (3). Grundlaget for disse diskussioner er, at mælketænderne i de fleste tilfælde EMNEORD alligevel falder ud, inden de giver anledning til Dental caries; symptomer. Men hvad vil de fleste tilfælde sige? children; dental fillings; Hvis man anlægger den betragtning, at det går primary teeth fint med at efterlade caries i de fleste tilfælde, neg- 16 PÆDODONTI 2014

17 Behandling af primære tænder VIDENSKAB & KLINIK Kliniske vurderinger Uden kavitet Aktiv caries Mat/hvid emalje. Overfladen er ru ved forsigtig sondering. Ofte dækket af plak og lokaliseret nær gingivalranden. Inaktiv/bremset caries Hvid, brun eller sort emalje. Skinnende og glat ved sondering. Ofte lokaliseret et stykke fra gingivalranden. Med kavitet Sonden hænger. Føles blød eller læderagtig ved forsigtig sondering. Tabel 1. Kliniske karakteristika for aktiv og inaktiv caries. Bunden af kaviteten er hård ved forsigtig sondering. Brun eller sort og ofte tilgængelig for rengøring. Table 1. Clinical characteristics for active and inactive caries lesions. Behandling eller ikke Mulige konsekvenser af ikke at behandle mælketandscaries Smerte Sepsis Tænder uden funktion Pladsmangel i tandbuerne Påvirket livskvalitet Påvirket vækst og udvikling Mulig indvirkning på intellektuel udvikling Flere akutte seancer Øget risiko for fortsat cariesudvikling og øgede udgifter til behandling på langt sigt Fordele ved at behandle mælketandscaries Smerte og ubehag elimineres Risikoen for sepsis reduceres Carierede tænder bliver funktionelle og pladsmangel i tandbuerne undgås eller reduceres Forbedret livskvalitet Gavnlige effekter på vækst og udvikling Gavnlige effekter på indlæring Formindsket risiko for fortsat cariesudvikling og dermed lavere udgifter til behandling på sigt Tabel 2. Konsekvenser af ubehandlet mælketandscaries og fordelene ved behandling (modificeret efter Finucane 2012). Table 2. Consequencies of untreated caries in primary teeth and beneficial effect of tretament (modified after Finucane 2012). ligerer man problemer for det enkelte barn. Denne artikel undersøger konsekvenserne af ubehandlet caries i mælketænder og fordelene ved at behandle caries i mælketænder. Litteratursøgning Der blev foretaget litteratursøgning i PuBMed efter publikationer fra de seneste 15 år i engelsksprogede tidsskrifter med følgende Mesh termer; children/dental caries/complications/ primary teeth/treatment/. Den endelige udvælgelse af artikler til nærlæsning blev foretaget ud fra en vurdering af, om titlen var relevant og efter læsning af abstracts. Resultater og diskussion I en svensk retrospektiv journalundersøgelse med børn kunne man konstatere, at blot hver anden primære molar havde fået nogen form for behandling, inden de blev ekstraheret på grund af caries, og kun en fjerdedel havde fået permanente fyldninger (4). I mange tilfælde må der have været tandpine inden ekstraktionerne. Hvor mange børn med tandpine kan vi etisk set forsvare at have? Hertil kommer, at børn med medicinske baggrundsfaktorer ved akutte infektioner kan udsættes for store risici med langt højere omkostninger. Andelen af børn, som får sådanne akutte infektioner, kendes ikke, men frekvensen er formentlig lav, hvorimod omkostningerne såvel økonomisk som psykosocialt kan være betydelige i det enkelte tilfælde (5). På baggrund af at det i dag anses for muligt at forebygge og behandle caries (6), er det tankevækkende, at tilfælde af denne art overhovedet forekommer. Hertil kommer de negative konsekvenser ved et øget antibiotikaforbrug, som er associeret med resistensudvikling. Dette ses som et truende globalt sundhedsproblem, som tandplejen ikke fortsat kan isolere sig fra (7). Eftersom caries i primære tænder kan medføre alvorlige konsekvenser uden nævneværdig smerte eller akutte infektioner, bør også andre aspekter af at efterlade caries ubehandlet fremhæves. I en oversigt fra 2012 beskrives de direkte eller senere i livet optrædende konsekvenser af at efterlade caries ubehandlet og fordelene ved behandling (5), hvilket sammenfattes i Tabel 2. Også udviklingen af permanente tænder og deres emaljedannelse kan påvirkes af at efterlade ubehandlet caries i primære tænder (8). I en undersøgelse af kinesiske børn kunne det påvises, at opaciteter og hypoplasier forekom hyppigere i permanente tænder, hvis der var ubehandlet caries i de tilsvarende primære tænder (9). I en systematisk oversigt fra Cochrane-institutet, hvor resultaterne af behandling med forskellige typer af fyldningsmaterialer blev sammenlignet med manglende behandling, må man desværre konkludere, at der ikke findes konklusive forskningsdata, som viser, hvordan caries i de primære tænder bedst behandles (10). Det var i oversigten kun muligt at identificere tre undersøgelser af tilstrækkelig god kvalitet, så man konstaterede, at der ikke var tilstrækkeligt grundlag for valg af fyldningsmateriale, og at der manglede undersøgelser, PÆDODONTI

18 VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel Ekskaveringsmetoders effekter Ekskaveringsmetode n = antal undersøgelser Trinvis ekskavering vs. total ekskavering n = 2 Partiel ekskavering vs. total ekskavering n = 3 Ingen ekskavering vs. total ekskavering n = 1 Pulpalæsioner Pulpasymptomer Fyldningens holdbarhed Færre ved trinvis ekskavering Intet belæg Utilstrækkeligt Færre ved partiel ekskavering Utilstrækkeligt Utilstrækkeligt Utilstrækkeligt Utilstrækkeligt Utilstrækkeligt Tabel 3. Videnskabeligt belæg for behandlingseffekter af forskellige ekskaveringsmetoder i symptomfrie og vitale primære tænder med dentincaries (Ricketts et al 2013). Table 3. Scientific evidence for treatment effects of caries removal techniques in symptomless, vital primary teeth with dentine caries (Ricketts et al 2013). som sammenligner ingen behandling versus ekstraktion versus fyldning. Grundlaget for, hvordan vi skal behandle caries i det primære tandsæt må derfor udvikles gennem veldesignede kliniske undersøgelser, hvor forskellige behandlingsstrategier sammenlignes (10). Dette faktum må ikke tages til indtægt for supervised neglect af caries i det primære tandsæt. I en anden systematisk oversigt vurderede man det videnskabelige belæg for forskellige metoder til ekskavering af caries. Oversigten sammenlignede behandlingsresultaterne ved behandling af symptomfrie og vitale primære tænder med dybe carieslæsioner (11), hvor 1) caries blev efterladt og forseglet, 2) caries blev fjernet i periferien af kaviteten, og resterende caries blev forseglet, og 3) trinvis ekskavering af caries ved to seancer med to måneders mellemrum (Tabel 3). I oversigten blev det konkluderet, at delvis fjernelse af caries i symptomfrie tænder er at foretrække ved dybe carieslæsioner for at reducere risikoen for pulpaskader. Eksponering af pulpa skal betragtes som en iatrogen effekt, der ikke bør forekomme. Derimod er der utilstrækkeligt grundlag for at bedømme symptomer fra pulpa samt fyldningernes holdbarhed. Rapporten konstaterer også, at de undersøgelser, der findes inden for området, har korte observationsperioder, dårlig rapportering af patientrelaterede faktorer og en høj risiko for bias. Der foreligger derfor et stort behov for kliniske langtidsundersøgelser med høj kvalitet. Risikoen for, at tanden bliver ekstraheret efter fyldningsterapi, øges, jo yngre barnet er, når fyldningen fremstilles (12). Dette hænger givetvis sammen med vanskelighederne ved at gennemføre sufficient operativ terapi på små børn og understreger vigtigheden af at satse på intervention mod årsagerne til tidlig caries. De fleste fyldningsteknikker medfører irreversibelt tab af sund tandsubstans med en svækkelse af tanden som en bieffekt. Dette gælder specielt for Klasse 2 fyldninger. Inden man beslutter sig for fyldningsterapi i en primær tand, bør man derfor overveje en række faktorer. Potentialet for at carieslæsionen vil gå i stå beror på, om plakken kan fjernes fra overfladen eller ej. Almindeligvis kan plak på bukkal eller linguale flader fjernes, men det kritiske spørgsmål er, om barnet kan forventes at få hjælp hertil af forældrene. På en approksimal- eller okklusalflade er der mindre sandsynlighed for, at plakkontrollen vil kunne fungere selv med velmotiverede forældre. Hvis carieslæsionen viser tegn på at være standset, dvs. at bunden er hård ved forsigtig sondering, taler dette for at undlade fyldningsterapi. Vurderingen af, om carieslæsioner er gået i stå, er en udfordring, især i de tilfælde hvor de ikke er synlige som fx ved approksimale læsioner. I tvivlstilfælde kan det være gavnligt med gentagne vurderinger, inden man beslutter sig for fyldningsterapi. Ved lav cariesforekomst i populationen øges risikoen for, at falske positive approksimale carieslæsioner diagnosticeres på bite-wing-optagelser, og der opstår da risiko for overbehandling. Er man i tvivl, kan det derfor anbefales, at man venter med fyldningsterapi. Ved beslutninger om behandling eller ej må barnets evne til samarbejde og fyldningens forventede levetid vejes op mod risikoen for en hurtig cariesprogression. Den hurtige cariesprogression i primære tænder taler for en mere fyldningsorienteret strategi end ved permanente tænder, hvor progressionen er betydeligt langsommere. Det faktum, at dybe fyldninger i primære tænder øger risikoen for pulpaskader (13), taler for at fremstille fyldningerne inden carieslæsionen er progredieret langt ind i dentinen (Fig. 1). Når primære tænder nærmer sig tiden for fældning, kan man anvende en mere ikke-operativ strategi med ekskaveringer og temporære fyldninger. Det er dog vigtigt at vælge den behandling, som er bedst for det enkelte barn, og at risikoen for akutisering og eventuelle medicinske konsekvenser indgår i den terapeutiske beslutning. Der argumenteres undertiden for, at overbehandling af små børn kan medføre risiko for tandlægeskræk i fremtiden. Årsagerne til tandlægeskræk er multifaktorielle. Behandling af mælketandscaries fører ikke automatisk til, at børn udvik- 18 PÆDODONTI 2014

19 Behandling af primære tænder VIDENSKAB & KLINIK Komplikation KLINISK PERSPEKTIV Fig. 1. Bukkal absces regio +02 på grund af ubehandlet caries. Fig. 1. Buccal abscess from 62 because of untreated caries. Nytteværdien ved behandling af caries i primære tænder er tydelig på både kort og langt sigt. Den hastige cariesprogression i primære tænder taler for en mere fyldningsorienteret strategi end ved permanente tænder, hvor progressionen er betydeligt langsommere. Ved beslutninger for eller imod behandling af en mælketand bør følgende faktorer overvejes: 1) mulighederne for at cariesprogressionen kan stoppes med forbedret plakkontrol, 2) barnets evne til samarbejde og fyldningens forventede levetid og 3) risikoen for en akutisering og de medicinske konsekvenser heraf. ler tandlægeskræk, så længe oplevelserne ikke er traumatiske. Det er også et faktum, at operative orale procedurer kan opleves som belastende for tandlæger (14). Tilvænning af børnepatienter til tandpleje bør være et selvfølgeligt indslag i børnetandplejen. God tilvænning til tandpleje, hvor børnene får forudsætninger for at kunne samarbejde i behandlingssituationen er nok en nøglefaktor for at få børnepatienter, der koopererer ved tandpleje. Dette giver tandlægen mulighed for at kunne udføre en god omsorg med høj kvalitet (5), uden at behandlingsoplevelserne bliver traumatiske for barnet. Dette resulterer i sundere mælketænder til gavn for både børnene og samfundet. Ofte udføres ekstraktioner på små børn under narkose eller sedering, mens fyldningerne fremstilles i konventionelt tandlægemiljø. Når cariesprocessen ender med ekstraktion, har barnet gennemgået hele kæden i cariesprocessen, som slutter med tandpine, undertiden med infektioner og hævelser, og som i nogle tilfælde fører til sepsis. I en undersøgelse fra Skotland indgik børn, og man kunne konstatere, at risikoen for sepsis øgedes, hvis der var mange carierede tænder, som ikke blev behandlet (15). På den baggrund kan det ikke undre, at forskningen viser, at ubehandlet caries kan være associeret med nedsat livskvalitet (16,17) og udvikling (18) hos børn. Det bør derfor undgås, at børn allerede tidligt i livet udsættes for problemer i relation til caries, som er en sygdom, der både kan behandles og forebygges. Hvert enkelt barn bør være i centrum, ikke bare som et tal i statistikken, og det bør være en selvfølge, at alle tandlæger yder den bedst mulige omsorg for hvert eneste barn. ABSTRACT (ENGLISH) Why should primary teeth be restored? Caries in the primary dentition is a public health concern and a challenge for the dental care system. An assumption has traditionally been that primary teeth with carious lesions should be restored by removing infected tissue and replacing it with an appropriate dental material. This practice, however, has been questioned. This paper reviews consequences of untreated caries and the benefits of restoring primary teeth. Treatment of caries in primary teeth has positive implications for the child, both in the short and long term. The rapid caries progression in primary teeth suggests a more operative approach compared to permanent teeth since in this case caries progresses more slowly. Deep restorations in primary teeth increase the risk of pulpal involvement. There is no conclusive scientific support for treatment of caries in the primary dentition,but there is some support that stepwise or partial caries removal reduces the incidence of pulp exposure in symptomless, vital, carious primary teeth. PÆDODONTI

20 VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel Litteratur 1. Stecksen-Blicks C, Kieri C, Nyman JE et al. Caries prevalence and background factors in Swedish 4-year-old children - a 40-year perspective. Int J Paediatr Dent 2008;18: Tickle M, Milsom K, King D et al. The fate of the carious primary teeth of children who regularly attend the general dental service. Br Dent J 2002;192: Curzon M. Supervised neglect - Again! Eur Arch Paediatr Dent 2010;11: Mansour Ockell N, Bågesund M. Reasons for extractions, and treatment preceding cariesrelated extractions in 3-8 year-old children. Eur Arch Paediatr Dent 2010;11: Finucane D. Rationale for restoration of carious primary teeth: a review. Eur Arch Paediatr Dent 2012;13: Kagihara LE, Niederhauser VP, Stark M. Assessment, management, and prevention of early childhood caries. J Am Acad Nurse Pract 2009;21: Ajantha GS, Hegde V. Antibacterial drug resistance and its impact on dentistry. N Y State Dent J 2012;78: Broadbent JM, Thomson WM, Williams SM. Does caries in primary teeth predict enamel defects in permanent teeth? A longitudinal study. J Dent Res 2005;84: Lo EC, Zheng CG, King NM. Relationship between the presence of demarcated opacities and hypoplasia in permanent teeth and caries in their primary predecessors. Caries Res 2003;37: Yengopal V, Harneker SY, Patel N et al. Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD doi: / CD pub Ricketts D, Lamont T, Innes NP et al. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013:3:CD doi: / CD pub Stephenson J, Chadwick BL, Playle RA et al. A competing risk survival analysis model to assess the efficacy of filling carious primary teeth. Caries Res 2010;44: Qvist V, Laurberg L, Poulsen A et al. Class II restorations in primary teeth: 7-year study on three resinmodified glass ionomer cements and a compomer. Eur J Oral Sci 2004;112: Rasmussen JK, Frederiksen JA, Hallonsten AL et al. Danish dentists' knowledge, attitudes and management of procedural dental pain in children: association with demographic characteristics, structural factors, perceived stress during the administration of local analgesia and their tolerance towards pain. Int J Paediatr Dent 2005;15: Pine CM, Harris RV, Burnside G et al. An investigation of the relationship between untreated decayed teeth and dental sepsis in 5-year-old children. Br Dent J 2006;200: Leal SC, Bronkhorst EM, Fan M et al. Untreated cavitated dentine lesions: impact on children's quality of life. Caries Res 2012;46: Ramos-Jorge J, Pordeus IA, Ramos- Jorge ML et al. Impact of untreated dental caries on quality of life of preschool children: different stages and activity. Community Dent Oral Epidemiol 2013; doi: / cdoe [Epub ahead of print] 18. Sheiham A. Dental caries affects body weight, growth and quality of life in pre-school children. Br Dent J 2006;201: PÆDODONTI 2014

21 Hvad ætser tænderne mest? Hæng Tandlægeforeningens syreskala op i venteværelset

22 VIDENSKAB & KLINIK Oversigtsartikel ABSTRACT Atraumatisk restaurerende behandling Atraumatic Restorative Treatment (ART) indebærer, at der kun benyttes håndinstrumenter til fjernelse af carieret tandvæv, og at kaviteten fyldes med glasionomercement. Den videnskabelige evidens indikerer, at holdbarheden på kort sigt ved fyldninger af enkeltflader ifølge ART-konceptet i både det primære og permanente tandsæt er høj, men lavere for fyldninger, som omfatter flere flader. Det skal understreges, at metoden kræver samme indsigt, tid og nøjagtighed som konventionel fyldningsterapi. Metoden udgør et alternativ til andre, minimalt invasive behandlingsteknikker. Både primære og permanente tænder, som tidligere har været symptomfri og uden kliniske tegn på pulpaskade, kan trygt behandles i henhold til ART-konceptet, forudsat at cariesskaden kun omfatter én tandflade. Atraumatic restorative treatment en behandling, der kan anbefales? Svante Twetman, professor, odont.dr., specialtandlæge, Afdeling for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Christina Stecksén-Blicks, professor, odont.dr., specialtandlæge, Afdeling for Pædodonti, Institutionen för Odontologi, Medicinska Fakulteten, Umeå Universitet, Umeå, Sverige Atraumatic restorative treatment (ART) indebærer, at man kun fjerner de øverste lag af blødgjort emalje og dentin med et håndinstrument, og derefter fylder kaviteten med et adhæsivt fyldningsmateriale af typen glasionomercement (Fig. 1). ART blev introduceret for omkring 25 år siden, først som en form for lægmandsbehandling i udviklingslande med begrænsede ressourcer for konventionel fyldningsterapi (1), men på grund af fordelene har ART nu bredt sig til de industrialiserede lande også. Begrundelsen for teknikken er, at trinvis og partiel ekskavering giver mindst mulige pulpale komplikationer i både de primære og de permanente tænder (2), og at fjernelse af tandsubstans med et håndinstrument i stedet for med bor øger muligheden for caries arrest (3). Det er vigtigt at understrege, at ART er et helt behandlingskoncept og ikke bare en fyldningsteknik. ART kan være tidsbesparende og forenkle behandlingen, hvilket fremfor alt har stor betydning ved behandlingen af små børn. ART-behandlingerne rapporteres som værende mindre smertefulde og tolereres godt af barnet. Der kræves normalt ingen lokalbedøvelse, og behandlingen har vist sig at være mindre skræmmende for børn. Den færdige fyldning anses også for at have en vis cariostatisk effekt. De naturlige spørgsmål, man stiller sig, er: om behandlingen har nogle ulemper, og hvor god den er sammenlignet med konventionel cariesbehandling? EMNEORD Formålet med denne artikel er at sammenfatte Dental caries; de nyere systematiske litteraturoversigter omkring ART og diskutere, om behandlingsformen dental atraumatic restorative treatment; cement, har en plads i dansk børnetandpleje i dag. glass ionomer; minimal invasive dentistry; partial dentin removal Hvor længe holder en ART-behandling? Når man evaluerer, hvor godt en behandling 22 PÆDODONTI 2014

23 Atraumatisk restorativ behandling VIDENSKAB & KLINIK ART-konceptet KLINISK PERSPEKTIV Fig. 1. ART et okklusalt cariesangreb håndekskaveres og fyldes med glasionomercement. Kun det øverste lag af caries fjernes (tegninger af Eva Marie Reinwald). Atraumatic restorative treatment (ART) er et behandlingskoncept af manifest caries, som indebærer, at kaviteten først ekskaveres partielt med håndinstrument og derefter fyldes med glasionomercement. Tillgængelig litteratur viser, at ART-konceptet kan være et alternativ for både primære og permanente tænder, forudsat at de er symptomfrie og uden kliniske tegn på pulpaskade. Fig. 1. ART an occlusal cavity is superficially excavated by hand and filled with glass ionomer cement (drawings by Mrs. Eva Marie Reinwald). fungerer, kan man vælge forskellige resultatmål: Sidder fyldningen stadig i munden?, er der behov for reparation?, kommer der sekundær caries?, oplever patienten komplikationer? etc. En afgørende faktor er også tidsperspektivet hvor længe skal en behandling holde for at kunne anses som vellykket? En fyldning i primære tænder behøver jo ikke at holde længere end tandens tilbageværende tid, indtil den tabes, mens man har højere krav til holdbarhed i permanente tænder. Desværre findes der næsten kun prospektive studier, som berører overlevelsen. Resultaterne af en aktuel meta-analyse, baseret på 27 studier fra 18 lande (4) er sammenfattet i Tabel 1. Generelt gælder det, at succesfrekvensen med ART-behandlinger efter to år er over 90 % ved små og begrænsede cariesskader i både primære og permanente tænder, men den falder med observationstidens længde. Behandlinger af cariesangreb på en enkeltflade, oftest den okklusale, lykkes i højere udstrækning end behandling af kaviteter, som involverer approksimalflader. Store approksimale cariesskader i både primære og permanente molarer lykkes dårligst! Det er værd at notere sig, at langtidsoverlevelsen ved okklusale cariesskader rapporteres til at være klart højere for de permanente end for de primære molarer. Det virker dog ikke, som om der foreligger nogen store forskelle i succes-frekvensen mellem de forskellige fabrikater af glasionomercement (5). Det har derimod en vis betydning, hvem der udfører behandlingen. Tandplejere har en noget højere frekvens for ART, der holder mindre end 12 måneder (5,7-15,8 %), end tandlæger (2,0-10,5 %), og uerfarne behandlere mislykkes oftere end mere trænede klinikere (6). Er ART et alternativ til konventionel fyldningsterapi? Flere studier har sammenlignet ART-behandling med konventionel bevarende cariesbehandling, enten i parallelle grupper eller med et såkaldt split-mouth-design, hvor en behandling i en kvadrant sammenlignes med en kontrolbehandling i en anden kvadrant. I mange studier er behandlingsresultaterne dog sammenlignet med amalgamfyldninger, hvilket har begrænset re- ART-behandlingers holdbarhed Type 1 år 2 år 3 år 4 år 5 år 6 år Primære molarer Enkeltflade 95 % (9) 93 % (6) 66 % (2) Flere flader 71 % (8) 62 % (6) 31 % (2) Permanente molarer Enkeltflade 96 % (15) 93 % (13) 85 % (6) 86 % (3) 80 % (3) 72 % (2) Flere flader 86 % (3) 41 % (1) % (1) - Tabel 1. Succesfrekvensen for ART-behandlinger med tyktflydende glasionomercement i primære og permanente molarer ifølge en metaanalyse af de Amorin et al. (4). Cifrene i parentes viser antallet af studier, som værdierne er beregnet på. Table 1. Survival of ART-restorations with high-viscosity glass ionomers in primary and permanent molars according to a meta-analysis by de Amorin et al. (4). Figures in parenthesis denote the actual number of studies. PÆDODONTI

Risiko defineres som sandsynligheden for, at noget

Risiko defineres som sandsynligheden for, at noget videnskab & klinik Oversigtsartikel Abstract Hvad er evidensniveauet for cariesrisikovurdering hos børn og unge? Cariesrisikovurdering på individniveau er et vigtigt grundlag for adækvate beslutninger

Læs mere

Pædodontisk forskning og spidskompetence - giver det bedre oral helse for børn og unge? Sven Poulsen

Pædodontisk forskning og spidskompetence - giver det bedre oral helse for børn og unge? Sven Poulsen Pædodontisk forskning og spidskompetence - giver det bedre oral helse for børn og unge? Sven Poulsen To tilgange til fremme af oral helse hos børn og unge Population Generelle forebyggende foranstaltninger

Læs mere

Exarticulerede primære tænder

Exarticulerede primære tænder Exarticulerede primære tænder skader i de permanente tænder. Det er som regel en voldsom oplevelse for forældrene, når deres barn exartikulerer en primær incisiv. Forældrenes bekymring drejer sig især

Læs mere

DOFT Efterårskursus 2014

DOFT Efterårskursus 2014 DOFT Efterårskursus 2014 på Nyborg Stand d.25. og 26. september 2014 Forord Vi har i år valgt at give efterårskursus titlen: Nutidens cariologi og fremtidens tandpleje. Det betyder, at vi sætter fokus

Læs mere

Kollektiv eller individuel profylakse?

Kollektiv eller individuel profylakse? Kollektiv eller individuel profylakse? sven poulsen Forebyggelsen er til stadig diskussion som følge af en lang række forhold. Men ét af de hyppigst stillede spørgsmål er: Skal vi fortsætte med den brede

Læs mere

NR. 20. Caries. forebyggelse og behandling. Hvorfor får man caries? Hvordan behandler man caries? Og hvordan kan man undgå caries?

NR. 20. Caries. forebyggelse og behandling. Hvorfor får man caries? Hvordan behandler man caries? Og hvordan kan man undgå caries? NR. 20 Caries forebyggelse og behandling Hvorfor får man caries? Hvordan behandler man caries? Og hvordan kan man undgå caries? Caries forebyggelse og behandling Caries også kendt som huller i tænderne

Læs mere

DOFT Efterårskursus 2014

DOFT Efterårskursus 2014 DOFT Efterårskursus 2014 på Nyborg Stand d.25. og 26. september 2014 Forord Vi har i år valgt at give efterårskursus titlen: Nutidens cariologi og fremtidens tandpleje. Det betyder, at vi sætter fokus

Læs mere

Fissurforsegling år 2006

Fissurforsegling år 2006 Fissurforsegling år 2006 sven poulsen, göran koch og lill-kari wendt Metoder til forebyggelse af caries i okklusale fissurer har eksisteret længe. De tidligste metoder var de såkaldte profylaktiske fissurrensninger

Læs mere

Udvikling og effektevaluering af et cariesforebyggende program

Udvikling og effektevaluering af et cariesforebyggende program Udvikling og effektevaluering af et cariesforebyggende program Indledning I Horsens kommunale Tandpleje bliver der hvert år lavet opgørelser over cariesudviklingen ud fra vores OCR-statistikker. Vi bruger

Læs mere

Erosioner Tæt på Grænsen

Erosioner Tæt på Grænsen Erosioner Tæt på Grænsen Forekomst og behandling i Tønder Kommune Tandlæge Mette Lyngs Tønder kommunale tandpleje 2013 Vejleder Lene Esmark Overtandlæge Emeritus 1 Indholdsfortegnelse Indledning side 3

Læs mere

N r. 2 0. Caries. huller i tænderne. Hvorfor får man huller i tænderne? Hvordan kan de undgås? Læs mere i denne folder

N r. 2 0. Caries. huller i tænderne. Hvorfor får man huller i tænderne? Hvordan kan de undgås? Læs mere i denne folder N r. 2 0 Caries huller i tænderne Hvorfor får man huller i tænderne? Hvordan kan de undgås? Læs mere i denne folder Caries huller i tænderne Caries også kendt som huller i tænderne er en af de mest almindelige

Læs mere

Tidlig diagnostik og behandling af approksimal caries i mælketandsættet en medicinsk teknologivurdering Sammenfatning

Tidlig diagnostik og behandling af approksimal caries i mælketandsættet en medicinsk teknologivurdering Sammenfatning Tidlig diagnostik og behandling af approksimal caries i mælketandsættet en medicinsk teknologivurdering Sammenfatning 2008 Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2008; 8(4) Tidlig diagnostik og behandling

Læs mere

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter)

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Formål Fagmålgruppe Anbefalinger Patientmålgruppe Implementering

Læs mere

Handleplan for udligning af forskelle i tandsundhed

Handleplan for udligning af forskelle i tandsundhed Handleplan for udligning af forskelle i tandsundhed 2008 KØBENHAVNS KOMMUNE Børne- og Ungdomsforvaltningen Børne- og Ungdomstandplejen Handleplanen er udarbejdet af overtandlæge Ruth Jacobsen og afdelingstandlæge

Læs mere

VI INTRODUCERER DEN NYE STANDARD INDEN FOR CARIESBESKYTTELSE

VI INTRODUCERER DEN NYE STANDARD INDEN FOR CARIESBESKYTTELSE VI INTRODUCERER DEN NYE STANDARD INDEN FOR CARIESBESKYTTELSE Fluor Pro-Argin TM teknologi Fluor Op til 20 % større reduktion i antal nye huller i tænderne efter 2 år 1,2 COLGATE, DEDIKERET TIL EN CARIESFRI

Læs mere

Efteruddannelse. Symposium Sygdomme og tilstande i de hårde tandvæv november 2016 Aalborg ARRANGØR: TANDLÆGEFORENINGENS EFTERUDDANNELSE

Efteruddannelse. Symposium Sygdomme og tilstande i de hårde tandvæv november 2016 Aalborg ARRANGØR: TANDLÆGEFORENINGENS EFTERUDDANNELSE Efteruddannelse Symposium 2016 Sygdomme og tilstande i de hårde tandvæv 4.-5. november 2016 Aalborg ARRANGØR: TANDLÆGEFORENINGENS EFTERUDDANNELSE VELKOMMEN til Tandlægeforeningens SYMPOSIUM 2016 i Aalborg

Læs mere

Carieslæsioner på røntgenbilleder og i virkeligheden

Carieslæsioner på røntgenbilleder og i virkeligheden Klinisk undersøgelse Carieslæsioner på røntgenbilleder og i virkeligheden White SC & Pharoah MJ, 6th edition 2009 Oral Radiology Kapitel 17, Wenzel A: Dental Caries, side 270-281 Caries forårsages af bakteriel

Læs mere

Cariesfrekvensen i det primære tandsæt er i de skandinaviske

Cariesfrekvensen i det primære tandsæt er i de skandinaviske Cariesprogression i det primære tandsæt fra 3- til 7-års-alderen Lis Almer Nielsen - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Iden

Læs mere

Januar 2014 FOREBYGGENDE TANDPLEJE FOR BØRN OG UNGE I NORDEN

Januar 2014 FOREBYGGENDE TANDPLEJE FOR BØRN OG UNGE I NORDEN TANDLÆGESKOLEN - Københavns Universitet - Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Afdeling for Samfundsodontologi og Videreuddannelse.... Januar 2014 FOREBYGGENDE TANDPLEJE FOR BØRN OG UNGE I NORDEN Indledning

Læs mere

9. semester Sektion for Pædodonti PÆD-FAGDAG I. Fredag d. 5. september 2014 kl i Aud. 2

9. semester Sektion for Pædodonti PÆD-FAGDAG I. Fredag d. 5. september 2014 kl i Aud. 2 PÆD-FAGDAG I Introduktion til pædodonti, børn og unges reaktioner og kooperation ved tandbehandling, medicinering og vågen sedering i tandklinikken Fredag d. 5. september 2014 kl. 8.30 14.15 i Aud. 2 8.30-9.15

Læs mere

Øjnene, der ser. - sanseintegration eller ADHD. Professionshøjskolen UCC, Psykomotorikuddannelsen

Øjnene, der ser. - sanseintegration eller ADHD. Professionshøjskolen UCC, Psykomotorikuddannelsen Øjnene, der ser - sanseintegration eller ADHD Professionshøjskolen UCC, Psykomotorikuddannelsen Professionsbachelorprojekt i afspændingspædagogik og psykomotorik af: Anne Marie Thureby Horn Sfp o623 Vejleder:

Læs mere

Tandlægen som sundhedsplanlægger

Tandlægen som sundhedsplanlægger uddannelse - Tandlægen som Tandlægen som sundhedsplanlægger Hanne Mohr 2011 Dagsorden: Ønskeminutter Behandlingsstrategier Målstyring Tilrettelæggelse af indsatsen et eksempel fra Horsens Profylakseplaner

Læs mere

Sustainable use of pesticides on Danish golf courses

Sustainable use of pesticides on Danish golf courses Indsæt nyt billede: Sustainable use of pesticides on Danish golf courses Anita Fjelsted - Danish EPA Ministry of the Environment 27 May 2015 - STERF The Danish Environmental Protection Agency 450 employees

Læs mere

Aalborg Kommunes Tandpleje. Tandsundheden Status over tandsundheden i Aalborg Kommune i 2014 og et overblik over udviklingen.

Aalborg Kommunes Tandpleje. Tandsundheden Status over tandsundheden i Aalborg Kommune i 2014 og et overblik over udviklingen. Aalborg Kommunes Tandpleje Tandsundheden 2014 Status over tandsundheden i Aalborg Kommune i 2014 og et overblik over udviklingen. Sundhedsstyrelsen følger udviklingen i børn og unges tandsundhed på baggrund

Læs mere

Sport for the elderly

Sport for the elderly Sport for the elderly - Teenagers of the future Play the Game 2013 Aarhus, 29 October 2013 Ditte Toft Danish Institute for Sports Studies +45 3266 1037 ditte.toft@idan.dk A growing group in the population

Læs mere

Patientinddragelse i forskning. Lars Henrik Jensen Overlæge, ph.d., lektor

Patientinddragelse i forskning. Lars Henrik Jensen Overlæge, ph.d., lektor Patientinddragelse i forskning Lars Henrik Jensen Overlæge, ph.d., lektor BMC Health Services Research 2014, 14:89 142 studies that described a spectrum of engagement Engagement was feasible in most settings

Læs mere

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Klinisk retningslinje for anvendelse af kold fugtet kontra

Læs mere

Om brugen af fluorider i cariesforebyggelsen

Om brugen af fluorider i cariesforebyggelsen videnskab Artiklen er udarbejdet i samarbejde mellem TNT og Tandlægebladet og bringes i julinummeret af Tandlægebladet Om brugen af fluorider i cariesforebyggelsen Sven Poulsen, professor, dr.odont., Afdeling

Læs mere

Kalaallit Nunaanni Kigutileriffeqarfiit Grønlandstandplejen

Kalaallit Nunaanni Kigutileriffeqarfiit Grønlandstandplejen Rød procedure Cariesstrategi Grønland 2008-2018 Gælder for Fremgangsmåde Hele Grønlandstandplejen Den overordnede strategiplan for tandplejen i Grønland er: Tandplejen i Grønland Indsatsområder 2006-2012

Læs mere

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC.

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC. Annex I English wording to be implemented SmPC The texts of the 3 rd revision of the Core SPC for HRT products, as published on the CMD(h) website, should be included in the SmPC. Where a statement in

Læs mere

Okklusion Tændernes anatomi Bevægelses- og synkemønster Etnicitet Køn-alder Hormonelle forhold

Okklusion Tændernes anatomi Bevægelses- og synkemønster Etnicitet Køn-alder Hormonelle forhold EROSIONER Birthe Krabbe Afd.tandlæge Århus kommunale tandpleje Definition: Tab af tandsubstans som følge af kemisk påvirkning, der ikke stammer fra bakterielle aktiviteter Kemiske faktorer ph -emaljeopløseligheden

Læs mere

Medinddragelse af patienter i forskningsprocessen. Hanne Konradsen Lektor, Karolinska Institutet Stockholm

Medinddragelse af patienter i forskningsprocessen. Hanne Konradsen Lektor, Karolinska Institutet Stockholm Medinddragelse af patienter i forskningsprocessen Hanne Konradsen Lektor, Karolinska Institutet Stockholm Værdi eller politisk korrekt (formentlig krav i fremtidige fondsansøgninger) Hurtigere, effektivere,

Læs mere

FISSURFORSEGLING SOM KARIES- FOREBYGGELSE OG -BEHANDLING AF TASJA VILLÉGAS, DISTRIKTSTANDLÆGE, HØJE TAASTRUP KOMMUNALE TANDPLEJE

FISSURFORSEGLING SOM KARIES- FOREBYGGELSE OG -BEHANDLING AF TASJA VILLÉGAS, DISTRIKTSTANDLÆGE, HØJE TAASTRUP KOMMUNALE TANDPLEJE AF TASJA VILLÉGAS, DISTRIKTSTANDLÆGE, HØJE TAASTRUP KOMMUNALE TANDPLEJE VEJLEDER: METTE BORUM, OVERTANDLÆGE, PHD, MASTER PP DKTE 2012-2013 FISSURFORSEGLING SOM KARIES- FOREBYGGELSE OG -BEHANDLING Indholdsfortegnelse

Læs mere

Small Autonomous Devices in civil Engineering. Uses and requirements. By Peter H. Møller Rambøll

Small Autonomous Devices in civil Engineering. Uses and requirements. By Peter H. Møller Rambøll Small Autonomous Devices in civil Engineering Uses and requirements By Peter H. Møller Rambøll BACKGROUND My Background 20+ years within evaluation of condition and renovation of concrete structures Last

Læs mere

9. semester Sektion for Pædodonti PÆD-FAGDAG I. Introduktion til pædodonti, børns reaktioner på tandbehandling, og caries hos børn og unge

9. semester Sektion for Pædodonti PÆD-FAGDAG I. Introduktion til pædodonti, børns reaktioner på tandbehandling, og caries hos børn og unge PÆD-FAGDAG I Introduktion til pædodonti, børns reaktioner på tandbehandling, og caries hos børn og unge Fredag d. 6. september 2013 kl. 8.30 14.00 i Aud. 2 08.30-09.15 Introduktion til Pædodonti 09.15-10.15

Læs mere

SUNDHEDSPLAN STRUER KOMMUNALE TANDPLEJE 2012-2016

SUNDHEDSPLAN STRUER KOMMUNALE TANDPLEJE 2012-2016 SUNDHEDSPLAN STRUER KOMMUNALE TANDPLEJE 2012-2016 Generelle anbefalinger: Børst 2 x daglig Brug tandpasta med 1450 ppm Fluor Skyl ikke efter tandbørstningen Børst tyggeflader på tværs af tandrækken INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

Cariesbilledet er forskelligt i det primære og permanente

Cariesbilledet er forskelligt i det primære og permanente videnskab & klinik Oversigtsartikel Abstract Non-invasiv behandling af carieslæsioner Plastforsegling er en gængs non-invasiv behandling til standsning af superficielle okklusale carieslæsioner i det unge

Læs mere

Prioritering eller ej? Hvad er Konsekvensen? Jens Winther Jensen. Lægeforeningen

Prioritering eller ej? Hvad er Konsekvensen? Jens Winther Jensen. Lægeforeningen Prioritering eller ej? Hvad er Konsekvensen? Jens Winther Jensen Søren Kierkegaard Ikke at prioritere er også en prioritering! Offentligt sundhedsvæsen Politisk ledelse Demokratisk prioritering (ideal

Læs mere

Metode i klinisk retningslinje

Metode i klinisk retningslinje Metode i klinisk retningslinje National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med funktionsevnenedsættelse som følge af erhvervet hjerneskade Karin Spangsberg Kristensen, fysioterapeut.

Læs mere

Sundhedsstyrelsen 14.10.2013

Sundhedsstyrelsen 14.10.2013 Sundhedsstyrelsen 14.10.2013 fobs@sst.dk K/131014-a NKR II okt. 2013.doc Høringssvar over udkast til national klinisk retningslinje for behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater. SST

Læs mere

EAPD-retningslinjer for Behaviour Management hvad blev det

EAPD-retningslinjer for Behaviour Management hvad blev det EAPD-retningslinjer for Behaviour Management hvad blev det til? Hanne Berthelsen 1, Gro Haukali 2,3, Birthe Høgsbro Østergaard 3, Birgitte Uldum 4, Ulla Kirkegaard 4, Pia Clemmensen 5, Pia Wogelius 5,

Læs mere

Evaluering i Tandplejen, efterår 2014

Evaluering i Tandplejen, efterår 2014 Evaluering i Tandplejen, efterår I følgende dokument fremgår gennemgang af Tandplejens evalueringer fra efteråret. Tandplejen har evalueret på følgende aftalemål fra og : Vi skaber bedre tandsundhed for

Læs mere

Hvor mange har egentlig kræft?

Hvor mange har egentlig kræft? Hvor mange har egentlig kræft? John Brodersen Professor, speciallæge i almen medicin, ph.d. Center for Forskning & Uddannelse i Almen Medicin, IFSV, KU Forskningsenheden for Almen Praksis, Region Sjælland

Læs mere

Børneortopædi CP-hoften på 20 minutter

Børneortopædi CP-hoften på 20 minutter Børneortopædi CP-hoften på 20 minutter Christian Wong Overlæge Børnesektionen Ortopædkirurgisk afdeling 333 Hvidovre Hospital cwon0002@regionk.dk Soeren.boedtker@regionh.dk Disposition ved CP hofte fordrag

Læs mere

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om kost

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om kost Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis Indhold Hvad er kost? Hvad betyder kost for helbredet? Hvordan er danskernes kostvaner? Hvilke konsekvenser har uhensigtsmæssig kost i Danmark?

Læs mere

HÅNDTERING AF RISIKOFAKTORER FOR SYGDOM Medicinforbrug og selvvurderet helbred

HÅNDTERING AF RISIKOFAKTORER FOR SYGDOM Medicinforbrug og selvvurderet helbred HÅNDTERING AF RISIKOFAKTORER FOR SYGDOM Medicinforbrug og selvvurderet helbred Kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab Aalborg Universitet 1. Semester projekt Gruppe nummer: 755 Vejleder: Henrik Bøggild

Læs mere

Overdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem

Overdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Overdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Jan Mainz Professor, vicedirektør, Ph.D. Aalborg Universitetshospital - Psykiatrien Case En 64-årig kvinde indlægges akut

Læs mere

Fremtidens børnefysioterapi

Fremtidens børnefysioterapi Fremtidens børnefysioterapi Erfaringer fra arbejdet med faglig statusartikel på børneområdet generelt om screening og anvendelse af test samt forebyggelse på småbørnsområdet: Hvordan er det nu og hvordan

Læs mere

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Mads Lind Ingeman & Peter Vedsted Mads Lind Ingeman Speciallæge i Almen Medicin, Ph.D.-studerende Center for Cancerdiagnostik i Praksis CaP

Læs mere

Om et speciale i pædodonti i Danmark

Om et speciale i pædodonti i Danmark Om et speciale i pædodonti i Danmark Spørgsmålet om indførelse af flere odontologiske specialer i Danmark end de bestående to har fået ny aktualitet og er igen sat på dagsordenen Sven Poulsen, Dorte Haubek,

Læs mere

Troværdigheden af radiologisk cariesdiagnostik sammenhæng mellem rigtighedsværdi og sandhedsreference

Troværdigheden af radiologisk cariesdiagnostik sammenhæng mellem rigtighedsværdi og sandhedsreference Troværdigheden af radiologisk cariesdiagnostik sammenhæng mellem rigtighedsværdi og sandhedsreference hanne hintze En stor del af den odontologiske radiologiske forskning er koncentreret omkring evaluering

Læs mere

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om fysisk aktivitet

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om fysisk aktivitet Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis Fakta om fysisk aktivitet Indhold Hvad er fysisk aktivitet? Hvad betyder fysisk aktivitet for helbredet? Hvor fysisk aktive er danskerne? Hvilke

Læs mere

Sikkerhed & Revision 2013

Sikkerhed & Revision 2013 Sikkerhed & Revision 2013 Samarbejde mellem intern revisor og ekstern revisor - og ISA 610 v/ Dorthe Tolborg Regional Chief Auditor, Codan Group og formand for IIA DK RSA REPRESENTATION WORLD WIDE 300

Læs mere

Nexø-metoden set i et sundhedsfremmende perspektiv

Nexø-metoden set i et sundhedsfremmende perspektiv T EMA: ORAL HELSE Nor Tannlegeforen Tid 8; 8: 9 9 Kim Rud Ekstrand og Mauri Erik Christian Christiansen Nexø-metoden set i et sundhedsfremmende perspektiv Nexø-metoden er et non-operativt cariesbehandlingsprogram,

Læs mere

DEN MOTIVERENDE SAMTALE Sune Rubak. sr@cepome.au.dk

DEN MOTIVERENDE SAMTALE Sune Rubak. sr@cepome.au.dk DEN MOTIVERENDE SAMTALE Sune Rubak sr@cepome.au.dk Den motiverende samtale Hvad er Den motiverende samtale Ad modum Miller & Rollnick? Den motiverende samtale 1. Behandleren er facilitator 2. Motivation

Læs mere

Linguistic and cross-cultural translation of KOOS-child from Swedish to Danish

Linguistic and cross-cultural translation of KOOS-child from Swedish to Danish Linguistic and cross-cultural translation of KOOS-child from Swedish to Danish The linguistic and cross-cultural adaptation process of KOOS-child from Swedish to Danish followed international guidelines

Læs mere

Cariologi og Endodonti Februar 2009 Tandlægeskolen, Københavns Universitet CARIOLOGI, 2. sem. Kandidat

Cariologi og Endodonti Februar 2009 Tandlægeskolen, Københavns Universitet CARIOLOGI, 2. sem. Kandidat Cariologi og Endodonti Februar 2009 Tandlægeskolen, Københavns Universitet CARIOLOGI, 2. sem. Kandidat Vejledning nr. 1 STRATEGIER TIL BEHANDLING AF VOKSNE PATIENTER MED HØJ CARIESAKTIVITET / HØJ CARIESRISIKO

Læs mere

Blødgøring, natrium og sundhedseffekter Notat til HOFOR

Blødgøring, natrium og sundhedseffekter Notat til HOFOR Blødgøring, natrium og sundhedseffekter Notat til HOFOR Martin Rygaard Hans-Jørgen Albrechtsen November 2015 Forord I forbindelse med HOFORs ansøgning om tilladelse til at blødgøre drikkevand, udarbejdede

Læs mere

Der ses igen i år variationer i sundhedstallene mellem de enkelte klinikker indenfor Herning Kommune. Disse er illustreret i anden del af rapporten.

Der ses igen i år variationer i sundhedstallene mellem de enkelte klinikker indenfor Herning Kommune. Disse er illustreret i anden del af rapporten. 2 Sundhedstal 2013 Tandsundheden følges nøje med årlige indberetninger til Sundhedsstyrelsen. Den Kommunale Tandplejes SCOR-tal for 2013 foreligger nu. Det viser sig igen i år, at børn og unges tandsundhed

Læs mere

Statistik for MPH: 7

Statistik for MPH: 7 Statistik for MPH: 7 3. november 2011 www.biostat.ku.dk/~pka/mph11 Attributable risk, bestemmelse af stikprøvestørrelse (Silva: 333-365, 381-383) Per Kragh Andersen 1 Fra den 6. uges statistikundervisning:

Læs mere

PROGNOSEN FOR LÆNDESMERTER

PROGNOSEN FOR LÆNDESMERTER PROGNOSEN FOR LÆNDESMERTER Hvad tror vi? Hvad ved vi? Alice Kongsted DILEMMA Skal behandlere love gode resultater, fordi det er vigtigt for patienter at tro på, de kan få det godt? Kan realistisk information

Læs mere

Cariesstrategi Grønland

Cariesstrategi Grønland Rød procedure Cariesstrategi Grønland 2008-2018 Gælder for Hele Grønlandstandplejen Fremgangsmåde Den overordnede strategiplan for tandplejen i Grønland er Tandplejen i Grønland Indsatsområder 2006-2012

Læs mere

Ekstraordinær Generalforsamling Vilvorde Kursuscenter 27. maj 2009

Ekstraordinær Generalforsamling Vilvorde Kursuscenter 27. maj 2009 Ekstraordinær Generalforsamling Vilvorde Kursuscenter 27. maj 2009 1 Safe Harbour Statement This presentation may contain forward-looking statements, including statements about our expectations of the

Læs mere

Pilot European Regional Interventions for Smart Childhood Obesity Prevention in Early age

Pilot European Regional Interventions for Smart Childhood Obesity Prevention in Early age Aalborg Universitet Pilot European Regional Interventions for Smart Childhood Obesity Prevention in Early age Sansolios, Sanne; Storm Slumstrup, Camilla Published in: Pilot European Regional Interventions

Læs mere

Measuring the Impact of Bicycle Marketing Messages. Thomas Krag Mobility Advice Trafikdage i Aalborg, 27.08.2013

Measuring the Impact of Bicycle Marketing Messages. Thomas Krag Mobility Advice Trafikdage i Aalborg, 27.08.2013 Measuring the Impact of Bicycle Marketing Messages Thomas Krag Mobility Advice Trafikdage i Aalborg, 27.08.2013 The challenge Compare The pilot pictures The choice The survey technique Only one picture

Læs mere

Update på diabeteskosten hvad siger evidensen?

Update på diabeteskosten hvad siger evidensen? Update på diabeteskosten hvad siger evidensen? Inge Tetens Professor i Ernæring Afd. Ernæring Fødevareinstituttet Menu 1. Introduktion, inkl. afgrænsning 2. Den videnskabelige evidens? 3. Diabeteskosten

Læs mere

Nationale kliniske retningslinjer Ernæringsterapi til underernærede patienter med KOL

Nationale kliniske retningslinjer Ernæringsterapi til underernærede patienter med KOL Nationale kliniske retningslinjer Ernæringsterapi til underernærede patienter med KOL Ulrik Winning Iepsen, Læge, PhD studerende, RH 7641. Slides: Britta Tendal, PhD, Sundhedsstyrelsen 1 GRADE (Grading

Læs mere

Tanker om Ph.d.-arbejdet

Tanker om Ph.d.-arbejdet Tanker om Ph.d.-arbejdet Forskerdag i Palliation 2009 Mette Asbjørn Neergaard Afdelingslæge, ph.d., speciallæge i almen medicin man@alm.au.dk Tanker om Ph.d.-arbejdet Gode råd Mixed methods design i ph.d.-forløb

Læs mere

Aalborg Universitet. Borgerinddragelse i Danmark Lyhne, Ivar; Nielsen, Helle; Aaen, Sara Bjørn. Publication date: 2015

Aalborg Universitet. Borgerinddragelse i Danmark Lyhne, Ivar; Nielsen, Helle; Aaen, Sara Bjørn. Publication date: 2015 Aalborg Universitet Borgerinddragelse i Danmark Lyhne, Ivar; Nielsen, Helle; Aaen, Sara Bjørn Publication date: 2015 Document Version Også kaldet Forlagets PDF Link to publication from Aalborg University

Læs mere

Vejen Kommunale Tandpleje

Vejen Kommunale Tandpleje Vejen Kommunale Tandpleje 1 - sunde tænder hele livet Lay out: Vejen Kommune Tekst: Tandplejen, Vejen Kommune Fotos: Vejen Kommune, forsidefoto Comwell Oplag: 1000 stk Tryk: Vejen Kommune Udgivet: December

Læs mere

Fysisk aktivitet blandt børn og unge: hvad fremmer og hæmmer aktivitetsniveauet?

Fysisk aktivitet blandt børn og unge: hvad fremmer og hæmmer aktivitetsniveauet? Fysisk aktivitet blandt børn og unge: hvad fremmer og hæmmer aktivitetsniveauet? Hjerteforeningens konference om forskning i fysisk aktivitet og hjertesundhed Bjørn Holstein Institut for Folkesundhedsvidenskab

Læs mere

Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn

Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn Disposition: Flere fødselskomplikationer hos kvinder der har anvendt

Læs mere

Camilla van Deurs. Associate partner Arkitekt MAA PhD Lektor i Urban Design. Gehl Architects. Menneskevenlige byer er sunde byer!

Camilla van Deurs. Associate partner Arkitekt MAA PhD Lektor i Urban Design. Gehl Architects. Menneskevenlige byer er sunde byer! Menneskevenlige byer er sunde byer! Middelfart april 2013 Camilla van Deurs Associate partner Arkitekt MAA PhD Lektor i Urban Design Vores filosofi arbejder for at skabe byer som er - levende - sunde -

Læs mere

BESKRIVELSE TANDPLEJENS TILBUD

BESKRIVELSE TANDPLEJENS TILBUD BESKRIVELSE Børne- og Familieafdeling Bellisvej 2 8766 Nørre-Snede Tlf.: 9960 4000 AF TANDPLEJENS TILBUD August 2009 Indholdsfortegnelse 1. Almen forebyggende og behandlende tandpleje til unge Side 3 2.

Læs mere

Reexam questions in Statistics and Evidence-based medicine, august sem. Medis/Medicin, Modul 2.4.

Reexam questions in Statistics and Evidence-based medicine, august sem. Medis/Medicin, Modul 2.4. Reexam questions in Statistics and Evidence-based medicine, august 2013 2. sem. Medis/Medicin, Modul 2.4. Statistics : ESSAY-TYPE QUESTION 1. Intelligence tests are constructed such that the average score

Læs mere

Baltic Development Forum

Baltic Development Forum Baltic Development Forum 1 Intelligent Water Management in Cities and Companies developing and implementing innovative solutions to help achieve this objective. Hans-Martin Friis Møller Market and Development

Læs mere

USERTEC USER PRACTICES, TECHNOLOGIES AND RESIDENTIAL ENERGY CONSUMPTION

USERTEC USER PRACTICES, TECHNOLOGIES AND RESIDENTIAL ENERGY CONSUMPTION USERTEC USER PRACTICES, TECHNOLOGIES AND RESIDENTIAL ENERGY CONSUMPTION P E R H E I S E L BERG I N S T I T U T F OR BYGGERI OG A N L Æ G BEREGNEDE OG FAKTISKE FORBRUG I BOLIGER Fra SBi rapport 2016:09

Læs mere

Childhood motor performance as predictor of physical activity and physical activity related injuries

Childhood motor performance as predictor of physical activity and physical activity related injuries Childhood motor performance as predictor of physical activity and physical activity related injuries The Childhood Health, Activity and Motor Performance School Study- DK The CHAMPS Study- DK Lisbeth Runge

Læs mere

Under overfladen. Efterårskursus 2015. 24. og 25. september 2015 på Hindsgavl Slot

Under overfladen. Efterårskursus 2015. 24. og 25. september 2015 på Hindsgavl Slot Under overfladen Efterårskursus 2015 24. og 25. september 2015 på Hindsgavl Slot Faget pædodonti omfatter alle aspekter af oral sundhed og tandpleje for børn og unge. Det betyder, at vi i vores dagligdag

Læs mere

2.3 Fysisk og mentalt helbred

2.3 Fysisk og mentalt helbred Kapitel 2.3 Fysisk og mentalt helbred 2.3 Fysisk og mentalt helbred Der eksisterer flere forskellige spørgsmål eller spørgsmålsbatterier, der kan anvendes til at beskrive befolkningens selvrapporterede

Læs mere

Den kommunale Tandplejes rolle i den tidlige opsporing

Den kommunale Tandplejes rolle i den tidlige opsporing Den kommunale Tandplejes rolle i den tidlige opsporing Afdelingstandlæge Birgitte Uldum Min baggrund Afdelingstandlæge Københavns Kommune og klinisk lærer TS (Kbh) Behandler børn og unge i narkose og børn

Læs mere

Diagnostik og behandling af hypomineraliserede molarer

Diagnostik og behandling af hypomineraliserede molarer Diagnostik og behandling af hypomineraliserede molarer ejnar gaardmand og dorte haubek Introduktion Tanddannelsesforstyrrelser defineres som defekter i de hårde tandvæv, opstået under tanddannelsen. Denne

Læs mere

Hvilke ændringer er der sket i målgruppen for omsorgstandplejen, der gør, at en nydefinition af tandplejetilbuddet er nødvendig?

Hvilke ændringer er der sket i målgruppen for omsorgstandplejen, der gør, at en nydefinition af tandplejetilbuddet er nødvendig? Hvilke ændringer er der sket i målgruppen for omsorgstandplejen, der gør, at en nydefinition af tandplejetilbuddet er nødvendig? Lisa Bøge Christensen Odontologisk Institut Dias 1 Aftale om Finansloven

Læs mere

En kærlig hilsen fra tandplejen

En kærlig hilsen fra tandplejen En kærlig hilsen fra tandplejen Kære forældre Jeres barn bliver født med sunde tænder. Det er derefter jeres opgave at sørge for, at jeres barns tænder bliver ved med at være sunde. I har som forældre

Læs mere

Forskning i Kvalitet og Patientsikkerhed i Sundhedsvæsnet. Hvorledes bringes samfundsmæssige udfordringer på den danske forskningsdagsorden?

Forskning i Kvalitet og Patientsikkerhed i Sundhedsvæsnet. Hvorledes bringes samfundsmæssige udfordringer på den danske forskningsdagsorden? Forskning i Kvalitet og Patientsikkerhed i Sundhedsvæsnet Hvorledes bringes samfundsmæssige udfordringer på den danske forskningsdagsorden? Har Kvalitet og Patientsikkerhed særlige muligheder? Mogens Hørder

Læs mere

Kvant Eksamen December 2010 3 timer med hjælpemidler. 1 Hvad er en continuous variable? Giv 2 illustrationer.

Kvant Eksamen December 2010 3 timer med hjælpemidler. 1 Hvad er en continuous variable? Giv 2 illustrationer. Kvant Eksamen December 2010 3 timer med hjælpemidler 1 Hvad er en continuous variable? Giv 2 illustrationer. What is a continuous variable? Give two illustrations. 2 Hvorfor kan man bedre drage konklusioner

Læs mere

Logistisk regression

Logistisk regression Logistisk regression http://biostat.ku.dk/ kach/css2 Thomas A Gerds & Karl B Christensen 1 / 18 Logistisk regression I dag 1 Binær outcome variable død : i live syg : rask gravid : ikke gravid etc 1 prædiktor

Læs mere

Adult ADHD Self-Report Scale-V1.1 (ASRS-V1.1) Symptoms Checklist from WHO Composite International Diagnostic Interview

Adult ADHD Self-Report Scale-V1.1 (ASRS-V1.1) Symptoms Checklist from WHO Composite International Diagnostic Interview Adult ADHD Self-Report Scale-V1.1 (ASRS-V1.1) Symptoms Checklist from WHO Composite International Diagnostic Interview World Health Organization 2010 All rights reserved. Based on the Composite International

Læs mere

De danske kostråd FLIK den 8. oktober 2015. Else Molander Fødevarestyrelsen

De danske kostråd FLIK den 8. oktober 2015. Else Molander Fødevarestyrelsen De danske kostråd FLIK den 8. oktober 2015 Else Molander Fødevarestyrelsen 5th October 2015 De officielle kostråd 2 Nordiske Næringsstof Rekommandationer 2012 2015 kostrådsrapport fra USA analog til NNR

Læs mere

Årsagsteori. Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet April 2011

Årsagsteori. Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet April 2011 Årsagsteori Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet April 2011 Årsager The cause of a disease event is an event, condition or characteristic that preceeded the

Læs mere

Undervisning i Pædodonti på kandidatuddannelsen, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

Undervisning i Pædodonti på kandidatuddannelsen, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet Undervisning i Pædodonti på kandidatuddannelsen, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet Dette dokument indeholder en samlet beskrivelse af mål og evalueringsformer for undervisningen i faget Pædodonti

Læs mere

Mål og Midler Tandpleje

Mål og Midler Tandpleje Fokusområder Tandplejen har følgende fokusområder i 2013: Forebyggelse af huller i tænderne hos de 20 procent af børn og unge, der er mest udsat for at få karies. Det er i dag muligt at identificere de

Læs mere

PHADIA Legatet 2011. Dansk Selskab for Pædiatrisk Allergologi og Pulmonologi

PHADIA Legatet 2011. Dansk Selskab for Pædiatrisk Allergologi og Pulmonologi PHADIA Legatet 2011 Dansk Selskab for Pædiatrisk Allergologi og Pulmonologi Endnu engang tak for Phadia Legatet, der blev brugt til at medfinansiere mit ophold i Istanbul i forbindelse med den 30. EAACI

Læs mere

Bilag. Resume. Side 1 af 12

Bilag. Resume. Side 1 af 12 Bilag Resume I denne opgave, lægges der fokus på unge og ensomhed gennem sociale medier. Vi har i denne opgave valgt at benytte Facebook som det sociale medie vi ligger fokus på, da det er det største

Læs mere

DK - Quick Text Translation. HEYYER Net Promoter System Magento extension

DK - Quick Text Translation. HEYYER Net Promoter System Magento extension DK - Quick Text Translation HEYYER Net Promoter System Magento extension Version 1.0 15-11-2013 HEYYER / Email Templates Invitation Email Template Invitation Email English Dansk Title Invitation Email

Læs mere

FLOW-DIAGRAM for Esbjerg Kommunale Tandpleje.

FLOW-DIAGRAM for Esbjerg Kommunale Tandpleje. FLOW-DIAGRAM for Esbjerg Kommunale Tandpleje. Tandbørsteinstruktion efter indfarvning og registrering af plaquetal er obligatorisk ved alle undersøgelser, cariesbehandlinger og eruption/profylaksekontrol

Læs mere

AMELOGENESIS IMPERFECTA

AMELOGENESIS IMPERFECTA Aarhus Universitetshospital Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Odontologisk Landsdels- og Videncenter Tlf. 784 62885 Nørrebrogade 44 DK-8000 Aarhus C AMELOGENESIS IMPERFECTA Patientinformation Odontologisk

Læs mere

Tandplejens servicedeklaration. Ydelsesbeskrivelser

Tandplejens servicedeklaration. Ydelsesbeskrivelser Tandplejens servicedeklaration. Ydelsesbeskrivelser Denne servicedeklaration er udarbejdet af de tandlæger, der indgår i Svendborg kommunes tandplejeordning. Servicedeklarationen gennemgås årligt af det

Læs mere

Sedering og smertekontrol i pædodontien

Sedering og smertekontrol i pædodontien Sedering og smertekontrol i pædodontien gro haukali Behovet for adækvat smertekontrol ved tandbehandling af børn stiller store krav til den behandlende tandlæge. Der skal i hvert enkelt tilfælde tages

Læs mere

Bilag J - Beregning af forventet uheldstæthed på det tosporede vejnet i åbent land Andersen, Camilla Sloth

Bilag J - Beregning af forventet uheldstæthed på det tosporede vejnet i åbent land Andersen, Camilla Sloth Aalborg Universitet Bilag J - Beregning af forventet uheldstæthed på det tosporede vejnet i åbent land Andersen, Camilla Sloth Publication date: 2014 Document Version Også kaldet Forlagets PDF Link to

Læs mere