Igennem. de senere år har man stadig oftere kunnet læse, at der nu er empirisk dokumentation for, at kognitiv

Transkript

1 Genmæle Af Stig Poulsen Effekten af PSYKOTERAPI Er kognitiv adfærdsterapi alle andre terapiformer overlegen? Ja, lød svaret i Irene Oestrichs Den psykoterapeutiske evolution i PN 19/02. Stig Poulsen er langt mere forbeholden i nedenstående debatartikel. Igennem de senere år har man stadig oftere kunnet læse, at der nu er empirisk dokumentation for, at kognitiv adfærdsterapi er alle andre terapiformer overlegen. Ofte har artikler, hvor dette synspunkt fremføres, en let overbærende, til tider forarget undertone, typisk rettet mod psykodynamisk orienterede terapeuter. Budskabet er klart: Kan I da ikke forstå, at I er dinosaurer? Så læg jer da til at dø for pokker! I den hjemlige debat har psykolog Irene Oestrich gentagne gange markeret sig med sådanne synspunkter. På Dansk Psykolog Forenings årsmøde i marts 2001 harcelerede Irene Oestrich med adresse til psykoanalysen over terapeutiske burgøjsermodeller praktiseret af terapeuter, der bebrej- der såvel små som voksne børns forældre alle fortidens fejl, gør moderfiguren til anti-kvinde, kastrerer manden og har rødder i vestlig imperialisme (2001). Tonen er noget modificeret i Oestrichs artikel Den psykoterapeutiske evolution (2002), men det grundlæggende budskab er det samme: Vi behøver ikke en masse forskellige skoler ( ) Vi kan tage det bedste af det, vi har inden for det psykoterapeutiske område, og sammen gøre det endnu bedre (op.cit., p. 16). Skulle man forledes til at tro, at dette er en invitation til et reelt samarbejde om udvikling af integrative modeller for psykoterapi, bliver det gennem læsning af artiklen tydeligt, at det er inden for den kognitive model, at in- 18 Nr

2 tegrationen skal ske, den model som verden over betragtes som den bedst validerede og den mest effektive psykologiske behandling over for en lang række lidelser (op.cit, p. 13). Hvorfor nu tage til genmæle over for dette synspunkt? Er det ikke bare endnu et eksempel på, hvordan de psykoanalytiske terapeuter mod bedre vidende kæmper for at opretholde psykoanalysens monolitiske status i det danske behandlingsmiljø? Spørgsmålet er berettiget, al den stund Irene Oestrich rent faktisk fremdrager en række væsentlige pointer med betydelig og berettiget kritisk brod til psykoanalysen (og de fleste andre fremtrædende terapeutiske traditioner). Men desværre bliver helhedsindtrykket af artiklen, at Oestrich drager for vidtgående konklusioner af de foreliggende forskningsresultater og også i flere tilfælde giver en forkert fremstilling af status inden for psykoterapiforskningen. Jeg skal afholde mig fra punkt for punkt at tage til genmæle i forhold til Irene Oestrichs forskellige påstande og koncentrere mig om en række afgørende spørgsmål: Er det empirisk dokumenteret, at kognitiv terapi er andre terapiformer overlegen? Kan terapiforskningen underbygge de teoretiske rationaler bag den kognitive terapi? Hvor klinisk betydningsfuld er forskellene mellem effekten af de forskellige terapiformer? Og endelig: Har den empiriske forskning vist, at psykodynamisk terapi ikke er virksom? Den mest effektive? Hvad angår det første spørgsmål om den kognitive terapis absolutte overlegenhed, må man sige, at der ikke foreligger utvetydig empirisk dokumentation for, at kognitiv terapi generelt skulle være mere effektiv end andre egentlige terapiformer. Ganske vist fremtræder kognitiv terapi i mange undersøgelser som mere effektiv, men forskellene i effekt tenderer til at udviskes, hvis man strammer kravene til de metoder, hvormed man foretager sammenligningerne. I diskussionen af disse undersøgelser vil det være naturligt at tage udgangspunkt i Luborsky et al. s review (1975), hvor en række undersøgelser, der direkte sammenligner effekten af forskellige terapiformer, blev gennemgået. Den overordnede konklusion på denne undersøgelse var, at der stort set ikke kunne findes signifikante forskelle mellem effekten af terapierne (dog ville Luborsky et al. ikke udelukke, at adfærdsterapi kunne være specifikt virksom over for fobiske lidelser). Luborsky et al. konkluderede på denne baggrund, på linje med Rosenzweig (1936), at drontens dom i Alice i Eventyrland: Alle har vundet, og alle skal have præmier (den såkaldte Dodo-kendelse), også syntes at gælde i konkurrencen mellem forskellige psykoterapiformer. Den samme konklusion blev resultatet af de første meta-analyser af psykoterapieffektstudier (Smith & Glass, 1977; Smith et al., 1980), en særlig opgørelsesmetode, hvor resultaterne af de enkelte studier bliver gjort sammenlignelige ved omregning til et fælles mål, den såkaldte effektstørrelse. Selv om effektstørrelsen af kognitiv og adfærdsterapi umiddelbart i denne analyse fremstod som større end andre terapiers, svandt forskellen ind til stort set ingenting, når der korrigeredes for de forskelle, der udelukkende skyldtes særlige karakteristika ved de enkelte undersøgelser, ikke mindst at de effektmål, der anvendtes ved undersøgelsen af kognitiv og adfærdsterapi, typisk var mere følsomme over for ændringer end de, der brugtes ved andre terapiformer. Ser vi på meta-analyser, der fokuserer specielt på psykoterapi for en specifik diagnostisk kategori, nemlig depression, er billedet lidt mere broget. Mens et studie (Nietzel et al., 1987) ikke finder forskelle i effekten af forskellige terapiformer, peger tre andre (Dobson, 1989; Robinson et al., 1990; Gloaguen et al. 1998) umiddelbart på, at effekten af kognitiv terapi er større end effekten af andre verbale terapiformer. Imidlertid kan der sættes spørgsmålstegn ved denne konklusion for alle studiernes vedkommende. Robinson et al. gør selv opmærksom på, at der var en klar tendens til at finde størst effekt af kognitiv terapi blandt forskere, der selv er tilhængere af denne model. Efter at have korrigeret for betydningen af forskerens eget teoretiske ståsted svandt forskellene mellem behandlingsformerne ind til stort set nul. Dobsons meta-analyse er blevet kritiseret for kun at være baseret på et enkelt effektmål, Beck Depression Inventory, som ifølge blandt andet Wampold (2001) systematisk favoriserer kognitiv terapi. Ligeledes anfører Wampold (ibid.), at en reanalyse af Gloaguen et al. s data viser, at den kognitive terapis tilsyneladende overlegenhed forsvinder, hvis man indskrænker analysen til at omfatte sammenligninger mellem kognitiv terapi og reelle (bona fide) terapiformer og således fjerner de studier, hvor kognitiv terapi er blevet sammenlignet med telefonrådgivning, støttende terapi mv. Alt i alt kan der ikke på baggrund af disse undersøgelser siges at være grundlag for skråsikkert at konkludere, at kognitiv terapi er overlegen i Nr

3 Mere debat Andre end Stig Poulsen har følt sig foranlediget til at reagere på Irene Oestrichs artikel. Vi henviser til debatten på side 26-29, hvor man også kan læse Irene Oestrichs kommentar på indlæggene. Red. 20 Nr

4 forhold til alle andre terapier i almindelighed og psykodynamisk terapi i særdeleshed. Det er oplagt, at der ofte umiddelbart ses en tendens til en større effekt af kognitiv terapi, men denne forsvinder typisk, når der korrigeres for oplagte fejlkilder. Samtidig er det værd at lægge mærke til, at i hvert fald én dynamisk terapiform, nemlig interpersonel terapi, i en række veldesignede gennemførte og omfattende psykoterapistudier (fx Fairburn et al., 1993; Elkin, 1994) er fundet at være lige så effektiv som kognitiv terapi. Interpersonel terapi afviger på en række områder fra mere klassisk orienteret dynamisk korttidsterapi og er givetvis mere struktureret end den form for dynamisk korttidsterapi, som praktiseres af den typiske kliniker, der ser sig selv som psykodynamisk orienteret. Ikke desto mindre er det tankevækkende, at en terapiform, som systematisk fokuserer på klientens relationsmønstre snarere end på de umiddelbare symptomer, der karakteriserer lidelsen, tilsyneladende har den samme effekt på disse symptomer som den mere direkte symptomorienterede kognitive adfærdsterapi. Netop denne sidste pointe, at der tilsyneladende er mange veje til at opnå symptomlindring, kan også bidrage til at sætte spørgsmålstegn ved antagelserne om, at effekten af en given terapiform bedst forklares ud fra den givne terapiforms teoretiske forståelse af lidelsen. Hvis det samme resultat kan opnås med vidt forskellige metoder, er det vanskeligere at hævde, at én og kun en teoretisk forklaring er gyldig. Dette problem understreges også af de forsøg, der er blevet gjort på ad empirisk vej at demonstrere gyldigheden af antagelserne om den kognitive terapis virkningsmekanismer. Såfremt kognitiv terapi rent faktisk virker som følge af de elementer i terapien, der retter sig mod specifikke dysfunktioner hos klienten, så skulle det være muligt at demonstrere, at hvis man fjerner sådanne komponenter i terapien, opnås dårligere resultater hos klienterne. Imidlertid har det ikke vist sig muligt at eftervise denne konklusion. For eksempel finder Jacobson et al. (1996) ingen effektforskel mellem en fuld kognitiv-adfærdsterapeutisk behandling og behandlinger, hvor fokus på dysfunktionelle skemaer blev udeladt og kun de adfærdsterapeutiske komponenter blev opretholdt. Heller ikke en meta-analyse, hvor kognitiv adfærdsterapi ad modum Beck sammenlignes med kognitiv terapi af anderledes eller mere begrænset karakter (Gaffan et al., 1995) viser nogle effektforskelle. Terapien eller terapeuten? Lad os nu alligevel sætte, at kognitiv terapi rent faktisk er systematisk mere effektiv end andre terapiformer i almindelighed og psykodynamisk terapi i særdeleshed. Hvad ville dette betyde rent klinisk, for vores klienter? Ikke det helt store, er der meget, der tyder på. Der er på basis af en række studier (Luborsky et al., 1986; Crits- Christoph et al., se også Lambert, 1992; Hougaard, 1998) generel konsensus inden for psykoterapiforskningsfeltet om, at alt andet lige betyder terapeuten langt mere for udbyttet end terapiformen. Med andre ord er forskellen mellem den gennemsnitlige kognitive respektive dynamiske terapeut væsentligt mindre end forskellen mellem de kognitive terapeuter i den dygtigste gruppe og de i den dårligste gruppe. Dette gør det rimeligt at supplere bestræbelserne på at bestemme empirisk underbyggede terapiformer med intensiv forskning i, hvad der gør terapeuter effektive. Man må holde sig for øje, at selv i undersøgelser, der dokumenterer, at en given terapiform virker bedre på flertallet af klienterne, er der typisk et mindretal, som har mere gavn af den anden terapiform Et oplagt fokus her er terapeuternes relationelle kompetencer, altså deres evne til at etablere relationer til klienterne, der faciliterer bedring. Som Carsten René Jørgensen (2002) for nylig her i bladet har gjort opmærksom, har man i den amerikanske psykologforening taget dette til efterretning og nedsat en arbejdsgruppe, der specifikt skal fokusere på empirisk underbyggede terapirelationer. Det er vigtigt at fastholde, at al forskning tyder på, at terapeuten betyder mere for effekten end terapiformen Psykodynamisk terapi Men selv om det ikke har været muligt at fastslå kognitiv terapis generelle overlegenhed og det heller ikke ser ud til, at de forskelle, der måtte vise sig at være mellem terapiformerne, har en afgørende klinisk betydning, Nr

5 kunne man så ikke stadigvæk forestille sig, at psykodynamisk terapi ville vise sig at være en specielt ineffektiv terapiform? Selv hvis vi blev nødt til at anerkende, at der er flere terapiformer end kognitiv terapi, der er virksomme, kunne den dynamiske stadig vise sig at være uanvendelig. Igen er der intet, der tyder på, at denne konklusion er underbygget. For det første er det som nævnt ovenfor veldokumenteret, at i hvert fald én dynamisk terapiform, interpersonel terapi, er effektiv over for flere forskellige lidelser. Hertil kommer, at flere meta-analyser, som specifikt sammenligner dynamisk terapi med andre terapiformer, finder, at der ikke er forskelle mellem effekten af behandlingsformerne. Ganske vist konkluderede den først publicerede af disse meta-analyser (Svartberg & Stiles, 1991), at dynamisk terapi klarede sig signifikant dårligere end andre terapiformer. Imidlertid fandt to efterfølgende studier (Crits-Christoph, 1992; Luborsky et al., 1993) ingen signifikante forskelle mellem dynamisk terapi og anden terapi. Forskellene mellem undersøgelserne er naturligvis vanskelige at forklare til bunds, men et forhold, der er værd at lægge mærke til, er, at Svartberg & Stiles udregnede gennemsnittet af effektstørrelsen på samtlige effektmål, der indgik i den enkelte undersøgelse, hvilket gør det vanskeligere at sammenligne undersøgelserne indbyrdes, i og med at de forskellige effektmål har meget forskellig følsomhed over for forandring. Til forskel herfra inddrog Crits-Christoph kun undersøgelser, der brugte standardeffektmål, så at der umiddelbart kunne foretages sammenligninger imellem undersøgelserne. Der synes ikke på denne baggrund at være belæg for at afskrive dynamisk terapi som en relevant og generelt effektiv behandlingsform. Derimod er det oplagt, at der er et meget stort behov for flere velgennemførte undersøgelser af effekten af dynamisk terapi vel at mærke undersøgelser, der er baseret på en form for psykoterapimanualer, som er i stand til at forene kravene om præcise redegørelser for behandlingsprincipperne med den fleksibilitet og åbenhed, der er karakteristisk for den psykoanalytiske tankegang. Ikke mindst undersøgelser af effekten af længerevarende psykoanalytisk terapi er påkrævede, hvis antagelserne inden for den analytiske tradition om, at man gennem psykoanalytisk terapi kan opnå 22 Nr

6 mere omfattende personlighedsforandringer, skal kunne eftervises. Rent faktisk er der dog også grøde i det psykoanalytiske miljø, hvor interessen for empirisk psykoterapiforskning synes at være vokset kraftigt i de seneste år. Blandt de mere markante eksempler på større relevante undersøgelser af effekten af længerevarende psykoanalytisk terapi kan således nævnes Bateman & Fonagys undersøgelse af effekten af intensiv psykoterapi for borderline personlighedsforstyrrelse (2001) og den igangværende stort anlagte undersøgelse af psykoanalytisk terapi ad modum Kernberg, dialektisk adfærdsterapi og almindelig behandling for borderline, som er igangsat i et samarbejde mellem Harvard og Cornell universiteterne i USA. [1] Selv når det gælder egentlige klassiske psykoanalyser, er der øgede bestræbelser i gang på at eftervise effekten af disse empirisk, og alene i de sidste to år er der udkommet tre større oversigter over sådanne effektstudier (Galatzer-Levy et al., 2000; Fonagy (Ed.), 2002; Leuzinger-Bohleber, M. & Target, M. (Eds.), 2002). Perspektiver for forskningen Konkluderende må det slås fast, at det er præmaturt at komme med skråsikre udsagn om den kognitive adfærdsterapis generelle overlegenhed. Dertil er de foreliggende data for tvetydige, ligesom der foreligger for få systematiske, veldesignede undersøgelser af effekten af psykodynamisk terapi (og andre terapiformer). Jeg anser det heller ikke for dokumenteret, at kognitiv adfærdsterapi er mærkbart mere effektiv i forhold til flertallet af specifikke lidelser såsom depression og spiseforstyrrelser. Dog er der meget, der taler for, at i forhold til blandt andet specifikke fobier og OCD vil adfærdsterapi med fokus på eksponering in vivo også efter fremkomsten af flere systematiske studier af for eksempel dynamisk terapi vise sig relativt mere effektiv. Det samme kan meget vel vise sig at gælde for så vidt angår kognitiv adfærdsterapi for panikangst. Samtidig er det vigtigt at fastholde, at al forskning tyder på, at terapeuten betyder mere for effekten end terapiformen. Dette indebærer, at et for ensidigt fokus på at dokumentere fx kognitiv adfærdsterapis overlegenhed, risikerer at tilsløre de på mange måder mere interessante spørgsmål, der knytter sig til, hvilke procesfaktorer der bidrager til et godt terapeutisk udbytte. Ligeledes må man holde sig for øje, at selv i undersøgelser, der dokumenterer, at en given terapiform virker bedre på flertallet af klienterne, er der typisk et mindretal, som har mere gavn af den anden terapiform, der indgår i undersøgelsen. Dette indikerer, at der kan være grund til at give et differentieret tilbud afhængig af klienternes personlighedskarakteristika. Selv om forskning i denne problemstilling (den såkaldte Aptitude- Treatment Interaction ) stadig er i sin vorden, ikke mindst på grund af store metodologiske problemer, findes der dog enkelte rimeligt robuste fund, der indikerer, at området fortsat er værd at arbejde videre med (se fx Beutler & Clarkin, 1990; Beutler & Harwood, 2000). Slutteligen er det rimeligt at overveje, om kognitiv terapi og dynamisk terapi har en forskelligartet effekt, således at kognitiv terapi fx i hvert fald i forhold til visse lidelser kan bidrage til en hurtigere symptomlindring, mens dynamisk terapi har en bedre effekt på andre personlighedsvariable såsom niveauet af forsvarsmekanismer, tilknytningsklassifikation mv. Selv om dette ville være i overensstemmelse med de teoretiske antagelser, der karakteriserer psykoanalysen, er det i sidste ende et empirisk spørgsmål, som først vil kunne blive besvaret tilfredsstillende, når især de psykodynamiske miljøer tager udfordringen fra psykoterapiforskningen op og igangsætter konkrete undersøgelser, der kan bidrage til udforskningen af sådanne problemstillinger. Afslutningsvis vil jeg plædere for, at selv om det er af afgørende betydning at afklare effekten af psykoterapi og udforske psykoterapiens specifikke virkningsmekanismer, er det dog lige så vigtigt at fastholde det psykologiske perspektiv i en tid, hvor hjerneforskningen stadig er i fremvækst. Hvis vi bruger al vores energi på krige mellem skoledannelser, er risikoen større for, at den psykoterapeutiske tilgang som sådan viger i forhold til medicinsk behandling af psykiske vanskeligheder. Der er selvfølgelig brug for en fortsat forskning i, hvad der er virksomt i psykoterapi (det være sig terapeut- eller terapispecifikke faktorer). Men samtidig bør det anerkendes, at forskellige former for psykoterapi kan bidrage til bedring inden for en lang række psykiske lidelser og vil være et værdifuldt alternativ til eller supplement til en medicinsk behandling. Stig Poulsen er cand.psych., ph.d. og adjunkt i klinisk psykologi ved Universitetsklinikken, Institut for Psykologi, Københavns Universitet [1] Se sept_19_harvard.html Nr

7 Referencer: Bateman, A. & Fonagy, P. (2001): Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158(1), Beutler, L.E. & Clarkin, J.F. (1990): Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions (New York: Brunner / Mazel) Beutler, L.E. & Harwood, T.M. (2000): Prescriptive Psychotherapy - A Practical Guide to Systematic Treatment Selection (Oxford: Oxford University Press) Crits-Christoph, P. (1992): The Efficacy of Brief Dynamic Psychotherapy: A Meta-Analysis. American Journal of Psychiatry, 149(2), Crits-Christoph, P., Baranackie, K. et al. (1991): Meta-analysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies. Psychotherapy Research, 1, Dobson, K.S. (1989): A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression. Cognitive Therapy and Research, 14, Elkin, I. (1994): The NIMH treatment of depression collaborative research program: Where we began and where we are. In: A.E. Berging & S.L. Garfield (Eds.): Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (4. Ed.) (New York: John Wiley & Sons) Fairburn, C.G., Jones, R. et al. (1993): Psychotherapy and bulimia nervosa: Longer term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy and cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 50, Fonagy, P. (Ed.) (2002): Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis (2. Ed.) (London: IPA) Gaffan, E.A., Tsaousis, I. & Kemp- Wheeler, S.M. (1995): Researcher allegiance and meta-analysis: The case of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, Galatzer-Levy, R.M., Bachrach, H., Skolnikoff, A. & Waldron, Jr., S. (2000): Does Psychoanalysis Work? (New Haven: Yale University Press) Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M. & Blackburn, I. (1998): A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, Hougaard, E. (1998): Hvad gør en god psykoterapeut god - Perspektiver fra empirisk forskning. Psyke og Logos, 19, Jacobson, N.S., Dobson, K.S. et al. (1996): A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Clinical and Consulting Psychology, 64, Jørgensen, C.R. (2002): Behandlingsrelationen i centrum. Psykolog Nyt, 56(16), Lambert, M.J. (1992): Psychotherapy outcome research: Implicatrions for integrative and eclectic theories. In. J.C. Norcross & M.R. Goldfried (Eds.): Handbook of Psychotherapy Integration (New York: Basic Books) Leuzinger-Bohleber, M. & Target, M. (Eds.) (2002): Outcomes of Psychoanalytic Treatment : Perspectives for Therapists and Researchers (London: Whurr) Luborsky, L., Singer, B. & Luborsky, L. (1975): Comparative studies of psychotherapies: Is it true that Everyone has won and all must have prizes?. Archives of General Psychiatry, 32, Luborsky, L., Crits-Christoph, P. et al. (1986): Do therapists vary much in their succes? Findings from four outcome studies. American Journal of Orthopsychiatry, 56, Luborsky, L., Diguer, L. et al. (1993): The Efficacy of Dynamic Psychotherapies: Is It True That Everyone Has Won and All Must Have Prizes? In: N.E. Miller, L. Luborsky, J.P. Barber & J.P. Docherty (Eds.): Psychodynamic Treatment Research: A Handbook for Clinical Practice (New York: Basic Books) Nietzel, M.T., Russell, R.L., Hemmings, K.A. & Gretter, M.L. (1987): Clinical significance of psychotherapy for unipolar depression: A meta-analytic approach to social comparison. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, Oestrich, I. (2001): Overheads fra Dansk Psykolog Forenings årsmøde, marts. Oestrich, I. (2002): Den psykoterapeutiske evolution. Psykolog Nyt, 56(19), Robinson, L.A., Berman, J.S. & Neumeyer, R.A. (1990): Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. Psychological Bulletin, 108, Rosenzweig, S. (1936): Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy: At last the Dodo said, Everyone has won and all must have prizes. American Journal of Orthopsychiatry, 6, Smith, M.L. & Glass, G.V. (1977): Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, Smith, M.L., Glass, G.V. & Miller, T.I. (1980): The benefits of psychotherapy (Baltimore: John Hopkins University Press) Svartberg, M. & Stiles, T.C. (1991): Comparative Effects of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta- Analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(5), Wampold, B.E. (2001): The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods, and Findings (Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates) 24 Nr