Opgave- og ansvarsfordeling TeleCare Nord Hjertesvigt

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Opgave- og ansvarsfordeling TeleCare Nord Hjertesvigt"

Transkript

1 Opgave- og ansvarsfordeling TeleCare Nord Hjertesvigt

2 Indholdsfortegnelse Opgave og ansvarsfordeling for TeleCare Nord Hjertesvigt... 2 Det sammenhængende forløb... 2 Ansvarsfordeling ved opgaver for TeleCare Nord Hjertesvigt... 3 Præcisering af opgavernes indhold... 5 Identifikation og henvisning... 5 Inklusion, instruktion og uddannelse... 6 Inklusionskriterier... 6 Eksklusion... 6 Ønskede henvisningsoplysninger... 6 Oplæring og uddannelse... 7 Opfølgning på data... 8 Principper for opfølgning... 8 Kompetencer...10 Elektronisk kommunikation ved samarbejde og overgange...10 Fælles overskrifter...10 Ved henvisning til kommunen...10 Elektronisk kommunikation i forbindelse med skift af opfølgningsansvar på monitoreringsdata mellem kommune og hospital...11 Kommunikation imellem kommune og almen praksis...11 Almen praksis...11 Identifikation og henvisning...11 Adgang til data...11 Samarbejde med kommunen...12 Samarbejde og kommunikation mellem almen praksis og hjertesvigtsambulatoriet

3 Opgave og ansvarsfordeling for TeleCare Nord Hjertesvigt Aftale om en opgave og ansvarsfordeling for TeleCare Nord Hjertesvigt gælder for projektperioden 1. dec til 30. nov og omfatter patienter og borgere med hjertesvigt, som opfylder inklusionskriterierne og som er henvist til projektet. Aftalen beskriver opgaverne, definerer det faglige indhold og placerer ansvaret. Tilrettelæggelsen af opgave og ansvarsfordelingen, samt beskrivelsen af det faglige indhold tager afsæt i erfaringer fra TeleCare Nord KOL, og genbruger en række principper for det tværsektorielle samarbejde omkring tilbud om telemedicin til patienter med hjertesvigt. Dette gælder princippet om at opgave og ansvarsfordelingen skal afspejle LEONprincippet; at patient / borger modtager den indsats, denne har behov for i den givne situation, på lavest effektive omkostningsniveau. Samtidig skal patienten / borgeren i praksis opleve et sammenhængende forløb, hvor overgangene er sikret, og hvor stafetten ikke slippes, før den anden part har taget over. Med afsæt i patientens behov, forudsætninger og sygdomstilstand tilrettelægges et individuelt forløb. Princippet for tilrettelæggelsen af patientforløbet er, at der arbejdes efter en model, som patienter / borgere med hjertesvigt får gavn af på sigt, og som er i overensstemmelse med al anden udvikling inden for området, bl.a. sammenhængende og differentieret hjerterehabilitering i regi af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale i Nordjylland. Der fastholdes en rehabiliterede og forebyggende tilgang, hvor netop de individuelle differentierede forløb er en forudsætning. Det betyder, at telemedicin til målgruppen af patienter med hjertesvigt kan have forskellige variationer afhængigt af patientens / borgerens behov og forudsætninger. Varigheden af tilbud kan ligeledes variere og beror på en løbende vurdering af patientens / borgerens behov. Det sammenhængende forløb Forløbet starter allerede ved den indledede behandling efter diagnostisering af hjertesvigt, hvor der i hjertesvigtsambulatoriet tages stilling til og lægges en plan for patientens forløb med telemedicin. Nogle patienter vil få erstattet nogle af deres fremmødekonsultationer i hjertesvigtsambulatoriet med en telemedicinsk opfølgning. Hos andre patienter vil fremmødekonsultationen blive understøttet af de telemedicinske data forud for konsultationen. Ligeledes kan telefoniske kontakter og opfølgninger blive understøttet med telemedicin. Størstedelen af patienterne fortsætter deres forløb med telemedicin med kommunal opfølgning efter afslutning af deres forløb i hjertesvigtsambulatoriet. Nogle patienter / borgere 2

4 starter først deres telemedicinske forløb ved overgangen til opfølgning i kommune og almen praksis. Hjerterehabiliteringen udgør en del af patientens/borgerens forløb og vil ske koordineret med det telemedicinske forløb. Ved stillingtagen til opstart med telemedicin tages ligeledes stilling til behov for tilbud om hjerterehabilitering. Hjerterehabiliteringen udgør en del af patientens/borgerens forløb og kan foregå sideløbende med det telemedicinske forløb i enten hospitalsregi eller i kommunen. Henvisning til dette sendes særskilt. Telemedicin ved hjemmemonitorering præsenterer derfor både potentialet for at understøtte i det indledende patientforløb i optitreringen 1 og rehabiliteringen, når patienten / borgeren er tilknyttet hjertesvigtsambulatoriet, og for at patienten / borgeren bliver mere aktiv og involveret, med støtte fra sundhedsfaglige, igennem sit forløb med en kronisk sygdom med øget egenomsorg og mestring til følge. Hjemmemonitoreringen kan derved medvirke til hurtigere at identificere en begyndende forværring i den kroniske sygdom hjertesvigt, efter afslutning i hjertesvigtsambulatoriet. Ansvarsfordeling ved opgaver for TeleCare Nord Hjertesvigt Nedenstående tabel beskriver ansvarsfordelingen i forhold til opgaver ved TeleCare Nord Hjertesvigt. Dette afspejles i projektperioden af tilrettelæggelsen af forskningsprojektet som et randomiseret forskningsprojekt. Identifikation af patienter/borgere Henvisning af patienter/borgere Instruktion/oplæring og uddannelse af patienter/borgere Opfølgning på telemedicinske data og kontakt til patienter / borgere Tabel 1 Opgave - og ansvarsfordeling 2 Aktivitet / opgave (Forløbet) Identifikation Patienten/borgeren som opfylder inklusionskriterier tilbydes telemedicin. Ansvarlige for at udføre Hospital Hjertesvigtsambulatorie, v. øvrig ambulant kontrol, v. indlæggelse Praktiserende læge kan i mødet med patienten i konsultationen identificere patient. Dvs. patienter allerede afsluttet til Kompetencer Sundhedsfaglige 1 Farmakologisk behandling påbegyndes i lave doser og trappes op til maksimalt tolerable dosis. 2 Der er beskrevet særskilt notat vedrørende den forskningsmæssige inklusion, herunder håndtering af samtykke, patientinformationsmateriale og lodtrækningsprocedurer for hospitaler og kommuner. 3

5 Inklusionen foregår løbende, og primært fra hjertesvigtsambulatorier (Skal koordineres med forskningsdesign) Henvisning Patienten/borgeren henvises med den elektroniske henvisning Ref01 til patientens kommune. Altid med overskriften Hjertesvigt TeleCare Nord Administrative opgaver Oprettelse i OpenTele Bestilling af udstyr Oplæring og uddannelse er to delt 1. Patienten / borgeren instrueres i at anvende udstyret og i at tage målinger uger efter instruktion. Patient / borger undervises i hjertesvigt, behandling og symptomer, betydning af KRAM og rehabilitering. Opfølgning på måledata Der ses på, vurderes og tolkes på måleværdier og svar på spørgsmål med henblik på evt. intervention. TeleCare Nord Hjertesvigt almen praksis fra hjertesvigtsambulatorie Kommune i sundhedscentre og hjemmesygeplejen (borgeren skal omkring egen læge som har mulighed for at henvise) Hospital / Hjertesvigtsambulatorie / Ambulant kontrol / Indlæggelse (altid med besked til praktiserende læge om, at patient er henvist) Almen Praksis kan henvise Kommune Kommune Hospital: Når patienten / borgeren er henvist til telemedicin under forløb i hjertesvigtsambulatorie og med telemedicinsk opfølgning på hjertesvigtsambulatoriet. Kommune: Når patienten / borgeren er henvist til telemedicin med telemedicinsk opfølgning i kommune Hjertesvigtsambulatorie: Når patienten / borgeren går i forløb i hjertesvigtsambulatorie. Behandlingsansvarlig: Kardiologisk Speciallæge Kommunen har adgang til at se data. Lægefaglige kompetencer i hjertesvigtsambulatorie og almen praksis (ved ordination af grænseværdier og opfølgningsinterval) Administrative kompetencer Sygeplejefaglige kompetencer Sygeplejefaglige kompetencer Sygeplejefaglige kompetencer Kommune: Ved patienter / borgere henvist til telemedicinsk opfølgning i kommunen. 4

6 Behandlingsansvarlig: Almen praksis (Efter afslutning i hjertesvigtsambulatorie) Hospitalet kan overtage opfølgning på data efter en indlæggelse pga. hjertesvigt: V. akut indlæggelse i forb. m. hjertesvigt vurderer kardiolog om situationen er stabil eller ustabil. Er den ustabil tages kontakt til hjertesvigtsambulatorie, som vurderer om ansvar for at følge op på patientens / borgerens måledata skal overtages. Ansvaret overdrages igen til kommune v. stabil tilstand. Præcisering af opgavernes indhold I beskrivelse af opgaverne er der fokus på at præcisere opgavernes indhold, samarbejdet og kravet til kompetencer til løsning af opgaverne. Opgaverne løses primært af eksisterende driftsorganisationer, men nogle kan også løses af private aktører (f.eks. logistik) Løsningen af opgaverne kan medføre både nye og ændrede arbejdsgange. For uddybelse af opgavernes indhold og arbejdsgange se faglige instrukser for TeleCare Nord Hjertesvigt på: Identifikation og henvisning Da patienterne/borgerne færdes på tværs af sektorer, vil hospitaler, almen praksis og kommuner kunne identificere patienter/borgere, som kan have gavn af telemedicin. Denne identifikation sker i mødet med patienten/ borgeren og på baggrund af et kendskab til den enkeltes situation og sygdom. Hospitalet, hjertesvigtsambulatorierne, identificerer og henviser størstedelen af patienter / borgere til opstart i TeleCare Nord Hjertesvigt. Dette kan også ske i forbindelse med kontrol, f.eks. ekkokontrol, eller efter indlæggelse med diagnosen hjertesvigt (Arbejdsgange omkring dette beskrives). Ved henvisning af disse patienter / borgere påfører hospitalet på den elektroniske henvisning Ref01, om det er hospitalet eller kommunen, der følger op på de telemedicinske målinger. Ved patienter / borgere som går i forløb i hjertesvigtsambulatoriet er det hospitalet, som følger op på de telemedicinske målinger. Ved patienter / borgere, som er afsluttet eller afsluttes i hjertesvigtsambulatoriet, er det kommunen, som følger op på de telemedicinske målinger (borgeren kan godt have en kontakt til hospitalet, f.eks. pacemaker kontrol eller ekko, evt. halvårligt). Almen praksis informeres altid om, at en patient / borger er henvist. Almen praksis 5

7 modtager besked fra kommunen, når patienten / borgeren er opstartet med telemedicin for de patienter / borgere, som følges i kommunen. Almen praksis henviser til projektet med den elektroniske henvisning Ref01 til kommunen, som følger op på de telemedicinske målinger. Ved henvisning tager lægen stilling til, hvor ofte der skal følges op på de telemedicinske data. Som udgangspunkt er det en gang om ugen. Ved behov for to gange om ugen oplyses dette på henvisningen. Patienter der er i optitrering på hospitalet følges som udgangspunkt 1-3 gange om ugen på hverdage, eventuelt hyppigere hvis hospitalet klinisk vurderer, der er behov herfor. Grænseværdier for målinger sættes ved henvisning, hvis disse afviger fra de forudsatte alarmgrænser. Dette oplyses på henvisningen. Inklusion, instruktion og uddannelse Inklusionskriterier For at kunne få tilbud om telemedicin skal diagnosen hjertesvigt være stillet med en ekkokardiografi. Patienter i NYHA kategorierne 2,3 og 4 inkluderes. Derudover skal patienten / borgeren have fast bopæl i Region Nordjylland og praktiserende læge i Region Nordjylland 3. Patienten / borgeren skal være motiveret for et telemedicinsk tilbud. Der skal være mulighed for kommunikation med patient / borger, evt. ved pårørende. Eksklusion Manglende mulighed for telefonisk kontakt / adgang til telefon. Hvis patienten / borgeren ikke evner at deltage af øvrige årsager. Obs: Comorbiditet er ikke et eksklusionskriterie. Patienten / borgeren skal afgive skriftligt samtykke 4. Ønskede henvisningsoplysninger Henvisning sker til kommunen fra hospitalet for størstedelen af patienterne / borgerne. Almen praksis kan henvise patienter, jf. den alm. gode henvisning, for de patienter praksis møder i konsultationen. Henvisningen bør indeholde: 3 Ved patienter / borgere med praktiserende læge i Region Midt kan disse inkluderes, hvis den praktiserende læge kan godkende dette. Der skal være kontakt til egen læge inden inklusion. 4 Der er beskrevet særskilt notat vedrørende den forskningsmæssige inklusion, herunder håndtering af samtykke, patientinformationsmateriale og lodtrækningsprocedurer for hospitaler og kommuner 6

8 - Patientens stamdata (navn, CPR, adresse, telefon) - Eventuel pårørende, relation, samt tlf. nr. - Højde / vægt - Blodtryk - NYHA kategori - Comorbiditet - Årsag til at patient har hjertesvigt - EF%, og evt. dato - Derudover hvis der er afvigelser fra standard opfølgningsinterval og alarmgrænser - Specielle hensyn Henvisningen sendes fra hospital eller almen praksis med REF01 og har altid overskriften Hjertesvigt TeleCare Nord. Ved henvisning til kommunal telemedicinsk opfølgning skal patienten / borgeren være færdig i optitrering, og optitreret til den maksimalt tolerable dosis, have en EF på 40 og være stabil. Kommunen opstarter patienten/borgeren. Reaktionstiden tilstræbes at være på maks. 7-8 hverdage inden for hvilke patienten / borgeren oprettes i OpenTele på baggrund af henvisningens ordinationer, og i de rette patientgrupper. Borger/patient kontaktes af kommunen, udstyret bestilles v. support og leveres hos borger af privat aktør. Det tilstræbes, at indenfor 15 hverdage fra modtagelse af henvisning har patienten / borgeren fået instruktion i anvendelse af udstyr. Oplæring og uddannelse Ansvaret for patientuddannelse i relation til TeleCare Nord Hjertesvigt er et delt ansvar mellem kommune og hospital og er todelt; oplæring i anvendelse af udstyr og uddannelse med fokus på sygdomsforståelse. Oplæring i anvendelse af udstyret Varetages af kommunen ved en sygeplejerske. Patienten / borgeren bliver instrueret i anvendelse af udstyret og i at tage målinger. Det anbefales, at dén kommunale enhed, som har den primære kontakt til patienten / borgeren, har ansvaret for at instruere patienten / borgeren og sidenhen varetager kontakten til borgeren i opfølgningen på data. Patienten/borgeren skal med fokus på empowerment ved instruktionen opnå en viden omkring: - Udstyret og hvordan dette betjenes korrekt: tablet, blodtryksapparat og vægt. - Hvordan og hvor ofte målingerne skal tages (procedurer, samme tid på døgnet. Hvile før BT mm). - Hvad betyder målingerne forståelse. - Hvordan skal der svares på spørgsmål (spørgsmål vises og gennemgås på tablet). - Patient / borger oplyses om, hvem der ser på data, og hvordan der følges op. Patienten / borgeren skal være oplyst om, at ved akut sygdom/akutte situationer skal egen læge, vagtlæge / kontaktes. - Patienten / borgeren skal være oplyst om, hvem han el. hun kan kontakte, hvis der er problemer med udstyret (ét telefonnummer). 7

9 De første 14 dage efter instruktion i brug af udstyr udfører patienten / borgeren målinger dagligt for at blive fortrolig med udstyret. Instruktionen kan foregå i patientens / borgerens hjem eller på hold i kommunen. Uddannelse - Sygdomsforståelse Varetages i et delt ansvar mellem hospital og kommune. Patienter / borgere med forløb i hjertesvigtsambulatorie varetages af hospital. Patienter som afsluttes eller er afsluttet i hjertesvigtsambulatoriet varetages af kommunen. 2-4 uger efter instruktionen skal der ske en opfølgning med / hos patienten / borgeren, hvor fokus er på sygdomsforståelse og på om patienten / borgeren kan betjene udstyret. Patienter/borgere, der ikke selv, evt. med hjælp fra pårørende, kan anvende udstyret kan evt. tilbydes hjælp dertil af kommunen. Det er vigtigt, at patienten / borgeren bliver tryg ved at bruge udstyret og får en forståelse for mønstret i egne data. Borgeren skal opnå forståelse af relevansen af målinger og stillede spørgsmål og sammenhængen mellem målingers værdier, velbefindende og livsførelse. Ved opfølgningen sker en gennemgang af målingerne med patienten/borgeren og betydningen af data drøftes, herunder sammenhængen mellem målinger og livsstil, og med mulighed for patienten / borgeren at stille opklarende spørgsmål. Den løbende uddannelse sker i relationen mellem sygeplejerske og patient / borger, med øget opmærksomhed på betydningen af målingerne. Der er fokus på: - Hjertesvigt, symptomer og tegn på forværring - Forebyggelse, KRAM og rehabilitering / træning - Hvad betyder målingerne - Behandling medicin - Opmærksomhed på samarbejdspartnere i patientens / borgerens forløb Opfølgning på data Opfølgning på monitoreringsdata, der omfatter målinger (Blodtryk, puls og vægt) samt svar på symptomspecifikke spørgsmål, rejse-sætte test og NYHA er et sygeplejefagligt ansvar, og varetages i et delt ansvar af kommunen og hospitalet, afhængigt af hvor patienten er i sit forløb. Opfølgningen indebærer, at patientens / borgernes data ses, tolkes og vurderes med henblik på, om der skal ske en intervention. Der følges systematisk op på patientens / borgerens måledata efter fastsatte intervaller 1 til 2 gange om ugen i kommunen på hverdage i dagtimer. Patienter / borgere der er i optitrering på hospitalet følges som udgangspunkt 1-3 gange om ugen på hverdage evt. hyppigere, hvis hospitalet klinisk vurderer, der er behov herfor. Patienter / borgere opfordres til daglig vejning af hjertesvigtsambulatoriet. De daglige vejninger er nødvendige for at se patientens / borgerens normale vægtmønster over tid. Det er dog ikke nødvendigt at tjekke værdier dagligt. Principper for opfølgning Følgende principper for opfølgning er gældende: 8

10 Formål TeleCare Nord Hjertesvigt At arbejde hen i mod, at patienten / borgeren selv bliver i stand til at forstå data og tage ansvar for egen sydom, med støtte fra de sygeplejefaglige. At (lære borgeren / patienten at) identificere en eventuel begyndende udvikling i sygdommen i negativ retning med henblik på at iværksætte eventuelle tiltag i tide til at bremse denne udvikling fx rehabilitering i hjemmet/på sundhedscenter, kontakt til egen læge eller behandling. At skabe tryghed for patienten / borgeren. Målingerne bliver set, vurderet og tolket på de aftalte dage. Der kvitteres for alle data. Hvis aftalte målinger ikke modtages som forventet, kontaktes patienten / borgeren jvf. instruks ved udeblevne målinger. Opgave og Ansvar - At opfølgning på monitoreringsdata er et sygeplejefagligt ansvar. - At sygeplejersken ser og kvitterer for alle data på de aftalte opfølgningsdage - At der er telefonisk kontakt med patienten / borgeren omkring data i de situationer, hvor målinger eller svar på spørgsmål indikerer en forandring i tilstanden i negativ retning. - At opfølgning er på hverdage i dagtimerne og efter aftale med patienten / borgeren, enten den hverdag der er målt eller senest den efterfølgende hverdag. Ved akut /pludselig opstået forværring skal patienten/borgeren benytte de sædvanlige kontakter; herunder egen læge, vagtlæge eller Ved udeblevne målinger (markeret med blå alarm) vurderes årsager og patienten / borger kontaktes eventuelt. Ved gentagne udeblevne målinger er der opmærksomhed på patientens / borgerens motivation for at anvende telemedicin. - Ved ferie eller helligdage skal patienten / borgeren være informeret, hvis data ikke ses på aftalte opfølgningsdage. Ved sammenfald af helligdag og opfølgningsdag følges op på data på førstkommende normale opfølgningsdag. Det anbefales, at en ferieperiode uden opfølgning ikke overstiger 3 uger. - At behandlingsansvarlig er praktiserende læge, når patient er afsluttet fra hjertesvigtsambulatoriet til almen praksis. Samarbejde og kommunikation mellem kommune og almen praksis fortsættes som vanligt. - At behandlingsansvarlig læge er kardiologisk speciallæge, så længe borger er tilknyttet hjertesvigtsambulatoriet. 9

11 Kompetencer Det er personale med sygeplejefaglige kompetencer, som har ansvar for de telemedicinske opgaver, herunder oplæring, uddannelse og opfølgningen af monitoreringsdata. Opgaverne varetages af en sygeplejerske, som er oplært i telemedicin og med følgende kompetencer: Erfaring som sygeplejerske min. 2 5 år 5 anbefales, sygdomslære om hjertesvigt, herunder symptomer som kræver særlig opmærksomhed og handling i de tilfælde, hvor der observeres negativ udvikling, viden om hvordan denne gruppe håndteres, også ved begyndende forværringer og når patienterne/borgerne er dårlige. Viden om medicin, som er den hyppigste behandling af hjertesvigt. Kendskab til de hyppigste psykosociale udfordringer, såsom social isolation og depression. Personalet skal forstå og kende formålet med telemedicin og have erfaring med måling af blodtryk, puls og vægt. Personalet skal kende betydningen af de målinger, der foretages og de spørgsmål der stilles. Personalet skal kunne anvende viden om hjertesvigt, herunder symptomer og behandling og (gen)kende symptomer og reagere på subjektive og objektive tegn ved forværring. Sygeplejersken skal derudover være bekendt med opgave- og ansvarsfordelingen i TeleCare Nord Hjertesvigt Der udover er det en sygeplejefaglig kerneopgave at være opmærksom på patientens / borgerens eventuelle behov. Herunder behov for visitation eller henvisning til andre ydelser. Elektronisk kommunikation ved samarbejde og overgange Ved overgange og samarbejde omkring og med patienten / borgeren på tværs af sektorer beskrives kommunikationen med udgangspunkt i eksisterende aftalt kommunikationspraksis i regi af sundhedsaftalerne. Dér hvor TeleCare Nord har skabt nye samarbejdsrelationer på tværs, med behov for kommunikation, beskrives ny kommunikationspraksis. Fælles overskrifter Ved al kommunikation imellem aktørerne anvendes én fælles overskrift: Hjertesvigt TeleCare Nord. Ved henvisning til kommunen Den elektroniske henvisning REF01 anvendes til at henvise til projektet. Kommune: Når hjemmesygeplejen/sundhedscenter/visitation mfl. finder en borger og vurderer, at denne er i målgruppe for at blive tilbudt telemedicin, tages der efter aftale med borger kontakt til praktiserende læge i en korrespondancemeddelelse, med forslag om inklusion. Obs: Eventuel henvisning til hjerterehabilitering sendes særskilt. 5 Det handler om at have faglig sikkerhed i opgavevaretagelsen, og være i stand til at observere borgeren, reagere hensigtsmæssigt og kende betydningen af konkurrerende lidelser. I nogle tilfælde kan en nyuddannet varetage opgaverne. Gerne erfaring fra kardiologisk eller medicinsk afdeling, men dette er ikke en forudsætning. Kardiologisk efteruddannelse, eller elementer heraf anbefales. Tilsvarende kompetenceniveau for kommunalt personale i regi af den sygdomsspecifikke sundhedsaftale for hjerte og karsygdomme vedr. sammenhængende hjerterehabilitering. 10

12 Elektronisk kommunikation i forbindelse med skift af opfølgningsansvar på monitoreringsdata mellem kommune og hospital Kommunikationen imellem kommune og hospital skal være klar, således det sikres, at ingen er i tvivl om, hvem der har ansvaret for at se på data. I de tilfælde hvor hospitalet vurderer, at der er behov for, at hospitalet i en periode har ansvaret for at følge op på data efter f.eks. indlæggelse, tager hospitalet ansvaret aktivt, hvilket både markeres i monitoreringssystemet og ved at hospitalet sender en korrespondancemeddelelse til kommunen om, at hospitalet nu har taget ansvaret for en periode. Kommunen svarer på denne korrespondancemeddelelse til hospitalet og afgiver hermed ansvaret. Hospitalet giver ansvaret tilbage til kommunen med en korrespondancemeddelelse til kommunen om igen at overtage ansvaret for opfølgningen på data, og kommunen svarer på denne korrespondancemeddelelse, om at kommunen nu har taget ansvaret. Det betyder, at den sektor, der har ansvaret ikke slipper dette, før den anden sektor har taget ansvaret aktivt. Kommunikation imellem kommune og almen praksis Når der er data, som indikerer at patientens / borgerens tilstand bevæger sig i en negativ retning, kan der være behov for, at patienten / borgeren (evt. med støtte fra hjemmesygeplejen el. sundhedscentret) kontakter den praktiserende læge (som ved nuværende praksis). Såfremt der er tale om en akut situation vil denne kontakt som vanligt være telefonisk. Almen praksis Den praktiserende læge er tovholder for patienter med kroniske lidelser. Den praktiserende læge vil kunne anvende telemedicinske data i det kliniske arbejde i konsultationen med hjertesvigtspatienten, hvilket kan være medvirkende til at sikre kvaliteten af behandlingen. Identifikation og henvisning De patienter med kendt hjertesvigt som almen praksis møder i konsultationen, kan almen praksis henvise til projektet (henvises til kommunen på en alm. sygehushenvisning), hvis det skønnes, at patienten opfylder inklusionskriterierne og kan have gavn af hjemmemonitorering. Dette vil være patienter, som tidligere er afsluttet fra hjertesvigtsambulatoriet til almen praksis. Der kan være patienter i almen praksis, hvor der er usikkerhed omkring, hvorvidt diagnosen er stillet ved ekkokardiografi, eller om patienten er optitreret til maksimalt tolerable dosis. Disse patienter kan som vanligt henvises til udredning på hospitalet. Herefter vil hospitalet tage stilling til henvisning til projektet. Adgang til data Almen praksis har ikke ansvar for at følge systematisk op på patienters telemedicinske målinger. Denne opgave varetages af kommunen for de patienter / borgere, der er afsluttet i hjertesvigtambulatoriet, eller varetages af hospitalet, så længe patienten er i et forløb i hjertesvigtsambulatoriet. Almen praksis har adgang til at se patienternes telemedicinske data på sundhed.dk, og kan vælge at anvende data til at 11

13 understøtte en konsultation, kontrol eller behandling. Patienten kan også medbringe tablet med egne data i konsultationen. Samarbejde med kommunen Kommunen varetager opgaven omkring opfølgning på patientens / borgerens telemedicinske målinger, og varetager kontakten med patienten / borgeren, når denne er afsluttet på hjertesvigtsambulatoriet. Der kan opstå situationer, hvor der er behov for, at patienten / borgeren enten selv kontakter egen læge, eller at f.eks. en kommunal sygeplejerske kontakter borgerens praktiserende læge. Dette kan være situationer, hvor patienten / borgeren er blevet dårligere, eller oplever forværring i sin hjertesvigtssygdom, understøttet med de telemedicinske data; vægt, blodtryk, puls og svar på symptomspecifikke spørgsmål som åndenød, træthed og ødemer. Almen praksis er som vanligt behandlingsansvarlig læge, når patienten er afsluttet fra hospitalet til almen praksis. Samarbejde og kommunikation mellem almen praksis og hjertesvigtsambulatoriet. For patienter / borgere som afsluttes fra hjertesvigtsambulatoriet til almen praksis, og som fortsætter med hjemmemonitorering med kommunal opfølgning / monitorering på de telemedicinske data kan der være behov for, at den praktiserende læge har brug for råd og vejledning omkring behandling og symptomer vedrørende en patient / borger. Dette kan være en patient, som henvender sig i klinikken, enten af sig selv eller den kommunale sygeplejerske har henvendt sig. Ved opstart af patient / borger på TeleCare Nord under forløbet i hjertesvigtsambulatoriet / optitreringsforløbet gives besked til almen praksis. Når hospitalet henviser en patient / borger til projektet sendes ved afslutning i hjertesvigtsambulatorie besked til almen praksis om, at denne patient er henvist til TeleCare Nord hjertesvigt samt eventuel anvisning til almen praksis på behov for regulering i behandling v. ændringer i tilstand. Der oplyses kontaktnummer til hjertesvigtsambulatoriet. 12

14

OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING

OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING TELECARE NORD KOL OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING Indhold Telemedicin til patienter med KOL 2 Formålet med telemedicin 2 Opgave og ansvarsfordeling 2 Identifikation og henvisning 3 Inklusionskriterier 3 Opfølgning

Læs mere

negativt, og således føre til ny indplacering i grupperne.

negativt, og således føre til ny indplacering i grupperne. 1 Stratificeringen bør gentages med jævne mellemrum, idet patientens tilstand kan udvikle sig både positivt og negativt, og således føre til ny indplacering i grupperne. 0-1 eksaserbationer pr år 2 En

Læs mere

Hjertesvigt TeleCare Nord. Opfølgning på data i kommune Formål. Aktør. Kompetencer. Data. Farvekoder. Kommunen følger op på borgerens data.

Hjertesvigt TeleCare Nord. Opfølgning på data i kommune Formål. Aktør. Kompetencer. Data. Farvekoder. Kommunen følger op på borgerens data. Opfølgning på data i kommune Formål Kommunen følger op på borgerens data. Aktør Kommune Hjertesvigt TeleCare Nord Kompetencer Sygeplejefaglige kompetencer som beskrevet i Opgave- og ansvarsfordeling. Data

Læs mere

Patientforløb Med fokus på samarbejde og kommunikation i overgange

Patientforløb Med fokus på samarbejde og kommunikation i overgange Patientforløb Med fokus på samarbejde og kommunikation i overgange Med en beskrivelse af opgave og ansvarsfordeling imellem projektets parter i TeleCare Nord; almen praksis, kommuner og sygehuse er det

Læs mere

TeleCare Nord. Brugen af henvisninger og korrespondance Erfaringer forbedringer

TeleCare Nord. Brugen af henvisninger og korrespondance Erfaringer forbedringer TeleCare Nord Brugen af henvisninger og korrespondance Erfaringer forbedringer TeleCare Nord projektet en kort rejse tilbage i tiden TeleCare Nord - mål Skaber forskningsmæssig evidens for patientnære

Læs mere

TeleCare Nord business case mål

TeleCare Nord business case mål TeleCare Nord business case mål Reduktion til 70% af niveauet ved traditionel behandling. Heri indgår bl.a. - Reduktion af genindlæggelser (2,1 ->0,97 indlæggelser) - Reduktion af sengedage (5,5 -> 4,5

Læs mere

PATIENTINFORMATION TELECARE NORD ET PROJEKT DER UNDERSØGER OM TELEMEDICIN KAN GØRE EN FORSKEL FOR DIG MED HJERTESVIGT

PATIENTINFORMATION TELECARE NORD ET PROJEKT DER UNDERSØGER OM TELEMEDICIN KAN GØRE EN FORSKEL FOR DIG MED HJERTESVIGT PATIENTINFORMATION TELECARE NORD ET PROJEKT DER UNDERSØGER OM TELEMEDICIN KAN GØRE EN FORSKEL FOR DIG MED HJERTESVIGT LÆS OM PROJEKTET OG DINE MULIGHEDER FOR DELTAGELSE PATIENTINFORMATION TELECARE NORD

Læs mere

Status på TeleCare Nord Anvendelse af OpenTele i Hjørring kommune

Status på TeleCare Nord Anvendelse af OpenTele i Hjørring kommune Status på TeleCare Nord Anvendelse af OpenTele i Hjørring kommune I dag Status for TeleCare Nord kort og godt Den sundhedsfaglige opgave og erfaringer med OpenTele fra et kommunalt perspekav o Forløb TeleCare

Læs mere

Telemedicinsk indsats overfor patienter med type 2 diabetes et tværsektoriel projektsamarbejde mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital

Telemedicinsk indsats overfor patienter med type 2 diabetes et tværsektoriel projektsamarbejde mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital Tekst til udbudsmateriale, der kan downloades Telemedicinsk indsats overfor patienter med type 2 diabetes et tværsektoriel projektsamarbejde mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital Et pilotprojekt

Læs mere

E kommunikation. Praktiserende læge Michel kjeldsen. Praksiskonsulentordningen

E kommunikation. Praktiserende læge Michel kjeldsen. Praksiskonsulentordningen E kommunikation Praktiserende læge Michel kjeldsen 04-05-2012 Kommunal e-kommunikation Definition Ved e kommunikation forstås MedCom standarderne: Korrespondancebrev System Receptfornyelse (Sygehus)henvisning

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde om og med patienten

Tværsektorielt samarbejde om og med patienten Tværsektorielt samarbejde om og med patienten TeleCare Nord stor skala Målgruppe: Alle nordjyske KOL-patienter, der er besværet af KOL, og som kan have gavn af projektets løsning skal have den tilbudt.

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Hjerte-Kar Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Skal revideres Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Hjerte og

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde om og med patienten

Tværsektorielt samarbejde om og med patienten Tværsektorielt samarbejde om og med patienten Hovedmål I et tværsektorielt samarbejde om og med patienten at realisere hjemmemonitorering af KOL patienter i stor skala At anvende og bidrage til en national

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

Hjertesvigtklinikken. Regionshospitalet Silkeborg. Medicinsk Afdeling M1

Hjertesvigtklinikken. Regionshospitalet Silkeborg. Medicinsk Afdeling M1 Hjertesvigtklinikken Regionshospitalet Silkeborg Medicinsk Afdeling M1 Velkommen til hjertesvigt-klinikken på M1 På hjerteafdelingen har vi specialuddannet en gruppe sygeplejersker, som i samarbejde med

Læs mere

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL

Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL KOL-patienter har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med en systemisk komponent. Sygdommen medfører vedvarende

Læs mere

Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold:

Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold: Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold: 1.1 Afdelingstype: Medicinsk Ambulatorium på Næstved Sygehus dækker grenspecialerne

Læs mere

Strategiplan for udvikling af det nære sundhedsvæsen

Strategiplan for udvikling af det nære sundhedsvæsen Strategiplan for udvikling af det nære sundhedsvæsen Udvalget for 19. marts 2012 Disposition: 1. Tidsplan 2. Afgrænsning af det nære sundhedsvæsen 3. Nye krav til kommunerne i det nære sundhedsvæsen 4.

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED SOCIAL FOBI I COLLABRI Behandlingsvejledning ved depression i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. social fobi i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Telemedicin til hjertesvigt

Telemedicin til hjertesvigt Telemedicin til hjertesvigt På hjerteområdet er hjertesvigt en sygdom, hvor der opleves stigning i sygdomsforekomsten, og hvor der igennem de seneste 15 år har været en fordobling i indlæggelseshyppigheden

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

Pakkeforløb for spiseforstyrrelser

Pakkeforløb for spiseforstyrrelser Danske Regioner 29-10-2012 Spiseforstyrrelser voksne (DF50.0, DF50.1, DF50.2, DF50.3, DF509) Samlet tidsforbrug: 30 timer Pakkeforløb for spiseforstyrrelser Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere

Læs mere

Telemedicin til hjertesvigtspatienter

Telemedicin til hjertesvigtspatienter Telemedicin til hjertesvigtspatienter På hjerteområdet er hjertesvigt en sygdom, hvor der opleves stigning i sygdomsforekomsten, og hvor der igennem de seneste 15 år har været en fordobling i indlæggelseshyppigheden

Læs mere

Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland

Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland Nyt om ACCESS Projektet starter 4. november Underskrevet 2-aftale Godkendelser i hus Hvilke patienter skal inkluderes? De 4 trin for almen praksis

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

KL har i brev af 27. juni 2013 anmodet om bidrag vedr. Frederiksberg Kommunes praksis

KL har i brev af 27. juni 2013 anmodet om bidrag vedr. Frederiksberg Kommunes praksis NOTAT 7. august 2013 Sagsbehandler: Praksis i akut tilbud i Frederiksberg Kommune Dok.nr.: 2013/0015495-1 Social- Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet Plan og Projektstab KL har i brev af 27. juni 2013 anmodet

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

Kvalitet og patientsikkerhed. 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis

Kvalitet og patientsikkerhed. 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Kvalitet og patientsikkerhed 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis 1.1 Den faglige kvalitet Formål At sikre høj faglig kvalitet. At sikre opfølgning på tilgængelig viden om den

Læs mere

ustabile hjertekramper og/eller

ustabile hjertekramper og/eller Pakkeforløb for hjertesygdomme Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om ustabile hjertekramper og/eller blodprop i hjertet Pakkeforløb ustabile hjertekramper og blodprop i hjertet I denne

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Indsatsområde: Sundheds-IT Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Region Nordjylland og Kommuner i Region

Læs mere

Telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL. Projektinformation til kommuner, hospitaler og praktiserende læger i Region Midtjylland

Telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL. Projektinformation til kommuner, hospitaler og praktiserende læger i Region Midtjylland Telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL Projektinformation til kommuner, hospitaler og praktiserende læger i Region Midtjylland September 2016 Indhold 1. Baggrund for projektet... 3 2. Den

Læs mere

TeleCare Nord i Hjørring Kommune

TeleCare Nord i Hjørring Kommune HJØRRING KOMMUNE TeleCare Nord i Hjørring Kommune fra projekt til drift 02-02-2016 TeleCare Nord er et tværsektorielt samarbejde mellem de 11 nordjyske kommuner, Region Nordjylland, alment praktiserende

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

periodisk depression

periodisk depression Danske Regioner 29-10-2012 Periodisk depression voksne (DF33) Samlet tidsforbrug: 18 timer Pakkeforløb for periodisk depression Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række store udfordringer

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED GENERALISERET ANGST I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED GENERALISERET ANGST I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED GENERALISERET ANGST I COLLABRI Behandlingsvejledning ved generaliseret angst i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. generaliseret angst i Collabri er udarbejdet med baggrund

Læs mere

angst og social fobi

angst og social fobi Danske Regioner 29-10-2012 Angst og social fobi voksne (DF41 og DF40) Samlet tidsforbrug: 15 timer Pakkeforløb for angst og social fobi DANSKE REGIONER 2012 / 1 Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere

Læs mere

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI

BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI BEHANDLINGS- VEJLEDNING VED PANIKANGST I COLLABRI Behandlingsvejledning ved panikangst i Collabri Denne behandlingsvejledning vedr. panikangst i Collabri er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens

Læs mere

REGISTRERINGSVEJLEDNING

REGISTRERINGSVEJLEDNING Afdelingen for Sundhedsanalyser Sagsnr. 14/15300 30. november 2015 REGISTRERINGSVEJLEDNING Pakkeforløb for hjerteklapsygdom og hjertesvigt Denne vejledning indeholder, efter en indledning med blandt andet

Læs mere

Landsdækkende udbredelse af telemedicin til borgere med KOL

Landsdækkende udbredelse af telemedicin til borgere med KOL 1 Landsdækkende udbredelse af telemedicin til borgere med KOL Oplæg på Lungeforeningens konference 2016 Sekretariatsleder Susanne Duus 9. September 2016 AGENDA - Hvorfor udbreder vi telemedicin til borgere

Læs mere

TeleCare Nord Resultater og erfaringer

TeleCare Nord Resultater og erfaringer TeleCare Nord Resultater og erfaringer Hvorfor Global udfordring med øget antal kronikere Pilot og forskningsprojekter viste potentiale Kronisk sygdom udgør en stor og stigende del af sundhedsbudgettet

Læs mere

TeleCare Nord. Opgave og Ansvarsfordeling

TeleCare Nord. Opgave og Ansvarsfordeling Opgave og Ansvarsfordeling Indholdsfortegnelse Opgave og ansvarsfordeling i TeleCare Nord... 2 Ansvarsfordeling for nye opgaver i TeleCare nord... 2 Præcisering af opgavernes indhold... 5 Identifikation

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Marie Lavesen Sygeplejerske, Hillerød Hospital Marie.Lavesen@regionh.dk Disposition Baggrunden for organisering af kronisk sygdom Forløbsprogram - arbejdsdeling

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt Kvaliteten i behandlingen af patienter med hjertesvigt Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 21. juni 2009 20. 1 Indholdsfortegnelse Resultater... 4 Ekkokardiografi

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde om og med patienten

Tværsektorielt samarbejde om og med patienten Tværsektorielt samarbejde om og med patienten TeleCare Nord - storskala Alle nordjyske KOL-patienter, der er meget besværet af KOL, og som kan have gavn af projektets løsning skal have den tilbudt. Uanset:

Læs mere

Telemedicin i stor skala er Danmark klar?

Telemedicin i stor skala er Danmark klar? Telemedicin i stor skala er Danmark klar? Erfaringer og perspektiver fra TeleCare Nord Direktør Dorte Stigaard dorte.stigaard@rn.dk Telemedicinske løsninger i sundhedsvæsenet EKG TELEFON I/SINE PP J VIDEO

Læs mere

Arbejdet er afgrænset af de aftalte rammer for det samlede projekt:

Arbejdet er afgrænset af de aftalte rammer for det samlede projekt: NOTAT 2016.12.13 SDS MOWI/ABRA Version 1.0 Notat vedr. principper for telemedicin 1. Indledning Der er igennem de seneste år gennemført en række storskalaprojekter vedr. telemedicin. Især projektet TeleCare

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af. patienter med hjertesvigt

Kvaliteten i behandlingen af. patienter med hjertesvigt Kvaliteten i behandlingen af patienter med hjertesvigt Region Nordjylland Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 21. juni 2010 20. juni 2011 1 Indholdsfortegnelse Resultater...

Læs mere

Nikoline. Klinisk ansvar Drevet af sundhedsprof

Nikoline. Klinisk ansvar Drevet af sundhedsprof 4 scenarier Digital tilbagemelding til borgeren på målinger Brugerbetalt Wellness Forebyggende / forsikring Borgeragent EEJ superhelt Praksisintegration? Jonna Jørn Ikke klinisk ansvar, borgerdrev et Hardy

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Baggrund Med finansloven for 2015 tilføres sundhedsområdet i alt ca. 6,5 mia. kr. over de næste fire år til en styrket

Læs mere

Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner. Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen

Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner. Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner Kirsten Hansen Sektionsleder, Sundhedsstyrelsen 18. JANUAR 2017 Styrket indsats for ældre medicinske patienter National handlingsplan

Læs mere

Bilag 1 b. Organisatoriske aspekter, kommune

Bilag 1 b. Organisatoriske aspekter, kommune Organisatoriske aspekter, region refid 36, side 7: Den helt overordnede og langsigtede vision er en sammenhængende indsats på tværs af eksisterende sektorer. refid 36, side 10: Det er en ledelsesmæssig

Læs mere

Region Nordjylland og kommuner

Region Nordjylland og kommuner Region Nordjylland og kommuner Patientuddannelse Det nordjyske set-up Begreberne på plads Status Hjørring og Aalborg kommune kommunes Rehabiliteringstilbud som eksempel Projekterne Kompetenceudvikling

Læs mere

Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme

Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme TASK FORCE FOR PATIENTFORLØB FOR KRÆFT- OG HJETE- PATIENTER Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme Introduktion Regeringen og Danske Regioner

Læs mere

Definition af akutfunktioner

Definition af akutfunktioner Definition af akutfunktioner KKR-Hovedstaden 2016 KKR HOVEDSTADEN Hvad er en akutfunktion? Alle kommuner i hovedstadsregionen kan inden udgangen af 2017 tilbyde relevante borgere adgang til en akutfuntion.

Læs mere

Kommunale erfaringer indenfor telehomecare til nordjyske patienter med KOL. TeleCare Nord

Kommunale erfaringer indenfor telehomecare til nordjyske patienter med KOL. TeleCare Nord 1 Kommunale erfaringer indenfor telehomecare til nordjyske patienter med KOL TeleCare Nord Side 1 2 Sundhedsprofessionel del Oprettelse af individuel monitoreringsplan Oprette spørgeskemaer med målinger

Læs mere

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

KIH Diabetes. Bilag 2: Revideret protokol. Projektbeskrivelse - version 3.0. 13. nov. 2012.

KIH Diabetes. Bilag 2: Revideret protokol. Projektbeskrivelse - version 3.0. 13. nov. 2012. Bilag 2: Revideret protokol 13. nov. 2012. KIH Diabetes Projektbeskrivelse - version 3.0 Indledning: Overordnet er målet med projektet at afprøve ændringen af ambulante behandlings-forløb hvor fysisk fremmøde

Læs mere

December Samarbejdsaftale om parenteral ernæring. Region Syddanmark og de 22 kommuner

December Samarbejdsaftale om parenteral ernæring. Region Syddanmark og de 22 kommuner December 2017 Samarbejdsaftale om parenteral ernæring Region Syddanmark og de 22 kommuner Baggrund Nogle patienter kan ikke ind- eller optage tilstrækkelig næring via alm. kost, drikkeprodukter og/eller

Læs mere

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv

Læs mere

Tjek temperaturen på telemedicin

Tjek temperaturen på telemedicin Tjek temperaturen på telemedicin Oplæg Kenneth Mikkelsen / Programchef @ CoLab Denmark Den 23. april er CareNet vært ved en temadag om telemedicin på Teknologisk Institut 29. april 2015 2 Erfaringsopsamling

Læs mere

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Delegation i en kommunal kontekst KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Hvorfor er delegation relevant? Og hvad betyder det i en kommunal

Læs mere

Workshop 1 Telekonsultationer bedre end fysisk fremmøde?

Workshop 1 Telekonsultationer bedre end fysisk fremmøde? Workshop 1 Telekonsultationer bedre end fysisk fremmøde? Hvem er vi Hospitalsenheden Horsens Sygeplejerske på hjerte amb. Berit Falkesgaard Nørgaard Horsens Kommune Sygeplejerske i Horsens Kommune Trine

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

HVAD SKAL DEN STUDERENDE?

HVAD SKAL DEN STUDERENDE? 21. OKTOBER 2015 HVAD SKAL DEN STUDERENDE? Opleve at du som tutorlæge demonstrerer Sådan gør jeg, så din glæde og dit engagement ved arbejdet med patienterne smitter af på studenten. Den studerende skal

Læs mere

TeleCare Nord Telehomecare i fuld skala

TeleCare Nord Telehomecare i fuld skala TeleCare Nord Telehomecare i fuld skala Forskningsmæssigt afsæt Forskningsprojektet Telekat v/ Aalborg universitet Reduktion I antallet af indlæggelser Reduktion af gennemsnitlig indlæggelsestid Fald i

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv

Læs mere

Bedre digitalt samarbejde om komplekse, tværgående forløb. Dialogmøde den 24. september 2015

Bedre digitalt samarbejde om komplekse, tværgående forløb. Dialogmøde den 24. september 2015 Bedre digitalt samarbejde om komplekse, tværgående forløb Dialogmøde den 24. september 2015 ØKONOMIAFTALE FOR 2015 Digitalt samarbejde om komplekse forløb Parterne er enige om at undersøge de sundhedsfaglige

Læs mere

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN.

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN. Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver

Læs mere

Opgavebeskrivelse for samarbejdet

Opgavebeskrivelse for samarbejdet Opgavebeskrivelse for samarbejdet - mellem praktiserende læger og akutsygeplejeteam i Holbæk Kommune Indledning Udviklingen af det nære sundhedsvæsen, omlægningen af aktiviteten i sygehusvæsenet med nye

Læs mere

Status på telemedicin i Danmark

Status på telemedicin i Danmark Status på telemedicin i Danmark Oplæg på Fokus på den nationale lungesatsning Herlev Hospital 25. august 2015 Susanne Duus Teamleder, Digitaliseringsstyrelsen Fællesoffentlig strategi for digital velfærd

Læs mere

NetKOL. Brugernes erfaringer. Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015. Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter

NetKOL. Brugernes erfaringer. Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015. Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter NetKOL Brugernes erfaringer Brugernes erfaringer med OpenTele, Århus 3. februar 2015 Ved Allan Green, Telemedicinsk Videncenter Klinisk Integreret Hjemmemonitorering KIH projektet Gravide m. komplikationer

Læs mere

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter

Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Kort resumé af forløbsprogram for lænderygsmerter Udbredelse af lænderygsmerter og omkostninger Sundhedsprofilen (Hvordan har du det 2010) viser, at muskel-skeletsygdomme er den mest udbredte lidelse i

Læs mere

Vejledning til Model for planlagt og aftalt opgaveoverdragelse

Vejledning til Model for planlagt og aftalt opgaveoverdragelse Vejledning til Model for planlagt og aftalt opgaveoverdragelse Et styrket tværsektorielt samarbejde mellem den primære og sekundære sundhedssektor, herunder delegation af sundhedsopgaver, er nødvendigt

Læs mere

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter)

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Sundhed og omsorgsudvalgsmøde 19. august 2013 v/ stabsleder Hanne Linnemann Eksisterende forløbsprogrammer På nuværende

Læs mere

Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland

Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland (Godkendt Sundhedsstyregruppen,

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Sammenhængende telemedicin i Horsens - Horsens På Forkant med Sundhed

Sammenhængende telemedicin i Horsens - Horsens På Forkant med Sundhed Hospitalsenheden Horsens Sammenhængende telemedicin i Horsens - Horsens På Forkant med Sundhed Christina E. Antonsen, Hospitalsenheden Horsens Barbara Dyrmose, Horsens Kommune Malene S. Jensen, Horsens

Læs mere

Tidlig Indsats på Tværs

Tidlig Indsats på Tværs F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Thisted Kommune og Morsø Kommune Morsø Kommune Hvad er Tidlig

Læs mere

personlighedsforstyrrelser

personlighedsforstyrrelser Danske Regioner 29-10-2012 Personlighedsforstyrrelser voksne (DF60.3, DF60.6) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for personlighedsforstyrrelser Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere en række

Læs mere

De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland.

De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. Indledning På Sundhedsstyregruppens møde den 17. august 2015 blev det besluttet, at udskyde

Læs mere

Evaluering af anvendelse af klinisk integreret hjemmemonitorering (KIH)

Evaluering af anvendelse af klinisk integreret hjemmemonitorering (KIH) Evaluering af anvendelse af klinisk integreret hjemmemonitorering (KIH) 3 elementer i evalueringen: de økonomiske aspekter (ift. sygehussektoren og prak. læger) de kommunale aspekter de patientmæssige

Læs mere

Sygeplejerskeprofil. Til rette borger - I rette tid - På rette sted. Hvorfor har vi sygeplejersker i ældreplejen?

Sygeplejerskeprofil. Til rette borger - I rette tid - På rette sted. Hvorfor har vi sygeplejersker i ældreplejen? Sygeplejerskeprofil Sygeplejerskeprofil Hvorfor har vi rsker i ældreplejen? Udviklingen i sundhedsvæsnet som følge af kommunalreformen i 2007, herunder en ændring af opgavefordelingen mellem regioner og

Læs mere

Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed.

Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed. Punkt 16. Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed. 2013-47476. Forvaltningerne indstiller, at Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling og Ældre- og Handicapudvalget godkender fordeling af rammen for

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Rebild Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for

Læs mere

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner Danske Regioner 29-10-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion voksne (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord

Læs mere

Aftaler om brug af Korrespondancemeddelelsen

Aftaler om brug af Korrespondancemeddelelsen Aftaler om brug af Korrespondancemeddelelsen Grundaftale om brug af Korrespondancemeddelelsen i Region Hovedstaden Underaftale om brug af Korrespondancemeddelelsen mellem kommuner og hospitaler om ambulante

Læs mere

LOGBOG. For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset. Stud.med. Studienummer. Sygehus. Afdeling

LOGBOG. For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset. Stud.med. Studienummer. Sygehus. Afdeling LOGBOG For praktik og undervisning i klinikophold akut-kronisk kurset Stud.med. Studienummer Sygehus Afdeling Kære studerende Klinik på hospitalsafdeling og almen praksis Alle studerende skal i klinikophold

Læs mere

Skive Kommune Viborg Kommune

Skive Kommune Viborg Kommune Skive Kommune Viborg Kommune Vi fletter sammen om hjerterehabilitering Et års erfaring fra et fælles forløb med hjerterehabilitering fase 2 Borgeren er udredt og lægefagligt vurderet stabil Afdelings sygeplejerske

Læs mere

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012

reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Pakkeforløb for Danske Regioner 21-06-2012 Danske Regioner 21-06-2012 Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion (DF43.1 DF43.2) Samlet tidsforbrug: 27 timer Pakkeforløb for reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion Forord I psykiatrien

Læs mere

Patientinformation. TeleCare Nord

Patientinformation. TeleCare Nord Patientinformation TeleCare Nord patientinformation TeleCare Nord TeleCare Nord er et telemedicinsk projekt for KOL-patienter i Nordjylland. Projektet baserer sig på gode resultater fra tidligere telemedicinske

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Status på implementering af pakkeforløb på hjerteområdet december 2011

Status på implementering af pakkeforløb på hjerteområdet december 2011 N O T A T 14-02-2012 Sag nr. 09/2995 Dokumentnr. 58242/11 Status på implementering af pakkeforløb på hjerteområdet december 2011 Pr. 1. januar 2010 implementerede regionerne pakkeforløb for fire hjertesygdomme:

Læs mere

Udviklingen i kroniske sygdomme

Udviklingen i kroniske sygdomme Forløbsprogrammer Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger

Læs mere

TeleCare Nord Erfaringer med telemedicin i stor skala. Tina Archard Heide Projektchef TeleCare Nord

TeleCare Nord Erfaringer med telemedicin i stor skala. Tina Archard Heide Projektchef TeleCare Nord TeleCare Nord Erfaringer med telemedicin i stor skala Tina Archard Heide Projektchef TeleCare Nord TeleCare Nord storskala Alle nordjyske KOL-patienter, der er meget besværet af KOL, og som kan have gavn

Læs mere

Handling Forklaring Illustration

Handling Forklaring Illustration 3. Følge op på patients data Formål At vide hvad der vises på Overblik og i Patientmenu og hvilken betydning de forskellige ikoner har. At kunne følge op på patientens data. At kunne anvende de muligheder

Læs mere