Forløbsprogrammer i Frederikssund Kommune.

Transkript

1 Forløbsprogrammer i Frederikssund Kommune. Baggrund I Frederikssund kommune tilbydes forløbsprogrammerne for diabetes, KOL, lænderyg, kræft og demens. I efteråret 2016 implementeres ligeledes forløbsprogramstilbud til Hjerte-kar. Demens er grundlæggende forskellig fra de andre forløbsprogrammer. Forløbsprogrammerne for diabetes/hjerte-kar, KOL, lænderyg og kræft har overordnet samme struktur, som grafisk kan fremstilles således: Det følgende beskriver hvorledes tilbuddene under forløbsprogrammerne hver især ser ud fra og med januar Alm. praksis Hospital HENVISNING Anden aktør Gennemgang af henvisning Indledende samtale og test Sygdomsspecifik undervisning Træning Praktisk madlavning Diabetes/ hjerte-kar Individuel diætvejl. Diabetes /hjerteka r KOL Rygestop tilbud Støtte samtale Lær at tackle kurser Jobfastholdelses tilbud Lænderyg Afsluttende samtale og test Tilbagemelding til almen praksis Udslusning: fastholdelse i netværk, patientforeninger etc. Telefonisk opfølgning Diabetes/hjertekar, KOL

2 KOL-Rehabilitering Rekruttering og henvisninger Rekruttering til KOL rehabilitering sker fortrinsvis gennem almen praksis og lungeambulatoriet på Nordsjællands Hospital (NOH). Personalet er informeret om tilbuddet og der ligger desuden beskrivelse af dette på sundhed.dk. Der ligger ligeledes informationsmateriale i venteværelserne i almen praksis. For at deltage i rehabiliteringstilbuddet skal der sendes en henvisning fra alm. praksis eller hospitalet. Praksiskoordinatoren og KOL-fysioterapeuterne gennemgår henvisningerne i forhold til visitation til tilbuddet. Borgeren indkaldes herefter til indledende samtale og test. Indhold I Frederikssund Kommune består KOL tilbuddet af flere forskellige elementer: Individuel samtale og test Undervisning (9 ugers forløb med 1 times undervisning/uge) Træning (9 ugers forløb med 18 træningsgange á 1 time) Sygeplejefaglig konsultation/støttesamtale Individuel diætvejledning Rygestop forløb Lær at tackle-kurser Afsluttende samtale og test KOL-rehabiliteringen har tilknyttet følgende fagpersoner: to fysioterapeuter, en sygeplejerske, en ergoterapeut, en diætist, en læge, samt en repræsentant fra apoteket. Herudover er der en rygestopinstruktør som driver rygestoptilbuddet samt to frivillige instruktører, der underviser på Lær at tackle kronisk sygdom. Begge tilbud kører som åbne tilbud separat fra det øvrige KOL-rehabiliteringstilbud, men det er vigtigt at disse tilbud indgår som muligheder for borgerne i den indledende samtale, idet disse kan være lige så relevante som det resterende KOL-rehabiliteringstilbud. Startsamtale og test Tilbuddet indledes med en individuel samtale og test. Her er der fokus på borgerens konkrete situation, funktionsniveau, motivation og livsstil. Samtalen bruges til at afklare hvilke dele af tilbuddet der er de(t) rette for borgen. Der foretages også en test af borgerens funktionsniveau af fysioterapeuten, såfremt borgeren er motiveret for træning. Samtalerne varetages af en af fysioterapeuterne samt sygeplejersken tilknyttet til KOL-forløbet. Tværfagligheden til samtalen sikrer et mere helhedsorienteret billede af borgerens situation ud fra en faglig betragtning. Undervisning Undervisningen foregår over 9 uger med en times undervisning pr uge. Undervisningen ligger i umiddelbar forlængelse af den ene træningsgang om ugen. Undervisningen har følgende emner: Lungernes funktion At Leve med KOL i hverdagen, forandringer og tab Medicin KOL mad Daglige aktiviteter Diverse (seksualitet, inkontinens, rejser, patientgrupper, lægekontakt) Pårørende Træningens vigtighed Undervisningen planlægges og varetages af sygeplejersken og fysioterapeuterne. Som supplerende undervisere er en læge, en diætist, en ergoterapeut og en apotekerassistent.

3 Fysioterapeuterne samt sygeplejerskerne vil i efteråret 2016 revidere struktur og indhold af undervisning sammen med udviklingsterapeuten i træningsenheden. Træning Træningen foregår på lukkede hold. Der er holdopstart 3 gange årligt med deltagere. Et holdforløb løber over 9 uger med træning to gange pr uge á en times varighed. Træningen afsluttes efter træningsforløbet med en sluttest. Træningen planlægges og varetages af de to fysioterapeuter tilknyttet KOL-rehabiliteringen. Som et nyt tiltag, for at få træningen forankret i borgernes hverdag efter træningsforløbet, vil nogle af træningsgangene blive gennemført i forskellige foreninger/træningstilbud i et samarbejde mellem fysioterapeuterne og foreningerne. Der er medio 2016 etableret samarbejde med 3 foreninger i Frederikssund: Loop Fitness, Vikingerne og FIK (Fodboldfitness). Disse 3 foreninger er udvalgt, da deres træningstilbud har forskelligt indhold og rammer borgere på forskellige niveauer. Sygeplejefaglig konsultation/støttesamtale Der er mulighed for at deltagerne kan få en støtte samtale eller sygeplejefaglig konsultation i relation til deres sygdom. Den sygeplejefaglige konsultation varetages af sygeplejersken og udføres som udgangspunkt i forlængelse af træning eller undervisning. Individuel diætvejledning Der tilbydes individuel diætvejledning med fokus på hvordan borgeren tilrettelægger sin kost bedst muligt i forhold til dennes situation. Borgerne kan hver især tilbydes op til 2 timer og 15 minutters diætvejledning. Diætvejledningen varetages af diætisten. Rygestop tilbud Borgere som ryger forsøges motiveret til et rygestop. Og opfordres til at deltage på et af kommunes rygestopforløb eller modtage et individuelt telefonisk rygestopforløb gennem Stoplinjen. Kommunes rygestoptilbud varetages af rygestopinstruktører. Lær at tackle kurser Borgere som oplever det vanskeligt at acceptere deres egen situation og mangler redskaber til at tackle hverdagen med kronisk sygdom, smerter eller angst og depression opfordres til at deltage på et af kommunens Lær at tackle -kurser. Kurserne har fokus på mestring af egen livssituation. Lær at tackle kronisk sygdom-kurserne varetages af frivillige uddannede instruktører. Afsluttende samtale og test Tilbuddet afsluttes med en individuel samtale med fokus på fastholdelse af ændrede vaner, eget ansvar samt målsætninger. Der forsøges at understøtte en udfasning til netværksgrupper, aktiviteter, foreninger eller lign. Samtalerne varetages af en af fysioterapeuterne samt sygeplejersken tilknyttet til KOL-forløbet. Opfølgning Efter 3 og 6 måneder ringes borgeren op for at få en opfølgningssamtale med enten sygeplejersken eller fysioterapeuten.

4 Type 2 diabetes og hjerte-kar Forløbsprogrammerne for Type 2 diabetes og hjerte-kar tilbydes som et samlet tilbud fra årsskiftet 2016/2017 Rekruttering og henvisninger Rekruttering til type 2 diabetes- og hjerte-kar-rehabilitering sker fortrinsvis gennem almen praksis og Nordsjællands Hospital (NOH). Personalet er informeret om tilbuddet og der ligger desuden beskrivelse af tilbuddet på sundhed.dk. Der ligger ligeledes informationsmateriale i venteværelserne i almen praksis. For at deltage i rehabiliteringstilbuddet skal der sendes en henvisning fra alm. praksis eller hospitalet. Praksiskoordinatoren og diabetes/hjerte-kar-fysioterapeuterne gennemgår henvisningerne i forhold til visitation til tilbuddet. Borgeren indkaldes herefter til indledende samtale og test. Indhold I Frederikssund Kommune består diabetes/hjerte-kar tilbuddet af flere forskellige elementer: Startsamtale og test Undervisning Træning (10 ugers forløb med 20 træningsgange á 1 time) Sygeplejefaglig konsultation/støttesamtale Individuel diætvejledning Praktisk madlavning Rygestop forløb Lær at tackle-kurser Afsluttende samtale og test Diabetes/hjerte-kar-rehabiliteringen har tilknyttet følgende fagpersoner: tre fysioterapeuter, en sygeplejerske/praksiskoordinatoren, en diætist, en læge, en fodterapeut samt en hjertesygeplejerske fra hjerteafdelingen (NOH). Herudover er der en rygestopinstruktør som driver rygestoptilbuddet samt to frivillige instruktører, der underviser på Lær at tackle kronisk sygdom. Rygestop og Lær at tackle kronisk sygdom kører begge som åbne tilbud separat fra det øvrige rehabiliteringstilbud, men det er vigtigt at disse tilbud indgår som muligheder for borgerne i den indledende samtale, idet disse kan være lige så relevante som det resterende rehabiliteringstilbud. Startsamtale og test Tilbuddet indledes med en individuel samtale og test. Her er der fokus på borgerens konkrete situation, funktionsniveau, motivation og livsstil. Samtalen bruges til at afklare hvilke dele af tilbuddet der er de(t) rette for borgen. Der foretages også en test af borgerens funktionsniveau af fysioterapeuten, såfremt borgeren er motiveret for træning. Samtalerne varetages af en af fysioterapeuterne samt sygeplejersken/praksiskoordinatoren. Tværfagligheden til samtalen sikrer et mere helhedsorienteret billede af borgerens situation ud fra en faglig betragtning. Undervisning Undervisningen for hjerte-kar og type 2 diabetes forgår som et samlet tilbud på tværs af diagnoserne. Undervisningen foregår over syv undervisningsgange á to timer. Indholdet fokuserer på livsstil, livsstilsændringer, motivation og fastholdelse. Derudover er der en enkelt undervisningsgang, der en sygdomsspecifik for hver diagnose. De sygdomsspecifikke undervisningsgange, ligger forskudt, så borgere med begge diagnoser kan deltage i begge undervisningsgange. Emnerne for undervisningen er følgende: Motivation og vaneændring Fysisk aktivitet

5 Sund mad Fastholdelse Diabetes; komplikationer, fodpleje Hjertekar; komplikationer og forholdsregler Undervisningen varetages af sygeplejersken/praksiskoordinatoren, fysioterapeuterne og diætisten. Herudover underviser en almen praktiserende læge, en fodterapeut samt en hjertesygeplejerske. Træning Træningen foregår med løbende optag, på eksisterende hold med hjertepatienter der er henvist på en GOP. Borgerne med diabetes tilbydes træning i 10 uger, mens hjerteborgernes træningslængde afhænger af, hvor meget træning de allerede har modtaget på hospitalet (delt pakkeforløb) - maksimalt 12 ugers træning sammenlagt (hospital og kommune). Træningen foregår to gange pr uge á en times varighed og varetages af de tre fysioterapeuter, der er tilknyttet diabetes/hjertekar-rehabiliteringen. Træningen foregår på to forskellige niveauer opdelt efter intensitet. Støttesamtale Der er mulighed for at deltagerne kan få en støtte samtale eller sygeplejefaglig konsultation i relation til deres sygdom. Tilbuddet gives til borgere som har brug for individuel vejledning i forhold til deres sygdom, fordi de kan betragtes som sårbare, hvad enten sårbarheden skyldes sociale, psykiske, fysiske, sproglige, økonomiske, helbredsmæssige eller andre faktorer som medfører, at har de har brug for ekstra støtte af en eller flere relevante fagpersoner. Individuel diætvejledning Der tilbydes individuel diætvejledning med fokus på hvordan borgeren tilrettelægger sin kost bedst muligt i forhold til dennes situation. Borgerne kan hver især tilbydes op til 2 timer og 15 minutters diætvejledning. Diætvejledningen varetages af diætisten. Praktisk madlavning 2 gange årligt tilbydes praktisk madlavning. Tilbuddet består af 2 gange på hver tre timer hvor deltagerne i praksis lærer og vejledes i hvordan de kan tilberede deres mad på en diabetes/hjertevenlig måde. Praktisk madlavning varetages af en kostfaglig medarbejder. Rygestop tilbud Borgere som ryger forsøges motiveret til et rygestop. Og opfordres til at deltage på et af kommunes rygestopforløb eller modtage et individuelt telefonisk rygestopforløb gennem Stoplinjen. Kommunes rygestoptilbud varetages af rygestopinstruktører. Lær at tackle kurser Borgere som oplever det vanskeligt at acceptere deres egen situation og mangler redskaber til at tackle hverdagen med kronisk sygdom, smerter eller angst og depression opfordres til at deltage på et af kommunens Lær at tackle -kurser. Kurserne har fokus på mestring af egen livssituation. Lær at tackle kronisk sygdom-kurserne varetages af frivillige uddannede instruktører.

6 Afsluttende samtale og test Tilbuddet afsluttes med en individuel samtale med fokus på fastholdelse af ændrede vaner, eget ansvar samt målsætninger. Der forsøges at understøtte en udfasning til netværksgrupper, aktiviteter, foreninger eller lign. Samtalerne varetages af en af fysioterapeuterne og sygeplejersken/praksiskoordinatoren tilknyttet til diabetes/hjertekar forløbet. Opfølgning Efter 3 og 6 måneder ringes borgeren op for at få en opfølgningssamtale med enten sygeplejersken eller fysioterapeuten.

7 Kræft rehabilitering Rekruttering og henvisninger Rekruttering til kræft-rehabilitering sker fortrinsvis gennem hospitalerne i regionen, jobcenteret, almen praksis og kræftens bekæmpelses lokalafdeling i Frederikssund. Der ligger informations materiale om tilbuddet på relevante lokaliteter, ligesom der ligger en beskrivelse af tilbuddet på sundhed.dk. For at deltage i rehabiliteringstilbuddet skal der sendes en henvisning fra alm. praksis eller hospitalet. Praksiskoordinatoren og kræft-fysioterapeuterne gennemgår henvisningerne i forhold til visitation til tilbuddet. Borgeren indkaldes herefter til indledende samtale og test. Indhold I Frederikssund Kommune består Kræft tilbuddet af følgende elementer: Startsamtale og test Kursusforløb (i samarbejde med Halsnæs kommune) Træning (med løbende optag) Ergoterapeutisk vejledning Støttesamtale Rygestop forløb Lær at tackle-kurser Afsluttende samtale og sluttest Tilknyttet kræftrehabiliteringen fra Frederikssund Kommune er praksiskoordinatoren, (kræft) sygeplejerske, to fysioterapeuter, en ergoterapeut, en diætist (undervisningen varetages skiftevis af Halsnæs og Frederikssund Kommune) og en virksomhedskonsulent fra hver kommune. Herudover er der en rygestopinstruktør som varetager rygestoptilbuddet samt to frivillige instruktører, der underviser på Lær at tackle-kurserne. Rygestop og Lær at tackle kronisk sygdom kører begge som åbne tilbud separat fra det øvrige rehabiliteringstilbud, men det er vigtigt at disse tilbud indgår som muligheder for borgerne i den indledende samtale, idet disse kan være lige så relevante som det resterende rehabiliteringstilbud. Startsamtale og test Tilbuddet indledes med en individuel samtale og test. Der er fokus på de udfordringer borgeren oplever i hverdagen på baggrund af sin sygdom. Samtalen bruges til at afklare hvorvidt tilbuddet er det rette for borgen, samt hvilke dele af tilbuddet borgeren er interesseret i og kan få et udbytte af. Pårørende er velkomne til at deltage ved samtalen. Der foretages også en test af borgerens funktionsniveau af fysioterapeuten, såfremt borgeren er motiveret for træning. Samtalerne varetages af en af fysioterapeuterne samt sygeplejersken tilknyttet kræft rehabiliteringen. Tværfagligheden til samtalen sikrer et mere helhedsorienteret billede af borgerens situation ud fra en faglig betragtning. Undervisning Undervisningsforløbet tilbydes to gange årligt og foregår over 4 kursusgange. Hver kursusgang er på 5 timer. På sidste kursusgang inviteres pårørende med. Kursusforløbet afvikles i samarbejde med Halsnæs kommune. Undervisningen har følgende emner: - Håndtering af livet med kræft - Sundhedsvæsenets sammenhæng - Spis godt - Rør dig godt - Senfølger

8 - Tilbage til eller ud af arbejdsmarkedet - Kræft og de pårørende Undervisningen varetages af (kræft) sygeplejersker (Frederiksund og Halsnæs), en fysioterapeut (Frederiksund), ergoterapeuten (Frederiksund), praksiskoordinator (Halsnæs), en diætist (Halsnæs) samt en virksomhedskonsulent (Halsnæs). Derudover er der tilknyttet en rådgiver fra Kræftens bekæmpelse. Træning Træningen foregår på hold med løbende optag. Et træningsforløb varer 8 uger med træning to gange pr uge á en times varighed. Træningen varetages af de to fysioterapeuter tilknyttet kræftrehabiliteringen. Ligeledes deltager ergoterapeuten ved udvalgte træningsgange, for at vurdere hvilke borgere, der har brug for ergoterapeutisk vejledning og -træning. Ergoterapeutisk vejledning og -træning Øget træthed og nedsat hukommelse er nogle af de følger af cancer og cancerbehandling som kan påvirke udførelsen af helt almindelig hverdagsaktiviteter. Hvis det vurderes relevant, kan borgeren tilbydes ergoterapeutisk vejledning og -træning. Formålet er at støtte og vejlede borgeren i at kunne udføre meningsfulde dagligdagsaktiviteter. Ergoterapeutisk træning kan foregå både individuelt eller på hold. Ligesom det kan foregå i hjemmet eller i træningstiden alt efter de konkrete behov. Tilbuddet varetages af en ergoterapeut. Støttesamtale Der er mulighed for at deltagerne kan få en støtte samtale eller sygeplejefaglig konsultation i relation til deres sygdom. Tilbuddet gives til borgere som har brug for individuel vejledning i forhold til deres sygdom, fordi de kan betragtes som sårbare, hvad enten sårbarheden skyldes sociale, psykiske, fysiske, sproglige, økonomiske, helbredsmæssige eller andre faktorer som medfører, at har de har brug for ekstra støtte af en eller flere relevante fagpersoner. Rygestop tilbud Borgere som ryger forsøges motiveret til et rygestop. Og opfordres til at deltage på et af kommunes rygestopforløb eller modtage et individuelt telefonisk rygestopforløb gennem Stoplinjen. Kommunes rygestoptilbud varetages af rygestopinstruktører. Lær at tackle kurser Borgere som oplever det vanskeligt at acceptere deres egen situation og mangler redskaber til at tackle hverdagen med kronisk sygdom, smerter eller angst og depression opfordres til at deltage på et af kommunens Lær at tackle -kurser. Kurserne har fokus på mestring af egen livssituation. Lær at tackle kronisk sygdom-kurserne varetages af frivillige uddannede instruktører. Afsluttende samtale og test Tilbuddet afsluttes med en individuel samtale med fokus på hvad de selv kan gøre for fysisk og mentalt for at have overskud i hverdagen. Samtalerne varetages af sygeplejersken og en af fysioterapeuterne tilknyttet kræftrehabiliteringen.

9 Lænderyg-rehabilitering Rekruttering og henvisninger Rekruttering til lænderyg-forløbsprogrammet sker gennem almen praksis, hospitalerne, praktiserende kiropraktorer eller gennem annoncering i lokalavisen og på kommunes facebookside. Der ligger informations materiale om tilbuddet på relevante lokaliteter, ligesom der ligger en beskrivelse af tilbuddet på sundhed.dk. For at deltage i rehabiliteringstilbuddet skal der sendes en henvisning fra alm. praksis, hospitalerne eller praktiserende kiropraktorer. Praksiskoordinatoren modtager henvisningen i systemet og videresender henvisningen til Træningsenheden, hvor fysioterapeuterne vurderer henvisningen. Borgeren indkaldes herefter til indledende samtale og test. Indhold I Frederikssund Kommune består Lænderyg forløbsprogrammet af forskellige elementer: Indledende samtale og forundersøgelse Individuel fysioterapeutisk behandling Træning og undervisning (8 ugers forløb med 16 mødegange á 1,5 time) Jobfastholdelses-samtale Rygestop forløb Sluttest og -samtale Lænderyg-rehabiliteringen har tilknyttet følgende fagpersoner: to fysioterapeuter og en virksomhedskonsulent fra jobcenteret. Herudover er der en rygestopinstruktør som driver rygestoptilbuddet. Rygestop kører som åbent tilbud separat fra det øvrige rehabiliteringstilbud, men det er vigtigt at tilbuddet indgår som en mulighed for borgerne i den indledende samtale, idet dette kan være lige så relevante som det resterende rehabiliteringstilbud. Indledende samtale og forundersøgelse Tilbuddet indledes med en individuel samtale samt forundersøgelse. Samtalen bruges til at afklare hvorvidt tilbuddet er det rette for borgen, samt hvilke dele af tilbuddet borgeren kan få et udbytte af og har behov for. Der foretages også en forundersøgelse af borgeren, som afdækker smerter, bevægelighed, styrke, balance og dynamisk stabilitet. Samtale og forunderøgelse varetages af en af de to fysioterapeuter. Individuel fysioterapeutisk behandling Såfremt det ved forundersøgelsen vurderes at borgeren ikke kan indgå på hold - fx pga. smerter, sprogbarrierer eller lign. tilbydes borgeren at få op til 3 individuelle behandlinger og/eller vejledninger á ½ times varighed. Dette gøres med henblik på at gøre borgen egnet til holdforløb eller i stand til selvtræning. Behandling varetages af en af de to fysioterapeuter. Træning og undervisning Træningen foregår på lukkede hold. Der startes pt 4 hold op årligt 1. Træning og undervisning foregår integreret med fokus på dialog, refleksion og erfaringsudveksling borgerne imellem. Forløbet strækker sig over 8 uger med træning og undervisning to gange pr uge á hver 1½ time. Undervisningen indeholder følgende temaer: - Ryggens anatomi, funktion og smertemekanismer - Smerteteori og smertehåndtering - Mestring af hverdagen 1 Dette er for at imødekomme at problematikken er akut opstået og der således ikke skal være for lang ventetid. Der er dog meget få henviste borgere til tilbuddet og dette skal således overvejes nøje, såfremt denne tendens ikke ændres væsentligt i nærmeste fremtid.

10 - Arbejdsliv og mulighederne for hjælp - ADL - Behandling Træningen varetages af to de fysioterapeuter tilknyttet rehabiliteringstilbuddet. Job-fastholdelsessamtale Såfremt borgerne er sygemeldte fra job eller i risiko for at blive det, kan fysioterapeuten tage kontakt til jobcenteret med henblik på at holde at afklarende møde. Ved mødet deltager borgeren, fysioterapeuten og borgerens sagsbehandler om muligheder for tilbagevenden eller hjælp der skal til for at undgå en sygemelding. Rygestop tilbud Borgere som ryger forsøges motiveret til et rygestop. Og opfordres til at deltage på et af kommunes rygestopforløb eller modtage et individuelt telefonisk rygestopforløb gennem Stoplinjen. Kommunes rygestoptilbud varetages af rygestopinstruktører. Afsluttende samtale og sluttest Efter trænings- og undervisningsforløbet afholdes en afsluttende samtale som inkluderer en sluttest. Der er fokus på resultater af træningsforløbet og vedligeholdelse af træning i hverdagen fremover. Samtale og sluttest varetages af en af fysioterapeuterne.

11 Demens Henvisninger: Borgere kan henvises til forløbskoordinationen fra Hukommelsesklinikkerne, egen læge, regionernes hospitaler, pårørende, plejepersonale i Frederikssund Kommune samt borgers netværk. Formål Forløbskoordinationen sikrer gennemførelse og fastholdelse af behandling og støtte/tilbud til borgere med demens eller symptomer på demens. Forløbskoordinator for demens har kontinuerligt til opgave: 1. at danne sig overblik over og vurdere: borgerens helhedssituation (både den fysiske, psykiske og sociale del) borgeren sygdomsudvikling med fokus på ændring i behov og indsatser borgerens ressourceprofil og de pårørendes behov for støtte borgerens behov for information om relevante tilbud til borgeren og dennes pårørende 2. At skabe sig et overblik og samarbejde med: relevante kommunale aktører omkring borgeren relevante samarbejdspartnere i almen praksis og på hospital borgerens pårørende 3. At understøtte: borgerens aktuelle behov og mestring af hverdagen de pårørendes aktuelle behov for at kunne støtte borgeren i mestring af hverdagen aktuelle indsatser i almen praksis og/eller hospital Indhold I Frederikssund Kommune består forløbsprogrammet for demens af følgende elementer: Udpege forløbskoordinator Startsamtale Besøg i hjemmet Regelmæssig kontakt med henblik på vurdering af behov for social indsats Pårørendegrupper for ægtefælder Undervisning om demens for voksne børn til demente Demens café Startsamtale Forløbskoordinatoren fortager indledningsvist en startsamtale i borgerens hjem og Startsamtalen skal sikre at der bliver et overblik over den samlede situation i hjemmet, både på det fysiske, psykiske og sociale plan. Derudover har samtalen til formål at etablere kenskab og tryghed med forløbskoordinator, således at den ønskede kontinuitet kan opnås. Forløbskoordinatoren er en af kommunens demenskonsulenter. For hjemmeboende borgere uden visiterede ydelser varetages forløbskoordinationen af én af kommunens demenskonsulenter, forløbskoordinationen overgår til en sygeplejerske i døgnplejen når borgeren visiteres til ydelser. Når borger flytter i plejebolig varetages forløbskoordinationen af centersygeplejersken eller en social- og sundhedsassistent. Besøg i hjemmet Opgaven med at sikre forløbskoordinationen for borgeren og dennes pårørende er kontinuerlig og fordrer et tæt samarbejde mellem forløbskoordinatoren og relevante samarbejdspartnere, eksempelvis visitatorer, døgnpleje, eksterne leverandører og tværfaglige relationer.

12 Forløbskoordinatoren kommer jævnligt efter individuelt skøn i borgerens hjem for at sikre koordinationen af borgerens situation. For borgere med et meget begrænset behov for støtte og vejledning, er der fastsat en minimumsstandard på én gang per kvartal. Her skal forløbskoordinatoren danne sig et overblik over borgerens helhedssituation og sygdomsudvikling, og vurdere borgerens og de pårørendes behov. Dette kan ske i dialog med borgeren, de pårørende og/eller fagpersonerne i borgerens hjem, men behøver ikke ske ved at fysisk besøg. Pårørendegrupper for ægtefælder til demensramte Er et gruppetilbud, der afholdes en gang om måneden. Tilbuddet har til formål at give ægtefælder til demensramte viden om demens samt støtte og opbakning. Tilbuddet faciliteres af en af demenskonsulenterne. Der opstartes nye grupper efter behov og ved annoncering i lokalavisen. Undervisning om demens for voksne børn til demensramte Kurset er for voksne børn til demensramte. Der er 8 undervisningsgange á 2 timer. Der afholdes årligt to kursusrækker Kursets formål er at give de voksne børn viden om demenssygdomme, kommunale tilbud samt relevant lovgivning samt give mulighed for netværksdannelse og drøftelser af rollen i forhold til demensramt forældre. Demens café Demenscafeén er til tilbud til ægtepar hvor den ene part har en demenssygdom. Man mødes til spisning, sang og hygge. Cafeén afholdes seks gange årligt. Formålet er at give ægtepar mulighed for en fælles social oplevelse sammen med andre i lignende situation, at give mulighed for at skabe nye kontakter samt give overskud til at håndtere de udfordringer, ægteparrene har i hverdagen. Daghjem for demensramte Daghjemmet er en visiteret ydelse, der ikke administreres eller defineres af demenskonsuleter/forløbskoordinatorer.