Ergoterapeuters oplevelse af The Canadian Occupational Performance Measure i et anvendelses perspektiv En tværsnitsundersøgelse

Transkript

1 Ergoterapeuters oplevelse af The Canadian Occupational Performance Measure i et anvendelses perspektiv En tværsnitsundersøgelse Ergoterapeutisk udviklingsarbejde og forskning, bachelorprojekt Udarbejdet af Mads Ramskov & Marianne Michaelsen Bachelorgruppe 4 Hold ErgE13 - Januar 2017 Metodevejleder: Christina Jessen-Winge Antal tegn uden mellemrum: Dette bachelorprojekt er udarbejdet af ergoterapeutstuderende ved København, PH Metropol. Det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter.

2 Abstract Title: Occupational therapists' experience of Canadian Occupational Performance Measure in a perspective of utility - A cross-sectional study Purpose: The project examines how occupational therapists working in a regional and a municipal practice setting experience the utility of COPM to facilitate client-centeredness, and whether their experience is influenced by the stage of the rehabilitation process they work in. Method: The project is based on a qualitative research design based on a hermeneutic approach involving phenomenology. The data is collected through six individual semistructured interviews with occupational therapists from two practice settings and analyzed based on Malteruds method. Findings: In the regional practice it s experienced that COPM isn t useful to ensure clientcentering, while COPM in the municipal practice is perceived as useful to facilitate clientcenteredness, especially for outpatients. Both practice settings experience challenges with using COPM s scoring steps, in regional practice they are not perceived as relevant and in municipal practices they are perceived as difficult to use for people with cognitive difficulties. Conclusion: COPM's utility for facilitating client centering is experienced differently in the regional and municipal practices settings. In the regional practice a bottom-up approach to patients caused that COPM was not perceived as relevant, whereas a top-down approach in the municipal practice resulted in COPM being perceived as useful to ensure client-centering. At the same time it is seen that the stage of the rehabilitation process the informants is working in affects their experience of COPM. The informants who work in the second stage and with a disease-oriented approach does not find COPM usable, whereas informants working in the third stage find COPM very usable. 2

3 Keywords: Occupational therapy, Canadian Occupational Performance Measure, COPM, utility, client-centred practice Number of characters without spaces:

4 Resumé Titel: Ergoterapeuters oplevelse af Canadian Occupational Performance Measure i et anvendelses perspektiv - En tværsnitsundersøgelse Formål: Projektet undersøger, hvordan ergoterapeuter på et regionalt og et kommunalt praksissted oplever brugbarheden af COPM som middel til at facilitere klientcentrering samt om deres oplevelse påvirkes af det stadie af rehabiliteringsprocessen, de arbejder i. Metode: Projektet baseres på et kvalitativt forskningsdesign og har en hermeneutisk tilgang med inddragelse af fænomenologien. Dataen er indsamlet gennem seks individuelle, semistrukturerede interviews med ergoterapeuter fra to praksissteder og analyseret med Malteruds metode. Resultater: I den regionale praksis opleves det overvejende, at COPM ikke er brugbar til at sikre klientcentrering for deres patienter, mens COPM i den kommunale praksis overvejende opleves som brugbar til at facilitere klientcentrering, særligt til de ambulante patienter. På begge praksissteder opleves der udfordringer med at benytte COPM s scoringstrin, som i regional praksis ikke opleves som relevante og i kommunal praksis opleves som svære at benytte til borgere med kognitive vanskeligheder. Konklusion: COPM s brugbarhed til facilitering af klientcentrering opleves forskelligt i en regional og kommunal praksis. I den regionale praksis bevirker en bottom-up tilgang til patienterne, at COPM ikke opleves som relevant, mens en top-down tilgang til borgerne i den kommunale praksis betyder, at COPM opleves som brugbar til at sikre klientcentreringen. Samtidig ses det, at det stadie af rehabiliteringsprocessen, som informanterne arbejder i, påvirker deres oplevelse af COPM. Informanterne, som arbejder i det andet stadie og med en sygdomsorienteret tilgang, finder ikke COPM brugbar hvorimod informanterne, der arbejder i tredje stadie, finder COPM meget brugbar. 4

5 Søgeord: Ergoterapi, Canadian Occupational Performance Measure, COPM, anvendelighed og klientcentrering Antal tegn uden mellemrum:

6 Indholdsfortegnelse Abstract... 2 Resumé... 4 Indledning... 8 Problembaggrund... 8 Formål Problemformulering Operationalisering Teoriafsnit Canadian Occupational Performance Meassure Paradigmer Klientcentrering Design, metode og analysestrategi Design Videnskabsteoretisk position Litteratursøgning Empiri Inklusions- og eksklusionskriterier Etiske overvejelser Metode og dataindsamling Interviewguiden Rammer for interviewet Pilotinterview Analysestrategi Systematisk meningskondensering Kondeseringsmatrix fra den regionale praksis

7 Kondeseringsmatrix fra den kommunale praksis Resultater Præsentation af informanterne Præsentation af de to praksissteder Resultater - Regional praksis Resultater - Kommunal praksis Diskussion Opsummering af resultater Diskussion af resultater Diskussion af metode Konklusion Perspektivering Overvejelser om formidling Referencer Bilag Bilag #1 - Borgs model for rehabiliteringsprocessen Bilag #2 - Eksempel på udfyldt COPM skema Bilag #3 - Søgematrix Bilag #4 - Samtykkeerklæring Bilag #5 - Interviewguide Bilag #6 - Kondenseringsmatrix Bilag #7 - Kondenseringsmatrix

8 Indledning Undersøgelsesredskabet Canadian Occupational Performance Measure s (COPM) 5. udgave udkom i 2014 i Canada. Den nye udgave er blevet oversat til dansk og er på nuværende tidspunkt ved at blive valideret til brug i en dansk kontekst (Dahl-Rasmussen, 2016). I forbindelse med valideringen har ergoterapeuter forskellige steder i landet afprøvet COPM som en del af deres praksis. Vi vil i den forbindelse se nærmere på, hvordan ergoterapeuter oplever at anvende COPM som undersøgelsesredskab samt COPM s anvendelsesmuligheder og eventuelle begrænsninger i det danske sundhedsvæsen. Vores data får vi ved at interviewe ergoterapeuter, der har deltaget i valideringsprocessen. Problembaggrund I Danmark er sundhedsvæsenet opdelt i tre niveauer: stat, regioner og kommuner. Staten fastlægger rammerne for sundhedsvæsenet gennem lovgivning og fører løbende kontrol med de ydelser, der tilbydes i kommuner og regioner (Danielsen & Lange, 2013). Regionerne har ansvaret for den sekundære sektor, hvor sygehusene hører under. Sygehusene varetager akut somatisk og psykiatrisk behandling samt planlagt behandling såsom operationer og specialiseret genoptræning. Dette sker ved undersøgelse, diagnosticering, behandling, pleje og rehabilitering (Ibid). Kommunerne står for den primære sektor og deres opgave er hovedsageligt sundhedsfremmende og forebyggende samt genoptræning efter sygehusindlæggelse og vedligeholdelse af funktionsniveau (Ibid). Historisk har samfundet været præget af en biomedicinsk tilgang til sundhed med fokus på symptomer og behandling af disse (Kielhofner, 2009). Imidlertid er WHO s beskrivelse af sundhed, hvor der ikke blot er et krav om fravær af symptomer, men også tilstedeværelse af psykisk, social og mental velbefindende, ved at vinde frem i samfundet (WHO, 1948). I en dansk kontekst ses dette bl.a. i Marselisborg Centrets definition af rehabilitering, hvor et særligt fokus ligger på brugerinddragelse i rehabilitering med udgangspunkt i borgerens psykiske, sociale og mentale udfordringer 8

9 (Marselisborgcentret, 2004). Denne definition skal fungere som en retningslinje for alt sundhedspersonale, der arbejder med rehabilitering, både i det regionale og kommunale regi. ydermere støttes borgeren i at opnå mulighed for at deltage i hverdagen på lige fod med andre borgere, som derved fremmer sundhed og mindsker sygdom (Marselisborgcentret, 2004 ; Wilcock, 2006). Lægevidenskaben er dog stadig domineret af en positivistisk biomedicinsk tilgang, hvilket især afspejles i det regionale regi, som har en hierarkisk struktur på hospitalerne, hvor lægerne er ansvarshavende (Danielsen & Lange, 2013). Ifølge Marselisborg Centrets anvisninger vil der være en samfundsøkonomisk gevinst ved en borgerorienteret, målrettet og sammenhængende rehabilitering (Marselisborgcentret, 2004). I Borg s ph.d. Livsførelse i hverdagen under rehabilitering fra 2004, har hun udarbejdet en model til at beskrive rehabiliteringsprocessen (Borg, 2004) (se bilag #1). Modellen er udarbejdet til apoplexipatienter, men kan betragtes som en generisk model (Jessen- Winge & Riddersholm, 2013). Borg beskriver, hvordan processen ændres gennem genoptræningsforløbet fra at være meget sygdomsorienteret i den akutte fase til at være mere situations- og samfundsorienteret, i takt med at klienten bedres. Samtidig er den subjektorienterede tilgang grundlag for forløbet med udgangspunkt i, at klientens behov for støtte fra bl.a. ergoterapeuten ændres igennem rehabiliteringsprocessen. Den sygdomsorienterede praksis lægger sig op af det lægevidenskabelige biomedicinske paradigme og vil især blive benyttet i den specialiserede/akutte praksis (Jensen, 1986). Men nyere forskning og tendenser i samfundet udfordrer denne tilgang til patienterne, da der ses en større effekt af rehabiliteringen ved inddragelse af bl.a. patientens hverdagsliv fra starten af deres forløb (Jessen-Winge & Riddersholm, 2013). I det nuværende ergoterapeutiske paradigme har en tilbagevenden til aktivitet, som kerneområde for ergoterapien, ført til at fokus er på anerkendelse af det enkelte menneskes livsverden og en opfattelse af, at aktivitet skal forstås i sammenhæng med personlige faktorer og omgivelsernes indvirkning (Townsend & Polatajko, 2012). Det er især de amerikanske og canadiske ergoterapeutiske begrebsmodeller, der er de fremherskende i litteraturen omkring dette (Kielhofner, 2009 ; Townsend & Polatajko, 2012). På trods af forskellig ordvalg, er der en fælles forståelse om at dele aktiviteter op i 9

10 en formålsorienteret tredeling, som omfatter; leg/fritid, daglige gøremål og produktivitet (Ibid). Den sidste del, der er med til at udgøre kerneområdet for det nuværende ergoterapeutiske paradigme, er aktiviteternes rolle for sundhed og velvære. Denne tanke udspringer fra det første paradigme og underbygges af aktivitetsvidenskab, som er opstået i sammenhæng med det nuværende paradigme (Kielhofner, 2009). En af de mest centrale værdier, der er defineret i det nuværende paradigme, er den klientcentrerede praksis. Den klientcentrerede praksis er fundamentet for at muliggøre betydningsfulde aktiviteter (Townsend & Polatajko, 2012). Det er med til at fordre klientens autonomi og engagement i egen behandling og på den måde gøre dem til partnere i det ergoterapeutiske forløb (Ibid.). Undersøgelsesredskabet COPM blev udviklet med det formål at imødekomme de ergoterapeutiske kerneværdier; aktiviteter og klientcentrering (Law, Baptiste, Carswell, McColl, Polatajko & Pollock, 2015). Brugen af COPM skal sikre den klientcentrerede tilgang til rehabiliteringsprocessen ved at klarlægge borgerens betydningsfulde aktiviteter og delagtiggøre dem i rehabiliteringsprocessen helt fra starten (Ibid.). COPM udføres i praksis som et semistruktureret interview med klienten. Her klarlægges klientens aktivitetsproblematikker og klienterne scorer dels deres udførelse af aktiviteten og dels deres tilfredshed med deres egen udførelse. Ifølge forfatterne af redskabet kan COPM bruges til alle aldersgrupper og til alle former for funktionsnedsættelse og defineres altså som et generisk undersøgelsesredskab (Law et al., 2015). Flere studier, som præsenteres i COPM-manualen, har vist at COPM er et reliabelt måleredskab og validt i forhold til bl.a. indhold og begreber (Ibid.). COPM er tidligere blevet oversat til dansk og benyttet i dansk praksis, men først i forbindelse med den femte udgave undersøges COPM s validitet i en dansk kontekst (Dahl-Rasmussen, 2016). Ergoterapeuter arbejder inden for alle tre faser af rehabiliteringsprocessen, som Borg beskriver, men arbejdspladserne er ofte afgrænset til én fase på grund af opdelingen af rehabiliteringsprocessen regionerne og kommunerne imellem (Danielsen & Lange, 2013). Ergoterapeuter i den indledende akutte fase arbejder ofte under stærkt tidsbegrænsede rammer (Robertson & Blaga, 2013). Et studie fra New Zealand, som tog udgangspunkt i 10

11 ergoterapeutisk vurdering af patienter i den akutte fase, viste, at ergoterapeuter netop på grund af tidspres, men også af nødvendighed, ikke brugte standardiserede redskaber til indledende vurderinger af akutte patienter (Ibid.). De ergoterapeuter, der indgik i denne undersøgelse, arbejdede med observation og uformelle interviews i den indledende vurdering af patienternes funktionsniveau (Ibid.). Den funktion, ergoterapeuterne her udførte, var præget af en sygdomsorienteret tilgang, men det beskrives at dette var med til at bidrage til afdelingens samlede indsats. Der lægges i studiet også vægt på, at ergoterapeuternes erfaring og viden er afgørende for vurderingen, hvilket indikerer at ergoterapeuternes patienttilgang er ekspertorienteret (Ibid.) Samtidig beskriver et studie fra Sverige af Wressle, Marcusson og Henriksson, at ergoterapeuter oplever COPM som mindre egnet til patienter i det akutte stadie (Wressle, Marcusson & Henriksson 2002). I et andet studie fra 2007 af Wilding og Whiteford fra Australien, der udspringer af en antagelse om, at ergoterapeuter har udfordringer ved at beskrive og definere deres ydelsers værdi og formål i hospitalsregi, beskrives det, at disse udfordringer opstår på grund af fundamentale forskelle mellem det biomedicinske og ergoterapeutiske paradigme (Wilding & Whiteford, 2007). Det står klart for Wilding og Whiteford at ergoterapeutisk, filosofi, teori og praksis ikke stemmer overens med den medicinske verdens filosofi, teori og praksis (Ibid.). Det nuværende ergoterapeutiske paradigme adskilte sig og videreudviklede den mekaniske og biomedicinske tilgang til behandling for snart 30 år siden. Den ergoterapeutiske praksis møder dog stadig modgang som følge af et sundhedsvæsen, der er stærkt domineret af en lægelig biomedicinsk behandlingstilgang (Townsend & Polatajko, 2012 ; Robertson & Blaga, 2013). Vi formoder, at dette også er gældende i en dansk kontekst, men vi har på nuværende tidspunkt ikke fundet litteratur fra danske projekter, som bekræfter eller afkræfter denne hypotese. Endvidere kan det i det akutte stadie være nødvendigt for ergoterapeuten at påtage sig rollen som ekspert, for at varetage klientens behov i denne fase (Townsend & Polatajko, 2012). Tanken om en dominerende ekspert i starten af rehabiliteringen står i kontrast til 11

12 anvendelsen af COPM, som er beskrevet som et redskab, der skal anvendes i start- og slutfasen af den ergoterapeutiske arbejdsproces, og hvis formål er at skabe en stærk klientcentreret praksis (Law et al., 2015). Der opstår derfor et spørgsmål om, hvorvidt man kan arbejde klientcentreret på trods af det ulige magtforhold, der skabes i forbindelse med ekspertrollen. Endvidere er selve det at være en profession en modsætning til den klientcentreret tilgang, hvor ligeværdig magtbalance med klienten er en forudsætning (Townsend & Polatajko, 2012). Samtidig er der et modsætningsforhold i at arbejde klientcentreret i det biomekanisk orienterede hospitalsregi (Ibid.). Formål På baggrund af vores problemfelt vil vi få en dybere indsigt i, hvordan ergoterapeuter oplever anvendelsen af COPM som middel til klientcentrering på forskellige praksissteder. Endvidere vil vi undersøge om COPM opleves som et relevant undersøgelsesredskab i forskellige stadier af rehabiliteringsprocessen i henholdsvis en regional og kommunal kontekst. Dette vil være med til at give os et indblik i det ergoterapeutiske paradigmes manifestation på forskellige praksissteder og derved give os en bedre forståelse af anvendelsen af COPM i dansk praksis. Problemformulering Hvordan oplever ergoterapeuter, i kommunal og regional praksis, brugbarheden af COPM som redskab til at facilitere en klientcentreret tilgang og hvordan påvirkes ergoterapeuternes oplevelse af COPM af det stadie af rehabiliteringsprocessen, de arbejder i? 12

13 Operationalisering Klientcentreret praksis Vi forstår klientcentreret praksis ud fra Sumsions definition, hvor klientcentreret ergoterapi blandt andet er et partnerskab mellem klienten og terapeuten og hvor ergoterapeuten gennem hele forløbet lytter til og respekterer klientens værdier (Sumsion, 2000). Rehabiliteringsproces Vi arbejder med udgangspunkt i Borgs model fra ph.d. en Livsførelse i hverdagen under rehabilitering (Borg, 2002). Borg inddeler rehabiliteringsprocessen i tre faser; intensiv- /akutbehandling, behandling og rehabilitering på hospital samt rehabilitering i hjemmet/hjemmefra (ibid). COPM Står for Canadian Occupational Performance Measure. COPM er et undersøgelsesredskab til at klarlægge klientens aktivitetsproblematikker. Vi tager udgangspunkt i den nyoversatte femte udgave (Law et al., 2015). Informanter Med informanter henvise til de seks ergoterapeuter, som har deltaget i undersøgelsen. Praksissteder Praksissteder henviser til informanternes arbejdspladser i henholdsvis kommunalt eller regionalt regi. Facilitere Her menes, at man fremmer de komponenter i rehabiliteringen som understøtter et lige magtforhold mellem patient og terapeut. 13

14 Teoriafsnit Teorien i dette projekt er med til at forme vores indgang til empirien og dermed bliver teorien det værktøj hvormed vi bearbejder empirien. Terminologien i den følgende beskrevne teori kommer til at præge sproget i resten af projektet, hvilket gælder beskrivelser, diskussion og analyse. Canadian Occupational Performance Meassure I det følgende afsnit beskrives baggrunden for udviklingen af COPM samt hvordan det anvendes i praksis trin for trin. COPM er, som beskrevet i problembaggrunden, et undersøgelsesredskab, der er lavet til at identificere borgeres aktivitetsproblematikker. COPM blev udviklet i Canada i 1980 erne som et arbejdsredskab til ergoterapeuter og blev udgivet første gang i 1991 (Law et al., 2015). Udviklingen af COPM startede da Department of National Health and Welfare, nu kendt som Health Canada og den canadiske ergoterapeutforening (CAOT), nedsatte en arbejdsgruppe til at udvikle retningslinjer for at sikre kvaliteten af den ergoterapeutiske praksis i Canada. Dette førte til et projekt med fokus på at udvikle et redskab til effektmåling af aktivitetsudøvelse. Der blev fastsat 10 kriterier for dette redskab, bl.a. skulle det kunne benyttes til alle diagnoser, tage klientens omgivelser, udviklingstrin, roller og motivation i betragtning samt være trinopdelt, så redskabet kunne anvendes helt eller delvis. Da ingen eksisterende redskaber kunne leve op til alle disse kriterier, blev et nyt redskab udviklet - nemlig COPM (Ibid.) COPM er siden blevet revideret løbende og foreligger nu i sin femte udgave, som blev udgivet i Canada i 2014 og i Danmark i Opsætningen i denne femte udgave er ændret og der er tilføjet noter til brugen af COPM i det danske sundhedsvæsen (Ibid.). COPM består af fem trin, hvor det første trin er et semistruktureret interview for at klarlægge borgerens aktivitetsproblematikker. Borgeren skal udpege aktiviteter, som vedkommende gerne vil kunne udføre, skal udføre eller forventes at udføre i sin dagligdag. Dette opnås f.eks. ved at gennemgå hvordan en normal dag ser ud for borgeren 14

15 (Law et al., 2015). Herefter kommer trin to, hvor borgeren skal vurdere vigtigheden af de udvalgte aktiviteter på en skala fra et til ti. På den baggrund udvælges nu op til fem aktivitetsproblematikker, som borgeren anser for de vigtigste eller mest presserende at arbejde med netop nu. De udvalgte aktivitetsproblematikker tages med videre i trin tre og fire, hvor borgeren nu skal score sin egen vurdering af den nuværende udførelse af aktiviteterne, for derefter at score egenvurdering af tilfredsheden med denne udførelse. Disse to scoringer er, som vigtigheden, ligeledes på en skala fra et til ti. Efterfølgende udregner ergoterapeuten gennemsnittet for udførelsen og gennemsnittet for tilfredsheden (Ibid.). Det femte og sidste trin i COPM er revurdering, som vurderes fra borger til borger hvornår det er relevant at udføre. Her vurderer borgeren endnu en gang sin udførelse af aktiviteterne samt tilfredsheden med udførelsen. Igen udregnes gennemsnittet, som sammenlignes med resultatet fra den første scoring for at se ændringen af borgerens egen vurdering af fremgangen. Revurderingen kan både laves løbende i rehabiliteringsprocessen eller som en afslutning på forløbet med borgeren (Ibid.). Det er ikke nødvendigt at gennemgå alle fem trin, når COPM benyttes i praksis (Ibid.). (For eksempel på et udfyldt COPM skema, se bilag #2) Paradigmer Et paradigme beskriver brede antagelser og perspektiver og er med til at forene et fag ved at definere fagets karakter og formål. Paradigmer har altså en stor indflydelse på hvordan det enkelte individ udøver sin praksis (Kielhofner, 2009). Ved at forstå de paradigmer, der er fremherskende i den kontekst, vi bevæger os i, skaber vi en forudsætning for at forstå baggrunden for informanternes handlinger og holdning. Kielhofner beskriver at et paradigme indeholder tre forskellige elementer; kernebegreber, fokus og værdier. Ligesom et menneskes narrativ kan beskrives med deres livshistorie, så kan man forstå vores nuværende paradigme ved at se på hvordan, det har udviklet sig gennem årene (Kielhofner, 2009). Ergoterapi har formelt eksisteret som profession siden 1919, hvor National Association for the Promotion of Occupational Therapy, blev dannet i Nordamerika. I de følgende år udvikledes det første paradigme af en række ledende skikkelser i USA, som kom fra forskellige professioner (Ibid.). I dette, 15

16 det første ergoterapeutiske paradigme, var fokus på aktivitet og dets sammenhæng med helbred og menneskets tilværelse (Ibid.). I midten af 1900 tallet opstod et nyt ergoterapeutisk paradigme, der var stærkt præget af den teknologiske og medicinske udvikling. Denne praksis tilgang blev kaldt det mekaniske paradigme, og fokuserede den ergoterapeutiske indsats omkring intrapsykiske, biologiske og neurologiske mekanismer (Kielhofner, 2009). Denne biomekaniske tilgang er stadig i dag fremherskende i den lægevidenskabelige verden og i det biomedicinske paradigme, der præger lægerne (Simonsen, 2004). Begrebet apparatfejlsmodellen, som beskriver at mennesket kan sammenlignes med et apparat, der enten er sundt fordi det er fejlfrit eller sygt fordi det har en eller flere fejl, ser vi som et godt billede på lægevidenskaben i Danmark. Dette begreb fremstiller sundhed og sygdom som ren naturvidenskab, hvor man kan sammenligne afvigelser fra normalen og derefter stille en præcis diagnose, prognose og behandling (Ibid.). Det nuværende ergoterapeutiske paradigme tager afsæt i krav om at vende tilbage til de vigtigste elementer i paradigmet fra starten af 1900-tallet. Dette kom som en modreaktion på det mekaniske paradigme i slutningen af 1970 erne, som følger tankerne bag apparatfejlsmodellen. Paradigmet har fokus på anerkendelse af det enkelte menneskes livsverden og en opfattelse af, at aktivitet skal forstås i sammenhæng med personlige faktorer og omgivelsernes indvirkning (Townsend & Polatajko, 2012). En af de mest centrale værdier, der er defineret i det nuværende paradigme, er den klientcentrerede praksis. Den klientcentrerede praksis er fundamentet for at muliggøre betydningsfulde aktiviteter (Ibid.). Antagelserne, der ligger til grund for at arbejde med en klientcentreret orientering er, at klienter er eksperter i deres egne betydningsfulde aktiviteter. 16

17 Klientcentrering I dette afsnit beskrives kort klientcentrering i et ergoterapeutisk perspektiv. Klientcentrering er, som tidligere beskrevet, en central værdi i det nuværende ergoterapeutiske paradigme, som blandt andet COPM skal være med til at facilitere og fremme. Klientcentreret praksis blev i 1983 for første gang beskrevet som fundament for den ergoterapeutiske praksis i Canada, og er senere blevet adapteret i en dansk kontekst af Ergoterapeut Foreningen (Sumsion & Law, 2006 ; Ergoterapeutforeningen, 2008). Sumsion beskrev i år 2000 klientcentrering, på baggrund af interviews med ergoterapeuter om hvordan de definerede klientcentrering, således; Klientcentreret ergoterapi er et partnerskab mellem klienten og terapeuten, der styrker klienten til at engagere sig i funktionelle udøvelse og opfylde sine aktivitetsmæssige roller i en række forskellige miljøer. Klienten deltager aktivt i forhandlingerne af mål der er prioriteret og er i centrum for vurderingen, interventionen og evalueringen. Gennem hele forløbet lytter terapeuten til og respekterer klientens værdier, tilpasser interventioner for at opfylde klientens behov og gør det muligt for klienten at træffe informerede beslutninger (Sumsion, 2000, s. 308). Definitionen lægger vægt på samarbejde og partnerskab som et middel til at opnå klientcentrering. Samtidig lægges der op til en magtdeling terapeut og klient imellem, hvor klienten inddrages i beslutninger for forløbet af rehabiliteringsprocessen (Sumsion, 2000). Klientcentrering er ikke et begreb, der udelukkende eksisterer i ergoterapi. Derfor er en klar definition af, hvordan ergoterapeuter forstår begrebet, nødvendigt for at kunne forstå og diskutere informanternes opfattelse af COPM. Projektets teoriafsnit blev udarbejdet efter resultatafsnittet var skrevet og inden påbegyndelsen af diskussionen, med henblik på at understøtte projektets videnskabsteoretiske tilgang til analysen. 17

18 Design, metode og analysestrategi I det følgende afsnit bliver der redegjort og begrundet for valg af design, valg af den videnskabsteoretiske position, litteratursøgning samt metode til indsamling af data, der kan bruges til at besvare spørgsmålene i projektets problemformulering. Endvidere vil de etiske overvejelser i forbindelse med projektet blive beskrevet. Design Projektets formål var at opnå en forståelse for ergoterapeuters oplevelse af brugen af undersøgelsesredskabet COPM, hvilket gør, at projektet defineres som kvalitativt. Designet kan beskrives som et kvalitativt tværsnitsstudie, da formålet med interviewene er at give et øjebliksbillede af ergoterapeuternes oplevelse af brugen af COPM i deres praksis (Launsø, Rieper, & Olsen, 2016). Videnskabsteoretisk position Projektets videnskabsteoretiske position er overvejende hermeneutisk, da vi søger at skabe viden omkring ergoterapeuters oplevelse af undersøgelsesredskabet COPM s anvendelighed i forhold til at facilitetere klientcentrering og hvilke faktorer, der er med til at påvirke deres oplevelse. Hermeneutikken stammer fra antikken og betyder på græsk læren om forståelse. Der arbejdes ud fra den præmis, at al forståelse hos et individ sker på baggrund af forforståelse (Birkler, 2005). Forforståelsen er et af hermeneutikkens grundbegreber og beskrives som den viden og de erfaringer, man har med sig og som til enhver tid påvirker den måde. man opfatter verden på (Ibid.). Et andet af hermeneutikkens grundbegreber, og måske det mest centrale, er den hermeneutiske cirkel (Ibid.). Den henviser til hermeneutikkens cirkularitet, som kan beskrives ved at; forståelse kun kan forstås på baggrund af det, man allerede forstår. Når man fortolker verden, vil denne fortolkning blive påvirket af ens forforståelse, hvilket vil bidrage til en ny forståelse af verden (Dahlager & Fredslund, 2011). Dette vil gentage sig igen og igen, og kontinuerligt udvide 18

19 og ændre ens forståelse af omverden med alle dens objekter og fænomener. Denne uendelige gentagelse ligger til grund for terminologien om hermeneutikkens cirkularitet (Ibid.). For at opnå en forståelse af ergoterapeuters opfattelse af COPM, skal vi kende til deres forforståelse fordi de, fra et hermeneutisk synspunkt, vil forstå COPM ud fra deres egen situation og horisont (Dahlager & Fredslund, 2011). Situationen henviser til individets historiske udgangspunkt, og det ståsted hvorfra, man beskuer fænomenet i en forståelseshandling. Horisonten er bestemt af individets situation og forforståelse og bestemmer sammen om horisonten er snæver eller bred og kan siges at være feltet, som man formår at se (Ibid.). Når vi prøver at skabe en ny forståelse, sker det ifølge Gadamer ved, at man sætter sig i den andens sted. Vi sætter os altså ind i den andens horisont. Når vi træder ind i en andens horisont, bringer vi vores egen forforståelse med os. Gadamer kalder denne nye forståelse, der opstår, for horisontsammensmeltning (Ibid.). Projektets analyse vil bære præg af en fænomenologisk position, da vi her forsøger at skabe viden omkring fænomenet COPM s brugbarhed. Fænomenologi betyder, direkte oversat, videnskab om fænomener (Kristensen, 2011). Ønsker man at forstå hvordan for eksempel sociale processer fremtræder, som de gør, er det med afsæt i begrebet intentionalitet, hvilket betyder at vi tager udgangspunkt i en forståelse af de subjekter, som genstanden fremtræder for (Ibid.). I grove træk ser en fænomenologisk analyse på ting, som de er. Man prøver altså at opnå en præcis beskrivelse af et fænomen sådan som det præsenterer sig for ens bevidsthed. For at opnå dette må man sætte sin forforståelse i parentes, hvilket vil sige, at man tilsidesætter egen teori, videnskab og fordomme fra hverdagslivet (Ibid.). Livsverden er et centralt begreb i fænomenologien, som er beskrevet af blandt andre Husserl. Det er med udgangspunkt i livsverdenen, at vi kan tilsidesætte fordomme, teorier og sociale og kulturelle antagelser og i stedet se tingene som de er - altså fænomenernes essens (Ibid.). 19

20 Litteratursøgning Litteratursøgningen startede ved at gennemgå litteraturlisten i den danske version af COPM 5. udgave (Law et al., 2015). Her udvalgte vi to svenske studier om COPM s anvendelighed (utility), begge af Wressle et al., til gennemlæsning. Dette førte til en kædesøgning ud fra disse artiklers litteraturlister, som igen ledte til fund af nye artikler, hvorfra der blev søgt på deres litteraturlister (Hørmann, 2015). Endvidere blev der benyttet en artikel af Parker og Sykes, som er blevet udleveret af en underviser, til kædesøgningen (Parker og Sykes, 2006). Kædesøgning giver en vis kvalitetskontrol, da artiklerne allerede har været brugt i andre studier, men samtidig risikerer man at søgningen går i ring og at man hovedsageligt finder ældre litteratur, hvilket vi også oplevede i forbindelse med vores kædesøgning (Hørmann, 2015). Kædesøgningen blev derfor brugt som baggrund for en efterfølgende systematisk søgning, da kædesøgningen klarlagde hvilke emneord, der var relevante for dette projekt (Ibid.). Der er foretaget systematiske søgninger på Cinahl, OT-seeker og Cochrane med brug af blandt andet følgende emneord; Canadian Occupational Performance Measure or COPM & utility, Canadian Occupational Performance Measure or COPM & feasibility, occupational therapy & paradigm, occupational therapy & paradigm & acute care samt occupational therapy & Community based & paradigm. For at afgrænse søgningen og finde det nyeste materiale, var søgningen på Cinahl begrænset til årene Cochrane og OTseeker gav ingen brugbare resultater. F.eks. gav en søgning på OT-Seeker på følgende emneord; Canadian Occupational Performance Measure or COPM & utility ingen resultater. Derimod gav Cinahl flere brugbare og relevante resultater, som sammen med artikler fra kædesøgningen er inddraget i problembaggrunden (For søgematrix se bilag #3). De artikler, der er udvalgt og inddraget, er af kvalitativ karakter og har været med til at præge vores forforståelse af brugen af COPM i forskellige praksissammenhænge og derved forme vores problembaggrund. 20

21 Empiri Det empiriske materiale var udsagn fra de praktiserende ergoterapeuter, der har arbejdet med femte udgave af COPM i deres praksis. Da problemformuleringen var af udforskende karakter, stillede det krav om, at det empiriske materiale blev indsamlet på en sådan måde, at ergoterapeuternes egen opfattelse, forståelse og italesættelse kommer til udtryk (Frederiksen & Beedholm, 2015). Inklusions- og eksklusionskriterier Informanterne blev udvalgt på baggrund af deres deltagelse i valideringen af den femte udgave af COPM. Informantgruppen var derfor fastlagt på forhånd og der var tale om 6 terapeuter fordelt ligeligt fra to forskellige praksissteder. Der blev gennem en ergoterapeut på de to praksis steder indgået aftaler om gennemførelsen af interviewene. Informanterne er alle uddannede ergoterapeuter og har arbejdet i faget i år. De er alle kvinder. Da vores informanter, som beskrevet, har været udvalgt på baggrund af deres deltagelse i COPM-valideringen, har vi ikke haft nogle eksklusionskriterier. Etiske overvejelser Der er i projektet taget stilling til etiske aspekter omhandlende projektets væsentlighed og almindelig god videnskabelig kvalitet. Udvælgelsen af informanter til empiriindsamling er sket på en retfærdig baggrund, i sammenhæng med et større videnskabeligt valideringsprojekt, og der var indhentet tilladelse fra praksisstedernes ledelse på forhånd. Der er også på forhånd blevet spurgt ind til stedernes egne etiske retningslinjer, men det kunne ikke lade sig gøre at finde dem til os. Der er ligeledes indhentet samtykkeerklæringer fra alle informanter, som beskriver deres rettigheder i forhold til de data, projektet anvender. F.eks. beskrives det i samtykkeerklæringen at informanternes deltagelse i interviewet er frivillig og at de under interviewet til enhver tid kan forlade interviewsituationen og trække sig ud af undersøgelsen. (Se bilag #4, for den fulde samtykkeerklæring.) Med yderligere mundtlig godkendelse er interviewene med informanterne optaget på diktafon (Glasdam, 2015a). 21

22 Det kvalitative interview implicerer en magtasymmetri mellem interviewer og informant, som forsøges minimeret, men som aldrig kan udelukkes fuldstændigt (Glasdam, 2015b). I dette projekt er magtasymmetrien forsøgt minimeret ved blandt andet at skabe et rum under interviewene, hvor ingen svar er rigtige eller forkerte, men hvor informantens oplevelse anerkendes som sande i deres kontekst. Forfatterne til dette projekt har et ansvar for at varetage informanternes personlige integritet, privatliv og værdighed, hvilket afspejler sig i måden hvorpå interviewspørgsmålene var udformet. Det kommer også til udtryk igennem anonymiseringen af deltagerne, både i det skriftlige produkt og senere mundtlige formidlinger (Ibid). Da forskningsetik også udspiller sig i mødet mellem interviewer og informanter, har vi været bevidste om at udvise respekt, være tillidsfulde og troværdige i interviewsituationen for at opretholde informanternes integritet (Kvale & Brinkmann, 2015). Metode og dataindsamling Den anvendte metode er kvalitative forskningsinterviews. Metoden er velegnet til at undersøge, hvordan mennesker oplever og opfatter et givent fænomen. Med det kvalitative forskningsinterview opnår man at udfolde den interviewedes livsverden og betydningen af deres opfattelse forud for den videnskabelige forklaring (Kvale & Brinkmann, 2015). Interviewguiden Dette projekt undersøgte ergoterapeuters opfattelsen af COPM s anvendelighed og hvordan deres opfattelse påvirkes. Derfor var det, som beskrevet, relevant at vælge den kvalitative metode. Herunder valgte vi at benytte det individuelle semistrukturerede interview, som gav os en dybere og mere beskrivende viden, end hvis vi havde valgt at benytte f.eks. spørgeskemaer (Glasdam, 2015b). For at få belyst deltagernes opfattelse og oplevelse, var spørgsmålene åbent formuleret og forslag til uddybende spørgsmål indgik i interviewguiden (Kvale & Brinkmann, 2015). Vi undgik bevidst at stille hvorfor - spørgsmål, idet man ofte ikke ved hvorfor man mener noget, uden først at have reflekteret dybere over det. På den måde risikerer man ikke, at informanterne opfinder 22

23 en forklaring, som ikke stemmer overens med deres egentlige forståelse (Glasdam, 2015b). For at fastholde fokus under interviewet og sikre sammenlignelighed af de forskellige interviews, udarbejdede vi en semistruktureret interviewguide (se bilag #5). Den indeholdt både forsknings- og interviewspørgsmål. Forskningsspørgsmålene bestod af de temaer, interviewene skulle afdække, mens interviewspørgsmålene skulle sikre et naturligt flow i samtalen samt at temaerne blev afdækket i informanternes hverdagssprog (Kvale & Brinkmann, 2015). Interviewene var, som beskrevet, semistrukturerede, da vi ønskede at fastholde den ramme, som problemformuleringen skaber og samtidig give plads til at nye forståelser og perspektiver kunne blive belyst for at udvide vores horisont. Interviewguiden var opbygget som en tragtform, hvor det, ved brug af en indirekte spørgeteknik, først til slut blev klart for den interviewede, hvad der var formålet med interviewet (Kvale & Brinkmann, 2015). Da vi arbejdede hermeneutisk lå vores egen forforståelse og viden om COPM til grund for udarbejdelsen af interviewguiden og problembaggrunden. Vi benyttede den samme interviewguide på begge praksissteder. Rammer for interviewet Informanterne havde på forhånd kun overfladisk kendskab til projektets formål, da de på mail var informeret om, at interviewene ville omhandle praksis på deres arbejdsplads samt klientcentrering og COPM. De var ikke informeret om problemformuleringen, som lå til grund for interviewene eller hvilke konkrete spørgsmål, de kunne forvente at blive stillet. Vi valgte at være to interviewere til stede under interviewene. Den ene stod for selve interviewdelen med informanterne, mens den anden stod for at tage noter og sikre, at alle interviewets temaer blev dækket samt at stille eventuelle opfølgende spørgsmål. På den måde havde intervieweren mulighed for at lytte aktivt til informanten og koncentrere sig om det der blev sagt, både verbalt og nonverbalt (Kvale & Brinkmann, 2015). Denne rollefordeling blev fastholdt gennem alle interviewene, da vi ønskede størst mulig ensartethed og så stor sammenlignelighed som muligt i interviewene. 23

24 Interviewene foregik på de to praksissteder, det vil sige på ergoterapeuternes vante arbejdsplads. Gennem skriftligt kommunikation med praksisstederne fik vi aftalt tider for vores interviews samt at vi kunne få stillet et rum til rådighed på dagen, så vi var sikre på at kunne foretage interviewene uden udefrakommende forstyrrelser. Interviewene blev optaget på diktafon og efterfølgende transskriberet, for at optimere den efterfølgende analyse. Da vi på begge praksissteder måtte udføre interviewene i patienttider, var rammen for alle interviewene på maks. 45 min, som er den tid der er afsat til hver patient på begge steder og terapeuterne både før og efter vores interviews havde patienter. For at sikre en god dynamik imellem interviewer og informanten, havde vi på forhånd forberedt os ved at sikre, at der var vand, kaffe og te og at vi som interviewer havde en åben og imødekommende attitude over for det personale, vi var ude og møde. Det forsøgte vi at skabe ved at have en afslappet tilgang og benytte de første 5 minutter på at sidde og snakke om løst og fast og om hvordan interviewet skulle foregå, før selve interviewet gik i gang. I de lokaler vi fik tildelt, sørgede vi for at arrangere os rundt om et bord, hvor vi som interviewere, sad på den ene side og informanten på den anden. Primærintervieweren sad placeret tættest på informanterne, på siden af bordet, så der var så lidt bord som muligt mellem ham og informanten. Den anden interviewer sad placeret på modsatte side af bordet i forhold til informanten. På denne måde skabte vi et rum hvor det var naturligt at kommunikationen foregik i mellem primærintervieweren og informanten. Primærintervieweren havde på den måde også bedre mulighed for at læse og spejle informantens kropssprog, som er interviewteknikker fra metoden aktiv lytning (Fog, 2004). Pilotinterview Vi valgte at lave et pilotinterview forud for de 6 interview, der danner det empiriske materiale i projektet. Pilotinterviewet var med til sikre, at vi opdagede fejl i interviewspørgsmålene eller måden de var formuleret på. Mest essentielt var det at undersøge, om vi fik den mængde data, som var nødvendig for at kunne besvare vores problemformulering. Informanten, der deltog i pilotinterviewet, arbejder på det samme praksissted som informant 1-3. Informanten er vant til at arbejde med COPM i sin praksis, 24

25 men har ikke deltaget i valideringsprojektet. Pilotinterviewet førte til en omformulering af forskningsspørgsmålene og en omfattende udbygning af interviewspørgsmålene med henblik på at sikre den dynamiske komponent i interviewet (Kvale & Brinkmann, 2015). Samtidig gjorde det også, at de to interviewere blev bekendte med deres roller og samspil under interviewet samt måden hvorpå spørgsmålene skulle formuleres. På baggrund af pilotinterviewet blev flere spørgsmål omformuleret og der blev formuleret tre nye interviewspørgsmål, der omhandlede klientcentrering. Disse nye spørgsmål blev formuleret med inspiration fra Sumsion og Laws litterære review om evidens for hvilke elementer, der former klientcentreret praksis (Sumsion & Law, 2006). Endvidere blev der formuleret tre uddybende spørgsmål omkring hvilket stadie af rehabiliteringsprocessen, ergoterapeuterne arbejder i. De nye spørgsmål blev tilføjet for sikre, at vi kunne benytte data til at besvare problemformuleringen. På baggrund af disse ændringer og tilføjelser er pilotinterviewet ikke inddraget som data i analysen. Analysestrategi Formålet med analysen er struktureret at organisere, fortolke og sammenfatte materialet, således at der dannes bro mellem empirien og resultaterne (Malterud, 2013). Som første og indledende del af analysen blev alle seks interviews transskriberet. De to forfattere tog sig af tre interviews hver. For at sikre et ensartet resultat, blev der på forhånd udarbejdet retningslinjer for hvordan transskriptionen skulle udføres (Kvale & Brinkmann, 2015). Der blev udarbejdet et sæt koder, som f.eks. (.) og (...), der betyder henholdsvis ord som ikke kan høres/forstås og sætning som ikke kan høres/forstås. Sætninger skrevet i parentes og kursiv henviser til ikke talt kommunikation, som stemninger i tonelejet, grin eller andre udbrud, som påvirker den måde en talt sætning forstås. Da formålet med interviewene var at opnå en forståelse af informanternes opfattelse, blev der lagt vægt på meningen i deres udtalelser hvorfor transskriptionerne ikke er 100 procent i overensstemmelse med lydoptagelserne. Da man blandt andet mister kropssproget i oversættelsen til skriftsprog, har det været nødvendigt at tilføje ord og omstrukturere ordsammensætningen (Ibid). 25

26 Efter transskriptionen fulgte analysen. Vi valgte at benytte os af en systematisk meningskondensering som er en fænomenologisk tilgang, der egner sig til deskriptive tværgående analyser af fænomener (Malterud, 2013). Vi valgte denne analysemetode for at opnå et så grundigt og meningsfyldt resultat som muligt. For at det kan lade sig gøre, er det nødvendigt, at materialet man arbejder med ikke er for omfattende. Denne analysemetode består i korte træk af, at man koger det sagte ned til kortere formuleringer, så man står tilbage med essensen fra informantens udtalelser (Ibid.). Derved bliver empirien overskuelig og håndterbar. Systematisk meningskondensering Den systematiske meningskondensering består af 4 trin: Helhedsindtryk - her læses transskriptionerne igennem og man danner sig et indtryk af gennemgående temaer, som kan beskrive indholdet. I et fænomenologisk perspektiv er det her vigtigt, at man sætter sin forforståelse og teoretiske referenceramme til side, så man ikke blænder sig selv for åbenlyse temaer. Formålet er at danne et overblik over mulige interessante områder og samtidigt gøre informantens stemme tilstrækkelig tydelig. På den måde undgår man som forsker kun at fokusere på det, man selv tror er interessant, hvilket danner bias, i den form at man kan komme til at udelukke ellers betydningsfulde fund. (Malterud, 2013). Forfatterne fandt i samarbejde indledningsvis frem til en hel række forskellige temaer, som opstod på baggrund af gennemlæsningen af de 6 interviewtransskriptioner. Efterfølgende blev temaerne indsnævret, og de 5 mest interessante i forhold til problemstillingen blev udvalgt. Materialet bestod af 78 sider fra de 6 interviews, der indgår i projektet (Ibid). Identificere meningsdannende enheder - her har man fokus på hvad teksten siger. Man sorterer teksten ved en systematisk gennemgang i forhold til meningsbærende enheder, der er relevante for problemformuleringen. Det er vigtigt, at man samtidigt holder sindet åbent for uventede aspekter, som kan have interesse for diskussion eller videre undersøgelse. De meningsbærende enheder bliver opdelt i forskellige kategorier og disse kategorier tildeles en kode. Forfatterne til denne opgave valgte at bruge en farvekode til de 5 temaer, som fremkom ved første trin i analysen. Under den systematiske 26

27 gennemgang af materialet opstod ét ny tema, som fik sin egen kodning og blev medtaget i det videre arbejde. Vi gik tilbage og gennemgik det materiale, der allerede var gennemgået for at sikre, at det nye tema blev holdt op imod alt materialet (Malterud, 2013). Finde frem til indholdet i de enkelte meningsbærende enheder - på dette tredje analysetrin blev indholdet af de udvalgte tekststykker kondenseret, således at vi stod tilbage med vores forståelse af udsagnene. Tekststykkerne blev indført i to forskellige skemaer; et med de tre informanter fra den kommunale genoptræning og et med de tre informanter fra den regionale hospitalsafdeling (se bilag #6 og #7). Det materiale, der ikke er medtaget i farvekodningen, blev herfra lagt til side, da det ikke havde nogen relevans for det videre arbejde eller sammenhæng med problemformuleringen. Dette trin i analysen indeholder i sig selv to trin. Ved det andet trin tager man temaerne et af gangen, og ser på alle de udvalgte meningsbærende tekststykker fra henholdsvis de tre informanter fra kommunen og de tre fra hospitalet. I gennemgangen af de enkelte temaer opstår der subgrupper under hvert tema. De tre informanters udvalgte udsagn skrives sammen under hver subgruppe og kondenseres derved yderligere (Malterud, 2013). Formålet med denne del af analysen er at stå tilbage med essensen af de forskellige informanters udsagn. Hele vejen igennem dette trin er det vigtigt, at man så vidt muligt holder sig tro overfor informanternes stemme, på trods af kondenseringen af deres udsagn. Dette havde vi fokus på igennem hele analysen, og vi forsøgte så vidt muligt at holde os til informanternes egne formuleringer og ordvalg. Til slut stod vi med to forskellige skemaer, hvor de overordnede temaer var sat op og beskrevet af de underliggende subgrupper. Informanternes oprindelige udsagn er her blevet til kondensater, som altså ikke er citater, men en opstilling, der har til formål at viderebringe meningerne fra hvert tema og deres subgrupper. Kondensatet fungerer som arbejdsnotat for den formulering, der vil blive repræsenteret i resultatafsnittet i analysens fjerde og sidste trin (Malterud, 2013). 27

28 Sammenfatte betydningen af dette i sammenhængende udsagn - I de foregående trin af analysen er materialet blevet kogt ned og reduceret i betydelig grad. Dette arbejde har haft det formål at dekontekstualisere indholdet af interviewene, så forfatterne kan danne en ny indsigt imellem informanternes udsagn og spørgsmålet i problemformulering. På dette fjerde trin i analysen går man fra dekontekstualisering til rekontekstualisering. Det sker ved, at man med udgangspunkt i den kondenserede tekst og udvalgte citater laver en analytisk tekst (Malterud, 2013). Formålet med denne tekst er at formidle, hvad materialet kan fortælle og hvordan det kan bruges til at svare på spørgsmålene i projektets problemformulering. Denne procedure gennemgår man for hvert eneste tema og deres subgrupper. Her er det vigtigt, at teksten, man producerer, bærer tydeligt præg af, at det er essensen af flere forskellige informanters udsagn, der er sammenfattet til et budskab, som vi som forfattere har fortolket det (Ibid.). For at validere de resultater, der er kommet frem, vender man tilbage til den oprindelige transskription og stiller resultaterne op mod hinanden for at vurdere, om de kan sammenlignes. Man kan yderligere udfordre sine resultater ved systematisk at lede efter udsagn, der modsiger den analytiske tekst som er produceret og indskrevet i resultatafsnittet. Som afslutning bør man hente litteratursøgningen frem igen for at krydstjekke om tilsvarende fund allerede eksisterer. Derved kan man vurdere om ens resultater er tilstrækkelige, eller om man skal begynde med en ny analyserunde (Malterud, 2013). De to skemaer på de følgende sider (figur #1 og figur #2) præsenterer de 4 trin i den systematiske meningskondensering med temaer, koder, subgrupper og specifikke temaer, som har styret analyseprocessen. Der er lavet et skema for hvert af de to praksissteder, da der er en forskel i forhold til de relevante meningsbærende enheder. Informanterne fra den kommunale praksis, lagde meget vægt på deres vaner, som derfor optræder som et ekstra tema, der påvirker informanternes oplevelse af COPM. 28

29 Kondeseringsmatrix fra den regionale praksis Overordnede temaer Organisatoriske rammer Koder Subgrupper Specifikke temaer Organisatoriske rammer i regional praksis Tid til ergoterapeutisk vurdering Regimer for genoptræning Biomedicinsk kultur Patienttyper Patienttyper Ambulante Specialiserede Faktorer der påvirker informanternes oplevelse af brugen af COPM Klientcentrering Klientcentrering Magtdeling Partnerskab Informanternes syn på hvad klientcentrering er Erfaring med COPM COPM s brugbarhed Erfaring med COPM COPM s brugbarhed Erfaring fra egen praksis Erfaring fra valideringsprojektet Ulemper Fordele Informanternes oplevelse af COPM s brugbarhed i deres praksis Figur #1 29

30 Kondeseringsmatrix fra den kommunale praksis Overordnede temaer Organisatoriske rammer Koder Subgrupper Specifikke temaer Organisatoriske rammer i kommunal praksis Kommunale rammer for genoptræning Tid til ergoterapeutisk vurdering Patienttyper Patienttyper Diagnose Ambulant genoptræning Døgnborgere Faktorer der påvirker ergoterapeuters oplevelse af brugen af COPM Vaner ift. praksis Vaner ift. praksis Undersøgelse af meningsfulde aktiviteter Undersøgelsesstruktur Klientcentrering Klientcentrering Magtdeling Partnerskab Informanternes syn på hvad klientcentrering er Erfaring med COPM COPM s brugbarhed Erfaring med COPM COPM s brugbarhed Erfaring fra egen praksis Erfaring fra valideringsprojektet Ulemper Fordele Informanternes oplevelse af COPM s brugbarhed i deres praksis Figur #2 30

31 Resultater I dette afsnit vil der først være en kort præsentation af informanterne (se figur #3) og derefter en præsentation af de to praksissteder ved at belyse hvilke patienter/borgere, de behandler samt hvilke organisatoriske rammer de to praksissteder er underlagt. Dette er gjort på baggrund af informanternes udsagn, da disse danner projektets primære empiri. Efterfølgende præsenteres resultaterne af analysen af informanternes udsagn om klientcentrering, COPM s brugbarhed samt deres oplevelse af at benytte redskabet i deres praksis. Som beskrevet i foregående afsnit præsenteres resultaterne i en analytisk tekst, som ikke er direkte citater fra interviewene, men en kondenseret tekst som udtrykker essensen af det sagte. Resultaterne bliver præsenteret igennem de specifikke temaer, som er opstået ved gennemgang af subgrupperne, der præsenterer de meningsbærende enheder i interviewene. Da en del af projektets formål er at belyse eventuelle forskelle mellem regionale og kommunale praksissteder, bliver de specifikke temaer gennemgået for hvert af de to praksissteder. Præsentation af informanterne Informanter fra regional praksis Informant 1 Informant 2 Informant 3 Er uddannet ergoterapeut i 1995 og har arbejdet som terapeut i 21 år. Hun har været på sin nuværende arbejdsplads i halvandet år. Hun har udelukkende arbejdet med somatiske og primært håndkirurgiske patienter i hospitalsregi. Hun tilser ikke patienter i ambulatoriet pga. andre arbejdsfunktioner på stedet. Er uddannet ergoterapeut i 1999 og har arbejdet som terapeut i 16 år. Hun har været på sin nuværende arbejdsplads i halvandet år. Hun har udelukkende arbejdet med håndkirurgiske patienter i hospitalsregi. Er uddannet ergoterapeut i 1997 og har arbejdet som terapeut i 19 år. Hun har været på sin nuværende arbejdsplads i 14 år. Hun har udelukkende arbejdet med håndkirurgiske patienter i hospitalsregi. 31

32 Informanter fra kommunal praksis Informant 4 Informant 5 Informant 6 Er uddannet ergoterapeut i 1995 og har arbejdet som terapeut i 21 år. Hun har været på sin nuværende arbejdsplads i 5 år. Derudover har hun 15 års erfaring med geriatriske patienter i hospitalsregi. Hun arbejder kun med døgnborgere. Figur #3 Er uddannet ergoterapeut i 2003 og har arbejdet som terapeut i 13 år. Hun har været på sin nuværende arbejdsplads i 3 år. Derudover har hun 10 års erfaring med neurologiske patienter i hospitalsregi. Hun arbejder primært med døgnborgere, men har også ambulante borgere. Er uddannet ergoterapeut i 2000 og har arbejdet som terapeut i 16 år. Hun har været på sin nuværende arbejdsplads i 8 år. Hun har tidligere arbejdet med hjerneskadede borgere i regionalt regi samt et kommunalt rehabiliteringscenter tilsvarende den nuværende arbejdsplads. Hun arbejder kun med ambulante borgere. Præsentation af de to praksissteder Patienttyper og organisatoriske rammer i den regionale praksis Afdelingen tilser alle patienttyper inden for den specialiserede håndkirurgi. En del af patienterne tilses kun en enkelt gang i ambulatoriet, hvor ergoterapeuterne har 20 min. pr. patient. Disse patienter tilses og modtager en kort instruktion i, hvordan de selvstændigt kan varetage hjemmetræning, da det er vurderet, at de ikke har behov for at modtage specialiseret genoptræning. Der arbejdes hovedsageligt på kropsfunktion- og anatominiveau (KFA) og COPM anvendes aldrig til disse forløb. Ergoterapeuterne varetager også længerevarende specialiseret genoptræning. Et typisk specialiseret patientforløb varer i gennemsnit to måneder men kan vare op til et år. Ergoterapeuterne vurderer fra patient til patient, hvor ofte de har behov for at komme på afdelingen til træning. Nogle patienter kommer hver fjortende dag, hvor andre kommer to-tre gange om ugen. Under et specialiseret forløb har de patienterne 45 minutter af gangen inkl. tid til dokumentation. Informanterne oplever, at der ikke altid er nok tid til at nå de ergoterapeutiske undersøgelser og vurderinger, og derfor kan det være nødvendigt at prioritere, hvad man tilbyder patienten. 32

33 Mange af de patienter, der kommer på afdelingen, er underlagt regimer, der indirekte, på grund af restriktioner, kommer til at diktere hvordan genoptræningen kan forløbe. Regimerne bliver beskrevet som konkrete retningslinier for hvornår man må benytte hånden og i hvilken grad. Hånden er f.eks. altid immobiliseret i fire uger efter en operation af en fleksorsene. Ved denne operation er der en helt fastlagt plan frem til 12 uger efter operationen. Regimerne er forskellige alt efter hvilken skade, patienten har eller hvilken operation, der er foretaget samt omfanget af skaden. Regimerne er udviklet i et samarbejde mellem ergoterapeuter og læger på baggrund af viden om helingsprocesser og biomekanik. På trods af dette tværfaglige samarbejde er det lægerne, der i sidste ende skal godkende regimerne og dermed har det sidste ord. På afdelingen har ergoterapeuterne hovedsageligt en biomekanisk tilgang til deres patienter, hvilket bl.a. kommer til udtryk gennem manglende adgang til faciliteter til at træne i ADL-aktiviteter. Endvidere er det lægen, der beslutter om en patient skal tilses af en ergoterapeut til en vurdering af behovet for genoptræning. Patienten modtager kun specialiseret genoptræning på afdelingen så længe der er et behov for samtidig tæt lægelig kontakt. Patienttyper og organisatoriske rammer i den kommunale praksis Det kommunale genoptræningssted varetager al genoptræning efter sundhedsloven i den pågældende kommune. De har ambulant træning samt indlagte døgnborgere. De ambulante forløb er med borgere, som kan fungere i eget hjem men som stadig har brug for genoptræning for at opnå den tilstræbte aktivitetskompetence. Borgerne bliver trænet på denne måde så snart, de kan klare sig i deres eget hjem med den maksimum tildelte mængde hjemmepleje. Døgnborgerne er hovedsageligt ældre over 65 år, som typisk er for svækkede efter et hospitalsophold til at komme direkte hjem. Borgerne har ofte flere diagnoser. Yngre døgnborgere har typisk en hjerneskade. Borgerne svinger meget i funktionsniveau fra dag til dag og deres udgangspunkt er meget varierende alt efter diagnose og hvor i systemet, de kommer fra. Informanterne beskriver, at mange af døgnborgerne på den ene eller den anden måde har kognitive vanskeligheder, som typisk 33

34 stammer fra demens eller en hjerneskade. Herudover er der generelt tale om en bred vifte af diagnoser som; cancer, hjerneskade, palliative forløb og alment svækkede. Informanterne arbejder efter kommunens kvalitetsstandarder, der dikterer rammerne for genoptræningen alt efter hvilken diagnose eller problematik, borgeren kommer ind med. Informanterne beskriver, at de frit kan udfylde disse rammer for at opnå patienternes mål. Inden for en til fire dage, efter en borgers indskrivelse, skal der være lavet en tværfaglig vurdering af borgeren. På praksisstedet har ergoterapeuterne besluttet, at den indledende vurdering af døgnborgerne skal dække følgende fire områder; COPM, oral ernæring, kognition og ADL-vurdering. Men de beskriver samtidig, at det stadig kan være nødvendigt at bruge en stor del af tiden på almen samtale og relationsdannelse med borgeren. Informanterne beskriver, at de ser borgerne 45 minutter pr. gang, hvilket de oplever ikke altid er nok til at komme fyldestgørende igennem de ergoterapeutiske vurderinger. Resultater - Regional praksis Som det fremgår af figur #1 i forrige afsnit, kom vi i det fjerde trin af analysen frem til tre specifikke temaer for den regionale praksis. Resultater fra det første specifikke tema Faktorer der påvirker informanternes oplevelse af brugen af COPM er belyst under præsentationen af patienttyper og organisatoriske rammer i den regionale praksis i ovenstående afsnit. Temaet består af følgende subgrupper; Ambulante forløb og specialiserede forløb samt tid til ergoterapeutisk vurdering, regimer for genoptræning og biomedicinsk kultur. De to andre specifikke temaer Informanternes syn på hvad klientcentrering er og Informanternes oplevelse af COPM s brugbarhed i deres praksis vil blive gennemgået i de følgende afsnit. Informanternes syn på hvad klientcentrering er Her gennemgås informanternes forståelse af, hvad klientcentrering er samt hvordan det kan opnås. Subgrupperne magtdeling og partnerskab præsenterer centrale begreber i forståelsen af klientcentrering. Det giver et indblik i hvordan informanterne opfatter 34

35 klientcentrering, som er afgørende for, hvordan de opfatter brugbarheden af COPM som et undersøgelsesredskab fokuseret på meningsfulde aktiviteter. Informanterne oplever, at de på afdelingen hovedsageligt arbejder klientcentreret på KFA-niveau. De beskriver, at de fokuserer på behandling af bl.a. smerter, ødemer og øvelser som patienterne skal lave hjemme og at fokus på patientens aktivitetsproblematikker er noget, der kan komme hen af vejen. Informanterne giver udtryk for, at de mangler klientcentrering på aktivitetsniveau. Regimerne opleves som en del af årsagen til dette og informanterne fortæller, at de er med til at begrænse klientcentreringen, da patienterne ofte ikke må udføre mange af deres meningsfulde aktiviteter i den periode, de modtager den specialiserede genoptræning på afdelingen. Informanterne fortæller dog samtidig, at det er vigtigt at opnå et partnerskab med patienten gennem genoptræningsforløbet, hvilket de opnår gennem samtale med patienterne om deres dagligdag og aktivitetsproblemer. Informanterne beskriver, at formålet med at opnå et partnerskab med patienterne ofte handler om, hvordan ergoterapeuten kan tilpasse og prioritere øvelserne til patienternes ofte travle hverdag. Informanterne fortæller, at de ofte inddrager deres faglige ekspertise til at vejlede patienterne. På de korte forløb når vi ikke at danne et partnerskab Men på de lange forløb der når vi at lære hinanden at kende og danne et partnerskab. Informant #1. At bruge et redskab som COPM i håndkirurgien er tidsspild... Informanternes oplevelse af COPM s brugbarhed Her gennemgås informanterne fra den regionale praksis holdninger og udsagn omkring brugbarheden af COPM samt hvilke oplevelser, de har haft med redskabet. Dette beskrives gennem subgrupperne; erfaring fra valideringsprojektet, erfaring fra egen praksis, ulemper og fordele, der alle går igen på begge praksissteder. Deres erfaring og direkte udtalelser om COPM s brugbarhed var ofte beskrevet i samme sætning under interviewene og er derfor præsenteret under samme specifikke tema. Informanterne i det regionale regi giver udtryk for at COPM kan være svær at bruge til deres patienter, som ofte er underlagt et regime, hvor der er restriktioner for hvor meget 35

36 de må benytte hånden og patienten derfor ikke kan afprøve de aktiviteter, der bliver talt om ved et COPM interview. Den biomekaniske tilgang til patienter, med fokus på bl.a. bevægelighed, ødemer og smerter og hvor et aktivitetsfokus ikke ligger først for i genoptræningen, gør det altså svært for informanterne at se relevansen af at benytte COPM i deres praksis. Jeg vil næsten heller tage udgangspunkt i hånden, når jeg sidder over for patienten end jeg vil starte med at lave COPM, for når man snakker om hånden, så forplanter det sig ud til aktiviteterne. Informant #2. Informanterne lægger desuden vægt på, at de oplever at få nok informationer fra patienterne omkring deres aktivitetsproblematikker gennem almindelig samtale eller ved for eksempel et narrativt interview, at de ikke finder det nødvendigt at benytte et undersøgelsesredskab til at indhente disse informationer. Dette tillægger de deres mange års erfaring inden for håndterapi specialet. Informanterne har en meget sparsom erfaring med at anvende COPM fra deres egen praksis. To af informanterne beskriver, at de, udover valideringsprojektet, har anvendt COPM under ti gange i deres praksis. Samtidig har deltagelsen i valideringsprojektet ikke været oplevet som relevant for informanternes normale praksis men nærmere føltes som et bestillingsarbejde, der blot skulle overstås. Hvis vi ikke selv er begejstrede for COPM, så er den også svær at sælge til patienterne. Informant #3. Det her forløb har været kunstigt, fordi vi har jo haft de her 25 knæ patienter og 25 hånd patienter. Og knæ patienterne det er jo bare nogle jeg har interviewet til COPM, og så ser jeg dem aldrig igen. Og håndpatienterne, dem jeg har interviewet, det er jo heller ikke nogle jeg selv har trænet. Informant #2 Endvidere fortæller to informanter, at de har svært ved at se relevansen af scoringsdelen i COPM, og at de på den baggrund ofte fravælger COPM som undersøgelsesredskab. En informant beskriver, at hun oplever COPM interviewet som kunstigt og et tidsspild i det håndkirurgiske speciale. I sammenhæng med dette oplever informanterne, at mange af 36

37 patienterne kan havde svært ved at forstå scoringsdelen af COPM. Især oplever de, at tilfredshedsscoren volder problemer for patienterne. En informant fortæller, at hun oplever COPM som et godt redskab til at blive mere aktivitetsbaseret i det håndkirurgiske speciale, som ellers er meget biomekanisk orienteret. Men den samme informant fortæller, at hun prioriterer hvilke af sine patienter, hun laver COPM interview med og at det kun er med højst en fjerdedel af hendes patienter, hun benytter det. Da informanterne blev spurgt til, hvorvidt de kunne se nogle fordele ved COPM, svarede de, at COPM generelt er et godt redskab til, på en struktureret måde og på kort tid, at få at vide hvad patienternes oplevede aktivitetsproblematikker er. Men som fremhævet løbende igennem afsnittet, har informanterne langt overvejende en negativ holdning til COPM s brugbarhed i deres praksis og derfor fravælger de oftest at benytte COPM til deres patienter. Jeg tror ikke, at der er mange ergoterapeuter i håndkirurgien som syntes at COPM er fantastisk. Informant #2. Resultater - Kommunal praksis I den kommunale praksis har det, som det fremgår af figur #2 i forrige afsnit, været nødvendigt at tilføje en meningsbærende enhed mere under det specifikke tema Faktorer der påvirker ergoterapeuters oplevelse af brugen af COPM. Der er tale om temaet vaner i forhold til praksis, som opstod i forbindelse med analysens andet trin. Resultater fra dette specifikke tema består derudover af subgrupperne; Kommunale rammer for genoptræning, tid til ergoterapeutisk vurdering, diagnoser, ambulant genoptræning og døgnborgere, som er udfoldet under præsentationen af praksisstederne i starten af resultatafsnittet. Vaner i forhold til praksis vil blive beskrevet gennem subgrupperne; Undersøgelse af meningsfulde aktiviteter og undersøgelsesstruktur. Herefter følge præsentationen af de to andre specifikke temaer. Vaner er medtaget i resultaterne fordi temaet fyldte meget i informanternes svar omkring deres praksis. Da vaner i høj grad tegner et billede af kulturen på stedet og derved informanternes virke som ergoterapeuter, vil dette have indflydelse på deres opfattelse af COPM s brugbarhed. 37

38 Én informant beskriver, at måden hun blev uddannet på, i høj grad spiller en rolle i forhold til hvordan hun fungerer i praksis i dag. Dengang var der ikke så mange skemaer og undersøgelsesredskaber at forholde sig til og hun oplever derfor, at COPM-skemaet virker forstyrrende, når hun skal interviewe. I modsætning til dette fortæller en anden af informanterne, at hun langsomt får opbygget en vane med at bruge COPM, netop ved at havde COPM-skemaet fysisk med sig. Det er jo ikke fordi jeg synes at COPM er blevet et bedre eller dårligere redskab efter det her projekt (valideringsprojektet), men der er noget vane i at havde den med fysisk i hånden... Det er skrækkeligt, så meget der er vane. Informant #5. Informanterne er altså opmærksomme på, at deres vaner ofte styrer deres praksis, og blandt andet derfor har de valgt at deltage i valideringsprojektet - for at forsøge at danne nye vaner for praksis. Informanternes syn på hvad klientcentrering er Ligesom under resultaterne fra den regionale praksis, gennemgås her informanternes forståelse af hvad klientcentrering er samt hvordan det kan opnås, fordi COPM er et redskab til at facilitere klientcentrering. Subgrupperne magtdeling og partnerskab repræsenterer centrale begreber i forståelsen af klientcentrering. Det giver et indblik i hvordan informanterne opfatter klientcentrering, som er afgørende for hvordan de opfatter brugbarheden af COPM som et undersøgelsesredskab fokuseret på meningsfulde aktiviteter. Informanterne beskriver enstemmigt, at det er vigtigt, at genoptræningsforløbet bliver tilrettelagt individuelt. Derfor starter de altid med at undersøge borgerens hverdag og hvad borgeren selv mener der skal til, før det er muligt at komme hjem igen. Informanterne beskriver, at det giver mening at inddrage borgerne hele vejen igennem forløbet og at den bedste måde at inddrage borgerne i deres egen genoptræning på, er ved at lære dem at kende.... til en start kan det være rigtigt meget samtale og relationsdannelse... og så kan det godt være at jeg kan snige COPM ind hen af vejen. Informant #5. 38

39 Samtidig beskriver en af informanterne, at et partnerskab med borgeren er en forudsætning for at komme nogen vegne i genoptræningsforløbet. Informanterne beskriver videre, at de sætter mål i samarbejde med andre faggrupper og borgeren selv, så genoptræningen tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov, da det ellers kan være svært at motivere borgeren i deres træning. En informant giver et eksempel i forhold til målsætning, hvor hun beskriver, at hvis en borger gerne vil arbejde med et mål, som, set fra terapeuternes side, er helt urealistisk, skal man ikke bare uden videre affærdige dette over for borgeren. Man skal ikke tage drømmen fra dem, selvom de har nogle mål, man ved de aldrig vil nå så på den måde arbejder man med et sundhedsfagligt mål, om at de skal opnå en erkendelse for deres situation. Informant #4 COPM er med til at sikre klientcentrering for vores borgere. Informanternes oplevelse af COPM s brugbarhed Her gennemgås informanternes holdninger og udsagn omkring brugbarheden af COPM samt hvilke oplevelser, de har haft med redskabet. Dette beskrives gennem subgrupperne; erfaring fra valideringsprojektet, erfaring fra egen praksis, ulemper og fordele, der alle går igen på begge praksissteder. Deres erfaring og direkte udtalelser om COPM s brugbarhed, var ofte beskrevet i samme sætning under interviewene og er derfor, ligesom i resultaterne fra den regionale praksis, præsenteret under samme specifikke tema. Informanterne beskriver, at de oplever COPM som svær at benytte til borgere med kognitive vanskeligheder, bl.a. fordi de kan have svært ved at huske hvordan deres hverdag ser ud på det pågældende tidspunkt, men også fordi de ofte har svært ved at udfylde scoringsdelen af COPM. Informanterne oplever, at disse borgere simpelthen har svært ved at forstå og forholde sig til scoringsskalaerne. På baggrund af dette vælger særligt to af informanterne ofte COPM fra som et muligt undersøgelsesredskab til disse borgere. Der er ulemper ved COPM på den måde, at den kræver jo noget intellektuelt og kognitivt af de folk der skal medvirke til den Informant #6. 39

40 Én informant beskriver, hvordan hun har oplevet at andre ergoterapeuter fortæller, at de ikke bruger COPM, fordi scoringsdelen opleves som kompliceret og uhåndterligt for terapeuterne. Hun konkluderer på baggrund af disse fortællinger, at det, med den indstilling til redskabet, kan være meget svært, at få borgeren til at forstå COPM og hvorfor man skal bruge tid på det i genoptræningen. På den anden side mener informanterne, at COPM er et rigtig godt redskab til at undersøge meningsfulde aktiviteter og at det er med til at synliggøre hvad, der skal arbejdes med i forløbet både for borgeren men også for dem selv som terapeuter. Samtidig fortæller en af informanterne, at COPM kan gøre det nemmere at overtage patienter for hinanden ved sygdom, da man hurtigt kan se hvilke aktivitetsproblematikker patienten har prioriteret i deres genoptræning. Én informant slutter af med at beskrive, at hun, på trods af udfordringerne med forskellige dele af COPM, oplever det som det mest egnede redskab til at finde frem til borgerens meningsfulde aktiviteter. Informanterne oplever at COPM ikke fungerer på døgnborgerne i deres praksis da borgere, der kommer fra hospitalet, ikke har haft mulighed for at afprøve udførelsen af deres meningsfulde aktiviteter i vante omgivelser siden de blev indlagt. Informanterne, der arbejder med døgnborgerne, oplever, at tankegangen og begreberne bag COPM fungerer godt, men de har generelt svært ved at benytte alle COPM s trin med deres borgere. COPM opleves af informanterne som et godt redskab til de ambulante borgere, som ofte er bedre kognitivt fungerende end døgnborgerne. Samtidig oplever de, at COPM giver mere mening som undersøgelsesredskab, når borgerne har haft mulighed for at afprøve aktiviteterne i eget hjem. En af informanterne beskriver, at hun oplever COPM som basis for et godt forløb med en høj grad af klientcentrering for de ambulante borgere. Jeg synes at COPM er med til at sikre, at jeg går borgerens vej og ved at lave den i starten af forløbet er den med til at man danner et partnerskab med borgeren. Informant #6. 40

41 Diskussion I det følgende afsnit vil der fremgå en kort opsummering af de væsentligste resultater. Efterfølgende diskuteres resultaterne i forhold til den beskrevne teori samt udvalgte studier om klientcentrering, paradigmer og COPM. Opsummering af resultater Resultaterne viste, at informanterne i den regionale praksis overvejende oplever, at COPM ikke er brugbar til at sikre klientcentrering af deres patientgruppe. Informanterne beskriver en daglig praksis, som er præget af en biomekanisk tilgang til patienterne og deres aktivitetsproblematikker. Da informanterne ikke finder COPM-interviewet nødvendigt at udføre og ikke anser scorerne for relevante, fravælger de ofte COPM som undersøgelsesredskab på praksisstedet. Informanterne fra den kommunale praksis oplevede overvejende COPM som et brugbart undersøgelsesredskab til at sikre klientcentreringen, især i den ambulante del af deres praksis, hvor borgerne har haft mulighed for at afprøve udførelsen af deres meningsfulde aktiviteter. Men ligesom informanterne fra den regionale praksis, havde man også her udfordringer med at anvende scoringerne i COPM, især hos de indlagte døgnborgere, som ofte har kognitive vanskeligheder. Diskussion af resultater Oplevelse af COPM s brugbarhed til at facilitere den klientcentrerede tilgang Gennem analysen af vores informanters udsagn er vi nået frem til, at deres opfattelse af COPM som et redskab til at facilitere klientcentrering i den regionale praksis er stærkt påvirket af den biomedicinske verden og de paradigmer, der er fremherskende her. Informanternes beskrivelse af deres egen praksis, hvor de benævner at deres opgaver er at have fokus på blandt andet ødemer, smerter og sår, har en slående lighed med Sjørup 41

42 Simonsens beskrivelse af begrebet apparatfejlsmodellen (Simonsen, 2004). Mortenson og Dyck beskriver i artiklen Power and client-centred practice: An insider exploration of occupational therapists' experiences fra 2006, hvordan ergoterapeuter oplever klientcentreret praksis og afdækker samtidig hvordan magt påvirker denne praksis og sundhedsvæsenet generelt (Mortenso & Dyck, 2006). I undersøgelsen fremgår det, at ergoterapeuter oplever at være stærkt påvirket af de professioner, de arbejder sammen med og at diskurserne fra disse professioner influerer ergoterapeuternes virke. Dette mener vi stemmer overens med resultaterne fra vores undersøgelse, hvor informanterne i den regionale praksis blandt andet beskriver manglende mulighed for at træne i ADLaktiviteter på grund af stedets fysiske omgivelser. Samtidig med at regimerne, som mange af patienterne er underlagt, begrænser hvor meget patienterne må bruge deres hænder i den tid, de er tilknyttet afdelingen. Dette gør det svært at opretholde et aktivitetsfokus i genoptræningen, da patienter netop ikke må udføre deres meningsfulde aktiviteter. Endvidere ser informanterne i den regionale praksis klientcentrering som noget der foregår på KFA-niveau. Disse faktorer gør det svært for informanterne at se brugbarheden i COPM, som er aktivitetsorienteret, til deres patienter. Vi mener, at de organisatoriske rammer på stedet bevirker, at informanterne har tendens til at arbejde med en bottomup tilgang til patienterne i stedet for en top-down tilgang, hvor patientens aktivitetsproblematikker er det første, ergoterapeuten forsøger at klarlægge i starten af et rehabiliteringsforløb (Fisher, 2012). Dette understøttes af Wilding og Whitefords artikel om paradigmer i ergoterapi hvori det beskrives, at ergoterapeuter på akutte praksissteder, på grund af de biomedicinske rammer og kultur, vil presse henimod en bottom-up tilgang til patienterne, hvor diagnosen og årsag kommer før aktivitetsproblematikkerne (Wilding & Whiteford, 2007). På trods af dette kan man, på baggrund af Sumsions definition af klientcentrering i ergoterapi, tale om en klientcentreret praksis på det regionale praksissted (Sumsion, 2000). Informanterne forsøger netop at opnå et partnerskab med patienten gennem genoptræningsforløbet, hvor blandt andet øvelsesprogrammerne skal sikre, at patienten, når skaden er helet, stadig kan opfylde sine aktivitetsmæssige roller. Informanterne gør endvidere meget ud af at lytte til og respektere patientens ønsker og tilpasser øvelsesprogrammerne, så de passer ind i patientens hverdagsliv. 42

43 Ved analysen af informanterne i den kommunale praksis udsagn, er vi kommet frem til, at informanterne oplever, at COPM er med til at sikre klientcentreringen for en stor del af deres borgere - især de ambulante borgere. Informanternes oplevelse af COPM er i langt mindre grad påvirket af de organisatoriske rammer end vi så i den regionale praksis. De er underlagt kommunale rammer, som blandt andet fastlægger mængden af ergoterapi, der tilbydes men hvordan rammerne udfyldes ligger stort set ergoterapeutgruppen frit for. Samtidig er informanterne ikke, på samme måde som i den regionale praksis, domineret og påvirket af andre faggruppers professionsudøvelse. Informanterne i den kommunale praksis bruger, som beskrevet i resultatafsnittet, meget tid på at finde ud af hvilke aktivitetsproblematikker borgeren har og hvad der skal til for at borgeren kan komme hjem igen. Dette gør de blandt andet gennem ADL-observation og et interview, som kan være COPM, med deres borgere i forbindelse med den indledende vurdering. Endvidere sætter de mål for genoptræningsforløbet i samarbejde med borgeren. På baggrund af dette mener vi, at de har en top-down tilgang til deres borgere (Fisher, 2012). Denne tilgang til borgerne, hvor klientcentreringen sikres gennem fokus på borgerens aktivitetsproblematikker, mener vi er en stor faktor i den generelt mere positive holdning til COPM på det kommunale praksissted. Ligesom på det regionale praksissted kan man udfra Sumsions beskrivelse af klientcentrering se, at informanterne arbejder meget klientcentreret i deres praksis (Sumsion, 2000). Borgerne er i centrum for vurderingen, interventionen og evalueringen, og de inddrages, når der skal sættes mål for genoptræningen. Samtidig forsøger informanterne altid at opnå et partnerskab med borgerne, hvilket informanter beskriver, at COPM kan være med til at sikre. På trods af dette oplever informanterne stadig situationer, hvor det kan være svært at anvende COPM i den kommunale praksis - særligt i forbindelse med borgere, der har kognitive vanskeligheder. At det kan være vanskeligt at anvende COPM til netop denne patientgruppe understøttes af Wressle, Marcusson & Henrikssons undersøgelse fra 2002, som er beskrevet i artiklen Clinical utility of the Canadian Occupational Performance Measure - Swedish version. De beskriver, at ergoterapeuter finder COPM mindre anvendeligt til borgere med dårlig indsigt i egne aktivitetsproblematikker, da disse ofte har svært ved at identificere problemer eller stiller urealistiske mål for genoptræningen 43

44 (Wressle et al, 2002b). Disse resultater stemmer godt overens med de problematikker, vores informanter beskriver i forhold til denne type borgere. Samtidig ser vi, at informanterne lægger deres mange års erfaring og vaner for praksis til grund for, at det kan være svært at inkorporere COPM som et fast undersøgelsesredskab i deres praksis. Disse barrierer for arbejdet med COPM, mener vi, er overensstemmende med et af resultaterne i artiklen af Restall og Ripat fra Her beskrives det, at ergoterapeuters personlige faktorer, som blandt andet uddannelse og erfaringer fra tidligere praksis, påvirker implementeringen af strategier fra the Clientcentred Strategies Framework (Restall og Ripat, 2008). Vi ser altså, at der på de to praksissteder er forskellige faktorer, der påvirker informanternes oplevelse af COPM som et brugbart undersøgelsesredskab til at facilitere den klientcentrerede tilgang. Samtidig er der dog også et væsentligt sammenfald som påvirker deres oplevelse af COPM s brugbarhed - nemlig terapeuternes egen forståelse af især scoringstrinene i COPM. Som beskrevet har særligt to af informanterne fra den regionale praksis svært ved at se relevansen af scoringerne i COPM til deres patienter, mens en af informanterne i den kommunale praksis fortæller, at det er hendes indtryk at en del ergoterapeuter på praksisstedet oplever scoringstrinnene som komplicerede. På baggrund af disse oplevede problematikker fravælges COPM ofte som undersøgelsesredskab. Som en af vores informanter beskriver det, er det svært at forklare patienten/borgeren hvorfor der skal bruges tid på COPM i rehabiliteringsforløbet, hvis ergoterapeuten ikke selv forstår eller ser relevansen af redskabet. Dette må vi formode påvirker COPM s brugbarhed til at facilitere klientcentrering, når målet bliver at udføre et COPM-interview i stedet for at ergoterapeuten ser COPM-interviewet som et middel til at fremme klientcentreringen. Oplevelse af COPM i forhold til rehabiliteringsprocessen På baggrund af analysen af vores empiri fra begge praksissteder fremstår det, at informanternes oplevelse af COPM er påvirket af det stadie af rehabiliteringsprossen, de arbejder i. Dette er delvist belyst og diskuteret i den første del af diskussionen, men vi vil 44

45 i det følgende afsnit uddybe og underbygge hvordan stadierne i rehabiliteringsprocessen påvirker informanterne. Ud fra Borgs model for rehabiliteringsprocessen der, som beskrevet, kan anses for generisk, mener vi, at informanterne i den regionale praksis arbejder meget sygdomsorienteret i det andet stadie af modellen (Borg, 2002 ; Jessen-Winge & Riddersholm, 2013). Informanterne i den kommunale praksis arbejder mere situationsorienteret i både andet og tredje stadie af modellen, alt efter om der er tale om deres indlagte døgnborgere eller de ambulante borgere (Ibid.) (se bilag #1). Vi oplever, at informanterne i den regionale praksis er stærkt påvirket af de biomedicinske paradigmer, som præger dagligdagen på et hospital. Blandt andet Sjørup Simonsen beskrivelse af apparatfejlsmodellen ses, som beskrevet, i informanternes egne udtalelser om deres virke på afdelingen (Simonsen, 2006). Informanter fra den regionale praksis beskrivelse af deres funktion på afdelingen, hvor de arbejder med smerter, ødem og sår på KFA niveau og knapt så meget fokus på aktivitet, kan forklares med begrebet socialisering, som beskrives af Lavås og Lavås. Socialisering er den proces, hvor man tilegner sig viden om uskrevne regler, talemåder og adfærd på en arbejdsplads (Lavås & Lavås, 2006). Der er ikke kun tale om kultur inden for ens egen profession, men også de professioner man arbejder sammen med. De beskriver, at professioner med høj status og det afgørende ansvar, vil have den største definitionsmagt i forhold til hvilken kultur der dannes (Ibid.). I vores projekt kan dette ses i informanternes tankegang, som er stærkt præget af lægernes biomedicinske paradigme. Det er som sådan ikke et valg informanterne har foretaget men noget, der er sket stille og roligt over tid (Ibid.). Dette fører, som beskrevet, til en bottom-up tilgang til patienterne, der bevirker, at informanterne har svært ved at se anvendeligheden af COPM på deres afdeling (Fisher, 2012). Endvidere beskriver informanterne fra den regionale praksis, at de ofte må gøre brug af deres ekspertrolle til at vejlede patienten for at sikre at hånden får de bedste muligheder for at hele, så patienten fremadrettet kan udføre sine betydningsfulde aktiviteter. Dette stemmer godt overens med den sygdomsorienterede praksis som hovedsageligt udøves i 45

46 den specialiserede hospitalsbehandling, såsom den behandling vores informanter udfører i den regionale praksis (Jensen, 1986). Når patienternes behov fra ergoterapeuten ændres på grund af fremgang i helingsprocessen, vil patienterne ofte komme videre til ambulant kommunal genoptræning, hvor der arbejdes mere situationsorienteret (Ibid.). Her er patientens regimer ophævet, og patienten får mulighed for at afprøve sine meningsfulde aktiviteter. Netop dette lægger vores informanter fra den kommunale praksis stor vægt på, i forbindelse med COPM s brugbarhed, og de finder derfor COPM særligt relevant til deres ambulante borgere, som er i det tredje stadie af rehabiliteringsprocessen. Gennem valideringen af COPM til en dansk kontekst, har det vist sig at være så væsentligt, at patienten/borgeren har prøvet at udføre de aktiviteter, der scores på, i deres aktuelle tilstand, at der er tilføjet en note om dette i den danske udgave (Law et al, 2015). I den kommunale praksis oplevede vi, at de i langt mindre grad var påvirket af andre paradigmer end de var på den regionale praksis. Dette kan forklares ud fra socialiseringsbegrebet, da informanterne fra den kommunale praksis, var den dominante profession sammen med fysioterapeuter. Der var altså i langt mindre grad indblanding fra andre professioner i forhold til definitionen af kulturen på stedet (Lavås & Lavås, 2006). Samtidig oplevede vi, at informanterne arbejder mere situationsorienteret med fokus på borgernes samlede situation og behov (Jessen-Winge & Riddersholm, 2013). Informanterne arbejder med et stort fokus på både døgnborgernes og de ambulante borgeres meningsfulde aktiviteter og derfor oplevedes COPM som mere relevant for disse af vores informanter. Diskussion af metode I dette afsnit vil den valgte metode blive diskuteret med henblik på at vurdere, hvorvidt det var den bedste metode til at besvare projektets problemformulering samt vurdere projektets kvalitet. Valget af den kvalitative metode har, som nævnt i metodeafsnittet, den fordel at man skaber en dyb og indgående viden omkring det fænomen, der undersøges, set igennem den enkelte informants livsverden. I og med at vi arbejder med en hermeneutisk- 46

47 fænomenologisk tilgang, må man anerkende betydningen af de centrale begreber herfra i forhold til projektets resultat. Begrebet horisontsammensmeltningen fra Gadamers filosofiske hermeneutik, hvor en ny forståelse opstår i mødet mellem forskellige forståelser, er ikke kun noget, der er sket for os som forskere, men også for informanterne (Dahlager & Fredslund, 2011). Man må derfor antage, at de spørgsmål vi har stillet, har været med til at ændre deres forståelse og videre, deres forforståelse. Dermed ville vi ikke selv kunne reproducere de samme resultater som dette projekt er kommet frem til. Idéen om, at resultater kan generaliseres, stammer fra den positivistiske videnskabsteori med tanken om, at al forskning skal føre til universelle regler (Kvale & Brinkmann, 2015). Ud fra en humanistisk tankegang har man den opfattelse, at enhver situation er unik. Da dette er vores udgangspunkt, må vi derfor stille spørgsmålstegn ved, om man i det hele taget kan generalisere de resultater, der er produceret. Kvale og Brinkmann argumenterer for, at man, i stedet for at generalisere globalt, kigger på hvorvidt ens resultater kan overføres til andre relevante situationer (Ibid.). Som vi ser det, kan de resultater, der er opstået i dette projekt, ikke uden videre overføres til andre lignende praktiserende ergoterapeuter. Der kan ikke dannes et repræsentativt billede af hvordan ergoterapeuter oplever COPM s brugbarhed på baggrund af 6 informanter fra to forskellige afdelinger. Ydermere var de deltagende informanter alle cirka samme alder og kom fra det samme uddannelsessystem. Der kan argumenteres for, at der vil være overførbarhed til andre ergoterapeuter med lignende erfaring, alder og uddannelse, i forhold til de dele af resultaterne, der omhandler de påvirkende faktorer i det regi, man arbejder i. Af samme årsag som med reliabilitet, giver det ikke mening at tale om validitet i et kvalitativt projekt. I stedet for at se validitet som en præmis i forhold til projektets resultater, ser vi validitet i forhold til den beskrivelse, ordet har i det daglige sprog - nemlig som sandheden og styrken i et udsagn (Kvale & Brinkmann, 2015). I dette projekt har vi arbejdet for at være transparente og stringente i forhold til projektets formål, metode og resultater. På den måde søgte vi at opnå en så troværdig fremstilling som muligt. Litteratursøgning, analysemetode og interview vil blive diskuteret i de følgende afsnit. 47

48 Litteratursøgning. Vores litteratursøgning, som overvejende bestod af kædesøgninger i relevant litteraturs referencelister, viste sig at komme til at køre i ring hvilket vil sige, at meget af den litteratur vi fandt frem til, henviste til de samme referencer og til hinanden (Hørmann, 2015). Dette kan give en indikation af, at området, vi har søgt har været for snævert i forhold til at få afdækket den eksisterende viden om projektets problemfelt. En måde at overkomme denne udfordring er ved at lave systematiske søgninger sammen med kædesøgningen. Som nævnt i metodeafsnittet har den anvendte litteratur overvejende været kvalitativ. Dette hænger igen sammen med, at vi har lavet kædesøgninger, hvor der typisk henvises til emne og metoder som også bliver brugt i det oprindelige studie. Det er altså ikke fordi vi har fravalgt kvantitative studier, men fordi de søgninger, vi har foretaget, kun har givet relevante resultater, der har været kvalitative (Ibid.). En udfordring vi stødte på i forbindelse med litteratursøgningen var, at vores problemstilling er bygget op omkring det danske sundhedsvæsens struktur, som ikke er direkte sammenligneligt med sundhedsvæsner i andre lande. Derfor var der omfattende udfordringer med at finde de korrekte søgeord. Vi oplevede det især ved søgning på COPM s anvendelighed i kommunal praksis, da ordet Community based ikke dækker over præcis det samme som den kommunale genoptræning i Danmark. Analysemetode Der kan være udfordringer forbundet med en analyse, hvor det sagte under interviewet koges ned og essens trækkes ud og bruges som resultater, som det er tilfældet ved en meningskondenserende analyse. Allerede ved transskribering, hvor det sagte oversættes til talesprog, risikere man at miste data, hvis forskeren er for fokuseret på at opnå et bestemt resultat (Kvale & Brinkmann, 2015). Kvale og Brinkmann beskriver en metode hvorved man kan undersøge om to transskribenter ligger tæt nok på hinanden i forhold til den mening, der fremkommer i transskriptionerne. Metoden går ud på, at man udvælger et bestemt stykke af et interview og lader begge forskere transskribere det. Herefter gennemgår man det systematisk for uoverensstemmelser, både i sætningernes mening og i forhold til konkrete ord. På den måde kan man sikre ensartethed, når der er mere end én transskribent (Ibid.). I dette projekt har vi ikke anvendt denne metode til 48

49 sikring af analysens troværdighed. I stedet var der på forhånd opstillet stringente regler for hvordan, man skulle transskribere, så de to forfattere på den måde ensrettede deres metode så meget som muligt. Ydermere deltog begge ved interviewet, hvilket gjorde, at man ved efterfølgende gennemlæsning af transskriptionsudskriften havde mulighed for at korrigere modsatrettede opfattelser af meninger. Selve analysen blev udført i samarbejde af begge forfattere for at sikre overensstemmelse omkring meninger i interviewene. Denne fælles gennemgang var også med til at skabe mulige fortolkninger, som opstod i samtalen mellem de to forfattere, som Kvale og Brinkmann opfordrer til. Vi undlod at gennemgå transskriberingerne med informanterne for at kontrollere for uoverensstemmelse. Grunden til dette var, at vi lagde meget vægt på at holde os tro mod det sagte og se på resultaterne med en fænomenologisk tilgang, hvor vi holdt vores egen forforståelse ude. Derfor så vi ingen relevans i at bruge store mængder tid på at gennemgå de mange siders transskription med informanterne. Interview Interviewtype. Det semistrukturerede interview af enkeltpersoner var den bedste metode til at opnå resultater, der kunne svare på projektets problemformulering og formål. Arbejdet med interviewspørgsmål og selve interviewene var præget af, at vi er nyuddannede og at dette er den første forskning, vi laver. På denne baggrund kom der derfor et stort fokus på det, vi ikke vidste i forvejen, hvilket resulterede i at interviewene i stort omfang handlede om hvordan man arbejder som ergoterapeut på et hospital og i en kommunal genoptræning samt informanternes oplevelse af COPM. Dette har bevirket, at vores resultater handler meget om rammer for informanternes arbejde, og deres oplevelse af COPM som redskab, hvilket gør det vanskeligt til fulde at besvare det første led i problemformuleringen om hvorvidt informanterne ser COPM som et brugbart redskab til at facilitere klientcentrering. Det er altså ikke metoden, der var forkert i forhold til at besvare problemformuleringen, men vores mulighed for at anvende metoden inden for de givne rammer og i en faglig kontekst, vi ikke var fortrolige med. Udarbejdelsen af interviewspørgsmålene: vores interviewguide og de spørgsmål, vi havde med som støttet til interviewene kunne, på trods af ændringerne efter pilotinterviewet, 49

50 have været bedre i forhold til at opnå viden om sammenhængen mellem klientcentrering og COPM. Især de opfølgende spørgsmål kunne have været mere uddybende, hvorved vi havde haft mulighed for at udforske informanternes holdninger på dette område til bunds. Rollen som interviewer. Forskeren, der fungerede som den primære interviewer, var, som nævnt, novice i forhold til at udføre kvalitative interviews. Vi prøvede at tage højde for dette ved at udføre et pilotinterview forud for de gældende interviews. Formålet var her at afprøve interviewguide og sikre, at intervieweren kunne formulere spørgsmålene flydende, så de blev stillet på en forståelig måde. Alt i alt for at sikre dynamikken i den samtale, der opstod under interviewet (Kvale og Brinkman, 2015). Intervieweren opnåede et vist kendskab og fortrolighed med spørgsmålene og der blev ændret en hel del i spørgsmålenes formulering samt i forslag til opfølgende spørgsmål efter pilotinterviewet. I det efterfølgende arbejde med interviewene, hvor de blev gennemlyttet og transskriberet, stod det dog klart, at intervieweren var uerfaren. Her var der især tale om interviewteknikker til at fremme informanternes refleksion over det emne, der blev omtalt. På trods af forsøg på at give informanterne plads til at reflektere, fyldte intervieweren lejlighedsvis for meget i samtalerne og kom undertiden til at afbryde informanternes talestrøm. Dette kan have forhindret informanterne i at udfolde deres holdninger til fulde. Flere uddybende eller opfølgende spørgsmål kunne have gjort op med dette problem. Det faldt intervieweren naturligt at bruge opfølgende spørgsmål, men da det ikke var struktureret, løb interviewene et par gange ud af en tangent, som medførte uvæsentlig data i forhold til projektet. Afslutningsvis er vi nået frem til, at den anvendte metode var den rigtige i forhold til at besvare projektets problemformulering, men at menneskelige faktorer omkring vores egen uerfarenhed samt undersøgelsens rammer førte til en upræcis anvendelse, som kan have påvirket resultatet. 50

51 Konklusion Formålet med dette projekt var at undersøge, hvordan ergoterapeuter på henholdsvis et regionalt og kommunalt praksissted oplever brugbarheden af COPM til at facilitere klientcentrering samt at belyse, hvordan ergoterapeuternes oplevelser påvirkes af det stadie i rehabiliteringsprocessen, de arbejder i. På baggrund af projektet konkluderes det, at informanterne oplever COPM s brugbarhed til facilitering af klientcentrering forskelligt, alt efter om de arbejder i en regional eller kommunal praksis. Informanterne i den regionale praksis opfattelse er stærkt påvirket af den biomedicinske verden og de paradigmer, der er fremherskende her. Tendensen til at arbejde med en bottom-up tilgang til patienterne bevirker, at COPM ikke opleves som et relevant redskab til at sikre klientcentreringen for patienterne i den regionale praksis. Derimod oplever informanterne i den kommunale praksis, at COPM er med til at fremme og sikre klientcentreringen for deres borgere. De kommunale informanters top-down tilgang til deres borgere gør, at COPM opleves som brugbar til en stor del af deres borgere. Dog beskriver informanterne her samstemmende, at COPM er svær at anvende til patienter med kognitive vanskeligheder. Samtidig ses der en sammenhæng mellem hvilken del af rehabiliteringsprocessen, informanterne arbejder i og hvordan de oplever COPM s brugbarhed i praksis. Den sygdomsorienterede tilgang til patienter i det andet stadie af rehabiliteringsprocessen påvirker informanterne i den regionale praksis oplevelse af COPM s brugbarhed. Patienternes behov på dette stadie bevirker nemlig, at informanterne ofte finder det nødvendigt med en eksperttilgang til patienterne. Denne tilgang går dårligt i spænd med COPM, hvor det netop er patienten, der er eksperten i egne aktivitetsproblematikker, med det formål at skabe klientcentrering med lige magtdeling mellem patienten og ergpterapeuten. Informanterne i den kommunale praksis oplever omvendt COPM som et godt redskab til særligt de ambulante borgere, hvor der arbejdes med en situations- og samfundsorienteret tilgang til borgeren i det tredje stadie af rehabiliteringsprocessen. 51

52 Alt i alt kan vi konkludere, at COPM opleves som et godt redskab til at arbejde klientcentreret, men at COPM ikke opleves som et anvendeligt eller relevant undersøgelsesredskab i alle stadier af rehabiliteringsprocessen eller til alle patienttyper. Perspektivering På baggrund af vores undersøgelse kan vi se, at implementeringen af COPM som undersøgelsesredskab på et praksissted ikke altid forløber uden ergoterapeuterne oplever barrierer, som påvirker deres oplevelse af redskabet. Derfor vil vi i det følgende afsnit præsentere nogle strategier, der kan anvendes for at sikre en succesfuld implementering af COPM i praksis. Til at implementere strategier til klientcentrering kan man benytte The Client-centred Strategies Framework (Restall, Ripat & Stern 2003). Forfatterne til disse strategier nævner gentagne gange, at blandt andet COPM kan benyttes som et redskab til at sikre klientcentrering i forløbet med en patient/borger (Ibid.). Anvendeligheden af disse strategier til klientcentrering undersøger Restall og Ripat nærmere i deres studie fra 2008 (Restall & Ripat, 2008). De vanskeligheder med implementeringen af disse strategier, som studiet beskriver, mener vi er sammenlignelige med de vanskeligheder, vi har vist forekommer ved implementering af COPM som undersøgelsesredskab i praksis. Restall og Ripat beskriver i studiet, at blandt andet faktorer i praksismiljøet har en stor betydning for implementeringen. Disse faktorer er blandt andet patientgruppen, støtte fra kollegaer og mentor, værktøjer til rådighed for implementeringen samt, at der er kongruens med praksisstedets filosofi (Restall & Ripat, 2008). Flere af disse faktorer har vi i vores undersøgelse kunnet se virkede som en barriere for en velfungerende implementering af COPM på praksisstederne. På det regionale praksissted var det medicinske paradigme en væsentlig barriere for at sikre en god implementering af COPM, mens implementeringen i den kommunale praksis, hvor der arbejdes mere aktivitetsfokuseret, har oplevet en større succes med implementeringen. Endvidere har vores informanter beskrevet at netop patienttypen er afgørende for, om de finder det 52

53 relevant at udføre et COPM-interview, hvilket blandt andet kommer til udtryk i de oplevede problemer med at benytte COPM til borgere med kognitive vanskeligheder. Der lægges vægt på at nye strategier forankres bedst ved at terapeuterne modtager undervisning i den givne strategi. Men undervisning og teoretisk viden kan ikke stå alene, da der samtidig er behov for at opnå erfaringer med strategien i praksis (Restall & Ripat, 2008). Samtidig er det vigtigt, at implementeringen bliver et fælles projekt med støtte fra ledelsen og mulighed for sparring med kollegaer, som også arbejder med at implementere redskabet eller eventuelt en mentor med erfaring i brugen af redskabet (Ibid.). På baggrund af dette mener vi, at det, for at fremme en god implementering af COPM, er vigtigt, at implementeringen er et fælles projekt for ergoterapeuter og ledelse, samt at der er opbakning fra andre faggrupper på den givne afdeling. Samtidig er det nødvendigt, at ergoterapeuterne modtager den fornødne undervisning i samt viden om redskabet. Endvidere skal der prioriteres tid til at øve brugen af COPM i praksis for at opbygge terapeuternes sikkerhed og erfaring med at anvende redskabet. Det kan også være givende at prioritere tid til faglig sparring omkring de vanskeligheder, der opleves, når COPM bruges i praksis. Vi mener endvidere, på baggrund af vores resultater, at en god implementering kun kan opnås, når ergoterapeuterne kan se relevansen af at benytte COPM til de patienter/borgere, der arbejdes med på afdelingen. At implementere COPM som undersøgelsesredskab er altså en tidskrævende proces, som kræver opbakning fra både ledelse og medarbejdere for at lykkes. 53

54 Overvejelser om formidling Vi forventer at formidle resultaterne af vores undersøgelse med et mundtligt oplæg til bachelor konferencen den 12. januar Til formidling er alle informanter, henholdsvis 3 fra den regionale praksis og 3 fra den kommunale praksis, inviteret. Formålet med oplægget er at præsentere projektets resultater og skabe refleksion over de udfordringer omkring COPM s brugbarhed, som træder frem i dette projekt - Både hos praktiserende ergoterapeuter, undervisende ergoterapeuter og ergoterapistuderende, som alle burde have en interesse i den klientcentrerede tilgang, der danner fundamentet for vores professionsudøvelse og faglige selvforståelse. 54

55 Referencer Birkler, J. (2005). Videnskabsteori - En grundbog. København: Munskgaard. Borg, T. (2004). Livsførelse i hverdagen under rehabilitering. Århus : HF-Trykkeriet. Dahlager, L., & Fredslund, H. (2011). Hermenutisk analyse. I S. VallGårda, & L. Koch, Forskningsmetode i folkesundhedsvidenskab (4. udg.). København: Munksgaard. Danielsen, M., & Lange, L. B. (2013). Sundhedsvæsenets udvikling, overordnede mål, partnere og sruktur. I B. R. Hjortbak, Sundhedsvæsenet på tværs (2. udg.). København: Munksgaard. Ergoterapeutforeningen. (2008). Professionsgrundlaget for ergoterapi - En dokumentsamling om; visioner, værdier, faglig etik og samarbejde. Hentet fra ETF: Fisher, A. G. (2012). OTIPM - En model for planlægning og implementering af top-til-bund klientcentrerede og aktivitetsbaserede interventioner. København: Munksgaard. Fog, J. (2004). Med samtalen som udgangspunkt: det kvalitative forskningsinterview (2. udg.). København: Akademisk Forlag. Frederiksen, K., & Beedholm, K. (2015). Analyse af forskellige former for tekstmateriale. I S. Glasdam, Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område - Indblik i videnskabelige metoder (2. udg.). København: Arnold Busk. Glasdam, S. (2015a). Jura og etik. I S. Glasdam, Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område - Indblik i videnskabelige metoder (2. udg.). København: Arnold Busk. 55

56 Glasdam, S. (2015b). Semistrukturerede interviews af enkeltpersoner. I S. Glasdam, Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område - Indblik i videnskabelige metoder (2. udg.). København: Arnold Busk. Hørmann, E. (2015). Litteratursøgning. I S. Glasdam, Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område - Indblik i videnskabelige metoder (2. udg.). København: Arnold Busk. Jensen, U. J. (1986). Sygdomsbegreber i praksis: det kliniske arbejdes filosofi og videnskabsteori (2. udg.). København: Munksgaard. Jessen-Winge, C., & Riddersholm, L. (2013). Ergoterapi i den danske sundhedsvæsen. I Å. Brandt, A. J. Madsen, & H. Peoples, Basisbog i ergoterapi (3. udg., s. Kappitel 2). København: Munksgaard. Kielhofner, G. (2009). Ergoterapi i Praksis - Det begrebsmæssige grundlag (3. udg.). København: Munksgaard. Kristensen, D. B. (2011). Fænomenologi. Filosofi, metode og analytisk værktøj. I S. Vallgårda, & L. Koch, Forskningsmetode i folkesundhedsvidenskab (4. udg.). København: Munksgaard. Kvale, S., & Brinkmann, S. (2015). Interview - det kvalitative forskningsinterview som håndværk (3. udg.). København: Hans Ritzels Forlag. Launsø, L., Rieper, O., & Olsen, L. (2016). Forskning om og med mennesker: forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning (6. udg.). København: Nyt Nordisk Forlag. Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M. A., Polatajko, H. J., & Pollock, N. (2015). COPM - Canadian Occupational Performance Measure. Ottawa: CAOT Publications ACE. 56

57 Malterud, K. (2013). Kvalitative metoder i medicinsk forskning (3. udg.). Oslo: Universitetsforlaget. Marselisborgcentret. (2004). Rehabilitering i Danmark - Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Århus: Rehabiliteringsforum Danmark. Mortenson, W. B., & Dyck, I. (Marts 2006). Power and client-centred practice: An insider exploration of occupational therapists' experiences. Canadian journal of occupational therapy, s Parker, D. M., & Sykes, C. H. (April 2006). A Systematic Review of the Canadian Occupational Performance Measure: a Clinical Practice Perspective. British Journal of Occupational Therapy, s Restall, G., & Ripat, J. (December 2008). Applicability and clinical utility of the Client- Centred Strategies framework. Canadian jpuornal of occupational therapy, s Restall, G., Ripat, J., & Stern, M. (April 2003). A framework of strategies for client-centred pratice. Canadian Journal of Occupational Therapy, s Robertson, L., & Blaga, L. (2013). Occupational therapy assessments used in acute physical care settings. Dunedin: Informa Healthcare. Simonsen, S. S. (2006). Mænd, sundhed og sygdom - Ronkedorfænomenet. Århus: Forlaget Klim. Sumsion, T. (Juli 2000). A Revised Occupational Therapy Definition client-centred practice. British Journal of Occupational Therapy, s

58 Sumsion, T., & Law, M. (Juni 2006). A review of evidence on the conceptual elements informing client-centred pratice. Canadian Journal of Occupational Therapy, s Townsend, E. A., & Polatajko, H. J. (2012). Menneskelig aktivitet 2. København: Munksgaard. WHO. (1948). Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference. New York: World Health Organization. Wilcock, A. A. (2006). An Occupational Perspective on Health (2. udg.). Philadelphia: Slack Incorporated. Wilding, C., & Whiteford, G. (2007). Occupation and occupational therapy: Knowledge paradigms and everyday practice. Albury: Australian Association of Occupational Therapy. Wressle, E., Eeg-Olofsson, A.-M., Marcusson, J., & Henriksson, C. (2002). Improved client participation in the rehabilitation process using a client-centred goal formulations structure. Linköping,: Taylor&Francis - Healthsciences. Wressle, E., Marcusson, J., & Henriksson, C. (Februar 2002). Clinical utility of the Canadian Occupational Performance Measure - Swedish version. Canadian Journal of occupational therapy, s

59 Bilag Bilag #1 - Borgs model for rehabiliteringsprocessen (Fra Basisbog i ergoterapi side 30 kap. 2 - (Jessen-Winge & Riddersholm, 2013)) 59

60 Bilag #2 - Eksempel på udfyldt COPM skema 60

61 61

62 62

63 63