HVOR GAMMEL ER FOR GAMMEL RISIKOTÆNKNING RISIKO RISIKOBEGREB JORDEMODER VIRKSOMHED EVIDENS FØDSELSKOMPLIKATIONER JORDEMODER RETROPERSPEKTIV CIRKULÆRE

Transkript

1 ET LITTERATURSTUDIE OMKRING EVIDENSEN BAG FØDSELSKOMPLIKATIONER RELATERET TIL MATERNEL ALDER OVER 35 ÅR HVOR GAMMEL ER FOR GAMMEL JORDEMODER VIRKSOMHED EVIDENS FØDSELSKOMPLIKATIONER KOHORTE MATERNEL ALDER RISIKO NEONATALE STUDIER SIGNIFIKANS CIRKULÆRE RETROPERSPEKTIV RISIKOBEGREB RISIKOTÆNKNING JORDEMODER

2 KOLOFON HVOR GAMMEL ER FOR GAMMEL LOUISE FELDT NIELSEN MILLE TAAGAARD NANNA HEIDEMANN PEDERSEN E2012 Vejleder RIKKE BODENHOFF PROFESSIONSHØJSKOLEN METROPOL Jordemoderuddannelsen 2015 Antal anslag Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professions- højskolen Metropol.

3

4 I henhold til Bekendtgørelsen om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelse nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf 17, stk 6. Louise Feldt Nielsen I henhold til Bekendtgørelsen om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelse nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf 17, stk 6. Mille Taagaard I henhold til Bekendtgørelsen om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelse nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf 17, stk 6. Nanna Heidemann Pedersen!! 2!

5

6 RESUMÉ Formålet i projektet er at undersøge evidensen bag maternelle og neonatale komplikationer, der relaterer sig til maternel alder over 35 år, samt hvilken betydningen denne har for jordemoderens virksomhedsområde. To kohorteundersøgelser er udvalgt og kritisk vurderet i analysen med relevant checkliste. Validiteten af studiernes fund er diskuteret samt muligheden for at overføre disse til dansk praksis. Ydermere er diskuteret hvordan resultaterne kan implementeres i jordemoderens virksomhedsområde, og om kvinder med høj maternel alder bør betragtes som en risikogruppe. Projektet konkluderer en tendens til sammenhæng mellem komplikationer og høj maternel alder, hvorfor en mulig udfordring af jordemoderens virksomhedsområde er til stede. 1

7 2

8 INDHOLD 1 PROBLEMSTILLING... 5! 1.1!FØDSELSSTATISTIK PÅ VERDENSPLAN OG I DANMARK... 5! 1.2 KVINDER OG KOMPLIKATIONER... 5! 1.3 JORDEMODERENS VIRKSOMHEDSOMRÅDE... 7! 2 PROBLEMFORMULERING... 8! 3 AFGRÆNSNING... 9! 4 BEGREBSAFKLARING... 10! 4.1 PRIMIPARA... 10! 4.2 HØJ MATERNEL ALDER... 10! 5 METODE... 11! 5.1 VIDENSKABSTEORI... 11! 5.2 VALG OG BEGRUNDELSE FOR EMPIRI... 12! Studie af Schimmel et al. (2015)... 13! Studie af Ludford et al. (2012)... 13! 5.3 BEGRUNDELSE OG VALG AF TEORI... 14! SfR s checkliste... 14! Epidemiologi og Evidens... 16! Evidensbaseret Medicin... 16! 5.4 SØGESTRATEGI... 16! Systematisk søgning... 16! Inklusions- og eksklusionskriterier... 17! Søgning og udvalg af studier... 17! 3

9 6 ANALYSE... 19! 6.1 ANALYSE AF: THE EFFECTS OF MATERNEL AGE AND PARITY ON MATERNAL AND NEONATAL OUTCOME AF SCHIMMEL ET AL. (2015) ! Intern validitet... 19! Resultater... 26! Sammenfatning af analyse... 29! 6.2 ANALYSE AF: PREGNANCY OUTCOMES FOR NULLIPAROUS WOMEN OF ADVANCED MATERNAL AGE IN SOUTH AUSTRALIA AF LUDFORD ET. AL (2012) ! Intern validitet... 30! Resultater... 41! Sammenfatning af analyse... 43! 7 DISKUSSION... 44! 7.1 VALIDERING AF DEN PRÆSENTEREDE EVIDENS... 44! Vurdering af ekstern validitet... 46! 7.2 IMPLEMENTERING AF EVIDENS SAMT KONSEKVENSER FOR JORDEMODERENS VIRKSOMHEDSOMRÅDE... 47! 7.3 HØJ MATERNEL ALDER I EN RISIKOKONTEKST... 49! 8 METODEKRITIK... 52! 8.1 VIDENSKABSTEORI... 52! 8.2 EMPIRI... 52! 8.3 TEORI... 53! 8.4 SØGESTRATEGI... 53! 9 KONKLUSION... 54! 10 PERSPEKTIVERING... 56! LITTERATUR... 58! BILAG... 65! 4

10

11 INTRODUKTION

12 1 PROBLEMSTILLING 1.1 Fødselsstatistik på verdensplan og i Danmark På verdensplan er gennemsnitsalderen for førstegangsfødende stigende målt på udviklingen fra 1970 til 2006 (Mathews & Hamilton, 2009, s. 6). Denne tendens er også gældende for de danske førstegangsfødende kvinder, hvor alderen er steget fra 23,7 år i 1970 til 29,1 år i 2013 (Danmarks Statistik, 2015 s. 4). Følgende afsnit tager afsæt i professor i sociologi Lisbeth B. Knudsens afsnit om fertilitetsudvikling (2012, s ). Ifølge Lisbeth B. Knudsen (2012) bør udviklingen i den stigende gennemsnitsalder for førstegangsfødende betragtes i en samfundsmæssig kontekst. Hun nævner her flere årsager, der kan ligge til grund for denne ændring, blandt andet prævention og abort. Disse to elementer har betydet, at mænd og kvinder har fået mulighed for selv at have indflydelse på, hvornår de ønsker at få børn. En mere udpræget ligestilling blandt mænd og kvinder nævnes også som en mulig årsag. Denne udvikling har medvirket til, at kvinder i dag, i højere grad end før, er mere uafhængige hvad angår uddannelse, job og lønindkomst. Ifølge Danmarks Statistik (2013) fuldfører flere kvinder nu en lang videregående uddannelse. Gældende for disse kvinder er, at de gennemsnitligt får børn senere end kvinder med kort eller mellemlang uddannelse (Knudsen, 2012, s. 29). Stigningen i alder for både førstegangsfødende og flergangsfødende betyder, at flere par har brug for hjælp i form af fertilitetsbehandling. En opgørelse fra Dansk Fertilitetsselskab viser, at antallet af påbegyndte behandlinger er steget fra i 2001 til i 2014 (Lemmen & Erb, 2015). Konsekvensen af den stigende alder for førstegangsfødende er for nogle par, at de ikke får det antal børn, de ønsker. Eller slet ingen børn får. Grundlæggende gælder det, at infertilitet kan forebygges ved, at kvinder får børn i en tidligere alder, end tilfældet er i dag. Dette skyldes, at alder er den mest afgørende faktor for frugtbarhed (Knudsen, 2012 s. 27 og 275). 1.2 Kvinder og komplikationer I etiske retningslinjer for jordemødre berøres problematikken af den stigende maternelle alder i relation til komplikationer. Her påpeges, at ( ) demografiske ændringer hos de fødende i form af 5

13 ændringer i deres konstitution og alder har bevirket en øget komplikationsfrekvens i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel (Jordemoderforeningen, 2010, Forord s. 2). På baggrund af ovenstående citat kan det antages, at nogle af de komplikationer, som er relateret til graviditeten, blandt andet er afhængig af kvindens alder. For kvinders vedkommende betyder en aldrings af æggestokkene en svækket funktion. Dette medfører ifølge Coad & Dunstall (2011, s. 92 og 152) større risiko for abort, kromosomanomalier og ekstrauterin graviditet. Jo ældre kvinderne bliver, desto hyppigere vil der ske fejl i celledelingen. Fejl, som kan give anlæg til trisomi 13, 18 og 21. Når fagbøgerne fra jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, gennemsøges findes blandt andet øget risiko for følgende obstetriske komplikationer i forbindelse med høj maternel alder intrapartum: Abruptio placentae (Sørensen, Lebech, & Krebs, 2012, s.73). Dødsfødsler (Dahlø, 2010, s.483). Kroniske sygdomme, herunder diabetes og hypertension (Schmidt & Pinborg, 2012, s.268). Post partum ses også øget risiko for blødning over 500 ml (Brunstad, 2010 s.431). Skulderdystoci (Coates, 2012, s.908) I Region Hovedstadens Vejledninger, Instrukser og Politiker (VIP) samt i Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) forekommer der ikke en specifik retningslinje for gravide og fødende kvinder med maternel alder over 35 år. Det vækker derfor en undren, hvorledes maternel alder forholder sig som en enkeltstående risikofaktor, og i hvilket omfang det er nødvendigt at betragte kvinderne som en risikogruppe. Dette leder også frem til en nysgerrighed for, hvornår maternel alder har fundet sin vej ind i litteraturen i forhold til at udgøre en risiko i forbindelse med obstetriske komplikationer. I søgningen efter hvornår maternel alder som en risikofaktor er blevet introduceret i en historisk kontekst, er det relevant at inddrage bogen Effective Care in Pregnancy and Childbirth (Alexander & Keirse 1989, s. 350). Denne bog indeholder over analyser af kliniske studier. Det er en bog af ældre dato, men ikke desto mindre synes den essentiel i en jordemoderfaglig og obste- 6

14 trisk sammenhæng. I indekset findes maternel alder som et underpunkt under risikofaktorer. Helt tilbage til 1944 beskriver Chalmers risikoen ved at være ældre og gravid. Blandt andet beskrives der en forøget forekomst af: dystoci i fødslen, forsinket start af fødsel, tidlig ruptur af fosterhinder, instrumental forløsning, sectio, overvægt og præeklampsi ved elderly primigravida (Alexander & Keirse 1989, s. 350). Hvilken alder elderly primigravida henviser til er ikke beskrevet, men der ses altså allerede i 1944 en kobling mellem risiko og ældre gravide. Kigges der knapt så langt tilbage i den historiske kontekst, udtaler overlæge dr. med. Aksel Lang til Kristelig Dagblad, at det er bemærkelsesværdigt, at det i 1976 blev kaldt en risikofaktor, hvis en kvinde over 30 år skulle føde første gang, mens det nu er blevet helt normalt (Hansen, 1999). Med dette lille indblik i en historisk sammenhæng kan det altså tyde på, at der sker en udvikling i, hvad der betragtes som høj maternel alder ved fødslen af første barn. 1.3 Jordemoderens virksomhedsområde Det fremgår af Cirkulæret for Jordemodervirksomhed, at jordemødre i deres virksomhedsområde skal foretage en [ ] varetagelse af forebyggende helbredsmæssige undersøgelser under svangerskab, herunder behovsundersøgelser og undersøgelser med henblik på at diagnosticere risikosvangerskaber [ ] (Sundhedsstyrelsen, 2001a, Virksomhedsområdet 1). At et svangerskab er forbundet med øget risiko for komplikationer opfordrer, ifølge Sundhedsstyrelsen, til en differentieret indsats (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 18). Sundhedsstyrelsen påpeger, at sundhedsvæsenet bør tilbyde en målrettet forebyggende og behandlende indsats til de kvinder, hvis graviditet er forbundet med en øget risiko for komplicerede forløb. Hvis der er en sammenhæng mellem høj maternel alder og en øget risiko for komplikationer, kan dette betyde at jordemoderen må diagnosticere flere svangerskaber som risikosvangerskaber. Jordemoderens virksomhedsområde, må som følge af dette indebære en forebyggende og målrettet behandling til disse kvinder. Yderligere har jordemoderen pligt til at [...] henvise til eller tilkalde læge ved sygelige tilstande eller ved komplikationer eller ved mistanke herom hos kvinden i forbindelse med graviditet, fødsel eller barsel, hos det nyfødte barn eller fosteret. (Sundhedsstyrelsen, 2001a, Pligter 7). Da gennemsnitsalderen for førstegangsfødende er stigende, og høj maternel alder i fagbøgerne er associeret med komplikationer, mener vi, at det kan være en udfordring for jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. Dette begrundes med, at det selvstændige virksomhedsområde indebærer fødselshjælp ved den spontane fødsel, som forløber uden komplikationer (Sundhedsstyrelsen, 7

15 2001b, 2.2). Vi mener derfor, at jordemoderens virksomhedsområde kan indsnævres, hvis ikke vi har fokus på, om høj maternel alder er forbundet med komplikationer. Med afsæt i denne bachelorgruppes erfaringer fra praksis kan der gives et indblik i, hvordan ældre gravide betragtes i en obstetrisk afdeling. Med udgangspunkt i disse erfaringer synes emnet at være forbundet med uklarhed. Uklarheden er at finde på tavlen i vagtstuen på de obstetriske afdelinger. Denne tavle indeholder forskellig informationer om de kvinder der aktuelt tilses og behandles. Informationerne om kvinderne spænder fra navn og gestationsuge til sygdomsanamnese med mere. Hvis kvinden er ældre gravid tilføjes der, sammen med de andre relevante informationer, begrebet aetas. Det er uklart hvorfor tilføjelsen af dette begreb forekommer. Det er uklart om dette er en rutine, eller om det tjener et formål for den jordemoder eller obstetriker der skal tilse kvinden. Dette leder frem til følgende problemformulering: 2 PROBLEMFORMULERING Hvilken evidens er der bag fødselskomplikationer, herunder maternelle og neonatale, relateret til maternel alder over 35 år, og hvilken betydning har det for jordemoderens virksomhedsområde? 8

16 3 AFGRÆNSNING Evidensbaseret medicin centrer sig om at finde den bedst foreliggende evidens på et givent område, hvilket kombineres med patientens forudsætninger og klinisk erfaring. Arbejdet med evidensbaseret medicin er tidskrævende (Andersen & Matzen, 2014, s. 21), og dette kombineret med projektets begrænsede tidsomfang har resulteret i, at der fokuseres på to af aspekterne; bedst foreliggende evidens og klinisk erfaring. Den kliniske erfaring sættes i relation til jordemoderens virksomhedsområde. Patientens forudsætninger, her kvinden, er ikke inddraget som et punkt, der vil berøres i projektet. Derimod vil det blive berørt i projektets perspektivering. Projektet er afgrænset til at udfolde evidensen bag fødselskomplikationer hos førstegangsfødende kvinder over 35 år. Fravælgelsen af flergangsfødende kvinder er begrundet med, at tidligere graviditeter og fødsler kan forårsage komplikationer, som kan medføre, at maternel alder ikke kan betragtes som en enkeltstående risikofaktor (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 58). Dette projekt ønsker netop at undersøge høj maternel alder som en enkeltstående risikofaktor. 9

17 4 BEGREBSAFKLARING 4.1 Primipara Ifølge Region Hovedstadens VIP refererer begrebet primipara til førstegangsfødende kvinder (Hansen, Atke, & Texel, 2015). I det ene af projektets analyserede studier Pregnancy outcomes for nulliparous women of advanced maternal age in South Australia, af Ludford et al. (2012) benyttes begrebet nulliparous, hvilket også refererer til de førstegangsfødende kvinder. I dette projekt benyttes begrebet primipara. 4.2 Høj maternel alder I baggrundslitteraturen på området bruges begreberne: advanced maternal age, older primiparity, elderly primigravida mm. I 1958 blev begrebet elderly primigravida defineret af Council of the International Federation of Obstetricians and Gynecologists (FIGO) som værende gravide kvinder på 35 år eller mere (Payne, 2002, s. 66). I dansk obstetrik findes der ikke et tilsvarende begreb. Det latinske begreb aetas bliver brugt i praksis om kvinder med høj maternel alder, men selve ordet aetas betyder alder og refererer altså ikke til en specifik aldersgrænse. Denne opgave benytter sig af begrebet høj maternel alder med udgangspunkt i FIGO s definition. 10

18

19 METODE

20 5 METODE I dette afsnit vil projektets videnskabsteoretiske position beskrives. Ydermere vil en begrundelse for valg af empiri og teori berøres. Slutteligt vil projektets søgestrategi udfoldes. 5.1 Videnskabsteori Metoden, der ligger til grund for denne opgave, tager udgangspunkt i problemformuleringen. I besvarelsen af dette spørgsmål er det nødvendigt at have forståelse for de forskellige videnskabsteoretiske positioner for at kunne udlede, hvilken metode der er mest anvendelig i det givne tilfælde. Afhængig af det videnskabsteoretiske ståsted ses flere tilgange til opnåelse af viden. I denne opgave giver det mening at indtage en naturvidenskabelig position. Dette skyldes, at naturvidenskaben har afsæt i en bestemt ontologi og epistemiologi, som i denne sammenhæng er relevant. Ontologi betyder læren om det værende, hvor epistemiologi centrerer sig omkring erkendelsesteori (Andresen et al., 2001, s ). I naturvidenskaben beror ontologien på, at der består en objektiv fysisk verden, og epistemiologien er, at denne skal kunne måles og vejes. Dette betyder, at alt det, som ikke er muligt at gøre måleligt, falder uden for denne videnskab (Thisted, 2009, s. 33). Da denne opgave ud fra problemformuleringen ønsker at undersøge evidensen bag de fødselskomplikationer, som er relateret til maternel alder over 35 år, opstår her et måleligt genstandsfelt. Projektets metode bygger derfor på en naturvidenskabelig position. For at få en forståelse af den naturvidenskabelig ontologi, epistemiologi og de metodiske principper denne hviler på, må blikket vendes mod naturvidenskabens oprindelse nemlig positivismen. Positivismen opstod i oplysningstiden, som en modreaktion på det monopol, som religion, overtro og metafysik havde på viden. Positivisterne anså videnskab som noget, der skulle erkendes med sanserne og være baseret på et erfaringsgrundlag (Juul & Pedersen, K.B., 2015, s. 401). Målet var ligeledes, at viden skulle være objektiv og uafhængig af forskerens subjektivitet (Juul & Pedersen, 2015, s. 12). Positivismens principper er siden hen blevet videreudviklet, og der ses nu flere forskellige filosofiske retninger indenfor naturvidenskaben. I dag er den hypotetisk deduktive metode den mest anvendte til generering af viden indenfor dette paradigme. I denne metode opstilles en eller flere hypoteser, som i sidste ende verificeres eller falsificeres (Birkler, 2006, s.74-75). 11

21 I naturvidenskaben anvendes kvantitative undersøgelser, som et metodisk redskab til indsamling af data (Lund, 2011, s. 71). De kvantitative undersøgelser er relevante, når der ønskes viden omkring hyppighed og statistiske årsager. Indenfor sundhedsforskning bruges disse ofte til undersøgelse af patienter, hvor data indsamles gennem måleinstrumenter eller registre (Simonsen, 2001, s. 225). I projektet er derfor inddraget kvantitative undersøgelser til besvarelsen af problemformuleringen. 5.2 Valg og begrundelse for empiri Til besvarelsen af projektets problemformulering er der på baggrund af søgestrategien udvalgt to kohortestudier som empiri til analysen. Kohorteundersøgelser er relevante at inddrage, når formålet er at besvare spørgsmål om ætiologi. Ætiologi betyder sygdomsårsag (Andersen & Matzen, 2014, s. 63). Ligeledes er kohorteundersøgelser velegnede til at studere en effekt af en sjælden eksponering, fordi der kan tages udgangspunkt i eksponeringen ved definitionen af kohorten (Andersen & Osler, 2004). I dette bachelorprojekt ønskes det at undersøge evidensen bag de obstetriske og neonatale komplikationer, som er relateret til fødende kvinder over 35 år. Et kohortestudie giver mulighed for at studere konsekvenserne af en eksponering. Eksponeringseffekten kan vurderes ved at sammenligne udfaldene i en eksponeret gruppe med en kontrolgruppe (Juul, 2012 s. 86 og 244). De udvalgte studier er retrospektive kohortestudier, der i evidenshierarkiet rangerer lavere end metaanalyser/reviews og randomiserede kontrollerede undersøgelser (Andersen og Matzen, 2014, s. 57). I udvælgelsen af litteratur blev to reviews frasorteret på baggrund af deres metodologiske kvalitet. Da randomisering ikke egner sig til emnet, var RTC studier ligeledes ikke en mulighed. Til trods for at retrospektive kohortestudier rangerer lavere i evidenshierarkiet, kan det stadig diskuteres, om studierne er den bedst foreliggende evidens. Dette med udgangspunkt i, at det ifølge Andersen og Matzen (2014, s. 211) er muligt at anvende studier af næstbedste eller tredjebedste metodologi. Her er det dog væsentligt at være ekstra kritisk ved anvendelse af ikke randomiserede undersøgelser. 12

22 5.2.1 Studie af Schimmel et al. (2015) The effects of maternal age and parity on maternal and neonatal outcome er et Israelsk retrospektivt kohortestudie fra Studiet er publiceret i det tyske tidsskrift Archives of Gynecology and Obstetrics og er forfattet af Michael S. Schimmel, Ruben Bromiker, Cathy Hammerman, Lila Chertman, Alexander Ioscovich, Sorina Granovsky-Grisaru, Arnon Samueloff og Deborah Elstein. Formålet med studiet er todelt: I: At vurdere ufordelagtige maternelle og neonatale effektmål hos kvinder med høj maternel alder sammenlignet med udfald hos yngre mødre. II: At vurdere ufordelagtige maternelle og neonatale effektmål i forhold til paritet hos gravide med høj maternel alder. Studiets resultater er opgjort i tre forskellige tabeller: Tabel 1 viser de ufordelagtige maternelle og neonatale effektmål for høj maternel alder sammenlignet med kontrolgruppen. Tabel 2 viser de ufordelagtige maternelle og neonatale effektmål for primipara med høj maternel alder sammenlignet med primipara kontrolgruppen. Tabel 3 viser effektmålene for undergrupperne i gruppen med høj maternel alder, inddelt i år, år og år, sammenholdt med kontrolgruppen. Her er ikke differentieret mellem primipara og multipara. Med udgangspunkt i projektets afgrænsning anvendes tabel 2, da denne omhandler primipara. Begrundelsen for valget af studiet er, at det imødekommer kriterierne i projektet problemformulering. Sekundært undersøger studiet maternel alder som en selvstændig risikofaktor. Studiet differentierer mellem primiparitet og multiparitet, hvilket er en forudsætning i forhold til projektets afgrænsning Studie af Ludford et al. (2012) Pregnancy outcomes for nulliparous women of advanced maternal age in South Australia, er et australsk retrospektivt populationsbaseret kohortestudie. Data er her udtrukket fra South Australia Perinatal Database. Studiet er publiceret i The Australian and New 13

23 Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology i 2012, og er forfattet af Isobel Ludford, Wendy Scheil, Graeme Tucker og Rosalie Grivell. Studiets formål er at undersøge graviditetsudfald for kvinder af primiparitet med høj maternel alder og singleton graviditeter. Resultaterne er opgjort i fire forskellige tabeller inddelt i undergrupperne: år, år og 40 år. Tabel 1 viser maternelle baggrundskarakteristika. Tabel 2 viser obstetriske komplikationer. Tabel 3 viser fødselskarakteristika og komplikationer. Tabel 4 viser forholdet mellem høj maternel alder med udvalgte graviditets- og neonatale effektmål. Begrundelsen for valget af studiet er her, at det imødekommer kriterierne for projektets problemformulering. Samtidig med at det adskiller resultaterne for primiparitet og multiparitet, hvilket er en forudsætning i forhold til projektets afgrænsning. Studiet har inkluderet fertilitetsbehandlede kvinder til trods for at søgestrategien forsøgte at ekskludere disse kvinder. Studiet er dog medtaget på trods af dette, da den metodiske kvalitet umiddelbart skønnes høj. 5.3 Begrundelse og valg af teori Til analyse af projektets empiri benyttes som grundlæggende teori Center for kliniske retningslinjers checkliste til kohortestudier (Center for Kliniske Retningslinjer, 2004). Denne er udformet af Sekretariat for Referenceprogrammer (SfR). Som supplement til checklisten og som baggrundsviden til forståelse af relevante metodiske begreber har vi valgt at gøre brug af Inger Bak Andersen og Peter Matzen bog Evidens Baseret Medicin samt Svend Juuls bog Epidemiologi og Evidens SfR s checkliste SfRs checkliste er valgt, da den skønnes relevant for en udførlig og systematisk analyse af projektets udvalgte kvantitative kohortestudier. Checklisten bliver anvendt til kvalitetssikring og validering af kvantitative studier, der ligger til grund for kliniske retningslinjer (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å., a). For kohortestudier omfatter checklisten 27 punkter. Disse punkter uddybes i det tilhørende notedokument udformet af SfR (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b) (Bilag 1, 14

24 Noter til checkliste). Ydermere er de 27 punkter inddelt i tre forskellige sektioner: intern troværdighed, metodisk kvalitet og beskrivelse af studiet. I første sektion skal der foretages en graduering af, i hvor høj grad forfatterne har opfyldt de opstillede evalueringskriterier. Dette gøres ud fra en gradueringsskala, der indeholder seks punkter (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b): 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendelig på den aktuelle kohorteundersøgelse Begreberne p-værdi, inklusions- og eksklusionskriterier samt tidshorisont indgår ikke i checklisten som punkter der skal gradueres. Da disse skønnes relevante for gennemgangen af kohortestudiers interne validitet medtages en graduering af disse. Anden sektion omhandler studiets metodologiske kvalitet og bedømmes ud fra svarene i sektion 1. Herefter gradueres ud fra tre følgende punkter (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b): ++ = Alle de fleste kriterier er opfyldt + = Nogle kriterier er opfyldt % = Få eller ingen kriterier er opfyldt Formålet med gradueringen er at vurdere et studies anvendelighed i forhold til en given målgruppe (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b). Denne sektion vil benyttes i projektets diskussionsafsnit til vurdering af studiernes eksterne validitet. Sidste sektion i checklisten sammenfatter nøglepunkter fra analysen, som efterfølgende skal indsættes i en evidenstabel (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b). Evidenstabellen fungerer som en oversigt over gennemgåede artikler til udarbejdelsen af en klinisk retningslinje. Da dette projekt inkluderer to studier, skønnes dette ikke nødvendigt, hvorfor dette punkt er udeladt. 15

25 5.3.2 Epidemiologi og Evidens Svend Juul er forfatteren bag bogen Epidemiologi og Evidens. Bogen er en introduktion til kritisk vurdering af resultater fra kvantitative studier. Statistiske og metodiske begreber fra bogen er med til at skabe en fælles forståelsesramme. Denne forståelsesramme vil bruges som supplement og udfoldelse af checklisten i projektets analyse. Her vil relevante begreber benyttes i sammenhæng med den systematiske gennemgang af studierne Evidensbaseret Medicin Inger Bak Andersen og Peter Matzen er forfatterne bag bogen Evidensbaseret Medicin. Evidensbaseret medicin centrerer sig omkring at finde den bedst foreliggende evidens på området, hvilket kombineres med patientens forudsætninger og klinisk erfaring. I projektet vil Evidensbaseret Medicin som Svend Juuls Epidemiologi og Evidens benyttes til forståelsesramme i analysen. 5.4 Søgestrategi I søgning efter empiri til at belyse problemformuleringen benyttede denne opgave sig af tre forskellige søgemetoder: tilfældig søgning, systematisk søgning og kædesøgning. Tilfældig søgning indebar at skimme fagbøger og studier med henblik på at indkredse emnet og finde relevante søgeord. I nedenstående afsnit redegøres for de resterende to Systematisk søgning Grundet dette projekts begrænsede tidsomfang blev relevante elementer fra den systematiske søgemetode udvalgt. I den systematiske søgning indgik et bevidst valg om, hvilke databaser der skulle anvendes. Derudover indebar den valg om inklusions- og eksklusionskriterier og valg om, hvorledes relevante søgeord kunne kombineres. Kombinationen skete ved hjælp af boolske operatorer, som er ordene AND, OR, NOT (Hørman, 2013, s. 39). Da størstedelen af arbejdet bestod i at træffe disse valg, havde denne opgave sin hovedvægt på den systematiske søgning. PICO metoden blev brugt som et redskab i søgestrategien, da den kunne hjælpe til en systematisk gennemgang af databasen. PICO står for: Population, Intervention, Comparison og Outcome (Higgins & Green, 2009, s. 84). I dette projekt er PICO udfyldt som følgende: 16

26 Population: de gravide/fødende kvinder Intervention: høj maternel alder Comparison: er ikke medtaget som et parameter i søgningen, da en sammenligning med en specifik aldersbestemt kontrolgruppe ikke er vigtigt for projektets problemformulering Outcome: obstetriske og neonatale komplikationer Inklusions- og eksklusionskriterier Søgestrategiens opstillede inklusionskriterier: Population: a. Primipara b. Alder: 35+ Publikation: de seneste 10 år, den nyeste litteratur var at foretrække Sprog: dansk, engelsk, svensk og norsk Lande: sammenlignelig med dansk obstetrik Typer af litteratur: i første omgang var alle typer kvantitative studier relevante Søgestrategien opstillede eksklusionskriterier: Population: kvinder med flerfoldsgraviditeter Komplikationer i forbindelse med tidlig graviditet såsom: kromosomfejl, medfødte misdannelser og abort. Fertilitetsbehandlede kvinder Søgning og udvalg af studier I valget af databaser var Medline, herunder Pubmed, den primære kilde. Denne database er verdens største medicinske database, centreret om kvantitativ empiri (Hørman, 2013, s. 41). Da dette projekt ønskede svar på en kvantitativ problemstilling, blev denne database valgt. Første søgning var en bred fritekstsøgning med ord fra den tilfældige søgemetode. Fritekstsøgning søger i alle ord i databasen, hvilket giver mange hits, men er upræcis (Hørman, 2013, s. 41). Anden søgning bestod i en emneordssøgning. En emneordssøgning i Pubmed kaldes MeSH og står for Medical Subject Headings. Herved tildeles alle artiklerne i databasen engelske emneord uanset oprindelsessprog (Hørman, 2013, s. 41). 17

27 Søgestrategien blev opstillet ud en PICO model, og de udvalgte emneord blev kombineret med boolske operatorer AND og OR (Bilag 2, PICO 1). Indledningsvist forsøgtes søgningen bredt ud ved at finde så mange synonymer som muligt. Der blev indsat et filter med begrænsning af publikationen: Indenfor de seneste 10 år Sprog: engelsk, dansk, norsk og svensk. Dette resulterede i hits (1/ ), som var for mange hits at gennemgå i forhold til dette projekts tidsomfang (Bilag 3, Appendix 1). Synonymer som for eksempel age og birth blev sorteret fra, da de bredte søgningen for meget ud i forhold til projektets problemformulering. For at indsnævre søgningen blev et nyt PICO skema udformet (Bilag 4, PICO 2). Der findes intet filter til søgning på alder over 35 år i PubMed, hvorfor det blev besluttet, med baggrund i den læste baggrundslitteratur, at indsnævre interventionen til at omhandle advanced maternal age, da dette ifølge den læste litteraturen refererer til kvinder over 35 år. Med det nye PICO skema og en indsnævring af fritekstord og MeSH-ord blev der først søgt uden filter, hvilket gav 600 hits (Bilag 5, Appendix 2). Herefter blev filtre igen indsat: Publikation indenfor de sidste 10 år Sprog: engelsk, dansk, norsk og svensk. En boolsk operatorer i form af NOT (Hørman, 2013, s. 39) blev benyttet til ydereligere indsnævring af søgningen. De ord, der ikke skulle være en del af søgningen, var: in vitro fertilization og reproductive technology. Dette resulterede i 464 hits. Disse blev gennemgået ved titellæsning. Herved blev 15 studier identificeret med mulig relevans for problemformuleringen. Efter gennemlæsning blev 13 studier ekskluderet på baggrund af de opstillede eksklusionskriterier (Bilag 6, Flowchart ekskluderede studier). Dette efterlod to relevante studier til inklusion i projektets empiri. 18

28

29 ANALYSE

30 6 ANALYSE I dette afsnit vil de udvalgte studier blive analyseret særskilt. Dette gøres med udgangspunkt i SfR s checkliste til analyse af kohortestudier samt med hjælp fra noterne til denne checkliste. Yderligere inddrages begreber fra Svend Juuls Epidemiologi & Evidens samt Inger Bak Andersen og Peter Matzens Evidensbaseret Medicin som supplement til en mere dybdegående analyse. Begge analyser er inddelt i to overordnede afsnit: intern validitet og resultater. I evalueringen af studierne ud fra gradueringsskalaen er nogle spørgsmål gradueret med punktet seks, som er, at det ingen relevans har for studiet. Disse er derfor ikke medtaget i følgende analyser. 6.1 Analyse af: The Effects of Maternel Age and Parity on Maternal and Neonatal Outcome af Schimmel et al. (2015). Den udfyldte checkliste er vedlagt som bilag (Bilag 7) Intern validitet Den interne validitet vil blive bedømt på følgende syv parametre: Relevant problemstilling, udvælgelse af deltagere, sammenligning af grupper, tidshorisont, effektmål, blinding og sidst confounding. Disse punkter vil løbende blive gradueret med den tidligere præsenterede gradueringsskala og med udgangspunkt i noterne til checklisten (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b): Relevant problemstilling For at kunne klarlægge formålet med studiet skal problemstillingen være velafgrænset (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b). Problemstillingen i studiet af Schimmel et al. (2015) ønsker at undersøge, hvilken indflydelse høj maternel alder og paritet har på studiets udvalgte maternelle og neonatale effektmål. Høj maternel alder defineres af forfatterne som alder 35 år. I forlængelse heraf påpeges det, at problemstillingen skal have klinisk relevans (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b). Forfatterne begrunder den kliniske relevans med, at flere israelske kvinder får børn i en høj alder, hvorfor der foreligger en bekymring for at dette vil medføre en stigning i komplikationer. 19

31 Forfatterne henviser også til andre studier, der beskriver en sammenhæng mellem høj maternel alder og øget risiko for komplikationer under graviditet og fødsel (Schimmel et al., 2015). Ud fra disse oplysninger må det antages, at en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling i høj grad er opfyldt Udvælgelse af deltagere Ifølge Juul (2012, s ) gælder det normalt for udvælgelsen af deltagere til en stikprøve, at deltagerne skal være repræsentative for den populationen de er udtrukket fra. I forhold til kohorteundersøgelser kan der gælde andre regler. Stikprøven behøver ikke nødvendigvis at afspejle den population deltagerne er udtrukket fra, men derimod afspejle en maksimal eksponeringskontrast. Med dette menes, at en gruppe med maksimal eksponering sammenlignes med en gruppe uden eksponering for at undersøge effekten af eksponeringen. I denne kontekst skal grupperne være repræsentative for den population de er udtrukket fra i forhold til sygdomshistorik. Forfatterne har udtrukket deres data fra en elektronisk database indeholdende patientdata om fødende kvinder i Israel kvinder udgør stikprøven til undersøgelsen (Schimmel et al., 2015). Repræsentativiteten af denne stikprøve synes svær at validere, da forfatterne ikke har præciseret, hvorfra i Israel deltagerne er rekrutteret. I forhold til deltagernes sygdomshistorik er denne heller ikke opgivet. Studiet afspejler en maksimal eksponeringskontrast, men stikprøven synes svær at validere, da der ikke er mulighed for at udlede repræsentativitet af sygdomshistorik i forhold til målpopulationen. Ifølge checklistens noter bør forfatterne redegøre for det totale antal af deltagere i kohorte- og kontrolgruppen. Hvis forskellen i de to grupper er for stor, kan det føre til selektionsbias, hvilket muligvis kan influere studiets resultater (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b). En selektionsbias er ifølge Juul (2012 s. 286) en systematisk fejlvurdering af en sammenhæng på grund af selektionsproblemer. Da studiet er et retrospektivt kohortestudie er der ikke mulighed for at selektere fraset inklusions- og eksklusionskriterier, hvorfor denne bias ikke forekommer. 20

32 Yderligere redegør forfatterne for, at aldersgruppen år er fastsat på baggrund af en konsensus i eksisterende litteratur (Schimmel et al., 2015). Litteraturen fremhæver, at et fire års aldersspænd, samt en periode på ti år mellem kohortegruppen og kontrolgruppen, er optimalt. Ligeledes påpeges det, at andre obstetriske komplikationer relaterer sig til graviditet og fødsel hos kvinder under 23 år, hvorfor de ekskluderes (Schimmel et al., 2015). Begrundelsen for og valget af alderskriterier for kontrolgruppen synes at fremme forståelsen og eksponeringskontrasten hvilket styrker den interne validitet Inklusions og eksklusionskriterier I studiet af Schimmel et al. (2015) er der opstillet forskellige inklusions- og eksklusions kriterier for deltagerne. Nedenstående er en skematisk oversigt over disse: 21

33 I forhold til den problemstilling Schimmel et al. (2015) ønsker belyst synes inklusions- og eksklusionskriterierne at stemme godt overens. Dette skyldes, at undersøgelsen har til formål at se på høj maternel alder som enkeltstående risikofaktor. På trods af, at forfatterne har redegjort for inklusions- og eksklusionskriterier, samt at de har angivet deltagelsesraten for kohorte- og kontrolgruppe, synes stikprøven svær at vurdere i forhold til repræsentativiteten af sygdomshistorikken, hvorfor dette punkt gradueres som værende dårligt opfyldt Sammenligning af grupper I et veltilrettelagt forsøg kan det opnås at gøre den eksponerede (kohorten) og ikke-eksponerede gruppe (kontrolgruppen) næsten ens. Formålet er, at en forskel i resultatet ikke skyldes andre faktorer end den påførte eksponering (Juul, 2012, s ). En måde hvorpå forfatterne kan vurdere, om de to grupper er ens, er ved at opstille en tabel, der sammenligner hyppigheden af forskellige karaktertræk. Specielt de træk, der kan relatere sig til effektmålet for undersøgelsen, er vigtige at få fremlagt. Disse træk er allerede tilstede før grupperingen og kaldes baselinekarakteristika (Fletcher, Fletcher & Fletcher, 2014, s. 139). Primipara kohorten, kvinder 35 år, sammenlignes med primipara kontrolgruppen, kvinder år. Forfatterne finder, at der er signifikant flere tilfælde af maternel diabetes i kohorten sammenlignet med kontrollen. Der anvendes i studiet et statistisk redskab til at justere for denne forskel (Schimmel et al., 2015). Dette gøres for at en eventuel forskel i resultaterne ikke er påvirket af forskellen mellem grupperne på parameteret maternel diabetes. Forfatterne fremhæver i studiet af Schimmel et al. (2015), at der foreligger data vedrørende studiepopulationens forbrug af rygning, alkohol, ulovlige stoffer, samt samtidig forbrug af medicin og graviditetsvitaminer. Der undersøges ikke, hvordan forbruget fordeler sig i de to grupper. Denne type baselinekarakteristika kan formodes at relatere sig til effektmålene for undersøgelsen. Risikoen for, at resultatet er påvirket af forskellen i grupperne, kan antages at være eksisterende. Til trods for, at forfatterne tidligere har forsøgt at gøre grupperne mere ens, synes denne manglende 22

34 information at bidrage til muligheder for eventuel forskellighed. Ud fra ovenstående analyse synes kriteriet om sammenligning grupperne imellem at være dårligt opfyldt Tidshorisont Forfatterne af et studie bør formulere og begrunde tidshorisonten for en undersøgelse. En tidshorisont skal klart definere, om studiets fastsatte tidsperiode er realistisk i forhold til at effektmålene kan nå at indtræffe (Juul, 2012, s. 85). Da dette studie er retrospektivt og de valgte effektmål alle har mulighed for at indtræffe i graviditeten og under eller kort efter fødslen, synes tidshorisonten og de valgte effektmål at stemme overens. Det synes at styrke den interne validitet, og kan derfor betragtes at være i høj grad opfyldt Effektmål Forfatterne skal have fremlagt deres effektmål og kriterierne herfor ved undersøgelsens begyndelse. Nogle effektmål kræver en uddybelse fra forfatternes side, så der ikke opstår tolkningsproblemer (Andersen & Matzen 2014, s. 180). Effektmålene i studiet af Schimmel et al. (2015) er defineret som følgende: Maternelle effektmål: Diabetes (diabetes mellitus type 2 og gestationel diabetes) ICD Hypetension (kronisk hypertension og gestationel hypertension) ICD HELLP syndrom ICD Præeklampsi ICD 014.0, Akut sectio (herunder ethvert uplanlagt sectio) Instrumentel forløsning De maternelle effektmål er defineret ud fra ICD kodesystemet (Schimmel et al., 2015). ICD står for International Classification of Diseases og er et internationalt standard diagnose redskab. ICD er et anerkendt klassifikations redskab brugt af World Health Organisation (WHO) siden Klassifikationen bliver anvendt i sundhedssystemer verden over, hvor sygdomstilfælde eller diagnoser kan tildeles en mere eller mindre detaljeret diagnosekode (WHO, 2015). 23

35 Neonatale effektmål : Præmaturitet med gestationsalder < 37 Small for gestational (SGA) age < 10 percentilen Large for gestational age (LGA) > 90 percentilen Lav fødselsvægt < 2500g Apgarscore efter 5 minutter Intrauterin fosterdød En inddragelse af ICD koder synes at bidrage til en fyldestgørende redegørelse for de maternelle effektmål. Det, at forfatterne yderligere har præciseret hver enkelt effektmål, maternelle som neonatale, synes at minimere risikoen for tolkningsproblemer. På baggrund af dette må det vurderes, at kriteriet for at effektmålene er klarlagt, i høj grad er opfyldt Blinding Blinding er en metode til at holde patient og/eller behandler i uvidenhed om behandlingen for at undgå parternes indflydelse på studiets resultater (Andersen & Matzen 2014, s. 79). Det er dog ikke altid, at studiets design gør det muligt at blinde (Juul, 2012, s. 278). Blinding kan ske på fire forskellige niveauer; patient, behandler, den der måler effekten, og den, der analyserer data (Andersen & Matzen, 2014 s. 80). Manglende blinding kan medføre overvågningsbias, hvor forfatterne leder efter specifikke effektmål i den eksponerede gruppe end i kontrolgruppen (Andersen & Matzen, 2014, s. 184). I dette studie ses ikke på en behandlingseffekt, men på en eksponeringseffekt. Det antages, at teorien gældende for blinding af behandling også kan bruges i dette tilfælde. Da studiet er retrospektivt med data indsamlet fra en database, har det ikke været muligt at blinde deltagerne. Ydermere synes alder at være en svær eksponeringseffekt at blinde, især deltagerne, for. Både patienter og behandlere, der har indtastet data, vidste på det pågældende tidspunkt ikke, at data senere skulle benyttes til et studie. Dette kan på sin vis kaldes ubevidst blinding. Det beskrives ikke, om forfatterne var blindede, da de analyserede data. Forfatterne kan derfor have medtaget data og effektmål, der understøtter den opstillede hypotese. Det er ikke beskrevet, hvorfor de medtagede effektmål er valgt og heller ikke beskrevet, hvilke der er udeladt. 24

36 Den ubevidste blinding af deltagere gradueres som værende i høj grad opfyldt, hvilket anses som en styrke for studiets validitet. Blinding af forfatterne gradueres derimod som ikke oplyst, hvilket ses som en svaghed for studiets validitet Confoundere Den interne validitet kan ifølge Juul (2012, s. 278) svækkes af confounding. Confounding betyder at sammenblande, og refererer til en forveksling af årsagssammenhæng. Er der ikke redegjort eller justeret for mulige confoundere, kan det ikke konkluderes, om det er eksponering eller confounderen, der skal tillægges udfaldet af effektmålet Oplyste confoundere Forfatterne påpeger i studiet af Schimmel et al. (2015) nogle mulige confoundere. Der forelægger, som tidligere nævnt, information om deltagernes alkoholforbrug, stofmisbrug og rygning med samtidigt indtag af medicin mod kronisk sygdom og graviditetsvitaminer (Schimmel et al., 2015). Forfatterne vælger ikke at benytte sig af informationerne eller justere herfor. Det vides derfor ikke, om det for eksempel er rygning eller maternel alder, der influerer studiets resultater. Primipara kohortegruppen er signifikant forskellig fra primipara kontrolgruppen med hensyn til maternel diabetes (Schimmel et al, 2015). Ud fra et obstetrisk perspektiv, på baggrund af DSOGs guidelines, kan netop denne faktor have en negativ indflydelse på neonatale og maternelle effektmål (Damm et al., 2010). Forfatterne redegør for at have justeret for denne forskel i grupperne. Derfor undgås dette parameter som en confounder. En anden mulig confounder, der er taget i betragtning af forfatterne, er eksklusionen af kvinder under 23 år. Denne gruppe af kvinder nævnes at have andre risici i forhold til graviditet og fødsel (Schimmel et al., 2015), hvorfor disse ikke er medtaget, da de kunne confounde studiets resultat Potentielle confoundere I studiet af Schimmel et al. (2015) synes der at optræde nogle potentielle confoundere, som forfatterne ikke gør rede for, blandt andet gestationsuge ved fødsel. Det nævnes ikke, hvilken gestationsuge kvinderne har født i, og derfor vides det ikke, hvor mange der har haft overbårne gravidi- 25

37 teter (gestationsuge > 42+0). Overbårne graviditeter kan ifølge Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik føre til både perinatale og maternelle komplikationer, som perinatal mortalitet og akut sectio (DSOG, 2009). Det vides derfor ikke, om det muligvis er den overbårne graviditet eller den maternelle alder, der er skyld i komplikationen. Forfatterne af Schimmel et al. (2015) redegør ikke for hvordan hovedstilling, underkropspræsentation og tværleje fordeler sig i kohorten og kontrolgruppen. I den danske litteratur er det eksempelvis beskrevet, at over 90% af børn i underkropspræsentation bliver forløst ved sectio (Sørensen, Lebech & Krebs, 2012, s. 113). Barnets præsentation kan relatere sig til effektmålet sectio og kan dermed confounde resultatet. Eftersom forfatterne ikke nævner præsentationer som en mulig confounder, er det ikke muligt at afgøre, om det er eksponeringen eller barnets præsentation der kan tilskrives resultatet. Endnu en mulig confounder, der ikke er nævnt, er kvindernes body mass index (BMI). Det er fra litteraturen kendt, at en høj BMI kan føre til obstetriske komplikationer som hypertensive sygdomme, præ- og postterm fødsel, intrauterin fosterdød mm. (Sidebotham & Walsh, 2012, s. 189), som er nogle af de udfald, der ønskes undersøgt. Ifølge checklistens noter skal det vurderes om alle potentielle confoundere er taget i betragtning (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b.). Dette skønnes dårligt opfyldt, hvilket synes at svække studiets samlede interne validitet Resultater Studiets primære effektmål er en række maternelle og neonatale obstetriske komplikationer (Schimmel et al., 2015). For at beregne signifikansniveauet af studiets resultater har forfatterne benyttet sig af signifikanstestning i form af p-værdi, sikkerhedsinterval og odds ratio. Disse statistiske metoder belyses i følgende afsnit P-værdi Hvis en undersøgelses resultater viser en forskel mellem to grupper, skal det undersøges, om forskellen skyldes en tilfældighed, eller om det skyldes en reel forskel mellem grupperne (Juul, s ). Forskellen kan udtrykkes som et sandsynlighedssvar også kaldet p-værdi. Gyl- 26

38 digheden af p-værdien fastsættes med en signifikansgrænse, traditionelt 5% = p < 0,05. Det betyder en accept af, at der er under 5% risiko for, at det er forkert at stole på undersøgelsens resultater. Er p-værdien mindre end en på forhånd fastlagt grænse, kaldes den statistisk signifikant. P-værdiens størrelse afhænger af, hvad der undersøges. Jo større population i undersøgelsen, desto lavere p-værdi vil forventes rimelig (Andersen & Matzen, 2014, s. 89). Forfatterne har fastsat en statistisk signifikansgrænse til p < 0,05 (Schimmel et al., 2015). At studiet benytter den traditionelle p < 0,05 synes rimelig, da størrelsen på kohorten er 326 kvinder, altså en relativ lille gruppe, hvor en traditionel p-værdi må være forventelig, jævnfør Andersen & Matzen (2014). I ovenstående tabel 2 fra studiet af Schimmel et al. (2015) ses statistisk signifikans (p < 0,05) mellem kohorten og kontrolgruppen på en række effektmål. Ud fra de signifikante resultater har forfatterne opstillet en multivariat analyse. I en multivariat analyse justeres for forskelle mellem grupperne med det formål, at signifikansniveauet relaterer sig til eksponeringen alene og ikke forskellen mellem grupperne (Juul, 2012, s. 154). I den multivariate analyse findes der statistisk signifikans (p < 0,05) på følgende parametre: maternel diabetes, instrumental forløsning, akut sectio og SGA-børn (tabel 2). Forfatterne konkluderer i deres resultatafsnit, at der er forøget tilstedeværelse af: maternel diabetes, akut sectio, instrumentel forløsning og IUGR (Schimmel et al., 2015). Dette 27

39 synes at forvirre læseren, da der i tabellen over resultater blev refereret til SGA og ikke IUGR. Det er derfor ikke muligt at vide, om der faktisk er en større forekomst af børn med IUGR i primipara med høj maternel alder gruppen, eller om IUGR-betegnelsen i studiet sidestilles med SGA. I ovenstående tabel 2 ses begrebet NS, der refererer til Not statistically Significant. Maternel hypertension, intrauterin fosterdød, prætermfødsel under 34 uger, apgar 3/5 og LGA er alle parametre, der ikke findes statistisk signifikans for. Ifølge Juul (2012, s. 77) er det en udpræget misforståelse af begrebet p-værdi, når en undersøgelse undlader at skrive p-værdien, og derimod opgiver den som ikke-signifikant. At en p-værdi ikke er signifikant, er ikke uinteressant, og kan tyde på, at undersøgelsen har været for lille til at vise en sikker effekt. Et ikke-signifikant resultat taler for, at undersøgelsen gennemføres på ny med en større population. Ifølge SfR-checklistens noter skal der foretages en graduering af de statistiske parametre, studiet har benyttet sig af (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b.). Forfatterne har fastsat en traditionel signifikansgrænse og konkluderer ud fra denne (Schimmel et al., 2015), fraset forvirringen omkring IUGR og SGA begreberne. Studiets størrelse taget i betragtning, synes den traditionelle p-værdi rimelig. Dog konkluderer forfatterne ikke alene ud fra p-værdien, hvorfor punktet gradueres som værende dårligt opfyldt Sikkerhedsinterval og odds ratio Sikkerhedsinterval er et hjælpemiddel til at afgøre, om den observerede data er forenelige eller i modstrid med en hypotese. Her kan en nulhypotese opstilles, som forsøges modbevist. En nulhypotese, H0, vil altid omhandle, at der ingen effekt er af behandlingen. Hvis modbevises, kan H0 den oprindelige hypotese accepteres udtrykt som et risikoestimat (Juul, 2012, s. 75). Et risikoestimat kan eksempelvis komme til udtryk i odds ratio og sikkerhedsinterval. Et typisk sikkerhedsinterval er på 95% og angiver, at resultaterne fra 95% af deltagerne i stikprøven vil befinde sig her. Nulhypotesen kan forkastes, hvis sikkerhedsintervallet ikke inkluderer 1, når resultatet for eksempel er opgivet i odds ratio. Der er hermed ingen evidens for effekten af den potentielle risikofaktor (Andersen & Matzen, 2014, s. 226). 28

40 I studiet af Schimmel et al. (2015) er sammenhængen mellem eksponering og effektmål udtrykt med risikoestimatet odds ratio og et 95% sikkerhedsinterval. For eksempel: når én kvinde i kontrolgruppen udvikler maternel diabetes, er odds for, at det udvikles i eksponeringsgruppen lig med 3,58 kvinder (sikkerhedsinterval: ). Da sikkerhedsintervallet ikke krydser 1 er effekten af den potentielle risikofaktor signifikant. Nulhypotesen, at der ikke er forskel på årige kvinder sammenlignet med kvinder over 35 år med hensyn til maternel diabetes, kan hermed forkastes. I tabel 2 i studiet af Schimmel et al. (2015) ses forøget odds samt et sikkerhedsinterval, der ikke inkluderer 1 i følgende effektmål: maternel diabetes, instrumentel forløsning, akut sectio og SGAbørn hos primipara med høj maternel alder. Forfatterne af studiet konkluderer heraf, at primipara med høj maternel alder er associeret med ovennævnte maternelle og neonatale komplikationer i forhold til den yngre primipara kontrolgruppe (Schimmel et al., 2015). Det synes rimeligt, at resultaterne i studiet er signifikanttestet ved hjælp af odds ratio og sikkerhedsinterval. Odds ratio beskriver forskellen mellem to incidensrater, dvs. odds for, at et effektmål opstår i kohorten, og dermed kan tilskrives den pågældende eksponering sammenlignet med kontrolgruppen. Sammen med sikkerhedsinterval forstærkes resultatets styrke. Ud fra ovenstående gradueres de statistiske metoder i høj grad opfyldt Sammenfatning af analyse På baggrund af ovenstående analyse kan gradueringens punkterne, og herved den interne validitet, i studiet af The Effects og Maternel Age and Parity on Maternal and Neonatal Outcome af Schimmel et al. (2015) sammenfattes. De parametre, der ifølge checklisten kan gradueres som værende i høj grad opfyldt er: studiets klarlagte problemstilling, en realistisk tidshorisont, veldefinerede effektmål og ubevidste blinding af studiets deltagere og behandlere. De parametre, der gradueres som værende dårligt opfyldt er: muligheden for at udlede repræsentativiteten af stikprøven i forhold til målpopulationen, manglende viden om gruppernes forskellighed, forfatternes begrænsede beskrivelse af confoundere, om blinding af forfatterne har fundet sted, samt forvirringen omkring forfatternes beskrivelse af resultater. 29

41 Studiet finder signifikant højere forekomst af følgende resultater; maternel diabetes, instrumentel forløsning, SGA-børn og akut sectio hos primipara med høj maternel alder (Schimmel et al., 2015, tabel 2). 6.2 Analyse af: Pregnancy Outcomes for Nulliparous Women of Advanced Maternal Age in South Australia af Ludford et. al (2012). Den udfyldte checkliste er vedlagt som bilag (Bilag 8) Intern validitet Den interne validitet bedømmes ud fra syv parametre: relevant problemstilling, udvælgelse af deltagere, sammenligning af grupper, tidshorisont, effektmål, blinding og confounding. Afsnittene vil som i analysen af studiet af Schimmel et al. (2015) løbende gradueres ud fra gradueringsskalaen med udgangspunkt i noterne til checklisten (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b.) Relevant problemstilling I studiet bør vurderes om problemstillingen er velafgrænset og om den har klinisk relevans (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b.). Problemstillingen i studiet af Ludford et al. (2012) ønsker at undersøge graviditetsudkom for primipara med høj maternel alder og singleton graviditeter. Forfatterne redegør for, at med begrebet høj maternel alder menes alder 35 år. Yderligere argumenteres for den kliniske relevans, både på et internationalt og nationalt plan. Forfatterne i studiet af Ludford et al. (2012) fremhæver, at det at få børn i en senere alder er en stigende tendens i industri lande. På det nationale plan påpeges, at den maternelle fødselsalder i Sydaustralien er steget fra 27,0 år i 1998 til 28,3 år i Andelen af førstegangsfødende med alder 35 år er steget fra 9,1% til 14,5%. Derudover redegør forfatterne for de komplikationer, som, ud fra den eksisterende litteratur, er associeret med høj maternel alder. Her nævnes hypertension og diabetes forud for graviditeten, samt en øget risiko for post partum blødning, antepartum blødning, igangsættelse, sectio, præterm fødsel, SGA-børn og perintal død. Ud fra dette fremlægger forfatterne, at formålet med studiet er at opdatere evidensen bag de komplikationer, som er relateret til høj maternel alder (Ludford et al., 2012). 30

42 Problemstillingen synes at være velafgrænset og klinisk relevant, hvorfor dette punkt antages i høj grad at være opfyldt Udvælgelse af deltagere Som før nævnt påpeger Juul (2012, s ), at stikprøven for kohorteundersøgelser ikke nødvendigvis skal afspejle den eksisterende population, men derimod afspejle en maksimal eksponeringskontrast. Med dette menes, at en gruppe med maksimal eksponering sammenlignes med en gruppe uden eksponering for at undersøge effekten af eksponeringen. I denne sammenhæng skal grupperne være repræsentative for målpopulationen i forhold til sygdomshistorik. Studiets patientdata er udtrukket fra en database og udgør stikprøven. Forfatterne opgiver baggrundskarakteristika for deltagerne, hvorfor det både synes muligt at vurdere, om deltagerne er repræsentative i forhold til en eksisterende population og i forhold til målpopulationens sygdomshistorik. Databasen, South Australia Perinatale Database, indeholder maternelle og neonatale karakteristika for alle fødsler i Sydaustralien med børn født 20. gestationsuge og/eller fødselsvægt 400g, siden 1981 (Ludford et al., 2012). I perioden januar 1998 til december 2008 er der indsamlet data på primipara kvinder med singleton graviditeter. Disse inddeles i henholdsvis en kohortegruppe og en kontrolgruppe. Kontrolgruppen opdeles yderligere i kvinder år. Dette projekts fokus er på gruppen år. Forfatterne redegør for, at aldersspændet for kontrolgruppen, år (n = ) er blevet fastlagt for at kunne favne gennemsnitsalderen for førstegangsfødende, 27,9 år, i den pågældende periode i Sydaustralien (Ludford et al., 2012). Denne beskrivelse af udvælgelsen samt kontrolgruppens aldersspænd, synes at styrke eksponeringskontrasten og den interne validitet af studiet. Hvis der er stor forskel på deltagelsesraterne i grupperne beskrives det i checklistens noter, at dette kan føre til selektionsbias (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b.). Selektionsbias er som tidligere beskrevet en fejlvurdering lavet på baggrund af problemer i selektionen af deltagere (Juul, 2012, s. 286). Da forfatterne gør rede for, at de har medinddraget alle de mulige deltagere, der var at finde i databasen, synes denne bias ikke relevant, da der ikke forekommer selektion af deltagerne. Dette synes at styrke den interne validitet. 31

43 At stikprøven er mulig at vurdere i forhold til repræsentativitet, samt at antallet af deltagere for både kohorten og kontrolgruppen, synes klart beskrevet antages at medføre at dette punkt kan gradueres som i høj grad opfyldt Inklusions- og eksklusionskriterier I studiet af Ludford et al. (2012) er der opstillet forskellige inklusions- og eksklusions kriterier for deltagerne. Nedenstående er en skematisk oversigt over disse: 32

44 Inklusions- og eksklusionskriterier synes klart beskrevet, hvorfor dette punkt vurderes i høj grad opfyldt Sammenligning af grupper For at muliggøre en sammenligning af to grupper må forfatterne signifikansteste den eksponerede gruppe, kohorten, med den ikke-eksponerede gruppe, kontrol. Signifikanstestningen foretages på en række parametre, der kan relatere sig til effektmålet for undersøgelsen. Dette gøres for, at en eventuel forskel i resultaterne ikke er påvirket af andet end eksponeringen (Andersen & Matzen, 2014, s. 89). Kohortegruppen, kvinder 35 år, sammenlignes med kontrolgruppen, kvinder år. Sammenligneligheden vurderes ud fra eventuelle forskelle i baselinekarakteristika, disse er kaldet maternel karakteristika og ses i tabel 1 i studiet (Ludford et al., 2012). De signifikante forskelle (p < 0,05, sikkerhedsinterval: 95%) mellem gruppernes baselinekarakteristika er som følgende: Kohorte: kvinder 35 år Kontrol: kvinder år - Civilstand: gift - Etnicitet: asiater - Privat patient - Præeksisterende astma - Ikke-ryger - Urinvejsinfektion - Bosiddende i byen - Højere socio-økonomisk status - Præeksisterende hypertension Kohorten har altså nogle fællestræk, som kontrolgruppen ikke har, og omvendt. Da det primære formål i studiet af Ludford et al. (2012) er, at undersøge de neonatale effektmål associeret med høj maternel alder, er der ikke justeret for forskellene i baselinekarakteristika i forhold til de obstetriske komplikationer. De obstetriske komplikationer havde været relevante for denne opgaves problemformulering, men kun hvis der var justeret for baselinekarakteristika. Sammenligneligheden grupperne imellem vurderes med en signifikanttestning i tabel 2 og 3, i studiet, ud fra obstetriske komplikationer antepartum og peripartum (Ludford et al., 2012). 33

45 De signifikante forskelle (p <0,05, sikkerhedsinterval: 95%) mellem grupperne antepartum og peripartum er følgende: Kohorte: kvinder 35 år: - Enhver obstetrisk komplikation antepartum - Placenta prævia - Mistænkt IUGR - Gestationel diabetes - Ingen veer - Igangsættelse af fødslen - Anden præsentation end hovedstilling - Enhver obstetrisk komplikation peripartum - Føtal distress - Retineret placenta - Dystoci - Elektivt sectio - Akut sectio - Præterm fødsel < 37 uger - SGA - Forlænget neonatal hospitalsindlæggelse > 28 dage - Perinatal død Forfatterne finder i studiet af Ludford et al. (2012) en række signifikante forskelle mellem grupperne. I undersøgelsen af de neonatale effektmål ønsker forfatterne at justere for disse. Dette gøres i forsøg på at få effektmålene til at relatere sig til høj maternel alder og ikke til forskellen mellem grupperne (Andersen og Matzen, 2014, s. 89). I tabel 3 i studiet af Ludford et al. (2012) er de neonatale effektmål opgjort inden justering for signifikante forskelle mellem grupperne. Tabel 4 i stuidet af Ludford et al. (2012) viser de neonatale effektmål efter justering. Forfatterne er opmærksomme på, at forskelle i baselinekarakteristika og komplikationer under fødslen kan have en indflydelse på de opstillede effektmål, hvorfor de benytter sig af forskellige statistiske metoder til at justere for disse. 34

46 På trods af at grupperne er forskellige på mange parametre, vil en justering af disse forskelle minimere risikoen for, at slutresultatet er påvirket af andet end eksponeringen. Dette synes at højne validiteten af studiets resultater. Ud fra ovenstående synes kriteriet om sammenligning grupperne imellem i høj grad at være opfyldt Tidshorisont Som tidligere nævnt bør tidshorisonten for en undersøgelse begrundes, da der kan forekomme et misforhold mellem hypotese og indsamlede datas tidsforløb. Det bør være defineret om den fastsatte tidsperiode er realistisk i forhold til, at effektmålene kan nå at indtræffe (Juul, 2012, s. 85). Dette studie design er retrospektivt, og forfatterne har udtrukket datamateriale fra en elektronisk database (Ludford et al., 2012). Effektmålene er derfor allerede indtruffet, hvorfor den fastsatte tidsperiode må antages at være realistisk. Det synes at styrke den interne validitet, og punktet betragtes høj i grad at være opfyldt Effektmål Forfatterne skal have klarlagt deres effektmål, og kriterierne herfor ved undersøgelsens begyndelse. Nogle effektmål kræver en uddybelse fra forskerne side, så der ikke opstår tolkningsproblemer for læseren (Andersen & Matzen, 2014, s. 180). Effektmålene er i studiet af Ludford et al. (2012) defineret som følgende: Small for gestational age (SGA) Præmaturitet med gestationsalder < 37 uger Længden af barnets hospitalsindlæggelse (normal længde/ indlæggelse > 28 dage) Perinatal død Elektivt sectio Akut sectio Forfatterne har medtaget relativt få effektmål, hvor SGA synes begrænset defineret. En begrænset præcision af dette effektmålet synes at gøre den interne og eksterne validitet mindre transparent. Kriteriet for en klarlægning af effektmål synes i tilstrækkelig grad opfyldt. 35

47 Blinding Grundet studiets retrospektive design har sundhedspersonal og patienter ikke været bevidste om undersøgelsens formål på det pågældende tidspunkt. Ligesom i studiet af Schimmel et al. (2015) kan det antages, at der her er tale om en form for ubevidst blinding. En ubevidst blinding synes at styrke den interne validitet af studiet, da hverken sundhedspersonale eller deltager har haft mulighed for at influerer resultatet. Dette punkt gradueres som værende i høj grad opfyldt. Ifølge noterne til SfRs checkliste (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b.) skal læser forholde sig til om forfatterne i vurderingen af effektmålene var blindede, og hvis ikke, om kendskabet til eksponeringsstatussen kan have haft indflydelse på vurderingen af målene. Forfatterne redegør ikke for, at en blinding har fundet sted i forbindelse med bearbejdningen af datamaterialet. Som i studiet af Schimmel et al. (2015) kan dette medføre overvågningsbias, som indebærer, at forfatterne bevidst søger specifikke effektmål i den eksponerede gruppe (Andersen & Matzen, 2014, s.184). Validiteten kan antages at svækkes, da risikoen for, at forfatterne har influeret datamaterialet ved at udpege specifikke effektmål, foreligger. Blinding af forfatterne gradueres som ikke oplyst. 36

48 Confoundere Confoundere har en stor indflydelse på et studies interne validitet (Juul, 2012, s. 278). Ifølge noterne til SfRs checkliste er det essentielt at der redegøres for mulige confoundere, samt hvordan disse er medinddraget i studiets analyse. Gøres dette ikke, skal studiet forkastes (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b.). I denne kohorteundersøgelse kan confoundere ikke fordele sig ligeligt i eksponerings- og kontrolgruppen, da grupperne er inddelt på baggrund af eksponeringen og ikke på baggrund af de mulige confoundere. Det kan derimod oplyses hvilke mulige confoundere, der er, og hvorledes de er bedømt og analyseret. Ifølge checklisten bør det vurderes om alle potentielle confoundere er taget i betragtning (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b) Oplyste confoundere Forfatterne i studiet af Ludford et al. (2012) redegør for demografiske karakteristika, obstetriske komplikationer samt negative fødselskarakteristika og komplikationer. Disse parametre kan confounde de effektmål, der ønskes undersøgt. Der er ligeledes redegjort for, hvilken metode der benyttes til at justere for de nævnte confoundere. Forfatterne nævner, at de ikke har haft mulighed for at justere for hverken fertilitetsbehandling eller BMI, som begge er parametre, der kan influere på de valgte effektmål. Dette har ikke været muligt, da disse parametre ikke var indskrevet i databasen (Ludford et al. 2012) Potentielle confoundere I gennemlæsning af studiet synes en anden væsentlige confundere at være til stede. Forfatterne har for eksempel ikke nævnt kvinder med eventuelle overbårne graviditeter. Overbårne graviditeter kan ifølge DSOG føre til både perinatale og maternelle komplikationer (Wilken-Jensen et al., 2011.). Risikoen for at gestationsalder udgør en confounder, er en mulighed. 37

49 Confoundere og justering Følgende afsnit vil beskrive forskellige antepartum og intrapartum karakteristika som forfatterne har redegjort for (Ludford et al. 2012). De karakteristika, der kan relatere sig til effektmålene, kan forfatterne justere for ved hjælp af regressionsanalyse (Juul 2012, s ). I princippet bør der justeres for alle potentielle confoundere, for at sikre, at resultaterne kan tilskrives eksponeringen. Det er dog sådan, rent statistisk, at jo flere variabler der justeres for, desto færre individer er der statistisk at måle på (Juul 2012, s ). Derfor kan forfatterne undersøge, om en mulig confounder rykker på forholdet mellem to grupper ved hjælp af stratificeret analyse. Hvis den mulige confounder ikke ændrer på det neonatale effektmål, kan forfatterne udelade den mulige confounder i den endelige analyse. Herved er der statistisk flere individer tilbage at måle på, og der kan laves en bedre analyse på de faktorer, der rent faktisk ser ud til at confounde resultatet (Juul 2012, s ). Ud fra nedenstående sætning antages, at forfatterne har testet de signifikante forskelle mellem grupperne i forhold til hvilke der kunne confounde resultaterne: The result of the regression analyse revealed that adverse pregnancy outcomes increased consistently with age, after adjustment for known risk factors and confounders to the outcome og interest (Ludford et al. 2012, s. 238) Nedenstående oversigt er udformet ud fra de oplyste justeringer i forbindelse med effektmålene: præterm fødsel, SGA, akut sectio, perinatal død. Justeringen er beskrevet på side 238 og 239 i studiet af Ludford et al. (2012) og er for overskuelighedens skyld opstillet i følgende oversigt: 38

50 Regressions analyse med justering Multinominal regressions analyse med for: justering for: Præterm fødsel: Rygning Hypertension (præeksisterende og graviditetsbetinget) Anæmi Diabetes (præeksisterende og graviditetsbetinget) Antepartum blødning (abruptio, placenta prævia og ukendte årsager) SGA: Race Socio-økonomisk-status Rygning Hypertension (præeksisterende og graviditetsbetinget) Anæmi Antenatale besøg Akut sectio: Race Socio-økonomisk-status, Rygning Hypertension (præeksisterende og graviditetsbetinget) Anæmi Antenatale besøg Perinatal død: Antenatale besøg Hypertension (præeksisterende og graviditetsbetinget) Præeksisterende diabetes Antepartum blødning (abruptio, placenta prævia og ukendte årsager) Mistænkt IUGR Dystoci 39

51 Det er i studiet ikke beskrevet, om der er justeret for mulige confoundere i forhold til de sidste to effektmål: elektivt sectio og forlænget neonatal indlæggelse >28 dage. De forskelle, der ikke er justeret for, som ud fra et obstetrisk perspektiv kunne tænkes at confounde resultatet er: urinvejsinfektion og astma. I kontrolgruppen optræder disse parametre signifikant mere. Urinvejsinfektion kan anses som confoundere i forhold til effektmålet prætermfødsel (Svare, 2014). I eksponeringsgruppen findes der signifikant flere med placenta prævia, induktion af fødslen, ingen veer og flere præsentationer, der ikke er hovedpræsentationer. Alle disse parametre må anses som confundere i forhold til effektmålene: elektivt sectio og akut sectio (Lebech, Helmig, Henriques, Lyngsøe, & Nørgaard, 2008; Abbas et al., 2014; Buchgreitz, Atke, A, & Hansen, 2015; Krebs et al., 2011). Det må antages, at ovenstående mulige confundere er testet af forfatterne, og fundet ikke at påvirke resultaterne, hvorfor der ikke er justeret for disse. Sidst kan nævnes at forfatterne justere for anæmi. I tabel 1 i studiet af Ludford et al. (2012) ses det, at der ikke er signifikant forskel mellem grupperne i forhold til anæmi. Dette vækker en undren, da det synes unødvendigt at justere for et parameter, som ikke viser en signifikant forskel i grupperne. Forfatterne har redegjort for en række mulige confoundere og tydeliggjort, hvilke confoundere med relevans for effektmålene der er justeret for. Der findes enkelte confoundere herunder BMI og fertilitetsbehandling, der ikke har været mulig at justere for, grundet studiets retrospektive design. Ligeledes er der ikke oplysninger omkring hvilken gestationsuge kvinderne har født i, hvilket potentielt kunne confounde resultaterne. Samlet set vurderes de medtagede og oplyste confoundere at være i tilstrækkelig grad opfyldt. 40

52 6.2.2 Resultater Studiets primære effektmål er en række neonatale komplikationer. Resultaterne i studiet signifikanstestes ved hjælp af p-værdi, sikkerhedsinterval, relativ risiko ratio (RRR) og adjusted odds ratio (AOR). Disse statistiske metoder vil blive belyst i det følgende afsnit P-værdi Resultaterne af en undersøgelse kan skyldes en tilfældighed eller en reel forskel mellem grupperne. Denne forskel kan signifikanstestes, dvs. en sandsynlighedstest for at undersøgelsens resultater er sande, udtrykt med p-værdi. P-værdien sættes traditionelt til p < 0,05, hvilket betyder, at et resultat under denne grænse, betegnes som statistisk signifikant (Juul, 2012, s. 75 og 83-84). Studiets resultater er opgjort i nedenstående tabel. Forfatterne har på forhånd fastsat en signifikansgrænse til p < 0,05 samt et 95% sikkerhedsinterval (Ludford et al., 2012). I sammenligningen af kohorten og kontrolgruppen fandt forfatterne en række signifikante forskelle. I ovenstående tabel 4 er der justeret for nogle af disse forskelle i forsøget på at påvise eksponeringen, høj maternel alder, som en enkeltstående faktor i forhold til de neonatale effektmål. 41

53 Forfatterne finder statistisk signifikans (p < 0,05) for alle neonatale effektmål efter justering. Herfra konkluderer de, at høj maternel alder er associeret med signifikant forøget risiko for SGA-børn, prætermfødsel, elektivt sectio, akut sectio, forlænget neonatal indlæggelse > 28 dage og perinatal død (Ludford et al., 2012). Forfatterne konkluderer på baggrund af statistiske signifikante resultater, dvs. resultater med en p-værdi < 0,05 og et sikkerhedsinterval, hvor 1 ikke er inkluderet. Evalueringen af det statistiske redskab, p-værdi, kan gradueres som i høj grad opfyldt Sikkerhedsinterval, adjusted odds ratio (AOR) og relativ risiko ratio (RRR) I kohorteundersøgelser er det muligt at udregne risikoen for, at et givet effektmål opstår i den undersøgte population. Det er vigtigt, at ingen udgår af kohorten, før effektmålet er opstået, eller før observationstiden er slut. Incidensen af effektmålet kan udregnes for kohorten og for kontrolgruppen. Forholdet mellem incidensen i de to grupper kan udtrykkes med relativ risiko. Den relative risiko skal forstås som risikoen for at udvikle effektmålet, hvis man har været udsat for eksponeringen i forhold til, hvis man ikke har været udsat for eksponeringen. Relativ risiko bør være opgivet sammen med et sikkerhedsinterval, da det giver mulighed for at vurdere resultatets styrke (Andersen & Osler, 2014). I studiet af Ludford et al. (2012) er sammenhængen mellem eksponering og effektmål udtrykt med risikoestimatet adjusted odds ratio (AOR), relativ risiko ratio (RRR) og et 95% sikkerhedsinterval. Da det ikke var muligt for dette projekt at finde en teori eller beskrivelse af det statistiske redskab RRR, vil den følgende analyse antage at RRR er det samme som relativ risiko. Dette aspekt vil ligeledes blive behandlet i diskussionsafsnittet. Forfatterne finder i studiet af Ludford et al. (2012) forøget odds og forøget risiko for alle neonatale effektmål (Ludford et al., 2012, tabel 4) efter justering for, hvad de selv anser som risikofaktorer, der kunne have indflydelse på effektmålene. Det konkluderes, at høj maternel alder er associeret med signifikant forøget risiko for SGA-børn, præterm fødsel, elektivt sectio, akut sectio, forlænget neonatal indlæggelse > 28 dage og perinatal død (Ludford et al., 2012). 42

54 Det synes rimeligt at resultaterne i studiet er signifikanttestet ved hjælp af adjusted odds ration, relativ risiko og sikkerhedsinterval, da disse redskaber er anvendelige, når en sammenligning af grupper ønskes belyst (Juul, 2012 s. 64). De statistiske metoder gradueres som i høj grad opfyldt Sammenfatning af analyse Med udgangspunkt i projektets analyse af studiet: Pregnancy Outcomes for Nulliparous Women of Advanced Maternal Age in South Australia af Ludford et al. (2012) sammenfattes den interne validitet ud fra gradueringsskalaen. De parametre, der i høj grad synes opfyldt, er studiets velafgrænsede problemstilling, muligheden for at vurdere repræsentativiteten af stikprøven, klarlagte effektmål, den relevante tidshorisont, hvor effektmålene kan nå at indtræffe, signifikanstestning af gruppernes forskellighed, ubevidst blinding af deltagere og behandlere samt de anvendte statiske metoder. Det parameter, der ud fra checklisten synes at være dårligt opfyldt, er den manglende blinding af forfattere ved udvælgelsen af neonatale effektmål. Forfatternes beskrivelse af mulige confoundere vurderes, som værende opfyldt i en tilstrækkelig grad. Studiets forfattere finder signifikant højere forekomst af følgende resultater: SGA-børn, neonatal indlæggelse > 28 dage, perinatal død, præterm fødsel samt elektivt og akut sectio hos primipara med høj maternel alder (Ludford et al. 2012). 43

55

56

57 DISKUSSION

58 7 DISKUSSION Diskussionen vil tage afsæt i en validering af evidensen, da den bedste evidens kan bruges som redskab til at opnå de bedste resultater for patienten (Andersen & Matzen, 2014, s. 207). Herefter vil det diskuteres, om studierne af Schimmel et al. (2015) og studiet af Ludford et al. s (2012), resultater kan overføres til jordemoderens virksomhedsområde. Afslutningsvis vil denne diskussion i en risikokontekst berøre, om primipara med høj maternel alder kan betragtes som en risikogruppe. 7.1 Validering af den præsenterede evidens I Schimmel et al. (2015) ses statistisk signifikans for maternel diabetes, instrumentel forløsning, akut sectio og SGA-børn forbundet med primipara med høj maternel alder. I det andet studie af Ludford et al. (2012) ses signifikans for SGA-børn, præterm fødsel, forlænget neonatal indlæggelse > 28 dage, perinatal død samt akut og elektivt sectio forbundet med primipara med høj maternel alder. Dette projekt fokuserer på maternelle og neonatale komplikationer og ikke indgreb, hvorfor instrumentel forløsning samt akut og elektivt sectio ikke berøres yderligere. Fælles for studierne er derfor, at de begge fremhæver SGA-børn som en komplikation relateret til høj maternel alder. For at vurdere om disse studiers resultater synes troværdige, er det relevant at diskutere den gennemgående interne validitet. I studiet af Schimmel et al. (2015) synes den interne validitet styrket af en velafgrænset problemstilling, en realistisk tidshorisont, definerede effektmål, samt at en ubevidst blinding har fundet sted. Studiet af Ludford et al. (2012) har også opfyldt disse præmisser, men har udover dette også foretaget en signifikanstestning af gruppernes forskellighed på en række baselinekarakteristika, samt antepartum og peripartum komplikationer. At studiet af Ludford et al. (2012) har medinddraget denne signifikanstestning synes at argumentere for, at resultaterne i højere grad kan tilskrives eksponeringen alene, end hvad tilfældet er i studiet af Schimmel et al. (2015). 44

59 På den anden side har begge studier også elementer, som synes at svække troværdigheden af resultaterne. I studiet af Schimmel et al. (2015) er det ikke muligt at vurdere, om deltagerne i studiet er repræsentative for målpopulationen eller den eksisterende population. Det kan ikke vurderes i hvilket omfang grupperne er forskellige grundet manglende baggrundsoplysninger, der forekommer potentielle confoundere, som ikke er beskrevet, samt at forfatterne ikke redegør for, om en blinding har fundet sted i forbindelse med bearbejdning af datamaterialet. I studiet af Ludford et al. (2012) forekommer kun en enkelt af de ovenstående problematikker. Dette er, at der ikke redegøres for en blinding af forfatterne i forbindelse med udvælgelsen af neonatale effektmål. Studiets statistiske justering forekommer dog også lidt utydelig på nogle parametre. Ud fra dette og med baggrund i analysen kan manglerne i studiet af Ludford et al. (2012) sammenlignet med Schimmel et al. (2015) anses at være af væsentlig mindre betydning. Samlet set synes troværdighed af resultaterne i studiet af Ludford et al. (2012) højere end i studiet af Schimmel et al. (2015). Det at konkludere, at SGA-børn og maternel diabetes ud fra studiet af Schimmel et al. (2015) er komplikationer direkte forbundet til primipara med høj maternel alder synes upålideligt. Det synes derimod mere pålideligt at antage at SGA-børn, præterm fødsel, neonatal indlæggelse >28 dage og perinatal død er komplikationer, der relaterer sig til primipara med høj maternel alder på baggrund af studiet af Ludford et al. (2012). Da evidensen på baggrund af den metodologiske kvalitet i studiet af Ludford et al. (2012) synes troværdig, vil det være relevant at undersøge, om studiets resultater kan genfindes i andet eksisterende litteratur på området. I et israelsk studie af forfatterne Yaniv et al. (2011) fremhæves en sammenhæng mellem primipara med høj maternel alder og IUGR samt lav fødselsvægt hos børn. Disse resultater kan antages at relatere sig til SGA-børn, men en direkte association mellem primipara med høj maternel alder og SGA-børn bliver ikke påpeget. Et andet studie, som i denne sammenhæng er væsentligt at inddrage, er et canadisk studie af forfatterne Bayrampour & Heaman (2011). Dette studie belyser et modstridende forhold til de komplikationer Ludford et al. (2012) har fremhævet. I studiet af Bayrampour & Heaman (2011) påpeger forfatterne, at der ikke er signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til præterm fødsel, lav fødselsvægt og SGA-børn. 45

60 Ud fra ovenstående diskussion af projektets studier samt inddragelsen af andre studier vurderes dette lille udsnit af den foreliggende evidens på området at være divergerende. Der kan derved ikke findes et entydigt svar på, hvilke komplikationer der grundlæggende relaterer sig til primipara med høj maternel alder. På trods af denne divergerende evidens ønskes det at diskutere, om studierne af Schimmel et al. (2015) og Ludford et al. (2012) på baggrund af deres eksterne validitet kan overføres til dansk praksis Vurdering af ekstern validitet Ekstern validitet omhandler muligheden for at overføre et studies resultater til egen praksis (Juul, 2012, s. 135). Overførbarheden tager udgangspunkt i noterne til checklistens anden sektion, som omhandler den overordnede bedømmelse af undersøgelsen. På baggrund af den interne validitet vurderes det, om studiet er overførbart. Dette gøres ud fra en graduering med afsæt i, hvor tilstrækkeligt det vurderes, at kriterierne for den metodologiske kvalitet er opfyldt (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b.). Overordnet set vurderes det, at studiet af Schimmel et al. (2015) på baggrund af den interne validitet har få eller ingen af kriterierne for den metodologiske kvalitet opfyldt (Bilag 7). Det betyder, at forfatternes konklusion bliver utroværdig (Center for Kliniske Retningslinjer, u.å. b.). En diskussion af studiets eksterne validitet synes derfor overflødig Sammenligningsgrundlag for deltagere Det vurderes, at studiet af Ludford et al. (2012) har opfyldt en væsentlig del af kriterierne for god metodologisk kvalitet (Bilag 8). Læseren gøres bekendt med baggrundskarakteristika for deltagerne, som gør det muligt at sammenligne de sydaustralske kvinder med de danske. Om de danske kvinder så er sammenlignelige med de sydaustralske kvinder, kan diskuteres. Det er nødvendigt at sammenligne relevante parametre som eksempelvis: socio-økonomisk status, uddannelsesniveau, sygdomsanamnese, etnicitet med mere. Det havde været ønskværdigt med en tilsvarende dansk database med samme information om de danske kvinder, som det er opgivet for de sydaustralske kvinder. På trods af det skønnes det alligevel muligt, at de sydaustralske kvinder sammenlignes med de danske kvinder, da både Danmark og Australien er industrilande, samt de australske kvinders etnicitet er 93,9% hvide europæere (Ludford et al., 2012, tabel 1). Det kan diskuteres, om dette sammenligningsgrundlag er tilstrækkeligt. 46

61 Overførbarhed af effektmål Det er ligeledes væsentligt at diskutere, om effektmålene i studiet af Ludford et al. (2012) kan overføres til dansk praksis. De præsenterede effektmål synes at være beskrevet fyldestgørende og sammenlignelige med dansk obstetriks definition af neonatale effektmål, fraset effektmålet SGA. SGA er ikke præciseret i studiet, men en søgning i de sydaustralske perinatale retningslinjer viser, at SGA defineres som fødselsvægt under 10 percentilen (South Australian Perinatal Practice Guidelines, u.å.). I Region Hovedstadens VIP beskrives det, at SGA også defineres som en vægtafvigelse under 10 percentilen (Zingenberg, 2014). Dette er et entydigt sammenligningsgrundlag for effektmålet SGA. Alle effektmål i studiet af Ludford et al. (2012) vurderes derfor at kunne overføres til dansk praksis Overførbarhed af resultater På baggrund af den interne validitet samt overførbarheden af effektmålene og sammenligningsgrundlaget for deltagerne i studiet af Ludford et al. (2012) synes resultaterne at kunne overføres til dansk praksis. I forhold til resultaterne skaber det dog en vis undren, at forfatterne i studiet af Ludford et al. (2012) anvender relativ risk ratios (RRR) i udregningen af resultaterne. I analysen er det fremhævet, at det antages, at anvendelsen af RRR er forenelig med RR. Trods en tidskrævende indsats har det ikke været muligt at finde en beskrivelse af udregningsmetoden for RRR i hverken studiet, de anvendte statistiske bøger eller på internettet. På trods af at effektmålene og resultaterne umiddelbart synes at kunne overføres til dansk praksis, synes det at forringe den interne og eksterne validitet, at resultaterne er opgjort i RRR. Det skyldes, at det som læser ikke er muligt at være sikker på om resultater udregnet med RRR har samme effekt, som resultater udregnet med relativ risiko. 7.2 Implementering af evidens samt konsekvenser for jordemoderens virksomhedsområde Den analyserede evidens samt de ekskluderede studiers resultater kunne tyde på en divergerende evidens i forhold til maternelle og neonatale komplikationer forbundet med gravide kvinder med høj maternel alder. Det skal haves in mente, at den fundne evidens kun viser et meget begrænset udsnit af hele den evidens, der findes vedrørende dette emne. En ændring i jordemode- 47

62 rens virksomhedsområde bør hvile på flere undersøgelser og mere entydig evidens. På den anden side peger begge de analyserede studiers resultater i retningen af, trods god validitet eller ej, at primipara med høj maternel alder er i forøget risiko for maternelle og neonatale komplikationer, hvorfor en diskussion af den mulige indflydelse på jordemoderens virksomhedsområde synes relevant. En del af jordemoderens virksomhedsområde er at diagnosticere risikosvangerskaber (Sundhedsstyrelsen, 2001a, Virksomhedsområdet 1). Et af de steder risikosvangerskab kan diagnosticeres, er i jordemoderkonsultationen. Her finder det første møde mellem den gravide kvinde og jordemoderen sted. I konsultationen bør jordemoderen foretage opsporing af eventuelle risici forbundet med graviditet og fødsel (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 42). Da de analyserede studier begge tyder på, at primipara med høj maternel alder er i øget risiko for at få SGA-børn, kunne denne viden forestilles at implementeres i jordemoderkonsultationen. Det kunne eksempelvis ske ved, at jordemoderen havde en skærpet opmærksomhed på den udvendige undersøgelse og ved foretagelse af symfyse-fundus mål. Dette med formål at opspore SGA-børn. Diagnosticeres et barn med SGA, har dette også betydning for overvågning af fødselsforløbet, da disse børns ressourcer til at håndtere veer i nogle tilfælde kan være begrænsede (Eglinton, 2011, s. 654). Jordemoderen skal jf. vejledning til cirkulæret (2001, 2.2) i fødselshjælpen og ved fremhjælpning af barnet udføre den fornødne observation og behandling. Den fornødne observation ved et SGAbarn bliver blandt andet, at jordemoderen benytter sig af teknologiske hjælpemidler som eksempelvis CTG en. Et svangerskab, som er forbundet med øget risiko for komplikationer, opfordrer til en differentieret indsats (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 18). I studiet af Ludford et al. (2012) peger evidensen i retning af, at primipara med høj maternel alder har større risiko for at føde prætermt. I konsultationen har jordemoderen blandt andet til formål at opspore truende tilstande hos mor og barn (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 43). Opsporingen af potentielt truende tilstande hos primipara med høj maternel alder kunne ske ved, at informere kvinden om de tegn hun skal være opmærksom på i forhold til præterm fødsel. Den ønskværdige effekt af informationen kunne være, at kvinden ville henvende sig tidligt ved begyndende tegn på præterm fødsel. Dette med håb om eventuelt at celestondække barnet eller hæmme begyndende kontraktioner. Den differentierede indsats ville her derfor være i form at fyldestgørende information. 48

63 Den fremlagte evidens, der kunne tyde på, at flere fødsler bliver kompliceret på grund af høj maternel alder, antages muligvis at udfordre jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. Her tænkes på den del af virksomhedsområdet, der indebærer fødselshjælp ved den spontane fødsel, som forløber uden komplikationer (Sundhedsstyrelsen, 2001b, 2.2). Ved komplikationer eller mistanke herom skal jordemoderen tilkalde en læge (Sundhedsstyrelsen, 2001a, Pligter 7). Jordemoderen skal også bistå lægen og er kvalificeret til at deltage i behandlingen, men ansvaret er ikke længere hendes (Sundhedsstyrelsen, 2001a, Pligter 8). Dette efterlader jordemoderen i en situation, hvor hun skal kunne agere i akutte og komplicerede forløb, men ikke have ansvaret for dem. Relevante spørgsmål kunne i den forbindelse være om den mulige udvikling i den maternelle fødselsalder og risikotænkningen fører til et mindre behov for jordemødre? Eller om jordemoderen i så fald bliver uddannet til at kunne håndtere forløb ud over det normale, så virksomhedsområdet udvides? 7.3 Høj maternel alder i en risikokontekst Dette afsnit ønsker at diskutere høj maternel alder i en risikokontekst, da risikotænkning synes at spille en central rolle i jordemoderens arbejde i den moderne fødselskultur (Blåka, 2002, s.154). Risikobegrebet kan udfoldes med den norske sygeplejerske og jordemoder Gunnhild Blåka. Hun belyser jordemoderen i et historisk perspektiv i bogen Grunnlagstenkning i et kvinnefag (2002). Denne diskussion vil tage afsæt i bogens kapitel syv og otte, hvor Gunhild Blåka benytter sig af Anthony Giddens og Ulrich Becks risikobegreber og risikotænkning overført til en fødselskontekst. Projekts problemformulering ønsker at undersøge evidensen bag de komplikationer, der er forbundet til primipara med høj maternel alder. Herved bliver sandsynlighed, sygelighed, risiko og komplikationer indirekte nogle af de ord, projektet forsøger at tillægge raske kvinder med høj maternel alder. Problemformuleringen kan antages at være et produkt af den risikokultur, som moderniteten og centraliseringen af fødsler har medført. Med centralisering menes, at fødsler gennem 1970 erne gik fra at være en integreret del i hjemmet til at tage plads på hospitaler. Fødsler blev nu gjort patologisk i den forstand, at enhver kvinde og fødsel blev betragtet som en potentiel risiko, indtil det modsatte var bevist. Med den moderne teknologi fik jordemoderen også nye redskaber såsom CTG en og herved nye præmisser for, hvad en tryg og sikker fødsel indebar (Blåka, 2002, s ). 49

64 I Region Hovedstaden er der som tidligere nævnt ingen retningslinjer eller vejledninger omhandlende komplikationer forbundet med høj maternel alder. Det kan derfor diskuteres, om det kunne være en fordel eller en ulempe at have en sådan vejledning. Ifølge Ulrich Beck (1997, s. 46) orienterer risikobevidstheden sig mod fremtiden. Denne fremtid bliver dermed årsag til handlinger i nutiden, som har til formål at forebygge problemer, der endnu ikke er opstået. I et fødselsperspektiv kunne en vejledning med fokus på risici i værste fald føre til unødvendig behandling af ellers raske kvinder. Det kunne tænkes, at jordemoderen hurtigere ville ty til indgreb for netop at undgå mulige komplikationer, som eventuel ville opstå senere i graviditets- og fødselsforløbet. Dette ville være i modstrid med jordemoderens etiske kodeks, hvor det påpeges at: jordemødre [skal] modvirke forhold, der kan virke forstyrrende eller hindrende for den gode fødsel, såsom unødvendige indgreb og udokumenterede rutiner (Jordemoderforeningen, ). På den anden side kan risikotænkning og en eventuel retningslinje anses som en måde at være på forkant med eventuelle komplikationer, hvilket forventes af jordemoderen jf. Cirkulæret om jordemodervirksomhed (Sundhedsstyrelsen, 2001a, 6), der beskriver, at jordemoderen skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit arbejde. I 2012 var andelen af mødre over 35 år 21,4 procent i Danmark. Ydermere ses en generel stigning i den maternelle alder for kvinder af primiparitet i Danmark (Statens Serum Institut, 2012, s. 7). I forlængelse heraf anses hver anden fødsel i dag at være forbundet med obstetriske komplikationer (Bondo & Hansen, 2013). Årsagen hertil skyldes flere grunde. Blandt andet at kvinder, der for år tilbage forblev barnløse på grund af alder, overvægt, diabetes, medicinske sygdomme med videre, i dag kan få hjælp til at blive gravide. Disse kvinder betragtes ofte som risikogravide og vil på baggrund af anamnesen blive overvåget og behandlet med forskellige indgreb i fødslen (Bondo & Hansen, 2013). Ifølge Gunnhild Blåka (2002, s. 154) må den moderne jordemoder agere i en tid, hvor nye livsformer konstant er i forandring. Jordemoderen må tilpasse sig modernitetens forandringer, hvilket fører hende ind i nye dilemmaer og udfordringer. Høj maternel alder i forbindelse med fødsel og graviditet kan anses for at være en ny livsform, som jordemoderens virksomhedsområde udfordres af. Dette skyldes jf. Bondo og Hansen (2013), at alder kan forbindes med risikograviditet. 50

65 Vi er bevidste om, at ved at integrere ovenstående evidens i dansk jordemoderfaglig praksis forsvinder komplikationerne relateret til høj maternel alder af denne grund ikke. Disse vil fortsat være gældende, men en opmærksomhed i praksis kan være et forsøg på at forebygge udviklingen. Ydermere kan den grundlæggende årsag til komplikationerne betragtes i en større samfundsmæssig kontekst. Får kvinder børn i en tidligere alder, kan det formodes, at nogle af disse maternelle og neonatale komplikationer ville afhjælpes. Dette er en problematik, der rækker ud over jordemoderens kompetenceområde, og som bør behandles på et højere samfundsmæssigt plan. 51

66

67

68

69 8 METODEKRITIK Det følgende afsnit er en kritisk diskussion af de valg og fravalg, vi har truffet i forbindelse med besvarelsen af dette projekts problemformulering. Fokus heri vil være konsekvenserne af vores valg. Opbygningen tager udgangspunkt i den kronologiske rækkefølge i projektet, hvorfor videnskabsteori først diskuteres herefter empiri, teori og søgestrategi. 8.1 Videnskabsteori Den viden, som blev præsenteret i projektet, var relativ sandsynlig, da den blev frembragt med en systematisk epidemiologisk metode, men en endegyldig sandhed var ikke at finde. På baggrund af den foranderlige størrelse, viden har, gav projektet et bud på, hvordan den udvalgte evidens relateret til primipara med høj maternel alder, kunne betragtes. Ydermere hvordan den eventuelt kunne integreres i praksis. Formålet var at skabe viden, som kunne give stof til eftertanke og mulighed for forbedring af praksis. Den naturvidenskabelige metode, der er anvendt i projektet, har undersøgt evidensen og dens epidemiologiske kvalitet. Metoden havde imidlertid sine begrænsninger i forhold til eksempelvis at undersøge kvinder med høj maternel alder og deres oplevelser af komplikationer og risici. Havde vi valgt en humanistisk tilgang, kunne fokus have været på den fødende kvinde og hendes oplevelse af eksempelvis at blive betegnet som en risikogruppe. En sådan tilgang havde givet et andet syn på projektet, men her måtte problemformuleringen naturligvis have forekommet anderledes. 8.2 Empiri Grundlæggende burde det tages i betragtning, at de udvalgte studier var retrospektive kohortestudier, der i evidenshierarkiet rangerer lavere end metaanalyser/reviews og randomiserede kontrollerede undersøgelser (Andersen & Matzen, 2014, s. 57). Retrospektive kohortestudier kan være problematiske ved, at forfatterne må udforme datamaterialet efter den information, som foreligger i databasen, og ikke efter hvad der præcis ønskes undersøgt (Andersen & Osler, 2004). Vi var opmærksomme på, at i tilvalget af projektets to studier, blev andre fravalgt. Det viste sig eksempelvis i et af de fravalgte studier, at forfatterne fandt et modstridende resultat, i forhold til 52

70 den evidens dette projekt har præsenteret i analysen. Havde vi benyttet os af andre studier til dette projekt, havde konklusionen måske set anderledes ud. 8.3 Teori Som analyseredskab blev en checkliste fra SfR med arbejdsspørgsmål til kohortestudier udvalgt. Checklisten havde dog sine begrænsninger. Især det faktum at Checklisten ikke specifikt egnede sig til retrospektive kohortestudier gjorde, at nogle af spørgsmålene i checklisten blev overflødige eller uegnede. Hermed forsvandt noget af den systematik vi ønskede checklisten skulle bidrage med. Vi fandt ikke umiddelbart nogle andre checklister, der kunne bruges specifikt til retrospektive kohortestudier. Derfor synes det rimeligt, at SfRs checkliste blev brugt med de begrænsninger, den har haft. 8.4 Søgestrategi I litteratursøgningen fandt vi adskillige artikler, men få med netop det fokus projektet ønskede undersøgt. På trods af en grundig litteratursøgning var der risiko for, at den relevante evidens på området ikke fremkom. Det var umiddelbart svært at spore søgningen ind på obstetriske og neonatale komplikationer i forbindelse med høj maternel alder. For at være åben over for flere potentielle udfald, blev interventionen indsnævret. Efter gennemlæsning af adskillige studier og meget litteratur, var der en genganger i begrebet: advanced maternal age, der refererede til kvinder over 35 år. En systematisk søgning blev foretaget med dette begreb som interventionen. Flere studier kunne være fremkommet, hvis interventionen havde være mere udfoldet med søgning på: maternal age. Vi er derfor bevidste om, at alt tilgængelig evidens på området ikke er fundet. På trods af de opstillede eksklusionskriterier, heriblandt fertilitetsbehandling, og et forsøg på at imødekomme disse ved hjælp af den boolske operatorer NOT, er studiet af Ludford et al. (2012) fremkommet. Dette studie inkluderer fertilitetsbehandlede kvinder. Det vidner altså om, at søgestrategien ikke har været grundig nok i sin udførelse. 53

71 9 KONKLUSION Dette projekt havde til formål at undersøge evidensen bag de fødselskomplikationer, der relaterer sig til primipara med høj maternel alder, defineret som 35 år. Ved hjælp af en kritisk gennemgang med udgangspunkt i SfRs checkliste blev et lille udsnit af den foreliggende evidens på området undersøgt. Dette udsnit af evidensen omfattede to retrospektive kohortestudier, herunder studiet af Schimmel et al. (2015) og studiet af Ludford et al. (2012). Den evidens, som i projektet er undersøgt, peger i retning af, at der ses en sammenhæng mellem høj maternel alder og neonatale samt maternelle komplikationer. Ud fra analysen kan vi konkludere, at validiteten af evidensen er divergerende trods overensstemmelse i studiernes resultater mellem neonatale og maternelle komplikationer og høj maternel alder. I hvilket omfang validiteten af denne evidens er divergerende, er berørt i diskussionen. Her kan det udledes, at studiet af Ludford et al. s interne validitet vurderes at rangere højere end den interne validitet i studiet af Schimmel et al. (2015). Med udgangspunkt i studiet af Ludford et al. (2012) er det derfor diskuteret, hvorvidt dette studies resultater kan overføres til dansk praksis. Både resultaterne og effektmålene i studiet af Ludford et al. (2012) vurderes at kunne overføres til dansk praksis. Nødvendigheden af at vurdere overførbarheden af studiet Schimmel et al. (2015) skønnes ikke relevant på baggrund af dets forringede metodologiske kvalitet. Yderligere er det i diskussionen præsenteret, hvordan evidensen af studiet af Ludford et al. (2012) kan implementeres i jordemoderens praksis. Her finder vi det muligt at anvende denne evidens til at give primipara med høj maternel alder en mere fyldestgørende information omkring præterm fødsel samt at have en skærpet opmærksomhed på den udvendige undersøgelse grundet en øget risiko for forekomst af SGA-børn. Diskussionen belyser også, hvordan projektet kan betragtes i en risikokontekst. Her fokuseres på fordele og ulemper ved at anse primipara med høj maternel alder som en risikogruppe. Ved at antage, at disse kvinder er en risikogruppe, er det diskuteret, hvordan dette kan udfordre jordemoderens selvstændige virksomhedsområde. Det forstås i denne sammenhæng, at jordemoderen i højere grad vil være afhængig af en obstetriker i hendes arbejde, eller virksomhedsområdet med tiden bør udvides. 54

72 Slutteligt kan det derfor konkluderes ud fra dette projekts undersøgelse af et lille udsnit af den foreliggende evidens, at evidensen bag fødselskomplikationer, herunder maternelle og neonatale, relateret til maternel alder over 35 år er divergerende. Derfor er det svært at konkludere, i hvilket omfang denne divergerende evidens har betydning for jordemoderens virksomhedsområde. 55

73 10 PERSPEKTIVERING I dette projekt var fokus på evidensen i forhold til maternelle og neonatale komplikationer forbundet med alder over 35 år, samt hvordan denne evidens eventuelt havde en indflydelse på jordemoderens virksomhedsområde. Til trods for at dette projekt havde valgt at afgrænse til jordemoderen og komplikationer, vil her kort berøres indgrebet elektivt sectio med afsæt i kvindens forudsætninger. Slutteligt vil definitionen af den maternelle aldersgrænse kortvarigt betragtes med afsæt i retningslinjerne for induktion af fødsler. I studiet af Ludford et al. (2012) finder vi det interessant, at indgrebet elektivt sectio forekommer hyppigere i gruppen af primipara med høj maternel alder. Gældende for elektivt sectio er, at dette både kan foretages på baggrund af en lægefaglig vurdering, men også med udgangspunkt i kvindens ønske (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 158). Det kunne derfor være interessant at overveje, om der er en sammenhæng mellem alder og et maternel ønske om elektivt sectio. I Danmark foretages sectio uden lægelig indikation i de fleste tilfælde hos flergangsfødende med tidligere dårlig fødselsoplevelser. Sundhedsstyrelsen fremhæver derfor væsentligheden af at forebygge dette ved at sikre gode førstegangsfødsler (Sundhedsstyrelsen, 2013, s ). Da Ludford et al. (2012) omhandler primipara med høj maternel alder, synes dette derfor ikke at give en mulig forklaring på, hvorfor kvinder i studiet i højere grad skulle vælge et elektivt sectio. På den anden side er der ifølge jordemoder og sociolog Grit Niklasson (2015, s. 77) en tydelig tendens til, at desto ældre kvinder er, desto mere ønsker de at benytte sig af teknologiske hjælpemidler under graviditeten. Hun fremhæver også, at hos kvinder med en selvstændig karrierelivsform er teknologi en integreret del af hverdagen. Disse kvinder føler et stort behov for styring og kontrol i livet, hvorfor dette tænkes ind i flest mulige sammenhænge (Niklasson, 2015, s. 77). I studiet af Ludford et al. (2012) er kvinderne 35 år, og størstedelen af disse er af højere socioøkonomisk status. Ud fra dette kunne det altså tænkes, at gruppen primipara med en høj maternel alder i højere grad kunne være tilbøjelige til at vælge elektivt sectio på baggrund af et ønske om teknologiske hjælpemidler samt et behov for styring og kontrol. 56

74 Tidligere i projektet er berørt fordele og ulemper ved at integrere en retningslinje i dansk praksis for primipara med maternel alder over 35 år. Der synes også at være den mulighed at foretage en ændring i aldersgrænsen for maternel alder. Dette begrundes med at flere af projektets ekskluderede studier, eksempelvis et studie af Klemetti, Gissler & Hemminki (2013), finder signifikans for, at kvinder over 40 år er i højere risiko for maternelle og neonatale komplikationer. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om projektets fastsatte aldersgrænse for høj maternel alder ( 35 år) er sat for lavt. I studiet af Ludford et al. (2012) beskriver forfatterne ligeledes, at risikoen for neonatale og maternelle komplikationer er proportional stigende med alderen, dvs. desto ældre kvinderne er ved fødslen af første barn, desto mere stiger risikoen for komplikationer. I studiet sammenlignes kvinder på over 40 år med gruppen af kvinder på 35 år (Ludford et al., 2012). Sammenholdes aldersgrænsen på 40 år med dansk praksis, ses det i Region Hovedstaden, at gravide over 40 år tilbydes induktion af fødslen ved gestationsuge 41+0, mens gravide under 40 år først tilbydes induktion af fødslen ved gestationsuge 41+5 (Atke, Hansen, Fischer, & Pedersen, 2015). Ud fra denne vejledning må det antages, at kvinder over 40 år er i en forøget risiko for komplikationer ved postterme graviditeter. Med afsæt i denne antagelse kunne det være spændende at undersøge, om gravide over 40 år er i forøget risiko for andre komplikationer. Vi er bevidste om, at dette ville kræve en ydereligere udredning i form af at undersøge den evidens, der foreligger på området, da sådanne konklusioner må hvile på et valid grundlag. 57

75

76 LITTERATUR BØGER Alexander, S., & Keirse, M.J.N.C. (1989). Formal risk scoring during pregnancy. I: Chalmers, I., Enkin, M., & Keise, M.J.N.C. (Red.). Effective Care in Pregnancy and Childbirth (s ). Oxford University Press. Andersen, I.B., & Matzen P. (Red.). (2014). Evidensbaseret Medicin. (4. udg.). Gads Forlag. Beck, U. (1997). Risikosamfundet: På vej mod en ny modernitet. Danmark: Hans Reitzels Forlag. Birkler, J. (2006). Videnskabsteori: En grundbog. København: Munksgaard. Blåka, G. (2002). Grunnlagstenkning i et kvinnefag: Teori, empiri og metode. Fagbokforalget. Brunstad, A. (2010). Etterbyrdsfasen. I: Brunstad, A., & Tegnander, E. (Red.). Jordmorboka: Ansvar, funksjon og arbeidsområde (s ). Akribe. Coad, J., & Dunstall, M. (2011). Anatomy and Physiology for Midwives. (3. udg.). Elsevier. Coates, T. (2012). Shoulder dystocia. I: Macdonald, S., & Magill-Cuerden, J. (Red.). Mayes Midwifery. (14. udg.) (s ). Elsevier. Dahlø, R. (2010). Fødsler som krever ekstra oppfølging. I: Brunstad, A., & Tegnander, E. (Red.). Jordmorboka: Ansvar, funksjon og arbeidsområde (s ). Akribe Eglinton, K. (2012). The preterm baby and the small baby. I: Macdonald, S., & Magill-Cuerden, J. (Red.). Mayes Midwifery. (14. udg.) (s ). Elsevier. Elbro, C., & Poulsen, M. (2015). Hold i virkeligheden: Statistik og evidens i uddannelse. Hans Reitzels Forlag. 58

77 Fletcher, R.H., Fletcher, S.W., & Fletcher, G.S. (2014). Clinical Epidemiology: The Essentials. (5. udg.). Wolters Kluwer. Higgins, J., & Green, S. (2009). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention. John Wiley & Sons. Hørman, E. (2013). Litteratursøgning. I: Glasdam, S. (Red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: Indblik i videnskabelige metoder (s ). Danmark: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Juul, S. (2012). Epidemiologi og evidens. (2 udg.). København: Munksgaard. Juul, S., & Pedersen, K.B. (Red.). (2015). Samfundsvidenskab: En indføring. Hans Reitzels Forlag. Knudsen, L.B. (2012). Fertilitetsudvikling. I: Schmidt, L., & Pinborg, A. (Red.). Fertilitet og sundhed (s.15-38). København: Munksgaard. Lund, C. (2011). Videnskabsteorier og faglige metoder. Frederiksberg: Frydenlund. Niklasson, G. (2015). Graviditet og risiko: Kvinders oplevelse af tilbud, valg og krav. Fredriksberg C: Samfundslitteratur. Peitersen, B., Arrøe, M., & Pryds, O. (2008). Neonatologi: Det raske og det syge nyfødte barn. (3. udg.). Danmark: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Reinecker, L., & Jørgensen, P.S. (2012). Den gode opgave: Håndbog i opgavskrivning på videregående uddannelser. (4. udg.). Samfundslitteratur. Schmidt, L, & Pinborg, A. (2012). Infertilitet forebyggelse og behandling som makkerpar. I: Schmidt, L., & Pinborg, A. (Red.). Fertilitet og sundhed (s ). København: Munksgaard. 59

78 Sidebotham, M., & Walsh, T. (2012). Epidemiology. I: Macdonald, S., & Magill-Cuerden, J. (Red.). Mayes Midwifery. (14. udg.) (s ). Elsevier. Simonsen, S.S. (2001). Den kvantitative sundhedsvidenskabs basis i det positivt målelige. I: Bjerrum, M., & Christiansen, K.L. (Red.). Filosofi. Etik. Videnskab (s ). Akademisk Forlag. Sundhedsstyrelsen. (2013). Anbefalinger for svangreomsorgen. Komiteen for Sundhedsoplysning. Sørensen, J.L., Lebech, M., & Krebs, L. (2012). Fødsel af underkropspræsentation. I: Sørensen, J.L., Ottesen, B., & Weber, T. (Red.). Ars Pariendi: Håndgreb og akut behandling ved fødsler (s ).. København: Munksgaard. Thisted, J. (2010). Forskningsmetode i praksis: Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. København: Munksgaard Danmark. HJEMMESIDER Abbas, A., Bjørn, A.M.B., Helmig, R.B., Høltzermann, M., Høj, L., Jensen, H., Rasmus sen, O.B. (2014). Igangsættelse af fødsel. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Lokaliseret d. 14. december 2015 på: 0/546e7746e4b0d969a4f6cc5a/ /PP-med-2014.pdf?format=original Atke, A., Hansen, M.B., Fischer, H., & Pedersen, A.V. (2015, 10. juni). Graviditet efter terminen. Region Hovedstaden. Lokaliseret d. 14. december 2015 på: Bondo, L., & Hansen, K.D. (2013). Mange indgreb i fødslen. Jordemoderforeningen. Lokaliseret d. 13. december 2015 på: 60

79 Buchgreitz, L., Atke, A., & Hansen, M.B. (2015, 10. juli). Dystoci. Region Hovedstaden. Lokaliseret d. 14. december på: Center for Kliniske Retningslinjer. (2004). Checkliste til kohorteundersøgelser. Lokaliseret d. 29.oktober 2015 på: Center for Kliniske Retningslinjer. (u.å. a.). Checklister til brug ved bedømmelse af artikler. Lokaliseret d. 29. Oktober 2015 på: Center for Kliniske Retningslinjer (u.å. b.). Checklister til brug ved bedømmelse af artikler: Noter til checkliste for kohorteundersøgelser. Lokaliseret d. 29. oktober 2015 på: Damm, P., Ovesen, P., Andersen, L.L., Møller, M., Fischer, L.R., Mathiesen, E., Laugesen, C.S. (2010). Kliniske retningslinier for gestationel diabetes mellitus (GDM): Screening, diagnostik, behandling og kontrol samt follow-up efter fødslen. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Lokaliseret d. 14. december 2015 på: Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (u.å.) Obstetriske guidelines. Lokaliseret d. 27. oktober 2015 på: Danmarks Statistik. (2013, 17.maj). Flere fuldfører videregående uddannelse. Lokaliseret d. 27. oktober 2015 på: Danmarks Statistik. (2015). Danmark i tal Lokaliseret d. 27. oktober 2015 på: Hansen, M.B., Atke, A, & Texel, P. (2015, 6. Februar). Vejledning: Fødselsforløb, anvendelse af. Lokaliseret d. 11. december 2015 på: 61

80 Jordemoderforeningen. (2010). Etiske retningslinjer. Lokaliseret d. 28. oktober 2015 på: Forskning/Etiske_retningslinjer/Etiske_Ret ningslinjer_2010.pdf Krebs., L., Kirkegaard, I.S., Rasmussen, O.B., Fabricius, M.H., Nyholm, H., Klemmensen, Å., Jørgensen, O.E. (2011). Underkropspræsentation. Sandbjerg Guidelines. Lokaliseret d. 14. december 2015 på: Lebech, M., Helmig, R.B., Henriques, C., Lyngsøe, J., & Nørgaard, L. (2008). Placenta prævia: Diagnostik og håndtering. Sandbjerg Guidelines. Lokaliseret d. 14. december 2015 på: Lemmen, F., & Erb, K. (2015, 20.marts). Samlede danske ART og IUI behandlinger. Lokaliseret d. 28. oktober 2015 på: Mathews, T.J., & Hamilton B.E. (2009, august). Delayed Childbearing: More Women Are Having Their First Child Later in Life (No. 21). Lokaliseret d. 25. oktober 2015 på: Payne, D. (2002, februar). The Elderly Primigravida: Contest and Complexity: A Foucauldian analysis of Maternal Age in Relation to Pregnancy and Birth. Lokaliseret d. 07. december 2015 på: Region Hovedstaden (u.å.) VIP. Lokaliseret d. 27. oktober 2015 på: South Australian Perinatal Practice Guidelines (u.å.). Fetal growth (restricted). Lokaliseret d. 13. december 2015 på: 62

81 growth-restricted-wchn-ppg pdf?MOD=AJPERES&CACHEID= ee473e0bed4bfd150ce4f37 Statens Serum Institut. (2012). Fødselsstatistikken: Tal og analyser. Statens Serum Institut. Lokaliseret d. 13. december 2015 på: /Fodselsregisteret/f%C3%B8dselsstatistikken2012_vers%204.ashx Statens Serum Istitut. (2014, 3. december). Hvad er SKS. Lokaliseret d. 02. december 2015 på: Sundhedsstyrelsen. (2001a, 8. August). Cirkulære om jordemodervirksomhed. Lokaliseret d. 29. Oktober 2015 på: Sundhedsstyrelsen. (2001b, 1. oktober). Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. Lokaliseret d. 29. oktober 2015 på: Svare, J. (2014, 03. juni). Urinvejsinfektion hos gravide. Region Hovedstaden. Lokaliseret d. 14. december 2015 på: WHO. (2015). International Classification of Diseases (ICD). Lokaliseret d. 03. december 2015 på: Wilken-Jensen, C., Lassen, P.D., Greve, T., Olesen, A.W., Weber, T., Stehouwer, M.A.C., Jørgensen, J.S. (2011). Graviditet efter termin. Lokaliseret d. 30. november 2015 på: Zingenberg, H. (2014, 02. maj). IUGR, screening for. Region Hovedstaden. Lokaliseret d. 14. decmber 2015 på: 63

82 KOMPENDIER Andreasen, T. E., Jensen, U. J., Kemp, P., Lund, L., Simonesen, S. S., & Eriksen, T. R. (2001). Filosofi, etik og videnskabsteori. Danmark: Akademisk Forlag. Thostrup, L. (2009). Vejledning til brug af APA referencesystem. Professionshøjskolen Metropol. TIDSSKRIFTER Andersen, A.M.N., & Osler, M. (2004). Kohorteundersøgelser for begyndere: En indføring i kohortedesign og basale begreber. Ugeskrift for læger. 166, Bayrampour, H, & Heaman, M. (2011). Comparison of Demographic and Obstetric Characteristics of Canadian Primiparous Women of Advanced Maternal Age and Younger Age. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 33(8), Klemetti, R., Gissler, M., & Hemminki, E. (2013). Associations of Maternal Age with Maternity Care Use and Birth Outcomes in Primiparous Women: A Comparison of Results in 1991 and 2008 in Finland. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 121, Lampinen, R., Vehviläinen-Julkunen, K., & Kankkunen, R. (2009). A Review of Pregancy in Women Over 35 Years of Age. Open Nurse Journal. 3, Ludford, I., Scheil, W., Tucker, G., & Grivell, R. (2012). Pregnancy Outcomes for Nulliparous Women of Advanced Maternal Age in South Australia, Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 52, Schimmel, M.S., Bromiker, R., Hammerman, C., Chertman, L., Isoscovich, A., Granovsky- Grisaru, S., Samueloff, A., & Elstein, D. (2015). The Effects of Maternal Age and Parity on Maternal and Neonatal Outcome. Archives of Gynecology and Obstetrics. 291, Yaniv, S.S., Levy, A., Wiznitzer, A., Holcberg, G., Mazor, M., & Sheiner, E. (2010). A Significant Linear Association Exists Between Advanced Maternal Age and Adverse Perinatal Outcome. Archives of Gynechology and Obstetrics. 283,

83 BILAG

84 BILAG Bilag 1 Noter til checkliste Noter til SfR checkliste 3: Kohorteundersøgelser Sekretariat for referenceprogrammer Denne checkliste anvendes til undersøgelser som er designet til at besvare spørgsmål af typen hvad er effekten af denne eksponering?. Den relaterer sig til undersøgelser, der sammenligner en gruppe, der har været udsat for en specifik eksponering, med en anden gruppe som enten ikke blev eksponeret eller eksponeret i en anden grad. Kohorteundersøgelser kan være prospektive (når eksponeringen er defineret og deltagerne er udvalgt før sygdommen/resultatet fremkommer) eller retrospektive (når eksponeringen er bedømt efter erkendelse af sygdommen, ofte ved gennemgang af journaler). Retrospektive undersøgelser anses generelt for at være en svagere metode, og bør ikke gives en 2++ graduering. Sektion 1 afdækker den interne validitet af artiklen. Det vurderes om undersøgelsen er udført grundigt, og om undersøgelsens udfald skyldes den behandling der undersøges. Hvert spørgsmål afdækker et område af metodologien, som har væsentligt betydning for en undersøgelses konklusioner. På grund af det potentielle komplekse design af denne type undersøgelser, er der færre kriterier, der automatisk kan afgøre om undersøgelsen kan anvendes som evidens. Det er primært et spørgsmål om troværdighed, når det afgøres om der eksisterer en sandsynlig sammenhæng mellem eksponering og udfald/sygdom (outcome). Troværdighed bygger på en række krav til undersøgelsesdesign, og hvorledes undersøgelsen inddrager disse krav i selve udførelsen. For hvert spørgsmål skal det vurderes i hvor høj grad evalueringskriteriet er opfyldt ud fra nedenstående graduering: 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 65

85 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle kohorteundersøgelse En undersøgelse, der ikke tager højde for et eller to af de nedennævnte punkter, bør forkastes Er der en velafgrænset og klinisk relevant problemstilling? Med mindre en klar og velafgrænset problemstilling er specificeret i artiklen, kan det være vanskeligt at bedømme, i hvor høj grad kriterierne er opfyldt, eller hvor relevant den er i forhold til de problemstillinger, I selv har valgt til referenceprogrammet. 1.2 Er de eksponerede og ikke-eksponerede populationer sammenlignelige ved start? Det er vigtigt, at grupperne, der indgår i undersøgelsen, er så ens som muligt mht. alle andre karakteristika end eksponeringsstatus og eventuelle relevante prognostiske faktor eller markører. Hvis undersøgelsen ikke indeholder klare definitioner af baggrunds-populationen og indgangskriterier for deltagere, skal artiklen forkastes. 1.3 Er deltagelsesraten angivet for både eksponerede og ikke-eksponerede ved start? Dette spørgsmål går på spørgsmål om ætiologi, f.eks. en kohorteundersøgelse af rygere versus ikke rygere. Deltagelsesraten er defineret som antal deltagere i undersøgelsen i forhold til antallet af mulige deltagere, og skal beregnes særskilt for eksponerede/ ikke-eksponerede. Hvis der er stor forskel i deltagelsesraten i de to grupper, indikerer det, at der kan forekomme en signifikant grad af selektionsbias, og undersøgelsesresultaterne skal vurderes med betydelig varsomhed. 1.4 Er muligheden for, at nogle deltagere allerede fra starten havde sygdommen (outcome), diskuteret? Såfremt nogle af deltagerne allerede har sygdommen (outcome) ved undersøgelsens start, vil det påvirke det endelige resultat. En vel gennemført undersøgelse vil forsøge at estimere sandsynligheden for denne hændelse, og inddrage vurderingen i analyserne ved anvendelse af sensitivitetsundersøgelser eller andre metoder. 1.5 Hvor stor en del af undersøgelsens deltagere udgik før tid? Det skal give anledning til bekymring, hvis antallet af patienter der udgår af studiet (drop outs) er meget højt. Generelt anses en frafaldsrate på 20 % som værende acceptabelt, men i længere varende kohorteundersøgelser vil man acceptere højere frafaldsrater. Før en undersøgelse nedgradueres eller forkastes må det dels vurderes hvorfor patienterne udgik, dels om frafaldsraterne var sammenligne- 66

86 lige for eksponerede/ ikke-eksponerede. Bestræbelser på en opfølgning af (followup) af deltagere der udgik, må ses som en indikator for en velgennemført undersøgelse Er der en sammenligning af eksponeringsstatus for gennemførende deltagere, og de der udgik? For at få valide resultater er det essentielt, at undersøgelsens deltagere repræsenterer baggrundspopulationen. Der er altid en mulighed for at deltagere, der udgår, adskiller sig signifikant fra dem som gennemfører undersøgelsen. En vel gennemført undersøgelse vil søge at identificere enhver forskel mellem gennemførende og ikke-gennemførende deltagere, i både den eksponerede og den ikke-eksponerede gruppe. Enhver indikation af at der er forskel, bør føre til at undersøgelsesresultaterne vurderes med betydelig varsomhed Er målene (outcomes) klart definerede? Når først deltagerne er startet i undersøgelsen, bør de følges til specifikke slutresultater eller til målet for undersøgelsen optræder. I en undersøgelse af fx effekten af fysisk aktivitet på hjertedødsfald blandt midaldrende mænd, skal deltagerne følges enten til død, til en prædefineret alder eller til undersøgelsens afslutning. Hvis målene (outcomes) og de anvendte kriterier for at måle dem ikke er tydeligt defineret, skal undersøgelsen forkastes. 1.8 Er vurderingen af målene (outcomes) blindet mht. eksponeringsstatus? Hvis personen der analyserer data er blindet mht. deltagernes eksponeringsstatus, mindskes risikoen for bias på resultaterne. Undersøgelser hvor dette er tilfældet, bør gradueres højere end dem hvor det ikke var tilfældet, eller hvor der ikke var tilstrækkelig blinding. 1.9 Hvis blinding var umulig, har kendskab til eksponeringsstatus så haft indflydelse på vurderingen af målene (outcomes)? Blinding kan være umulig i mange kohorteundersøgelser. For at bedømme graden af eventuel bias kan det være formålstjenligt at sammenligne udvalgte mål fra dataprocessen i de forskellige grupper, fx hyppigheden af observationerne, hvem der foretog observationerne, detaljeringsgraden og fuldstændigheden af observationerne. Såfremt disse mål er sammenlignelige mellem grupperne, er der større sikkerhed for at resultatet er korrekt Var metoden til at bedømme eksponeringsstatus eller de prognostiske faktorer tilstrækkelig? 67

87 En vel gennemført undersøgelse bør angive, hvorledes graden af eksponering eller tilstedeværelsen af prognostiske faktorer var målt. Uanset hvilke mål der er anvendt, må det fremgå tydeligt, om deltagerne har været eller ikke har været eksponerede og omfanget af en evt. eksponering, ligeledes om de frembyder eller ikke frembyder en specifik prognostisk faktor. Klart beskrevne og pålidelige mål øger tilliden til undersøgelsens kvalitet Er der evidens for, at metoden til bedømmelse af målene (outcomes) var troværdig og pålidelig? Inddragelse af evidens fra andre kilder eller tidligere undersøgelser, der viser validiteten og troværdigheden af metoden, der er anvendt ved vurdering af resultaterne, øger undersøgelsens kvalitet Er eksponeringsgrad eller prognostiske faktorer vurderet mere end én gang? Pålideligheden til datakvaliteten øges hvis eksponeringsgrad eller tilstedeværelse af prognostiske faktorer er vurderet mere end én gang. Uafhængig vurdering af mere end en forsker (investigator) er ønskeligt Er de vigtigste confoundere identificeret og medinddraget i tilstrækkelig grad i undersøgelsesdesign og i analyserne? Confounding er sløring af en sammenhæng mellem eksponering og mål (outcome) af en anden faktor, der er associeret med både eksponering og målet. Muligheden for confounding er en af de vigtigste årsager til, at observationelle undersøgelser ikke er højere gradueret som evidenskilde. Undersøgelsen bør angive, hvilke mulige confoundere, der er taget i betragtning og hvorledes de er bedømt eller medinddraget i analyserne. Ved en klinisk vurdering skal det vurderes om alle potentielle confoundere er taget i betragtning. Hvis metoderne til bedømmelse af confoundere vurderes som værende utilstrækkelige, skal undersøgelsen nedgradueres eller forkastes afhængig af hvor alvorlig risikoen for confounding synes at være. En undersøgelse der ikke berører muligheden for confounding skal forkastes Er der anvendt ens databehandling i de forskellige grupper? For at reducere muligheden for bias, er det vigtigt at vurdere om der er anvendt ens databehandling i gruppen af eksponerede og i gruppen af ikke-eksponerede. Hvis grupperne er analyseret forskelligt, bør undersøgelsen forkastes med mindre en kvalificeret statistiker kan afgøre at forskellene er tilladelige og giver et troværdigt resultat Er der anført sikkerhedsintervaller? 68

88 Sikkerhedsintervaller er den foretrukne metode til angivelse af præcisionen af de statistiske resultater, og de kan anvendes til at differentiere mellem en inkonklusiv undersøgelse (negativt studie) og undersøgelser, der viser eller ikke viser en effekt af behandlingen. Undersøgelser der angiver en enkelt værdi uden anførelse af sikkerhedsintervaller, bør vurderes med varsomhed Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser? I nogle undersøgelser anvendes multivariat analyse til at estimere de individuelle effekter af en gruppe af confoundere. Grundlæggende konstrueres en statistisk model, som indeholder den forventede effekt af de udvalgte confoundere og denne model sammenlignes med undersøgelsens resultater, for at se hvorledes modellen passer med de faktiske data. I den statistiske model kan individuelle variable ændres for at undersøge effekten af de enkelte confoundere. Anvendelsen af denne form for statistisk analyse, øger pålideligheden til undersøgelsens resultater Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests (hvis relevant)? De statistiske tests, der anvendes i de fleste undersøgelser, har til formål at teste en enkelt hypotese (undersøgelsens spørgsmål). I nogle tilfælde kan en enkelt undersøgelse analysere en række associationer, og dette kan medføre problemer med falsk positive resultater. En undersøgelse der analyserer et stort antal associationer mellem forskellige eksponeringer og mål (outcomes), bør anvende specielle statistiske metoder. I disse tilfælde bør en statistiker bedømme den interne validitet af undersøgelsen, før den godtages som evidens. Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af kohorteundersøgelsen, baseret på svarene i sektion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt Kriterier, der ikke er opfyldt, vil meget sjældent ændre undersøgelsens konklusioner + Nogle kriterier er opfyldt De kriterier, der ikke er opfyldt eller grundigt beskrevet, vil sjældent ændre studiets konklusioner Få eller ingen kriterier er opfyldt Undersøgelsens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Formålet med de to andre spørgsmål er at sammenfatte Jeres syn på kohorteundersøgelsens kvalitet, og dens anvendelighed på netop Jeres referenceprograms patientmålgruppe. 69

89 Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som skal indføres i evidenstabellen ved næste trin i processen. 70

90 Bilag 2 PICO 1 Population AND Intervention AND Outcome AND Hits Fritekst all fields: Pregnant Maternal age Risk OR OR OR Pregnancy Delayed childbearing Risk factor OR OR OR Labour Advanced maternal age Complication OR OR Birth Outcome MeSH: Filters: published in [Pregnancy] [Maternal Age] [Risk] the last 10 years, [Labor, obstetric] [Risk factors] dansk, engelsk, svensk, norsk (1/12-15) (appendix 1) 71

91 Bilag 3 Appendix 1 72

92 73

93 74

94 75

95 76

96 Bilag 4 PICO 2 Population AND Intervention AND Outcome AND Hits NOT Fritekst all In vitro fertili- fields: zation Advances maternal Risk factor OR Pregnancy age OR Reproductive OR OR Complication technology Labour Delayed childbearing OR Outcome MeSH: Filters: [Pregnancy] [Maternal Age] [Risk factors] Published in 464 hits (appendix [Labor, obstetric] the last 10 ye- 2) ars Engelsk, dansk, svensk, norsk 600 (1/12-14) 77

97 Bilag 5 Appendix 2 1/12/2015 Advanced search - PubMed - NCBI PubMed Home More Resources Help PubMed Advanced Search Builder Tutorial Filters activated: published in the last 10 years, Danish, English, Norwegian, Swedish. Clear all Use the builder below to create your search Edit Clear Builder All Fields Show index list AND All Fields Show index list Search or Add to history History Download history Clear history Search Add to builder Query Items found Time #34 Add Search (((((((("pregnancy"[mesh Terms] OR "pregnancy"[all Fields])) OR ("labour"[all Fields] OR "labor, obstetric"[mesh Terms] OR ("labor"[all Fields] AND "obstetric"[all Fields]) OR "obstetric labor"[all Fields]))) AND (((advanced[all Fields] AND ("maternal age"[mesh Terms] OR ("maternal"[all Fields] AND "age"[all Fields]) OR "maternal age"[all Fields]))) OR "delayed childbearing"[all Fields])) AND (((("risk factors"[mesh Terms] OR ("risk"[all Fields] AND "factors"[all Fields]) OR "risk factors"[all Fields] OR ("risk"[all Fields] AND "factor"[all Fields]) OR "risk factor"[all Fields])) OR complication[all Fields]) OR outcome[all Fields])) AND ("last 10 years"[pdat] AND ( Danish[lang] OR English[lang] OR Norwegian[lang] OR Swedish[lang] ) ))) NOT ((("reproductive techniques"[mesh Terms] OR ("reproductive"[all Fields] AND "techniques"[all Fields]) OR "reproductive techniques" [All Fields] OR ("reproductive"[all Fields] AND "technology"[all Fields]) OR "reproductive technology"[all Fields])) OR (("in vitro fertilisation"[all Fields] OR "fertilization in vitro"[mesh Terms] OR ("fertilization"[all Fields] AND "vitro"[all Fields]) OR "fertilization in vitro"[all Fields] OR ("vitro"[all Fields] AND "fertilization"[all Fields]) OR "in vitro fertilization"[all Fields]))) Sort by: Relevance Filters: published in the last 10 years;; Danish;; English;; Norwegian;; Swedish :01:51 #33 Add Search (((((((("pregnancy"[mesh Terms] OR "pregnancy"[all Fields])) :56:18 1/6 78

98 79

99 80

100 81

101 82

102 83

103 84

104 85

105 Bilag 6 Flowchart over udvalgte studier 86

106 Bilag 7 Checkliste til studiet af Schimmel et al. (2015). SfR Checkliste 3: Kohorteundersøgelser Forfatter: Michael S. Schimmel, Ruben Bromiker, Cathy Hammerman, Lila Chertman, Alexander Ioscovich, Sorina Granovsky-Grisaru, Arnon Samueloff & Deborah Elstein Titel: The Effects of Maternal Age and Parity on Maternal and Neonatal Outcome Tidsskrift, år: Archives of Gynecology and Obstetrics, 2015 Checkliste udfyldt af: Louise Feldt Nielsen, Mille Taagaard & Nanna Heidemann 1. INTERN TROVÆRDIGHED Evalueringskriterier 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? UDVÆLGELSE AF DELTAGERE 1.2 Er de eksponerede og ikke-eksponerede populationer sammenlignelige ved start? 1.3 Er deltagelsesraten angivet for både eksponerede og ikke-eksponerede ved start? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? Graduering: 1 Ja: At erkende hvilken indflydelse høj maternel alder og paritet har på maternelle og neonatale outcomes. Dette beskriver forfatterne som en relevant klinisk problemstilling da flere israelske kvinder får børn i en høj alder. Graduering: 3 De er sammenlignelige ifht. kronisk hypertension og diabetes i primipara grupperne, før start af undersøgelsen, efter justering. Det beskrives, at det er almindeligt blandt israelske kvinder at få børn i en senere alder, og at dette er uafhængig af den socioøkonomiske status. Vi sætter spørgsmålstegn ved om de er sammenlignelige ifht. medicinforbrug, rygning, alkoholforbrug, indtag af ulovlige stoffer, medicin og graviditetsvitaminer. Graduering: 1 Ja. Da det er et retrospektivt studie har de inkluderet 87

107 alle de kvinder, der over seks år fra har opfyldt inklusionskriterierne. Alle de kvinder der var mulige deltagere, har altså deltaget. 1.4 Er muligheden for, at nogle deltagere allerede fra starten havde sygdommen (outcome), diskuteret? 1.5 Hvor stor en del af undersøgelsens deltagere udgik før tid? Total: kvinder AMA (eksponeret gruppe): Kontrolgruppe: Ud af de er 326 kvinder primipara AMA Ud af de er kvinder primipara Graduering: 1 De outcomes, der er mulige at have inden studiets start, er diabetes og hypertension. Dette har forfatterne justeret for. Graduering: 1 Ingen, da det er et retrospektivt studier ligger alle data klar, og der er derved ikke nogle deltagere der udgår før tid. 1.6 Er der en sammenligning af eksponerings-status for gennemførende deltagere og de, der udgik? Graduering: 6 VURDERING 1.7 Er målene (outcomes) klart definerede? Graduering: 1 Maternelle: Diabetes, hypertension, akut sectio, præeklampsi og HELLP. Neonatale: Præmaturitet, lav fødselsvægt <2500g, SGA, LGA, apgar-score efter 5 min, intrauterin fosterdød, instrumentel forløsning. Maternelle outcomes er definerede ud fra WHO s ICD (international classification of diseases) liste. Danmark benytter sig også af disse lister (SSI.dk/sks) 88

108 1.8 Er vurderingen af målene (outcomes) blindet mht. eksponeringsstatus? 1.9 Hvis blinding var umulig, har kendskab til eksponeringsstatus så haft indflydelse på vurderingen af målene (outcomes)? 1.10 Var metoden til at bedømme eksponerings-status eller de prognostiske faktorer tilstrækkelig? 1.11 Er der evidens for, at metoden til bedømmelse af målene (outcomes) var troværdig og pålidelig? 1.12 Er eksponeringsgrad eller prognostiske faktorer vurderet mere end én gang? CONFOUNDING 1.13 Er de vigtigste confoundere identificeret og medindraget i tilstrækkelig grad i undersøgelsesdesign og analyserne? STATISTIK Neonatale outcomes er veldefineret med tal i selve studiet. Graduering: 1 Nej, men da det er et retrospektivt studie, og data derfor er trukket ud fra en database har det ikke været muligt at blinde. Der kan dog være tale om en ubevidst blinding af deltagere, hvilket kan styrke validiteten. Graduering: 5 Det nævnes ikke i studiet om forfatterne har haft kendskab til eksponeringsstatus da de vurderede målene. Graduering: 6 Kvinder kan ikke undgå ikke at blive eksponeret for alder. Graduering: 1 Studiet benytter sig af standard statistiske analyseredskaber til mål af outcomes. Graduering: 6 Graduering: 3 Forfatterne beskriver mulige confoundere som alkohol, rygning, ulovlige stoffer med samtidig indtag af medicin mod kroniske sygdomme og graviditetsvitaminer, men ikke om der justeret for dette. Der justeres dog for paritet, kronisk hypertension og diabetes. Ydermere er der taget højde for at yngre gravide under 23 år har andre komplikationer relateret til udkom af fødsler, hvorfor disse ikke er medtaget i studiet. Der er ikke taget højde for gestationsalder (GA), underkropspræsentation (UK, tværleje, eller maternel BMI) 89

109 1.14 Er der anvendt ens databehandling i de forskellige grupper? Der er anvendt ens databehandling i de forskellige Graduering: 1 grupper Er der anført sikkerhedsintervaller? Graduering: 1 Der er anført sikkerhedsinterval (CI) 1.16 Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser? % 1.17 Er der foretaget korrektion for multiple statistiske Graduering: 1 tests (hvis relevant)? Ja, der er foretaget korrektion. Der er justeret for paritet, diabetes og hypertension. 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN 2.1 Hvor godt forsøgte undersøgelsen at minimere risikoen for bias eller confounding? % Hvor godt blev der påvist en årsagssammenhæng (association) mellem eksponeringsstatus og virkning (mål)? % Anfør ++, + eller. 2.2 Med baggrund i kliniske overvejelser, eval-uering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, % mener du så, at virkningen skyldes undersøgelsens intervention? 2.3 Er undersøgelsens resultater direkte anvendelige på referenceprogrammets patientmålgruppe? % 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN 3.1 Hvilke eksponeringer eller prognostiske faktorer er evalueret i undersøgelsen? Maternel alder 35 år 3.2 Hvilke mål (outcomes) er vurderet? Maternelle: Diabetes, Hypertension, Akut sectio, Præeklampsi og HELLP. Neonatale: 90

110 3.3 Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (totalt og i eksponerede- og ikke- eksponeredegruppe). Præmaturitet, Lav fødselsvægt, SGA, LGA, Apgarscore efter 5 min, intrauterin fosterdød, instrumentel forløsning. Mulige deltagere: kvinder Eksklusion: Alle kvinder uden for aldersgrupperne år og <35 år, flerfoldsgravide, IVF og >1 fødsel gennem undersøgelsen (herved bliver kun data fra 1. fødsel medtaget). Efter eksklusion: kvinder AMA (eksponeret gruppe) udgør: Kontrolgruppe år udgør: Hvorledes er årsagssammenhængen angivet (f.eks. OR, RR)? Og i hvilken retning gik den målte sammenhæng? 3.5 Hvad karakteriserer deltagerne (populationen) (fx køn, alder, sygdomsprævalens)? Ud af de er 326 kvinder primipara Ud af de er kvinder primipara Er angivet i OR (odds ratio) i CI (confidens interval) Signifikansen er også angivet med p-værdi, hvor en p- værdi <0,05 anses som signifikant. Den målte sammenhæng går i retningen af, at der er en sammenhæng mellem HMA og maternelle og neonatale komplikationer. Inklusion kohorte: Spontant undfanget singleton graviditet 35 år Inklusion kontrolgruppe: Spontant undfanget singleton graviditet år Eksklusion: IVF Hvis en kvinde fødte mere end ét barn i perioden undersøgelsen kørte, var det kun første fødsel, der blev inddraget. 91

111 3.6 Hvorfra er deltagerne rekrutteret (fx. by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt)? 3.7 Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. resultaterne og deres betydning) Det fremgår ikke tydeligt hvorfra deltagerne er rekrutteret, andet end at data er udtrukket fra en database med data fra kvinder i Israel. Forfatterne fremhæver at de finder en sammenhæng mellem HMA og komplikationer. 92

112 Bilag 8 Checkliste til studiet af Ludford et al. (2012) SfR Checkliste 3: Kohorteundersøgelser Forfatter: Isobel Ludford, Wendy Scheil, Graeme Tucker & Rosalie Grivell Titel: Pregnancy outcomes for nulliparous women of advanced maternal age in South Australia, Tidsskrift, år: Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2012 Checkliste udfyldt af: Louise Feldt Nielsen, Nanna Heidemann & Mille Taagaard 1. INTERNS TROVÆRDIGHED Evalueringskriterier 1.18 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? UDVÆLGELSE AF DELTAGERE 1.19 Er de eksponerede og ikke-eksponerede populationer sammenlignelige ved start? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? Graduering: 1 Ja: At undersøge graviditetsudkom for kvinder af nulliparitet med høj maternel alder og singleton graviditeter. Problemstillingen er klinisk relevant da det er blevet mere almindelig at få børn senere i I-lande. Forfatterne beskriver også at studiet er til for at opdatere evidensen på området. Graduering: 1 Grupperne er fra start ikke ens, se nedenstående faktorer. Forfatterne er bevidste om dette, og justerer derfor for disse faktorer, for at mindske påvirkning af outcome. Eksponeringsgruppen var i højere grad private patienter, ikke rygere, bor i højere grad i by, har højere socio-økonomisk status, har flere præeksisterende medicinske sygdomme især risikoen for præeksisterende 93

113 hypertension, obstetriske komplikationer som IUGR, GDM, placenta prævia, går ikke spontant i gang, igangsat, sædepræsentation, komplikationer i fødslen især føtalt distress, elektivt sectio, akut sectio, SGA og præterm fødsel. Da grupperne er forskellige på baggrund af de demografiske og obstetriske faktorer har forfatterne justeret for dette Er deltagelsesraten angivet for både eksponerede og ikke-eksponerede ved start? 1.21 Er muligheden for, at nogle deltagere allerede fra starten havde sygdommen (outcome), diskuteret? 1.22 Hvor stor en del af undersøgelsens deltagere udgik før tid? 1.23 Er der en sammenligning af eksponerings-status for gennemførende deltagere og de, der udgik? Da forfatternes formål er at undersøge neonatale outcomes, har de valgt at justere for relevante prognostiske faktorer såsom obstetriske komplikationer under fødslen. Graduering: 1 Forfatterne har angivet deltagelsesraten for begge grupper. Graduering: 6 I dette studie kigges kun på neonatale outcomes. Disse kan ikke opstå fra start, men først ved fødslen. Graduering: 1 Ingen udgik før tid. Da det er et retrospektivt studier ligger alt data klar, og der er derved ikke nogle deltagere der falder fra, mens undersøgelsen står på. Graduering: 6 Vurdering 1.24 Er målene (outcomes) klart definerede? Graduering: 2 Outcomes er klart definerede: Præterm fødsel <37 uge, SGA, elektivt sectio, akut sectio, perinatal død, forlænget hospitalsophold >28 dage. Dette er kortsigtede mål, og derved har det nået at ind- 94

114 træffe da forskerne trækker data ud af databasen Er vurderingen af målene (outcomes) blindet mht. eksponeringsstatus? 1.26 Hvis blinding var umulig, har kendskab til eksponeringsstatus så haft indflydelse på vurderingen af målene (outcomes)? 1.27 Var metoden til at bedømme eksponerings-status eller de prognostiske faktorer tilstrækkelig? 1.28 Er der evidens for, at metoden til bedømmelse af målene (outcomes) var troværdig og pålidelig? 1.29 Er eksponeringsgrad eller prognostiske faktorer vurderet mere end én gang? Confounding 1.30 Er de vigtigste confoundere identificeret og medindraget i tilstrækkelig grad i undersøgelsesdesign og analyserne? Statistik Graduering: 6 Da det er et retrospektivt studie er det ikke muligt at blinde, da data er trukket ud fra en database. Graduering: 5 Studiet nævner ikke at forskerne har været blindet i forbindelse med gennemarbejdningen af data. Der er derved muligvis en risiko for at der er bias ifht. resultaterne. De medtagede outcomes har forskerne ikke haft mulighed for at ændre på, om de var blindede eller ej (enten er man født for tidligt, eller også er man ikke), da dette er tal trukket ud fra en database. Derimod har de haft indflydelse på hvilke outcomes, der blev medtaget i studiet. Dette beskrives ikke i studiet. Graduering: 1 Ja, enten har de en høj maternel alder ved fødsel, eller også har de ikke. Graduering: 1 Studiet benytter sig af standard statistiske analyseredskaber til mål af outcomes: SPSS vers , Piersons chi-square test, fisher s exact test, logistisk regression with backwards elimination, multinominal regression. Graduering 6 Graduering: 2 Forfatterne har identificeret og medinddraget vigtige confoundere. Disse er justerede for ifht. undersøgelsens resultater. Der er ikke nævn GA som en confounder. 95

115 1.31 Er der anvendt ens databehandling i de forskellige grupper? Der er anvendt sammen databehandling for alle grup- Graduering: 1 per Er der anført sikkerhedsintervaller? Graduering: 1 Ja, CI = 95% 1.33 Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser? % 1.34 Er der foretaget korrektion for multiple statistiske Ja, der er foretaget multiple statistiske tests. tests (hvis relevant)? 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN 2.4 Hvor godt forsøgte undersøgelsen at minimere risikoen for bias eller confounding? Hvor godt blev der påvist en årsagssammenhæng (association) mellem eksponeringsstatus og virkning ++ (mål)? Anfør ++, + eller. 2.5 Med baggrund i kliniske overvejelser, eval-uering ++ af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at virkning-en skyldes undersøgelsens intervention? 2.6 Er undersøgelsens resultater direkte anvendelige på referenceprogrammets patientmålgruppe? BEKSRIVELSE AF UNDERSØGELSEN 3.8 Hvilke eksponeringer eller prognostiske faktorer er evalueret i undersøgelsen? Maternel alder år, og 40 år 3.9 Hvilke mål (outcomes) er vurderet? Obstetriske komplikationer Maternelle: GDM, graviditetsbetinget hypertension, APH (apruptio, prævia, andre ukendte årsager), igangsættelse, ingen veer, præsentation (hoved, sædestilling, andre), PPH, retineret placenta, dystoci, vaginal vs. sectio (elektivt eller akut) Neonatale: IUGR, føtal distress, SGA, præterm fødsel, 96

116 længe af barnets hospital ophold, perinatal død 3.10 Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (totalt og i eksponerede- og ikke- eksponeredegruppe) Hvorledes er årsagssammenhængen angivet (f.eks. OR, RR)? Og i hvilken retning gik den målte sammenhæng? 3.12 Hvad karakteriserer deltagerne (populationen) (fx køn, alder, sygdomsprævalens)? 3.13 Hvorfra er deltagerne rekrutteret (fx. by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt)? Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. resultaterne og deres betydning). Der er justeret for demografiske karakteristika, obstetriske komplikationer og negative fødselskarakteristika. Data indsamlet fra perioden 1. Januar December 2008 Inklusion: nullipara, singleton gravide Mulige deltagere: kvinder år: : Kontrolgruppe: Er angivet i RR, OR og CI 95%. Signifikansen er angivet med p-værdi, hvor er værdi <0,05 anses som signifikant. Den målte sammenhæng går i retning af at jo højre maternel alder, jo større risiko for neonatale komplikationer. Deltagerens karakteristika er målt på følgende parametre: Familiestatus, patienttype (privat, offentlig), region (by eller land), rygerstatus, antal prænatale besøg, socio/økonomisk status, etnicitet, sygdomshistorik (præeksisterede hypertension, anæmi, præeksisterende diabetes, epilepsi, astma, urinvejsinfektion). Data er indsamlet fra the South Australia Perinatal Database mellem 1998 og Forfatterne mener deres resultater bør medføre før graviditets rådgivning og en klinisk praksis i form at overvågning og håndtering af komplikationer hos kvinder med høj maternel alder. De foreslår også yderligere undersøgelser omkring BMI og ARTs (artificial Reproduktivt Technology) rolle. 97

117 98

118