EN SIKKER HÅND. Langt den vigtigste faktor for latexsensibilisering. af pudrede latexhandsker. NYHEDSBREV OM INFEKTIONSKONTROL

Transkript

1 EN SIKKER HÅND NYHEDSBREV OM INFEKTIONSKONTROL Langt den vigtigste faktor for latexsensibilisering i arbejdsmiljøet er brug af pudrede latexhandsker.

2 MÖLNLYCKE HEALTH CARE ANSVARLIG REDAKTØR: HANNE MARTINSEN TELEFON: EN SIKKER HÅND Kære læser Hvad skal handskerne beskytte imod? Ann Folin Clinical Nurse Co-ordinator Region North Mölnlycke Health Care Dette nyhedsbrev behandler et spørgsmål, som vi oftere og oftere får stillet fra jer, der bruger operationshandsker: Hvilke handsker anbefaler I hos Mölnlycke, at vi skal bruge handsker af naturgummilatex (NGL) eller af syntetisk materiale? Spørgsmålet bunder oftest i en frygt for at udvikle type I-allergi mod naturgummilatex. Hvis man kigger tilbage i tiden, kan man se, at brugen af beskyttelseshandsker voksede eksplosivt i 1980 erne i takt med, at HIV/AIDS spredte sig over hele verden og førte til nye rutiner og anbefalinger for handskebrug. Handskebehovet blev enormt, og producenterne fik problemer med at holde trit med efterspørgslen, hvilket medførte, at der dukkede mange mindre seriøse aktører op inden for handskefremstillingen. Dette førte til, at mange af de handsker, der kom i handlen, havde højt indhold af både NGL-proteiner, endotoksiner og kemikalierester. Derudover var de fleste handsker pudret med majsstivelse. I denne periode udviklede mange patienter og medarbejdere inden for sundhedssektoren allergi mod naturgummilatex. Men hvordan ser det så ud i dag med vores moderne, pudderfrie handsker af naturgummilatex? Skal hele afdelinger eller endda hospitaler gå over til syntetiske handsker, eller er naturgummilatex den bedste løsning for størsteparten af hospitalernes medarbejdere? Man skal spørge sig selv om, hvad man skal beskytte sig imod og bruge svaret som grundlag for at vælge de handsker og materialer, der bedst opfylder kravene uden at give bivirkninger som for eksempel allergi. Denne problematik er hovedtemaet i forskellige artikler i dette nummer, og vi håber, at du synes, det er interessant læsning. Det er altid positivt at få input fra vores læsere, og hvis du har kommentarer til årets tre nyhedsbreve eller forslag til fremtidige nyhedsbreve, er du hjertelig velkommen til at sende en til Ann Folin, Clinical Nurse Co-ordinator, på adressen: ann.folin@molnlycke.com Dette nyhedsbrev er årets sidste, og vi hos Mölnlycke Health Care vil derfor benytte lejligheden til at takke for året, der er gået. Venlig hilsen Ann Folin

3 Kirurgiske handsker og latexallergi har vi slået alarm for tidligt? 3 GRAHAM JOHNSON RN, SCPHN (OH) SPECIALIST I ARBEJDSMEDICIN Indledning Frygten for de sundheds- og sikkerhedsmæssige konsekvenser af latexallergi har fået nogle NHStruster (regionale sygehusenheder) og health boards (regionale sundhedsmyndigheder) i Storbritannien til at skifte fra kirurgiske handsker og undersøgelseshandsker af naturgummilatex (NGL) til syntetiske alternativer. Der er nu voksende bekymring for, at denne strategi har været forhastet og misforstået. I 2002 støttede appelretten et civilt søgsmål om skadeserstatning fra en sygeplejerske, som havde udviklet allergi efter at have brugt NGL-handsker (Dugmore mod Swansea NHS-trust1). Denne dom blev af nogle fejltolket, som om NGL-handsker skulle forbydes. Mange regionale sygehusenheder mener stadig, at det britiske arbejdstilsyn, HSE, har forbudt NGLhandsker. Det er ikke tilfældet. En nylig gennemgang af den videnskabelige dokumentation støtter faktisk fortsat brug af pudderfri, kirurgiske NGL-handsker af lavproteintypen. Denne artikel forklarer, hvorfor nogle regionale sygehusenheder kan have overreageret, da de besluttede at skifte til en latexfri politik. Baggrund Arbejdsmæssig brug af sundhedsprodukter, som er fremstillet med NGL, er nu almindelig. Især er brugen af NGL-engangshandsker steget eksponentielt i de senere år hovedsageligt begrundet i et behov for at beskytte operationspersonale og -patienter mod infektionsrisiko. Allergi mod visse latexproteiner viste sig første gang som en arbejdsrelateret sygdom i 1980'erne. Type I-latexallergi er en IgE-hypersensitivitet over for latexproteiner hos personer med latexspecifikke IgE-antistoffer fra tidligere eksponering og sensibilisering. Kliniske manifestationer går fra kontakturticaria, kløe på hud og i øjne, nysen, bronkospasmer og astma til anafylaksi og det kan forekomme hos personer, som ikke tidligere har vidst, at de var sensibiliseret. Type I-latexallergi må ikke forveksles med gummikontaktdermatit, som er en type IV-hypersensitivitet over for kemikalier, der tilsættes gummiprodukter under produktionen. Den er mere almindelig og præsenterer sig i form af vesikuløs, eksematøs, kløende dermatit, som fremkommer timer til dage efter kontakt med allergenet. Ignorerer vi dokumentationen? Vi skelner fejlagtigt ikke mellem type I- og type IVlatexallergier, og vi har måske heller ikke anerkendt forskellen mellem pudrede og pudderfri NGL-lavproteinhandsker. De nuværende anbefalinger er klare. Vejledningen til sundhedsprofessionelle i forbindelse med en gennemgang af den tilgængelige dokumentation(2), siger: Langt den vigtigste faktor for latexsensibilisering i arbejdsmiljøet er brug af pudrede latexhandsker. Pudrede handsker har et højere allergenindhold end pudderfri handsker, og der er god evidens for, at brugen af pudrede handsker er forbundet med en betydeligt højere prævalens af latexsensibilisering. NGL er underlagt COSHH-reglerne (Control of Substances Hazardous to Health), som siger, at hvis eksponering for NGL ikke med rimelighed kan undgås, skal den være tilstrækkeligt kontrolleret(3). Sundhedsprofessionelle (HCP'er) kan også have det fejlagtige indtryk, at latexallergi er meget udbredt. Faktisk er den rapporterede arbejdsmæssige prævalens i Storbritannien sandsynligvis mindre end 1 ud af 200(4-6). Den nyeste gennemgang i 2004 sagde, at sensibiliseringsraten blandt sundhedsmedarbejdere

4 4 varierede med helt op til 30 gange med en langt lavere andel, der havde en symptomatisk allergi. Den tilføjer, at den sande prævalens af latexallergi hos britiske sundhedsmedarbejdere stadig er uklar, men sandsynligvis sjælden (7). Efter Dugmore-sagen i 2002 gik mange regionale sygehusenheder fra at bruge undersøgelseshandsker af latex til syntetisk nitril. Men der blev udsendt en vejledning til de regionale skotske sundhedsmyndigheder, som anerkendte, at NGL nok stadig var den mest egnede handske til kirurgiske procedurer. I 2003 rapporterede HSE (det britiske arbejdstilsyn) (8), at med langvarig og tæt hudkontakt var NGL-handsker forbundet med en risiko for hudsensibilisering. Men risikoen er lavere med handsker med lavere indhold af latexproteiner og proceskemikalier. Proteinerne i NGL-handsken bindes til pudderet, som kommer ud i luften, når handskerne tages af. Det giver risiko for en respiratorisk eller astmatisk reaktion for brugeren og sensibilisering af personer i nærheden. Denne risiko elimineres næsten helt med pudderfri handsker med lavere indhold af latexproteiner og proceskemikalier. HSE, det britiske arbejdstilsyn, indrømmer, at arbejdsgiverne kan vurdere, at der stadig er et operationelt behov for NGL-handsker på grund af deres bedre mikrobiologiske barrierebeskyttelse, følsomhed og elasticitet i forhold til andre handskematerialer (8). Man giver også følgende anbefaling: Når NGLhandsker vurderes til at være absolut nødvendige, [bør] indkøbspolitikken [specificere] engangs-nglhandsker med så lavt et indhold af ekstraherbart (eller udvaskbart) protein som praktisk muligt, og at de skal være pudderfri. Efter Dugmore-sagen understregede HSE, at det ikke var ulovligt at anvende NGL-handsker. Man sagde faktisk: Omstændighederne viste, at det med rimelighed var praktisk muligt at forhindre eksponering [for NGL]. Man understregede, at engangshandsker af naturgummilatex kan anvendes, hvor en risikovurdering har identificeret dem som nødvendige. Når de anvendes, skal de være af lavproteintypen og pudderfri(8). Denne vurdering skal afveje risikoen for allergiske reaktioner forårsaget af naturgummihandsker i forhold til risikoen ved at anvende handsker af andre materialer. (8). SCMPMD (Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices) siger imidlertid, at der i øjeblikket ikke synes at være et alternativt materiale, som kan matche NGL's sikkerhedsegenskaber med hensyn til transmission af patogener(9). Desuden siger epic2-vejledningen (Evidence Based Practice in Infection Control), at NGL fortsat er det foretrukne materiale på grund af sin effektive beskyttelse mod blodbårne vira og egenskaber, som bevirker, at brugeren bevarer sin bevægelsesfrihed(10). Senest er en britisk gennemgang af den videnskabelige dokumentation af arbejdsmæssige aspekter af behandling af latexallergi offentliggjort af NHS Plus, Royal College of Physicians og Faculty of Occupational Medicine(2). Gennemgangen fastslår, at: Brugen af pudderfri lavproteinlatexhandsker giver en betydelig reduktion i incidensen af latexallergi og latexfremkaldt astma samt prævalensen af latexrelaterede symptomer. På nationalt plan er en politik, som opmuntrer til at skifte til sådanne handsker, en kendt og effektiv metode til at reducere incidensen af latexallergi. Hvis kolleger til personer, som allerede er latexallergikere eller sensibiliseret, anvender pudderfri lavprotein latexhandsker, mindskes symptomerne hos disse personer i en sådan grad, at det svarer til, at kollegerne anvender latexfri handsker. I alle undtagen de sværeste tilfælde kan latexallergi og latexfremkaldt astma behandles uden behov for omplacering eller afskedigelse ved, at man personligt er omhyggelig med at undgå latex på arbejdet, samt at man foretager mindre ændringer på arbejdspladsen. Der blev ikke fundet nogen rapporter om nye tilfælde af latexallergi som følge af pudderfri lavprotein latexhandsker. Den gentager: Dokumentationen støtter derfor ikke et forbud mod brug af latexhandsker. Yderligere vejledning til Sundhedsprofessionelle er offentliggjort sammen med NHS Plus-gennemgangen: Pudrede latexhandsker bør ikke anvendes på arbejdspladsen, når pudderfri latexhandsker er et tilgængeligt alternativ. Alternativer til latexhandsker kan have andre problemer, især barriereintegritet efter brug, brugertilfredshed, barriereeffektivitet og andre mulige allergiske reaktioner. Skift til pudderfri latexhandsker..kan være omkostningseffektivt (f.eks. i forhold til handskeomkostninger, erstatning). Er syntetiske kirurgiske handsker et sikkert valg? Til trods for overbevisende dokumentation fra NHS Plus-gennemgangen, epic2-vejledningen og anbefalinger fra HSE UK Health and Safety Executive og SCMPMD, the Scientific Committee on Medicinal

5 Products and Medical Devices begynder flere og flere regionale sygehusenheder alligevel at bruge handsker af syntetisk nitril, polyisopren og polychloropren i stedet for NGL-handsker. Det rejser en række spørgsmål: Syntetiske handsker har normalt lavere brudstyrke end NGL-handsker, og når de er strakt, bliver de aldrig helt de samme igen. De har normalt et dårligere greb og dårligere følsomhed sammenlignet med NGL. Denne kombination af faktorer kan påvirke følsomheden og bevægelsesfriheden. Syntetiske handsker kan indeholde store mængder af de acceleratorer, som kædes sammen med type IV-sensibilisering. 5 Type 1 allergi Type 4 allergi Type 4 allergi Acceleratorer anvendes normalt ved fremstilling af undersøgelseshandsker og kirurgiske handsker ikke kun NGL-handsker, men også handsker af syntetiske materialer. Nogle af disse acceleratorer kan give forsinkede type IV-hypersensitivitetsreaktioner. Der kan være et højt restindhold af acceleratorkemikalier i syntetiske handsker, fordi de ikke underkastes de samme udvasknings- og klorineringsprocesser ved høj temperatur som NGL-handsker. I 2005 udsendte MHRA (Medical and Healthcare Products Regulatory Agency) en medicinsk udstyrsadvarsel om, at visse syntetiske, latexfri kirurgiske handsker og undersøgelseshandsker nedbrydes og kan smuldre, når de kommer i kontakt med visse opløsningsmidler (f.eks. acetone, som er til stede i produkter som forbindingsspray)(11). Kirurgerne anbefales imidlertid nu at benytte dobbelthandsker for at mindske risikoen for stikskader og smitte med blodoverførte sygdomme. De fleste dobbelthandskeundersøgelser er udført med NGL-handsker, herunder handsker med "farveindikator", som viser, når yderhandsken er punkteret. Brug af dobbelthandsker med syntetiske handsker er stort set uprøvet og kan have en negativ indvirkning på bevægelsesfriheden og føre til en stigning i incidensen af skader som følge af ensformigt gentaget arbejde (RSI). Diskussion NHS Plus-gennemgangen af den videnskabelige dokumentation giver et stærkt argument for, at regionale sygehusenheder ikke skal lade sig presse til at benytte en helt latexfri strategi. Den tyder på, at brug af pudderfri lavproteinlatexhandsker giver en betydelig reduktion i incidensen af latexallergi samt prævalensen af latexrelaterede symptomer (2). Rapporten siger også, at alle tilfælde af latexallergi, undtagen de sværeste, kan behandles, uden at der

6 6 er behov for omplacering, tvungen pensionering eller afskedigelse. Dokumentationen støtter derfor ikke et forbud mod NGL-handsker. Der er stadig et stort kirurgisk behov for NGLhandsker på grund af deres bedre mikrobiologiske barrierebeskyttelse, følsomhed og elasticitet. Især kirurger ønsker ikke, at deres bevægelsesfrihed kompromitteres. I lyset af Cochrane-oversigten, som anbefaler dobbelthandsker til alle kirurgiske procedurer (12), er det et stort problem, da brug af dobbelthandsker med syntetiske handsker vil mindske bevægelsesfriheden betydeligt i forhold til pudderfri NGL. Operationspersonalet kan have den fejlagtige opfattelse, at hvis de skifter til syntetiske latexfri handsker, er der ikke længere behov for overvågning. Det er forkert. Der kan stadig være utilsigtede type IV-hudreaktioner mod syntetiske handsker. Et komplet skift fra latexhandsker til syntetiske handsker kan føre til en stigning i antallet af medarbejdere, som slet ikke kan bruge handsker med en stigning i type IV-allergi som følge af de syntetiske handsker og stigende mangel på handsker af NGL. Det bør også anerkendes, at hvis en handskebruger udvikler en type IV-hypersensitivitet, kan denne ikke gå tilbage til at bruge en NGL-handske, da de samme acceleratorer anvendes i begge handsketyper. Vi ved stadig ikke meget om forskellen mellem type I- og IV-latexallergier og forskellige typer kirurgiske handskers effekt på disse allergiske reaktioner. Type I-latexallergi kan forårsage en akut reaktion med udslæt, kløe, øjne eller næse, der løber, nysen, hoste, trykken for brystet, stakåndethed eller under ekstreme omstændigheder anafylaktisk chok. Type IV-reaktioner kan føre til kontaktdermatit på grund af forsinket hypersensitivitet over for kemikalier, som anvendes i både latexhandsker og latexfrie handsker. Formålet med kirurgiske handsker er at yde beskyttelse. Forkert handskebrug er et problem, men det løses ikke nødvendigvis ved at blive helt latexfri og en uigennemtænkt reaktion over for sådanne problemer kan føre til en forkert, udokumenteret handskevalgspolitik. Konklusion Valg, indkøb og brug af handsker for at beskytte personalets og patienternes sundhed, sikkerhed og velfærd skal være evidensbaseret og tage højde for de arbejdsmæssige risici, den enkelte kan være udsat for. Det er bredt anerkendt, at handsker af NGL er et meget holdbart og fleksibelt materiale, som giver brugeren en høj grad af bevægelsesfrihed, følsomhed og mikrobiologisk beskyttelse. Handsker af syntetiske materialer har lavere brudstyrke, og barrierebeskyttelsen kan blive kompromitteret, og sådanne politikker skal derfor sikre, at operationspersonalet har den bedst mulige beskyttelse mod nålestikskader og infektion med BBV er. Vi bør forsøge at fastslå den korrekte incidens af sensibilisering og kemisk allergi og hjælpe dem med at formulere deres latexallergi- og handskebrugspolitikker samt indføre en risikovurderingsproces, som tager hensyn til den arbejdsmæssige risiko og de nødvendige kontrolforanstaltninger. NHS Plus-gennemgangen er en velkommen udvikling. Den gør det klart, at der ikke er nogen dokumentation til støtte for et forbud mod NGL-handsker, og at der endnu ikke er nogen gyldig grund til at gå fra latexhandsker til latexfrie handsker i sundhedsvæsenet. Henvisninger: 1. Dugmore vs Swansea NHS Trust and another, Court of Appeal (Civil Division [2002] EWCA Civ NHS Plus, Royal College of Physicians, Faculty of Occupational Medicine. "Latex allergy: occupational aspects of management. London, RCP, Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002, (COSHH) Approved Codes of Practice, HSE Books (COSHH). (opdateret 16/05/2008, læst 7/08/2008). 4. Smedley J, Jury A, Bendall H, Frew A, Coggon A (1999). Prevalence and risk factors for latex allergy: a cross-sectional study in a United Kingdom hospital. Occup Environ Med;56(12): Chowdhury MM, Statham BN (2003). Natural rubber latex allergy in a health-care population in Wales. Br J Dermatol;148(4): Poole CJ, Nagendran V(2001). Low prevalence of clinical latex allergy in UK health care workers: a cross-sectional study. Occup Med (Lond);51(8): Cullinan P (2004). Latex allergy. CPD Bulletin Immunol and Allergy;3(3): Health and Safety Executive, Field Operations Directorate, Service Sector. Natural Rubber Latex sensitisation in healthcare. Sector Information Minute (SIM) 7/2003/ Scientific Committee on Medical Products and Medical Devices (SCMPMD). Opinion on the protection offered by natural rubber latex medical devices against transmissible diseases.technical report: European Commission Health and Consumer Protection Direct orate-genera. 16. oktober Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA et al (2007). epic2: National evidencebased guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect;65(suppl 1):S1-S Medical and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA). Medical Device Alert. MDA/2005/ juli Tanner J, Parkinson H (2006). Double-gloving to reduce surgical crossinfection. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3 (først udgivet online 19. juli 2006)

7 Forebyggende foranstaltninger lønner sig: Handsker uden pudder giver færre tilfælde af allergi 7 AF EVA TIWE, MEDICINJOURNALIST Dem, der arbejder i sundhedssektoren, er udsat for en alvorlig risiko for at få astma og hudreaktioner som følge af brugen af naturgummilatex (NGL). Men det lønner sig at gribe ind. Når brugen af pudrede, medicinske engangshandsker af naturgummilatex mindskes, reduceres risikoen for sensibilisering også. Der er altså ingen grund til at være bange for at bruge handsker af naturgummilatex, så længe man sørger for at vælge pudderfrie handsker. Det fremgår af det tysk-amerikanske studie Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and intervention (1). Studiet blev udført af Henning Allmers, Jörg Schmengler og Christoph Skudlik fra Osnabrück og Delmenhorst i Tyskland og Boston i USA. Målet med studiet var at finde ud af, om det ud fra et allergisynspunkt er formålstjenligt at udskifte pudrede handsker med pudderfrie handsker. Studiet omfattede 3 mio. tyske sundhedsmedarbejdere, der er forsikret i BGW (Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege). Flere undersøgelser, der er offentliggjort i vel- renommerede tidsskrifter, har vist, at helt op mod hver 5. sundhedsmedarbejder er sensibiliseret over for naturgummilatexallergener. Sensibiliseringen forårsages af, at de proteiner, der findes i handsker og andre produkter af naturgummilatex, kommer i kontakt med huden og luftvejene. Pudderet bærer allergener Risikoen for at udvikle allergi stiger, når handskerne er pudrede, fordi pudderet kan flyve rundt i luften og bære allergenerne med sig. I et studie af tandlægestuderende, der blev offentliggjort i det amerikanske tidsskrift Jama i 1999, fremgik det, at ingen af de studerende, der anvendte pudderfrie handsker og arbejdede i pudderfrie miljøer, var sensibiliseret, mens 5-15 procent af dem, der anvendte pudrede handsker, var det. I en tidligere undersøgelse fra 1998 har Henning Allmers og hans medarbejdere kunnet dokumentere, at forekomsten af påviselige luftbårne NGL-allergener forsvandt fuldstændigt, når der blev skiftet til pudderfrie handsker (2). Denne enkle og praktisk gennemførlige foranstaltning betyder, at sensibiliserede medarbejdere kan fortsætte med at arbejde inden for sundhedssektoren, når arbejdsgiveren stiller latexfrie handsker til rådighed. Men at sekundær forebyggelse virker, betyder naturligvis ikke, at primær forebyggelse også altid gør det. Derfor gik forskerne videre for at finde ud af, om primær forebyggelse også lønner sig det vil sige, om færre medarbejdere i sundhedssektoren bliver sensibiliseret, hvis de arbejder i et miljø, der er fuldstændigt fri for pudrede handsker. Man startede i december 1995 med at etablere en arbejdsgruppe bestående af dermatologer, allergologer og arbejdsmedicinere fra 7 tyske universiteter. Målet var at udarbejde anbefalinger for forebyggelse af NGL-allergi hos medarbejderne i sundhedssektoren og allergiske patienter. Arbejdsgruppens udarbejdede retningslinjer blev offentliggjort i flere videnskabelige tidsskrifter og blev desuden videreformidlet af det arbejdsmedicinske forskningsinstitut, Beruftgenossenschaftliches Forschungsinstitut für Arbeitsmedizin. Derudover udsendte de to største tyske delstater, Nordrein-Westfalen og Bayern, oplysningsmateriale og spørgeskemaer til hospitalsledelser for at undersøge, hvor udbredt brugen af pudrede handsker var. Samtidig blev det understreget, at pudrede handsker kan føre til hud- og luftvejsallergier.

8 8 Oplysning til sundhedsmedarbejdere I løbet af 1997 og 1998 blev der distribueret brochurer om NGL-allergi med såvel videnskabelige som mere folkelige oplysninger fra de forsikringsselskaber, der har ansvaret for at udbetale erstatninger til dem, der rammes af latexallergi. Det tungeste læs blev trukket af BGW, der forsikrer sundhedsmedarbejdere, og som har ansvaret for ulykkesforsikringer, erstatning til ramte medarbejdere og forebyggende foranstaltninger. Alle private læge- og tandlægeklinikker samt alle privathospitaler og hospitaler finansieret af religiøse organisationer er forsikret gennem BGW, hvilket betyder, at BGW forsikrer næsten halvdelen af alle Tysklands sundhedsmedarbejdere. Der blev afholdt 14 informationsmøder, hvor betydningen af forebyggende foranstaltninger blev påpeget, og hvor der blev diskuteret regnskabsmæssige omkostninger ved skift til pudderfrie handsker samt vanskelighederne i forbindelse med at overbevise især kirurgerne om fordelene ved de pudderfrie handsker. Siden december 1997 har TRGS 540 (forskriftsmæssige krav, der regulerer anvendelsen af farlige stoffer i Tyskland) indeholdt specifikke krav om, at der kun må anvendes pudderfrie handsker med lavt allergenindhold samt en anbefaling om ikke at bruge pudrede handsker på arbejdspladsen. Da den første arbejdsgruppe blev etableret i 1995, var kun 3,1 procent af de næsten 665 mio. ikke-sterile undersøgelseshandsker af naturgummilatex på de tyske skadestuer og 7,9 procent af de 133 mio. sterile operationshandsker af samme materiale pudderfrie. I 2000 var den pudderfrie andel af ikke-sterile undersøgelseshandsker på skadestuerne steget til 85,3 procent af cirka 800 mio., og den pudderfrie andel af sterile operationshandsker var steget til 66,9 procent af 112 mio. Årsager til anvendelsen Forskerne har konstateret, at der primært er to årsager til, at der fra 1986 begyndte at blive anvendt flere og flere pudrede NGL-handsker i Tyskland. Man ønskede af miljømæssige årsager at reducere brugen af undersøgelseshandsker af polyvinylklorid, fordi disse er vanskeligt nedbrydelige og desuden kan afgive skadelige stoffer, når de brændes. Og af hensyn til medarbejdernes sikkerhed var det nødvendigt med effektive barrierer mod smitsomme sygdomme især hiv og hepatitis. Det tog 2 år længere at reducere den procentvise anvendelse af sterile handsker end af ikke-sterile, hvilket også blev konstateret i andre studier. I 1998 var mere end halvdelen af de ikke-sterile NGL-handsker pudderfrie, men kun 26,2 procent af de sterile handsker var pudderfrie. Det er en kendt sag, at pudderet bærer proteiner fra handskerne, og at disse proteiner kan igangsætte en sensibiliseringsproces. Når man først er blevet sensibiliseret over for naturgummilatex, skal man i al fremtid undgå materialet for ikke at sætte sit helbred på spil. Forskerne konkluderer, at hvis der udelukkende anvendes pudderfrie handsker med lavt proteinindhold, burde det medføre en reduceret risiko for, at medarbejderne i sundhedssektoren sensibiliseres. Det er et krav, at alle tyske læger og tandlæger rapporterer formodede arbejdsmiljøskader til deres forsikringsselskab. Antallet af rapporterede tilfælde af NGL-allergi i perioden fra 1996 til september 2001 stammer fra BGW, og antallet for de resterende måneder af 2001 blev ekstrapoleret på grundlag af eksisterende informationer. En detaljeret analyse af forsikringsdata gjorde det muligt at anslå antallet af medarbejdere og antallet af formodede tilfælde på samtlige tyske skadestuer og tandlægeklinikker. Færre allergitilfælde uden pudder I 1996 blev der anmeldt 90 tilfælde af astma forårsaget af NGL-allergi på skadestuer, og dette antal var 1 år senere steget til 115. Derefter begyndte antallet af tilfælde at falde i takt med, at brugen af pudrede handsker af naturgummilatex blev mindre udbredt. I 1998 var antallet af nye tilfælde cirka 100, i 1999 var antallet nede på lidt over 60, og i 2000 var det under 20. Det totale antal tilfælde af NGL-forårsagede hudproblemer blandt alle forsikrede i BGW faldt fra 664 tilfælde i 1996 til 217 i Astmatilfældene faldt i samme tidsrum fra 280 til 80. En positiv korrelation mellem anvendelsen af

9 pudrede NGL-handsker og de rapporterede formodede tilfælde af NGL-allergi blev statistisk bekræftet af forskernes data. En undergruppe på 70 personer med konstateret NGL-allergi blev udvalgt til bedømmelse af, hvor lang tid, der typisk går mellem, at man eksponeres for NGL, og allergisymptomerne viser sig. 64 var kvinder, og resten var mænd, og denne kønsfordeling bunder i, at 89 procent af Tysklands sygeplejersker og øvrige sundhedsassistenter var kvinder på det tidspunkt, studiet blev gennemført. Det viste sig, at det typisk tager 15 måneder at udvikle de første symptomer på latexallergi for personer, der arbejder i et miljø med pudrede handsker, og yderligere gennemsnitligt 1 år, før de første symptomer viser sig i luftvejene. Dette kan ifølge forskerne forklare den forskel på 2-3 år mellem den maksimale anvendelse af pudrede handsker og det maksimale antal tilfælde af konstateret NGL-allergi. 9 Urtikaria er det almindeligste symptom De primære symptomer hos de 70 specialundersøgte allergiramte var urtikaria hos 39 personer (56 procent), urtikaria i kombination med andre symptomer hos 8 personer (11 procent), rinit eller astmasymptomer hos 16 personer (23 procent) og et enkelt tilfælde af konjunktivit. Forskernes data indeholder udelukkende data fra skadestuer almindelige lægeklinikker og kirurgiske afdelinger indgår altså ikke i studiet. I 2001 viste en anden undersøgelse (3), at brugen af pudrede undersøgelseshandsker og sterile handsker inden for disse områder stadig udgjorde henholdsvis 43 og 49 procent. Dette kan være en forklaring på, hvorfor antallet af rapporterede tilfælde af NGL-allergi ikke er faldet lige så meget på disse områder som på skadestuer. Den første indikation på, at antallet af allergitilfælde falder, når brugen af pudrede handsker mindskes, fremkom i 1998, hvor der ikke blev registreret nye tilfælde af sensibilisering blandt sundhedspersonale, der arbejdede i pudderfrit miljø. Derimod blev der påvist 2 nye tilfælde blandt medarbejdere fra miljøer, hvor der stadig blev brugt pudrede handsker. Øget kendskab flere tilfælde Det øgede antal rapporterede tilfælde i perioden mellem 1996 og 1998 skyldes sandsynligvis også til dels den intensive oplysningskampagne, der blev gennemført i 1997 og Tidligere var NGL-allergi mindre kendt uden for kredsen af allergispecialister. Det øgede kendskab hos andre personalegrupper gjorde det nemmere at forstå og rapportere formodede tilfælde. Forskerne konkluderer studiet med, at data fra halvdelen af Tysklands hospitalsmedarbejdere og alle medarbejdere på landets tandlægeklinikker viser, at antallet af tilfælde af NGL-allergi er faldet siden Dette indikerer, at de forebyggende foranstaltninger især udskiftningen af pudrede NGL-handsker til pudderfrie handsker med lavt proteinindhold samt sensibiliserede medarbejderes mulighed for at arbejde i et latexfrit miljø ikke blot har haft en sekundært forebyggende virkning ved at give de sensibiliserede medarbejdere mulighed for at fortsætte med at arbejde. Foranstaltningerne har også vist sig at medføre en reduktion af antallet af NGL-allergitilfælde hos medarbejderne i sundhedssektoren, hvilket antyder, at primær forebyggelse også er mulig gennem enkle og praktisk gennemførlige foranstaltninger med effektiv opfølgning. Hvis man blot vælger pudderfrie handsker, er der altså ingen grund til at være bange for at anvende naturgummilatex. Risikoen for at få problemer på grund af syntetiske handsker er mindst lige så stor som risikoen forbundet med nikkel, sminke, parfume og andre kemikalier, som vi udsætter vores hud for. Derudover er NGL-handsker mere robuste end syntetiske handsker og yder derfor bedre beskyttelse mod smitte. Kilder: 1. Allmers H et al. Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and intervention. J Allergy Clin Immunol 2002;110: Allmers H et al. Reduction of latexaeroallergens and latex-specific IgE antibodies in sensitized workers after removal of powdered natural rubber latex gloves in a hospital. J Allergy Clin Immunol 1998;102: Haamann F. Erfolgreiche Prävention von Latexallergiendurch eine Schwerpunktaktion der BGW. 28. Sicherheitsfachtagung Krankenhaus Celle: Ströher Druck; 2001.

10 10 Naturgummilatex er en vigtig sag for sygeplejersker ING-MARIE BUNDESEN, LEG. SYGEPLEJERSKE, OPERATIONS- SYGEPLEJERSKE, FIL.MAG. I SUNDHEDSPLEJE, UNIVERSITETSADJUNKT AFDELINGEN HÄLSA OCH SAMHÄLLE (SUNDHED OG SAMFUND), HÖGSKOLAN I HALMSTAD, BOX 823, HALMSTAD, SVERIGE De seneste 20 år er brugen af beskyttelseshandsker steget. Samtidig er der registreret en stigning i omfanget af handskerelaterede problemer med overfølsomhedsreaktioner. Formålet med studiet var at klarlægge viden om NGL (naturgummilatex) hos sygeplejersker, der arbejder i NGL-mættede miljøer samt deres erfaringer med undervisning og allergi. 78 uddannede sygeplejersker og 27 sygeplejersker under uddannelse besvarede et spørgeskema med 20 udsagn om NGL og NGL-relateret allergi. Resultatet viste, at sygeplejerskernes viden er på et lavt niveau sygeplejerskerne under uddannelse (n=27) fik højere score end de uddannede sygeplejersker (n=78). Det er vigtigt, at sygeplejerskerne har en grundliggende viden om NGL og mulige overfølsomhedsreaktioner. Der bør udarbejdes retningslinjer for beskyttelse af patienter og personale i NGL-mættede miljøer. Studiets opbygning og design Studiet var et replikationsstudie og blev gennemført som en spørgeskemaundersøgelse. Studiet havde et kvantitativt, deskriptivt og analytisk design. Spørgeskemaet indeholdt 20 udsagn om NGL samt en række baggrundsspørgsmål. Dette spørgeskema til måling af sygeplejerskers viden om allergi mod naturgummilatex blev første gang anvendt i 1998 i USA.(1) Der blev indhentet tilladelse til at anvende skemaet hos tidsskriftet AORN Journal, der er indehaver af den pågældende ophavsret. Skemaet blev udarbejdet på grundlag af en gennemgang af litteraturen inden for området. 10 erfarne sygeplejersker blev bedt om at deltage i en test med 40 udsagn om NGL-området. Derefter gav 3 amerikanske eksperter inden for området udsagnene point efter deres relevans, hvorefter deres pointsætning blev sammenlignet med litteraturen, og det endelige skema kom til at indeholde 20 udsagn. Brugen af spørgeskemaet i Sverige forudsatte, at det blev oversat til svensk. Oversættelsen blev sprogligt kontrolleret af en tosproget person med engelsk som modersmål. Faktaindholdet blev efter oversættelsen kontrolleret af en sygeplejerske, der arbejder med NGLprodukter i Sverige. Derefter blev der gennemført et pilotstudie for at teste den svenske version af spørgeskemaet. Pilotstudiet havde deltagelse af sygeplejersker under specialuddannelse inden for intensiv patientpleje, målrettet mod ambulant behandling, anestesi, intensiv pleje eller operation. Undervisning i NLG var et element i uddannelsen. Pilotstudiet resulterede ikke i, at spørgsmålene blev ændret på nogen måde. Hovedstudiet blev gennemført efter en etiktest og efter indhentet tilladelse fra virksomheden. Samtlige 130 sygeplejersker på tre afdelinger inden for anæstesi og ambulatorium ved et hospital i det sydlige Sverige blev bedt om at deltage. Resultat Ud af 130 uddannede sygeplejersker besvarede 78 (60%) spørgeskemaet. Gruppen omfattede både sygeplejersker med og uden specialuddannelse. De uddannede sygeplejersker afsluttede deres uddannelse mellem 1966 og I den pilotundersøgelse, der indgik i studiet, deltog 27 ud af 36 (75%) sygeplejersker under uddannelse. De 27 sygeplejersker under uddannelse havde afsluttet deres grunduddannelse mellem 1991 og De 20 udsagn i spørgeskemaet blev besvaret i henhold til en skala med følgende valgmuligheder: Fuldstændig uenig, Delvist uenig, Delvist enig, Fuldstændig enig. 7 af udsagnene var forkerte. Den højest opnåelige score var 20 point, og i henhold til konklusionerne fra et studie, der blev gennemført af Kleinbeck et al.(1), blev en score på 17 vurderet til at være grænsen for, om en sygeplejerske kunne pleje patienter med konstateret latexallergi på en sikker måde. Score (maksimalt 20 point) Uddannede Sygeplejersker Alle sygeplejersker under uddannelse deltagere (n=78) (n=27) (n=105) Middelværdi 11,99 15,44 12,88 Median Standardafvigelse 4,341 1,826 4,134

11 Lewis et al.(2) beskriver, at de sygeplejersker, der både har erfaring med at pleje patienter med NGL-allergi og er undervist inden for området, kan yde den bedste pleje. Der var intet sammenfald af disse komponenter i det aktuelle studie, fordi de uddannede sygeplejersker ikke havde haft med så mange allergiske patienter at gøre, og de sygeplejersker, der havde plejet mange allergiske patienter, ikke havde modtaget undervisning om området i stor udstrækning. Det er sandsynligvis muligt at opnå en højere score, når erfaringer og viden er integreret. Viden er et komplekst begreb, der omfatter mange forskellige dimensioner. Teoretiske kundskaber, praktiske kundskaber samt viden om, hvornår og hvordan disse kundskaber kan anvendes.(3,4) Udviklingen fra nybegynder til ekspert inden for sygeplejeområdet er ikke forbundet med alder eller antal arbejdsår disse elementer medfører ikke automatisk viden. Det er først, når kundskaberne integreres med refleksion, at der dannes basis for viden og personlig udvikling.(5) Undervisning i NGL (naturgummilatex) og allergi Uddannede Sygeplejersker Alle sygeplejersker under uddannelse deltagere (n=78) (n=27) (n=105) Undervisning under grunduddannelse til sygeplejerske 7 (9%) 3 (11,1%) 10 (9,5 %) Undervisning under specialuddannelse 20 (25,6%) 27 (100%) 47 (44,7%) Undervisning under arbejdet 23 (29,5%) 3 (11,1%) 26 (24,7 %) Erfaringer med allergiproblemer Uddannede Sygeplejersker Alle sygeplejersker under uddannelse deltagere (n=78) (n=27) (n=105) Egen allergi 27 (34,6%) 10 (37%) 37 (35,2%) Pårørendes allergi 37 (47,4%) 17 (63%) 54 (51,4 %) Pleje af patienter med NGL-allergi 55 (70,5%) 3 (11,1%) 58 (55,2%) I de følgende 7 udsagn fik sygeplejerskerne under uddannelse højere score p < 0,01 En asterix (*) angiver, at udsagnet er forkert: Selvom det føles ubehageligt, er NGL-reaktioner af type I (IGE-medierede) ikke livstruende* Personer med frugtallergier (fx over for bananer) bør undgå at komme i kontakt med NGL Syntetisk gummi udgør en stor fare for latexsensitive personer* Personer med rygmarvsbrok har øget risiko for at udvikle allergiske reaktioner mod NGL Personer med medfødte deformiteter i urinvejene og genitalierne har øget risiko for at udvikle allergiske reaktioner mod NGL Åndenød kan være et symptom på NGL-allergi Planlagte operationer på patienter med konstateret allergi mod naturgummilatex bør udføres tidligt om morgenen. Det udsagn, som samtlige deltagere havde mindst viden om var: Hvis hænderne er røde og hævede, når handskerne tages af, er det tegn på NGL-allergi.* Overvejelser Hvorfor valgte så mange uddannede sygeplejersker ikke at besvare spørgeskemaet? Svarfrekvensen for de uddannede sygeplejersker var 60 procent, på trods af gentagne opfordringer til at besvare skemaet. Manglende tid var den faktor, som spillede en afgørende rolle. Der blev også udtryk bekymring for, at manglende viden ville blive synliggjort. Dette kan have været medvirkende til, at dem, der besvarede spørgeskemaet, var sygeplejersker, der følte sig fortrolige med emnet. Hvis alle de sygeplejersker, der blev inviteret til at deltage i undersøgelsen, havde besvaret spørgeskemaet, kunne det have resulteret i endnu lavere scorer. Anbefalinger Det er vigtigt, at sygeplejersker kan bidrage til god og sikker pleje af hensyn til patienterne og personalet i NGL-mættede miljøer. Der bør gøres en indsats for at øge sygeplejerskernes viden både i forbindelse med grunduddannelsen, løbende i arbejdslivet og forskellige efteruddannelser. De risikofaktorer for udvikling af overfølsomhedsreaktioner ved kontakt med NGLprodukter, der er identificeret gennem tidligere forskning, bør kendes af alle sygeplejersker. Det er en del af sygeplejerskernes arbejde at holde sig ajour med den videnskabelige udvikling og den udvikling, der foregår på det kliniske område. Det er af største betydning at følge udviklingen inden for området både med hensyn til materialevalg og pleje af personer med overfølsomhedsreaktioner. Sundhedssektoren bør udarbejde lokale retningslinjer, der er tydelige og let tilgængelige, for at kunne sørge for et sikkert og trygt miljø for både patienter og personale. Studien kan læses i sin helhed i AORN Journal August 2008;88(2): Natural Rubber Latex: A Matter of Concern for Nurses. Jeg vil gerne sige stor tak til virksomheden Mölnlycke Health Care for det stipendium, som gjorde dette arbejde muligt. Kilder: 1. Kleinbeck SV, English NL, Sherley MA, Howes JA. A Criterion-Referenced Measure of Latex Allergy Knowledge, AORN Journal, 1998;68(3) : Lewis LC, Norgan G, Reilly M. Are Nurses Knowledgeable in Regards to Latex Allergy?, Seminars in Perioperative Nursing, 1998;7(4): Gustavsson B. Kunskapsfilosofi Tre kunskapsformer i historisk belysning, Stockholm: Wahlström & Widstrand, Gustavsson B. Vad är kunskap? En diskussion om praktisk och teoretisk kunskap, (accessed June 18, 2008). 5. Benner PE. From Novice to Expert: Excellence and Power in Clinical Nursing Practice, Menlo Park, CA: Addison-Welsey Pub Co, Nursing Division;

12 12 Fra gummitræ til operationsstue AF LINE SIERT, JOURNALIST Personlig sikkerhed på operationsstuen med fokus på operationshandsker. Det var titlen på Mölnlycke Health Cares undervisningsdag for omkring 70 veloplagte sygeplejersker i Fredericia Messecenter den 8. september. Skiftende indlæg tog deltagerne med hele vejen rundt fra tapning af naturgummilatex i Malaysia til anvendelse af medicinske engangshandsker på operationsstuen over kvalitetskrav, allergier, barrierebeskyttelse, perforationsforekomst og blodoverførte sygdomme. De deltagende sygeplejersker var fortrinsvis operationssygeplejersker og hygiejnesygeplejersker. I de følgende artikler kan du læse lidt mere udførligt om indholdet af dagen, ud fra de forskellige indlæg. Hver eneste handske testes Kontrol og kvalitetssikring er nøgleord på Mölnlyckes fabrik i Malaysia, hvor medarbejdere alene beskæftiger sig med produktion af medicinske engangshandsker. Fra tapningen af gummitræet til de færdige handsker afgår fra fabrikken. Kontrol, kontrol og kontrol. Det burde skrives 13 gange; for der er 13 kontrolstationer med mange forskellige tests ved hver station under produktionen af de medicinske engangshandsker, der produceres på Mölnlycke Health Cares fabrik i Malaysia. Og et af kontrolpunkterne indebærer, at hver eneste handske testes ved, at den fyldes med luft og tjekkes for pinpoints, små ikke-synlige huller. Ikke stikprøvekontrol men hver eneste handske, der afgår fra fabrikken. Produktionen - kort fortalt Produktionen foregår næsten udelukkende pr. automatik og kontrolleres hele tiden undervejs. Kontrollen sker, kort fortalt, på følgende procestrin: Ved kontrol af råmaterialet, ved forberedelsen af latexopløsningen og tilsætningen af kemikalier, ved den færdige latexopløsning, ved vulkaniseringsprocessen, af handskeformene, ved dypningsprocessen af formene i calciumnitrat, ved dypningsprocessen i latex og coating, ved forvasken før klorineringen, ved selve klorineringen, ved sorteringen i højre og venstrehandsker, af emballagen, ved pakningsprocessen, der sker i et clean room, og ved transporten og afskibningen til lageret 0 huller Udover at hver enkelt handske tjekkes ikke for huller, men for fravær af huller tjekkes også for kosmetiske defekter, farve, at handskerne er parvise, at dimensionerne, tykkelsen, elasticiteten og grebet er i orden, og endelig den biologiske sikkerhed, der omfatter partikel- og proteinniveau, endotoxiner, restkemikalier og ph, oplyste Ann Folin. Der er lang vej fra et gummitræ i Malaysia til en operationsstue i fx Odense. Og der er sket en del undervejs. Vælg din handske med omhu Reaktioner og allergier mod gummimaterialer. Siden omkring 2003 har sygehusene i Danmark så vidt vides været pudderfri. Det luftbårne pudder var bærer af latexproteiner, og med udfasningen af de pudderfri handsker reduceredes problemet med latexallergi. Reaktioner og allergier mod gummimaterialer var titlen på Ann Folins andet indlæg på undervisningsdagen i Fredericia. Og hun startede med at få definitionerne på plads: Gummi er et fælles navn for flere elastiske materialer, som produceres af forskellige råvarer med tilsætning af forskellige kemikalier. Naturgummilatex, NGL, er den største, og før man kunne fremstille syntetiske gummimaterialer op til 1900-tallet var det også den eneste. NGL består i sin rene form af 60 % vand, 35 % gummi partikler, 2 % er proteiner og 5 % uorganiske emner (1), og der er flere end 250 forskellige. 57 af dem er potentielt allergifremkaldende (2). Reaktionerne forårsages af latexproteinerne, de kemiske tilsætningsstoffer, pyrogener såsom fx endotoxiner samt tidligere handskepudderet. Reaktionerne, som vel at mærke og velbekendt er irritation, dvs. kontaktdermatit, eller allergi type IV, en kontakteksem der typisk optræder 6 til 48 timer efter eksposition, samt allergi type I, der viser sig umiddelbart. Årsager, symptomer og forebyggelse Årsagerne til kontaktdermatit er velkendte; hyppig håndvask, sæbe, desinfektionsmidler, handskepudder mv. Symptomerne er tørhed, rødmen, revner osv. Behandlingen er en nænsom pleje af hænderne; så vidt muligt. Årsagerne til allergi type IV, allergisk kontakteksem, er kemikalierne i gummimaterialet, som er de samme for syntetiske handsker og naturgummi. Der kan være op til tre gange så mange kemikalier i en syntetisk handske sammenlignet med en NGL handske. Symptomerne ses alene i huden og er hævelser, rødmen, kløe, revner og eksem. Behandlingen er at undgå kemikalierne og profylaktisk ved at anvende handsker med et så lavt indhold af restkemikalier som muligt. Årsagerne til allergi type I er proteinerne i naturgummilatex. Symptomerne er alvorligere og viser sig både i huden og generelt med fx hævelser i ansigtet, åndedrætsproblemer og i værste tilfælde anafylaksi. Den bedste måde at forhindre det er at undgå eksponering

13 13 Ann Folin, Mölnlycke Health Care Mölnlycke Health Cares undervisningsdag for sygeplejersker i Fredericia Messecenter. ved at anvende syntetiske handsker og holde omgivelserne fri for latexproteiner. Nogle udsatte risikogrupper er børn, som har gennemgået flere operationer, fx spina bifida, atopikere og sundhedsarbejdere (3). Danske og helt nye engelske guidelines I Danmark udgav Sundhedsstyrelsen i 2003 Forebyggelse af latexallergi Redegørelse og vejledning. (4) Og i maj 2008 udgav britiske National Health Service i samarbejde med Royal College of Physicians nationale guidelines: Latex allergy Occupational aspects of management. (5) Formålet var at tilvejebringe en evidensbaseret guideline for håndtering af latexallergi på arbejdspladen, oplyste Ann Folin. Vejledningen fokuserer på spørgsmål, der specielt relaterer sig til handsker. De engelske guidelines konkluderer, No report of new cases of latex allergy arising from non-powdered low protein latex glove use were found Og at der ikke er evidens, som støtter et forbud mod anvendelse af handsker af NGL, men lægger op til, at sygehusene vurderer, om deres behov dækkes bedst ved anvendelse af syntetiske handsker, pudderfri latexhandsker eller begge slags. (5) Lav en risikovurdering, før du vælger handske, sagde Ann Folin. Overvej opgavens art, risikoen for kontaminering, handskens effektivitet som barriere mod smitteemner, kemikalier mv. Og naturligvis en eventuel overfølsomhed overfor naturgummilatex. Dobbelthandsker anbefales i stigende grad Og dobbelthandsker med indikator afslører op til 97 % (6) af alle handskeperforationer, mens inderhandsken forbliver intakt i % (7,8,9) af tilfældene. Anvendelsen af dobbelthandsker ved kirurgiske indgreb anbefales i stigende grad; det gælder også indikatorhandsker. Anbefalingerne kommer fx fra Stikboksen (10), Cochrane Collaboration (11), The Royal College of Surgeons of England (12), The National Association of Theatre Nurses(AfPP) (13), The Australian College of Operation Room Nurses (14) m.fl. Så der er tyngde bag anbefalingerne. Det oplyste Ann Folin i sit indlæg om medicinske engangshandsker. Stikboksen er en dansk hjemmeside, (10) oprettet i 2004 af Branchearbejdsmiljørådet, Social & Sundhed. Den anbefaler konsekvent anvendelse af dobbelthandsker ved kirurgiske indgreb. Siden blev besøgt næsten gange alene i anden halvdel af Cochrane Collaboration er et internationalt netværk af forskere, som udfører systematiske oversigter og metaanalyser af publicerede medicinske undersøgelser af behandlingseffekter. Formålet er at kunne fremlægge resultater, der kan lægges til grund for evidensbaseret sygepleje. Cochrane Library har systematisk undersøgt anvendelsen af dobbelthandsker for at reducere smitterisiko (11). Og konkluderer og anbefaler: Dobbelthandsker ved lavrisikokirurgi

14 14 Dobbelthandsker og indikatorhandsker giver bedre beskyttelse end enkelthandsker Indikatorhandsker gør det nemmere at opdage perforationer Da Cochrane havde publiceret disse resultater, støttede en række af de ovennævnte fagforbund op om anbefalingerne. Socialstyrelsen i Sverige anbefaler i april 2006: Ved risiko for mange handskeperforationer bør dobbelthandsker anvendes af alle i operationsteamet for at mindske risikoen for blodoverført smitte til personalet. Risikoen for blodeksponering reduceres op til 13 gange ved at anvende dobbelthandsker ved ortopædiske operationer. (15) Andre undersøgelser har dokumenteret, at indikatorhandskerne afslører 97 % (6) af alle perforationer. Og at inderhandsken ved perforation af yderhandsken forbliver intakt i 80 til 96 % af alle tilfældene (7,8,9). De mange, tunge anbefalinger har også haft en effekt. Der er en støt stigende anvendelse af både dobbelthandsker og indikatorhandsker på danske sygehuse. Norsk studie anbefaler brug af indikatorhandsker Perforationer af yderhandske ved næsten en tredjedel af 655 operationer, der indgik i undersøgelsen (16). Perforationsraten stiger med indgrebets varighed. Vi anbefaler, at indikatorhandsker bruges i alle fem kategorier af kirurgi, som omfattes af dette studie. Det er konklusionen på et norsk studie, udført i 2003 af Gerd Ødegård Hagen, operationssygeplejerske og sikkerhedsansvarlig på Molde Sygehus, Norge. Og de fem kategorier er: Ortopædi, gastrokirurgi, gynækologi, karkirurgi og generel kirurgi. Gerd Ødegård Hagen. Projektet handler om sikkerhed, sagde Gerd Ødegård Hagen, da hun præsenterede sit studie på Mölnlyckes undervisningsdag. Sikkerhed for patienterne og sikkerhed for personalet. Man får ofte blod på hænderne under kirurgiske indgreb. Jeg havde et ønske om at undersøge, hvor ofte det sker og hvorfor det sker. Det lykkedes at få gennemført studiet og publiceringen gennem forskellige stipendier, og studiet viser bl.a. at: Når man skal vurdere perforationsrisikoen, er det mere rigtigt at basere den på indgrebenes varighed frem for at skelne mellem forskellige typer kirurgi Indikatorhandsker giver væsentlig bedre beskyttelse mod blodbåren smitte sammenlignet med enkelthandsker Presset sygehusøkonomi kan medføre valg af handskeprocedurer, som giver for dårlig beskyttelse. Øget forekomst af blodbårne vira Og hvorfor skulle studiet så gennemføres netop nu? Fordi der netop nu er en øget forekomst af blodbårne virussygdomme i befolkningen som HIV og hepatitis B og C. Tidligere studier havde vist, at kun 5 til 40 % af handskeperforationerne blev opdaget under operationen ved brug af enkelthandsker. Det betød, at hovedparten ikke blev opdaget. Og at smitteeksponeringen kunne foregå i længere tid. Andre studier viste, at 13 % af kirurgerne havde synligt blod på hænderne efter en operation. Smitterisikoen er 0,3 % for HIV, 3 % for Hepatitis C og 30 % for Hepatitis B. Det betyder, at en kirurg statistisk risikerer mere end én hepatitisinfektion i løbet af sin karriere. Og at flere end en ud af kirurger vil blive HIV-smittet. Hertil kommer, at næsten 10 % af alle indlagte patienter i Norge får en sygehuserhvervet infektion. Og at disse årligt koster samfundet omkring en mia. kr. Handskeperforationer med efterfølgende kontaminering må antages at udgøre en reel smitte for personale og patienter. Protesekirurgi: 81 % huller Hensigten med studiet var at kortlægge perforationsforekomsten i operationshandsker ved al kirurgi på sygehuset og sammenligne forekomsten ved forskellige typer kirurgi. Studiet omfattede 655 kirurgiske indgreb, svarende til 95 % af al kirurgi udført i perioden marts til august Der var fem hovedkategorier: Ortopædi, gastrokirurgi, gynækologi, karkirurgi og generel kirurgi. Vi registrerede bl.a. indgrebets varighed og hos hvem i teamet, perforationen opstod. Handskerne var alle dobbelthandsker med indikatorsystem. De blev valgt, fordi veldokumenterede studier viser, at opdagelsesfrekvensen er høj. Resultaterne var, at der blev fundet perforationer i yderhandsken ved næsten en tredjedel af de kirurgiske indgreb; og forekomsten var høj i alle fem grupper,

15 hyppigst i gastrokirurgi, mindst hyppig i generel kirurgi. Der var store forskelle mellem forskellige typer af indgreb inden for hovedkategorierne. Den højeste forekomst, 81 %, blev fx fundet i protesekirurgi. Der var også en markant sammenhæng mellem perforationsforekomst og indgrebets varighed. Kirurgerne tegnede sig for 71 % af perforationerne, operationssygeplejerskerne for 21 % og de kirurgiske assistenter for 8 % Det norske studie har indtil videre haft den konsekvens, at alle, der deltog i studiet, nu kun anvender dobbelthandsker. Og den tendens har bredt sig til en række andre norske sygehuse. Rutinemæssig anvendelse af dobbelthandsker med indikator vil givetvis øge de medicinske udgifter, sagde Gerd Ødegård Hagen. Men det er minimalt i forhold til, hvad en operation reelt koster. Lav smitterisiko men høj opmærksomhed Ethvert stikskadeuheld skal anmeldes. Selvfølgelig. Selvom risikoen for kontaminering er ringe, er det alvorligt, hvis det sker. Skal det anmeldes? JA!!! Læge Ole Søgaard, infektionsmedicinsk afdeling på Skejby Sygehus spurgte og svarede selv i sit indlæg Blodoverførte sygdomme og transmissionsrisiko for sundhedspersonale. Og det, der skal anmeldes, er naturligvis stikskadeuheld. Ole Søgaard, der forsker i HIV og vaccination mod HIV, tog tilhørerne med på en informativ rundgang i de blodoverførte sygdomme HIV og Hepatitis B og C om definitioner, oprindelse, behandling, forekomst, symptomer, transmissionsrisici, stikskadeuheld, forebyggelse mv. 350 mio. Smittet med Hepatitis B I Danmark er ca. 0,1 % af befolkningen bærere af Hepatitis B, som fortrinsvis smitter via blod. Ved akut infektion er symptomerne feber, kvalme, mavesmerter og gulsot, som varer en til flere uger, hvorefter patienten er immun overfor sygdommen. Er der ingen symptomer, vil 20 % af bærerne udvikle en kronisk leversygdom, og ca. 5 % vil få leverkræft. Den kroniske bærertilstand kan bedres ved behandling, men ikke helbredes. Der kan effektivt vaccineres mod sygdommen. På verdensplan er omkring 350 mio. mennesker smittede. 80 % smittede får kronisk Hepatitis C 0,2 % er smittet med Hepatitis C i Danmark. Sygdommen smitter også fortrinsvis via blod, og stiknarkomaner er en særlig risikogruppe. Symptomerne er de samme som ved Hepatitis B. Omkring 80 % af de smittede udvikler en kronisk infektion. Ca. halvdelen af dem vil få kronisk leverbetændelse og nogle få procent får leverkræft. Behandlingen, som er langvarig, fjerner symptomerne hos omkring halvdelen. Der kan ikke vaccineres mod Hepatitis C. Risikovurdering og handling Smittetransmissionen, som heldigvis er yderst sjælden, sker typisk ved stikskadeuheld, hvor sundhedspersonalet udsættes for patientens blod. Risikopatienterne er typisk nuværende eller tidligere stiknarkomaner, mænd der har sex med mænd, bløderpatienter, patienter, der har fået mange blodtransfusioner samt patienter, der har opholdt sig længe i højrisikoområder. Vurderes det, at der efter et stikskadeuheld er en risiko for blodoverført smitte, tages der relevante blodprøver omgående samt efter tre og seks måneder. Og uheldet anmeldes. Er der mistanke om HIVsmitte, igangsættes PEP-behandling. Fra 1999 til 2001 registreredes 152 tilfælde af igangsat PEP; de 74 var erhvervsbetingede uheld, primært stikskader. Ingen af dem udviklede HIV. Ved mistanke om Hepatitis B igangsættes en vaccinationsserie, som reducerer smitterisikoen med ca. 75 % Ved mistanke om Hepatitis C igangsættes overvågning, og hvis den er positiv, behandles for at reducere risikoen for alvorlig leverskade. Referenceliste: 1. Kurup V. P, Fink J.N.The spectrum of immunologic sensitization in latex allergy. Allergy 2001; 56: Kurup V.P, Alvenius H, Kelly K.J mfl. Atwo-dimensional electrophoretic analysis of latex peptides reacting with IgE and IgG antibodies from patients with latex allergy. Int Arch Allergy Immunol 1996; 109: Åke Svensson. Omfattning av allergi och annan överkänslighet i huden symtom, omfattning, orsaker Folkhälsoinstitutet 2001:10 4. Sundhedsstyrelsen i 2003 Forebyggelse af latexallergi Redegørelse og vejledning 5. NHS Plus, Royal College of Physicians, Faculty of Occupational Medicine. Latex allergy: occupational aspects of management. A national Guideline. London:RCP, Wigmore SJ, Rainey. Use of colored undergloves to detect glove puncture. British J Surg.1994;81: Matta H,Thompson AM and Rainey JB. Does wearing two pairs of gloves protect operating theatre staff from skin contamination? BMJ 1988; 297: Naver L.P.S, Gottrup F. Incidence of glove perforations during gastrointestinal surgery and the protective effect of double gloves: a prospective, randomized controlled study. Eur J Surg 2000; 166: Bennet S and Duff T. The effect of double gloving on frequency of glove perforations. Obs and Gyne 1991; 78 No.9: Tanner J. Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:CD DOI: / CD pub2 (second review ) 12. Rainsworth R aspx?information_id=49 (accessed 19/01/05) 13 NATN 2005 NATN Standards and Recommendations for Safe Perioperative Practice (eds) Beesley J, Pirie S. National Association of Theatre Nurses, Harrogate 14. ACORN. ACORN Standards. ACORN Att förebygga vårdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag. Socialstyrelsen april Undersøgelse udført af Gerd Ödegard Hagen,

16 En cas de non remise priére de returner a Box Niederaula Allemagne Deutsche Post Port payé Flensburg Allemagne Brief/Lettre Luftpost/Prioritaire Mölnlycke Health Care Ansvarlig redaktør: Hanne Martinsen Telefon: hanne.martinsen@molnlycke.com Ønsker en af dine kolleger at modtage En Sikker Hånd? Send os en mail med dit navn, titel, afdeling samt adressen til din arbejdsplads til info.dk@molnlycke.com MÖLNLYCK HEALTH CARE, 2008 EN SIKKER HÅND 3/08 1,5K PRODUCTION JOE BRIG ART AB PRINTED BY RONDO, GÖTEBORG 2008