Indsatskatalog. Forebyggelsestilbud i Sundhedscentret, Sundhedslovens 119.

Transkript

1 Indsatskatal Forebyggelsestilbud i Sundhedscentret, Sundhedslovens 119. Godkendt i Sundhedsudvalget 13. December

2 Indholdsfortegnelse: 1.0 Indledning Baggrund Formål Oversigt over forebyggelsestilbud Arbejdsgange Generisk behovsvurdering Indsatskatalets tilgængelighed Godkendelse revision Forebyggelsestilbud til alle borgere Alkohol... 8 Alkoholsamtale (I) Tobaksafvænning... 8 Rygestop (G/I)... 8 Rygestop fitness (G) Forebyggelsestilbud til borgere i specifikke målgrupper Koordinering opfølgning Afklarende samtale (I) Opfølgende samtale (I) Forløbskoordination (I) Sygdomsmestring Kræft (G/I) KOL (G/I) Diabetes (G/I) Hjertekarsygdom (G/I) Leddegigt (G) Angst depression (G) Kroniske smerter (G) Kronisk sygdom (G) Fysisk træning Træningsopstart (I) Fysisk træning (G) Træningsvejledning (I) Ernæringsindsats Indledende vurdering (I) Sunde madvaner (G/I) Diætvejledning (G/I) Praktisk madlavning (G) Mental Sundhed Visiterende samtale (I) Accept af helbredssituation (G/I) Mindfulness (G) Kræftrådgivning (I) Litteraturliste Litteraturliste Borger, Beskæftigelse Sundhed 2

3 1.0 Indledning 1.1 Baggrund Ifølge Sundhedslovens 119 har kommunen ansvaret for at skabe rammer for en sund levevis samt etablere forebyggende sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Ifølge Sønderborg Kommunes sundhedspolitik (1) arbejdes der i kommunen ud fra en bred forståelse af sundhed. Sundhed er mere end fravær af sygdom; det handler om fysisk, psykisk socialt velvære. Ifølge sundhedspolitikken er de overordnede mål bl.a. at sikre adgang til sundhedsfremmende forebyggende tilbud med fokus på livsstilsfaktorer mestring samt at tilbyde indsatser til borgere med kronisk sygdom med fokus på at håndtere borgerens konkrete livssituation. Borgerne har forskellige behov, nle har behov for ét konkret forebyggelsestilbud, mens andre har behov for flere forebyggelsestilbud, der skal overvejes koordineres i en sammenhæng. Forebyggelsestilbud har et rehabiliterende sigte (2) der er derfor behov for at kunne tilrettelægge borgerens forløb individuelt med udgangspunkt i borgerens funktions- mestringsevne, behov, ressourcer motivation (3). Den individuelle tilrettelæggelse tilgodeser så mennesker med sammensatte problemstillinger, som fx multisygdom, begrænset funktionsevne samt vedvarende eller tilbagevendende behov for understøttende forebyggelsestilbud. Den individuelle tilrettelæggelse giver fx mulighed for at sammensætte forløbet ud fra borgerens specifikke problemstillinger, at tilbyde opfølgning undervejs med mulighed for at korrigere handleplan /eller mål at forløbet strækkes over tid. I opfølgningen på borgerens forløb er der så fokus på borgere med tilbagevendende behov, der kan have gavn af et nyt tilbud (4). Der vil ligeledes være særligt sårbare borgere, der sideløbende med de kommunale forebyggelsestilbud har kontakt til andre samarbejdspartnere som fx almen praksis, sygehus eller andre kommunale enheder. Forløbet er her sjældent lineært der kan derfor være behov for en eventuel koordinering i forhold til borgerens øvrige kontakter på tværs af kommunale forvaltninger /eller sektorer med henblik på at skabe sammenhængende forløb (4). Indsatskatalet for forebyggelsestilbud i Sundhedscentret er udarbejdet således, at der, foruden ovenstående, er sikret en sammenhæng til; krav indsatser som indgår i sundhedsaftalen mellem Region Syddanmark Sønderborg Kommune tværsektorielle forløbsprrammer i Region Syddanmark fra Sundhedsstyrelsens forløbsprram for rehabilitering palliation af kræftpatienter (5) Sundhedsstyrelsens anbefalinger, herunder Anbefalinger for kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom, udgivet juni 2016 (4). Foruden indsatskatalet er der endvidere udarbejdet en kvalitetsstandard et teoretisk grundlag pædagisk praksis for forebyggelsesindsatserne. 1 Der findes aktuelt 4 forløbsprrammer for mennesker med KOL, diabetes, hjertesygdom rygsygdom. Det er aftalt, i regi af sundhedsaftalen , at de 4 eksisterende revideres at der udarbejdes nye forløbsprrammer for mennesker med leddegigt depression. Det første reviderede forløbsprram for mennesker med KOL forventes implementeret 1. halvår Borger, Beskæftigelse Sundhed 3

4 1.2 Formål Formålet med udarbejdelsen af indsatskatalet er at konkretisere kvalitetsstandardens indsatser yderligere. Indsatskatalet udgør en komplet beskrivelse af forebyggelsestilbud jf. Sundhedslovens 119, som Sundhedscentret leverer. 1.3 Oversigt over forebyggelsestilbud Sundhedscentrets forebyggelsestilbud omfatter: åbne forebyggelsestilbud for alle borgere, fx tilbud ift. tobak alkohol forebyggelsestilbud for specifikke målgrupper, fx tilbud ift. kronisk sygdom, kræft samt risiko for udvikling af livsstilssygdom. De åbne forebyggelsestilbud er generiske forebyggelsestilbud for specifikke målgrupper kan omfatte både generiske sygdomsspecifikke tilbud. For begge typer tilbud gælder, at målgruppen omfatter borgere fra 18 år i enkelte tilbud kan så omfatte unge fra undervisningspligtens ophør. Forebyggelsestilbud kan foregå i grupper /eller individuelt ud fra en sundhedsfaglig vurdering af den enkelte borgers behov. Som udgangspunkt tilbydes gruppebaserede indsatser til borgere, der kan indgå i et fællesskab individuelle indsatser tilbydes borgere, hvor det ud fra en faglig vurdering skønnes hensigtsmæssigt nødvendigt for, at borgeren kan opnå de individuelle fastsatte mål for forløbet. Herudover kan der fx tilknyttes forløbskoordination som selvstændig indsats til sårbare borgere med behov for udvidet psykosocial støtte til fx at kunne indgå i gruppebaserede indsatser. Forebyggelsestilbud kan omfatte: afklarende, koordinerende opfølgende samtaler tobaksafvænning samtaler om alkohol sygdomsmestring fysisk træning ernæringsindsats mental sundhed. Borger, Beskæftigelse Sundhed 4

5 1.4 Arbejdsgange Flowdiagrammet viser et billede af borgerens forløb i Sundhedscentret: Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 (Fase7) Henvisning/ henvendelse: Borger Praktiserende læge Sygehus Kommunale enheder/forvalt ninger Vurdering Vurdering af om kriterier er opfyldt. Egen indsats Eksterne aktører Kommunale enheder forvaltninger (anden eller parallel indsats) Afklarende samtale Vurdering af funktionsevne, mestringsevne, motivation parathed. Individuel plan for rehabiliteringsforløbet udarbejdes sammen med borger. Visiterede forebyggelses tilbud: Fysisk træning Mental sundhed Sygdomsmestring Ernæringsindsats Afslutningssamtale Fokus på fastholdelse af livsstilsændringer efter rehabiliteringsforløbet er afsluttet. Afdækning af behov for opfølgning efter endt forløb. Opfølgningssamtale Fokus på fortsat fastholdelse af livsstilsændringer efter afslutning af rehabiliteringsforløbet. Øget eller bevaret funktionsevne, mestringsevne livskvalitet. Opfølgende samtaler Koordinering, opfølgning evt. justering af borgerens plan. Fastholdelse af motivation under forløbet. Eksterne aktører Patientforeninger Frivillige foreninger Fitnesscenter Foreningsliv Selvtræning AOF Netværks-dannelse Andet Åbne forebyggelsestilbud: Alkoholsamtale Tobaksafvænning Generisk behovsvurdering Med henblik på at få et samlet billede af borgerens helbredstilstand rehabiliteringsbehov dermed sikre en individuel tilrettelæggelse af borgerens forløb, anvendes Samtalehjulet - et ICF-baseret sundhedspædagisk redskab til borgere med kronisk sygdom, udviklet af Esbjerg Kommune i samarbejde med Marselisborgcentret. Redskabet kan anvendes generisk på tværs af målgrupper giver borgeren den sundhedsprofessionelle et overblik over samtalens indhold. Samtalehjulet afdækker de vigtigste problemområder, hvor borgeren føler sig udfordret kommer hele vejen rundt i forhold til ICF s komponenter. Hermed sikres en helhedsorienteret tilgang i forhold til afdækning af behov, motivation vurdering af ressourcer hos den enkelte borger. De tilhørende hjælpekort til samtalehjulet afdækker borgerens oplevelse af mestring handlekompetence eller udfordringer i forhold til samme (6). Borger, Beskæftigelse Sundhed 5

6 Samtalehjul hjælpekort: Ønsker forventninger Socialt liv arbejdsliv Aktviteter i hverdagen Livsstil trivsel Støtte kontakt Krop energi Motivation Afklaring parathed Ønsker, håb drømme Arbejde Aktiviteter der gør mig glad Samvær med andre Religion, tro åndsliv Bevæge sig omkring Udføre daglige rutiner Håndtering af stress Tage beslutninger Kostvaner Rygevaner Alkoholvaner Motionsvaner Trivsel Varetagelse af egen behandling Kontakt til andre Familie pårørende Sundhedspersonale Støtte fra det offentlige Energi handlekraft Personlighed Håndtere egne følelser Opfattelse af sig selv tid Vægtregulering Oplevelse af smerter Åndedræt hjerte Søvn Seksualfunktioner Borger, Beskæftigelse Sundhed 6

7 Med udgangspunkt i afdækning af borgerens funktions- mestringsevne, behov, motivation ressourcer, stratificeres borgeren indenfor gruppe A, B, C eller D. Hver gruppe definerer en målgruppe med hver sit behov for indsatser: gruppe A: Ingen indsats udover generel koordinering gruppe B: Let indsats (behov for let støtte) gruppe C: Moderat indsats (behov for erhvervelse af handlekompetencer med moderat støtte undervejs) gruppe D: Udvidet indsats med behov for forløbskoordination (leverancer fra flere forvaltninger) (5). 1.6 Indsatskatalets tilgængelighed Indsatskatalet formidles til borgere, samarbejdspartnere, politikere samt andre interessenter på kommunens hjemmeside sonderborgkommune.dk. Indsatskatalet vil endvidere danne baggrund for informationsmaterialet om kommunens forebyggelsesindsatser på sundhed.dk. har ophavsretten til beskrivelserne af indsatsernes indhold. 1.7 Godkendelse revision Indsatskatalet er godkendt af Sundhedsudvalget den xx.xx.xxxx. Revision af det samlede indsatskatal foretages ved behov, d mindst en gang årligt. Lederen af Sundhedscentret er ansvarlig. Borger, Beskæftigelse Sundhed 7

8 2.0 Forebyggelsestilbud til alle borgere 2.1 Alkohol Alkoholsamtale (I) 1. Titel Alkoholsamtale. har et ønske om at ændre alkoholvaner er pårørende til én, der drikker for meget. 3. Formål at borgeren bliver bevidst om egne alkoholvaner at borgeren tilegner sig viden redskaber i forhold til at ændre alkoholvaner at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende alkoholvaner - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det omhandler emner som: screening ift. alkoholforbrug alkoholens betydning for den enkelte alkoholens betydning for helbred omgivelser motivation for ændring af alkoholvaner redskaber til at ændre alkoholvaner individuel mål plan for at ændre alkoholvaner håndtering af egen situation som pårørende til én der drikker for meget. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold samtaler kan foregå anonymt Løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 3 timer. 2.2 Tobaksafvænning Rygestop (G/I) 1. Titel Rygestop. ryger. Borger, Beskæftigelse Sundhed 8

9 3. Formål at borgeren bliver bevidst om egne rygevaner at borgeren tilegner sig viden redskaber til hvordan den enkelte kan blive røg- nikotinfri at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber omhandlende rygestop - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Kort indledende samtale. Samtalen indeholder emner som: ønsker forventninger motivation forberedelse til rygestopforløb aftaler omkring det videre forløb. Gruppemøder med oplæg der tager udgangspunkt i gruppens behov eller individuelle samtaler, med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det omhandler emner som: rygeprofil, rygevaner motivation nikotin, afhængighed, rygestopmedicin individuel plan rygestop håndtering af abstinenser, rygetrang helbredsfordele rygning følelser, livskvalitet, hygge belønning festrygning, ny livsstil, motion kostjusteringer nedtrapning af nikotinprodukter fastholdelse af rygestop risikosituationer. der foretages relevante målinger efter behov indsatsen dokumenteres i Vitae Suite indsatsen indberettes til Rygestopbasen. 6. Praktiske forhold kort indledende samtale foregår pr. telefon indsatsen er tilrettelagt ud fra Rygestopkonsulenternes koncept indsatsen varetages af uddannet rygestoprådgiver gruppestørrelse: max 12 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme, gruppemøder: kort indledende samtale: 0,25 time 6 gruppemøder, heraf o 2 gruppemøder: 2,5 time pr. gang o 2 gruppemøder: 2 timer pr. gang o 2 gruppemøder: 1,5 time pr. gang Standardtidsramme, individuel indsats: kort indledende samtale: 0,25 time 3 timer. Borger, Beskæftigelse Sundhed 9

10 Rygestop fitness (G) 1. Titel Rygestop. ryger er motiveret for at kombinere rygestop med fitness som ud fra en sundhedsfaglig vurdering af funktionsevne helbredsforhold, ikke har behov for superviseret fysisk træning. 3. Formål at borgeren bliver bevidst om egne rygevaner at borgeren tilegner sig viden redskaber til hvordan den enkelte kan blive røg- nikotinfri at borgeren får øget velvære gennem fitness støttes i at flytte fokus, få mere energi forebygge vægtøgning ved rygestop at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber omhandlende rygestop fitness - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Kort indledende samtale. Samtalen indeholder emner som: ønsker forventninger motivation afdækning af helbred ift. deltagelse i fitness forberedelse til rygestopforløb aftaler omkring det videre forløb. Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det omhandler emner som: rygeprofil, rygevaner motivation nikotin, afhængighed, rygestopmedicin individuel plan rygestop håndtering af abstinenser, rygetrang helbredsfordele rygning følelser, livskvalitet, hygge belønning festrygning, din nye livsstil, motion kostjusteringer nedtrapning af nikotinprodukter fastholdelse af rygestop risikosituationer. Herefter gruppebaseret fitness, som omhandler instruktion afprøvning af forskellige former for aktiviteter indendørs /eller udendørs: konditionstræning styrketræning lege afspænding foreningsliv mm. En del af vejledningen i ovenstående emner vedr. rygestop vil foregå Borger, Beskæftigelse Sundhed 10

11 undervejs i den gruppebaserede fitness. der foretages relevante målinger efter behov indsatsen dokumenteres i Vitae Suite indsatsen indberettes til Rygestopbasen. 6. Praktiske forhold kort indledende samtale foregår pr. telefon indsatsen er tilrettelagt ud fra Rygestopkonsulenternes koncept indsatsen varetages af uddannet rygestoprådgiver gruppestørrelse: Max 10 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme: kort indledende samtale: 0,25 time 6 gruppemøder: 1,5 time pr. gang 6 gange fitness: 1 time pr. gang. Borger, Beskæftigelse Sundhed 11

12 3.0 Forebyggelsestilbud til borgere i specifikke målgrupper 3.1 Koordinering opfølgning Afklarende samtale (I) 1. Titel Afklarende samtale. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom er i risiko for udvikling af livsstilssygdom med o BMI over 30 eller o BMI 25,1-29,9 komplikationer ifm. overvægt /eller risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i funktions- /eller mestringsevne, herunder evnen til at varetage egen sundhed har potentiale for at udvikle funktions/eller mestringsevnen. 3. Formål at vurdere borgerens funktionsevne, mestringsevne udviklingspotentiale at opnå en fælles forståelse af forventninger til forebyggelsestilbud, herunder de individuelle målsætninger at tage stilling til behov for forebyggelsestilbud at sikre overordnet koordination i borgerens forløb. 4. Indsatsens indhold Individuel samtale med henblik på: vurdering af funktionsevne ressourcer afklaring af sygdomssituation hverdagsliv i relation til sygdom rehabilitering risikofaktorer behovsafdækning stratificering stillingtagen til behov - niveau ift. tilbud udarbejdelse af individuel plan afklaring af behov for koordinering med andre sektorer. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold den sundhedsprofessionelle, der varetager den afklarende samtale, fungerer som koordinator for borgeren i forløbet løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 1 time. Borger, Beskæftigelse Sundhed 12

13 Opfølgende samtale (I) 1. Titel Opfølgende samtale. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom er i risiko for udvikling af livsstilssygdom med o BMI over 30 eller o BMI 25,1-29,9 komplikationer ifm. overvægt /eller risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom har fået en afklarende samtale visiteres til et eller flere forebyggelsestilbud i Sundhedscentret. 3. Formål at sikre overordnet koordinering opfølgning i forbindelse med forebyggelsestilbud i Sundhedscentret at sikre justering/tilpasning af borgerens individuelle plan at fastholde borgers motivation under forløbet at sikre motivere til fastholdelse af livsstilsændringer efter endt forløb. 4. Indsatsens indhold Individuel samtale med henblik på: generel koordinering opfølgning på forløbet, herunder justering af borgerens individuelle plan /eller mål at fremme motivation for forandring ift. til livsstilsændringer udslusning netværksdannelse afslutning af borgerens forløb afdækning af behov for opfølgning efter endt forløb opfølgning efter endt forløb. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold afslutningssamtale opfølgning efter endt forløb kan efter faglig vurdering ske pr. telefon eller ved fremmøde eventuel opfølgning efter endt forløb planlægges ud fra den enkelte borgers behov for opfølgning på forskellige elementer i det samlede forløb opfølgning efter endt forløb sker efter faglig vurdering, fx efter 14 dage, 1 /eller 3 måneder løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme: generel koordination opfølgning på forløbet: 0,5 time afslutningssamtale: 0,75 time opfølgning efter endt forløb: 0,25-0,75 time. Borger, Beskæftigelse Sundhed 13

14 Forløbskoordination (I) 1. Titel Forløbskoordination. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom er i risiko for udvikling af livsstilssygdom med o BMI over 30 eller o BMI 25,1-29,9 komplikationer ifm. overvægt /eller risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom har fået en afklarende samtale er stratificeret til gruppe C3 eller gruppe D, med behov for en udvidet indsats med forløbskoordination. 3. Formål at optimere komplekse borgerforløb sikre overordnet koordination ift. borgerens samlede forløb at sikre afklaring parathed ift. koordinering af deltagelse i eventuelle forebyggelsestilbud i Sundhedscentret at sikre afklaring af behov for afslutning i Sundhedscentrets regi /eller viderehenvisning til andre aktører 4. Indsatsens indhold Faglig vurdering af behov for forløbskoordination sker i den afklarende samtale aftales i samarbejde med borger. Forløbskoordination indeholder emner som: inddragelse af pårørende relevante interne/eksterne samarbejdspartnere aktører i den videre plan koordinering af borgerforløb imellem Sundhedscentret interne eksterne samarbejdspartnere/aktører afklaring af parathed motivation ift. deltagelse i forebyggelsestilbud i Sundhedscentret i samarbejde med andre instanser ud fra tilgangen hver ting til sin tid udvidet psykosocial støtte til sårbare borgere i indsatser i Sundhedscentret vurdering af behov for viderehenvisning til udredning/behandling i andet regi vurdering af behov for afslutning der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 2 timer. Borger, Beskæftigelse Sundhed 14

15 3.2 Sygdomsmestring Kræft (G/I) 1. Titel Kræft. har eller har haft kræft føler sig udfordrede ift. at håndtere hverdagens udfordringer med kræft har brug for ny viden /eller erfaringsudveksling med andre omkring kræft. 3. Formål at borgeren opnår indsigt i sygdommen bliver bevidst om egne udfordringer ift. at have kræft at borgeren tilegner sig viden redskaber til at håndtere hverdagens udfordringer med kræft at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende kræft - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg der tager udgangspunkt i gruppens behov eller individuelle samtaler, med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: bivirkninger senfølger risikofaktorer psykiske reaktioner sociale arbejdsmæssige forhold betydningen af en god ernæringstilstand betydningen af fysisk aktivitet træning hverdagslivet med kræft. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold grupper sammensættes på tværs af borgere med forskellige kræftdiagnoser gruppestørrelse: Max 12 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme, gruppemøder: 5 gruppemøder: 1,5 time pr. gang Standardtidsramme, individuel indsats: 3 timer. Borger, Beskæftigelse Sundhed 15

16 KOL (G/I) 1. Titel KOL. har kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) føler sig udfordrede ift. at håndtere hverdagens udfordringer med KOL har brug for ny viden /eller erfaringsudveksling med andre omkring KOL. 3. Formål at borgeren opnår indsigt i sygdommen bliver bevidst om egne udfordringer ift. at have KOL at borgeren tilegner sig viden redskaber til at håndtere hverdagens udfordringer med KOL at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende KOL - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg der tager udgangspunkt i gruppens behov eller individuelle samtaler, med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: sygdomsforståelse sygdomsforværring risikofaktorer psyko-sociale forhold medicinhåndtering betydningen af en god ernæringstilstand betydningen af fysisk aktivitet træning hverdagslivet med KOL. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold gruppestørrelse: Max 12 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme, gruppemøder: 5 gruppemøder: 1,5 time pr. gang Standardtidsramme, individuel indsats: 3 timer. Diabetes (G/I) 1. Titel Diabetes. har type 2 diabetes Borger, Beskæftigelse Sundhed 16

17 føler sig udfordrede ift. at håndtere hverdagens udfordringer med diabetes har brug for ny viden /eller erfaringsudveksling med andre omkring diabetes. 3. Formål at borgeren opnår indsigt i sygdommen bliver bevidst om egne udfordringer ift. at have type 2 diabetes at borgeren tilegner sig viden redskaber til at håndtere hverdagens udfordringer med type 2 diabetes at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende type 2 diabetes - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg der tager udgangspunkt i gruppens behov eller individuelle samtaler, med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: sygdomsforståelse sygdomsforværring risikofaktorer psyko-sociale forhold medicinhåndtering betydningen af en god ernæringstilstand betydningen af fysisk aktivitet træning hverdagslivet med diabetes. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold gruppestørrelse: Max 12 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme, gruppemøder: 5 gruppemøder: 1,5 time pr. gang Standardtidsramme, individuel indsats: 3 timer. Hjertekarsygdom (G/I) 1. Titel Hjertekarsygdom. har åreforkalkningsbetinget hjertekarsygdom, hjerteinsufficiens eller er klapopererede føler sig udfordrede ift. at håndtere hverdagens udfordringer med hjertekarsygdom har brug for ny viden /eller erfaringsudveksling med andre omkring hjertekarsygdom. 3. Formål at borgeren opnår indsigt i sygdommen bliver bevidst om Borger, Beskæftigelse Sundhed 17

18 egne udfordringer ift. at have hjertekarsygdom at borgeren tilegner sig viden redskaber til at håndtere hverdagens udfordringer med hjertekarsygdom at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende hjertekarsygdom - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg der tager udgangspunkt i gruppens behov eller individuelle samtaler, med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: sygdomsforståelse sygdomsforværring risikofaktorer psyko-sociale forhold medicinhåndtering betydningen af en god ernæringstilstand betydningen af fysisk aktivitet træning hverdagslivet med hjertekarsygdom. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold gruppestørrelse: Max 12 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme, gruppemøder: 5 gruppemøder: 1,5 time pr. gang Standardtidsramme, individuel indsats: 3 timer. Leddegigt (G) 1. Titel Lev et godt liv med leddegigt. har leddegigt føler sig udfordrede ift. at håndtere hverdagens udfordringer med leddegigt har brug for ny viden /eller erfaringsudveksling med andre omkring leddegigt. 3. Formål at borgeren opnår indsigt i sygdommen bliver bevidst om egne udfordringer ift. at have leddegigt at borgeren tilegner sig viden redskaber til at håndtere hverdagens udfordringer med leddegigt at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende leddegigt - i eget hverdagsliv. Borger, Beskæftigelse Sundhed 18

19 4. Indsatsens indhold Kort indledende samtale. Samtalen indeholder emner som: information om Lev et godt liv med leddegigt mødegange datoer afklaring af motivation tilbagemelding på om borger tilbydes en plads. Herefter gruppemøder med oplæg. Det omhandler emner som: min krop har leddegigt mad det gode sociale liv balance mellem aktivitet hvile kronisk sygdom selvværd et åbent møde. 6. Praktiske forhold kort indledende samtale foregår pr. telefon varetages af gruppemøder foregår i lokaler i Aabenraa Kommune varetages af sundhedsprofessionelle fra Aabenraa Kommune Gråsten Gigthospital samt frivillige mentorer, der selv har leddegigt kursusafgiften betales af gruppestørrelse: Max 14 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme: kort indledende samtale: 0,25 time 5 gruppemøder: 3 timer pr. gang. Angst depression (G) 1. Titel Lær at tackle angst depression. har diagnosticeret angst /eller depression har selvvurderede symptomer på angst /eller depression er pårørende til ovennævnte. 3. Formål at borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift. det at have angst eller depression at borgeren tilegner sig viden redskaber til at håndtere angst eller depression at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende angst eller depression - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Indledende samtale. Samtalen indeholder emner som: information om Lær at tackle angst depression Borger, Beskæftigelse Sundhed 19

20 generelt om borgers aktuelle situation afklaring af motivation symptomer på angst depression tilbagemelding på om borger tilbydes en plads information om behandling aftaler omkring det videre forløb. Herefter gruppemøder med oplæg. Det omhandler emner som: håndtering af symptomer, som fx træthed, tristhed uro triggere advarselssignaler for tilbagefald håndtering af angst depression muskelafspænding bedre kommunikation at spise sundt samarbejde med sundhedsvæsenet fysisk aktivitets betydning for humøret forebyggelsesstrategier humørdagb handleplaner problemløsning. spørgeskema fra Komiteen for Sundhedsoplysning 6. Praktiske forhold obligatorisk indledende samtale foregår ved fremmøde varetages af koordinator for Lær at tackle-kurser gruppemøder varetages af 2 certificerede instruktører, der er uddannet af Komiteen for Sundhedsoplysning gruppestørrelse: Max 14 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme: Indledende samtale: 0,75 time. 7 gruppemøder: 2,5 timer pr. gang. Kroniske smerter (G) 1. Titel Lær at tackle kroniske smerter. har kroniske smerter, der har varet i mere end 3-6 måneder er pårørende til én med kroniske smerter. 3. Formål at borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift. at have kroniske smerter at borgeren tilegner sig viden redskaber til at håndtere sine kroniske smerter at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redska- Borger, Beskæftigelse Sundhed 20

21 ber - omhandlende kroniske smerter - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Kort indledende samtale. Samtalen indeholder emner som: information om Lær at tackle kroniske smerter afklaring af motivation mødegange datoer aftaler omkring det videre forløb. Herefter gruppemøder med oplæg. Det omhandler emner som: pacing at skabe balance mellem aktivitet hvile muskelafspænding let fysisk aktivitet kommunikation med familie, venner sundhedspersonale håndtering af vanskelige følelser korrekt brug af medicin håndtering af træthed tag tankerne til hjælp problemløsning valg af behandlingsmetoder at træffe beslutninger at sætte mål nå dem. spørgeskema fra Komiteen for Sundhedsoplysning 6. Praktiske forhold obligatorisk indledende samtale foregår pr. telefon gruppemøder varetages af 2 certificerede instruktører, der er uddannet af Komiteen for Sundhedsoplysning gruppestørrelse: Max 16 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme: kort indledende samtale: 0,25 time 6 gruppemøder: 2,5 time pr. gang. Kronisk sygdom (G) 1. Titel Lær at tackle kronisk sygdom. har en kronisk sygdom /eller er pårørende til en med kronisk sygdom. 3. Formål at borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift. at have en kronisk sygdom at borgeren tilegner sig viden redskaber til at håndtere sin hverdag med en kronisk sygdom Borger, Beskæftigelse Sundhed 21

22 at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende sin kroniske sygdom - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Kort indledende samtale. Samtalen indeholder emner som: information om Lær at tackle kronisk sygdom afklaring af motivation mødegange datoer aftaler omkring det videre forløb. Herefter gruppemøder med oplæg. at genkende symptomer muskelafspænding fysisk aktivitet vanskelige følelser kommunikation medicinforbrug gode kostvaner mestring af træthed smerter valg af behandlingsmetoder fantasirejser. spørgeskema fra Komiteen for Sundhedsoplysning 6. Praktiske forhold obligatorisk indledende samtale foregår pr. telefon gruppemøder varetages af 2 certificerede instruktører, der er uddannet af Komiteen for Sundhedsoplysning gruppestørrelse: Max 16 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme: kort indledende samtale: 0,25 time 6 gruppemøder: 2,5 time pr. gang. 3.3 Fysisk træning Træningsopstart (I) 1. Titel Træningsopstart. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom er i risiko for udvikling af livsstilssygdom med o BMI over 30 eller o BMI 25,1-29,9 komplikationer ifm. overvægt /eller risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom Borger, Beskæftigelse Sundhed 22

23 har udfordringer med at implementere fysisk aktivitet. 3. Formål at afdække borgerens behov, begrænsninger, belastninger muligheder ift. fysisk træning at sikre at borgeren får den rette træningsindsats støtte at udarbejde individuel træningsplan med mål delmål. 4. Indsatsens indhold Individuel samtale med henblik på at: afdække borgerens funktionsevne, sygdomsaktivitet, sygdomsmanifestation symptomer i relation til fysisk træning afdække borgerens mål handleplan, herunder borgerens individuelle barrierer muligheder for fysisk træning Stillingtagen til behov for form af træningsindsats udarbejde træningsplan med mål delmål. der foretages relevante test målinger efter behov 6. Praktiske forhold løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 0,5 time. Fysisk træning (G) 1. Titel Fysisk træning. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom er i risiko for udvikling af livsstilssygdom med o BMI over 30 eller o BMI 25,1-29,9 komplikationer ifm. overvægt /eller risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom har udfordringer med at implementere fysisk aktivitet. 3. Formål at borgeren opnår indsigt i fysisk træning som middel til at forebygge følger/forværring af sygdom eller at opnå et vægttab/vægtstabilisering at borgeren bliver bevidst om egne udfordringer muligheder ift. at være fysisk aktiv i hverdagen at borgeren tilegner sig viden redskaber til fysisk aktivitet i hverdagen at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redska- Borger, Beskæftigelse Sundhed 23

24 ber omhandlende fysisk aktivitet - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppebaseret, superviseret indsats. Indsatsen er individuelt tilrettelagt ud fra den enkelte borgers funktionsevne, sygdom, behov, forventninger træningsmål. Indsatsen omhandler instruktion, vejledning afprøvning af forskellige former for fysisk træning indendørs /eller udendørs: konditions- udholdenhedstræning styrketræning motorisk færdighedstræning effekt af fysisk aktivitet bevægelse foreningsliv mm. Under træningsindsatsen, er der fokus på at finde de former for fysisk aktivitet, der giver mening livskvalitet for den enkelte borger ud fra borgerens behov med henblik på opretholdelse af en mere fysisk aktiv livsstil efter endt træningsforløb. der foretages relevante test målinger efter behov 6. Praktiske forhold grupper kan sammensættes på tværs af diagnoser eller af borgere med samme sygdom afhængig af fx emne, kapacitet volumen med henblik på fastholdelse efter endt træningsforløb, skal borger være indstillet på at integrere hjemmetræning 1 gang ugentligt i de første 8 uger 2 gange ugentligt i de sidste 4 uger af træningsforløbet gruppestørrelse: Max 10 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 16 gruppemøder over 8 uger: 1 time pr. gang 4 gruppemøder over 4 uger: 1 time pr. gang. Træningsvejledning (I) 1. Titel Træningsvejledning. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom er i risiko for udvikling af livsstilssygdom med o BMI over 30 eller o BMI 25,1-29,9 komplikationer ifm. overvægt /eller risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom Borger, Beskæftigelse Sundhed 24

25 har brug for individuel vejledning omkring fysisk træning med henblik på at kunne træne på egen hånd eller har behov for individuel vejledning mhp. udslusning. 3. Formål at borgeren opnår indsigt i fysisk træning som middel til at forebygge følger/forværring af sygdom eller at opnå et vægttab/vægtstabilisering at borgeren bliver bevidst om egne udfordringer muligheder ift. at være fysisk aktiv i hverdagen at borgeren tilegner sig viden redskaber til fysisk aktivitet i hverdagen at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber omhandlende fysisk aktivitet - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold I Indsatsen er individuelt tilrettelagt ud fra den enkelte borgers funktionsevne, sygdom, behov, forventninger træningsmål. Individuel vejledning eventuelt kort afprøvning, der kan indeholde: konditions- udholdenhedstræning styrketræning motorisk færdighedstræning effekt af fysisk aktivitet bevægelse udarbejdelse af træningsplan med mål delmål fastholdelse af fysisk træning foreningsliv mm. der foretages relevante test målinger efter behov 6. Praktiske forhold løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 3 timer. 3.4 Ernæringsindsats Indledende vurdering (I) 1. Titel Indledende vurdering til ernæringsindsats. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom er i risiko for udvikling af livsstilssygdom med o BMI over 30 eller Borger, Beskæftigelse Sundhed 25

26 o BMI 25,1-29,9 komplikationer ifm. overvægt /eller risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom. 3. Formål afdækning af borgerens viden, færdigheder motivation i forhold til mad- måltidsvaner at sikre at den enkelte borger får den rette indsats støtte i forhold til at ændre mad- måltidsvaner. 4. Indsatsens indhold Individuel samtale med henblik på: afdækning af borgerens viden færdigheder i relation til mad måltidsvaner afdækning af parathed, timing motivation fastsættelse af mål delmål stillingtagen til behov for form af ernæringsindsats. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 0,5 time. Sunde madvaner (G/I) 1. Titel Sunde madvaner. er i risiko for udvikling af livsstilssygdom med o BMI over 30 eller o BMI 25,1-29,9 komplikationer ifm. overvægt /eller risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom er motiveret for vægttab /eller vægtstabilisering er henvist fra indledende vurdering. 3. Formål at borgeren opnår indsigt i sunde madvaner som middel til at opnå et vægttab/vægtstabilisering at borgeren bliver bevidst om egne madvaner måltidsmønstre i hverdagen at borgeren tilegner sig viden redskaber til, hvordan den enkelte kan arbejde med at ændre uhensigtsmæssige madvaner i forhold til at opnå vægttab/vægtstabilisering at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende uhensigtsmæssige madvaner - i eget hverdagsliv. Borger, Beskæftigelse Sundhed 26

27 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg der tager udgangspunkt i gruppens behov eller individuelle samtaler, med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: kostanamnese (kun individuel indsats) ændring af vaner madens betydning for kroppen generelle kostråd sammensætning af mad måltider energi mængder indkøbsvaner madplanlægning praktisk madlavning i køkkenet (kun gruppeindsats). der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold gruppestørrelse: Max 12 borgere lukket forløb/løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme, gruppemøder: 5 gruppemøder: 1,5 time pr. gang. 3 gruppemøder (praktisk madlavning): 3,5 time pr. gang. Standardtidsramme, individuel indsats: 5 timer. Diætvejledning (G/I) 1. Titel Diætvejledning. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom er henvist fra indledende vurdering. For individuel indsats gælder, at borgere yderligere har behov for individuel vejledning støtte til ændring af kostvaner ift. uplanlagt vægttab eller overvægt. 3. Formål at borgeren bliver bevidst om egne kostvaner måltidsmønstre i hverdagen ift. at forebygge følger/forværring af sygdom /eller forebygge ny kostrelateret livsstilssygdom at borgeren tilegner sig viden redskaber i forhold til kostens betydning for kroppen, herunder forebyggelse af følger/forværring af sygdom forebyggelse af ny kostrelateret sygdom at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende kostvaner iht. ovenstående - i eget hverdagsliv. Borger, Beskæftigelse Sundhed 27

28 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg der tager udgangspunkt i gruppens behov eller individuelle samtaler, med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: kostanamnese (kun individuel indsats) vurdering af vægt BMI gældende ernæringsanbefalinger for målgruppen betydningen af en god ernæringstilstand sammensætning af mad måltider indkøbsvaner madplanlægning udarbejdelse/revidering af kostplan (kun individuel indsats) vejledning om eventuelle ernæringsdrikke. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold Indsatsen kan målrettes forskellige behov, fx uplanlagt vægttab eller overvægt grupper kan sammensættes på tværs af diagnoser eller af borgere med samme sygdom afhængig af fx emne, kapacitet volumen lukket forløb/løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme, gruppemøder: 2-3 gruppemøder: 1,5 time pr. gang Standardtidsramme, individuel indsats: 5 timer. Praktisk madlavning (G) 1. Titel Praktisk madlavning. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom oplever udfordringer i forhold til at omsætte teoretisk viden om madvaner til praktisk madlavning i hverdagen er henvist fra indledende vurdering. 3. Formål at borgeren bliver bevidst om egne vaner ift. praktisk madlavning i hverdagen at borgeren tilegner sig viden redskaber til, hvordan den enkelte kan arbejde med praktisk madlavning i hverdagen at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber - omhandlende praktisk madlavning - i eget hverdagsliv. Borger, Beskæftigelse Sundhed 28

29 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med emner der tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: praktisk madlavning tilberedningsmetoder sammensætning af de enkelte måltider ud fra diagnosespecifikke anbefalinger indkøbsvaner madplanlægning tilretning af kendte opskrifter. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold Indsatsen kan målrettes forskellige behov, fx uplanlagt vægttab eller overvægt grupper kan sammensættes på tværs af diagnoser eller af borgere med samme sygdom afhængig af fx emne, kapacitet volumen gruppestørrelse: Max 12 borgere. lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 2-3 gruppemøder: 2,5-3,5 time pr gang. 3.5 Mental Sundhed Visiterende samtale (I) 1. Titel Visiterende samtale til ACT mindfulness. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom er i risiko for udvikling af livsstilssygdom med o BMI over 30 eller o BMI 25,1-29,9 komplikationer ifm. overvægt /eller risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom har kroniske smerter, der har varet i mere end 3-6 måneder har begrænsninger /eller belastninger ift. mental sundhed som følge af sygdom/overvægt eller har manglende accept af fysisk, psykisk eller social funktionsevne som følge af sygdom/overvægt. 3. Formål at afdække borgerens begrænsninger /eller belastninger ift. mental sundhed at tage stilling til behov for henvisning til tilbud om mental Borger, Beskæftigelse Sundhed 29

30 sundhed. 4. Indsatsens indhold Individuel samtale med henblik på: afdækning af borgerens begrænsninger belastninger afdækning af diagnosespecifikke reaktioner afdækning af parathed, timing motivation stillingtagen til behov for form af indsats Fastsættelse af mål delmål stillingtagen til behov for udredning/behandling i andet regi. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold Løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 0,5 time. Accept af helbredssituation (G/I) 1. Titel Accept af helbredssituation. har eller har haft kræft (kun gruppebaseret indsats) har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom er i risiko for udvikling af livsstilssygdom med o BMI over 30 eller o BMI 25,1-29,9 komplikationer ifm. overvægt /eller risikofaktorer for udvikling af livsstilssygdom er henvist fra visiterende samtale. 3. Formål at borgeren tilegner sig øget indsigt i, hvordan psykoliske faktorer påvirker egen psykisk fleksibilitet at borgeren tilegner sig viden redskaber til at fremme psykisk fleksibilitet at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber til at fremme psykisk fleksibilitet i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg der tager udgangspunkt i gruppens behov eller individuelle samtaler, med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: accept af situation tankemønstre kerneværdier selvbillede Borger, Beskæftigelse Sundhed 30

31 mindfulness engagement psykoedukation. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold grupper kan sammensættes på tværs af diagnoser eller af borgere med samme sygdom afhængig af fx emne, kapacitet volumen gruppestørrelse: Max 8 borgere lukket forløb/løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme, gruppemøder: 7 gruppemøder: 1,5 time pr. gang Standardtidsramme, individuel indsats: 5 timer. Mindfulness (G) 1. Titel Mindfulness. har eller har haft kræft har KOL, type 2 diabetes eller hjertekarsygdom har kroniske smerter, der har varet i mere end 3-6 måneder er henvist fra visiterende samtale er motiverede for at lære Mindfulness som metode træne mental sundhed over en 8 ugers periode. 3. Formål at borgeren får indsigt i Mindfulness som metode i forhold til egen psykisk fleksibilitet at borgeren tilegner sig viden redskaber igennem Mindfulness i forhold til at fremme egen psykisk fleksibilitet at borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden redskaber i forhold til Mindfulness med henblik på at fremme psykisk fleksibilitet i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg der tager udgangspunkt i gruppens behov. Formen er oplevelsesorienteret, hvor deltagernes oplevelser kobles med relevante oplæg. Det kan omhandle emner som: ya meditationsteknikker at være bevidst tilstede tanker følelser bevægelse kropsforankring Borger, Beskæftigelse Sundhed 31

32 menneskelige strategier stress forebyggelse. der foretages relevante målinger efter behov 6. Praktiske forhold borger medbringer selv træningsmåtte, tæppe pude borger skal være indstillet på at træne dagligt minutter i de 8 uger indsatsen varer gruppestørrelse: Max 12 borgere lukket forløb. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 1 gruppemøde: 3 timer 1 gruppemøde: 7 timer 7 gruppemøder: 2,5 time pr. gang. Kræftrådgivning (I) 1. Titel Kræftrådgivning. har eller har haft kræft er pårørende eller efterladte til kræftramte. 3. Formål at borgeren får mulighed for at sætte fokus på sig selv egne ressourcer at borgeren får skabt afklaring omkring egne behov får hjælp til at komme videre i en farbar retning med styrket tillid til egne ressourcer at borgeren opnår afklaring til handling eller accept af de forhold som umiddelbart ikke kan afhjælpes. 4. Indsatsens indhold Individuel, par- eller familierådgivning med udgangspunkt i de konkrete behov. Det kan omhandle emner som: kriser angst sygdom behandling sundhedsvæsenet sociale forhold arbejdsmarked påvirkninger psykisk, socialt, fysisk eksistentielt eventuel henvisning til andre tilbud/behandling hos Kræftens Bekæmpelse, i Sundhedscentret eller i andet regi. Kræftens Bekæmpelse har tavshedspligt der føres ikke journal over samtalerne. Borger, Beskæftigelse Sundhed 32

33 6. Praktiske forhold indsatsen leveres i Sundhedscentret i Sønderborg af professionel rådgiver fra Kræftens Bekæmpelse i Åbenrå undtagelsesvis kan der efter faglig vurdering gennemføres rådgivningssamtaler i borgers eget hjem samtalerne tager udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses evidensbaserede koncept ift. rådgivningssamtaler løbende optag. 7. Tidsramme Standardtidsramme: 1-3 timer. Borger, Beskæftigelse Sundhed 33

34 4.0 Litteraturliste 4.1 Litteraturliste 1. Kommune, Sønderborg. Sund kommune - fælles ansvar. Sundhedspolitik , Kommune, Sønderborg. Rehabiliteringsstrategi - Et selvstændigt meningsfuldt liv. Sønderborg :, Kommune, Sønderborg. Handleplan for kronikerområdet. Sønderborg : Sønderborg Kommune, Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen. Forløbsprram for rehabilitering palliation af kræftpatienter - del af samlet forløbsprram for kræft. Sundhedsstyrelsen, Kommune, Esbjerg. Model for koordination med borgeren i centrum - en Esbjerg-model. Esbjerg : Esbjerg Kommune, Borger, Beskæftigelse Sundhed 34