Nyhedsbrev. Tema: Utilsigtede hændelser. Vi kan opnå mere læring fra alment praktiserende læger. Indhold: august 2012, årgang 2

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Nyhedsbrev. Tema: Utilsigtede hændelser. Vi kan opnå mere læring fra alment praktiserende læger. Indhold: august 2012, årgang 2"

Transkript

1 3 Nyhedsbrev Tema: Utilsigtede hændelser august 2012, årgang 2 Indhold: Vi kan opnå mere læring fra de alment praktiserende læger Opfølgning på OBSmeddelelse om smerteplastre DPSD i tal Udmeldinger Dysfagi UTH og lægesekretærer Receptudskrivninger Undervisning Rapporter UTH på Sundhed.dk Nyhedsbrevet henvender sig til: Sundhedspersoner med patientkontakt Patientsikkerhedsansvarlige Kvalitetsmedarbejdere Lokale ledelser Vi kan opnå mere læring fra alment praktiserende læger Rapporter om utilsigtede hændelser er et centralt redskab i at øge patientsikkerheden. Derfor er det også vigtigt, at alle sundhedspersoner De hændelser kan sættes i forhold til, at alle landets alment praktiserende læger sammenlagt har cirka 40 millioner konsultationer årligt. en metode eller anledning til, at den enkelte praktiserende læge får sat sit patientsikkerhedsarbejde i en fast ramme. Alle rapporter er nemlig med rapporterer, når de Det er derfor sandsynligt, at til at danne et billede af, hvordan patientsikkerheden og oplever utilsigtede hændelser. mange utilsigtede hændelser i almen praksis ikke bliver rapporteret. patientsikkerhedsarbejdet er Pligten til at rapportere utilsigtede hændelser blev 1. september 2010 udvidet til også at gælde primærsektoren, herunder alment praktiserende læger. I Danmark er der cirka alment praktiserende læger. Siden ordningens start er der blevet rapporteret utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), som vedrører i alt 820 praktiserende læger. Cirka 66 procent af disse 820 læger optræder i DPSD med kun en hændelse, mens enkelte læger optræder med op til 10 hændelser, som det fremgår af figuren. Rapportering er vig- tig, dels for læring fra læge til læge, for eksempel med at identificere risikoprocedurer, men rapportering af utilsigtede hændelser kan også være hos alment praktiserende læger.

2 O p f ølgning på O B S -meddelelse om smertepl astre Side 2 Den 10. maj 2012 udsendte Under punktet, doseringsfor- middelstoffet eller bestå af en Patientombuddet en OBS- slag er tilføjet: Smerteplastret diffusionskontrollerende meddelelse om smertepla- må ikke klippes over hvis det membran nærmest huden. stre, hvor vi informerede fremgår af produktresumeet Sidstnævnte må ikke klippes om, at ikke alle smertepla- for det pågældende smertepla- over, da en beskadiget mem- stre kan tåle at blive klippet ster. bran kan frigive hele dosis over. OBS-meddelelsen er omtalt i vores sidste nyhedsbrev. Som konsekvens af OBSmeddelelsen har Medicin.dk nu ændret doserings teksterne for de smerteplastre, der ikke må klippes over. En af fordelene ved at bruge smerteplaster er, at man undgår, at det aktive stof bliver nedbrudt i leveren ved den første passage. Medicinen i depotplastre kan være indpakket i små celler (matrix), der indeholder læge- straks. Efter fjernelse af et depotplaster vil der gå nogen tid, før hudens indhold af resterende lægemiddelstof er nået over i blodbanen. Applikationsstedet bør sædvanligvis varieres for at forebygge hudirritation. Nu kan man læse på Medicin.dk, hvilke smerteplastre, der må klippes over. N y publik ation sætter fokus p å statistik om UTH Patientombuddet vil frem- DPSD-i-tal, hvor der har porteret anonymt er dette ikke over udgive en ny type pub- været en forespørgsel til Pati- muligt. likation DPSD-i-tal der viser statistiske opgørelser på kryds og tværs af data i DPSD. Den ny publikation hedder DPSD-i-tal og vil forsøge at skabe både overblik og indblik i forskellige patientsikkerhedsproblemstillinger. Der vil være et fokus på betydningen af for eksempel hændelsestype-klassifikationen og alvorlighedsskalaen, som er uundværlige værktøjer for de dataanalyser, Patientombuddet ønsker at lave på de aggrege- entombuddet efter en metode til at belyse andelen af anonyme rapporteringer til DPSD. Når rapportøren vælger at opgive sit navn, er det et udtryk for tillid til den lokale ledelse og kollegaer, og til at patientsikkerhedsarbejdet udvikler sig i en god og positiv sikkerhedskultur. Det er også en fordel for sagsbehandlingen og for patientsikkerhedsarbejdet, at rapportøren skriver sine kontaktoplysninger. I første udgivelse af DPSD-ital redegøres for en simpel metode til at finde andel af rapporter med anonym rapportering. Herefter bruges denne metode til at vise regionale og kommunale forskelle i, hvor ofte sundhedspersoner rapporterer med navn i rapporterne. Første udgave af DPSD-i-tal viser også en simpel metode til at vurdere sagsbehandlingstiden, og metoden anvendes til at belyse regionale og kommunale forskelle. Patientombuddet vil fremover udgive en ny type publikation: DPSD-i-tal rede data. Ideerne til analyser i publikationen kan være baseret på forslag fra brugerne. Vi vil så vidt muligt tage udgangspunkt i de forslag, som I kommer med. Dette er også tilfældet med den første udgave af Rapporter med kontaktoplysninger giver nemlig mulighed for at indhente yderligere oplysninger om hændelsen, hvis der er er informationer, der ikke er beskrevet fyldestgørende. Hvis hændelsen er rap- Første udgave af `DPSD i tal` publiceres på God læselyst!

3 Side 3 Udmeld inger OBS-meddelelse om itsystemet Diabetes RASK I maj udsendte Patientombuddet en OBS-meddelelse om recepter udskrevet fra itsystemet Diabetes RASK. Et apotek havde rapporteret, at recepter på Victoza udskrevet fra Diabetes Rask blev udskrevet med en forkert enhedsbetegnelse. På injektionspenne indeholdende Victoza er enhedsbetegnelsen milligram (mg) På recepter udskrevet i Diabetes Rask er dosis angivet i Internationale Enheder (IE). Fejlen i Diabetes Rask er nu rettet, men da recepter på Victoza ofte er til udlevering flere gange, kan der være en del recepter med fejl i omløb. Apoteker og sundhedspersoner bør være opmærksomme på disse recepter. Se alle OBS-meddelelserne på eller scan QR-koden på din smartphone. N y temara p port om dysfagi Patienter med dysfagi har under- eller fejlernæring, de- øget mortalitet og morbiditet risiko for at fejlsynke og hydrering, aspiration, kvæl- for en bred vifte af patient- udvikle aspirationspneumo- ning samt øget risiko for aspi- grupper. Dysfagi betyder synkeproblemer. Dysfagi er forbundet med øget mortalitet og morbiditet for en bred vifte af patientgrupper. ni, og derfor skal dysfagipatienter betragtes som en risikogruppe. Dysfagi er en samlet betegnelse for synkeproblemer, der kan skyldes motoriske, sensoriske og kognitive problemer. Patientombuddet udsendte i juni en temarapport om dysfagi. Dysfagi er et symptom ved mange sygdomme og tilstande, og kan blandt andet skyl- rationspneumoni. Aspirationspneumoni er lungebetændelse forårsaget af fejlsynkning af mad og væske til lungerne. En tredjedel af patienter med akut apopleksi og dysfagi udvikler aspirationspneumoni. Ved dødsfald efter akut apopleksi er cirka 35 procent forårsaget af aspirationspneumoni. Et andet hyppigt forekommen- Dysfagi kan medføre under- eller fejlernæring, dehydrering, aspiration, kvælning samt øget risiko for aspirationspneumoni. Der foreligger retningsgivende dokumenter for screening og undersøgelse af dysfagi. Patienter med dysfagi skal generelt betragtes som en risikogruppe. des skader i de muskler og nerver, som styrer den normale tygge- og synkefunktion, anatomiske forandringer i de strukturer der er relateret til tygge- og synkefunktionen, samt infektioner i mund og svælg. Dysfagi kan resultere i manglende oral ernæring og dermed de problem er manglende medicinindtag hos patienter med dysfagi. Patientombuddet ønsker med temarapporten om dysfagi at medvirke til patienternes sikkerhed ved at sætte fokus på følgende: Dysfagi er forbundet med Blød og hakket kost er ikke det samme. Personale bør kende og kunne adskille begreberne for modificeret kostformer. Du kan finde rapporten på under fanen publikationer.

4 Side 4 Undersøgelse af UTH blandt lægesekretærer To lægesekretærstuderende har i en opgave sat fokus på, hvorfor lægesekretærer ikke rapporterer utilsigtede hændelser. Ifølge forfatterne kan Lægesekretærer er vigtige bagstoppere for mange typer af fejl i sundhedsvæsenet. Derfor er lægesekretærer vigtige i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden. årsagerne findes i travlhed og i manglende kendskab til rapporteringsordningen. De to studerende Alexandra Dubrail og Nadia Wistisen er under uddannelse til lægese- gang om ugen forekommer som der findes inden for andre Flere lægesekretærelever skriver om patientsikkerhed i deres fagprøver. Du kan læse flere af opgaverne på patientsikkerhed.dk, under fanen indsatsområder. kretærer, og de har i forbindelse med en fagprøve undersøgt, hvad det konkret er, der afholder lægesekretærer fra at rapportere utilsigtede hændelser. Formål og metode Undersøgelsen er foretaget på fire afsnit på et hospital i hovedstadsområdet, men resultaterne kan generaliseres. Formålet med undersøgelsen har været at undersøge lægesekretærers rapportering af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse udsendt til læge- utilsigtede hændelser på deres afdeling. Flertallet af de adspurgte lægesekretærer kender til vigtigheden af indrapporteringen, men desværre kender de ikke selv svaret på, hvorfor rapportering blev nedprioriteret. Alexandra Dubrail og Nadia Wistisen kan dog i forbindelse med analysen konstatere, at det i cirka halvdelen af tilfældene drejer sig om, at manglende kendskab til rapporteringsordningen og travlhed bliver årsagerne til, at næsten halvdelen af de adspurgte lægesekretærer ikke rapporterer alle de utilsigtede hændelser, faggrupper på hospitalet. Åbenhed til at tale om fejlene, der opstår, kan også bidrage til mere fokus, mener Alexandra Dubrail og Nadia Wistisen. Hvad siger loven Alle i sundhedsvæsenet kan rapportere utilsigtede hændelser. Men følgende personalegrupper har pligt til at rapportere: Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar (delegerede opgaver) Ambulancebehandlere Apotekere Apotekspersonale sekretærer på fire forskellige afdelinger har de to studerende undersøgt, hvor ofte utilsigtede hændelser forekommer samt hvilke barrierer, lægesekretærer angiver som grund for ikke at rapportere hændelser. Resultatet af undersøgelsen viser, at de adspurgte lægesekretærer mener, at der cirka en der forekommer. Ifølge Alexandra Dubrail og Nadia Wistisen bør der være større ledelsesmæssigt fokus på rapportering af utilsigtede hændelser. De to studerende foreslår yderligere, at der i gruppen af lægesekretærer udpeges en patientsikkerhedsansvarlig, Ifølge loven har lægesekretærer således pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, hvis der udføres delegerede opgaver, der normalt er forbeholdt en autoriseret sundhedsperson. Andre hændelser kan rapporteres.

5 Side 5 Utilsigtede hændelser ved receptudstedelse Selv om detaljer om recepten og medicinen kan virke indlysende især for lægen, der udskriver den - viser rapportering om utilsigtede hændelser, at der sker misforståelser. Anvisningerne på en recept kan virke indlysende for lægen, men kan alligevel blive misforstået på apoteket eller af kunden. I forbindelse med ordination af lægemidler skal lægen skrive en recept. Det fremgår af bekendtgørelse om recepter ( 8), hvilke oplysninger lægen skal anføre på recepten: En recept skal indeholde oplysning om indikationen, doseringen og eventuel relevant anvendelsesmåde. Doseringen angives med pr. gang og antal gange pr. tidsenhed (dag, døgn, ugedag, måned eller lignende) Lægen udleverer recepten direkte til patienten eller overfører den på anden vis til apoteket (via for eksempel receptserveren, telefon eller fax). Apoteket ekspederer recepten. Der skal i den forbindelse foretages en såkaldt receptkontrol. Det fremgår af bekendtgørelse om recepter, at apoteket skal sikre, at: recepten er korrekt affattet ( 27), angivelse at styrke, dosering og anvendelse skønnes at være korrekt ( 27), hvis der er fejl, mangler eller tvivl skal disse søges udbedret ( 28). Fordi der er flere led i ordinationsprocessen er der risiko for, at der sker misforståelser. For elektroniske recepter kræver kommunikationen mellem læge og apotek et samspil mellem forskellige it-systemer for at sikre korrekt overførelse af ordinationsoplysninger. Danmarks Apotekerforening har analyseret nogle utilsigtede hændelser med eksempler på recepter, hvor ordinationen har givet eller kunne give anledning til misforståelser. Dem kan du læse i boksene nedenfor. Anvisningen på recepten skal være letforståelig. Manglende information Misforståelse på apoteket Misforståelse hos kunden Lamictal 200 mg Serenase injektionsvæske Tablet Panodil 500 mg. Ordination: 200 mg mg 5mg/ml Ordination: 1 gr. 4 gange dag- Dette svarer til 1 tablet + 1½ Ordination: 0,5-1 mg x 3 lig. For at undgå misforståel- tablet - men hvornår på dagen? Et apotek anfører 2 tabletter Dette svarer til 0,1-0,2 ml x 3. Et apotek skriver 0,5-1 ml på ser hos patienten burde der stå 2 tabletter 4 gange daglig morgen og 3 tabletter aften på recepten. doseringsetiketten. Ved injektion af medicinen gives medicinen som anført på dose- Fluconazol Ordination: 1 stk svarer til 1 Imovane Ordination: = hvad svarer det mon til? Da der er tale om sovetabletter må det formodes, at tabletten skal tages til natten og ikke om morgenen, som man umiddelbart ville tro ud fra doseringsangivelsen på recepten. ringsetiketten, hvilket medfører indlæggelse. Proctosedyl creme. Ordination: svarer til udvortes 3 gange daglig. Et apotek anfører 1 tablet 3 gange daglig på doseringsetiketten. kapsel. Anvendes mod vaginalsvamp. Korrekt anførsel af lægemiddelform / doseringsenhed er med til at sikre at lægemidlet anvendes korrekt. En kunde indførte kapslen i skeden, da lægemidlet skulle virke mod vaginalsvamp. Burana Tablet Nitoman 25 mg Ordination: 1 stk pn. Max 4 Ordination: 12,5 mg daglig. stk pr. døgn For at undgå mis- Lægen havde i sit system ind- forståelser hos patienten bur- tastet 12,5 mg på recepten de er stå 1 tablet efter be- Kilde: Danmarks Apotekerforening på apoteket stod 12,5 tablet. hov. Max 4 tabletter pr. døgn

6 Undervisning i patientsikkerhed Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg Telefon: Fax: Temadag om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen. Næste temadag er den 20. november 2012 kl. 10 til kl på Herlev Hospital, det store auditorium. Temaet på temadagen bliver medicineringsprocessen. Temadagen er gratis. Frokost er for egen betaling i cafeteriet. Opslag og tilmelding sendes sendes til kommuner og regioner i september måned. Rapportering af UTH via Sundhed.dk Rapportering af utilsigtede hændelser kan nu også foretages via sundhed dk Der er oprettet en side, hvorfra det er muligt at rapportere en utilsigtet hændelse på både den borgerrettede og sundhedsfaglige del af Sundhed.dk Patientombuddets læringsenhed Overlæge Jørgen Hansen jha@patientombuddet.dk Oversygeplejerske Martin E. Bommersholdt mebo@patientombuddet.dk Kommentarer samt evaluering af nyhedsbrevet Dette nyhedsbrev er udarbejdet af Patientombuddets læringsenhed. Har du gode ideer til kommende tiltag, ideer til temaer eller har du kommentarer til artiklerne, kan du skrive til oversygeplejerske Martin Bommersholdt på mailen: mebo@patientombuddet.dk Næste nyhedsbrev Læringsenhedens næste nyhedsbrev udkommer i oktober Evaluering af nyhedsbrevet Du kan også hjælpe os med at gøre nyhedsbrevet bedre ved at give din mening til kende i et evalueringsskema. Linket til evalueringsskemaet finder du på DPSD s hjemmeside, hvor du også kan læse tidligere ny- hedsbreve. Du kan også scanne QRkoden ved hjælp af din smartphone for at begynde evalueringen. Læge Kim L. Mikkelsen kilm@patientombuddet.dk Farmaceut Pia Knudsen pia@patientombuddet.dk Læs mere på

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

20. november 2013. slide 1. Patientsikkerhed. Faren ved fejlsynkning. Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet

20. november 2013. slide 1. Patientsikkerhed. Faren ved fejlsynkning. Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet slide 1 Faren ved fejlsynkning Patientsikkerhed Temarapport om dysfagi fra Patientombuddet 2013 slide 2 De næste 35 minutter Hvad gør patientombuddet Viden om dysfagi fra utilsigtede hændelser Sikkerhedstænkning.

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 1. juni 2012 Mette Gram-Hansen Danmarks Apotekerforening Hvor svært kan det være? 56

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser

Nyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser 2 Nyhedsbrev Tema: Rapporter fra kommuner maj 2012, årgang 2 Indhold: Læring af utilsigtede hændelser Udmeldinger Det Nationale Forum hjælper Patientombuddet med faglig sparring Nyt koordinationsudvalg

Læs mere

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side! 4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og plejepersonale i kommuner og på sygehuse. Temarapport om dysfagi. - om faren ved fejlsynkning

Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og plejepersonale i kommuner og på sygehuse. Temarapport om dysfagi. - om faren ved fejlsynkning Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og plejepersonale i kommuner og på sygehuse. Temarapport om dysfagi - om faren ved fejlsynkning 2012 Titel: Temarapport om dysfagi Patientombuddet, 15.

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Til National Forum Dato: 26. februar 2014

Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat fra møde i Nationalt Forum, mandag den 24. februar 2014 kl. 10-12. Dagsorden

Læs mere

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk. DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Mia Madsen og Tanja Gajic Steno Apotek MANGELFULDE RECEPTER. Hvor blev recepten af?

Mia Madsen og Tanja Gajic Steno Apotek MANGELFULDE RECEPTER. Hvor blev recepten af? Mia Madsen og Tanja Gajic Steno Apotek MANGELFULDE RECEPTER Hvor blev recepten af? Indholdsfortegnelse Projektets baggrund... 2 Problemstillinger... 2 Målgruppe... 2 Metode... 2 Tidsplan... 3 Resultater...

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Dysfagi et symptom med alvorlige konsekvenser

Dysfagi et symptom med alvorlige konsekvenser Dysfagi et symptom med alvorlige konsekvenser HEIDI ADAMSEN, ERGOTERAPEUT OG UNDERVISER PÅ SOSU SILKEBORG Et kig i hverdagen: Ordet DYSFAGI stammer fra Græsk - DYS betyder vanskeligheder eller besvær -

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Business Case nr. I 30X/01

Business Case nr. I 30X/01 Business Case nr. I 30X/01 Forslagets overskrift: Mindske komplikationer hos borgere med dysfagi Forslagsstiller: Tværgående gruppe sudfordring (vision): Mindske komplikationer hos borgere med dysfagi,

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Fagprøve om utilsigtede hændelser. Af Alexandra Dubrail & Nadia Wistisen, lægesekretærelever. 21. maj 2012

Fagprøve om utilsigtede hændelser. Af Alexandra Dubrail & Nadia Wistisen, lægesekretærelever. 21. maj 2012 Fagprøve om utilsigtede hændelser. 21. maj 2012 Nadia Wistisen & Alexandra Dubrail Lægesekretærelever, Rigshospitalet sep. 2010 sep. 2012 Erhvervsakademiet København Nord, Lyngby. Lægesekretærelever, Hold

Læs mere

Dosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m.

Dosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. Dosisdispensering Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. Hvad er dosisdispensering? Ved dosisdispensering forstås at et apotek pakker den enkelte

Læs mere

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2019

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2019 Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2019 Hvad er hjemmesygepleje: Hjemmesygepleje er for eksempel Fokus på sundhedsfremme og forebyggelse med henblik på at bevare og styrke borgernes sundhed. Undersøgelse

Læs mere

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen.

Til medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen. Til medlemmer af Fagligt Forum Dato: 13. august 2015 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl. 10-14 i Patientombuddet,

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for synkebesvær

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for synkebesvær KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for synkebesvær Baggrund og formål En velfungerende synkefunktion er afgørende for at bringe mad og drikke fra mundhulen gennem svælget

Læs mere

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune. Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune. Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå Kvalitetsstandard Sygepleje Skanderborg Kommune Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå Indhold Forord... 3 Kvalitetsstandard - sygepleje... 4 2 Forord Denne kvalitetsstandard skal give borgerne

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Lokal instruks for håndtering af medicin:

Lokal instruks for håndtering af medicin: Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl Til Nationalt Forum Dato: 24. marts 2015 Læringsenheden Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl 10 13. Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Mødedeltagere

Læs mere

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Psykiatriske sygehusafdelinger

Psykiatriske sygehusafdelinger Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt Nationale Forum, Patientombuddet Dato: 14. juni 2013 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl. 10-12.

Læs mere

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018 Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018 Hvad er hjemmesygepleje: Hjemmesygepleje er for eksempel Råd og vejledning til håndtering af nye livssituationer i forbindelse med sygdom Undersøgelse og behandling

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

350.000 ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer

350.000 ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer Danmarks Apotekerforening Analyse 6. maj 215 35. ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer 6 procent af de ældre, der fik en medicingennemgang, anvendte risikolægemidler, der

Læs mere

Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m.

Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. MedCom - version 2 Beskrivelse af mulige arbejdsgange ved genbestilling og receptfornyelse af medicin og andre udfordringer i forbindelse med Fælles

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

DYSFAGI - baggrund, forekomst og konsekvenser

DYSFAGI - baggrund, forekomst og konsekvenser DYSFAGI - baggrund, forekomst og konsekvenser Annette Kjærsgaard Ph.d. studerende, MSc, Ergoterapeut Forskningsinitiativerne for Rehabilitering og Aktivitetsstudier/Ergoterapi, Syddansk Universitet Tilknyttet

Læs mere

Dysfagi Forudsætninger for deltagelse i måltider.

Dysfagi Forudsætninger for deltagelse i måltider. Dysfagi Forudsætninger for deltagelse i måltider. Forudsætninger for deltagelse i måltider Gode rammer At borgeren kan tygge og synke maden At maden har den rette konsistens og sammensætning. Rette siddestilling

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring

Risikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring Risikosituationslægemidler Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring En svær dement borger sad og tyggede på noget. Med besvær kunne vi få det ud af hendes mund,

Læs mere

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

MEGAFON: Tårnhøj tilfredshed med de danske apotekers service, tilgængelighed og faglighed

MEGAFON: Tårnhøj tilfredshed med de danske apotekers service, tilgængelighed og faglighed Danmarks Apotekerforening Analyse 9. april 2014 MEGAFON: Tårnhøj tilfredshed med de danske apotekers service, tilgængelighed og faglighed Ni ud af ti danskere er tilfredse eller meget tilfredse med apoteket,

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Region Hovedstaden. Patientrettigheder Januar 2012. Patientrettigheder. en kort orientering til patienter og pårørende. Region Hovedstaden SPROG

Region Hovedstaden. Patientrettigheder Januar 2012. Patientrettigheder. en kort orientering til patienter og pårørende. Region Hovedstaden SPROG Januar 2012 en kort orientering til patienter og pårørende SPROG Kære patient Det er regionsrådets ønske, at du med denne pjece kort kan orientere dig om dine rettigheder som patient. Du er altid velkommen

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket

Sygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Sygehusrecepter Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Marts 2012 INDHOLD Indledning 3 Baggrund 3 Sygehusrecepter - korrektioner foretaget på apotek 4 Fra ordination

Læs mere

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret

Læs mere

Dysfagi. - mad til patienter med tygge- og synkevanskeligheder. Anja Weirsøe Dynesen Cand.scient. i human ernæring, tandlæge, ph.d. 12.

Dysfagi. - mad til patienter med tygge- og synkevanskeligheder. Anja Weirsøe Dynesen Cand.scient. i human ernæring, tandlæge, ph.d. 12. Dysfagi - mad til patienter med tygge- og synkevanskeligheder Anja Weirsøe Dynesen Cand.scient. i human ernæring, tandlæge, ph.d. 12. juni 2018 Agenda Hvad er dysfagi? Hvem har dysfagi? Konsekvenser af

Læs mere

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at

Læs mere

Somatiske sygehusafdelinger

Somatiske sygehusafdelinger Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Generelt om at tage medicin

Generelt om at tage medicin GRUPPEPSYKOEDUKATION Baggrundsmateriale til facilitator Medicinpædagogik og psykoedukation 1 6 Grunden til, at der er udarbejdet et generelt ark er, at svarene på disse spørgsmål stort set er de samme

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Patientombuddets Klagecenter Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Oplæg til Temadag på Herlev Hospital den 20. November 2012 ved cand. jur, specialkonsulent Katrine Bosmann

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart

Læs mere