Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Funktionsattest ASK 290 Hørelse"

Transkript

1 Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne: Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:. Forsikringsselskabets skadenummer:.. Denne lægeerklæring, som er udstedt efter anmodning af Arbejdsskadestyrelsen eller forsikringsselskabet, sendes til rekvirenten vedlagt lægens honorarregning. Udfyldes af den undersøgende læge 1 a) Er De den tilskadekomnes praktiserende læge? b) Hvis De ikke er den tilskadekomnes praktiserende læge, anføres, hvilken behandlingsmæssig relation, De har til den tilskadekomne (speciale, behandlingssted) 2 Hvornår kom den tilskadekomne under Deres behandling? 3 a) Hvilke klager/symptomer oplyser den tilskadekomne, at der opstod efter den aktuelle skade/sygdom? b) Hvornår oplyser den tilskadekomne, at de første symptomer opstod? 4 Hvilke læsioner og sygelige tilstande fandt De hos den tilskadekomne, som var forårsaget af den aktuelle skade/sygdom (jf. punkt 2)? 5 Diagnose angivet på dansk og latin. Diagnose på dansk... Diagnose på latin.....

2 6 Såfremt der er andre relevante diagnoser, bedes disse angivet på dansk og latin. Diagnose på dansk... Diagnose på latin Oplyser den tilskadekomne: a) at have været undersøgt/behandlet af praktiserende speciallæge for den aktuelle skade/sygdom? b) at der for tiden undersøges/behandles af praktiserende speciallæge? 8 Oplyser den tilskadekomne at have været indlagt for den aktuelle skade/sygdom? 9 Oplyser den tilskadekomne: a) at være blevet behandlet med medicin for den aktuelle skade/sygdom? b) at der i øjeblikket behandles med medicin som følge af den aktuelle skade/sygdom? 10 Har den tilskadekomne høreapparat? Hvis JA, besvares nedenstående a) Hvilken høreklinik/audiologisk afdeling eller privat leverandør oplyser den tilskadekomne, der senest har udleveret høreapparat? b) Hvornår oplyser den tilskadekomne, at høreapparat første gang blev udleveret? c) Hvornår oplyser den tilskadekomne, at høreapparat senest er udleveret? Diagnose på dansk... Diagnose på latin..... Hos hvilken speciallæge?... Hvornår er undersøgelsen/behandlingen afsluttet?... Hos hvilken speciallæge?... Hvor?... Hvornår?... Hvilken medicin? Hvilken medicin? Navn......

3 11 Oplyser den tilskadekomne at være blevet behandlet på anden måde end angivet under punkt 7, 8, 9 og 10? 12 Oplyser den tilskadekomne, at der er foretaget billeddiagnostisk undersøgelse (fx røntgen, UL, CT, MR)? Hvorledes?... Hvor?... Hvornår?... Røntgen Ultralyd CT-skanning MR-skanning Hvor?... Hvornår?... Hvor?... Hvornår? Skønner De, at tidligere sygdomme eller andre forhold har haft nogen form for indflydelse på den aktuelle skade/sygdom eller forværret dens følger? 14 a) Oplyser tilskadekomne at have været sygemeldt som følge af den aktuelle skade/sygdom? Hvis JA til punkt a), besvares nedenstående b) Er der udstedt lægelig dokumentation for sygemelding? Hvilke?. I hvilke perioder? Fra dato:... Til dato:... c) Oplyser tilskadekomne, at arbejdet er genoptaget? Arbejdet er efter det oplyste genoptaget fra dato:.. 15 Oplyser den tilskadekomne at være overgået til andet arbejde som følge af den aktuelle skade/sygdom? Fra hvilket tidspunkt oplyser den tilskadekomne at være overgået til andet arbejde? Hvilket arbejde er den tilskadekomne overgået til (stillingsbeskrivelse)?

4 16 a) Påvirkes den tilskadekomnes funktionsevne af den aktuelle skade/sygdom? Hvis JA til spørgsmål a), besvares punkt b), c) og d) b) Hvorledes påvirker den aktuelle skade/sygdoms medicinske følger funktionsevnen? c) Anser De tilskadekomnes funktionsevne for blivende nedsat? d) Er der udsigt til bedring, forværring eller evt. senere komplikationer, som kan få indflydelse på den nuværende skade/sygdom og dermed på funktionsevnen? Hvorledes?... Hvorledes? Hvad oplyser den tilskadekomne om ansættelsessteder og ansættelsesperioder med udsættelse for støj? Ansættelsessteder og ansættelsesperioder skrives i skemaet ud for et bogstav. Ansættelser i samme branche, men i mindre end 2 år, angives samlet. Firma Navn og adresse på ansættelsessteder Ansættelsesperioder (anføres som årstal) A - B - C - D - E - F - 18 Hvad oplyser den tilskadekomne om støjkildens art? Støjkildens art skrives ud for et bogstav. Bogstavet refererer til firmaets navn, svarende til punkt 17. Firma A B Støjkildens art C D E F

5 19 Hvad oplyser den tilskadekomne om støjekspositionen og støjvarigheden på arbejdspladsen? Bogstavet i skemaet refererer til firmaets navn, svarende til punkt 17. Eksponeringsskemaet udfyldes på baggrund af punkt I) og II) Firma A B C D E F Støjfornemmelse (I) (angives 0-3) Støjvarighed (II) (angives 1 3) I Støjfornemmelse på arbejdspladsen angives på en skala fra 0 3 efter denne tabel og indsættes i eksponeringsskemaet, svarende til det pågældende firma. Støjfornemmelse (I) Skønnet lydstyrke db (A) 0 Generende støj < 85 db 1 Kraftig db 2 Meget kraftig db 3 Voldsomt kraftig > 95 db Opfattelse af tale/råb Almindelig tale opfattes ikke let på 1 m afstand Forstærket tale opfattes ikke på 1 m afstand Råb opfattes ikke på ½ m afstand Råb opfattes ikke på ¼ m afstand II Støjvarighed på arbejdspladsen angives på en skala fra 1 3 efter denne tabel og indsættes i eksponeringsskemaet svarende til det pågældende firma. Støjvarighed (II) 1 Mindre end ½ af tiden 2 Ca. ½ af tiden 3 Hele tiden 20 Hvilke klager/symptomer fremfører den tilskadekomne nu? 21 Oplyser den tilskadekomne at forstå almindelig tale på tomandshånd uden baggrundsstøj og uden at kunne se den talendes ansigt? 22 Oplyser den tilskadekomne at forstå almindelig tale på tomandshånd uden at kunne se den talendes ansigt, selvom der er nogen baggrundsstøj svarende til en samtale i en bil eller foran fjernsyn? 23 Oplyser den tilskadekomne at have balanceproblemer? Hvilke balanceproblemer?...

6 24 Er der foretaget TONEAUDIOMETRI? Følgende symboler bedes anvendt Luftledning = højre øre = højre øre maskeret = venstre øre = venstre øre maskeret Benledning [ = højre øre < = højre øre maskeret ] = venstre øre > = venstre øre maskeret = bedste øres benledning Impedansus = stapediusrefleks i højre øre med lyd i venstre = stapediusrefleks i venstre øre med lyd i højre = stapediusrefleks i højre øre med lyd i venstre, ikke udløst = stapediusrefleks i venstre øre med lyd i højre, ikke udløst Weber = Weber lateraliseret til højre øre = Weber lateraliseret til venstre øre = Weber i midtlinien (lateraliseres ikke) 25 Er der foretaget TALEAUDIOMETRI? SRT = taletærskel DL = diskriminationstab D = diskrimination MCL = den mest behagelige lydstyrke Hvis JA, udfyldes nedenstående audiogram: (eventuelt print fra Auditbase kan vedlægges) Dato for optagelse af audiogrammet SRT Højre øre Venstre øre DL i ro ved MCL % % D i ro ved MCL % % støj Diskriminationstab (DL) i (talesignal 65 db SPL) i frit felt eller hovedtelefon højre + venstre? Eller diskrimination (D) i støj* (talesignal 65 db SPL) i frit felt eller hovedtelefon højre + venstre? MCL Dato for optagelse af taleaudiometrien. % % anføres: For støjen Støjens art... Støjens styrke...

7 26 Er der ved otoskopien fundet patologiske forandringer? 27 Oplyser tilskadekomne at have tinnitus? a) Hvornår oplyser den tilskadekomne at have bemærket tinnitus første gang? b) Oplyser den tilskadekomne, at tinnitus er konstant til stede? Hvilke forandringer?... På højre øre På højre øre På venstre øre På venstre øre c) Oplyser den tilskadekomne, at tinnitus er intermitterende til stede? På højre øre På venstre øre d) Oplyser den tilskadekomne, at tinnitus forstyrrer koncentrationen - for eksempel ved læsning? Aldrig eller sjældent Af og til Ofte Meget ofte Altid e) Oplyser den tilskadekomne, at han/hun almindeligvis er generet af tinnitus i rolige omgivelser (bortset fra ved indsovning)? f) Oplyser tilskadekomne, at han/hun har svært ved at falde i søvn eller falde i søvn igen efter opvågning på grund af tinnitus? g) Oplyser den tilskadekomne, at han/hun kan undertrykke eller glemme tinnitus, når tinnitus er på den mest almindelige styrke, ved hjælp af nogen form for aktivitet, for eksempel foran fjernsynet eller ved samtale? h) Føler patienten sig anspændt eller irritabel på grund af tinnitus? Ikke generet Lidt generet Moderat generet Meget generet Voldsomt generet Aldrig eller mindre end 1 gang om måneden 1 3 gange om måneden 1 2 gange om ugen 3 5 gange om ugen 6 7 gange om ugen Meget let Temmelig let Med lidt anstrengelse Med stor anstrengelse Umuligt Aldrig eller sjældent Af og til Ofte Meget ofte Altid

8 28 Har patienten tidligere eller nu fået behandling eller rådgivning for sin tinnitus? Besvares, hvis der er svaret JA til punkt 27. Hvor (navn og adresse)? Hvornår? 29 Giver den tilskadekomnes tilstand i øvrigt anledning til bemærkninger? 30 Undersøgelsens dato:. Der kan evt. vedlægges relevante udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v. De lægelige oplysninger og skøn, der fremgår af denne attest, har snæver sammenhæng med attestens formål. Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser og mit kendskab til patienten samt mine spørgsmål og min undersøgelse foretaget: Attesten sendes i lukket kuvert til (udfyldes af rekvirenten):.. Dato Lægens underskrift Nøjagtig adresse (stempel): CPR-nr./SE-nr.: Giro/bank regnr. kontonr.: Godkendt af Lægeforeningens Attestudvalg og Arbejdsskadestyrelsen Attesten honoreres i henhold til gældende aftale efter fremsendelse af regning

ASK 020 Generel funktionsattest

ASK 020 Generel funktionsattest afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Funktionsattest ASK 430 Underben

Funktionsattest ASK 430 Underben Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 440 Fodled

Funktionsattest ASK 440 Fodled Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Funktionsattest ASK 220 Øje

Funktionsattest ASK 220 Øje Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Funktionsattest ASK 330 Underarm

Funktionsattest ASK 330 Underarm Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 350 Fingre

Funktionsattest ASK 350 Fingre Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.

Læs mere

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er: FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Funktionsattest ASK 280 Brok

Funktionsattest ASK 280 Brok Funktionsattest ASK 280 Brok afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Funktionsattest ASK 320 Albueled

Funktionsattest ASK 320 Albueled Funktionsattest ASK 320 Albueled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

FP 450 Funktionsattest Fingre

FP 450 Funktionsattest Fingre FP 450 Funktionsattest Fingre Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten Navn: CPR-nr.: Stilling: Skadenr.: Skadedato: Udfyldes af den undersøgende læge 1 Diagnose angivet på dansk og latin Diagnose

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

FP 450 Funktionsattest Fingre

FP 450 Funktionsattest Fingre FP 450 Funktionsattest Fingre Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Personnummer. 1. og 2. del

Personnummer. 1. og 2. del LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

APD Auditory Processing Disorder. Århus Universitetshospital, Århus Sygehus

APD Auditory Processing Disorder. Århus Universitetshospital, Århus Sygehus APD Auditory Processing Disorder AUDIOLOGISKE UNDERSØGELSER RENATA JALLES HANSEN Århus Universitetshospital, Århus Sygehus APD Nedsat evne til at processere lyd i centralnervesystemet Den centrale auditive

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Tandlægeerklæring OBS!

Tandlægeerklæring OBS! Tandlægeerklæring OBS! Side 1/5 Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers

Læs mere

Vigtige fokuspunkter. LÆ 281 og LÆ 285 KOMBINER MED OPFØLGNINGSBREV. Blanket til sygedagpengeopfølgning. Version

Vigtige fokuspunkter. LÆ 281 og LÆ 285 KOMBINER MED OPFØLGNINGSBREV. Blanket til sygedagpengeopfølgning. Version Vigtige fokuspunkter KOMBINER MED OPFØLGNINGSBREV LÆ 281 og Blanket til sygedagpengeopfølgning Version 111115 Fokus på arbejdsfastholdelse Fra 1. januar 2015 skal den praktiserende læge inddrages i alle

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

Tanderklæring. Vigtigt:

Tanderklæring. Vigtigt: Tanderklæring Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/ dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes med optagelsesdato

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Håndbog til brug for audiologisk afdeling og kommunale visitatorer

Håndbog til brug for audiologisk afdeling og kommunale visitatorer Håndbog til brug for audiologisk afdeling og kommunale visitatorer 1. Den kommunale sagsbehandling a. Ansøgning modtages: 1. via borgerhenvendelse. Hvis pågældende ønsker høreapparater udleveret fra det

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

Blanketdokumentation LÆ 221 & 225 v1.0 Februar 2011

Blanketdokumentation LÆ 221 & 225 v1.0 Februar 2011 Blanketdokumentation LÆ 221 & 225 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige

Læs mere

(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt:

(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: (Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

Denne pjece handler om støj på arbejdspladsen. Er der oplysninger du mangler eller er i tvivl om kontakt

Denne pjece handler om støj på arbejdspladsen. Er der oplysninger du mangler eller er i tvivl om kontakt Støj Forord Denne pjece handler om støj på arbejdspladsen. Er der oplysninger du mangler eller er i tvivl om kontakt os. Indholdet i denne pjece er baseret på lovgivningen, men indholdet udtrykker ikke

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Notat om fastsættelse af varigt mén i høresager efter langvarig udsættelse for støj

Notat om fastsættelse af varigt mén i høresager efter langvarig udsættelse for støj 10. september 2010 Notat om fastsættelse af varigt mén i høresager efter langvarig udsættelse for støj 1. Indledning... 1 2. Den selvvurderede høre- og kommunikationsevne... 3 2.1. Hvordan udfylder speciallægen

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

Ingenting 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Værst tænkelige

Ingenting 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Værst tænkelige 1 Spørgeskemaer vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS-kliniken Navn Alder Adresse Telefon Mobiltelefon E-mailadresse Dato Stilling Studerende Pensionist Sygefravær Har du en av følgende sygdomme? Ja Nej Hjerte-/karsygdom

Læs mere

Vejledning om anerkendelse af hørenedsættelse efter støj anmeldt før 1. januar 2005

Vejledning om anerkendelse af hørenedsættelse efter støj anmeldt før 1. januar 2005 Arbejdsskadestyrelsen 15. juni 2009 3. udgave Vejledning om anerkendelse af hørenedsættelse efter støj anmeldt før 1. januar 2005 Indholdsfortegnelse 1. Forord...3 2. Afgrænsning...4 3. Lovgrundlag...4

Læs mere

TILSYN PÅ HØREKLINIK REG NR. : Beliggende : Navn Adresse Postnr. By

TILSYN PÅ HØREKLINIK REG NR. : Beliggende : Navn Adresse Postnr. By Checkliste vedrørende TILSYN PÅ HØREKLINIK REG NR. : Beliggende : Navn Adresse Postnr. By Rapportdato 03.11.2008 Dagsorden : Punkter i checklisten: Gennemgang af: 1. Indledning Identitet, ledelse/organisation.

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort

Læs mere

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets

Læs mere

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

Lægeerklæringer i 2 hovedspor: mulighedserklæring og friattest

Lægeerklæringer i 2 hovedspor: mulighedserklæring og friattest NOTAT 7. april 2010 Lægeerklæringer i 2 hovedspor: mulighedserklæring og friattest J.nr. 3.kt./ssc/ath Baggrund Sygefravær har hvert år store omkostninger, både for det enkelte menneske og for samfundet.

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Blanketdokumentation LÆ 231 & 235 v1.0 Februar 2011

Blanketdokumentation LÆ 231 & 235 v1.0 Februar 2011 Blanketdokumentation LÆ 231 & 235 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige

Læs mere

HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? KIROPRAKTOR

HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? KIROPRAKTOR HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? LÆGE KIROPRAKTOR HVORNÅR? Kommunikation mellem kiropraktoren og den praktiserende læge er vigtig, når patienten har et parallelt forløb, som gør en tværgående indsats

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

TANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring

TANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår

Læs mere

HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? KIROPRAKTOR

HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? KIROPRAKTOR HVORNÅR ER KOMMUNIKATION RELEVANT? LÆGE KIROPRAKTOR HVORNÅR? Kommunikation mellem kiropraktoren og den praktiserende læge er vigtig, når patienten har et parallelt forløb, som gør en tværgående indsats

Læs mere

Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse

Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse Attesten udfærdiges på dansk. I det omfang, der anvendes latinske betegnelser, skal det danske udtryk tilføjes. Lægen skal

Læs mere

Fastvokset stigbøjle (otosklerose)

Fastvokset stigbøjle (otosklerose) HVIS DU VIL VIDE MERE OM FASTVOKSET STIGBØJLE (OTOSKLEROSE) Hvordan hører vi? Øret består af det ydre øre, øregang, mellemøret og det indre øre. Tre mellemøreknogler danner forbindelsen mellem trommehinden

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Uddannelsessøgendes tilskadekomst brilleskade. Anmeldelsesskema

Uddannelsessøgendes tilskadekomst brilleskade. Anmeldelsesskema Bilag 4.5 Uddannelsessøgendes tilskadekomst brilleskade Anmeldelsesskema Personskade, der skyldes undervisning under arbejdspladslignende forhold for uddannelsessøgende på arbejdsmarkedsuddannelserne,

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt.

Læs mere

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn

Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,

Læs mere

Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder

Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Policenr. 654 1440 938 828 Rejsearrangør Navn

Læs mere

Vejledning. - om sygdom

Vejledning. - om sygdom Vejledning - om sygdom Indhold Medarbejderens pligt til at melde sygefravær.... 3 Konsekvens af medarbejderens manglende overholdelse af retningslinjer om sygemelding... 3 Den lovpligtige sygefraværssamtale...

Læs mere

ANSØGNING OM TILSKUD TIL REKREATIONSOPHOLD

ANSØGNING OM TILSKUD TIL REKREATIONSOPHOLD FORENINGEN TIL STØTTE AF SYGDOMSRAMTE ERHVERVSAKTIVE BORGERE Postboks 846, Brøndbyøster 2605 Brøndby Tlf.: 2094 1832 - Tlf.Tid: Tirsdag & Torsdag ml. kl. 10,00 12,00. E-Mail: mail@sygdomsramte-borgere.dk

Læs mere

Randers Kommune Visitationsenheden Toldbodgade 3, plan 6 8900 Randers C Mrk. Ansøgning om godkendelse Frit valg

Randers Kommune Visitationsenheden Toldbodgade 3, plan 6 8900 Randers C Mrk. Ansøgning om godkendelse Frit valg 21.02.2007 Randers Kommune Frit valg på ældreområdet Ansøgningsskema Ansøgningen sendes til Randers Kommune Visitationsenheden Toldbodgade 3, plan 6 8900 Randers C Mrk. Ansøgning om godkendelse Frit valg

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål til

Læs mere

Ved grafisk afrapportering er det vigtigt at benytte samme symbolfamilie, fx ISO/IEC symbolerne, både til toneaudiometri og til taleaudiometri.

Ved grafisk afrapportering er det vigtigt at benytte samme symbolfamilie, fx ISO/IEC symbolerne, både til toneaudiometri og til taleaudiometri. Standardiseret rapportering af audiometriske test Denne afrapportering omfatter: Rentoneaudiometri - Luftledning Rentoneaudiometri - Taleaudiometri - SRT Taleaudiometri - DS/DL Tympanometri - Impedansmåling/refleksmåling

Læs mere

Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011

Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011 Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige

Læs mere

Lærervejledning. Høreforeningens støjkasser

Lærervejledning. Høreforeningens støjkasser Lærervejledning Høreforeningens støjkasser Lærervejledning side 1 af 12 Indhold 03 Sådan bruger du Høreforeningens støjkasse i undervisningen 03 Oversigt over emner 04 Tak til Sponsorer 05 Gennemgang af

Læs mere

Tandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7.

Tandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelse så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigere kunne tage stilling til sagen. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Såfremt

Læs mere

Ansøgningen sendes til Langeland Kommune Socialafdelingen Fredensvej Rudkøbing Mrk. Ansøgning om godkendelse Frit valg

Ansøgningen sendes til Langeland Kommune Socialafdelingen Fredensvej Rudkøbing Mrk. Ansøgning om godkendelse Frit valg Langeland Kommune Frit valg på ældreområdet Ansøgningsskema Ansøgningen sendes til Langeland Kommune Socialafdelingen Fredensvej 1 5900 Rudkøbing Mrk. Ansøgning om godkendelse Frit valg Leverandøren bedes

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

Helbred: Side 1. Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes?

Helbred: Side 1. Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes? Helbred: Hvad er dit handicap/din funktionsnedsættelse, og hvordan giver det dig problemer med at færdes? Varierer din evne til at færdes fra dag til dag? Hvornår begyndte dine problemer med at færdes

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

VEJLEDNING OM SYGDOM

VEJLEDNING OM SYGDOM VEJLEDNING OM SYGDOM INDHOLD MEDARBEJDERENS PLIGT TIL AT MELDE SYGEFRAVÆR... 3 KONSEKVENS AF MEDARBEJDERENS MANGLENDE OVERHOLDELSE AF RETNINGSLINJER OM SYGEMELDING... 3 DEN LOVPLIGTIGE SYGEFRAVÆRSSAMTALE...

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Notat om lægeerklæringer efter sygedagpengeloven

Notat om lægeerklæringer efter sygedagpengeloven Notat om lægeerklæringer efter sygedagpengeloven 8. marts 2010 1. Dokumentation for sygefravær Dokumentation Besked til virksomheden Tro- og loveerklæring Friatttest og mulighedserklæring Når en medarbejder

Læs mere

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af

Læs mere

Fortegnelse over stjålne smykker Beskrivelse af guld og sølv med stykværdi over 2.000 kr.

Fortegnelse over stjålne smykker Beskrivelse af guld og sølv med stykværdi over 2.000 kr. Læs vejledningen bagest Forsikringsselskabets navn og adresse Fortegnelse over stjålne smykker Beskrivelse af guld og sølv med stykværdi over 2.000 kr. Policenr. Anmeldelsesdato: Navn Journalnr.: Cpr.nr.

Læs mere

Ankestyrelsens principafgørelse om arbejdsskade - tab af erhvervsevne - psykiske følger af fysisk skade - fradrag

Ankestyrelsens principafgørelse om arbejdsskade - tab af erhvervsevne - psykiske følger af fysisk skade - fradrag KEN nr 9735 af 31/05/2013 (Gældende) Udskriftsdato: 1. oktober 2017 Ministerium: Journalnummer: 1217106-12 Social- og Indenrigsministeriet Senere ændringer til afgørelsen Ingen Ankestyrelsens principafgørelse

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

SSQ version 5.6. Gode råd om besvarelsen. Svar venligst på nedenstående spørgsmål, før du besvarer spørgsmålene om din hørelse. Navn : Dato : Alder :

SSQ version 5.6. Gode råd om besvarelsen. Svar venligst på nedenstående spørgsmål, før du besvarer spørgsmålene om din hørelse. Navn : Dato : Alder : SSQ version 5.6 Gode råd om besvarelsen De følgende spørgsmål drejer sig om din evne til og oplevelse i forbindelse med at høre og lytte i forskellige situationer. For hvert spørgsmål skal du angive dit

Læs mere