Meget for tidligt fødte børns trivsel og udviklingsmuligheder i hverdagslivet

Transkript

1 Aarhus Universitet, Det Humanistiske Fakultet Masteruddannelse i Humanistisk Sundhedsvidenskab og Praksisudvikling Modul 4: Masterprojekt Eksamensopgave: 6. juni 2006 Vejleder: Karen Munk Meget for tidligt fødte børns trivsel og udviklingsmuligheder i hverdagslivet En ergoterapeutisk og fysioterapeutisk praksis som støttende forbindelse Årskortnr

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering og metode Den sociale organisering i forhold til børns udvikling Et økologisk udgangspunkt Barnets udvikling Forældrenes betydning for barnets udvikling Daginstitutionernes betydning for barnets udvikling Barnets livssammenhænge Omverdenens betydning for barnets udvikling Sammenfatning Et kritisk psykologisk udgangspunkt Daglig livsførelse som subjektvidenskabeligt grundkoncept Hverdagslivet; det egentlige liv, rutiner, forandringer og læring Barnets deltagelse i hverdagslivet Sammenfatning Meget for tidligt fødte børn og en sundhedsfaglig praksis Meget for tidligt fødte børns vilkår og udviklingsmuligheder En brugergruppe i sundhedssystemet En risikogruppe i samfundet Meget for tidligt fødte børns udviklingsmuligheder Sammenfatning En praksis; ergoterapeuter, fysioterapeuter, børn og forældre En sundhedsfaglig praksis og meget for tidligt fødte børns udviklingsmuligheder De sundhedsprofessionelles rolle i samfundet En brugerundersøgelse af to meget for tidligt fødte børn og deres forældre Resultatet af brugerundersøgelsen Diskussion Sammenfatning Konkluderende overvejelser Meget for tidligt fødte børns trivsel og udviklingsmuligheder i hverdagslivet En sundhedsfaglig praksis som støttende forbindelse Perspektivering English summary Referencer Bilag 1 Brev til forældrene Bilag 2 Fokuspunkter i deltagerobservationerne Bilag 3 Interviewspørgsmål til forældrene

3 1. Indledning I dagens Danmark overlever flere og flere af de meget for tidligt fødte børn, som er født mere end otte uger før tiden, og nogle af dem er allerede født i uge 24 med en fødselsvægt på bare 500 gram. Dette er blevet muligt på baggrund af den enorme udvikling, der er foregået indenfor medicinsk teknologi. På Aalborg Sygehus, hvor jeg arbejder som ergoterapeut på børneområdet, drejer det sig om ca. 50 børn om året, og antallet er stadig stigende. National og international forskning har vist, at ca. 50 % af børnene får udviklingsproblemer i større eller mindre grad, og det er svært at forudsige, hvilke børn der udvikler vanskeligheder senere i barndommen. Et forskningsprojekt på Aalborg Sygehus i 1998 vedrørende de meget for tidligt fødte børns udvikling har resulteret i en udvidet forebyggende og sundhedsfremmende indsats, hvor ergoterapeuter og fysioterapeuter rutinemæssigt undersøger alle de meget for tidligt fødte børn i tre og fem års alderen. Indsatsen retter sig mod børnenes sårbarhed og risiko for at få udviklingsproblemer, og formålet er at forebygge senfølger op i skolealderen. Børnenes psykomotoriske udvikling vurderes på baggrund af test, observationer og samtale med forældrene, og eventuelle udviklingsproblemer tilgodeses gennem vejledning, rådgivning og stimulationsforslag i relation til deres børnehavestart og skoleforberedelse. Tre- og femårs undersøgelserne af de meget for tidligt fødte børn foregår på sygehuset med deltagelse af forældrene, og ofte deltager både deres mor og far. Indsatsen er individorienteret, da den først og fremmest er målrettet mod det, forældrene og andre relevante voksne kan gøre for det enkelte barn. Ergoterapeuterne og fysioterapeuterne har igennem kvalitetsudvikling arbejdet med at forbedre praksis bl.a. gennem udvælgelse af test, udarbejdelse af procedurer og informationsmateriale til forældrene, indførelse af en pædagogisk undersøgelsesform der tilgodeser det enkelte barn samt øget opmærksomhed på samtalens betydning. Som noget nyt inddrages børnehavens pædagoger ved de børn, der har udviklingsproblemer, da pædagoger spiller en væsentlig rolle i børnenes hverdagsliv i førskolealderen. I dag eksisterer der en del viden om de meget for tidligt fødte børns senfølger gennem den forskning, der foreligger. Imidlertid er den eksisterende viden hovedsageligt rettet mod børnenes psykomotoriske vanskeligheder, og der er ikke forsket særligt meget i, hvad der kan gøres for at afhjælpe problemerne. Erfaringerne fra den omtalte praksis viser, at mange forældre, pædagoger og andre relevante voksne står famlende overfor denne opgave. Der er et stigende behov i samfundet for at tage hånd om de senfølger, som mange af børnene møder igennem opvæksten, med henblik på forbedring af deres udviklingsmuligheder. 2

4 Den beskrevne sundhedsfaglige praksis befinder sig i et spændingsfelt mellem en dominerende naturvidenskabelig dimension og en humanistisk orienteret dimension, og de sundhedsprofessionelles indfaldsvinkel til børns trivsel og udvikling bærer præg af dette. Standarderne ved tre- og femårs undersøgelserne tilgodeser overvejende stimulation af de meget for tidligt fødte børns færdigheder indenfor områder som grovmotorik, finmotorik, perception, kognition og adfærd. Selv om sundhed også opfattes som en tilstand, der knytter sig til livet, hvor barnet trives og udvikler sig i et samspil med sine omgivelser i samfundet, tager procedurerne ikke højde for, at børn udvikler sig i deres forskellige hverdagsliv i fællesskab med andre mennesker. Hvordan foregår børns udvikling egentlig i et hverdagsliv, som er en kompleks og relativ størrelse? Hvilke andre faktorer end det enkelte barns egen formåen spiller ind på børns udviklingsforløb? Hvilken rolle spiller forældre, daginstitutioner, de sociale forhold og de kulturelle forskelle for børns udvikling, og hvordan kan en sundhedsfaglig praksis medvirke til at støtte op om de meget for tidligt fødte børn og deres familier og være med til at igangsætte gode udviklingscirkler efter børnenes skæve start på livet? Spørgsmålene peger på et behov for øget viden og større forståelse for børns udvikling og udviklingsmuligheder i hverdagslivet, hvor udviklingen foregår. Udviklingspsykologen Sameroff (1990) har igennem egen og andres forskning studeret relationen mellem børns fødselsvanskeligheder og deres senere udviklingsforløb. Studierne er longitudinelle og strækker sig fra børnenes fødsel op til deres voksenliv. Ser man bort fra børn med svære fysiske handicap, pointerer Sameroff, at det ikke er børnenes fødselstraumer, der er afgørende for deres opvækst. Det er derimod det samlede antal risikofaktorer vedrørende familiens mentale sundhed og især de sociale vilkår, der bliver afgørende for børnenes udvikling. Han tydeliggør, hvordan opmærksomheden bør henledes mod organiseringen af det sociale system, da styrkelse af dette fremmer børns udviklingsmuligheder. En større viden indenfor udviklingspsykologi, der fokuserer på barnets udvikling i samspil med dets omgivelser, vil give mulighed for udvikling af den omtalte praksis og formodentlig medvirke til de sundhedsprofessionelles orientering i deres forebyggende og sundhedsfremmende arbejde med henblik på at forbedre indsatsen til gavn for de meget for tidligt fødte børns udvikling. 3

5 2. Problemformulering og metode Hvilke forhold influerer på de meget for tidligt fødte børns udvikling i deres hverdagsliv i førskolealderen, og hvordan skabes deres udviklingsmuligheder? Hvilke behov og muligheder er der for en forandring af en udvalgt sundhedsfaglig praksis, hvor ergoterapeuter og fysioterapeuter ønsker at forbedre indsatsen overfor denne gruppe børns udvikling i hverdagslivet? Formålet med denne opgave er at tydeliggøre nogle teori praksis sammenhænge, der kan medvirke til forbedring af en sundhedsfaglig indsats overfor de meget for tidligt fødte børn og deres familier. Det teoretiske perspektiv tager udgangspunkt i humanistisk sundhedsforskning med fokus på den del af psykologien, der forbinder individets udvikling med dets omgivende miljø. Den psykologiske viden sættes i spil med viden om meget for tidligt fødte børns trivsel og udvikling samt erfaringsbaseret viden fra professionelle og brugere i den udvalgte sundhedsfaglige praksis. Opgavens teoretiske grundlag tager afsæt i udviklingspsykolog Arnold Sameroff s anskuelse (1990), hvor børns udvikling lige fra fødslen betragtes som et intimt forbundet forhold mellem organiseringen af individets biologiske system og organiseringen af dets ydre sociale system. Med henblik på at blive klogere på forhold fra den sociale organisering, der influerer på børns udvikling i førskolealderen inddrages først teorier af udviklingspsykologerne Urie Bronfenbrenner og Dion Sommer. Teorierne supplerer hinanden, og der lægges særlig vægt på grundlæggende temaer, der får betydning i forhold til et barns positive udviklingsforløb. Teorierne kæder selve barnets udvikling sammen med både dets nære og dets fjerne miljø, hvilket giver mulighed for at få øje på såvel barnets betydningsfulde relationer og nære omgivelser som ydre påvirkninger, der f.eks. kan komme fra en sundhedsfaglig praksis. Dernæst inddrages kritisk psykologi for at synliggøre hverdagslivets kompleksitet, og hertil benyttes litteratur af psykologerne Klaus Holzkamp, Ole Dreier og Charlotte Højholt. Centrale begreber som menneskers handleevner og handlesammenhænge uddybes, hvilket giver mulighed for at sætte forældrenes daglige livsførelse og barnets deltagelse i hverdagslivet i sammenhæng med barnets udvikling. 4

6 Teorierne vedrørende den sociale organisering af barnets udvikling i hverdagslivet relateres til de meget for tidligt fødte børns særlige vilkår. Viden fra teorier, forskning og brugere om denne børnegruppes senfølger og udviklingsvanskeligheder fremhæver nogle væsentlige forhold, der får betydning for børnenes udviklingsmuligheder. Den udvalgte sundhedsfaglige praksis fra Aalborg Sygehus, hvor ergoterapeuter og fysioterapeuter yder rådgivning og vejledning til de meget for tidligt fødte børn, inddrages. Erfaringer fra denne praksis sættes i sammenhæng med de beskrevne teorier og forhold vedrørende meget for tidligt fødte børn med henblik på at klargøre behov og muligheder for en forandring af praksis. For bedre at afklare og afgrænse de sundhedsprofessionelles rolle i forhold til de meget for tidligt fødte børns udviklingsmuligheder inddrages teori om sundhedsdiskursen af etnolog Lene Otto og viden fra filosofferne Uffe Juul Jensen og Charles Taylor om tendenser og opfattelser i et vestligt moderne samfund. Brugerperspektivet inddrages sidst i opgaven netop med baggrund i praksisforskning og praksisudvikling (Dreier, 1996), hvor det anses som yderst vigtigt at inddrage brugerne, hvis sundhedsydelser skal opnå en brugbarhed og en relevans i folks hverdagsliv, idet sundhedssektoren er rettet mod folks liv til andre tider og andre steder. Med baggrund i opgavens teoretiske ramme udføres en brugerundersøgelse ved hjælp af kvalitative forskningsmetoder. Dels gennemføres deltagerobservationer på to meget for tidligt fødte børn i deres hverdagsliv, og dels foretages der interview med disse børns forældre om deres oplevelser og opfattelser af børnenes hverdagsliv og behovet for støtte. Opgavens forskellige temaer om forhold, der er på spil, når det gælder de meget for tidligt fødte børns trivsel og udviklingsmuligheder i hverdagslivet, forbindes til sidst. Der fremhæves nogle relevante forhold, der kan forbedres i den fremtidige indsats for denne brugergruppe. Til sidst en perspektivering hvor der sættes fokus på nogle fremtidige aspekter. 5

7 3. Den sociale organisering i forhold til børns udvikling Det centrale omdrejningspunkt i denne opgave er arbejdet med at forbedre en gruppe sårbare børns udviklingsmuligheder, og en vigtig forudsætning er at opnå en bedre forståelse af den sociale organisering, der betinger barnets udvikling. Hvad skaber en god udvikling for et barn? Dette spørgsmål besvares i første omgang ved at inddrage viden fra to udviklingspsykologiske teorier, der kæder selve barnets udvikling sammen med det økologiske system og uddyber forhold, der omfatter barnet selv, dets forældre og deres udviklingsopgave, barn og forældres indbyrdes relationer, daginstitutioner, barnets livssammenhænge og barnets omverden. Derefter præsenteres kritisk psykologi, hvor forhold angående barnets og forældrenes deltagelse i deres situerede hverdagsliv uddybes. Teorierne kan supplere hinanden, da de grundlæggende har en fælles forståelse for, at forholdet mellem individet og dets omgivelser er uadskilleligt i relation til individets udvikling. De temaer, der inddrages vedrørende den sociale organisering, fokuserer på børns trivsel og udviklingsmuligheder i førskolealderen, og de relateres senere i opgaven til de meget for tidligt fødte børn i samme aldersgruppe. 3.1 Et økologisk udgangspunkt Bronfenbrenner (1979) har udviklet en meget omfattende og systematisk rammeteori om menneskets udvikling som et økologisk fænomen, der tager afsæt i, at mennesket er indlejret i sociale systemer, hvor det skabes og udvikler sig i et gensidigt samspil med andre mennesker og miljøet. Teorien (1979, p. 13ff.) bygger på sammenfald mellem biologiske, psykiske og sociale videnskaber, der handler om udvikling af individet i samfundet og om de forandringer, der finder sted gennem menneskers livsforløb. Kernen i en økologisk orientering er udviklingen af mennesket i dets nære miljø, og måden dets relationer er forbundet med kræfter, der kommer fra fjernere fysiske og sociale miljøer. Bronfenbrenner konstruerer sin psykologiske teori på beskrivelser og forklaringer af tidligere forskning, der kommer nærmest på at studere menneskers forandringer i hverdagslivet over længere tid. Han har opstillet 14 definitioner, der indeholder principper dels for en økologisk teori om menneskelig udvikling i kontekst og dels for kriterier, der gælder undersøgelser af dette fænomen. Derudover har han opstillet 50 hypoteser for menneskelig udvikling, som er essentielt heuristiske (ibid., p. 15). Hans økologiske teori har både en strukturel og en fænomenologisk indfaldsvinkel. Den strukturelle vinkel går igen i hele teorien, idet han vægter miljøet, både de 6

8 fysiske steder og sammenhænge som mennesket befinder sig i samt de sociale begivenheder, der indtræffer mellem de involverede. Den fænomenologiske vinkel handler om, at det er menneskets psykologiske landkort, der har betydning. Netop hvordan de enkelte situationer og relationer opfattes og opleves, og hvordan de forbindes med menneskets tidligere erfaringer gennem de processer, der foregår (ibid., kap. 2). De oplevelser, der giver mening for mennesker, skaber ifølge Bronfenbrenner (p. 22) psykologisk udvikling, og ønsker vi at ændre menneskers adfærd, indebærer det også en ændring af miljøet (p. vii-x). Sommers (2003) kontekstuelle teori om barndomspsykologi bygger på Bronfenbrenners internationale børneforskning, og her inddrages forskning fra de seneste årtier, som uddyber nogle af de forhold, der gælder barnets kompetencer og samspil med sin omverden. Han ser barnets personlige udvikling som noget relativt, kulturbundet og som en stemme i tiden, og han bruger udtrykket det senmoderne barn, idet han refererer til mange af de forhold, der influerer på barnets udvikling i postmodernismen. Sommer (p. 64) sammenfatter sit begreb om udvikling således: Udviklingen kendetegner de kvalitative og kvantitative overgange, der gennem barndommen gradvist sætter et barn i stand til at håndtere de kompetencekrav, det stilles over for i hverdagslivets sociale dynamik. Udviklingsprocessen kan enten befordres eller bremses af et kompliceret samspil mellem kulturelle forhold, sociale samspil og det enkelte barns muligheder og begrænsninger. Frem for faste stadier og udviklingstrin som barnet skal igennem, er der i stedet for tale om løbende forandringer over tid, hvor barnet gennem udviklingsstier tilegner sig nye kompetencer og handlemuligheder. Barnet kan møde positive og negative vendepunkter, som med tiden kan ændre udviklingsforløbet i positiv eller negativ retning. Set i dette lys er det vigtigt, at barnet møder en rimelig balance mellem krav, udfordringer og omsorg, så det får gode betingelser for at bruge sine ressourcer og lære af sine erfaringer. Samværet med forældre og andre nære relationer bliver vigtige, ligesom barnets hverdagsliv og de samfundsmæssige sammenhænge Barnets udvikling Bronfenbrenner (1979, p. 3) beskriver fire systemer i det økologiske miljø, som har indflydelse på et menneskes udvikling. Mikrosystemet indeholder det udviklende menneske, mesosystemet er forbindelserne mellem mikrosystemerne, og omverdenen udgøres af exo- og makrosystemet. Mikrosystemet (ibid., p. 22f) er den kontekst, barnet befinder sig i, og for et førskolebarn vil det f.eks. dreje sig om familien, daginstitutionen, legepladsen og i stigende grad 7

9 samvær med venner. De enkelte kontekster udgør hver især et mønster af forskellige fysiske omstændigheder som rum, legetøj, mulighed for bevægelse, samt forskellige psykosociale forhold. Sidstnævnte indebærer de begivenheder der foregår, de aktiviteter barnet deltager i, de interpersonelle relationer mellem de tilstedeværende voksne og børn, og de roller der eksisterer mellem dem. Det er ikke alene konteksten og elementerne, der udvikler et barn, men især barnets egen opfattelse og oplevelse af situationerne. De kendetegn, der er mest betydningsfulde for et barns adfærd og udvikling, er de molare aktiviteter, interpersonelle relationer og roller. De molare aktiviteter (ibid., kap. 3) står for en helhed, der omfatter alle elementer i selve aktiviteten samt barnets hensigt med aktiviteten, som skaber dets eget initiativ og motivation for deltagelse, fastholdelse og færdiggørelse af aktiviteten. I en molar aktivitet opløses enkelte fysiske og psykosociale elementer, som tilsammen formes til en ny aktivitet, der kan gå på tværs af kontekster, forløbe over tid og skabe en proces med sin egen begyndelse og slutning. Ifølge Bronfenbrenner konstituerer de molare aktiviteter nogle grundlæggende vilkår for et barns individuelle udvikling og handlinger mellem mennesker, og de bliver i takt med barnets udvikling mere komplekse, varierede og længerevarende. For et treårigt barn kan det f.eks. være at bygge et hus af legoklodser, mens det for et femårigt barn kan være deltagelse i en rolleleg, der involverer andre børn, og hvor legen eventuelt fortsætter over længere tid på tværs af hjem og børnehave. Et barns udvikling afspejler sig i de situationer, som det er i stand til at deltage i. Udtrykket molare aktiviteter bevares gennem opgaven, fordi det er svært at finde et dagligdags ord, der indeholder samme betydning, og som understreger helheden til forskel fra enkeltstående bevægelser eller handlinger løsrevet fra sin sammenhæng. Sommer nævner to væsentlige forhold ved barnet; resiliens og kompetencer, som må tages i betragtning i forhold til de udfordringer, barnet er i stand til at møde og udvikle. Barnets resiliens (Sommer, 2003, p. 36ff) er et udtryk i nyere udviklingspsykologi, og begrebet prøver at indfange barnets relative tilpasningsevne, og det kan være med til at begrebsliggøre forholdet mellem barn og omverden. Et barn er ikke så skrøbeligt som tidligere antaget, men det er heller ikke modstandsdygtigt overfor alt. Et barn har meget tidligt ressourcer og evner til at indgå i sammenhænge med andre, og potentialet til forandring er altid til stede, men der er grænser for et barns tilpasningsevne. Ophobet stress og negative påvirkninger op gennem barndommen kan påvirke barnets udviklingssti negativt. Resiliens er afhængig af individ, alder og situationer og forandrer sig over tid. Begrebet refererer til den måde et barn møder og mestrer sine livsbetingelser på, og i nogle perioder kan et barn være sårbart og i andre mere robust. 8

10 Sommer (2003, p. 44) bruger kompetencer om tre forhold; som potentialer, som udviklede evner og som udførelse og præstationer. Et barn har nogle grundlæggende basiskompetencer, f.eks. har et spædbarn en social parathed til at indgå i samværsrelationer, og et barn har erhvervede kompetencer, som det tilegner sig gennem opvæksten. På samme tid kan man være kompetent på nogle områder og inkompetent på andre. Kompetencer, der viser sig ved udførelse og præstationer, er et produkt af barnets aktive erfaringer fra sociale sammenhænge, og de bliver netop synlige i dets deltagelse i de molare aktiviteter Forældrenes betydning for barnets udvikling Udviklingspsykologerne betragter forældrenes betydning som en uhyre væsentlig forudsætning for barnets udvikling, og hos førskolebarnet anses familien som det vigtigste mikrosystem. Bronfenbrenner (1979, kap. 4) betegner dyaden som udviklingen af en gensidig relation, hvor to mennesker giver hinanden opmærksomhed og efterhånden deltager i hinandens aktiviteter, og den udgør den mindste enhed i mikrosystemet. Tre væsentlige kendetegn ved en dyade er tilstedeværelsen af en gensidig interaktion, en indbyrdes magtrelation og en følelsesmæssig relation. Et forælder-barn forhold er en primær dyade, og det er en livsvigtig og magtfuld forbindelse, der har indflydelse på læring og motivation og dermed på barnets udviklingsbane. Et barn udvikler sig i positiv retning gennem deltagelse i mere komplekse mønstre af gensidige aktiviteter med positive primære dyader. I en familie på tre personer eller mere, kan man tale om N + 2 systemer, hvor N står for de personer, der er ved siden af en dyade. N har en anden ordens effekt på en dyade, der kan være såvel fremmende som hæmmende, og det ses også, at forholdet mellem forældrene spiller ind på barnets udvikling, ligesom forældrenes egne støttende eller belastende kontekster udenfor familien får indflydelse. Økologiske overgange, transitioner, opstår hver gang en persons position i det økologiske miljø ændres, som et resultat af en forandring af rolle, kontekst eller begge dele. Økologiske overgange fremkommer gennem hele livsforløbet, og det at blive forældre er en meget betydningsfuld transition. Hvordan forældrene klarer deres nye rolle vil få afgørende indflydelse på barnet igennem den proces, der udvikler deres primære dyade (Bronfenbrenner, 1979, kap. 5). F.eks. vil forældrenes egne oplevelser af forløbet i forbindelse med at få et meget for tidligt født barn spille direkte ind på barnets udvikling, og forældrenes egen udviklingsproces, kompetencer og mestringsstrategier bliver væsentlige. Hvis et barn ikke har forældre, er det vigtigt for barnets udvikling, at det udvikler dyader med andre nære voksne (ibid., p. 144). 9

11 Sommer (2003, kap. 4) fremhæver forældrenes funktion som hverdagslivets arkitekter, der organiserer rammer og stabile orienteringspunkter for barnet, og de skaber sammenhæng i familien. Barnets trivsel i form af livsglæde, oplevelse af mestring og lyst til social deltagelse er afhængig af forældrenes opdragelsesstil. Væsentligt er det, at forældrene evner at indleve sig i barnet og vise det interesse og hensyn samtidig med, at de gradvist giver barnet udfordringer, stiller krav og markerer grænser. Her er både barnet og forældrene aktører i processen, og barnet får afstemt og efterhånden større indflydelse på forhold, der vedkommer barnet. Sommer (2003, kap. 5) fremhæver den involverede far som konsekvens af en demokratisering af kønsrollerne, og far-barn forholdet bør anses som betydningsfuldt på lige fod med mor-barn forholdet for det senmoderne barns udvikling Daginstitutionernes betydning for barnets udvikling Daginstitutionerne er for de fleste førskolebørn i nutidens Danmark nogle meget vigtige mikrosystemer, idet barnet tilbringer meget af sin tid her. Offentlige fagpersoner og daginstitutionerne er blevet en del af børneomsorgen og familiernes hverdagsliv. Barnets start i en daginstitution repræsenterer en økologisk overgang samtidig med, at konteksten indeholder nye muligheder for udvikling. Bronfenbrenner (1979, kap. 8) påpeger, at psykologiske undersøgelser i meget høj grad handler om barnets adfærd og alt for lidt om, hvordan andre personer ved siden af barnet påvirker dets udvikling. Daginstitutionerne er gruppekontekster, der får indflydelse på barnets udvikling gennem barnets erfaringer med deltagelse i nye molare aktiviteter sammen med andre børn og voksne. Særlig vigtigt for barnets udvikling er, at det deltager i stadig mere varierede og komplekse molare aktiviteter. Bronfenbrenner pointerer, at antallet af voksne i forhold til antallet af børn har afgørende indflydelse på personalets mulighed for gensidig interaktion, samt deres mulighed for at støtte op om barnets udvikling af bl.a. intellekt og uddannelseskompetencer. Det er udstrækningen og karakteren af de relationer, der udvikles mellem børn og voksne, der er afgørende, f.eks. de voksnes støtte og opmærksomhed, graden af gensidighed i de fælles aktiviteter, og barnets oplevelse af at opnå større indflydelse på udformningen af aktiviteterne. Forskning (Sommer, 2003, p. 104) i sammenhænge mellem velfærdsstat og familie har vist, at daginstitutioner fungerer som vital støtte og sikkerhedsnet for den moderne skandinaviske dobbeltarbejdende familie. 10

12 Barnets livssammenhænge Mesosystemet i den økologiske orientering beskrives som de indbyrdes forbindelser, der er mellem de kontekster, som den udviklende person er aktivt deltagende i, og for et førskolebarn vil relationerne mellem hjemmet og daginstitutionen være en væsentlig del af barnets mesosystem eller sagt med andre ord, barnets livssammenhænge. Mesosystemet består af individets samlede mikrosystemer og vil således være forskelligt fra person til person selv indenfor den samme familie. Hver gang et barn bevæger sig ind i en ny kontekst, er der tale om en økologisk overgang, der giver barnet mulighed for udvikling og for at blive klogere på verden. Samtidig er det at erobre en ny verden også forbundet med en risiko for, at barnet ikke formår at indgå som en aktiv deltager i det nye miljø. Netop de indbyrdes støttende forbindelser mellem barnets forskellige sociale kontekster er nødvendige, hvis de skal fungere som udviklende kontekster (Bronfenbrenner, 1979, kap. 9), og de er særlig vigtige ved økologiske overgange, hvor barnets livssammenhænge formes og udbygges. Støttende forbindelser opmuntrer til at udvikle gensidig tillid, positiv kommunikation, fælles mål og en positiv udvikling af magtbalancen, så barnet efterhånden kan indgå i stadig mere komplekse sammenhænge. Princippet om N+2 systemer indebærer, at forældre kan støtte barnets nye kontakter i en daginstitution, ligesom en pædagog kan støtte barnets primære dyader med forældrene. Barnets udvikling styrkes ved at forbedre kvaliteten af relationerne i dets livssammenhænge, hvilket f.eks. indebærer, at et øget engagement og samarbejde mellem forældre og pædagoger vil få direkte indflydelse på barnets motivation, læring og kompetencer Omverdenens betydning for barnets udvikling Exosystemet er det fjerne miljø, der influerer på et barns udvikling gennem dets forbindelse til mikro- og mesosystemerne (Bronfenbrenner, 1979, kap. 10). Exosystemet består af en eller flere kontekster, der ikke involverer den udviklende person som aktiv deltager, men hvor begivenheder påvirker eller påvirkes af det, der sker i den udviklende persons kontekst. Et eksempel på et exosystem i velfærdssamfundet kan for barnet være forældrenes arbejde eller forskellige tiltag indenfor en offentlig sundhedsfaglig praksis. Makrosystemet omhandler kulturens og subkulturens indflydelse. Makrosystemet defineres som de overensstemmelser, der eksisterer eller kunne eksistere i form og indhold indenfor de øvrige systemer, på kultur eller subkultur niveau som et hele sammen med tro og ideologi. Der er altså en tendens til, at indholdet og udformningen af molare aktiviteter, roller og relationer i 11

13 og imellem konteksterne indenfor den enkelte livsform eller kultur er konstrueret ud fra samme overordnede plan (ibid., p. 258). I Danmark er vi allerede godt på vej til at blive et post-industrielt informationssamfund, hvilket i høj grad har forandret børns opvækstvilkår (Sommer, 2003, p.76ff). For at nævne nogle eksempler er kvinderne kommet på arbejdsmarkedet, hvilket stiller større krav til småbørnsfamilier om at kombinere arbejds- og familieliv. Småbørns sociale verden er kraftigt udvidet, daginstitutioner er blevet en del af børns livsverden, og der ses øgede krav til børnene om forbedringer af deres samværskompetencer. Der kan sættes spørgsmålstegn ved familien som den fundamentale omsorgsgivende ramme, og troen på staten som medansvarlig for omsorgen for børn er et grundlæggende ideologisk kendetegn ved de skandinaviske velfærdsstater (Sommer, se Leira 1992, p.76) Sammenfatning Med udgangspunkt i to udviklingspsykologiske teorier er der sat fokus på væsentlige forhold fra barnets nære og fjerne miljø, som betinger barnets udvikling og trivsel. Udviklingen er afhængig af strukturen i barnets økologiske miljø, samt af fænomenologiske forhold som barn og forældres egen opfattelse og oplevelse af situationerne. Et barns udvikling foregår i hjemmet og i andre betydningsfulde kontekster gennem dets deltagelse i molare aktiviteter og gensidige relationer. Udviklingen er afhængig af, om barnet udvikler primære dyader til dets forældre og andre, som er kendetegnende ved deres gensidige følelsesmæssige relationer. Det er vigtigt, at der tages hensyn til barnets resiliens og kompetencer, og at barnets magtrelationer til andre nære personer foregår således, at barnet får afstemt og efterhånden større indflydelse på det, der vedkommer dem. Barnets udvikling foregår gennem udviklingsstier over tid og er en relativ størrelse, som er afhængig af den historiske udvikling og af den kultur, barnet lever i. Daginstitutioner er blevet en del af det senmoderne barns hverdag, og barnets erfaringer fra disse gruppekontekster har betydning for dets udvikling. I lighed med andre kontekster kan de være fremmende eller hæmmende på et barns udvikling afhængig af, i hvilket omfang deres fysiske og sociale miljø er i stand til at motivere barnet til at engagere sig i varierede og mere komplekse molare aktiviteter, mønstre af gensidige interaktioner og primære dyadiske relationer. Barnets udvikling styrkes også ved at forbedre kvaliteten af barnets relationer i de livssammenhænge, barnet færdes i, og udviklingen er afhængig af andre støttende eller belastende kontekster fra barnets omverden. 12

14 3.2. Et kritisk psykologisk udgangspunkt Der har nu været fokus på barnets økologiske miljø, og Bronfenbrenners rammeteori viser sig at være velegnet til at indfange alle de forskellige områder ved organiseringen af barnets ydre sociale system, der influerer på dets udvikling. Bronfenbrenner har selv detaljeret mange af områderne, men teorien giver mulighed for at fylde rammen ud gennem supplerende viden fra andre teorier, og inddragelse af viden fra Sommers barndomspsykologi har yderligere medvirket til at se barnets udvikling som et kompliceret samspil mellem kulturelle forhold, sociale relationer og det enkelte barns muligheder og begrænsninger. Kritisk psykologi beskæftiger sig med menneskers udvikling gennem udvidelse af deres deltagelse i deres situerede hverdagsliv, og teorien har udviklet centrale begreber om menneskers handleevner, handlesammenhænge, deres daglige livsførelse og om hverdagens rutiner, forandringer og læring. Begreberne kan uddybe forhold om børn og forældres mikro- og mesosystemer, som vedrører den del af det økologiske system, hvor individet selv er deltager. Det bliver herved muligt at tydeliggøre komplekse forhold vedrørende den sociale organisering af hverdagslivet og dets rolle i forhold til børns udvikling. Den teoretiske viden fra kritisk psykologi sammenstilles undervejs med det økologiske udgangspunkt for børns udvikling med henblik på at opnå en større forståelse af børns trivsel og udviklingsmuligheder. Kritisk psykologi begyndte ifølge Tolman (1991) sin udvikling i slutningen af 1960 erne, og meget af udviklingen er foregået indenfor de sidste 20 år. Kritisk psykologi har udviklet en subjektvidenskab, der filosofisk bygger på en historisk dialektisk-materialistisk forståelse. I teorien arbejdes der med subjektets erfaringer og oplevelser, og der tages udgangspunkt i den historiske og samfundsmæssige kontekst, som individet befinder sig i. Subjektiv handleevne er den mest centrale grundkategori, og menneskers handlinger forstås som det, der forbinder individ og samfund. Forbindelsen sker gennem dialektiske udviklingsprocesser mellem subjektets grunde og betydninger for at handle og de objektive samfundsmæssige betingelser. Gennem deltagelse i livets forskellige sociale handlesammenhænge er individet med til at skabe samfundet og egne betingelser og dermed også til at skabe sig selv i en dynamisk proces. Mennesket er bestemt af sine livsbetingelser som udgør dets handlerum, men samtidig er mennesket i stand til at ændre på sine livsbetingelser, hvilket betyder, at man må se på mennesket og dets problemer ud fra en analyse af dets handlemuligheder og begrænsninger. Overordnet søger den kritiske psykologi at udlede og begrunde psykologiske begreber ud fra den grundsætning, at et begreb bedst forstås for, hvad det er ved at undersøge, hvordan det er 13

15 blevet, som det er (Tolman, 1991, p.10). Ud fra begrebet handleevne analyseres og opfattes traditionelle begreber indenfor psykologien som motivation, følelser, læring, intelligens og kognition som funktionelle aspekter, der antager former og ændres i forhold til bestemte livsbetingelser. Både kritisk psykologi og økologisk udviklingsteori har som nævnt nogle grundlæggende ligheder, idet begge retninger ser menneskets handlinger og adfærd betinget af samspillet og de indbyrdes forbindelser mellem menneske og miljø, og teorierne vægter individets egne oplevelser og opfattelser af det miljø, individet befinder sig i. Teorierne er i opposition til tidligere psykologiske retninger, der enten orienterer sig efter menneskets miljø som f.eks. virksomhedsteori og behaviorisme, eller teorier som orienterer sig mod det kontekstfrie individ som f.eks. psykoanalyse og humanistisk psykologi. Økologisk udviklingsteori og kritisk psykologi adskiller sig fra hinanden i deres valg af fokusområder. Økologisk udviklingsteori giver mulighed for at få øje på både de nære og de fjerne miljøers indflydelse på individets adfærd og udvikling, mens kritisk psykologi tager udgangspunkt i førstepersons perspektivet og de handlesammenhænge, som subjektet selv er en del af og udøver indflydelse på. Kritisk psykologi synliggør individets rolle som medskaber af sin egen udvikling og uddyber væsentlige områder vedrørende barnets livssammenhænge og udviklingsstier indenfor økologisk udviklingsteori Daglig livsførelse som subjektvidenskabeligt grundkoncept Begrebet daglig livsførelse uddybes her ud fra Holzkamps artikel (1998), som er oversat og introduceret af Ole Dreier. Begge psykologer er hovedpersoner indenfor udviklingen af den kritiske psykologi. Daglig livsførelse tager udgangspunkt i de modsætningsforhold, der eksisterer i den dobbelte subjektive problematik omkring det at forandre vore livsbetingelser ved at udvide vore handlerum overfor det at fastholde den nuværende stabilitet i tilværelsen gennem forskellige forsvarsprægede former for selvretfærdiggørelse. Daglig livsførelse skaber sammenhæng imellem og på tværs af individets deltagelse i mikro- og mesosystemet, og det er den mest konkrete form, i hvilken subjekter strukturerer deres liv. Individet må igennem sin daglige livsførelse organisere de forskellige krav fra forskellige livsområder som familie, arbejde, uddannelse, venner, daginstitutioner mv. gennem en aktiv integration mellem den tid, der er til rådighed, de forskellige opgaver der skal løses, og de daglige kontakter og relationer der foregår med andre. Der må til stadighed foregå en prioritering på grund af begrænsninger i 14

16 tid og ressourcer, og en livsførelsesøkonomi bliver en nødvendighed. De handlemuligheder og begrænsninger individet har, og de til- og fra valg individet foretager, afhænger af ens egen selvforståelse, som handler om at komme til forståelse med sig selv og andre, og drejer sig om de grunde, vi har til at føre vore liv. De problematikker, som f.eks. magt- og interessekonflikter og forskellige betydninger, der eksisterer under den umiddelbare daglige livsførelse, kræver en fælles bestræbelse på selvforståelse, før de kan blive åbenlyse og italesat. Forældrenes daglige livsførelse udgør et grundlag for barnets udvikling i førskolealderen, idet den danner rammen for barnets deltagelse i forskellige molare aktiviteter og påvirker forbindelserne i barnets livssammenhænge i det økologiske system. Bronfenbrenner (1979, p. 6) påpeger netop, at et barn ikke kan udvikle sig isoleret i én kontekst, men er afhængig af forbindelserne mellem dem. Barnet udvikler sig ved at få sin verden udbygget, og forældrene har en central rolle i forhold til at integrere barnets forbindelser med hverdagslivets udfoldelse i familien, og måden den daglige livsførelse forvaltes på får indflydelse på barnets udformning af dets udvikling og personlighed. Det bliver således også vigtigt for støttende kontekster, som f.eks. en udefra kommende sundhedsfaglig praksis at tage hensyn til, at et barns udvikling ikke foregår isoleret. Betydningen af enkeltstående situationer fortolkes af de medvirkende, så de kan bruges i deres egne livssammenhænge. Om nye og anderledes krav fra sundhedsprofessionelle kan indpasses ind i en travl børnefamilie, vil ikke alene afhænge af forældrenes tid og ressourcer, men også af deres selvforståelse og de grunde, de må have til enten at forandre eller forsvare deres daglige livsførelse Hverdagslivet; det egentlige liv, rutiner, forandringer og læring Holzkamp (1998, p. 30) anskuer hverdagslivet som en dynamik mellem rutiner og det egentlige liv uden nogen skarp grænse mellem de to fænomener. Den daglige cyklicitet og rutinerne er basis for det egentlige liv, der bl.a. består af produktiviteten, lykken, rusen og opfyldelsen af mening. Det kan f.eks. sammenlignes med en drøm, der går i opfyldelse, en særlig oplevelse, eller individets stræben efter et mål, der indfries. De dagligdags rutiner skabes gennem den daglige livsførelse netop ved, at selvstændige synkrone aktiviteter gentages i livsforløbets diakrone udvikling (ibid, 1998, p. 9f). Rutinerne indgår i livsførelsesøkonomien, og de er nødvendige og aflaster os i hverdagen, fordi den enkelte kan udføre dem uden nærmere refleksion over sine bevæggrunde. Dog bliver den daglige livsførelse aldrig en stationær tilstand, den må til stadighed konstrueres, og rutiniseringen foregår under individets aktive 15

17 indflydelse og gennem de til- og fravalg, som individet foretager i hverdagslivet. Sommer (2003, p. 126) påpeger, hvordan hverdagens rutiner udøver indflydelse på barnets udvikling, idet de udgør et værn mod de mange forandringer, og netop balancen mellem hverdagslivets rutiner og forandringer skaber udvikling. Al udvikling af en person vedrører menneskets personlighed og indebærer forandringer, men der er forskel på små og løbende forandringer, som børn og voksne kan kapere og håndtere, og store og voldsomme forandringer, som slår mennesker omkuld. Ved alvorlig sygdom og lignende begivenheder, der kan true ens eksistens, sker der en forbigående ødelæggelse af dagligdagens cyklicitet. Første skridt i retning mod at overvinde sådanne kriser vil være genvindelse af dagligdagen gennem genoprettelse af de daglige rutiner (Holzkamp, 1998, p. 28). Økologiske overgange indebærer som nævnt altid forandringer, og hvis det f.eks drejer sig om at blive forældre til et meget for tidligt født barn, vil forandringerne være meget påvirket af et hospitalsophold på flere måneder, som besværliggør dannelsen af nye daglige rutiner. Her kan det at blive forældre indebære en øget risiko for en negativ udvikling, og behovet for positive støttende forbindelser kan være større. Dreier (1999) har udviklet et begreb om læring som ændring af personlig deltagelse i sociale kontekster. Han forbinder læring med hverdagslivets forandringer og synliggør læring som en del af personlighedspsykologien. Ifølge Dreier bliver subjekter til personer, der udvikler sig via deltagelse og som deltagere i sine handlesammenhænge. Gennem den læring, der finder sted, udvikles personligheden. Personen deltager ud fra sit eget ståsted og perspektiv, og læring opnås ved at forandre og udvikle sin deltagelse gennem udformning af sin daglige livsførelse. Forskelle og forbindelser mellem de mange aktiviteter i forskellige handlekontekster skaber en persons deltagerbane og læringsbane, og forandringer er vigtige, når mennesker skal lære noget nyt, idet forskellige miljøer repræsenterer forskellige deltagermåder og forskelle i personlige betydninger. Individets handlepræmisser, handlerum og muligheder udvides gennem læring, der ændrer og udvikler vores personlige forudsætninger for deltagelse og udvider personens handleevne både i forhold til funktion, opfattelse, formåen og motivation. Dreiers syn på læring stemmer godt overens med det økologiske udgangspunkt for børns udvikling, hvor barnets livssammenhænge tillægges stor betydning. Et barns udvikling kan anskues som en strøm af læringssituationer gennem dets deltagelse i molare aktiviteter med gensidige relationer i hjem, daginstitution mv. Dreier kommer dog ikke ind på betydningen af den følelsesmæssige 16

18 tilknytning, sådan som den beskrives af Bronfenbrenner, hvor den er en vigtig del af dyaderne og en væsentlig drivkraft for aktiv deltagelse Barnets deltagelse i hverdagslivet Begrebet deltagerbane fra kritisk psykologi kan åbne øjnene for, hvordan barnet skaber sin egen deltagerbane i dagligdagen gennem leg og andre aktiviteter i og imellem forskellige sociale sammenhænge, og teorien knytter læring og udvikling sammen med deltagelse. I kritisk psykologi betragtes barnets handleevner og barnets deltagelsesmåder i en kompleks hverdag som et centralt tema i forhold til dets personlighedsudvikling, og Højholt (2000) har gennem praksisforskning i børns udvikling set på deres deltagelse fra børnehave til skole med et teoretisk afsæt i kritisk psykologi. Hun ser udvidelse af børns handleevner og handlemuligheder som udvikling af deres personlige deltagelsesmåder i deres udviklingsforløb, hvor skift og overgange får betydning, idet børn ændrer deltagelsesformer, når de skifter sted. Højholt fremhæver flerheden, der understreger børns deltagelse i og imellem deres handlekontekster, og hun prioriterer konteksternes sammensathed, børns forskellige deltagelsesmåder, forbindelser, forløb og forandringer og børnenes forskellige voksne. De voksnes samarbejde og evner til at løse indbyrdes konflikter er en forudsætning for, at børn kan håndtere den kompleksitet, de deltager i og for, at børn kan orientere sig i deres fællesskaber og forbinde sammenhænge, sagt med Højholts egne ord (2000, p. 58): Vi kan ikke forstå børnenes udvikling og udviklingsproblemer uden at knytte an til, hvordan vi selv strides om dem... Det økologiske udgangspunkt for børns udvikling betragter også barnets deltagelse i hverdagslivet som et centralt aspekt, men fremhæver samtidig andre aspekter i barnets miljø, som dels udgør nogle væsentlige forudsætninger for et barns deltagelse og dels uddyber nogle kvaliteter ved selve deltagelsen. F.eks. fremhæver Bronfenbrenner (1979, p. 56f) barnets følelsesmæssige tilknytning i de primære dyader og gensidigheden som betydningsfuld for barnets deltagelse i stadig mere komplekse mønstre af molare aktiviteter. Forældrene anses som vigtige motorer i børns udvikling, og børns deltagelse vil i denne sammenhæng være afhængig af forældrenes handleevner og handlesammenhænge. De indbyrdes magtrelationer og følelsesmæssige relationer i barnets øvrige dyader og N+2 systemer samt andre økologiske systemer vil i øvrigt influere på et barns deltagelsesevner og udvidelse af handlerum. Sommer (2003, p. 168) påpeger, at et barns deltagelse og handleevner er påvirket af balancen mellem omsorg, krav og udfordringer. Desuden vil deltagelsen være afhængig af barnets resiliens, som 17

19 udgøres af de ressourcer og evner, hvormed barnet møder sine livsbetingelser. Sommer beskæftiger sig også med de kompetencer, barnet udvikler igennem sin deltagelse, og han fremhæver samværskompetence:..som evnen til både at kunne indgå i forholdet til andre og tage hensyn til deres perspektiver og ønsker og samtidig markere sig selv som person. (Sommer, 2003, p. 129). Samværskompetence udvikles i høj grad i barnets samvær med andre børn, og der stilles store krav til udvikling af netop denne kompetence hos det senmoderne barn, hvilket understreger behovet for at udvikle børns deltagelsesevner. Barnets deltagelse i hverdagslivet i førskolealderen er et kompliceret samspil, der foregår med andre i forskellige fællesskaber, f.eks. i familien med forældre og søskende og i daginstitutionerne med andre børn og pædagoger, og barnets deltagelse vil bl.a. være påvirket af familiens og daginstitutionernes handlemuligheder og begrænsninger og af nogle samfundsmæssige forhold. Deltagelse i fællesskaber nødvendiggør ifølge Dreier (1999), at deltagelse mellem personer fordeles og koordineres, og det kan ske på mere eller mindre problematisk og ulig vis. Han skelner mellem fælles almene standpunkter, som forhold der fremmer alles muligheder, og særstandpunkter som fremmer egne muligheder på bekostning af andres. De voksnes evner til at koordinere og forbinde fællesskaber vil således også påvirke barnets deltagelse i dets situerede hverdagsliv og dermed påvirke barnets udvikling Sammenfatning Med udgangspunkt i kritisk psykologi er der sat fokus på subjektet, dets handleevner og deltagelse i forskellige handlesammenhænge i dets situerede hverdagsliv, og på individets mulighed for at udvide sit handlerum. Kritisk psykologi uddyber hverdagslivets betydning for barnets trivsel og udviklingsmuligheder og supplerer fint det økologiske udgangspunkt for barnets udvikling, idet teorierne bygger på grundlæggende ligheder. Kritisk psykologi har udviklet nogle begreber, som er velegnede i forhold til at analysere et individs handlemuligheder og begrænsninger ud fra dets selvforståelse og deltagelse. Teorien synliggør, hvordan individet skaber sammenhæng i det komplekse hverdagsliv gennem sin daglige livsførelse, og hvordan individets deltagelse i hverdagslivet kobles sammen med læring og udvikling. Det bliver tydeligt, hvordan forældres daglige livsførelse med udformningen af daglige rutiner, til- og fravalg og samarbejdsrelationer udgør et væsentligt grundlag for et barns udvikling. Den måde, hverdagslivet skrues sammen på, danner ramme for et barns deltagelse og får betydning for dets udvikling. Balancen mellem rutiner og forandringer og forskelle og forbindelser i og imellem 18

20 handlekontekster former barnets personlige deltagerbane, som forandrer sig undervejs. Gennem barnets deltagelse i fællesskaber med andre voksne og børn i familien, daginstitutionen mv. udvikler barnet væsentlige kompetencer. Barnets deltagelse vil ifølge den økologiske orientering være underlagt de vilkår, der er uddybet i det økologiske system. 19

21 4. Meget for tidligt fødte børn og en sundhedsfaglig praksis Der er med afsæt i økologisk udviklingsteori og kritisk psykologi set på, hvordan utrolig mange forhold vedrørende den sociale organisering får indflydelse på barnets trivsel og udviklingsmuligheder. Et barns udvikling skabes gennem deltagelse i molare aktiviteter og gennem interpersonelle relationer i og imellem hverdagslivets forskellige sociale fællesskaber, der hver især udgør et mønster af fysiske og psykosociale forhold. Barnets deltagelse er betinget af en lang række familiemæssige og samfundsmæssige forhold, og barnets udvikling kan ikke ses isoleret fra dets omgivelser, selv om barnets resiliens, dets udviklede kompetencer og egen formåen også spiller ind på udviklingsforløbet. Fokus har især været på børn i førskolealderen, da det har særlig relevans for den brugergruppe og sundhedsfaglige praksis, som nu skal betragtes nærmere. I første del af dette afsnit relateres viden om den sociale organiserings betydning for børns udvikling til de meget for tidligt fødte børn for at blive klogere på denne gruppe børns udviklingsmuligheder i deres hverdagsliv. I anden del inddrages et sundhedsprofessionelt og et brugerorienteret perspektiv fra den sundhedsfaglige praksis, som er omtalt i indledningen med henblik på at se på behov og muligheder for udvikling af indsatsen her vedrørende de meget for tidligt fødte børn Meget for tidligt fødte børns vilkår og udviklingsmuligheder I det følgende uddybes nogle af de særlige vilkår, der vedrører gruppen af de meget for tidligt fødte børn, som f.eks. deres rolle som brugergruppe i sundhedssystemet og risikogruppe i samfundet. Børns sårbarhed, dannelse af primære dyader, forældres daglige livsførelse, kategorisering af børn ud fra risikofaktorer og samfundsmæssige forhold er blandt nogle af de væsentlige emner, der tages fat på. Undervejs relateres de til gruppen af de meget for tidligt fødte børn med henblik på at opnå en bedre forståelse af denne gruppe børns udviklingsvanskeligheder og udviklingsmuligheder i deres hverdagsliv En brugergruppe i sundhedssystemet Meget for tidligt fødte børn er som sagt født mere end 8 uger før tiden, og flere af de børn, der fødes i uge 24 med en fødselsvægt på bare 500 gram, overlever. Set ud fra et økologisk udviklingsteoretisk perspektiv vil der være god grund til ekstra opmærksomhed på disse børns udvikling og trivsel, alene på grund af deres specielle og noget skæve start på livet. 20