Referat Tværfaglig Dokumentationsråd Torsdag d. 14. april kl Mødelokale 2 i HOLSTEBRO

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Tværfaglig Dokumentationsråd Torsdag d. 14. april kl Mødelokale 2 i HOLSTEBRO Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel kvalitetogudvikling@vest.rm.dk Deltagere Steen Husted, Vivian Linda Røjkjær, Lone Geertsen, Hanne Cramon, Lars Høst, Anne-Grethe Skov Iversen, Jeanette Dent, Karin Dahl Lassesen, Britta Mørk (deltager i pkt 4), Dorthe Hansen, Pia Guldbæk Clausen, Susanne Bjerglund Pedersen, Pia Jensen. Afbud Jens Friis Bak, Randi Bligaard, Richard Farlie, Jette Palle, Anne Højager Nielsen, Anne Birgitte Langsted Pedersen Punkt 1: Godkendelse af sidste referat og punkter til evt. Lone Geertsen erstatter Elsebeth Borg Esmarch i denne gruppe, i den regionale SFI-gruppe og i det regionale sygeplejefaglige dokumentationsråd. Anne Højager Nielsen har meldt afbud til gruppens arbejde. Lone Geertsen har aftalt sammen med Anne- Grethe Skov Iversen, at de løbende snakker med Anne Højager vedr hendes arbejde i KRIim gruppen og bringer det relevante med ind i denne gruppe. Dato: 19. april 2016 Dorthe Hansen Mail: dorthe.hansen@vest.rm.dk Lokaltlf.: Mobil: Side 1/7 Punkt 2: Opsamling fra sidste møde Intet ud over de punkter, der allerede er sat ind i dagsordenen. Der er 3 punkter til eventuelt. Punkt 3: Pilotafprøvning af funktionen "Sygdomshistorik" (JD) Hospitalsenheden Vest har lavet en kort pilottest af funktionen Sygdomshistorik efter aftale med EPJ-Styregruppen. Testperioden for afprøvning af Fælles sygdomshistorik har kørt på de medicinske afdelinger og i akut afdelingen fra d. 1/2-16 til d. 1/3-16. Næste skridt er en tilbagemelding og anbefaling til EPJ-Styregruppen i forhold til den videre proces i forhold til ibrugtagningen af Sygdomshistorik funktionen i resten af regionen. Derudover skal der godkendes en plan for den videre ibrugtagning af funktionen i Vest. De medicinske afdelinger samt akut afdelingen har taget funktionaliteten Fælles sygdomshistorik i brug. Den nye funktionalitet skal erstatte SFI en Tidligere og SFI en Resumé. Planen er at begge SFI er udgår i forbindelse med ibrugtagning af funktionen Sygdomshistorik. Generelt har tilbagemeldingerne været positive, men der har været et ønske om at bruge speciale specifik sygdomshistorik også. Desuden er der rejst spørgsmål i forhold til hvad der skal stå hvor, og i denne forbindelse er det også blevet synligt at der er informationer

2 der foreslås oprettet i Sygdomshistorik som ikke er hensigtsmæssigt og dermed har vi diskuteret hvor skal denne information dokumenteres. Instruksen skal skærpes lidt især skal det tydeliggøres at Sygdomshistorik alene skal anvendes til historiske informationer, og ikke til fremadrettet planer og aftaler, samt det er et lægefagligt redskab. Der er dog også et behov for at sikre hvor og hvordan den ikke historiske dokumentation skal laves. Derfor vælger vi at implementere Sygdomshistorik sammen med en genopfriskning af tre SFI'er der skal anvendes til at sikre vigtige oplysninger dokumenteres samlet og ensrettet således de kan vises samlet og overskueligt i journalen. På mødet gives kort orientering om testen og tilbagemeldingerne. Der bliver en gennemgang af hvordan arbejdsgruppen tænker at tage Sygdomshistorik i brug, samt et brush up på anvendelse af SFI'erne til kritiske informationer og sammenspillet med Sygdomshistorik. Der gives også en orientering om forslag til plan for implementering i HEV. Bilag Instruks for anvendelsen af funktionalitet Sygdomshistorik i MidtEPJ At orienteringen tages til efterretning og rådet beslutter at processen og planen for implementeringen godkendes. PPP vedlægges referatet Evalueringer er samlet og bliver sendt ud sammen med referatet. Det er et lægefagligt redskab det skal opdateres ved indlæggelse men også i forbindelse med udskrivelse, så der skal indføres nye arbejdsgange. Den specialespecifikke funktion er der ikke arbejdet videre med på fælles regionalt niveau. men dette skal fortsat anbefales, men ibrugtagningen venter ikke på dette arbejde. Det er vigtigt, at skelne mellem de oplysninger, der skal ligge i sygdomshistorik, som er bagudrettet, og de oplysninger, der er væsentlige for det fremadrettede patientforløb. Jeanette Dent foreslår, at der sammen med implementering af sygdomshistorik bliver lavet brush up brug af "Væsentlige problemstillinger", "Aftalt behandlingsniveau" og "Særlige forhold", som alle rummer fremadrettede informationer. Beskrivelser af dette kommer i MidtEPJ-manualen i e-dok og e-dok dokumentet HEV-Basisplan opdateres hurtigst muligt helst inden ændringerne træder i kraft. Steen Husted fortæller, at medicinerne mangler den specialespecifikke. Savner en beskrivelse af hvem der lægger historik for specialet ind og hvem, der har ansvaret. JD: der er ikke sagt nej til at benytte de specialespecifikke historik, nogle er gået i gang. Vi vil ikke længere anbefale man afventer at specialrådene beskriver hvordan anvendelsen skal være, men der skal sikres en evaluering af brugen og indholdet. Rådet konkluderer, at det er vigtigt at vi ikke betragter dette som ekstra arbejde. Dette erstatter SFI'en "Tidligere", som hidtil blev skrevet hver gang, nu skal man justere eller tilføje ny viden så man genbruger det allerede skrevet og herved kommer til at spare tid. JD viser overblik, der hedder "Vigtige oplysninger". 6 felter: 3 SFI'er + fælles sygdomshistorik, specialspecifik sygdomshistorik fra alle specialer og specialespecifik sygdomshistorik for aktuelle speciale. Side 2

3 Plan for ibrugtagning vises. Planen godkendes. Punktet "Tidligere" fjernes fra journaloptagelse i forbindelse med man ibrugtager Sygdomshistork. Punkt 4: Fragmenteret dokumentation. Britta Mørk deltager under dette punkt. Medicinsk Afdeling har indbragt en problemstilling til rådet på vegne af sekretærerne, som finder det vanskeligt at dokumentere journalnotater, da flere læger ved diktering afviger fra retningslinjen for journalføring. På et tidligere rådsmøde blevet det drøftet, om der kan være ensartede arbejdsprocedurer for alle læger i HEV, og således det samtidig bliver let at få overblik over pt. Der blev nedsat en arbejdsgruppe bestående af Ledende overlæge Steen Husted (formand), ledende overlæge Tommy Midtgaard Jensen, overlæge Anne-Birgitte Langsted Pedersen, udviklingskoordinator Randi Bligaard, KIT-konsulent Dorthe Pilgaard samt KIT-ansvarlig Britta Mørk til at afdække problemstillingerne. Gruppen har afholdt to møder desværre uden deltagelse fra KIT-kontoret, men de har været inddraget i processen. Vi har drøftet de forskellige måder at dokumentere og læse på. For at synliggøre forskellene har vi valgt at tage udgangspunkt i en og samme journaltekst, som er blevet dokumenteret på forskellig måde: 1) som af medicinsk læge 2) iflg. retningslinjen 3) som en Intensiv journalnotat 4) ProblemOrienteret Plan (POP) dog endnu ikke muligt i undervisningsmiljøet 5) Som et nyt forslag For hver er der indsat kort forklaring, enkelte fordele/ulemper samt kommentarer. (bilag 1) Det er vanskeligt at fremstille Overblikspræsentationer, hvorfor der henvises til EPJ Undervisningsmiljøet (cpr TF1), hvor man kan orientere sig i diverse overblik ift. de forskellige dokumentations-måder. Der træffes beslutning om, hvorvidt a) Nuværende retningslinje skal følges b) Ny arbejdsgang og hvilken - besluttes samt tilsvarende ændring af retningslinjen Bilag bilag 1 Fragmenteret dokumentation_præsentation af forsk modeller Bilag 2 Læs journal Bilag 3 e-dok Basisplan voksne Journalnotater Steen Husted redegør for baggrunden for dette arbejde. Britta Mørk supplerer med at fortælle, at der allerede nu ligger en retningslinje for, hvordan der skal dikteres. Denne retningslinje bliver ikke fulgt af alle, hvilket giver sekretærerne problemer. Side 3

4 Efter drøftelse af fordele og ulemper ved ensretning og ved ingen regler besluttes, at alle specialer skal rette ind efter retningslinjen både ift journaloptagelse og journalnotat. SFI overskrifterne skal overholdes. Teksten indenfor den enkelte SFI kan opbygges specifik for afdelingen. Dette kan eksemplificeres og beskrives ved at der oprettes en kolonne mere i retningslinjen, der beskriver dette. Britta Mørk udarbejder et forslag til indhold i kolonnen sammen med KIT-kontoret. Jeanette Dent anbefaler at KIT-nøglepersoner (lægelige) bliver spurgt om hvilke tiltag, der skal til, for at gøre det lettere at følge retningslinjen. Denne anbefaling vil blive informeret ud til KIT-ansvarlige på det kommende netværksmøde. Punkt 5: Anvendelse af plan+(plus) (JFB, JD) Vi (Akutafdelingen) har arbejdet på at plan PLUS er en del af eksisterende og gældende dokumentation. Det er lægefaglig dokumentation gældende max 24 timer i Akutmodtagelsen og ASA og er gældende ved indlæggelse. Lægen skriver selv plan PLUS, så spl kan se det og starte behandling og pleje samt evt bestille undersøgelser. Indlæggelsesjournalen dikteres som sædvanligt og skrives af sekretær. Dette bliver skrevet på et senere tidspunkt. Samlet står det under journaloptagelse. Konceptet med at lægen selv skriver det akut-nødvendige kunne være en praksis, der særligt skal anvendes i forbindelse med akutte patienter, der skal overflyttes til andre sygehuse eller afdelinger. Rådet drøfter om anvendelse af konceptet i Plan+ skal udbredes til andre afdelinger og dermed indskrives i e-dok retningslinjer Plan+ er ikke en særlig standardplan eller opsætning, man anvender samme standardplaner som i alle andre afdelinger. Kernen i dette er at man som læge selv skriver en konklusion og plan for patienten i forbindelse med et akut forløb, således andre faggrupper også kan se planen og kan igangsætte ordinationer mv. Ved overflytning af patienten kan planen læses med det samme i journalen og er ikke "skjult" i et diktat, der endnu ikke er skrevet. Susanne Bjerglund bemærker, at der allerede står i retningslinjen, at lægen skriver ved akut indlæggelse eller ved akutte overflytninger. Det besluttes, at KIT-ansvarlige anbefales at tage retningslinjen frem og genopfriske den i afdelingerne. Punkt 6: Udfyldelse af behovsområder under ankomststatus og under opdateret status. (JD) ØNH-afdelingen rejser spørgsmål om afdelingen SKAL dokumentere i alle 12 sygeplejefaglige optegnelser i ankomststatus. I retningslinjen HEV-Basisplan Voksne, MidtEPJ, HEV skrives under Ankomststatus : I ankomststatus dokumenteres det, der vurderes/prioriteres at være relevant for pleje- og behandlingsforløbet. Side 4

5 Jf. bekendtgørelsen Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, skal der skrives i alle felter én gang, aktuelle og potentielle problemstillinger. I efterfølgende opdateret status udfyldes kun de for patientforløbet relevante felter. I de felter, hvor der ikke er noget at bemærke, anbefales det at skrive ikke et problemområde for nuværende ØNH-afdelingen ønsker afklaring på om alle felter skal udfyldes, når de modtager en akut patient med næseblødning? Eller har afdelingen ret til at lave en lokal afvigelse? I retningslinjen HEV-Basisplan Voksne, MidtEPJ, HEV skrives under Opdateret staus : De punkter under opdateret status, der er relevante for det givne dokumentationstidspunkt udfyldes. Hvis et punkt ikke udfyldes betyder det, at man har observeret/vurderet behovsområdet og at der ikke er problemer inden for området. For ambulante og elektive patienter indgår ankomststatus ikke, men opdateret status. Spørgsmålet fra ØNH-afdelingen er således kun relevant i forhold til de akutte patienter. Rådet beslutter: - at retningslinjen skal følges for nuværende og at der dermed skal dokumenteres ved alle felter i ankomststatus. - afdelinger kan selv beslutte hvilken ordlyd, der vil anvendes På junimødet i det regionale sygeplejefaglige dokumentationsråd, skal emnet drøftes igen. Når vi kender udfaldet af denne drøftelse, kan vi tage punktet op igen. Beslutningen godkendes. Relevant problemstilling, men vi afventer juridisk ændret vejledning. AGSI vil efterspørge status på det næste møde i det sygeplejefaglige dokumentationsråd. Punkt 7: Skal standardplaner / SFI'er altid lukkes ved hvert besøg på ambulante patienter? (Anne-Grethe Skov Iversen + JD) I retningslinjen for Tværfaglig basisdokumentation beskrives hvordan man anvender standardplaner og hvornår de kan holdes åben og hvornår de skal lukkes. under en indlæggelse holdes basismaterialet åbent, selv ved flytninger af patienter, så længe de fortsat er aktuelle. Men når der er tale om den ambulante patient er hovedreglen at alt lukkes ved hvert besøg. Dette var bedste bud på daværende tidspunkt for at få et journalmateriale der kunne sikre genanvendelse af dokumentation og understøtte mindst mulig dobbelt dokumentation. Der er afdelinger der har henvendt sig, fordi de ønsker i bestemte situationer at lade standardplaner stå åbne mellem besøg, nogen gange kan dette nok også give ganske fornuftig mening, andre gange måske ikke så meget. Kirurgisk afdeling har haft besøg fra Hospitalsenheden Midt, der gerne vil se hvordan vi arbejder med vores materiale især i forhold til hvordan vi holder SFI'er/standardplaner åbne ved interne overflytninger. I forbindelse med dette besøg dukkede der lidt forskelligt op som måske ikke helt fungerer som forventede. Der er i bilaget samlet en række Side 5

6 emner/problemstillinger, der skal nærmere drøftes i rådet i forhold til hvordan vi evt. går videre med emnerne. Generelt set er det nok ved at være tid til man ser på eksemplerne, hvor man især på det ambulante område gerne vil lave en anden praksis som den beskrevet i e-dok, og vurderer i rådet om disse afvigelser fra materialet er acceptable og få tilrettet retningslinjerne derefter. På mødet gives eksempler på ønsker der er kommet fra bl.a. Urinvejskirurgisk afdeling. Der gives et overblik over fordele og ulemper, og evt. udfordringer ved at lade SFI'er og standardplaner stå åbne. Bilag Bilag til pkt 7 Åbne SFIer og standardplaner Rådet drøfter hvorvidt man skal ændre tidligere beslutning om generelt altid at lukke standardplaner på de ambulante patienter, eller om der skal laves et mere afklarende arbejde på området for at afdække behovet. Desuden ønskes at rådet beslutter om der er punkter fra bilaget, der skal arbejdes videre med. Ved drøftelse konstateres det, at praksis har mange varianter i de forskellige afdelinger. Der er mange legale årsager til denne differentiering, men det er nok heller ikke hensigtsmæssigt at man beslutter at alle planer kan blive stående i længere tid, da Plan og resultater kan blive meget uoverskueligt. Jeanette Dent er bekymret for, om man vil bruge de åbne planer til at orientere sig i og derved ikke får brugt de værktøjer der er lavet til at vise tidligere informationer. Men det kræver en længere drøftelse at finde brugbare løsninger på dette. På grund af det fremskredne tidspunkt tages punktet op på næste møde. Punkt 8: Kompetenceskema ift anvendelse af Klinisk Logistik (JD) Jacob Højer og Birgitte Krøyer, KIT kontoret er ved at opdatere udkastet fra kirurgisk afdeling. Kompetenceskemaet lægges derefter i e-dok og der informeret via KIT-netværket og via mail til afdelingsledelser. I efteråret 2016 evalueres brugen af kompetenceskemaet. Til orientering Til orientering. Punkt 9: Status test vedr problemorienteret dokumentation (JD + Randi Bligaard) Der har været fælles regional erfaringsopsamling på test af Problem Orienteret dokumentation (POP). Rådet bliver orienteret om erfaringerne og den videre plan. Orienteringen tages til efterretning Bilag (er på mange sider og forventes ikke læst) bilag1-3 DRSD Side 6

7 Testen fortsætter efter opdatering til RM18. Testperiode 1. april til 30. juni. Vi fortsætter test i medicinsk afdeling. der holdes ugentlige status møder med afdelingen, og der er tre regionale opsamlingsmøder under testen. Den regionale gruppe skal gennemføre opsamling og evaluering. RM19 kommer ikke til at indeholder de sidste dele af funktionaliteten som tidligere forventet, det bliver RM20/RM21 inden den sidste del af funktionaliteten er klar. Punkt 10: Information fra forskellige fora o fra det Sygeplejefaglige råd, HEV: findes på hjemmesiden o Det Regionale Sygeplejefaglige Dokumentationsråd o _møde i Den regionale SFI-styregruppe o fra Klinisk IT styregruppemøde 30. marts 2016 o fra møder i KRIim er fra Regional PAS-gruppen skal tilføjes ovenstående liste. Til orientering Punkt 11: Eventuelt Anne-Grethe Skov Iversen: punkt vedr medicin i journaloptagelse. næste møde EPJ-kompetenceskema DH udarbejder skema, der kan anvendes til afdækning af afdelingens samlede kompetenceniveau og synliggøre afdelingens behov for undervisning. Anne-Grethe Skov Iversen: Fra det regionale sygeplejefaglig dokumentationsråd: Forslag om at Overblik i EPJ skal omdøbes til Oversigt, da Overblik er noget andet forståelsesmæssigt. Bliver der efterspurgt forenklinger ift dokumentation: hvad kan AGSI melde ind? Rådet foreslår at AGSI fortæller om forenkling for sekretærer ift at skrive i journal. Punkt 12: Næste møde Fredag d. 17. juni Videomøde Udvalgsværelse 2 i Herning og Stabens mødelokale 3 i Holstebro Dorthe Hansen Kvalitetskonsulent Side 7