Evidensbaseret praksis. Introduktion UCSF, Forskerkursus 2012 Ingrid Egerod

Transkript

1 Evidensbaseret praksis Introduktion UCSF, Forskerkursus 2012 Ingrid Egerod

2 Historie Modeller Teori Metode Ideologi Introduktion til EBP 2 EBP Ingrid Egerod

3 Historisk rids Archie Cochrane ( ) Systematiserer forskningsbaseret viden (primært randomiserede kontrollerede forsøg) Alvan Feinstein ( ) Udvikler principperne for rationel klinik (epidemiologi og klinisk beslutningstagning) David Sackett (f ) Udvikler kritisk vurdering af litteraturen Gordon Guyatt (f ) Grundlægger termen evidensbaseret medicin 3 EBP Ingrid Egerod

4 Historisk rids For Archie Cochrane var formålet med at systematisere den medicinske viden at skåne patienterne for ubehagelig og virkningsløs terapi. 4 EBP Ingrid Egerod

5 Historisk rids Alvan Feinstein, grundlægger af den kliniske epidemiologi, advarer om at misbrug af EBM kan føre til at den individuelle patient glemmes. (Feinstein A, Horwitz R. Problems in the Evidence of Evidencebased medicine. American Journal of Medicine 1997;103: ) 5 EBP Ingrid Egerod

6 David Sackett som var leder af Centre for Evidence-Based Medicine i Oxford, har formuleret den mest hyppigt anvendte definition på EBM. Historisk rids 6 EBP Ingrid Egerod

7 Historisk rids Definition Evidensbaseret medicin er samvittighedsfuld, eksplicit og velovervejet anvendelse af den bedste aktuelle viden til at træffe kliniske beslutninger om behandling af individuelle patienter. (Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71-2.) 7 EBP Ingrid Egerod

8 Historisk rids Gordon Guyatt, læge ved McMaster Universitet i Canada, anvendte først begrebet Evidensbaseret Medicin i (Evidence-Based Medicine Working Group 2002: Users guide to the medical literature. p. ix) 8 EBP Ingrid Egerod

9 Historisk rids Hvem har beskrevet kvalitativ evidens og evidensbaseret sygepleje? 9 EBP Ingrid Egerod

10 10 EBP Ingrid Egerod

11 Evidensbaseret sygepleje 1. Eriksson K, Nordman T, Myllymäki I. Den trojanske hest. Evidensbasering og sygepleje. København: Gads Forlag; Willman A, Stoltz P. Evidensbaseret sygepleje. En bro mellem forskning og klinisk virksomhed. København: Gads Forlag; Hamer S, Collinson G. Evidensbaseret praksis grundbog for sundhedspersonale. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; DiCenso A, Guyatt G, Ciliska D. Evidence-Based Nursing. A Guide to Clinical Practice. St. Louis: Elsevier Mosby; Matinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. København: Gads Forlag; Martinsen K, Eriksson K. Å se og å innse. Om ulike former for evidens. Oslo: Akribe; EBP Ingrid Egerod

12 Kvalitativ evidens 1. Cook et al. Qualitative studies on the patient s experience of weaning from mechanical ventilation. Chest 2001;120(6):469S- 473S. 2. Russel C, Gregory D, Ploeg J, DiCenso A, Guyatt G. Qualitative Research. In: DiCenso et al. (eds.) Evidence-Based Nursing. A Guide to Clinical Practice. St. Louis: Elsevier Mosby; Rycroft-Malone J et al. What counts as evidence in evidence-based practice? J Adv Nurs 47(1): Thorne S. Reflections on Helping practitioners understand the contribution of qualitative research to evidence-based practice EBN 2006;9: Paterson BL, Thorne SE et al. Meta-study of Qualitative Health Research: A Practical Guide to Meta-analysis and Meta-synthesis. Thousand Oaks: Sage Publications; EBP Ingrid Egerod

13 EBP: Modeller Ekstern evidens Klinisk ekspertise Patientpræferencer (Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence- Based Medicine: What it is and what it isn t. BMJ 1996;312:71-2.) 13 EBP Ingrid Egerod

14 EBP: Modeller Klinisk ekspertise Ressourcer EBP Forskningsevidens Patientens præferencer (DiCenso et al. Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing 1998;1(2):38-40.) 14 EBP Ingrid Egerod

15 EBP: Modeller Etik Forskningsevidens Ressourcer Klinisk ekspertise Lokal kontekst (Rycroft-Malone J. et al. What counts as evidence in Evidence-Based Practice? JAN 2004;47(1): ) Patientpræferencer 15 EBP Ingrid Egerod

16 EBP: Teori Evidenshierarki 1. Systematiske reviews og metaanalyser 2. Randomiserede kontrollerede studier (RCT) 3. Kohorte studier 4. Case kontrol studier 5. Tværsnitsundersøgelser (cross sectional surveys) 6. Kasuistikker 7. Ekspertudtalelser 8. Anekdoter 16 EBP Ingrid Egerod

17 EBP: Teori Metaanalyse: En statistisk evaluering af data fra flere originalarbejder, hvor samme problemstilling er undersøgt, ofte i forbindelse med en systematisk oversigtsartikel. Metaanalyse forudsætter at data fra de indgåede studier er homogene. (Andersen IB, Matzen P. Evidensbaseret Medicin. København: Gads Forlag; P. 210) 17 EBP Ingrid Egerod

18 EBP: Teori Metasyntese: Systematisk review af kvalitative undersøgelser Metasynteser sammenholder kvalitative undersøgelser, der belyser samme emne, med samme metode eller samme forskningsspørgsmål. (DiCenso et al. Evidence-Based Nursing. St. Louis: Elsevier- Mosby; 2005) 18 EBP Ingrid Egerod

19 EBP: Teori Grad af evidens I a: Metaanalyse RCT's (fx Cochrane) I b: RCT (randomiseret kontrolleret test) II a: Kontrolleret undersøgelse II b: Eksperiment (fx præ-post test) III: Deskriptive undersøgelser (kohorte, case-kontrol) IV: Konsensus i ekspertpanel Styrke af anbefalinger A: (I a, I b) B: (II a, II b, III) C: (IV) (Egerod I (red.) Dokumentation og kvalitetsudvikling. 2000) 19 EBP Ingrid Egerod

20 EBP: Teori Forskningskvalitet God Humanistisk bias Naturvidenskabelig bias Dårlig Forskningsdesign Kvantitativ Kvalitativ 20 EBP Ingrid Egerod

21 EBP: Metode Integration af forskellige typer viden - Ekstern evidens - Klinisk ekspertise - Patientpræferencer I litteraturen idealiseres ekstern evidens, hvorved andre relevante kilder overses. (Egerod I. Evidence-Based Practice and Critical Care Nursing. Editorial. Nursing in Critical Care 2006;11(3):107-8.) 21 EBP Ingrid Egerod

22 EBP: Metode Hvad er klinisk ekspertise? EBP forudsætter klinisk ekspertise. Er alle sygeplejersker eksperter? Hvordan defineres klinisk ekspertise (fx udfra Benners kategorier for klinisk kompetence)? Hvilken klinisk ekspertise eksisterer i praksis? 22 EBP Ingrid Egerod

23 EBP: Metode Klinisk ekspertise Hvordan anvendes kliniske vejledninger af klinikere på forskellige ekspertiseniveauer? Uerfarne sygeplejersker følger standarder for bogstaveligt. Erfarne sygeplejersker begrænses af standarder. 23 EBP Ingrid Egerod

24 EBP: Metode Patientpræferencer Hvordan integrerer sygeplejersker [kliniske eksperter] kravet om evidensbasering ud fra kliniske vejledninger [ekstern evidens] og patientpræferencer [vilkår, værdier og vaner]? 24 EBP Ingrid Egerod

25 Evidenstrekanten Ekstern evidens Klinisk ekspertise Patientpræferencer 25 EBP Ingrid Egerod

26 Paradokserne i EBP Standardisering vs. Individualisering Ekstern evidens vs. Klinisk ekspertise (Videnskab vs. kompetence) Ekstern evidens vs. Personlig evidens (Videnskab vs. livserfaring) Klinisk ekspertise vs. Personlig evidens (Paternalisme vs. Autonomi) 26 EBP Ingrid Egerod

27 Paternalisme vs. Autonomi Klinisk ekspertise Patientpræferencer Paternalisme Autonomi Paternalistisk rolle Fortolkende rolle Reflekterende rolle Informative rolle Sygeplejersken som autoritet, handler med eller uden informeret samtykke, risiko for overgreb Sygeplejersken som konsulent Sygeplejersken som mentor Sygeplejersken som sælger, patienten som forbruger, risiko for omsorgssvigt (undladelsessynd) Egerod I. Evidensbaseret praksis. I: Egerod I, red. Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; Emanuel EJ, Emanuel LL. Four Models of the Physician-Patient Relationship. JAMA 1992;267: EBP Ingrid Egerod

28 Videnskab vs. kompetence Ekstern evidens Klinisk ekspertise Standardiseret praksis Protokolstyret praksis - Protokoller - Kliniske vejledninger - Referenceprogrammer Protokolstøttet praksis - Integration af ekstern evidens og klinisk refleksion Reflekteret praksis Autonom praksis - Nybegynder - Kyndig - Ekspert 28 EBP Ingrid Egerod

29 Videnskab vs. livserfaring Ekstern evidens Patientpræferencer Ekstern evidens (idealpatient) Personlig evidens (konkret patient) Metaanalyser, metasynteser og standarder Kvantitative undersøgelser Kvalitative undersøgelser Dialog med familie og egen læge Dialog med den individuelle patient Fulbrook P. (2003) Developing best practice in critical care nursing: knowledge, evidence and practice. Nursing in Critical Care 8(3), EBP Ingrid Egerod

30 EBP: Metode Evidensbaseret praksis som metode Formulering af et spørgsmål Litteratursøgning Litteraturvurdering Klinisk beslutningstagning Evaluering Egerod I. Evidensbaseret praksis. I: Egerod I, red. Dokumentation og kvalitetsudvikling, 2. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; p DiCenso et al. Evidence Based Nursing. In: Sackett et al. Evidence Based Medicine EBP Ingrid Egerod

31 EBP: Metode Formulering af et spørgsmål Spørgsmålet skal indeholde information om 1. En patientkategori eller et problem 2. En intervention og evt. en konkurrerende intervention 3. Et forventet resultat (Sackett et al. Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM. London: Churchill Livingstone; 2000) 31 EBP Ingrid Egerod

32 EBP: Metode Eksempel på spørgsmål Er anvendelse af sprit lige så effektivt som almindelig håndvask med sæbe til at begrænse kontamination ved hospitalspatienter? (Evidence-Based Nursing: Abstraction journal) 32 EBP Ingrid Egerod

33 EBP: Metode Spørgsmål Er anvendelse af sprit (intervention) lige så effektivt som almindelig håndvask med sæbe (konkurrerende intervention) til at begrænse kontamination (resultat) ved hospitalspatienter (patientgruppe)? 33 EBP Ingrid Egerod

34 EBP: Metode Spørgsmål Vil forsinket ordination af medicin (intervention) kunne reducere anvendelsen af antibiotika (forventet resultat) hos patienter med luftvejsinfektioner (patientkategori)? Svaret er ja; og dette er med til at reducere overforbrug af antibiotika og udvikling af resistens. (Evidence-Based Nursing 2004;7(3):75.) 34 EBP Ingrid Egerod

35 EBP: Metode Spørgsmål Reducerer en sygeplejeaktivitet (intervention) genindlæggelser (forventet resultat) hos astmapatienter med hyppige indlæggelser (patientkategori/problem)? Svar: Ja, genindlæggelser og omkostninger reduceres. (Evidence-Based Nursing 2004;7(3):76.) 35 EBP Ingrid Egerod

36 EBP: Metode Spørgsmål Er patientundervisning med til at normalisere blodsukkerniveauet hos voksne patienter med type 1 diabetes? Svar: Ja, personlig undervisning med kognitiv terapi og et systematisk motionsprogram normaliserer blodsukkerniveauet. (Evidence-Based Nursing 2004;7(3):79.) 36 EBP Ingrid Egerod

37 EBP: Metode Spørgsmål Er blodtryksmåling foretaget i hjemmet mere effektivt end måling hos lægen i forbindelse med behandling og justering af hypertensiva? Ja, patienter med hypertension anvender mindre medicin når blodtrykkes måles i hjemmet. (Evidence-Based Nursing 2004;7(3):80.) 37 EBP Ingrid Egerod

38 Evidensbaseret sygepleje Implementering af evidensbaseret sygepleje Hvordan fremskaffes evidens? Hvem fremskaffer evidens? Kliniske vejledninger Referenceprogrammer 38 EBP Ingrid Egerod

39 Evidensbaseret sygepleje Videnskabelig evidens 39 EBP Ingrid Egerod

40 Evidensbaseret sygepleje The University of York Centre for Evidence Based Nursing (England) Joanna Briggs Institute (Australien) (JBI Evidence Translation Network) McGill University Health Centre, Nursing Research (Canada) 40 EBP Ingrid Egerod

41 Evidensbaseret sygepleje 41 EBP Ingrid Egerod

42 TRIP (Translating Evidence Into Practice) Department of Health & Human Services, USA NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE 42 EBP Ingrid Egerod

43 EBP: Ideologi Kritik af EBP Evidensbaseret praksis er ikke nyt Evidensbaseret praksis fører til kogebogssygepleje Evidensbaseret praksis er udelukkende baseret på randomiserede kliniske forsøg 43 EBP Ingrid Egerod

44 EBP: Ideologi Strategi i sundhedsvæsenet Rationalisering Effektivisering Brugerinddragelse Middel Evidensbaseret praksis 44 EBP Ingrid Egerod

45 EBP: Ideologi Formål med EBP i sundhedsvæsenet Informationsstyring Økonomisk styring Optimering af behandling og pleje (Wharton S. University of Toronto Medical Journal 1999;76(3):142-3) 45 EBP Ingrid Egerod

46 Slut 46 EBP Ingrid Egerod