Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet

Transkript

1 SYGEPLEJEFAGLIG KLARINGSRAPPORT Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet Brug af kvalitetsmål og indikatorer Rapporten er udarbejdet af: Sussie Laustsen, Vibeke Krøll, Inge Madsen og Birgit Ottsen

2 Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet Copyright by Dansk Sygeplejeråd Figurerne er udarbejdet af forfatterne Grafisk tilrettelægning: Steen Schrøder 1. udgave, 1. oplag maj 2002 Tryk: Aarhuus Stiftsbogtrykkerie, Højbjerg

3 Indholdsfortegnelse Introduktion Måling og dokumentation af sygeplejefaglig kvalitet Baggrund Evidens og evidensgradering Sygeplejefaglig analyseramme Eksempel på en sygeplejefaglig analyseramme Metoder og terminologi Kvalitative og kvantitative metoder Kvalitetsudviklingsprocessen Prioritering af klinisk sygeplejefaglig problemstilling Fastlæggelse af kvalitetsmål Indikatorområder og indikatorer Fastlæggelse af indikatorer Strukturindikatorer Procesindikatorer Resultatindikatorer Brug af indikatorer Brug af risikofaktorer og prognostiske faktorer Revision af kvalitetsmål, indikationer og prognostiske faktorer Data og dataindsamling Kliniske kvalitetsdatabaser Sygeplejejournaler Centrale registre Datakvalitet Datavaliditet Forskning og kvalitetsudvikling Metoder til kvalitetsforbedring - og udvikling Feedback Audit Sygeplejefaglige kliniske retningslinjer Kompetenceudvikling Organisationsændringer Krav til offentliggørelse af data Perspektivering Ordliste Litteraturliste

4 Introduktion Denne sygeplejefaglige klaringsrapport beskriver grundlag og metode for dokumentation og måling af sygeplejefaglige arbejdsområder. Med sygeplejefaglige arbejdsområder menes det sygeplejersker gør i forbindelse med observationer, diagnosticering 1 af sygeplejeproblemer, sygeplejefaglig behandling, omsorg og lindring, rehabilitering, forebyggelse og sundhedsfremme samt den patientinformation og undervisning der knytter sig hertil. Klaringsrapporten skal ses som en handlingsanvisning der er sammenskrevet ud fra opdateret videnskabelig dokumentation og klinisk erfaring (2). Klaringsrapporten belyser primært områder i et patientforløb hvor sygeplejersker kan dokumentere, at de fastlagte retningslinier er fulgt. Endvidere hvor sygeplejersker kan dokumentere, at sygepleje gør en forskel, fx i patientens velbefindende, funktionsniveau eller helbredelse, dvs. resultatet, også kaldet nursing sensitive patients outcome (3). Rapporten henvender sig til sygeplejersker i forskellige funktioner der arbejder med eller er interesseret i kvalitetsudvikling, kvalitetsmål og indikatorer (4,5). Formålet med den sygeplejefaglige klaringsrapport er at beskrive og give metodisk inspiration til ved hjælp af indikatorer at dokumentere, overvåge, sammenligne og forbedre den sygeplejefaglige kvalitet. Målene med klaringsrapporten er: At introducere metoder og terminologi til måling, sammenligning og dokumentation af sygeplejefaglige arbejdsområder At bidrage til arbejdet med kvalitetsudvikling, kvalitetsmål og indikatorer med henblik på at sikre et fælles grundlag og en fælles metode At give sygeplejersker en mulighed for på længere sigt at vurdere om den pleje der ydes i egen afdeling/kommune nu og over tid lever op til fastsatte standarder for god klinisk sygepleje og gode kliniske sygeplejeresultater At medvirke til udvikling og brug af evidensbaseret sygeplejefaglig viden At gøre op med usystematisk, skønsmæssig og uensartet dokumentation således at sygeplejersker får et dokumentationsredskab der har fokus på processen og resultatet af den udførte sygepleje, og som systematisk synliggør at sygepleje gør en forskel i patientforløbet. De metoder, der beskrives, belyser ikke hele sygeplejepraksis. Metoderne giver mulighed for at dokumentere kvaliteten af sygepleje mhp. at forbedre og sammenligne målbare dele af klinisk sygepleje. Tilbage står de bløde værdier i sygepleje som ikke afdækkes med denne tilgang. Her kræves helt andre teoretiske metoder der ligger uden for denne rapport (6-15). I klaringsrapporten er begrebet indikatorer i fokus. At arbejde med indikatorer betyder at måling af den sygeplejefaglige kvalitet sker ved at finde vigtige kvantificerbare variabler for strukturen, processen og resultatet af sygepleje. Strukturen er sygeplejens rammer og organisering. Processen er de aktiviteter som sygeplejersken udøver i patientforløbet både af lindrende, behandlende, forebyggende og sundhedsfremmende karakter. Resultatet er de forandringer der sker i patientens helbred og funktion (se senere) (16). Klaringsrapporten tager udgangspunkt i måling, dokumentation og sammenligning af den sygeplejefaglige kvalitet bl.a. inspireret af Overvågning og forbedring af lægefaglige kerneydelser (16). Metoden ved brug af indikatorer kan anvendes til at sygeplejersker får en systematisk, metodisk og stringent arbejdsmetode. Med andre ord skal sygeplejersker bl.a. på baggrund af evidensbaseret viden kunne systematisere de indsamlede data, analysere og dokumentere den udførte sygepleje med henblik på at måle, udvikle, forbedre, sammenligne og dokumentere sygeplejefaglig kvalitet. Klaringsrapporten vil så vidt muligt indeholde eksempler på veldokumenterede sygeplejefaglige kvalitetsmål og tilhørende indikatorer. I tråd med de andre sundhedsfaglige ydelser er dokumentation af sygeplejefaglige arbejdsområder en forudsætning. Ikke alene til kvalitetsudvikling, men også til rationel økonomisk styring, sundhedspolitisk prioritering samt patienternes frie valg af behandlingssted (17). For at leve op til dette må sygepleje synligt opstille kvalitetsmål for en vedvarende måling og vurdering af kvaliteten af den udførte pleje i sundhedsvæsenet. Det er bl.a. med denne baggrund at sygeplejersker deltager aktivt i kvalitetsudvikling af det danske sundhedsvæsen, fx i forbindelse med Det Nationale Indikatorprojekt ( og Den Gode Medicinske Afdeling ( (4,16,18). Sygeplejes indsats er synlig både i strukturen, processen og resultatet af patientforløb. Det vil derfor være muligt at måle på sygeplejens indsats og resultatet heraf. Resultater vil samtidigt afspejle en tværfaglig indsats. Jo nærmere vi kommer resultatet af et patientforløb, jo tydeligere synes det at resultatet både opnås ved en sygeplejefaglig indsats, men også via en tværfaglig indsats. Med dette menes ikke at sygepleje sammenlignet med de øvrige faggrupper er en semi-profession snarere, at alle faggrupper bidrager ligeværdigt til at patienten opnår det bedste resultat (19). Sygeplejepraksis bidrager med andre ord med sin andel af processen frem mod det tværfaglige samarbejdes samlede mål i ethvert patientforløb. Udelukkes effekten af sygepleje i et patientforløb, vil resultatet blive et ufuldstændigt billede af den samlede sundhedsfaglige kvalitet. Eks.: Patienten kan ved udskrivelsen selvstændigt varetage de opgaver der er forbundet med at skifte en stomipose. Eksemplet beskriver at sygeplejerskens pædagogiske indsats er løst korrekt, men også at operationen har givet det ønskede resultat 2. Patienten anvendes i denne klaringsrapport synonymt med bruger/klient. I klaringsrapporten anvendes nogle begreber der knytter sig til kvalitetsudvikling og klinisk epidemiologi. Bag i klaringsrapporten er der en alfabetisk ordliste med definitioner af udvalgte begreber. Ved tvivl om betydning af et begreb er der en mulighed for at slå det op 3. 1 Diagnosticering kommer af diagnõsis og betyder at lære at kende, undersøgelse, afgørelse. Den diagnostiske proces handler om at skelne, afgøre, sondre og træffe en bestemmelse. En diagnose kan opfattes som en proces og et produkt jvf. fx en sygeplejediagnose (1) 2 I den forbindelse kan nævnes, at også andre end sygeplejersker bidrager til sygeplejes indsats, herunder bl.a. sygehjælpere og social- og sundhedsassistenter. 3 Ultimo 2002 udkommer en national ordliste med de mest anvendte begreber indenfor kvalitetsarbejdet i Danmark. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren har taget initiativ til dette og har inddraget alle nationale interessanter i arbejdet. 4

5 Måling og dokumentation af sygeplejefaglig kvalitet Baggrund Kvaliteten af sygepleje har længe haft sygeplejerskers interesse. Intentionen om at dokumentere og forbedre kvaliteten i sygepleje er ikke ny. I 1800-tallet kæmpede Florence Nightingale for at forbedre den sygeplejefaglige kvalitet. Hun dokumenterede bl.a. at en forbedret hygiejnisk indsats kunne reducerede dødeligheden blandt sårede soldater under krigen på Krim. I 1860 erne viste hun nødvendigheden af at registrere resultaterne af den sundhedsfaglige indsats. Bl.a. publicerede hun optegnelser over varigheden af indlæggelser på kirurgiske hospitaler i London. Og hun registrerede forekomsten af sårinfektioner fordelt på hospitalsafdelinger (7,20-22). En af pionererne i kvalitetsudvikling af sygepleje er amerikaneren Norma Lang. Lang viste i 1970 erne hvordan dynamikken i kvalitetsudviklingsprocessen udspilles mellem de opstillede kriterier og standarder og den konkrete, kliniske praksis (20). Siden starten af 1980 erne har kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser i Danmark været diskuteret i sygepleje. Et ønske fra sygepleje om faglig og teknologisk udvikling i kombination med brugernes og politikernes krav har været med til at motivere til udvikling og dokumentation af de sygeplejefaglige arbejdsområder. Sygeplejersken skal med andre ord være med til at vise hvad borgeren får for de penge der anvendes i sundhedsvæsenet. Bl.a. derfor er der et krav til sygeplejersken om at dokumentere og kvalitetsudvikle sygeplejefaglige arbejdsområder. Der er behov for at sygepleje synliggør sygeplejens bidrag til befolkningens sundhed, at forbedre pleje og behandling og at skabe et kvalificeret dialoggrundlag for faglig, politisk og ledelsesmæssig prioritering (23). Når det gælder kvalitetsudvikling, er det beskrevet at måling og udvikling af kvalitet i sygepleje kan ske via kriterier og standarder (17,23). Dansk Sygeplejeråd har gjort kvalitetsudvikling til et indsatsområde. Formålet har været at uddanne sygeplejersker til selvstændigt at varetage kvalitetsudvikling i klinisk praksis, at opnå en fælles forståelsesramme relateret til kvalitetsudvikling samt at teste metoder til dokumentation af klinisk sygepleje (24). I international sygepleje har der siden 1980 erne været interesse for at arbejde med måling og dokumentation af sygeplejefaglige arbejdsområder via kvalitetsmål og tilhørende indikatorer (25-28). Interessen har nu også sat sine spor i danske sygeplejekredse (17,29-33). En forudsætning for at kunne måle, sammenligne, dokumentere og forbedre kvaliteten af sygepleje er en tæt tilknytning til dataindsamling til kliniske kvalitetsdatabaser (se senere). Ved hjælp af indikatorer kan sygepleje derfor gøres eksplicit, dvs. den kan dokumenteres, måles, vejes og tælles. Det danner grundlag for en sammenligning af kvaliteten af sygepleje over tid (34,35). Processen er vigtig for at synliggøre, udvikle og opprioritere den sygeplejefaglige kvalitet. I sundhedsvæsenet kan kvaliteten ses ud fra tre perspektiver (36): Patient/brugerperspektivet der omhandler hvilke ønsker patienter eller pårørende har til sundhedsydelsen. Hvilke forventninger borgerne i bred forstand har til sundhedsvæsenet, herunder også patientens oplevelse af egen sygdom, dens opståen og betydning for livssituationen. Det professionelle perspektiv vedrører hvorvidt sundhedsydelserne imødekommer patientens behov som de er defineret af de professionelle. Udføres ydelsen teknisk korrekt og på basis af kliniske retningslinjer dvs. på baggrund af den bedst tilgængelige viden. Det organisatoriske perspektiv belyser brugen af ressourcer inden for de ledelsesmæssige og politiske fastlagte rammer og direktiver. Det dækker tilrettelæggelsen af sundhedsvæsenets kerneydelser, herunder kontinuitet og koordination. Alle tre perspektiver er væsentlige idet de hver især kan bidrage til viden om kvaliteten af det danske sundhedsvæsen (16,36-38). I de sidste ti år har det organisatoriske og patient/brugerperspektivet været i fokus. Det har medført at der i dag på nationalt niveau i sundhedssektoren er et behov for at synliggøre og prioritere kvaliteten af de faglige kerneydelser. Bl.a. derfor har man etableret det Nationale Indikatorprojekt (NIP). NIP er et 3-årigt projekt hvor sygeplejersker, sammen med andre faggrupper, deltager i udvælgelse af kvalitetsmål og indikatorer relateret til sygdomsområderne apopleksi, hoftenære frakturer, akut kirurgi, skizofreni, lungecancer og hjerteinsufficiens (5). Sygeplejen i Danmark kan endnu betegnes som et ungt forskningsområde (8). En af årsagerne er at kliniske sygeplejersker ikke har fundet det væsentligt at arbejde med forskning. En anden årsag er at der ikke har været mulighed for at forske i dagligdagen. Derfor kan det være svært at finde dokumenteret viden i sygepleje (7). I det følgende afsnit beskrives og diskuteres den forståelse af evidens som klaringsrapporten tager udgangspunkt i. Evidens og evidensgradering Begrebet evidens kommer af det latinske evi dentia og betyder klarhed, tydelighed og vished (39). Det drejer sig om at finde vidnesbyrd eller bevis. Evidensbaseret viden stammer i sundhedsvæsenet bl.a fra evidensbaseret medicin. Det defineres som:»samvittighedsfuld, eksplicit, velovervejet anvendelse af den nyeste foreliggende viden i beslutningsprocessen om behandling af den enkelte patient.«(40 s. 56). Evidensbaseret viden handler om den bedste bevisførelse. Formålet med evidensbaseret viden i sygepleje vil være at optimere og forbedre plejen at gøre den professionel, effektiv og korrekt i et sundhedsvæsen med knappe ressourcer (7). Eriksson et al beskriver evidens ud fra en hermeneutisk opfattelse hvor analysen af begrebet (semantisk) indeholder både en kvantitativ og en kvalitativ fortolkning. De viser at åbenbar har den stærkeste binding til evidens. Åbenbar knyttes her til det objektive og eksplicitte (8). Når begrebet evidens anvendes i forbindelse med indikatorer, knyttes det ligeledes til det objektive og eksplicitte. Der findes forskellige kvantitative skalaer der viser graden af evidens. Evidensgradering af litteratur kan eksempelvis ske ud fra den i fig. 1 viste skala. Forståelsen af begrebet evidens og evidensstyrke er i fig. 1 knyttet til den bedste forskningsmæssige bevisførelse. Da skalaen ikke indeholder kvalitativ forskning, er den ikke optimal set med sygeplejefaglige øjne. Evidensskalaen illustrerer hvordan der kan arbejdes med evidensvurdering af litteratur i sygepleje. Skalaen anvendes også i Det Nationale Indikatorprojekt hvorfor den også anvendes til evidensvurdering i klaringsrapporten. Ved evidensvurdering af klinisk praksis er det vigtigt at forstå at evidensbaseret viden er et redskab i den kliniske beslutningsproces. Evidensbaseret viden er ikke lig med evidensbaseret praksis. Evidens skal tilpasses en konkret klinisk praksis, dvs. en patientgruppe, sygeplejerskens kompetence samt de ressourcer og rammer hvorunder sygeplejersken arbejder. Om evidensbaseret viden kan anvendes, og i givet fald hvordan, handler derfor om 5

6 Figur 1. Fig. 1. Evidensgraduering af originale videnskabelige artikler med udgangspunkt i Eccles et al 1998 og Matzen 1999, rangstillet med højeste evidens øverst, angivet med romertal. Styrken for udsagn er angivet med store bogstaver (42,43). Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse Ia A Systematisk oversigt Ia A Randomiseret kontrolleret studie IbA Kontrolleret, ikke randomiseret studie IIa B Kohorteundersøgelse IIbB Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode) (1) IIbB Case-kontrol undersøgelse III C Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) (2) III C Beslutningsanalyse III C Deskriptiv undersøgelse III C Mindre serier IV D Oversigtsartikler IV D Ekspertvurderinger IV D Ledende artikel IV D (1) Ved en direkte diagnostisk test beregnes testens prædiktive værdi, dvs. testens evne til direkte at beregne de diagnostiske sandsynligheder. (2) Med en indirekte nosografisk test beregnes testens sensitivitet og specificitet, dvs. hvor ofte personer med en sygdom fanges af testen, og hvor ofte raske personer korrekt frikendes for en sygdom (41). hvilke kompetencer sygeplejersker har, hvilken patientgruppe det drejer sig om samt de rammer der er for at udøve sygepleje (7,31). Principper for publikationstyper og klassisk kvantitativ evidens er vist i Fig. 1. Evidensstyrke i fig. 1 beskriver pålideligheden af de resultater der kan opnåes ved forskellige forsøgsdesign. Når det randomiserede kontrollerede studium opnår den højeste evidensstyrke, er det fordi der i dette design er den største sandsynlighed for at noget har bedre effekt end andet. Styrken i det randomiserede kontrollerede studium er at der tages højde for eventuelle fejlkilder (bias) og for konkurrerende årsager til at resultatet skyldes en anden faktor (confounder). Bias og confoundere beskrives i afsnittet om datakvalitet. Fig. 1 indeholder forskellige typer undersøgelsesdesign relateret til kvantitativ forskning, men den er også set anvendt i forbindelse med kvalitativ forskning (44). På trods af idealet om at evidensbasere klinisk sygepleje kan der i litteraturen sandsynligvis kun findes dokumentation for ca 12 pct. af sygeplejepraksis (7,45). Det betyder at der for nogle sygeplejefaglige problemstillinger ikke findes tilstrækkelig videnskabelig dokumentation. Findes der dokumentation for klinisk sygepleje, er det væsentligt at dokumentationen inddrages når der skal vælges kvalitetsmål og indikatorer. Det kan være med til at fremme udviklingen af god klinisk praksis og gode kliniske sygeplejeresultater. Der findes kun meget lidt sygeplejelitteratur med evidensstyrke A. Et eksempel er hygiejnesygepleje (se under procesindikatorer). Selvom det er vanskeligt at finde sygeplejelitteratur med høj evidensstyrke, kan sygeplejefaglig litteratur vurderes ud fra de samme kriterier som sundhedsvidenskabelig forskning. Den litteratur der er brugt i klaringsrapportens eksempler på indikatorer, er derfor evidensvurderet ud fra fig. 1. Ved fastlæggelse af kvalitetsmål, indikatorer og prognostiske faktorer for de sundhedsfaglige kerneydelser i Det Nationale Indikatorprojekt er der anvendt og evidensvurderet følgende litteratur (16): Randomiserede og klinisk kontrollerede undersøgelser der er undersøgelsesdesign hvor en konkret patientgruppe (fx diabetespatienter) tilfældigt fordeles i to grupper. Den ene gruppe modtager fx intensiv undervisning af en sygeplejersker vedrørende livsstil i relation til Diabetes Mellitus (man undersøger effekten af undervisning) mens den anden gruppe ingen undervisning modtager. De to grupper sammenlignes derefter i effekt, dvs. de to gruppers livsstil sammenlignes. Det ideelle er at forskeren er blindet. På den måde er det ukendt for forskeren hvilken gruppe der har modtaget den undervisning der testes. Randomiserede og kliniske undersøgelser kan være samlet i systematiske reviews. Herunder hører også metaanalyser fra Cochrane samarbejdet hvor de enkelte fagområder er organiseret i såkaldte Cochrane Collaborations Groups (fx. kolorektalgruppen). De systematiske metaanalyser vurderes på teori og metode (peer-review-proces), og kan findes i Cochrane Library der opdateres fire gange årligt ( (16,46). Kohortestudier består af populationer der opfylder bestemte kriterier og som fremadrettet (prospektivt) følges over tid. Kohortestudier følger fx en gruppe patienter der er udsat for alkohol, tobaksrøg eller asbest (ekspositioner). Ved at sammenligne gruppen med en tilsvarende gruppe der ikke er udsat for nævnte påvirkninger, observeres om en påvirkning er en risikofaktor for udvikling af sygdomme. Et andet eksempel kunne være at sundhedsplejersken følger nyfødte frem til skolealderen. Fokus kunne være en sammenligning af brysternærede børn med børn der ikke er brysternærede, fx. i forhold til udvikling af adipositas og livsstil (41,47,48). Deskriptive undersøgelser er beskrivende studier hvor der fx på et givent tidspunkt indsamles data om en gruppe personer. Disse data beskrives. Studierne kan være kvantitative tværsnitsundersøgelser, fx patienttilfredshedsundersøgelser (49) og kvalitative etnografiske studier, fx på en cancerafdeling (50). Deskriptive studier kan anvendes hvor der er manglende dokumenteret viden om et sygeplejefagligt område. Når litteratur evidensvurderes er det vigtigt at vide at det er spørgsmålet der stilles i en undersøgelse der afgør hvilket undersøgelsesdesign der anvendes. Vil man undersøge tobaksrøgs skadelige virkning, vil en kohorteundersøgelse være det bedst mulige forsøgsdesign idet det vil være uetisk med et eksperiment (randomiseret kontrolleret studie) hvor en gruppe patienter randomiseres til tobaksrøg eller ej idet tobak har en dokumenteret skadelig effekt. Det er derfor ikke altid at det kan lade sig gøre at gennemføre en undersøgelse der tilstræber evidensstyrke A. For at styrke den sygeplejefaglige tilgang i arbejdet med kvalitetsudvikling kan det være relevant at udvælge en sygeplejefaglig analyseramme. Derved knyttes kvalitetsudviklingen til sygeplejerskers faglighed. Et eksempel herpå beskrives i det følgende. Sygeplejefaglig analyseramme I afsnittet gives et forslag til hvordan en sygeplejefaglig ramme kan anvendes som en hjælp i analysen af den sygeplejefaglige kvalitet. Analysen kan betyde at sygeplejersker får en dybere faglig forståelse af indholdet i den kliniske sygepleje. Og at sygeple- 6

7 je til patienterne gives på et bevidst grundlag på baggrund af klinisk erfaring og eksisterende evidensbaseret viden. Det er ikke klaringsrapportens hensigt at vise hvilken af de utallige eksisterende sygeplejefaglige begrebsrammer, der er den rigtige analyseramme (51,52). Men at vise hvordan en begrebsramme kan anvendes til analyse af det sygeplejefaglige virksomhedsområde. En sygeplejefaglig ramme kan anvendes som analyseredskab i problemformuleringsfasen og i analysefasen. Fx til at gøre det klart hvor i sygeplejerskers funktionsområde der kan være tale om eventuelle kvalitetsbrist, eller hvori styrken i funktionsområderne ligger. En analyseramme kan med andre ord anvendes til en vurdering af om der er områder i sygeplejerskers konkrete praksis der fungerer godt eller er særlige problematiske. Eksempel på en sygeplejefaglig analyseramme Med udgangspunkt i Virginia Hendersons teori kan sygeplejerskens virksomhedsområde inddeles i: et selvstændigt -, et selvstændigt delegeret og et delegeret område (53-55). I det selvstændige område står sygeplejersken overfor en sygeplejefaglig problemstilling som hun har erfaring og kompetence til, selvstændigt ud fra et sygeplejefagligt skøn, at træffe beslutninger om og selvstændigt udføre. Det kan fx dreje sig om: at sikre hensigtsmæssig lejring af den smertepåvirkede patient eller præoperativt at afdække en patients angst. Det selvstændigt delegerede område vedrører problemstillinger som sygeplejersken har fået uddelegeret. Det kan være: en ordination til en konkret patient vedrørende specialkost, som fx hospitalskost. Ud fra de instrukser og kliniske retningslinier som ordinationen indeholder, kan sygeplejersken i samarbejde med patienten tilrettelægge hvilke fødevarer/retter kosten skal indeholde. I det delegerede område assisterer sygeplejersken andre faggrupper. Det kan være: når sygeplejersken giver medicin til en patient der netop er ordineret af en læge (53-56). I konkrete kliniske situationer vil der ofte være overlapninger mellem de teoretiske kategorier, og sygeplejersken vil benytte sig af både det selvstændige, det selvstændigt delegerede og det delegerede område samtidigt. Opdelingen af sygeplejerskens virksomhedsområder i teoretiske kategorier anvendes primært som analytiske kategorier til at beskrive og forstå sygeplejerskens funktioner i daglig klinisk praksis. At sygeplejersken er bevidst om eget virksomhedsområde er ikke nok. Sygeplejersken må også kende patienten da det er grundlaget for den kliniske proces i sygepleje. At kende patienten betyder: Indsigt i og viden om patientens reaktionsmønstre (incl. reaktion på sygdom) At forstå betydningen af sygdommen for patientens liv. At kende patienten er grundlaget for de sygeplejefaglige arbejdsområder. For at opnå indsigt og viden om den aktuelle situation patienten befinder sig i, kræver det at sygeplejersken er tilstedeværende (57). Klaringsrapporten henvender sig til udvikling af indikatorer indenfor alle tre virksomhedsområde (54). Det betyder ikke at der i alle kvalitetsudviklingsprojekter skal udvælges kvalitetsmål og indikatorer for alle tre virksomhedsområder som den sygeplejefaglige analyseramme tilbyder. Det vil altid være fra de områder der siger mest om kvaliteten af det aktuelle sygeplejefaglige arbejdsområde der udvælges kvalitetsmål og indikatorer for. Det Nationale Indikatorprojekt er et tværfagligt kvalitetsudviklingsprojekt hvor der på baggrund af litteraturstudier (bedste evidens) og klinisk erfaring udvælges kvalitetsmål og indikatorer for seks store sygdomskategorier. Formålet med Det Nationale Figur 2. Sygeplejerskens virksomhedsområder (53) Fig. 2 viser, at sygeplejerskens virksomhedsområder i praksis overlapper hinanden. Det røde område illustrerer sygeplejerskens selvstændige område hvor udgangspunktet er at patienten er syg. Det orange område viser sygeplejerskens selvstændige delegerede område hvor udgangspunket er at patienten både er syg og har en sygdom, og det gule område viser sygeplejerskens delegerede område hvor udgangspunktet er at patienten har en sygdom. Indikatorprojekt er at dokumentere, overvåge og forbedre kvaliteten af de sundhedsfaglige kerneydelser. I Det Nationale Indikatorprojekt arbejdes der med de orange og gule områder af fig. 2. Her kan sygeplejerskens delegerede og selvstændigt delegerede område spores, fx ved områderne apopleksi og hoftenære frakturer. Det udelukker dog ikke at sygeplejerskens selvstændige område også kan inddrages. I det følgende beskrives de metoder og den begrebsramme der ligger bag måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. Metoder og terminologi Måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglige arbejdsområder bygger på et sundhedsvidenskabeligt og erfaringsbaseret grundlag. Hensigten er at overvåge og udvikle vigtige pejlemærker på kvaliteten af sygeplejefaglige arbejdsområder (16). Kvalitative og kvantitative metoder Både kvalitative og kvantitative metoder kan anvendes til at belyse sygeplejefaglige problemstillinger. Formålet med metoderne er at sætte data i system. Kvantitet kommer af det latinske quantitas mængde og af quantus hvor meget og hvor stor. De kvantitative metoder hjælper os fx til at opgøre hvor mange patienter der bliver vejet hver dag eller hvor meget patienterne taber sig under indlæggelsen. Kvalitet kommer af den latinske ord qualitas og betyder beskaffenhed/egenskab. De kvalitative metoder hjælper fx til at afdække, fortolke og undersøge hvordan patienter oplever deres indlæggelse. Det væsentligste ved anvendelse af metoder er at de kan give forskellige svar vedrørende det samme fænomen eller problem. Udgangspunktet for valg af metode vil derfor være de spørgsmål og de svar der ønskes vedrørende et fænomen eller en problemstilling (6-15,58). Indikatorer kan både være kvantitative og kvalitative. Indikatoren: andel af patienter der plejes, behandles og rehabiliteres i et apopleksi afsnit, er kvalitativ i sin udformning, men samtidigt indeholder indikatoren et mål for kvaliteten af sundhedsperso- 7

8 nalets kompetence. Indikatoren kan gøres målbar ved præcist at definere hvad et apopleksi afsnit er. Derved bliver vi i stand til at svare på/konstatere om der er et apopleksi afsnit eller ej (ja/nej). Dernæst kan der kvantificeres ved at opstille en standard for i hvor stor udstrækning patienter plejes og behandles i et apopleksi afsnit. Svarene danner grundlag for måling. Vi tæller data sammen (aggregerer) for at undersøge i hvor stor udstrækning det forekommer i den enkelte afdeling/center/organisation og i den enkelte afdeling/center/organisation sammenlignet med andre. Bagefter fortolkes data og der udarbejdes årsagsanalyser der både kan være kvantitative og kvalitative. På den måde kan sygepleje gøres eksplicit, jvf. definitionen af evidens. I arbejdet med udvælgelse af kvalitetsmål, indikatorer samt fortolkningen af kvalitetsniveauet kombineres dermed brugen af kvalitative og kvantitative metoder. Derved supplerer de hinanden. Indikatorer og fortolkningen af kvalitetsniveauet kan sige noget om både kvalitative og kvantitative aspekter af sygepleje. Et andet eksempel er smerter. Smerter gøres målbare (kvantificerbare) ved præcist at definere hvilke dele af smerte der måles på. Det kan fx gøres ved en måling af smerteintensitet ved hjælp af en visuel analog skala (VAS). VAS-skalaen sætter tal på smerteintensiteten. Dernæst opstilles en standard for det acceptable niveau af smerteintensitet. Når data er indsamlet, kan det dokumenteres og konstateres om den gennemsnitlige smerteintensitet, fx i relation til patienter med en hoftenær fraktur, lever op til afdelingens forventede standard. Forekommer der kvalitetsbrist i en afdeling, kan data for smerteintensitet udsættes for en faglig fortolkning og årsagsanalyse. Den faglige fortolkning og årsagsanalyse kan både være kvantitativ og kvalitativ. I arbejdet med kvalitetsmål og indikatorer anvendes bådes kvantitative og kvalitative metoder til at forstå et givet kvalitetsniveau. En indikator kan aldrig stå alene, men må ses i relation til en standard og en faglig fortolkning. At kombinere kvalitative og kvantitative metoder i samme projekt benævnes metodetriangulering (59). Kvaliteten af sygeplejefaglige arbejdsområde kan vurderes i relation til struktur, proces og resultat som Donabedian beskrev allerede i 1966 (16,24,60,61). Strukturer omfatter sundhedsvæsenets og sygeplejens organisering, fx plejeformen, planlægning og koordinering af patientforløb, de økonomiske vilkår og tilknyttede prsonaleressourcer og -kompetencer, teknologi og udstyr. Processer er de aktiviteter der udføres i forbindelse med pleje af patienten. Resultatet er forandringen i patientens helbred og funktionsstatus (16,17,60). Kvalitetsudviklingsprocessen Måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet følger i klaringsrapporten kvalitetsudviklingsprocessen som vist i fig. 3. Ud fra en konkret sygeplejefaglig problemstilling udarbejdes kvalitetsmål og tilhørende indikatorer, foretages målinger, analyser og faglige fortolkninger samt gennemføres forbedringer og justeringer af standarder (16,20,60,62): Faserne i kvalitetsudvikling beskrives i det følgende. Prioritering af klinisk sygeplejefaglig problemstilling En problemstilling kan både være et vanskeligt spørgsmål der skal løses og et udsagn eller en hypotese (39). Kvalitetsmål og tilhørende indikatorer kan vælges ud fra en højt prioriteret sygeplejefaglig problemstilling. Prioritering af kliniske sygeplejefaglige problemstillinger sker ud fra den alvor og hyppighed problemstillingen fremkommer med i klinisk sygepleje (16). Eks.: 30pct. af patienter > 65 år indlagt med en hoftenær fraktur Figur 3. Kvalitetsudviklingsprocessen udvikler trykspor eller tryksår. Dette forlænger indlæggelsestiden, medfører mange gener for patienten og øger omkostningerne under indlæggelsen (30,44). Fastlæggelse af kvalitetsmål Kvalitetmål fastsættes på grundlag af videnskabelig sundhedsfaglig litteratur. I tilfælde hvor der ingen videnskabelig evidens eksisterer, og hvor den sygeplejefaglige problemstilling er betydningsfuld, kan kvalitetsmål fastsættes på basis af konsensus blandt erfarne og kompetente sygeplejersker. De kompetente sygeplejerskers tro på og erfaring med at noget virker fremfor noget andet, kan motivere til at problemstillinger på længere sigt afdækkes videnskabeligt. Kvalitetsmål omfatter kriterier og standarder. Et kriterium er det ideelle mål der er opnået ved dokumenteret forskning for god klinisk sygepleje eller gode kliniske sygeplejeresultater. Eks.: Alle patienter skal have lagt en pleje- og behandlingsplan inden 24 timer eller Alle patienter får mindst 6000 kj i kosten, vitamintilskud samt 2 liter væske dagligt. Det betyder at der tydeligt fastlægges hvilken kvalitet der kan leves op til. Standarden er det mål for kvalitet der i den konkrete kliniske situation, inden for en afgrænset tidsperiode og ressourceramme, arbejdes efter at nå eller fastholde. Eks.: 95 pct. af alle patienter får lagt en pleje- og behandlingsplan indenfor 24 timer eller 70 pct. af patienterne får optimal ernæring og væske, resten mindst 3/4 af anbefalingerne (62). Når kvalitetsmålene er fastlagte, udvælges de mest centrale indikatorer. I det følgende beskrives indikatorer. Hertil kobles evidensstyrke vurderet ud fra fig. 1. Indikatorområder og indikatorer Konkrete målepunkter indikatorer fastlægges i relation til kriterier og standarder. Begrebet indikator kommer af det latinske indi cator og betyder en retningsgiver. Man kan metaforisk sige at viseren på vægten 8

9 indikerer hvor meget man vejer (39). En indikator er en vigtig målbar variabel der viser i hvilken grad den fastsatte standard for sygepleje er opfyldt. En indikator giver retning for hvilke data der skal indsamles til brug for kvalitetsvurdering (16,60,62). Indikatorer fastsættes indenfor et indikatorområde. Til et indikatorområde kan der høre flere indikatorer som vist i fig. 4. Figur 4. Indikatorområdet ernæring med udvalgte tilhørende indikatorer Indikatorområde Ernæring Tilhørende indikatorer Andel af patienter der får beregnet deres energibehov Andel af patienter der præ- og postoperativt vejes Andel af patienter der risikovurderes (stressmetabolisme) I vurdering af litteraturen knyttet til en indikator kan der være angivet tidspunkter for hvornår det er relevant at foretage en måling. Eksempler herpå kan være: ved modtagelsen og/eller ved udskrivningen, efter 24 timer eller 3 måneder efter udskrivningen. Det er ikke ligegyldigt hvornår der måles på smerter postoperativt hos patienter med en hoftenær fraktur. Litteraturen viser fx at 4. postoperative dag, giver den mest reproducerbare måling, bl.a. fordi det tager nogle dage at få justeret den smertestillende dosis til patienten (63-65). Fastlæggelse af indikatorer Indikatorer udvælges efter hvor godt et indikatorområde beskriver kvaliteten af en sygeplejefaglig problemstilling. Med indikatorer kan grad af målopfyldelse vises og sammenlignes for en udvalgt sygeplejefaglig problemstilling. Evidensgradering ud fra fig. 1 vedrørende en indikator kan vise den dokumenterede videnskabelige evidens for kvaliteten af en sygeplejefaglig ydelse (4,5). I tilfælde af manglende evidens må kompetente sygeplejersker træffe en konsensus beslutning. Der kan stilles følgende spørgsmål for at se om en indikator er anvendelig (62): Er indikatoren specifik og veldefineret? Er indikatoren målbar? Er indikatoren valid, dvs. måler den det den skal måle? Er indikatoren tilstrækkelig hyppig i en given tidsperiode således at den kan sige noget om kvaliteten? Er indikatoren uafhængig af geografiske forhold? Er indikatoren alment accepteret af faggruppen? Hvis der kan svares ja til ovenstående spørgsmål, er de væsentligste kvalitetskriterier for en indikator opfyldt. En indikator kan aldrig stå alene idet den ofte afdækker udvalgte dele af kvaliteten af den udførte sygepleje. En indikator skal ses i sammenhæng med en faglig analyse, vurdering og fortolkning hvor der tages højde for hvad graden af målopfyldelsen dækker og hvad den ikke kan afdække. Derved bliver indikatorer strategisk udvalgte målepunkter for dele af de sygeplejefaglige arbejdsområder. Det gør det muligt at overvåge og sammenligne vigtige aspekter af sygepleje i relation til struktur, proces og resultat (16). I det følgende beskrives struktur-, proces- og resultatindikatorer. Strukturindikatorer En strukturindikator beskriver sundhedsvæsenets, herunder sygeplejens rammer og ressourcer. Strukturindikatorer måler på sygeplejerskens forudsætninger, dvs. kompetenceniveau, samt det udstyr og de rammer sygeplejersken har til rådighed i forbindelse med udøvelse af sygepleje. En strukturindikator måler på de omgivelser og de betingelser indenfor hvilke sygeplejersken handler. Overordnede eks.: Andel af sygeplejersker i plejegruppen i en konkret afdeling Andel af sygeplejersker med klinisk specialuddannelse i en afdeling Adgang til teknologi/udstyr (fx justerbare senge) Andel af kliniske retningslinier hvor revisionsdatoen er mindre end 2 år Andel af sygeplejersker per udskrivninger Andel af patienter der i indlæggelsesdøgnet tilknyttes en kontaktsygeplejerske Andel af andre personalegrupper i plejen Eks.: Mulighed for at tilrettelægge overflytninger fra lukket til åbent psykiatrisk afsnit således at samme personalemedlem modtager patienten og er på arbejde de efterfølgende tre dage (evidensstyrke C). Sygeplejefaglig problemstilling: Akut indlagte psykiatriske patienter der overflyttes fra lukket til åbent afsnit, skal i videst muligt omfang modtages af et plejepersonalemedlem der er på arbejde de efterfølgende 3 dage. Det at have en tilstedeværende kontaktperson har betydning for patientens videre prognose. Sygeplejerskens mulighed for at tilrettelægge plejen, således at det modtagende personale er på arbejde de efterfølgende 3 dage, siger noget om de rammer som sygeplejersken arbejder indenfor (66). Evidensvurderingen ved strukturindikatorer går på om rammer, ressourcer og redskaber bevirker en dokumenteret forskel hos patienter med en given sygdom og i et konkret patientforløb. Eksempel herpå kunne være om en konkret patientgruppe har kortere indlæggelsestid hvis der ydes primærsygepleje. Procesindikatorer Procesindikatorer belyser elementer i det konkrete patientforløb. En procesindikator viser fx i hvilket omfang patienten er plejet efter dokumenterede: Referenceprogrammer der er landsdækkende tværfaglige retningslinier. Procedurer, dvs beskrevne fremgangsmåder. Critical/clinical pathways der er lokale tværfaglige anbefalinger byggende på et referenceprogram, fx. en fortrykt plejeplan (standardplejeplan). Kliniske retningslinier (se senere) og beskrevne patientforløb (67). Svigtende kvalitet udtrykkes ved manglende udførelse af sygepleje i relation til såvel det delegerede område, fx fejlmedicinering, og det selvstændige område fx opstået tryksår efter mangelfuld efterlevelse af forflytningsregime. Eks.: Andel af patienter der hver 2-3. dag har fået skiftet og renset omkring deres kontinuerlig peritonealdialysekatheter med brug af jod til afvaskning og gazeforbinding (evidensstyrke A). Sygeplejefaglig problemstilling: Alle patienter der ambulant behandles med kontinuerligt peritonealdialysekatheter bør afvaskes hver 2-3. dag med jod og have skiftet gazeforbinding. Derved nedsættes antallet af lokale infektionskomplikationer hvor konsekvensen kan blive at patienten i stedet må hæmodialyseres. Antallet af patienter hvor det er dokumenteret at proceduren er fulgt, siger noget om kvaliteten af sygepleje til denne patientgruppe (68). 9

10 Eks.: Andel af patienter med en hoftenær fraktur der får screenet deres kognitive funktion med Hindsøe s test ved indlæggelse (evidensstyrke B) Sygeplejefaglig problemstilling: Patienter indlagt med en hoftenær fraktur får risikovurderet hukommelsesfunktionen med Hindsøe s test ved indlæggelsen. Patienter med nedsatte kognitive evner, fx demens, har en øget risiko for at udvikle akut konfusion. Det forringer resultatet af genoptræning og øger risikoen for komplikationer. Andelen af patienter med en hoftenær fraktur hvor hukommelsen ved indlæggelsen er testet med Hindsøe s test, giver et billede af kvaliteten af pleje og behandling af patienter med en hoftenær fraktur. Der er dokumenteret sammenhæng mellem hukommelsesfunktionen og den postoperative rehabilitering (30,44). Eks.: Andel af patienter der screenes for tryksår Andel af patienter hvor risikogruppen tilbydes trykaflastende materiale (evidensstyrke D) Sygeplejefaglig problemstilling: Patienter indlagt med en hoftenær fraktur vurderes for risikoen for at udvikle tryksår ud fra skalaen 0-IV (Videnscenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital). Tryksår forlænger indlæggelsestiden og øger omkostningerne ved indlæggelsen. Er patienten i risikogruppen, anbefales det at benytte trykaflastende materiale. En opgørelse over andelen af patienter med en hoftenær fraktur der screenes (risikovurderes), og en opgørelse over andelen af patienter tilhørende risikogruppen der får tilbudt trykaflastende materiale, udtrykker noget om kvaliteten af sygepleje til patienter med en hoftenær fraktur (44). Evidensvurderingen ved procesindikatorer kan sige noget om det sygeplejersker gør i et konkret patientforløb om en sygeplejehandling eller retningslinie har en dokumenteret effekt. Det kan også være en måling på patienten, fx at patientens præoperative angst er mindsket. En procesindikator måler på om der er udført god sygepleje. Den måler på sygeplejerskens handlinger og effekten af handlinger på patienten i processen. Får patienten skiftet sit sår efter givne retningslinier, hvor ofte udføres retningslinien korrekt. Dokumentationen går fx på at evidensbaserede kliniske retningslinier for sårpleje fremmer sårheling. Resultatindikatorer Resultatindikatorer belyser dele af patientens helbredsstatus. Resultatindikatorer siger bl.a. noget om patientens fysiske formåen og psykiske reaktion på sygdom og indlæggelse. Den siger også noget om patienters tilfredshed med sygepleje og den sundhedsfaglige kerneydelse under indlæggelsen. Det kan være rene sygeplejefaglige resultatindikatorer (se senere) der måles på, men det kan også være at resultatet af sundhedsvæsenets faglige kerneydelser involverer flere faggrupper. Der skelnes mellem indikatorer for det intermediære resultat og slutresultatet (16). Intermediære resultatindikatorer I forløbet vil det ofte være en fordel at vide noget om hvorvidt sygepleje fører til det ønskede slutresultat. Det er især relevant hvis slutresultatet først kendes flere år efter en udskrivelse. Fx dødelighed ved kræftbehandling og pleje. Den intermediære resultatindikator siger noget om hvordan resultatet kan forventes at blive. Den beskriver kvaliteten af sygepleje og hvor resultatet bærer hen. For at kunne anvende intermediære resultatindikatorer er det nødvendigt at der er en dokumenteret sammenhæng mellem den intermediære resultatindikator og slutresultatet (16). Eks.: Andel af patienter der p.g.a. sygdomstilstand ikke taber i vægt (evidensstyrke A). Sygeplejefaglig problemstilling: Patienter indlagt til akut mavetarmkirurgi vejes præ- og postoperativt for at evaluere om patienten postoperativt indtager tilstrækkeligt med protein og energi. Mangelfuld postoperativ ernæring kan give komplikationer der forlænger indlæggelsesforløbet. Andelen af patienter der ikke taber i vægt, siger noget om hvordan den postoperative ernæring hos patienter indlagt til akut mave/tarmkirurgi er. Vejes patienten ikke præ- og postoperativt (intermediært), er der mangelfulde data til at dokumentere og overvåge om patienten har fået sufficient postoperativ ernæring (resultat) (29). Indikatorer for slutresultatet Indikatorer for slutresultatet viser effekten af en sygeplejefaglig indsats (selvstændige område). Effekten måles på patienten. Indikatorer for slutresultatet er vigtige for hele den sundhedsfaglige kvalitet. Effekten af sygepleje kan kombineres med andre sundhedsfaglige indsatser, men alle sundhedsgrupper arbejder i sidste ende mod et fælles resultat. Indikatorer for slutresultatet belyser om patienten helbredes og genvinder sin fysiske, psykiske og sociale formåen, eller om patienten lindres for sine symptomer. Overordnede eksempler: Andel patienter med en apopleksi der udskrives til plejehjem Andel patienter med fuld arbejdsevne Andel patienter med en hoftenær fraktur der udskrives til eget hjem Andel patienter med lungecancer der dør Andel stomipatienter der ved udskrivningen kan skifte egen stomi Andel patienter med hjerteinsufficiens der har forståelse for sin sygdom og behandling. Eks.: Andel af patienter med en hoftenær fraktur, der udvikler et tryksår på hælen (evidensstyrke D) Sygeplejefaglig problemstilling: Patienter indlagt med en hoftenær fraktur der har udviklet tryksår ved udskrivelsen, gradueret fra 0-IV (Videnscenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital) forlænger indlæggelsestiden, øger patientens lidelse og øger omkostningen ved indlæggelsen. Andelen af patienter med tryksår siger noget om resultatet og kvaliteten af sygeplejen til patienter der indlægges med en hoftenær fraktur (44). Eks.: Andel af patienter med en hoftenær fraktur, der ved mobilisering 4. postoperative dag har en VAS score _ 4 (evidensstyrke C) Sygeplejefaglig problemstilling: Patienter indlagt med en hoftenær fraktur oplever svære til moderate smerter. Smerter nedsætter mobiliteten og ADL funktionen og kan føre til muskelatrofi. Antallet af patienter med en VAS-score _ 4 ved mobilisering siger noget om resultatet og kvaliteten af sygepleje til patienter der er indlagt med en hoftenær fraktur (30). Evidensvurderingen ved resultatindikatorer kan både være relateret til de prognostiske faktorer (se senere) der kan identificeres i litteraturen og om en given procedurer (proces) har en dokumenteret effekt. Den litteratur der kan identificeres fx vedrørende tryksår, vil ofte dreje sig om faktorer der fremme (fx dårlig ernæringstilstand) eller hæmmer (fx trykaflastende materiale) udviklingen af et tryksår. Disse faktorer belyses i afsnittet vedrørende brug af risikofaktorer og prognostiske faktorer. Brug af indikatorer For patienten, sygeplejersken, lægen, andet sundhedsfagligt personale og sundhedsvæsenet er resultatet af forebyggelse, pleje, terapi, behandling og rehabilitering vigtigst. Alligevel bør udgangspunktet for måling og forbedring af kvaliteten af sygepleje 10

11 være på både struktur, proces og resultatindikatorer idet de samlet udtrykker noget om kvaliteten af sygeplejerskens selvstændige og selvstændigt delegerede områder. Derved vises fx hvordan en patientgruppes plejeforløb er planlagt (struktur), hvad der sker i plejeforløbet (processen) og hvad slutresultatet af sygepleje bliver. For at få viden om sammenhængen mellem tilrettelæggelse af sygepleje, sygeplejehandlinger og det opnåede resultat er det derfor vigtigt at vide noget om kvaliteten af både struktur, proces og resultat. Der kan til tider være snævre grænser mellem hvilken indikatortype (struktur, proces, intermediær, resultat) der er tale om. Typen af indikatorer afhænger af hvad målet med det konkrete patientforløb er. Eksempelvis kan vægt være en intermediær resultatindikator for postoperativ ernæring mens vejning kan være en procesindikator. For en række af sundhedsvæsenets ydelser, herunder de sygeplejefaglige arbejdsområder, er der ikke dokumenteret en sammenhæng mellem struktur, proces og resultat. Om tilrettelæggelse af plejen som primær sygepleje medfører et godt resultat, vides ikke (16,69,70). I det følgende beskrives fordele og ulemper ved de nævnte indikatortyper. Fordele ved strukturindikatorer: En strukturindikator kan sige noget om tilstedeværelse af konkrete rammer og derved om sygeplejerskens muligheder for at udføre den bedste kliniske praksis. En strukturindikator viser om der er forskel på de rammer som sygeplejersken benytter, sammenlignet med en tilsvarende afdeling/kommune på et andet sygehus eller i et andet amt/kommune. Ulemper ved strukturindikatorer: En strukturindikator siger noget om tilstedeværelsen, fx af et blodtryks-apparat, men siger ikke nødvendigvis om apparaturet benyttes i daglig klinisk praksis. Måles på procesindikatoren: andel af patienter der får målt deres blodtryk 1. postoperative døgn får man indirekte frem, om blodtryksapparater er tilgængelige i en afdeling. Er der en dokumenteret sammenhæng mellem proces og resultat, kan det være relevant at anvende procesindikatorer. Fordele ved procesindikatorer (16): En procesindikator viser i sig selv kvaliteten af faglige kerneydelser. En anerkendt procesindikator handler om givne kliniske sygeplejefaglige retningslinjer efterleves (givet sygeplejeproblemet er rigtigt) (32,33). Efterlevelse af retningslinjer afspejler at der er benyttet evidensbaseret sygepleje, og at organisationen er gearet til at de kliniske retningslinjer bliver anvendt i klinisk sygeplejepraksis. Procesindikatorer frembringes i umiddelbar relation til plejen. Derfor er der i feedbackfasen mulighed for at sygeplejersken får tilbagemelding om kvaliteten af den udførte sygepleje, og brist vil hurtigt kunne korrigeres. Procesindikatorer er meningsfulde at måle på fordi de afspejler hyppige hændelser. Herved undgås problemstillingen med at det der måles på, sker for sjældent til at målingen kan anvendes til sammenligning. Det kan ske ved resultatindikatorer hvor hændelser kan være sjældne. Eksempelvis er antallet af tryksår beskedent hos patienter med en hoftenær fraktur. I processen ved forebyggelse af tryksår vil andel af patienter der mobiliseres 1. postoperative dag, være en hyppig hændelse. Procesindikatoren fortæller om sygeplejersker udfører sygepleje efter dokumenterede retningslinier. Ulemper ved procesindikatorer: Hvis der ikke er en dokumenteret sammenhæng mellem proces og resultat, kan det være problematisk at bruge procesindikatorer til at måle på patientforløb. Fordele ved resultatindikatorer: De viser den endelige og samlede sygeplejefaglige og tværfaglige kvalitet og dermed effekten af de sygeplejefaglige arbejdsområder. Resultatindikatoren viser hvad der sker når patienten får en specifik sygdom. Nogle resultatindikatorer kan hentes»gratis«via registre, fx død og bostand. Det betyder at den kliniske sygeplejerske kan undgå at registrere nogle data idet data automatisk registreres (hvis IT- systemet kan integrere eksterne registre som fx. CPRregistret) De kan vise noget om sammenhæng i forløb. Ulemper ved resultatindikatorer (16): Slutresultatindikatorer foreligger først når det pågældende resultat har vist sig hos patienten. Ved feedback af resultater er ulempen at sygeplejersken først får besked om det endelige resultat lang tid efter at plejen er udført. Resultatindikatorer kan vedrøre begivenheder der er sjældent forekommende, som fx tryksår. Hvis der skal foretages statistiske, valide sammenligninger over tid, kræves et stort antal hændelser i en population, fx antal af tryksår. Indenfor hvert indikatorområde udarbejdes der kvalitetsmål og indikatorer for den valgte sygeplejefaglige problemstilling. Der skal sikres en videnskabelig dokumenteret sammenhæng mellem kvalitetsmål og indikatorer. Indikatorer karakteriseres med type (struktur-, proces, intermediær og slut resultatindikator) og det af litteraturen dokumenterede kriterium og standard. Kvalitetsmål med evidensgrad, tilhørende indikator med type og standard, kan opstilles i tabeller som vist i tabel 1a,b,c,d. Det er væsentligt at prioritere indikatorerne efter betydning for det sygeplejefaglige arbejdsområde der måles på. Samtidigt skal der opstilles et tidsvindue for hvornår der måles og beskrives, hvem der foretager og dokumenterer målingen (16). I tabel 1 vises forskellige eksempler på sygeplejeindikatorer, tilhørende kriterier, standarder og prognostiske faktorer. Risikofaktorer og prognostiske faktorer uddybes i det følgende. Brug af risikofaktorer og prognostiske faktorer For at kunne sammenligne resultater på tværs af afdelinger og over tid i samme afdeling er det vigtigt at tage højde for de variationer der kan være mellem patienter, deres livsstil, levevilkår og sygdomme. Med andre ord, kan der mellem afdelinger/kommuner og i afdelinger/kommuner over tid være forskellige patientkategorier, fx unge og gamle, rygere/ikke rygere, patienter med stærkt/svagt socialt netværk, patienter med diabetes mellitus/patienter uden diabetes mellitus, gravide/ikke gravide osv. (se fig. 5). Disse kategorier betegnes i klinisk epidemiologi for risiko- og prognostiske faktorer (47). En risikofaktor kan defineres som: En egenskab der øger sandsynligheden for udvikling af en sygdom eller en tilstand (16,41,47,71): Eks.: Rygning øger risikoen for udvikling af lungecancer (72). En prognostisk faktor defineres som: En egenskab der øger sandsynligheden for en påvirkning af prognosen af en sygdom (16,41,47,73). 11

12 Eks.: Udvikling af akut konfusion hos patienter med hoftenære frakturer, øger risikoen for komplikationer især infektioner postoperativt (30,44). I klinisk epidemiologi kaldes risikofaktorer og prognostiske faktorer for eksponeringer. At eksponere betyder at udsætte en person for noget, fx asbest eller kemoterapi eller at en person indtager alkohol eller tobak. Nogle eksponeringer kan der gøres noget ved, fx rygning og alkoholindtag. De kaldes modificerbare eksponeringer. Hvis de modificerbare eksponeringer fjernes, nedsættes fx risikoen for udvikling af en sygdom eller for en påvirkning af en prognose. Andre eksponeringer kan man ikke gøre noget ved, fx alder, køn, og sygdomsgrad. De kaldes non-modificerbare. Ved non-modificerbare eksponeringer kan man epidemiologisk justere for casemix 4. Case-mix justering bruges til at gøre data så sammenlignelige som mulige, fx mellem afdelinger/kommuner eller i en afdeling/kommune over tid. Der kan fx case-mix justeres for forskelle i alder, køn og sygdomsgrader. Ved modificerbare eksponeringer kan case-mix justering af data også foretages. Et eksempel kunne være hvis der justeres for at der er flere rygere blandt patienter indlagt på en medicinsk afdeling i København. Derved bliver resultatet fra den medicinske afdeling i København sammenlignelig med resultater fra en medicinsk afdeling i Sønderborg (færre rygere). De modificerbare eksponeringer kan anvendes til en direkte forbedring af kvaliteten af pleje og behandling, fx ved en forebyggende indsats mod rygning og alkohol (16). Eks.: Overvægtige har større risiko for nedsat sårheling efter mave-tarmkirurgi. Da vægt er en modificerbar faktor, bør det undersøges om vægtreduktion præoperativt nedsætter antallet af sårinfektioner. Ved sammenligning af komplikationer i forskellige afdelinger der udfører mave-tarmkirurgi, kan patientens vægt, evt. præoperativt vægttab, medinddrages i analysen og fortolkningen af data (16). I fig. 5 er vist nogle af de eksponereringer der kan være relateret til patient, sygdom, pleje, behandling og organisationen. Summen af eksponeringerne giver tilsammen resultatet. Sundhedsvæsenet har indflydelse på pleje, behandling og organisation og i visse tilfælde på de patientrelaterede faktorer. De resultater der gives som feedback til sygeplejersker, læger og sygehuse skal derfor indbefatte disse forhold. I analysen af de indsamledede data kan der justeres for de non-modificerbare faktorer som sygeplejersker, læger og sygehuse ikke har indflydelse på, for at opnå det bedste sammenligningsgrundlag. Fx kan patient og sygdom i sig selv sløre data og dermed resultatet, hvorfor der bør justeres herfor. Til case-mix justering af data kan kliniske sygeplejersker hente hjælp hos kliniske epidemiologer. For at en klinisk epidemiolog kan foretage case-mix justering i analysefasen, er det væsentligt at alle relevante data inddrages således at der er grundlag for at vurdere om et resultat skyldes sygehusvæsenet eller forhold som sygehusvæsenet ikke har indflydelse på (16,71). Revision af kvalitetsmål, indikatorer og prognostiske faktorer At arbejde med kvalitetsudvikling er en kontinuerlig proces der betyder at den kliniske sygeplejerske med jævne mellemrum må sørge for at de valgte indikatorer og kvalitetsmål har høj prioritet og er veldokumenterede. Af hensyn til opdatering af evidens for en konkret sygeplejefaglig problemstilling er det væsentligt at der er fastlagt tidsintervaller for revision af indikatorer og kvalitetsmål. Tabel 1a-1d (se side 12 og 13) viser forskellige indikatorområder med tilhørende indikatorer, standarder og prognostiske faktorer. De nævnte standarder er fastsatte både ud fra evidensvurderinger men også ud fra kompetente sygeplejerskers faglige vurderinger. Data og dataindsamling Efter fastlæggelse af indikatorer, kvalitetsmål, risiko- og prognostiske faktorer bliver næste skridt at planlægge hvordan data til den vedvarende kvalitetsovervågning fremskaffes. De vigtigste datakilder om og fra patienter er dokumenteret i kliniske kvalitetsdatabaser, sygeplejejournaler, lægejournaler og centrale registre indenfor sygehusområdet. Fx Landspatientregistret, Cancerregistret og DRG registret (Diagnose Relaterede grupper). I det følgende beskrives nogle af datakilderne. Figur 5. Fig.5. Faktorer med betydning for resultatet af et sygdomsforløb. Summen af patienten, sygdommen, pleje og behandling og organisation giver det samlede resultat. (16). Patienten Demografiske faktorer: alder, køn, højde, vægt, etnicitet Livsstilsfaktorer: rygning, alkohol, vægt, kost, motion Psykosociale faktorer: social status, boligforhold, uddannelse, pårørende, netværk Interesse og engagement i pleje og behandling (compliance) Comorbiditet/konkurrerende sygdomme (fx arterieskleroses betydning for tryksår) + Sygdommen Sværhedsgrad, indvalideringsgrad Komplikationer + Pleje og behandling Kompetenceniveau, fx andel af specialuddannede sygeplejersker Teknisk udstyr Evidensbaseret klinisk praksis, fx implementerede kliniske retningslinjer + Organisationen Arbejdstilrettelæggelse, fx plejeform Tilrettelæggelse af patientforløb Tilstedeværelse af klinisk retningslinjer Samarbejde tværfagligt og tværsektorielt Ventetider = Resultatet 4 Case-mix er en analyseform hvor der med forskellige statistiske værktøjer vurderes på faktorers (fx alder og køn) påvirkning af resultat (rådata). Resultatet justeres derefter for de faktorer der har en afgørende påvirkning af data. Derved bliver det muligt at anvende justerede resultater til en mere fair sammenligning afdelinger eller kommuner imellem. 12

13 Tabel 1a. Indikatorområde Indikatorer Type Kriterium Standard Måletids- Evidens- Prognostiske punkt grad faktorer Ernæring: Risikovurdring Andel af patienter +65 år der får dækket deres protein og energiindhold samt får udregnet BMI og alder 70 pct. af patienter +65 år skal have vurderet deres behov for protein og energi samt foretaget risikovurdering udfra skema Procesindikator Alle patienter +65 år skal have vurderet deres behov for protein og energi samt foretaget risikovurdering udfra skema Ved indlæggelse og udskrivning (1) D Demens Funktionsniveau ved indlæggelsen Akut konfusion Ernæring Andel af patienter +65 år der får sygehuskost eller individuelt beregnet kost Procesindikator Alle patienter +65 år skal have sygehuskost eller individuelt beregnet kost 80 pct. af patienter +65 år skal have sygehuskost eller individuelt beregnet kost Ved udskrivning (2) D Demens Funktionsniveau ved indlæggelsen Akut konfusion (1): Datakilde: Kontaktsygeplejersken og/eller modtagende sygeplejerske. (2): Datakilde: Kontaktsygeplejerske og/eller udskrivende sygeplejerske. Begrundelse for indikatorområdet: Ca. 60 pct. af patienter med en hoftenær fraktur får dækket deres energi- og proteinbehov under indlæggelsen. Ernæringstilstanden har betydning for patientens evne til mobilisering og for reduktion af komplikationer. Undersøgelser viser at patienter med hoftebrud i en dårlig ernæringstilstand, har øget risiko for tab af ADL funktioner, hyppigere udvikler tryksår, infektioner og har nedsat sårheling. Endvidere ses en højere dødelighed (30). Tabellen er modificeret ud fra Tove Saltings arbejde i forbindelse med Det Nationale Indikatorprojekt. Tabel 1b. Indikatorområde Indikatorer Type Kriterium Standard Måletids- Evidens- Prognostiske punkt grad faktorer Postoperativ ernæring Andel af patienter indlagt til akut mavetarm kirurgi der pga. sygdomstilstand ikke taber sig i vægt Intermediær resultatindikator Ingen patienter taber sig i vægt under indlæggelsen pga.manglende ernæring Patienter i postoperative forløb taber sig maks. 2 kg mellem præ- og postoperative vægt 8. dag eller ved udskrivningen Præoperativt: A 1. Om morgenen inden op. hos elektive. 2. Umiddelbart efter indikation for op. er stillet hos akutte. Postoperativt: postoperative dag om morgenen før morgenmad hos indlagte eller i ambulatorium. 2. Ved udskrivelse inden morgenmad (1) Køn, alder, konkurrende sygdomme, præoperativ ernæringstilstand Andel af patienter der indtager anbefalet protein- og energiindtag Intermediær resultatindikator Alle patienter spiser 100 pct. af anbefalet protein- og energiindtag dagligt fra 0-4. postoperative dag Patienter indtager i gennemsnit min. 60 pct. af anbefalet energi og i gennemsnit min. 70 pct. af anbefalet protein i perioden fra 0-4. postoperative dag Udregning af behov og registrering af protein- og energiindtag 0-4. postoperative dag såfremt udskrivelse er før 4. postoprative dag (2) A Køn, alder, konkurrende sygdomme, præoperativ ernæringstilstand (1): Datakilde: Den ansvarlige sygeplejerske/kontaktsygeplejerske i modtageafsnit, sengeafsnit og ambulatorium. (2): Datakilde: Den ansvarlige sygeplejerske/kontaktsygeplejerske i modtageafsnit, sengeafsnit og ambulatorium. Uddannet personale kan udregne behov og registrere indtag. Det er nødvendigt at den der serverer og tager service hos patienten, er ansvarlig for registreringen. Begrundelse for indikatorområdet: Patienter indlagt til akut mave/tarmkirurgi vejes præ- og postoperativt med henblik på at evaluere om patienten postoperativt indtager tilstrækkeligt med protein og energi idet dårlig postoperativ ernæring kan give komplikationer der forlænger indlæggelsesforløbet Tabellen er modificeret ud fra Glindvads masterafhandling 2000 (29). 13

14 Tabel 1c. Indikatorområde Indikatorer Type Kriterium Standard Måletids- Evidens- Prognostiske punkt grad faktorer Smerter Andel af patienter der ved mobilisering har en VAS smertescore 4 Procesindikator Alle patienter skal ved mobilisering have en VAS score 4 85 pct. af patienter skal ved mobilisering have en VAS score 4 Ved mobilisering 4. postoperative dag (1) C/D Køn, alder, kroniske smerter > 6. mdr. Andel af patienter der får fast smertestillende medicin ud fra individuelt behov Procesindikator Alle patienter skal have fast smertestillende ud fra individuelt behov 95 pct. af patienter skal have fast smertestillende ud fra individuelt behov Ved udskrivningen (2) D Køn, alder, kroniske smerter > 6. mdr. (1): Datakilde: Kontaktsygeplejerske eller den sygeplejerske/fysioterapeut der mobiliserer patienten 4. postoperative dag. (2): Datakilde: Kontaktsygeplejerske eller udskrivende sygeplejerske. Begrundelse for indikatorområdet: Undersøgelser viser at patienter med hoftenære frakturer oplever svære til moderate smerter. Smerter nedsætter mobiliteten der svækker muskelmetabolismen og kan føre til muskelatrofi. Endvidere nedsættes patientens ADLfunktion. PN.- medicinering bevirker at patienter oplever et højt smerteniveau, og er derfor uhensigtsmæssigt (30,74,75). Tabellen er modificeret ud fra Sussie Laustsens arbejde i forbindelse med Det Nationale Indikatorprojekt. Tabel 1d. Indikatorområde Indikatorer Type Kriterium Standard Måletids- Evidens- Prognostiske punkt grad faktorer Tryksår Andel af patienter med tryksår Maks. 5 pct. udvikler tryksår under indlæggelsen Resultatindikator Ingen patienter udvikler tryksår under indlæggelsen Ved udskrivningen (1) D Alder, mobilitet, ernæringstilstand, inkontinens (1): Datakilde: Kontaktsygeplejerske eller udskrivende sygeplejerske. Begrundelse for indikatorområdet: 30pct. af patienter indlagt med hoftenær fraktur udvikler trykspor eller tryksår. Konsekvensen bliver et længere indlæggelsesforløb, større gener for patienten og øget omkostninger ved indlæggelse (30). Tabellen er modificeret ud fra Tove Saltings arbejde i forbindelse med Det Nationale Indikatorprojekt. Kliniske kvalitetsdatabaser En klinisk kvalitetsdatabase er et register der indeholder udvalgte kvantificerbare indikatorer der kan belyse dele af eller den samlede kvalitet i sundhedsvæsenets indsats og resultater for en afgrænset patientgruppe med udgangspunkt i det enkelte patientforløb. (35). En klinisk kvalitetsdatabase er en samling af store datamængder om patient, behandler, diagnose, undersøgelsesresultater, pleje, behandling og behandlingsresultater. Det overordnede formål med en klinisk kvalitetsdatabase er at registrere indsats og resultater vedrørende en veldefineret patientgruppe. Det sker for at vurdere om pleje og behandling er på højde med det ønskelige og opnåelige, men også for at fastholde og evt. forbedre et opnået kvalitetsniveau (34). For yderlig information om kliniske kvalitetsdatabaser se kilderne: (16,35,76-79). Data til en klinisk database indsamles af klinikeren enten ved direkte indtastning i databasen eller på et papirskema. På længere sigt skal data opsamles direkte fra Den Elektroniske Patientjournal EPJ, således at dobbeltregistrering kan minimeres (80). Fordelen ved kliniske kvalitetsdatabaser er at man hurtigt kan få tilbagemelding på indtastede data, hurtigt kan få leveret systematisk viden om kliniske forhold til brug for kvalitetsforbedring og videnskabeligt arbejde samt hurtigt få data til sammenligning af kvaliteten af pleje og behandling (81). Der er kun få kliniske kvalitetsdatabaser med sygeplejefaglige data. Eksempler herpå er: Stomidatabasen på Herning Centralsygehus, Postoperativ sygeplejedatabase i gastrokirurgisk afd. K, H:S Bispebjerg Hospital og Teknisk vurdering af stomi (TVS), H:S Bispebjerg Hospital. Sygeplejejournaler En sygeplejejournal er en samlet betegnelse for de dokumenter der indeholder alle nødvendige data til brug for planlægning, udførelse og vurdering af sygepleje (54). Sundhedsstyrelsen har ikke formelt taget stilling til formålet med at sygeplejersken skal dokumentere sin praksis. Bekendtgørelsen om Lov om Sygeplejersker (82) påpeger dog at sygeplejersken skal handle med omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket indebærer at sygeplejersken skal kunne argumentere og dokumentere for brugen af og behovet for sygepleje. Endvidere findes der retningslinier for sygeplejerskens dokumentation (83). 14

15 En af grundene til at sygeplejersken skal dokumentere sin pleje, er at det kan medvirke til kontinuitet i patientforløbet. En anden grund er at dokumentation kan medvirke til, at sygeplejersken får mulighed for at se resultatet af egen praksis (84). Med indikatorer i kvalitetsudvikling er formålet med dokumentation gjort synligt. Manglende registrering af markører for den udførte pleje kan bevirke at det sygeplejefaglige arbejdsområde ikke overvåges og forbedres. Hvis data fra sygeplejejournaler skal anvendes til kvalitetsudvikling, kan det ske fremadrettet (prospektivt) hvilket kræver at data er standardiserede og entydige eller bagudrettet (retrospektivt), hvor der ses tilbage i sygeplejejournaler og indhentes data, fx i forbindelse med en kvalitativ fortolkning af data. Audit med eksplicitte kriterier er et eksempel herpå (se senere)(16). Det er centralt, at sygeplejersken ikke får dobbeltarbejde med både at føre sygeplejejournal og at registrere i en klinisk kvalitetsdatabase. Derfor bør der tænkes effektivt og kreativt i registreringsfasen indtil den elektroniske patientjournal er tilgængelig. Indsamling af data på grupper af patienter fordrer høj grad af systematik. Nogle patienter kan selv udfylde spørgeskemaer med stamoplysninger om deres helbred, sygdom og hjælp fra primærsektoren under en indlæggelse. Data kan således både fungere som bilag i sygeplejejournal og scannes direkte ind til registrering i en klinisk kvalitetsdatabase. Relevante data fra patientforløb kan, i tråd med at de indsamles af sygeplejersken, tastes direkte ind på pc er og sendes via internettet til en klinisk kvalitetsdatabase. Det muliggør at der samtidigt opbygges data i en sygeplejejournal og registreres til en klinisk kvalitetsdatabase (16). Centrale registre I Danmark eksisterer der en mangfoldighed af registre som Statens Institut for Folkesundhed (SIF tidligere DIKE) har samlet en oversigt over. Registrene kan inddeles i (16,77): Registre vedrørende befolkningens sundhedstilstand, fx Landspatientregistret Specifikke sygdomsregistre, fx Cancerregistret Befolkningsundersøgelser, fx SIF s sundheds- og sygelighedsundersøgelser. Danmarks Statistiks registre, fx Befolkningsstatistikregistret. En elektronisk kobling mellem dataindsamling til kliniske kvalitetsdatabaser og eksisterende data fra centrale registre kan indgå både som en direkte dataindsamling om fx dødelighed, men også som et led i datavalidering hvor data vurderes for relevans og komplethed (16,78,85). Datakvalitet Resultater af de data der indsamles til kvalitetsudvikling er afhængige af datakvaliteten. Er fx ikke alle relevante patienter registreret, bliver resultatet af data usikkert. Man kan ikke vide om de patienter der mangler data på, er de dårligste patienter. Det handler derfor om at få så komplette data som muligt for at kunne sige noget om kvaliteten af sygepleje at kunne stole på resultatet. Det handler også om at få så præcise og rigtige data som muligt. Datavaliditet Data skal være præcise (pålidelige) og valide (sande) for at de er generaliserbare og reproducerbare. En pålidelig måling er udtryk for at en måling er udført korrekt. Fx skal man være sikker på at et blodsukkerapparat er nulstillet, for at få en pålidelig blodsukkermåling. Høj datavaliditet opnås ved at sikre at indikatorer måler det det er meningen, de skal måle. Validiteten siger derfor noget om værdien af data. Validitet handler om en målings korrekthed/sandhed, dvs. om data er tilstede og om de er korrekte. Er en måling valid, men upræcis, bliver resultatet et udsagn med svag styrke. For at kompensere herfor skal der mange målinger til for at der kan tolkes noget om en eventuel forskel, fx mellem to afdelinger/kommuner. Er målingen derimod præcis, men ikke valid, dvs. der måles på en anden indikator, bliver resultatet biased (se senere). Man kan ikke stole på resultatet hvis der ikke er sikret en høj datavaliditet 5 (41). Validering af data kan fx foregå internt i en afdeling, eksempelvis som en intern audit eller som en ekstern audit (se audit senere) (86). Komplethed af data kan undersøges ved et udtræk fra fx Lands Patient Registret (LPR) hvor der sammenlignes mellem antal patienter i LPR med en specifik diagnose tilknyttet et optageområde, med antallet af registrerede i forbindelse med et konkret kvalitetsudviklingsprojekt. Bias Bias forekommer når der i data er en systematisk fejlkilde. Bias i datamaterialet medfører et usikkert resultat. Bias kan inddeles i selektionsbias og informationsbias samt confoundere. Selektionsbias opstår når der sker selektion ved udvælgelse af en gruppe patienter. Eks.: Hvis man ikke medregner patienter med trykspor til gruppen af patienter med tryksår. Derved kommer den udtrukne patientgruppe ikke til at repræsentere den patientgruppe man er interesseret i at måle på. En måde at mindske risiko for selektionsbias er ved entydige definitioner. Gruppen af tryksår/trykspor skulle således have være beskrevet. Eks.: Når spørgeskemaer vedrørende patienttilfredshedsundersøgelser kun uddeles de dage hvor sygeplejersker har tid til det. Informationsbias er den usikkerhed der vil være på det der ønskes målt på. Eks.: Når patienter skal oplyse deres vægt eller alkohol og tobaksforbrug (underdriver/overdriver). Informationer bliver derved upræcise i relation til det der undersøges. Eks.: Hvis en patientgruppe systematisk har misforstået hvad der søges data om. Eller at eksponerede patienter kan være mere opmærksomme på symptomer end ikke-eksponerede patienter, dvs. resultatet måles på forskellige baggrunde (41,48). Confounder En Confounder er en fejlkilde der opstår når konkurrerende årsager er ulige fordelt mellem eksponerede og ikke eksponerede. Derved bliver det en helt anden påvirkning der er årsag til den effekt eller det resultat der fremkommer i en undersøgelse. Den skævhed i data som forårsages af en confounder, kaldes confounding. Eks.: Ved undersøgelse af årsager til strubekræft bør der tages højde for både alkohol og tobak. Den sammenhæng der er mellem alkohol og strubekræft hænger også nøje sammen med tobakkens betydning for udvikling af strubekræft. Tobak vil derfor være en confounder i årsagssammenhængen mellem alkohol og udvikling af strubekræft (87). 5 Validiteten af data kan undersøges hvis man har en facitliste (gold standard). Facitlisten kan være et andet lignende måleredskab der med størst mulig sandsynlighed måler det den skal måle. Facitlisten kan derved holdes op mod det nye måleredskab. 15

16 Styrken i det randomiserede kontrollerede studie er bl.a. muligheden for kontrol af confoundere. Konsekvensen af bias og confoundere kan være at der foretages forkerte konklusioner på baggrund af datamaterialet. For at vurdere om der er bias i et datamateriale eller det er de forkerte data der foreligger, kan der benyttes klinisk epidemiologisk ekspertise. Det er fx fremgangsmåden i Det Nationale Indikatorprojekt (4). En prognostisk faktor kan også påvirke resultatet. Der kan som tidligere beskrevet case-mix justeres for prognostiske faktorer og confoundere (16,88). Eks.: Ved sammenligning af sygeplejen på afdeling A med afdeling B ses at der er flere tryksår på afdeling A end afdeling B. En gennemgang af prognostiske faktorer hos de to patientgrupper viser at der i afdeling A ikke er adgang til samme udvalg af trykaflastende materiale. Ved at tage højde for den forskel i en klinisk epidemiologisk model kan det vises at forskellen i tryksårsraten kan forklares ved forskellen i adgang til trykaflastende materiale. Det skyldes derfor ikke dårligere sygepleje på afdeling A end afdeling B, men en forskel i adgang til udstyr. Eksemplerne viser at der i kvalitetsudvikling anvendes kvantitative forskningsprincipper. I det følgende belyses forskellen mellem forskning og kvalitetsudvikling. Figur 6. Forskning og kvalitetsudvikling (88) Forskning og kvalitetsudvikling Det overordnede mål for forskning er at fremkomme med ny viden. Ny viden der i kvalitetsudvikling kan anvendes til at udvikle og sikre kvaliteten af behandling og pleje til patienten. Men også at sikre at den sygepleje der ydes, sker på et evidensbaseret grundlag eller ud fra den bedste tilgængelige viden. I forskning og kvalitetsudvikling er der forskellige tilgange til data, forskellige krav om implementerbarhed og forskellige betingelser for udførelse af de to former for projekter. Det afhænger af om forskning foregår»off-line«, dvs. løsrevet fra klinisk praksis, eller om det foregår»on-line«, dvs. i tilknytning til daglig klinisk praksis (se fig. 6). Forenklet kan det siges at kvalitetsudviklingens mål er en systematisk opfølgning af om ny viden bruges rigtigt (89,90). Den viden der skal skabes via grundforskning og anvendt forskning, og den begrebsudvikling der foregår her (off-line), skal implementeres i kliniske retningslinjer, integreres og anvendes online i en konkret klinisk sammenhæng. Den viden der kan fås fra kliniske kvalitetsdatabaser, vil kunne bidrage til generering af hypoteser om pleje og behandling. De afledte hypoteser kan afprøves i klinisk forskning/videnskabelige undersøgelser. Derved bidrager kvalitetsudvikling til udforskning af ny viden om sygepleje (16). Kravene til datas validitet er imidlertid de samme uanset om de foregår i eller uden for klinisk praksis. Metoder til kvalitetsforbedring og udvikling I kvalitetsudvikling er det tanken at resultater skal bidrage til at klinisk sygepleje udvikles. Når data i relation til forskellige indikatorer er indsamlet, rapporteres resultatet. Fortolkningen af resultatet kan vise at en afdelings/kommunes sygepleje selvstændigt og i samarbejde med de øvrige faggrupper giver et positivt resultat. Niveauet ligger over standarden eller er lig med standarden. Resultatet kan også vise, om ydelserne giver et dårligere resultat dvs. er under standarden. Hensigten med kvalitetsudvikling er til stadighed at opnå forbedring til gavn for patienterne. Hvis resultaterne er over eller lig med den fastlagte standard er det ikke nok at læne sig tilbage og konstatere at det var godt nok. Det er vigtigt kontinuerligt at sikre at niveauet fastholdes og fortsat forbedres. Med kvalitetsudvikling opnås større fokus på, hvor der skal sættes ind for at opnå det bedst mulige resultat af patientforløbet. Sikring og vedligeholdelse af et givet kvalitetsniveau kræver derfor intervention. Hvis der påvises manglende kvalitet i de sygeplejefaglige arbejdsområde, er det nødvendigt at intervenere, så de fastsatte kvalitetsmål kan opfyldes. Der vil sandsynligvis med mellemrum afsløres problemer med kvaliteten af sygepleje og de andre sundhedsfaglige kerneydelser i sundhedsvæsenet. Dette underbygges af erfaringer fra bl.a. USA (16). Derfor er det vigtigt at der er lagt en strategi til forbedring af klinisk sygepleje og klinisk praksis i det hele taget. Når resultater fremkommer, kan man ikke altid påvise årsagen til at et givet kvalitetsniveau er nået/ikke nået. Gentagne målinger af kvaliteten giver ingen mening hvis der ikke i perioderne mellem målingerne og resultaternes offentliggørelse, iværksættes årsagsanalyse og handlinger der kan forbedre resultaterne. Dels til en sammenligning af egen afdeling/kommune over tid, dels i en sammenligning med andre lignende afdelinger/kommuner. Der findes forskellige metoder til kvalitetsudvikling (60,67,91). Audit er velegnet til noget, problemløsningsmetoden til noget andet, procesanalyser til noget tredje, patienttilfredshedsundersøgelser til noget fjerde osv. I det følgende beskrives forskellige metoder til kvalitetsudvikling der specielt retter sig mod den proces der er indeholdt i Det Nationale Indikatorprojekt. Det drejer sig om feedback, audit, kliniske retningslinjer, kompetenceudvikling og organisationsændringer (16,60,91,92). Feedback En hurtig tilbagemelding af justerede data til kliniske sygeplejersker og ledere om afdelingens kvalitetsniveau, er væsentlig for at kunne påbegynde kvalitetsforbedringer. Det tyder på at en direkte tilbagemelding til sygeplejersken i sig selv er med til at regulere adfærden. Hvis sygeplejersken vil se egen afdelings kvalitetsniveau lige efter indtastningen af data, kan det ikke forventes at resultater fremkommer case-mix justerede. Ikke-justerede rådata kan her bruges til advarsel (early warning) af kvalitetsbrist. Afdelingen kan få en fornemmelse af hvordan kvalitetsniveauet ligger aktuelt, og fx blive gjort opmærksom på om kvaliteten af det sygeplejefaglige arbejdsområde er dalende. Er kvalitetsniveauet dalende, kan der laves en foreløbig årsagsanalyse. Der kan fx have været 16

17 mange demente patienter indlagt indenfor den sidste måned. Det vil være en fordel med en web-baseret adgang via internettet til de fortolkede data idet feedback derved kan gives vedvarende og med ikke for lang tids forsinkelse. Med en web-baseret adgang kan sygeplejersken vurdere afdelingens/kommunens indsats over tid, i forhold til andre afdelinger/kommuner og i forhold til landsgennemsnittet. Resultater afhænger af korrekt indsamlede og komplet registrerede data. Motivationen for registrering kan muligvis fremmes hvis sygeplejersken der indsamler og leverer data, kan anvende registreringen direkte til forbedring af egen sygepleje (16). Audit Audit kommer fra engelsk og betyder revision, oprindeligt fra latin: audio jeg hører (37). En audit kan beskrives som fagpersoners systematiske gennemgang af patientforløb/-sygehistorier med henblik på at vurdere kvaliteten (93). Audit er:»en metode til vurdering, forbedring og udvikling af forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering i sundhedsvæsenet.«(91 s. 2): Vurderingen kan foregå på mange måder, men oftest sker den ud fra fastlagte standarder. En audit starter typisk med at man med udgangspunkt i et konkret patientforløb, f.eks. patienter med apopleksi, hjerteinsufficiens, hoftenær fraktur osv. beslutter hvad man vil opnå hvilket resultat der er ideelt og muligt at opnå. Man definerer med andre ord det kvalitetsniveau man BØR have i relation til pleje- og behandling af en bestemt gruppe af patienter. Med udgangspunkt i kriterier og standarder indsamles der data for at undersøge om den konkrete kliniske praksis stemmer overens med de valgte standarder altså om der er overensstemmelse mellem BØR (det normative aspekt) og ER (det empiriske aspekt, se figur 7) (61). Formålet med en audit er: At forbedre kvaliteten Hensigten er at sikre at kvaliteten er i overensstemmelse med den eksisterende evidens på et givet område eller, hvor denne ikke findes, god klinisk praksis. At udvikle kompetence Audit spiller en betydelig rolle ved vidensoverførsel og dermed for faglig udvikling, samarbejde og uddannelse af de forskellige sundhedsprofessioner. Audit er en god måde at indvie yngre sygeplejersker i kompetente sygeplejerskers faglige viden. Forskellige typer af audit Der findes ikke én måde at gennemføre en audit på, der findes uendeligt mange. I fig. 8 er der vist forskellige måder det kan gøres på: Figur 7. Kvalitetssikring som forholdet mellem BØR og ER Figur 8. Illustration af forskellige former for audit Intern eller ekstern audit Ved en intern audit er det fagpersoner i egen afdeling der vurderer kvaliteten. Ved en ekstern audit er det fx fagfolk fra et andet sygehus der vurderer den. Implicit eller eksplicit audit Implicit audit er betegnelsen hvis man ikke på forhånd har opstillet kriterier og standarder. Vurderingen sker da ud fra den enkeltes egen opfattelse af god klinisk praksis. Ved den eksplicitte audit er der opstillet kvalitetsmål. Kvalitativ audit I den kvalitative audit har man ingen kriterier konkrete mål. Her foretages audit ud fra en konkret gennemgang af plejeplaner og journaler ved udvalgte patienter. De enkelte sygehistorier vurderes af en gruppe fagpersoner på basis af den enkeltes egen erfaring og viden. Er kvaliteten tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende? Gennemgang af konkrete sygehistorier er ofte et omfattende arbejde, og typisk har man tilfældigt udvalgte sygehistorier med i en audit. Vurderingen vil oftest dreje sig om forløb der er foregået (retrospektiv). Kvantitativ audit Har man kriterier og standarder, er det muligt at gennemføre en kvantitativ audit at registrere og at tælle op om man lever op til kvalitetsmålene. Fordelen er her at man kan medtage mange patienter, og at data kan indsamles fortløbende. Medical, nursing eller clinical audit Disse betegnelser kan anvendes hvis man henholdsvis gennemfører en audit ud fra et sygeplejefagligt, lægefagligt eller et tværfagligt perspektiv (20,94). Endelig kan fokus være rettet mod strukturen i patientforløbet (organisatorisk audit fx. af faciliteter, normering, kompetence og ledelse), processen (diagnostik, undersøgelser, pleje, behandling, kommunikation, koordination, kontinuitet) og/eller resultatet (vurdering af effekten af det vi gør, dvs. forandringer i patientens tilstand/funktion/tilfredshed osv.). Man kan dermed gennemføre en implicit, intern, kvalitativ medical audit med fokus på processen (f.eks. tidsforløbet) eller en 17

18 ekstern, implicit, kvantitativ nursing audit, med fokus på strukturen, f.eks. modtagelsen af en patient. Valget afhænger bl.a. af formål og den eksakte viden der kan danne baggrund for opstilling af kriterier og standarder. Audit er særlig påkrævet når der ikke epidemiologisk kan klarlægges en årsag til ikke-tilfredsstillende patientforløb. Der kan være tale om en meget sjælden, utilsigtet hændelse, fx pludselig død eller et statistisk dokumenteret kvalitetsproblem, hvor årsagen er ukendt. Fx en uventet overflytning til intensiv afsnit, alvorlig medicinbivirkning, fejlmedicinering eller fejlprocedurer. Ofte er årsager til alvorlige hændelser uhensigtsmæssige procedurer og processer og ikke manglende omhu fra fagpersoner (16). Det er væsentligt at få synliggjort hvad der er årsagen, så alvorlige hændelser i fremtiden kan forebygges. Når sygeplejersker fortolker data vedrørende en konkret sygeplejefaglig problemstilling, kan en anbefaling gå på at der laves ekstern audit af en afdeling (5). En detaljeret beskrivelse af auditprocessen kan bl.a. ses i klaringsrapporten: Audit, en metode til kvalitetsforbedring af klinisk praksis 2000 (91). Sygeplejefaglige kliniske retningslinjer Ved en klinisk retningslinje for sygeplejen i en afdeling eller indenfor et fagspeciale menes:» en evidensbaseret, struktureret klinisk vejledning i at håndtere en specifik klinisk problemstilling«(31 s. 39). En sygeplejefaglig klinisk retningslinje er en detaljeret beskrivelse af samtlige informationer der skal til for at løse en specifik, men hyppig klinisk sygeplejefaglig problemstilling (67). Det kan være: pleje til den døende, sygepleje ved indlæggelsen, sygepleje til det febrile barn, ernæring og inkontinens ved apopleksi, sårpleje og smertebehandling ved patienter med hoftenære frakturer (32,33,67). Den kliniske retningslinje er direkte praksisanvisende og baseret på den bedste tilgængelige viden. Indenfor medicin er det påvist at korrekt udvikling og implementering af kliniske retningslinjer kan ændre klinisk praksis med henblik på forbedring af patienters helbredelse (92). Det kan derfor antages at samme fænomen vil gøre sig gældende ved anvendelse af sygeplejefaglige kliniske retningslinjer. Krav til kliniske retningslinjer er at de er evidensbaserede, opdaterede, let tilgængelige, brugervenlige, lokalt tilpassede samt at sygeplejersker får vedvarende feedback om kvaliteten af plejen udført efter den kliniske retningslinje. En klinisk retningslinje kan derfor anvendes til kvalitetsforbedring da den kan være medvirkende til at mindske variationen i plejen til konkrete patientgrupper. En variation der ikke beror på hensyn til den individuelle patient, men på de tilfældigheder i handlinger, sygeplejersken foretager sig. Ansvar for implementering af kliniske retningslinjer er en ledelsesopgave og kan med fordel implementeres som en del af en beskrivelse af et patientforløb (16,95). Kompetenceudvikling Når årsagsanalysen foretages, kan det vise sig at forklaringen på et ikke-tilfredsstillende kvalitetsniveau skyldes manglende viden og kunnen i plejepersonalegruppen. Den mest betydningsfulde faktor for og årsag til at patienterne får den sygepleje som han eller hun har behov for og som lever op til den fastlagte professionelle standard er at personalet har den kompetence der er nødvendig. Kompetence betyder overensstemmelse og kan kort defineres som en overensstemmelse og en relation mellem job og person (96). En udvikling af den kliniske sygeplejerskers kompetence kan derfor være en betingelse for at der kan leves op til kvalitetsmål. Udviklingen er ikke alene afhængig af muligheder for formel efter- og videreuddannelse. Langt den største kompetenceudvikling foregår i klinisk praksis ved: sygeplejefaglig vejledning, ved samtaler med kolleger, ved læsning af tidskrifter, udarbejdelse af kliniske retningslinier, deltagelse i forskellige team og ikke mindst ved den daglige pleje af patienterne (97,98). Organisationsændringer Når årsagerne til et givet kvalitetsniveau skal undersøges og forbedres, kan det vise sig at årsagerne og mulighederne for forbedring findes i den måde hvorpå organisationen er indrettet. Udsving i kvalitet kan fx skyldes manglende, nedslidt eller uhensigtsmæssigt udstyr og teknologi, plejeformer der er uhensigtsmæssige, for lille normering kvalitativt som kvantitativt, uhensigtsmæssige fysiske rammer osv. (16). Vi mangler endnu forskning der kan belyse sammenhæng mellem struktur, organisation og kvaliteten af sygeplejefaglige arbejdsområder. Her må der fortsat kvalitative vurderinger til. Det kan vise sig at det vil være hensigtsmæssigt at få ændret på organisationen i bred forstand. Fx ved at ændre på patientforløb, ændre plejeform, udvikle mere systematiske plejeplaner som i højere grad kan dokumentere den daglige pleje osv. Krav til offentliggørelse af data Før man begynder med overvågning af den sygeplejefaglige kvalitet, er det vigtigt at overveje på hvilket niveau en offentliggørelse af resultater fra de sygeplejefaglige arbejdsområder skal forgå. For at undgå at enkeltpersoner hænges ud kan laveste niveau for offentliggørelse være på afdelingsniveau. Konsekvensen af offentliggørelse af data på individniveau kan være defensiv medicin/sygepleje. Hermed menes, at sygeplejersken/lægen ikke vil pleje og behandle de dårligste patienter med de ringeste resultater (99). Hvis laveste niveau for offentliggørelse er afdelingsniveau, bliver vurdering af den enkelte sygeplejerskes indsats en sag mellem sygeplejersken og hendes foresatte. Offentliggørelse af data på kompetenceniveau kan give et indblik i hvilken betydning kompetenceniveau har for udøvelsen af klinisk sygepleje (96, ). Derved får ledere af klinisk sygepleje også et pejlemærke på hvilke krav til videreuddannelse den kliniske sygeplejerske kan have (103). Det kan dog være vanskeligt at overvåge kompetenceniveau idet der ofte er forskellige sygeplejersker med forskellige kompetencer involveret i sygepleje til den enkelte patient. Kravene til offentliggørelse kan være: Alle data der er færdiganalyserede, dvs. korrigerede for risiko- /prognostiske faktorer, skal offentliggøres. Alle data præsenteres sammen med en faglig fortolkning og vurdering. Data vurderes i forhold til fastlagte standarder. Fortolkningen kan forklare aspekter som målingen ikke inkluderer for at få med hvilke dele af den sygeplejefaglige kvalitet, data ikke repræsenterer. Laveste niveau for offentliggørelse af data og tilhørende fortolkninger er afdelingsniveau og kompetenceniveau. Data vedrørende den enkelte kliniske sygeplejerske kan ikke spores, men ses som en del af afdelingens samlede kvalitets- og kompetenceniveau. Offentliggørelse af data kan med fordel ske til sammenligning både på amtsligt og nationalt niveau. Det sker fx i forbindelse med Det Nationale Indikatorprojekt samt i Udvalget for Kvalitets- 18

19 måling i Sundhedsvæsenet (103,104). Det betyder at der på amtsligt niveau kan sammenlignes variationer mellem afdelinger og på nationalt niveau sammenlignes variationer mellem amter. Perspektivering Med den sygeplejefaglige klaringsrapport håber vi at sygeplejersken har fået et redskab der kan medvirke til i klinisk praksis at måle, dokumentere, sammenligne og forbedre kvaliteten af sygeplejefaglige arbejdsområder. Klaringsrapporten skulle gerne gøre op med den usystematiske, skønsmæssige og uensartede dokumentation der har præget sygepleje. I stedet er det håbet at sygeplejersker kommer til at arbejde mere systematisk med registrering af de sygeplejefaglige arbejdsområder således at de naturligt får et redskab der har fokus på både processen og resultatet af den udførte sygepleje og som systematisk synliggør at sygepleje gør en forskel i patientforløbet. Fremtidens krav til den klinisk udøvende sygeplejerske indebærer at de sygeplejefaglige arbejdsområder skal dokumenteres, og at klinisk sygepleje lever op til dokumenterede kvalitetsmål. Til gengæld får sygeplejersken med den beskrevne metode ikke bare hjælp til at dokumentere de faktorer der skaber rammerne for faglig udvikling, men også til at dokumentere overfor brugere, administratorer og politikere når der ydes en god sygepleje. Den sygeplejefaglige klaringsrapport kan ikke i sig selv sikre at sygeplejersker i fremtiden arbejder mere evidensbaseret. Evidensbaseret sygepleje skal sættes på dagsordenen i lokale og nationale drøftelser således at arbejdet med at evidensbasere klinisk praksis bliver prioriteret i den kliniske hverdag. Samtidigt bør der for sygeplejersker etableres målrettede og specifikke uddannelsesforløb, så kliniske sygeplejersker får indsigt i evidensbaseret viden og kvalitetsudvikling. I fremtiden må målet være at der gives mulighed for ud fra struktur, proces og resultat at sammenkoble patienters og sygeplejerskers opfattelse af den kliniske sygepleje og sygeplejens organisation til den beskrevne metode til kvalitetsudvikling. På den måde kan der åbnes op for en afdækning af den patientoplevede kvalitet, den sygepleje/behandleroplevede kvalitet og den organisatoriske kvalitet i relation til de sygeplejefaglige arbejdsområder og sundhedsfaglige kerneydelser. Derved er der basis for at opnå en bredere indsigt i sundhedsvæsenets samlede ydelser samt at få viden om de rammer der betinger en god kvalitet (102). Et eksempel på indikatorer dækkende både struktur, proces og resultat relateret til bruger-kvalitet, professionel kvalitet, medarbejderkvalitet og organisatorisk kvalitet er vist i fig. 9. For at få mest muligt at vide om kvaliteten i sundhedsvæsenet kan alle tolv felter i fig. 9 være afdækket i forhold til en problemstilling. Da et sådant eksempel samlet ikke er dokumenteret, er der i fig. 9 anvendt forskellige indikatorområder vedrørende forskellige problemstillinger til inspiration. Som beskrevet står de bløde værdier i sygepleje stadig tildels uafdækkede idet de kun indirekte er omfattet af de metoder der er præsenteret i nærværende klaringsrapport. For at afdække disse værdier på deres egne betingelser må der anvendes andre teoretiske og metodiske tilgange. Det er på sigt vort håb at arbejdet med kvalitetsudvikling og indikatorer i daglig klinisk praksis vil medvirke til at sygeplejersker motiveres til på længere sigt videnskabeligt at afdække problemstillinger der endnu ikke er dokumenterede. Sidst, men ikke mindst, vil vi rette en tak til de mange der via klaringrapportens høringsfase har bidraget med mange konstruktive kommentarer og forslag. Vi ser nu frem til, at rapportens indhold vil danne grundlag for den videre kvalitetsudvikling i dansk sygepleje. Figur 9. Fig. 9. Figuren illustrerer et tænkt eksempel på hvordan en afdækning af flere felter relateret til et område, vil give en mere nuanceret forståelse af den kvalitet som sundhedsvæsenet tilbyder sine borgere. Struktur Proces Resultat indikatorområder indikatorområder indikatorområder Brugerkvalitet Der er gode fysiske rammer og god service under indlæggelse, fx at stuerne er gode og maden er god (1) Pt. oplever at de får den nødvendige pleje og omsorg under indlæggelser (1) Erhvervsaktiv 1 år efter diskusprolapsoperation (3) Profession eller kvalitet Apopleksipatienter udredes, behandles og rehabiliteres i en apopleksienhed (2) Apopleksipatienter vurderes for ernæringsrisiko (2) Mortalitetsraten for apopleksipatienter efter 3 mdr. (2) Medarbejderperspektiv Institutionen har en MEDudvalgsstruktur Sygeplejerskens muligheder for kompetenceudvikling Fraværsprocent hos sygeplejersker i en afdeling Organisatorisk kvalitet Antal videreuddannede sygeplejersker i institutionen Indlæggelsessamtale skal foregå inden 24 timer Alle patienter har en sundhedsfaglig kontaktperson (1) Dahl L.Danskernes ønsker til Sundhedsvæsenet. Ugeskr. Læger 2001, 163(8): (105). (2) Indikatorområderne er udarbejdet af indikatorgruppen vedrørende apopleksi i Det Nationale Indikatorprojekt februar (3) Udvalget for Kvalitetsmåling i Sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen 2000 (103). 19

20 Ordliste Anvendt forskning: Når grundforskning er testet for anvendelighed i klinisk praksis, og som ved positive udfald kan implementeres til klinisk hverdag fx via kliniske retningslinier. Audit:»Fagpersoners systematiske vurdering af patientforløb for at afdække tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold, vurderet i forhold til vedtagne eksplicitte og implicitte kvalitetsmål. På engelsk betegner audit både kvalitetsvurdering og arbejdsgangen til kvalitetsforbedringer, her auditcirklen«(93 s. 15). Bias: Bias er engelsk og betyder skævhed. Bias foreligger, når en undersøgelses resultater afviger fra det faktiske (16,41,48). Case-kontrolundersøgelse: Analytisk epidemiologisk undersøgelse, hvor cases indenfor en fastsat tidsperiode (fx patienter med en bestemt sygdom) sammenholdes med en kontrolgruppe, som ikke har den pågældende sygdom eller tilstand (16,48). Case-mix: Forskellige patientkategorier med forskellige risikoog prognostiske faktorer (16). Confounding: Det forhold, at en sammenligning mellem en eksponering og en effekt helt eller delvist kan forklares ved en anden eksponering, dvs. der kan være forveksling af effekt (16,41,48). Critical/clinical pathways: Lokale tværfaglige anbefalinger med baggrund i et referenceprogram, der beskriver processen i plejen relateret til en afgrænset sundhedsfaglig problemstilling. De beskriver detaljeret, hvad patienten skal igennem, og bygger på dokumenteret viden (67). Eksponering: En faktor, hvis tilstedeværelse bevirker en højere forekomst af en bestemt sygdom eller tilstand (16,48). Ekstern audit: Audit udført af kolleger, der ikke har været involveret i det faglige arbejde, der kvalitetsvurderes (16,91). Elektronisk patientjournal: Epj henvender sig specielt til det sundhedsfaglige personale som et nyt IT-redskab, der omfatter sundhedsinformationer knyttet til hver patient og lagret i et system, der er specifikt designet til at støtte sundhedspersonalet gennem tilgængelige, komplette og præcise data, alamer, påmindelser, klinisk beslutningsstøtte samt kobling til medicinsk viden og øvrige hjælpeværktøjer.«(106 s. 16). Evidens: Viden baseret på videnskabeligt velfunderede undersøgelser (16,42). I metoden bag den sygeplejefaglige klaringsrapport anvendes en klassisk kvantitativ forståelse af begrebet evidens, hvor det er den bedste forskningsmæssige bevisførelse, der tæller (se fig. 1). Evidensbaseret klinisk praksis: Integration af individuel klinisk erfaring og kompetence med bedste tilgængelig kliniske evidens fra systematisk forskning ved beslutningstagning om sundhedsfaglige ydelser til en given patient. Sundhedsfaglige ydelser omfatter alle fagområder: medicin, kirurgi, sygepleje (evidensbaseret sygepleje) osv. (16) Evidensstyrke: Evidensstyrke beskriver pålideligheden af de resultater, der kan opnåes ved forskellige forsøgsdesign. Dette benævnes også en undersøgelses power. Evidensstyrke A har det stærkeste udsagn. Når evidensstyrken daler (med alfabetet), vil sandsynligheden med at kunne regne med et undersøgelsesresultat dale (se fig.1) (42,43). Feedback: Tilbagemelding om kvaliteten af arbejdet til klinikere eller ledelser (målt med struktur, proces eller resultatindikatorer) uden ledelsens pædagogiske tiltag (fx undervisning) (16). Fortrykt plejeplan: Plejeplan, der bygger på fællestræk hos en gruppe patienter, som er retningsgivende for den individuelle sygepleje (54). Plejeplanen indeholder fx. sygeplejediagnose, mål og handlinger knyttet til en konkret patientgruppe med en veldefineret sygeplejefaglig problemstilling. Indikator: En målbar variabel, som anvendes til at belyse, i hvilken grad kvalitetsmål er opfyldt. Indikatoren afspejler om kvalitetsniveauet er opfyldt, og kan anvendes som advarselssignal. Det kan fx være: antal af patienter med udfyldt kost og væskeskema, antal patienter der dagligt vejes, antal patienter hvor ventetid på kontaktsygeplejerske ved indlæggelsessamtale ikke overskrider 2 timer eller antal patienter med en indlæggelsestid på max 8 dage (54,96). Indikatorområde: Det område eller den variabel indenfor hvilken indikatorer fastsættes. Til et indikatorområde kan der være tilknyttet en eller flere indikatorer. For indikatorområdet postoperativ ernæring kan der fx være følgende indikatorer knyttet: Antal patienter, der præ- og postoperativt vejes og antal patienter der postoperativt får den anbefalede energimængde. Informationsbias: Fx den situation, hvor oplysninger om ekspositioner hos en cases har en anden validitet end hos kontrolpersoner, dvs. den information, der indhentes i en undersøgelse, er behæftet med systematisk fejl (16,41,48,71). Intern audit: Audit udført af de kolleger, der har været involveret i det arbejde, der kvalitetsvurderes (16,91,94). Kerneydelser: Den sundhedsfaglige del af en sundhedsydelse: Profylakse, diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering og patientinformation i relation hertil (16,62). Kliniske kvalitetsdatabaser: Registre, der indeholder udvalgte kvantificerbare indikatorer, som kan belyse dele af eller den samlede kvalitet af sundhedsvæsenets indsats og resultater for en afgrænset patientgruppe med udgangspunkt i det enkelte patientforløb (34,76,78,79,81). Kliniske retningslinier: Systematiske udarbejdede retningslinjer, der kan bruges af klinikere og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer (16). Kliniske sygeplejefaglige retningslinier: Sygeplejefaglig evidensbaseret klinisk vejledning til løsning af hyppige, konkrete sygeplejefaglige problemstillinger (67). Klinisk epidemiologi: Den videnskabsteoretiske retning indenfor medicin, der beskæftiger sig med risikofaktorer og prognostiske faktorer for patienter (16,71). Kohorte: Grupper af personer (en legion) (det kan dreje sig om raske personer eller patienter), der følges over tid. (16,48). 20