Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom."

Transkript

1 Først beder vi dig hjælpe os med at sikre, at vore oplysninger er korrekte. Dernæst spørger vi om lov til at måtte sende et lægespørgeskema og om evt. at måtte hente oplysninger fra dit barns sygehusjournal. Det er vigtigt, at du udfylder denne side, selv om du måske ikke udfylder resten af skemaet. A) Er vore oplysninger korrekte? Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom. Har barnet inden for de seneste år fået konstateret en kræftsygdom? Ja, og diagnosen var Gå herefter venligst videre til spørgsmål B nedenfor (vedr. informeret samtykke). Nej Du skal ikke udfylde mere af skemaet, men returnere det i den medfølgende kuvert. Vi beklager vores henvendelse. Du er velkommen til at kontakte Jette Ahrensberg (projektansvarlig læge) ved behov for yderligere afklaring. behov for yderligere afklaring. B) Informeret samtykke For at få en komplet beskrivelse af dit barns sygdomsforløb vil vi bede om lov til at spørge barnets praktiserende læge om forløbet ved hjælp af et spørgeskema. Du kan godt undlade at besvare resten af skemaet her og alligevel samtidig give denne tilladelse. Må vi indhente oplysninger vedr. dit barns sygdomsforløb hos den læge, der var barnets praktiserende læge, da kræftsygdommen blev konstateret? Ja Dato: (underskrift) Lægens navn: Nej I enkelte tilfælde vil det være en stor hjælp, at vi må indhente oplysninger fra dit barns sygehusjournal. Må vi i disse tilfælde indhente oplysninger fra dit barns sygehusjournal? Ja Dato: Nej (underskrift) 1 / 12

2 1. Generelle oplysninger Har barnet helsøskende? Ja, barnet er nr. i en søskendeflok på (antal) helsøskende Nej 2. Har barnet andre søskende (halvsøskende eller "sammenbragte" søskende)? Ja, hvor mange? Skriv antal: Nej 3. Hvor bor barnet? (Sæt kryds, hvor det passer bedst ved ét af følgende udsagn) Barnet bor hos mor og far Barnet bor skiftevis hos mor og far, dvs. ca. lige meget af tiden hos mor og hos far Barnet bor det meste af tiden hos mor Barnet bor det meste af tiden hos far Andet, skriv her: 4. Hvad er mors højeste erhvervsuddannelse? (Sæt kun ét kryds) Ingen erhvervsuddannelse Et eller flere kortere erhvervskurser (specialarbejderkurser, arbejdsmarkedskurser) Faglært inden for håndværk, handel, kontor mv. Kort videregående uddannelse (under 3 år) Mellemlang videregående uddannelse (3-4 år) Lang videregående uddannelse (over 4 år) Andet, skriv her: 5. Hvad er fars højeste erhvervsuddannelse? (Sæt kun ét kryds) Ingen erhvervsuddannelse Et eller flere kortere erhvervskurser (specialarbejderkurser, arbejdsmarkedskurser) Faglært inden for håndværk, handel, kontor mv. Kort videregående uddannelse (under 3 år) Mellemlang videregående uddannelse (3-4 år) Lang videregående uddannelse (over 4 år) Andet, skriv her: 2 / 12

3 Den Har Den tidligste du tidligste haft sygdosmtid diarré sygdomstid (tynd mave)? T For at få viden om de tidligste sygdomstegn, der ses hos børn med kræft, beder vi dig tænke tilbage på tiden, hvor du eller andre første gang observerede, at noget kunne være galt med dit barns helbred (første sygdomstegn) Hvornår opstod allerførste sygdomstegn/symptom(er), der gav mistanke om, at der var "et eller andet galt" med dit barns helbred? Hvilke(t) sygdomstegn/symptom(er) havde dit barn allerførst? Listen nedenfor viser nogle af de sygdomstegn, barnet kan have haft. Vi beder dig sætte kryds ud for de(t) sygdomstegn, der først blev observeret hos barnet. (Sæt evt. flere krydser) Sygdomstegn/symptom eller symptom anspændt? Feber Tendens til betændelse/infektion Bleghed Svimmelhed Tendens til blå mærker Udslæt Træthed/mindre energi Hævet led Vægttab Hovedpine Nedsat appetit Kvalme Opkast Krampeanfald Problemer med synet fx. skelen Smerter Vokseværk Hoste Blødning (næse, mundhule, endetarm og lign.) Vejrtrækningsbesvær/åndenød Hjertebanken Synlig knude/hævelse Ikke synlig, men følelig knude/hævelse Blod i urinen Halten Psykisk forandret "Noget galt" (uden nærmere at kunne sætte ord på) Ingen sygdomstegn 3 / 12

4 8. Hvis dit barn havde andre sygdomstegn/symptomer, der ikke er nævnt i skemaet, må du meget skrive det her: 9. Hvad tænkte du/i, at barnet fejlede, da du/i første gang observerede, "at noget var galt"? Skriv her: Jeg havde ikke overvejet, hvad det kunne være 10. Havde du/i erfaringer med det danske sundhedssystem, før barnet fik kræft? (Sæt evt. flere krydser) Ja, gennem min/vores uddannelse/job (fx. sygeplejerske, læge, SOSU-assistent, mv.) Ja, gennem tidligere sygdom (egen eller nærmeste pårørende) Andet: Nej, jeg/vi havde intet kendskab til det danske sundhedssystem ud over almindelig brug af praktiserende læge Tidspunkt omkring første lægesøgning De næste spørgsmål handler om det tidspunkt, hvor du/i valgte at søge læge første gang i barnets sygdomsforløb. Vi beder dig besvare spørgsmålene nedenfor så nøjagtigt som muligt ud fra din hukommelse og eventuelle kalenderoptegnelser. Hvis du ikke kan huske den præcise dato, kan du nøjes med at angive måned og årstal. Samme dato kan være svar på flere af spørgsmålene. 11. Hvornår fik du første gang mistanke om, at der kunne være noget alvorligt galt med dit barn? 4 / 12

5 12. Hvilke(t) sygdomstegn eller symptom(er) hos dit barn gav anledning til, at du/i søgte lægehjælp? Vi beder dig sætte kryds ud for de(t) sygdomstegn, der fik jer til at søge læge. (Sæt gerne flere krydser) Sygdomstegn/symptom Sygdomstegn eller symptom Feber anspændt? Tendens til betændelse/infektion Bleghed Svimmelhed Tendens til blå mærker Udslæt Træthed/mindre energi Hævet led Vægttab Hovedpine Nedsat appetit Kvalme Opkast Krampeanfald Problemer med synet fx. skelen Smerter Vokseværk Hoste Blødning (næse, mundhule, endetarm og lign.) Vejrtrækningsbesvær/åndenød Hjertebanken Synlig knude/hævelse Ikke synlig, men følelig knude/hævelse Blod i urinen Halten Psykisk forandret "Noget galt" (uden nærmere at kunne sætte ord på) Ingen sygdomstegn 13. Hvis dit barn havde andre sygdomstegn/symptomer,der gav anledning til, at du/i søgte lægehjælp, og som ikke er nævnt i skemaet, må du meget gerne skrive det her: 5 / 12

6 14. Hvilken dato blev barnet første gang undersøgt af en læge i sygdomsforløbet? Hvor blev barnet første gang undersøgt af en læge? Hos barnets praktiserende læge Hos en anden praktiserende læge/vikar for egen læge På skadestuen Hos vagtlægen På sygehuset Barnet var allerede i et forløb på sygehus/hos speciallæge Andet, angiv her: Husker ikke Hvilken dato var barnet første gang i kontakt med barnets praktiserende læge i sygdomsforløbet? Hvis du svarede "barnets praktiserende læge "eller "anden praktiserende læge" ovenfor, skal du angive samme dato som i spørgsmål 14. Barnet var ikke i kontakt med sin praktiserende læge i forløbet frem til, at diagnosen blev stillet. Gå venligst til spørgsmål Hvor mange dage gik der, fra I bestilte tid hos lægen, til barnet blev set af lægen? 0 dage (barnet blev undersøgt samme dag) 1-3 dage 4-7 dage 8-14 dage dage 22 dage eller mere Husker ikke 6 / 12

7 Dine/jeres overvejelser om sygdomstegn Kræft er en sjælden sygdom hos børn og symptomerne kan i begyndelsen være ukarakteristiske og ligne tegn på helt almindelige tilstande (f.eks. forkølelse, vokseværk osv.). De næste spørgsmål handler om, hvilke overvejelser eller tanker du gjorde dig om barnets sygdomstegn tidligt i forløbet. 18. Da du/i første gang søgte læge, hvad tænkte du/i, det sandsynligvis drejede sig om? Skriv her: Jeg havde ikke overvejet, hvad det kunne være 19. Frygtede du/i på daværende tidspunkt, at det kunne være en alvorlig sygdom? Ja, i høj grad Ja, i mindre grad Nej, egentlig ikke Nej, slet ikke Ved ikke 20. Overvejede du/i på daværende tidspunkt, at det kunne være kræft? Ja, i høj grad Ja, i mindre grad Nej, egentlig ikke Nej, slet ikke Ved ikke 7 / 12

8 Tiden fra første lægesøgning til diagnosen blev stillet De næste spørgsmål handler om tiden, fra barnet første gang blev undersøgt af en læge, og frem til at diagnosen kræft blev stillet. 21. Hvor mange gange var barnet i alt hos sin praktiserende læge, inden det første gang blev henvist til yderligere undersøgelse? (hos speciallæge, i ambulatorium eller indlæggelse på sygehus) 0 gange 1-3 gange 4-6 gange 7 eller flere gange Husker ikke 22. Hvilken dato blev barnet henvist til yderligere undersøgelse (hos speciallæge, i ambulatorium eller indlæggelse på sygehus)? 23. Hvilken dato blev barnet indlagt på en børnekræftafdeling (Aalborg, Aarhus, Odense eller Rigshospitalet)? 24. Hvilken dato fik du/i at vide, at barnet havde kræft? 25. Hvilken dato startede selve behandlingen for kræft (kemoterapi, strålebehandling eller operation)? 8 / 12

9 26. Hvilke personer i sundhedsvæsnet var involveret i dit barns sygdomsforløb, inden barnet blev indlagt på en børnekræftafdeling?(sæt evt. flere krydser) Praktiserende læge/vikar for praktiserende læge Vagtlæge Sundhedsplejerske Skolelæge Fysioterapeut Privat praktiserende speciallæge (f.eks børnelæge, ortopædkirurg, hudlæge mv.) Læge(r) på anden sygehusafdeling end børnekræftafdeling (f.eks på lokalt sygehus) Kiropraktor Andre, skriv hvem: 27. Det er ofte svært at få øje på børns tidlige tegn på sygdom og at vide, hvordan man skal reagere. Nogle forældre bebrejder bagefter sig selv for fx. ikke at have søgt læge tidligere. Nu stiller vi dig et par spørgsmål om barnets helbred før kræftsygdommen og beder dig om at tage stilling til følgende udsagn: Har dit barn nu eller tidligere haft andre længerevarende sygdomme? Nej Ja, skriv gerne diagnose(r) 28. Hvordan syntes du alt i alt dit barns helbred var, før barnet første gang fik symptomer på kræftsygdommen? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 29. Jeg/vi ønskede ikke at kontakte lægen for tidligt, da vi var bange for at virke "pylrede". Helt enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Helt uenig 9 / 12

10 30. Jeg tænker indimellem på, at jeg/vi burde have kontaktet en læge tidligere i forløbet for at få barnet undersøgt. (Sæt kryds) Helt enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Helt uenig 31. Jeg mener, min/vores måde at håndtere barnets sygdomstegn på var helt korrekt. Helt enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Helt uenig De sidste spørgsmål handler om, hvordan du oplevede kontakten med barnets praktiserende læge, og hvordan du vurderer lægens indsats i dit barns sygdomsforløb. Vi understreger, at lægen ikke får kendskab til dine svar. 32. Spillede barnets praktiserende læge en rolle i barnets tidligste sygdomsforløb? Ja, i høj grad Ja, i nogen grad Ja, i mindre grad Nej, barnets praktiserende læge var på ingen måde involveret i forløbet før diagnosen 33. Mit barns klager/sygdomstegn blev taget alvorligt af barnets praktiserende læge. Helt enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Helt uenig 10 / 12

11 34. Den praktiserende læge informerede tilstrækkeligt om, at barnet kunne fejle noget alvorligt. Helt enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Helt uenig 35. Jeg synes, barnets praktiserende læge var for sen til at indlede udredning/ henvise barnet til indlæggelse. Ja, det mener jeg i høj grad Ja, det mener jeg i nogen grad Nej, det mener jeg ikke Nej, det mener jeg bestemt ikke Ved ikke Uddyb gerne dit svar her: 36. Alt i alt er jeg fuldt tilfreds med den praktiserende læges indsats i tiden frem mod diagnosen. Helt enig Enig Hverken enig eller uenig Uenig Helt uenig 37. Har du overvejet at lade dit barn skifte læge efter dit barns sygdomsforløb? (sæt ét kryds) Ja, men barnet har ikke skiftet læge Ja, og barnet har skiftet læge til en anden læge i samme lægehus som den tidligere læge Ja, og barnet har skiftet læge til en anden læge i en anden lægepraksis Nej, aldrig 11 / 12

12 38. Hvilken rolle har barnets praktiserende læge haft i forhold til barnet og familien i øvrigt, efter at barnet fik konstateret kræft? (sæt ét kryds) En stor rolle En mindre rolle Ingen rolle Ved ikke 39. Har barnets praktiserende læge været tilstrækkeligt involveret i dit barns sygdomsforløb, efter at diagnosen kræft blev stillet? (sæt ét kryds) Ja, det har været helt tilstrækkeligt Ja, i nogen grad,men jeg kunne godt have ønsket, at lægen var mere involveret Nej, det har været utilstrækkeligt, jeg har savnet, at lægen var mere involveret Ved ikke 40. Hvem udfylder dette skema? Mor Far Både mor og far Andre, skriv evt hvem: 41. Hvis du har yderligere kommentarer til dit barns sygdomsforløb, er du meget velkommen til at skrive dem her: (sæt ét kryds) Mange tak for hjælpen! 12 / 12

Spørgeskemaet bedes udfyldt af den læge i din/jeres praksis, der især var involveret i barnets sygdomsforløb frem mod cancerdiagnosen.

Spørgeskemaet bedes udfyldt af den læge i din/jeres praksis, der især var involveret i barnets sygdomsforløb frem mod cancerdiagnosen. Spørgeskemaet bedes udfyldt af den læge i din/jeres praksis, der især var involveret i barnets sygdomsforløb frem mod cancerdiagnosen. Generelle oplysninger Er du: Fast læge i praksis med ydernummer (inkl.

Læs mere

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.

Skemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft

Læs mere

1. udkast af spørgeskema testet i pilotundersøgelsen til specialet oto-rhino-laryngologi

1. udkast af spørgeskema testet i pilotundersøgelsen til specialet oto-rhino-laryngologi 1. udkast af spørgeskema testet i pilotundersøgelsen til specialet oto-rhino-laryngologi - fælles kerne af spørgsmål til alle specialer - inkl. baggrundsvariable - inkl. specialespecifikke spørgsmål (spørgsmål

Læs mere

DELTAGERINFORMATION. Information om projektet. EsoLife

DELTAGERINFORMATION. Information om projektet. EsoLife DELTAGERINFORMATION Information om projektet EsoLife En spørgeskemaundersøgelse om operation for kræft i spiserøret og helbredsrelateret livskvalitet VIL DU DELTAGE I ET VIDENSKABELIGT PROJEKT? I det følgende

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde

Læs mere

Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam

Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Udfyldes af patient, pårørende, plejeperson eller anden Ansøgers navn Adresse Postnr & By CPR nr. Telefon Kommune

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder

Læs mere

Aktiv med kronisk sygdom

Aktiv med kronisk sygdom Aktiv med kronisk sygdom Kære kursist Du har deltaget i workshoppen Aktiv med kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål om dig og din opfattelse af og tilfredshed

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

myelodysplastisk syndrom (MDS) Børnecancerfonden informerer

myelodysplastisk syndrom (MDS) Børnecancerfonden informerer myelodysplastisk syndrom (MDS) i myelodysplastisk syndrom (MDS) 3 Fra de danske børnekræftafdelinger i Aalborg, Århus, Odense og København, oktober 2011. Definition Der findes ikke noget dansk navn for

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

wilms tumor Børnecancerfonden informerer

wilms tumor Børnecancerfonden informerer wilms tumor i wilms tumor 3 Sygdomstegn De fleste børn med Wilms tumor viser fra starten kun udvendige sygdomstegn i form af stor mave med synlig og/eller følelig svulst i højre eller venstre side. Svulsten

Læs mere

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse

APP-1001. En spørgesskemaundersøgelse APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor

Læs mere

Kommuneprojektet. Efterladte år, Forældreskema 1

Kommuneprojektet. Efterladte år, Forældreskema 1 Tak fordi du udfylder spørgeskemaet. Det er frivilligt, om du vil udfylde skemaet, og du kan til enhver tid fortryde din deltagelse. Dine svar er dog vigtige for os. Skemaet består af en række spørgsmål,

Læs mere

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Lær at tackle kroniske smerter

Lær at tackle kroniske smerter Lær at tackle kroniske smerter Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset Lær at tackle kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Hospitalsmodelprojekt

Hospitalsmodelprojekt Hospitalsmodelprojekt Udvikling af den palliative indsats i onkologisk sengeafsnit vha behovsvurderingsredskabet EORTC QLQ C-30 Onkologisk sengeafsnit D1 og D3 Aalborg Sygehus 2012/2013 Baggrund Patient

Læs mere

Hvordan oplevede du samtalen i dag?

Hvordan oplevede du samtalen i dag? Hvordan oplevede du samtalen i dag? Vi vil meget gerne vide mere om din oplevelse af den samtale, du lige har været inde til i forbindelse med din behandling. Fik du den hjælp, du havde brug for, og blev

Læs mere

ACCESS spørgeskema dag 7

ACCESS spørgeskema dag 7 ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".

Læs mere

SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF GENOPTRÆNING I FREDERIKS- BERG KOMMUNE. (EFTER SUNDHEDSLOVENS 140 og 119 og SERVI- CELOVENS 86, STK.

SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF GENOPTRÆNING I FREDERIKS- BERG KOMMUNE. (EFTER SUNDHEDSLOVENS 140 og 119 og SERVI- CELOVENS 86, STK. Maj 2016 SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF GENOPTRÆNING I FREDERIKS- BERG KOMMUNE (EFTER SUNDHEDSLOVENS 140 og 119 og SERVI- CELOVENS 86, STK.1 og 2) 1 VELKOMMEN TIL UNDERSØGELSEN AF BRUGERTILFREDSHED MED GENOPTRÆNING

Læs mere

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse

Læs mere

Lær at tackle kronisk sygdom

Lær at tackle kronisk sygdom Lær at tackle kronisk sygdom Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,

Læs mere

Behandlingsafsnit (indlagte) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus

Behandlingsafsnit (indlagte) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus Behandlingsafsnit (indlagte) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus Spørgeskemaet er udsendt til 36 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 9. august til 31. oktober 2013. 86 % af disse svarede på

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Vuggestuen Kongehuset Sjælør Boulevard 153 2500 Valby. 3616 8885 * fk31@buf.kk.dk. vuggestuenkongehuset.dk

Vuggestuen Kongehuset Sjælør Boulevard 153 2500 Valby. 3616 8885 * fk31@buf.kk.dk. vuggestuenkongehuset.dk Vuggestuen Kongehuset Sjælør Boulevard 153 2500 Valby 3616 8885 * fk31@buf.kk.dk vuggestuenkongehuset.dk Sygdomspolitik for Vuggestuen Kongehuset Baggrund for denne folder I Vuggestuen Kongehuset oplever

Læs mere

TEA / Tromendarterectomi

TEA / Tromendarterectomi Til patienter og pårørende TEA / Tromendarterectomi Oprensning af pulsåre Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk Afdeling Du er tilbudt en Tromendarterectomi operation, også kaldet TEA, hvor kalkaflejringerne

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling Aalborg Sygehus

Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling Aalborg Sygehus Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling Aalborg Sygehus Spørgeskemaet er udsendt til 215 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 8. august til 31. oktober 2012. 60 % af disse svarede på spørgeskemaet. På

Læs mere

Navn: Alder: Telefonnummer:

Navn: Alder: Telefonnummer: Navn: Alder: Telefonnummer: Velkommen til akupunktur behandling hos Jordemoder.dk i samarbejde med Sackmann Akupunktur For at kunne give dig den bedst mulige behandling bedes du udfylde nedenstående spørgeskema

Læs mere

Plastikkirurgisk afdeling Roskilde Sygehus, Sygehus Nord

Plastikkirurgisk afdeling Roskilde Sygehus, Sygehus Nord Plastikkirurgisk afdeling Roskilde Sygehus, Sygehus Nord Spørgeskemaet er udsendt til 116 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 8. august til 31. oktober 2012. 66 % af disse svarede på spørgeskemaet.

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Variabel oversigt i AnalysePortalen for DPD 2013

Variabel oversigt i AnalysePortalen for DPD 2013 Kategori Variabel 1 Antal personer Variabeltype og navn i AnalysePortalen er en kategorisk variabel er en kontinuert variabel Demografiske variable Svarmuligheder Cpr-nummer KMS 1 Patient Navn KMS 2 Køn

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Lær at tackle kronisk sygdom

Lær at tackle kronisk sygdom Lær at tackle kronisk sygdom Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål

Læs mere

Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling, ambulatorium Rigshospitalet

Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling, ambulatorium Rigshospitalet Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling, ambulatorium Rigshospitalet Undersøgelsen er blandt 698 patienter, der har besøgt ambulatoriet i perioden 20. august til 30. september 2012.

Læs mere

Behandlingsafsnit (ambulante) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus

Behandlingsafsnit (ambulante) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus Behandlingsafsnit (ambulante) OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus Undersøgelsen er blandt 215 patienter, der har besøgt ambulatoriet i perioden 20. august til 30. september 2013. 58 % af disse svarede

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

Iliaca-Femoral Bypass

Iliaca-Femoral Bypass Til patienter og pårørende Iliaca-Femoral Bypass Operation på bækkenpulsåren Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk Afdeling Hovedpulsåren løber fra hjertet og ned i bughulen, hvor den forsyner de indre

Læs mere

Behandlingsafsnit (indlagte) Ciconia, Århus Privathospital

Behandlingsafsnit (indlagte) Ciconia, Århus Privathospital LUP 2012 Indlagte Behandlingsafsnit (indlagte) Ciconia, Århus Privathospital Spørgeskemaet er udsendt til 26 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 8. august til 31. oktober 2012. 77 % af disse

Læs mere

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS

Kommune X, enhed Z EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS Kommune X, enhed Z LOGO EVIDENSBASERET INSTRUKS TIDLIG IDENTIFICERING AF BEHOV FOR PALLIATIV INDSATS FORMÅL Systematisk tidlig identificering, ved hjælp af selvvurderingsskema, af palliative problemer

Læs mere

Spørgeskema til torticollis-patienter

Spørgeskema til torticollis-patienter Spørgeskema til torticollis-patienter Denne undersøgelse er lavet til alle, der har diagnosen torticollis. Så har du torticollis og lyst til at deltage kan du udfylde skemaet på de følgende sider. Formål

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Er borgerne tilstrækkeligt opmærksomme på kræft?

Er borgerne tilstrækkeligt opmærksomme på kræft? Dansk kræftbehandling i front har kræftplanerne løftet behandlingen i Danmark?«Er borgerne tilstrækkeligt opmærksomme på kræft? Line Hvidberg, ph.d.-studerende og Anette Fischer Pedersen, postdoc. Center

Læs mere

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema

Læs mere

Kongevejsklinikken Kongevejsklinikken

Kongevejsklinikken Kongevejsklinikken LUP 2012 Ambulante Kongevejsklinikken Kongevejsklinikken Undersøgelsen er blandt 30 patienter, der har besøgt ambulatoriet i perioden 20. august til 30. september 2012. 67 % af disse svarede på spørgeskemaet.

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Plastikkirurgisk ambulatorium Roskilde Sygehus, Sygehus Nord

Plastikkirurgisk ambulatorium Roskilde Sygehus, Sygehus Nord Plastikkirurgisk ambulatorium Roskilde Sygehus, Sygehus Nord Undersøgelsen er blandt 397 patienter, der har besøgt ambulatoriet i perioden 20. august til 30. september 2012. 65 % af disse svarede på spørgeskemaet.

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

Insitu Bypass operation

Insitu Bypass operation Til patienter og pårørende Insitu Bypass operation Bypass fra lyske til knæ/underben Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk Afdeling Du er tilbudt en bypass-operation fra lysken til knæ/underben, hvor en

Læs mere

Nationale visitationskriterier til specialiserede palliative enheder

Nationale visitationskriterier til specialiserede palliative enheder Dato 09-11-2017 Version 1. Godkendt 25.08.2017 Nationale visitationskriterier til specialiserede palliative enheder LÆRINGS- OG KVALITETSTEAMS SIDE 1 Indledning Som led i arbejdet i Lærings- og Kvalitetsteam

Læs mere

Danske kræftpatienters behandling i Frankfurt

Danske kræftpatienters behandling i Frankfurt Rapport Kræftens Bekæmpelse Danske kræftpatienters behandling i Frankfurt - En spørgeskemaundersøgelse vedrørende patienter og pårørendes erfaringer og oplevelser Maj 2009 Patientstøtteafdelingen 1 Indledning

Læs mere

Behandlingsafsnit (indlagte) Bodylift Center v. Plastikkirurg Andreas Printzlau

Behandlingsafsnit (indlagte) Bodylift Center v. Plastikkirurg Andreas Printzlau LUP 2013 (Brancheforeningen) Indlagte Behandlingsafsnit (indlagte) Bodylift Center v. Plastikkirurg Andreas Printzlau Spørgeskemaet er udsendt til 19 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 9. august

Læs mere

Anders Andersen Andebyvej Andeby Id: 010. Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den.

Anders Andersen Andebyvej Andeby Id: 010. Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den. K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T ET Anders Andersen Andebyvej 5 5500 Andeby Id: 010 Velkommen til denne undersøgelse og tak fordi du tager dig tid til den. Undersøgelsen er en del af et større forskningsprojekt,

Læs mere

Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken

Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Indstilling af 1-6 årige børn kan foretages af en PPR psykolog/ sagsansvarlig. En indstilling skal indeholde: Begrundelse for indstilling fra PPR

Læs mere

Reumatologisk Ambulatorium (Hjørring) Sygehus Vendsyssel

Reumatologisk Ambulatorium (Hjørring) Sygehus Vendsyssel Reumatologisk Ambulatorium (Hjørring) Sygehus Vendsyssel Undersøgelsen er blandt 449 patienter, der har besøgt ambulatoriet i perioden 20. august til 30. september 2013. 67 % af disse svarede på spørgeskemaet.

Læs mere

Hæmatologisk afdeling Herlev Hospital

Hæmatologisk afdeling Herlev Hospital Hæmatologisk afdeling Herlev Hospital Spørgeskemaet er udsendt til 155 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 8. august til 31. oktober 2012. 63 % af disse svarede på spørgeskemaet. På landsplan

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

BORGERNES KENDSKAB, HOLDNINGER OG ERFARINGER MED SUNDHEDS-IT Pernille Bertelsen, DaCHI, Aalborg Universitet

BORGERNES KENDSKAB, HOLDNINGER OG ERFARINGER MED SUNDHEDS-IT Pernille Bertelsen, DaCHI, Aalborg Universitet BORGERNES KENDSKAB, HOLDNINGER OG ERFARINGER MED SUNDHEDS-IT 2017 Pernille Bertelsen, DaCHI, Aalborg Universitet Om undersøgelsen National undersøgelsen opfølgning på 2013 og 2015 + nye spørgsmål Borgere

Læs mere

UNDERSØGELSE AF DEN PATIENTOPLEVEDE KVALITET I SPECIALLÆGEPRAKSIS 2016

UNDERSØGELSE AF DEN PATIENTOPLEVEDE KVALITET I SPECIALLÆGEPRAKSIS 2016 UNDERSØGELSE AF DEN PATIENTOPLEVEDE KVALITET I SPECIALLÆGEPRAKSIS 2016 OM DIG 1. Hvem udfylder skemaet? Patient Pårørende Patient og pårørende Hvis du er pårørende: Når vi i de følgende spørgsmål spørger

Læs mere

Personcentreret støtte til kvinder i forløbet efter kirurgisk behandling for gynækologisk kræft

Personcentreret støtte til kvinder i forløbet efter kirurgisk behandling for gynækologisk kræft Gynækologisk Ambulatorium 4004, Rigshospitalet Refleksionsark Personcentreret støtte til kvinder i forløbet efter kirurgisk behandling for gynækologisk kræft Refleksions ark Ark udleveret Ark mailet Ark

Læs mere

Spørgeskema. Kræftens Bekæmpelse. En undersøgelse af kræftramtes behov og oplevelser under og efter behandling. Kræftens Bekæmpelse

Spørgeskema. Kræftens Bekæmpelse. En undersøgelse af kræftramtes behov og oplevelser under og efter behandling. Kræftens Bekæmpelse Kvalitet & Patientsrhed Kræftens Kræftens Bekæmpelse Spørgeskema Kræftens Bekæmpelse En undersøgelse af kræftramtes behov og oplevelser under og efter behandling Sådan udfylder du skemaet Det tager ca.

Læs mere

nærvær tryghed - respekt Aktive ældre Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Haderslev Kommune Voksen og Sundhed i eget liv

nærvær tryghed - respekt Aktive ældre Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Haderslev Kommune Voksen og Sundhed i eget liv nærvær tryghed - respekt Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Haderslev Kommune Voksen og Sundhed Nørregade 41, 6100 Haderslev Telefon 74 34 28 01 Fax 74 34 27 59 Aktive ældre i eget liv E-mail:

Læs mere

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,

Læs mere

Mammakirurgisk ambulatorium Ringsted Sygehus, Sygehus Syd

Mammakirurgisk ambulatorium Ringsted Sygehus, Sygehus Syd Mammakirurgisk ambulatorium Ringsted Sygehus, Sygehus Syd Undersøgelsen er blandt 398 patienter, der har besøgt ambulatoriet i perioden 20. august til 30. september 2012. 65 % af disse svarede på spørgeskemaet.

Læs mere

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da

Læs mere

Onkologisk afdeling Herlev Hospital

Onkologisk afdeling Herlev Hospital Onkologisk afdeling Herlev Hospital Spørgeskemaet er udsendt til 246 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 8. august til 31. oktober 2012. 57 % af disse svarede på spørgeskemaet. På landsplan svarede

Læs mere

Patientinformation og samtykkeerklæring vedrørende deltagelse i en videnskabelig undersøgelse

Patientinformation og samtykkeerklæring vedrørende deltagelse i en videnskabelig undersøgelse Patientinformation og samtykkeerklæring vedrørende deltagelse i en videnskabelig undersøgelse Kemoterapi og biologisk behandling til patienter med kræft i tyktarmen eller endetarmen Onkologisk Afdeling

Læs mere

PATIENTOPLEVET KVALITET 2013

PATIENTOPLEVET KVALITET 2013 Patientoplevet kvalitet Antal besvarelser: 60 PATIENTOPLEVET KVALITET 2013 Svarprocent: 46% TIDSBESTILLING OG KONTAKT MED 01 KLINIKKEN 13. Har du kommentarer til tidsbestilling og kontakt med klinikken?

Læs mere

Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling (Odense) OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus

Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling (Odense) OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Øre-Næse-Halskirurgisk afdeling (Odense) OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Spørgeskemaet er udsendt til 242 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 8. august til 31. oktober 2012.

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer. DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2009 Afsnitsrapport. Ambulatorium

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2009 Afsnitsrapport. Ambulatorium LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2009 Afsnitsrapport Ambulatorium Denne rapport er udarbejdet for ambulante patienter på Nyreambulatoriet, Viborg Medicinsk Afdeling Regionshospitalet Viborg, Skive og

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune

Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af

Læs mere

Tilmelding Århus Privatskole

Tilmelding Århus Privatskole Tilmelding Århus Privatskole Barnet skal tilmeldes klasse i skoleåret 20 / 20. Barn Mor Far Anden kontaktperson (stedforælder, bedsteforældre m.v.) Relation Specielle hensyn. Såfremt barnet lider af en

Læs mere

Klinik Børn og Unge. Velkommen til Ambulatorium for Autisme og Psykose

Klinik Børn og Unge. Velkommen til Ambulatorium for Autisme og Psykose Klinik Børn og Unge Velkommen til Ambulatorium for Autisme og Psykose Denne pjece er til dig, der skal have et forløb i Ambulatorium for Autisme og Psykose og dine forældre. Pjecen indeholder forskellige

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

LÆR AT TACKLE kroniske smerter

LÆR AT TACKLE kroniske smerter LÆR AT TACKLE kroniske smerter Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål

Læs mere

Behandling med bendamustin

Behandling med bendamustin Vi anbefaler dig behandling med indholdsstoffet bendamustin mod din kræftsygdom. Denne pjece kan være en hjælp til at få overblik over den behandling, vi anbefaler. Dine pårørende kan også have glæde af

Læs mere

KMS dataskema for Dansk Palliativ Database med oplysninger til LKT-Palliation

KMS dataskema for Dansk Palliativ Database med oplysninger til LKT-Palliation Vejledning KMS dataskema for Dansk Palliativ Database med oplysninger til LKT-Palliation Opdateret den 13.09.17 Spørgsmål 1-6 udfyldes for alle patienter, der er henvist til specialiserede, palliative

Læs mere

Din første endometriose konsultation: Spørgsmål lægen måske stiller dig

Din første endometriose konsultation: Spørgsmål lægen måske stiller dig Din første endometriose konsultation: Spørgsmål lægen måske stiller dig Udviklet for www.endozone.org af Ellen T. Johnson, med bidrag fra professor Philippe Koninckx, universitetsprofessor Jörg Keckstein

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Hvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet?

Hvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet? Hvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet? Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, ph.d, MHM Kræftens Bekæmpelse Barometerundersøgelsen - patienternes perspektiv på

Læs mere

Operation for svulst i rygmarven

Operation for svulst i rygmarven Vigtig information til dig og din pårørende før indlæggelse og operation på Neurokirurgisk Afdeling Din sygdom. Undersøgelse og behandling Du har fået foretaget en MR skanning af rygsøjlen, der viser hvor

Læs mere

Klinik Børn og Unge. Velkommen til Ambulatorium for ADHD

Klinik Børn og Unge. Velkommen til Ambulatorium for ADHD Klinik Børn og Unge Velkommen til Ambulatorium for ADHD Denne pjece er til dig, der skal have et forløb i Ambulatorium for ADHD og dine forældre. Pjecen indeholder forskellige praktiske oplysninger, og

Læs mere

Aorta Aneurisme operation

Aorta Aneurisme operation Til patienter og pårørende Aorta Aneurisme operation Operation for udposning på hovedpulsåren i maven Vælg billede Vælg farve Karkirurgisk Afdeling Hovedpulsåren løber fra hjertet og ned i bughulen, hvor

Læs mere

Plastikkirurgisk afdeling (Odense) OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus

Plastikkirurgisk afdeling (Odense) OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Plastikkirurgisk afdeling (Odense) OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Spørgeskemaet er udsendt til 296 patienter udskrevet fra afdelingen i perioden 8. august til 31. oktober 2012. 71

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Rettigheder og muligheder I Region Sjælland lægger vi vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt sprog. Hvis du har spørgsmål,

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.

Læs mere

Øre-Næse-Halskirurgisk ambulatorium (Odense) OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus

Øre-Næse-Halskirurgisk ambulatorium (Odense) OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Øre-Næse-Halskirurgisk ambulatorium (Odense) OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Undersøgelsen er blandt 398 patienter, der har besøgt ambulatoriet i perioden 20. august til 30. september

Læs mere

Dette spørgeskema handler om den interne kommunikation i både den samlede kommune og den afdeling/institution, som du arbejder i.

Dette spørgeskema handler om den interne kommunikation i både den samlede kommune og den afdeling/institution, som du arbejder i. Internt spørgeskema Vejledning i udfyldning af spørgeskemaet Dette spørgeskema handler om den interne kommunikation i både den samlede kommune og den afdeling/institution, som du arbejder i. Det er din

Læs mere

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv årgang 89? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet

3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv årgang 89? (sæt kun ét kryds) Stedfar/ morens samlever Andet Dagens dato 2 0 Dag Måned År Baggrundsoplysninger 1. Er du kvinde eller mand? Kvinde Mand 2. Hvornår er du født? Dag Måned 1 9 År 3. Hvilket familieforhold har du til den 14/15-årige, som deltager i VestLiv

Læs mere