Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter

Transkript

1 Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter Udarbejdet af: Fysioterapeut Charlotte Hougaard Juhl & Ergoterapeut Jonas Holsbæk Februar 2007

2 Abstract Baggrund Formål Hypoteser Undersøgelsens nøglebegreber Materiale Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Studiepopulation...5 Tabel 1. Årsager til eksklusion (n=76)...6 Tabel 2. Årsager til frafald (n=49)...6 Fig. 1 Flow Chart over projektets inklusionsforløb Design og metode Design Metode Blinding Intervention Afdelingens sædvanlige tilbud Dataindsamling og -bearbejdning Godkendelse og etik Personaleressourcer og praktisk gennemførelse Afvigelser fra den beskrevne metode Tidsplan Økonomi Resultater Baselinedata...12 Tabel 3: Baselinedata for patienter i interventions- og kontrolgruppe...13 Tabel 4. Fordeling af indlæggelsesårsager Funktionsniveau og indlæggelsestid...14 Tabel 5. Funktionsniveauændringer for interventions- og kontrolgruppen...14 Tabel 6. Indlæggelsestid for interventions- og kontrolgruppen Selvvurderingstest...15 Tabel 7. Score ved selvvurderingstest for Interventions- og kontrolgruppe Genindlæggelser...15 Tabel 8. Genindlæggelser en måned efter udskrivelse for interventions- og kontrolgruppen Patientbehandling...16 Tabel 10. Årsager til fravær ved holdaktiviteter i interventionsgruppen Styrketræning...17 Tabel 11. Antallet af styrketrænings seancer patienterne deltog i pr. uge...17 Tabel 12. Progression af styrketræning uge Tabel 13: Progression af styrketræning uge Sammenfatning af resultater Diskussion Diskussion af metode Diskussion af resultater Konklusion Perspektivering Taksigelser Litteraturliste Bilagsliste

3 Abstract Background: At the Geriatric Unit at Copenhagen University Hospital, Hvidovre patients discharged to their own home had an average length of stay at 22 days in The staff experienced that the patients most of the time were very inactive. Furthermore the readmission rate was 24% one month after discharge. This caused a discussion whether a more intensive rehabilitation could improve the level of function of the patients; reduce their length of stay and the rate of readmission. Objective: To evaluate the effect of an intensive multidisciplinary rehabilitation among hospitalised community dwelling elderly people. Design: A randomised controlled trial comparing an intensive multidisciplinary rehabilitation with standard hospital rehabilitation. Outcome measures was length of stay in hospital, change in Modified Barthel Score (MBI) and Timed Up & Go (TUG) from admission to discharge, and the patients feeling of readiness to be discharged. Readmittance during one month after discharge was registered along with reasons for readmission. Participants: 186 consecutive geriatric patients admitted from February 1 st 2006 to December 31 st 2006 were included. 88 patients were randomised for the intervention group and 96 patients for the control group. They all had Minimal Mental State Examination > 13, were able to participate in a training programme, and were all discharged to their own homes. Setting and intervention: Patients in the intervention group were offered daily training in different groups; three times a week focusing on muscle strength, once a week focusing on balance and endurance and once a week focusing on physical, social and cognitive training. Furthermore, the intervention group was offered an interview with a professional aimed at defining multidisciplinary goals for the intervention during their stay in hospital. The intervention group was offered a home assessment visit during admission performed by the physiotherapist and the occupational therapist. On this occasion goals were defined for the training and/or aids to prevent falls were administered in order to enable the patient to proceed with his or her normal life. During hospital stay and after discharge the patients could have up to six home-based trainings with a physiotherapist or an occupational therapist if necessary Results: No difference was found in change of TUG; however, patients in the intervention group had a lower TUG at discharge than patients in the control group. There was a nonsignificant difference in the change of MBI; 15 for the intervention group and 11 for the controls; patients in the intervention group were discharged with a higher score of MBI than patients in the control group. There was no difference in length of stay. There was no difference between the groups in the rate of re-admission one month after discharge. Patients in the control group felt more ready for discharge than those in the intervention group. The results showed, that the controls had had significantly more individual physiotherapy than patients in the intervention group; whereas patients in the intervention group had had significantly more training in groups compared to controls. Conclusion: There were no significant differences in the outcome measures between the two groups. 2

4 1.0 Baggrund Geriatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital gennemførte i perioden projektet "Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter." (Hougaard 2005). Projektet, der var et interventionsstudie, havde hovedsagelig fokus på personalet og det tværfaglige samarbejde. Projektet viste en tendens til reduktion i indlæggelsestiden for patienterne i interventionsgruppen. Som en overbygning til ovennævnte projekt blev projektet "Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter, del ll" sat i værk d Den første periode foregik som et pilotprojekt, og fra blev projektet gennemført som et randomiseret kontrolleret studie. I dette projekt var fokus rettet mod patienterne og patientbehandlingen. Projektet blev finansieret af bla kr fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Det er vist, at lang tids sengeleje og immobilisering har en negativ effekt på det fysiske funktionsniveau. For ældre mennesker med nedsat fysisk funktionsniveau betyder det, at de hurtigt bliver afhængige af hjælp fra andre som hjemmehjælp og pårørende (Beyer 2001). På Geriatrisk Afdeling på Hvidovre Hospital var den gennemsnitlig indlæggelsestid i 2004 på 22 dage for de patienter, der blev udskrevet til eget hjem. Endvidere blev 24 % af de patienter, der blev udskrevet fra Geriatrisk Afdeling genindlagt inden for en måned. Årsagerne til genindlæggelserne er ikke nærmere undersøgt, men det antages, at en del skyldtes, at patienternes funktionsniveau ikke var tilstrækkelig til, at de kunne klare sig i eget hjem. Personalet oplevede en tendens til, at mange af patienterne enten lå eller sad passivt meget af tiden, når de ikke blev aktiveret af personalet. Disse forhold gav anledning til diskussion, om vi på afdelingen kunne gøre mere for at bedre patienternes funktionsniveau, så de dels ikke skulle være indlagt så længe, og dels ikke havde så stor risiko for at blive genindlagt. Forskningsresultater fra udlandet omhandlende geriatriske patienter viser, at en øget tværfaglig indsats indeholdende 4 ugers hjemmebaseret træning og pleje samt en hurtig udskrivelse fra hospitalet, giver en signifikant forbedring af patienternes aktivitets - og funktionsniveau målt 3 og 12 måneder efter udskrivelse (Cunliffe et al. 2004). I et pilotstudie er det vist, at hjemmebesøg og udgående funktion har en positiv, men ikkesignifikant virkning med hensyn til at forebygge fald efter udskrivelse(woodland 2003). Flere andre undersøgelser af effekten af tværfaglig hjemmebaseret rehabilitering med sygepleje, ergo- og fysioterapeutisk træning efter udskrivelse rettet mod ældre med svagt syn (Campbell 2005), ældre med gentagne fald (Davidson 2005) samt ældre med flere genindlæggelser (Stott 2006), resulterede i signifikant færre fald og genindlæggelser hos patienter målt 1-12 måneder efter udskrivelse. Den danske MTV-rapport vedrørende hjemmetræning af patienter med apopleksi viser endvidere, at hjemmetræning medfører en signifikant reduktion i indlæggelsestiden samt en øget patienttilfredshed (Larsen 2005). I en systematisk gennemgang af litteratur omhandlende ergoterapeutiske hjemmevurderinger inden udskrivelse, kan effekten ikke påvises. De tilføjer, at der er evidens for effekten af tværfaglige udgående funktioner, hvor ergoterapeuter bl.a. bidrager med hjemmebesøg (Barras 2005). 3

5 Litteratur vedrørende ergoterapi beskriver, at mennesker har behov for at udtrykke sig gennem daglige aktiviteter (ADL 1 ) for at kunne bevare de personlige roller i hverdagen. Canadian Model of Occupational Performance illustrerer aktivitetsudførelsen ved en model, der indeholder Personen, Aktiviteten og Omgivelserne. Der lægges op til en behandling med en klientcentreret tilgang, som både har en motiverende samt en forankrende effekt for klienten, som dermed undgår hospitalisering(townsend et al. 1997). Adskillige studier viser, at styrketræning til ældre har en signifikant effekt på mange helseparametre og er særdeles vigtig for at bevare et højt fysisk funktionsniveau. (Kryger 2000, Morse et al ) Når muskelstyrken øges, mindskes belastningen ved mobilisering og ADL aktiviteter, hvilket gør, at den ældre kan præstere mere. En dansk rapport fra socialministeriet beskriver evidensen på området "Træning af ældre" (Beyer 2001). Rapporten anbefaler, at fysioterapeutisk træning af ældre skal indeholde komponenterne styrke, udholdenhed, balance og bevægelighed, med vægten lagt på styrketræningen. For at få en effekt af træningen skal træningsfrekvensen være minimum 2 gange ugentligt, og træningen skal omfatte de store muskelgrupper. Der er ikke helt den samme evidens for balancetræning som for styrketræning. I et studie viser det sig dog, at man med balancetræning kan bedre den funktionelle balance, mobiliteten samt reducere faldrisikoen. (Madureira 2006) Vi ønskede med dette projekt at undersøge, om en intensiveret tværfaglig rehabilitering med et klientcentreret perspektiv, udgående funktion og et intensiveret træningsforløb havde en positiv effekt på indlæggelsestid, patienternes funktionsniveau, parathed til at komme hjem og andelen af genindlæggelser. 2.0 Formål Formålet med dette studie var at teste nedenstående hypoteser 2.1 Hypoteser At en intensiveret tværfaglig rehabilitering medfører at: Indlæggelsestiden reduceres Funktions- og aktivitetsniveauet bedres Patienterne føler sig mere klar til at komme hjem Andelen af genindlæggelser reduceres 2.3 Undersøgelsens nøglebegreber Indlæggelsestid: Indlæggelsestid blev defineret, som den periode patienten var indlagt på Geriatrisk Afdeling, hvilket svarede til den tid patienten var registreret i den geriatriske database som indlagt heldøgnspatient på. Udskrivelse: De kriterier, en patient skulle opfylde for at blive udskrevet, er tværfagligt beskrevet (Bilag 10). Udskrivelsesdatoen fremgik af sygehusjournalen. Funktionsniveau: Funktionsniveau blev målt med Modificeret Barthel Index (MBI) (Shah 1989) og testen Timed Up & Go (TUG) 1 ADL-aktiviteter er samtlige daglige gøremål i relation til egenomsorg, arbejde og fritid (Townsend 1997). 4

6 (Podsialdo 1991).Ved indlæggelsen blev der målt i løbet af de 3 første indlæggelsesdage. Ved udskrivelsen blev der målt på udskrivelsesdagen eller dagen før. Selvvurderingstest: Patienternes selvvurderede følelse af, hvor klar de følte sig til at komme hjem blev målt på en Visuel Analog Skala (VAS) Hvis patienterne vurderede sig til 0, svarede det til, at de slet ikke følte sig klar til at komme hjem. Hvis patienterne vurderede sig til 10, svarede det til, at de følte sig fuldstændig klar til at komme hjem (Petersen 2005). Genindlæggelse: Genindlæggelse blev defineret som indlæggelse inden for en måned efter udskrivelse fra Geriatrisk Afdeling som registreret i Grønt System. Ambulante forløb og skadestue kontakt blev ikke registreret. Genindlæggelsen skulle være forårsaget af fald eller faldende funktionsniveau. 3.0 Materiale Der blev ikke foretaget stikprøveberegninger, da studiet blev bestemt til at vare 11 måneder uanset hvor mange patienter, der kom ind. 3.1 Inklusionskriterier 3.2 Eksklusionskriterier Patienter indlagt på, Hvidovre Hospital i perioden Patienter med en Minimal Mental State Examination (MMSE) <13 point, svarende til svær demens. Patienter med svær sygdom, som gjorde, at patienten ikke kunne deltage i et træningsprogram. Døende patienter og patienter i palliativ behandling/pleje. Patienter, som blev overflyttet til andre afdelinger. Patienter, som blev udskrevet, til plejehjem, rehabiliterings- eller aflastningsplads. Patienterne blev inkluderet konsekutivt. Inkluderede, som efterfølgende måtte udgå, fordi de opfyldte et eller flere af eksklusionskriterierne blev betragtet som bortfald. 3.3 Studiepopulation Fra d var 418 patienter indlagt på afdelingen. 76 patienter (18%) blev ekskluderet fordi de opfyldte eksklusionskriterierne (tabel 1). 342 patienter opfyldte inklusionskriterierne. 109 (26%) patienter ud af de 342, der opfyldte inklusionskriterierne ønskede ikke at deltage. Af de resterende 233 patienter, der blev inkluderet i projektet, frafaldt 49 patienter (21 %), da de på et senere tidspunkt i behandlingsforløbet opfyldte et eller flere af eksklusionskriterierne (tabel 2). Data blev indsamlet på 184, hvilket svarede til 44 % af alle indlagte patienter i projektperioden. Af de 184 patienter blev 96 patienter randomiseret til kontrolgruppen (52 %) og 88 patienter (48 %) til interventionsgruppen. 5

7 Tabel 1. Årsager til eksklusion (n=76) Årsager til eksklusion Antal Indlæggelse < 6 dage* 21 Overflytning til anden afd. 10 Udskrivelse til rehabiliteringsplads 9 Udskrivelse til plejehjem 8 MMSE<13 9 Døende 6 For dårlig fysisk eller kognitivt til at deltage i 11 projektet. Mors 1 Bopæl i udlandet 1 I alt 76 *Patienter vi ikke nåede at inkludere inden udskrivelse. Tabel 2. Årsager til frafald (n=49) Årsager til frafald Interventionsgruppe Kontrolgruppe Overflyttet til anden afd Søgte rehabiliteringsplads 8 1 Søgte plejehjem 3 3 Døende 1 0 Mors 4 3 Ønskede ikke at deltage 1 0 alligevel Kort indlæggelse efter 0 1 inklusion Ikke udskrevet d I alt

8 Dag 1-4: Patienten vurderes tværfagligt Senest på dag 4: (418 ptt.) Patienten inkluderes eller ekskluderes i projektet. Ønskede ikke at deltage: (109 ptt.) Patienten fulgte det sædvanlige tilbud Inklusion: (233 ptt.) Randomisering til interventions- eller kontrolgruppen. Eksklusion: (76 ptt.) Patienten fulgte det sædvanlige tilbud Interventionsgruppen: (88 ptt.) Patienten fulgte det sædvanlige tilbud samt nedenstående tilbud. Kontrolgruppen: (96 ptt.) Patienten fulgte det sædvanlige tilbud. Dag 4-6 Genoptræningssamtale Mål og plan lægges sammen med patienten. Dag 6-10 Vurderingsbesøg Vurdering af patienter i hjemmet. Frafald: (49 ptt.) Patienten fulgte det sædvanlige tilbud. Social og kognitiv træning på hold x1 ugentligt. Styrketræning på hold x3 ugentligt. Balance- og udholdenhedstræning: på hold x1 ugentligt. Hjemmetræning: 1-3 seancer hvis behov vurderet på vurderingsbesøg. Fig. 1 Flow Chart over projektets inklusionsforløb. 4.0 Design og metode 4.1 Design Et eksperimentelt studie. 4.2 Metode Et randomiseret kontrolleret studie, hvor de inkluderede patienter blev randomiseret til enten en intensiveret tværfaglig rehabilitering eller afdelingens sædvanlige rehabiliteringstilbud (bilag 8). Klinisk Forskningsenhed på Hvidovre Hospital forestod randomiseringen ved randomiseringsprogrammet Exe. Projektmedarbejderne var ubekendte med allokeringssekvensen. Der blev stratificeret efter gruppe, for at tilgodese en ligelig fordeling af interventionspatienter i afdelingens tre grupper. Klinisk Forskningsenhed udfærdigede lukkede, ikke gennemsigtige, fortløbende nummererede kuverter, indeholdende den enkelte patients allokering til enten interventionsgruppen eller kontrolgruppen. Projektlederne opbevarede kuverterne. Ved en tværfaglig vurdering blev det afgjort, om patienterne opfyldte inklusionskriterierne. Projektlederne forestod den mundtlige og skriftlige information og sikrede skriftlig samtykke inden inklusion i projektet. 7

9 4.3 Blinding Det var ikke muligt at blinde hverken patienter eller personale. Data blev opgjort af projektlederne, som på lige fod med det øvrige personale havde deltaget i projektet, og derfor ikke var blindet for patienternes allokeringen. 4.4 Intervention Patienter, der blev inkluderet i interventionsgruppen, fik ud over de sædvanlige rehabiliteringstilbud i afdelingen følgende tilbud Genoptræningssamtale (Bilag 1). Der blev afholdt en samtale mellem patient, plejepersonale og terapeut for i samråd med patienten at fastsætte mål og plan for genoptrænings-forløbet. Samtalen blev foretaget på indlæggelsesdag. Genoptræningssamtalen skulle indeholde tværfaglige langsigtede og kortsigtede mål samt planen for genoptræningsforløbet, og der skulle undervejs i samtalen gives et skøn af udskrivelsesdatoen. Målene, der blev sat af patienten, skulle dokumenteres i plejejournalen. Formålet med samtalen var en målretning af den tværfaglige indsats efter patientens definerede mål for behandlingen. Målene kunne derfor bruges til at motivere patienten i dagligdagen på afdelingen. Vurderingsbesøg (Bilag 2). På indlæggelsesdag foretog fysio- og ergoterapeut sammen med patienten et vurderingsbesøg i patientens hjem. Formålet med besøget var sammen med patienten at vurdere den hjemlige situation med fokus på identifikation af specifikke træningsbehov i og omkring hjemmet, således at den tværfaglige indsats kunne målrettes mod disse behov. Patienten skulle inddrages i beslutningerne omkring eventuelle boligændringer samt efterfølgende træning på hospitalet eller i hjemmet. Endvidere var formålet at vurdere behovet og muligheden for hjemmetræning. Ved samme lejlighed var der mulighed for at vurdere behovet for hjælpemidler og boligændringer. Social og kognitiv træning (Bilag 3). En gang ugentligt holdt ergoterapeuterne en times social og kognitiv træning. Formålet med træningen var, at udfordre patienterne mentalt samt styrke deres kognitive og sociale færdigheder. Endvidere at stimulere patienternes sansesystem ved hjælp af lyd- og synsindtryk i aktiviteter for at øge patientens kropsopfattelse og/eller kropsbevidsthed. Selve indholdet blev fastsat af de deltagende ergoterapeuter og varierede fra gang til gang, men indeholdt alle gange komponenter af social, kognitiv og fysisk træning. Balance- og udholdenhedstræning (Bilag 4). En gang ugentligt afholdt fysioterapeuterne en times balance- og udholdenhedstræning. Formålet med træningen var at bedre patienternes udholdenhed og balance. Det blev lagt fast, at træningen skulle indeholde udholdenhedstræning i form af gangtræning i hurtigt tempo, så langt patienten formåede. Herefter var der en halv times balancetræning på forhindringsbane. Dette blev arrangeret, så træningsseancerne indeholdt de samme grundelementer uanset hvilke fysioterapeuter, der stod for træningen. Styrketræning (Bilag 5). Tre gange ugentligt afholdt fysioterapeuterne styrketræning af tre kvarters varighed. Formålet med træningen var at styrke patientens muskulatur. Træningsprogrammet bestod af et fast øvelsesprogram med otte øvelser med fokus på de store muskelgrupper. Der var på forhånd lavet en procedure over, hvor stor en belastning patienten skulle trænes med samt hvordan og hvornår, der skulle progredieres. Der var udarbejdet et træningsskema, hvor det fra gang til gang blev registreret, med hvilken 8

10 belastning patienten havde trænet, samt hvor mange gentagelser patienten havde taget af hver enkelt øvelse. Hjemmetræning (Bilag 6). Hvor der på vurderingsbesøget blev identificeret et behov for træning i hjemmet, blev dette foretaget af en fysio- og/ eller en ergoterapeut. Kriterierne for hjemmetræning var, at den aktivitet eller handling, der skulle trænes, ikke kunne rekonstrueres på hospitalet, og derfor skulle foregå i og omkring patientens hjem. Formålet med hjemmetræningen var at målrette træningen mod patientens egne behov, vurderet i samråd mellem terapeuter og patienten. Det var muligt at tilbyde hjemmetræning 2-3 gange under indlæggelse samt 2-3 gange efter udskrivelse. Indholdet samt effekten af træningen blev dokumenteret i journalen efter endt behandling. Ved social og kognitiv træning, balance- og udholdenhedstræning samt styrketræning blev det registreret, hvor ofte og hvor aktivt patienterne deltog (Bilag 7). Ved styrketræning blev det registreret, om patienterne havde trænet, som proceduren for progression af træningen foreskrev (Bilag 5). 4.5 Afdelingens sædvanlige tilbud Det sædvanlige tilbud (bilag 8) på afdelingen indeholdt de lægefaglige og sygeplejefaglige ydelser, der dannede rammen for den medicinske og plejemæssige behandling af patienterne. Plejepersonalet varetog koordinationen af patientforløbene samt kontakten til primærsektoren. For at bevare det tværfaglige samarbejde på det niveau, der blev udviklet i forbindelse med det forrige projekt, blev der afholdt 3 ugentlige tværfaglige konferencer. På konferencerne blev patienterne diskuteret, og der blev lagt tværfaglige planer for træning, behandling samt udskrivelse. Endvidere blev de tværfaglige handleplaner bibeholdt (bilag 13). Der blev udarbejdet tværfaglige handleplaner, hvor det var relevant for patientens samlede rehabiliteringsforløb, at flere faggrupper havde et fælles fokusområde. Det sædvanlige ergoterapeutiske tilbud bestod af: Relevante vurderinger i dagligdags aktiviteter (ADL) ved indlæggelse samt vurdering af træningsbehov i forhold til isolerede aktivitetsproblemer 2 (Townsend 1997). Træningen foregik som holdtræning eller individuel ADL- træning samt funktionstræning i forhold til resultater fra vurderinger og aktivitetsproblemer. Yderligere kunne patienterne blive vurderet med hensyn til kognitive færdigheder ved Trandex CF(Gundlev 1999), funktionsvurderinger, Facial Oral Tract Therapy (FOTT) (Kjærsgaard 2005), vurdering af behov for hjælpemidler, udlevering af midlertidige og permanente hjælpemidler til brug ved ADL, hjemmebesøg samt deltagelse i morgenmadsgruppe. Det sædvanlige fysioterapeutiske tilbud bestod af: Funktionsvurdering ved indlæggelse og ved udskrivelse samt testning med Guralnik (Rossiter-Fornoff 1995), Chair stands (Jones 1999) og Timed Up and Go (Podsialdo 1991), vurdering af behov for mobilitetshjælpemiddel samt vurdering af behov for fysisk træning efter udskrivelse.træningen bestod af funktionstræning på hold og individuel træning i forhold til resultaterne af funktionsvurdering og tests. Yderligere kunne patienterne få lungefysioterapi samt udlevering af midlertidige og permanente mobilitetshjælpemidler. 2 Aktivitetsproblemer opstår, når en person oplever problemer med at udføre en aktivitet. 9

11 Både fysio- og ergoterapeuter registrerede via SKS-koder, hvor mange kontakter, de havde med patienterne. SKS-koderne kunne belyse, om kontakten bestod af hold- eller individuel træning. Det kunne ikke bestemmes præcist, hvad træningen havde indeholdt, eller hvor længe træningsseancen havde varet. 4.6 Dataindsamling og -bearbejdning Data blev indtastet i en database. Alle projektdeltagere blev tildelt et ID-nummer. I databasen anvendtes alene dette ID-nummer. Indtil projektet var afsluttet blev en liste med ID-numre samt CPR-numre opbevaret sikkert. Følgende uafhængige variable blev indsamlet: Alder på indlæggelsesdagen Køn Civilstand: Samboende eller enlige Indlæggelsesdiagnose ICD 10 Rygning: Daglig ryger, ex- eller aldrig-ryger Alkohol: Sædvanlige indtag af genstande pr. uge Genoptræningssamtaler ja/nej Vurderingsbesøg i hjemmet ja/nej Deltagelsesniveau ved holdtræning: deltog ikke, deltog delvist, deltog aktivt Antal hjemmetræningsbesøg Måleparametre Afhængige variable: Indlæggelsestid: Antal dage patienterne var indlagt på afdeling 210. Barthel Index: Barthel Index blev oprindeligt udviklet til at vurdere funktionsniveauet hos patienter med neuromuskulære sygdomme (Mahoney & Barthel 1965). Den originale test er blevet revideret flere gange af andre forfattere. I overensstemmelse med de nordiske retningslinier for geriatrisk udredning (Sletvold et al 1997) anvendes Modificeret Barthel Index (MBI) (Shah 1989) på Geriatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital. Testen vurderer, hvor selvstændigt patienterne udfører ADL aktiviteter som spisning, forflytning, personlig hygiejne, toiletbesøg, bad, gangfunktion, trappegang, påklædning, tarmkontrol og blærekontrol. Patienten kan score fra Des højere score, des mindre har patienten behov for hjælp fra andre. MBI anvendes på geriatriske afdelinger i Danmark og registreres i den landsdækkende geriatrisk database. Timed Up & Go (TUG): TUG blev udviklet i 1991 til at teste basismobilitet (Podsialdo 1991). TUG angiver den tid det tager en person at rejse sig fra en almindelig stol med armlæn, gå tre meter, vende, gå tilbage og sætte sig på stolen igen. TUG blev i 2002 oversat til dansk (Holm 2002). TUG anvendes på geriatriske afdelinger i Danmark og registreres i den landsdækkende geriatrisk database. Selvvurderingstest: Patienternes egen vurdering af, hvor klar de følte sig til at komme hjem, blev målt på en Visuel Analog Skala (VAS) 0-10

12 10. Patienterne blev kort før udskrivelse spurgt, hvor klar de følte sig til at komme hjem på en skala fra svarede til Slet ikke klar, og 10 svarede til Fuldstændig klar (Petersen 2005). Genindlæggelser: Se afsnit 2.3 Undersøgelsens nøglebegreber Statistik Den statistiske bearbejdning blev foretaget i SPSS version 12,0. Data var ikke normalfordelte, og der blev derfor brugt non-parametrisk statistik til analysen. Interventionsgruppens og kontrolgruppens forskel i indlæggelsestid, TUG, MBI samt patienternes følelse af at være klar til at komme hjem blev undersøgt ved hjælp af Mann- Whitney two-sample test. Forskellen i andelen af genindlæggelser blev undersøgt ved Chi 2 -test. I vores undersøgelse vurderes der at være signifikant forskel mellem grupperne, når P-værdien < 0,05 (Ejlertsson 2003). 5.0 Godkendelse og etik Projektet blev anmeldt til den regionale Videnskabsetiske Komite, som intet havde at indvende mod projektets gennemførelse jævnfør (KF) Ligeledes blev projektet anmeldt til Datatilsynet, som heller ikke havde anledning til bemærkninger. Jævnfør J. nr Der syntes ikke umiddelbart at være etiske problemer i gennemførelse af undersøgelsen, da mange af interventionerne i forvejen var en del af vores sædvanlige tilbud, hvor de dog forekom i mindre grad og mindre systematisk. Det var forventet, at patienterne i interventionsgruppen ville have gavn af interventionerne i form af et bedre funktionsniveau, og at de ville få en følelse af at være mere klar til udskrivelse. Der var ikke forventet bivirkninger ved nogen af interventionerne. Det skal understreges, at ingen af patienterne blev stillet ringere, end hvis der ikke havde være noget projekt. Vi valgte i projektet at ekskludere de patienter, der havde en MMSE under 13, så de kognitivt svageste patienter blev sorteret fra. Dette blev gjort blandt andet af etiske grunde, da disse patienter ville have svært ved at forstå formålet med projektet og ved at samarbejde omkring interventionerne. 6.0 Personaleressourcer og praktisk gennemførelse Midlerne til projektet muliggjorde ansættelse af 3 ergoterapeuter og 1 fysioterapeut som supplement til den normale normering, så der i alt var 4 ergoterapeuter og 4 fysioterapeuter i projektperioden. Heraf blev en projektlederstilling delt mellem fysioterapien og ergoterapien. Den øgede normering for terapeuterne medførte, at de ovennævnte interventioner kunne iværksættes. Projektet blev implementeret på afdelingen ved hjælp af tværfaglige evalueringsmøder. Formålet med møderne var at informere om interventionerne samt at evaluere projektet undervejs og diskutere opståede problematikker. Datoerne for evalueringsmøderne blev fastsat løbende, når projektlederne vurderede eller personalet udtrykte, at der var et behov. Der blev skrevet referat fra møderne, så alle i personalegruppen fik informationerne. 11

13 6.1 Afvigelser fra den beskrevne metode Projektperioden bar præg af tidspres i hverdagen for alle faggrupper. Baggrunden for projektet og normeringen var udarbejdet til en afdeling med 30 sengepladser. I projektperioden blev afdelingen dog pålagt en ekstrabelægning på op til fire ekstra patienter, hvilket gav ekstra arbejde og dermed mindre tid til projektets interventioner. Det var af praktiske årsager ikke altid muligt at foretage vurderingsbesøgene på indlæggelsesdag. Desuden var det ikke altid, at patienternes fysiske tilstand tillod besøg så tidligt i forløbet. I stedet blev vurderingsbesøget foretaget, så snart det lod sig gøre. I projektperioden oplevede vi problemer med at få afholdt genoptræningssamtalerne. Vi var derfor nødt til at ændre praksis, så kun én i stedet for to personer fra det tværfaglige personale deltog i samtalen. Resten af proceduren var uændret. I projekt perioden blev enkelte holdaktiviteter aflyst på grund af maveinfektion på afdelingen, sygdom eller ferie blandt personalet. Træningsprogrammet på styrkeholdet blev indskrænket fra otte til seks øvelser. En af øvelserne var meget tidskrævende og gjorde det umuligt at nå alle øvelser igennem på den afsatte tid. I en anden øvelse var udstyret for dårligt til, at øvelsen kunne gennemføres. 6.2 Tidsplan : Pilotperiode og implementering : Projektperiode : Databearbejdning. 7.0 Økonomi Indenrigs- og Sundhedsministeriet bevilligede 2,4 mio. kr. til gennemførelse af projektet. 8.0 Resultater 8.1 Baselinedata Af tabel 3 fremgår det, at baselinedata fordeler sig stort set ens i de to grupper, og for alle parametrene er p-værdien > 0,05. Det vil sige, at der ikke var signifikante forskelle i de to patientgruppers baselinedata. Resultaterne i tabel 3 er beregnet på baggrund af de patienter, der var oplysninger på. Der manglede oplysninger på 2 interventionspatienter omkring rygning, 2 kontrolpatienter ved alkohol og 1 kontrolpatient omkring civilstand. Der manglede oplysninger på 4 patienter i kontrolgruppen ved MBI målt ved indlæggelse, og der manglede oplysninger på 12 og 14 patienter i henholdsvis interventions- og kontrolpatienter ved TUG målt ved indlæggelse. Årsagen til de manglende data formodes at være tidspres i hverdagen, sygdom og ferie, eller fordi patienterne ikke ønskede at blive testet. 12

14 Tabel 3: Baselinedata for patienter i interventions- og kontrolgruppe. Interventionsgruppe n= 88 Kontrolgruppe n= 96 Kvinder n (%) 64 (73) 69 (72) *ns Civilstand Enlige n (%) 75 (85) 86 (90) *ns Rygere n (%) 6 (7) 9 (9) *ns Alder i år median(range) 84 (64-98) 85 (63-99) *ns Alkohol (genstande pr. dag) median(range) 0 (0-15) 0 (0-20) *ns MBI v. indlæggelse median(range) 74,5 (13-100) 73,5 (2-100) *ns TUG v. indlæggelse median(range) 27 sek (11-99) 26 sek (9-100) *ns *ns= non-significant Årsagerne til indlæggelse blev delt i to kategorier. Fald og faldende funktionsniveau i den ene kategori og indlæggelse af anden årsag i den anden kategori. Kategorierne bestod af følgende diagnoser: Fald og nedsat funktionsniveau: Fald, nedsat funktionsniveau, dehydratio, ildebefindende, vægttab, nedsat almen tilstand, delir, afkræftet, konfusion, RA, Parkinsonisme, demens, causa socialis. Andet: svimmelhed, nedsat balance, smerter, sammenfald af columna vertebralis, rygsmerter, pneumoni, vejrtrækningsproblemer, KOL, dyspnø, åndenød, O 2 -tab, opkast, diarré, abdominalia, genoptræning efter operation, obs løshed af hofteprotese, iliocoekal resektion, hoftefraktur, obs apopleksi, atrieflimren, Mb. Cordis, pacemakeranlæggelse, bradykardi, AMI, Herpes Zoster, ulcus, DVT, Rosen, UVI, levercoma, dysreguleret diabetes, nedsat blodprocent, anæmi, hæmocystitis. 13

15 Tabel 4. Fordeling af indlæggelsesårsager Indlæggelsesårsager Interventionsgruppe n=88 Kontrolgruppe n=96 Fald / nedsat funktionsniveau n (%) 44 (50) 41 (43) ns* Andet 44 (50) 55 (57) ns* *ns= non-significant 8.2 Funktionsniveau og indlæggelsestid Af tabel 5 fremgår det, at den eneste forskel i funktionsniveau, der kan måles mellem de to grupper er en fire point større ændring i MBI i interventionsgruppen. Forskellen er dog ikke signifikant. Medianerne er beregnet på baggrund af de patienter, der var oplysninger på. For MBI manglede der oplysninger på 1 og 5 patienter i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen, og for TUG manglede der oplysninger på henholdsvis 16 og 19 patienter. TUG opgives i sekunder. Når patienterne forbedrer deres TUG laver de testen på færre sekunder, og derfor er ændringen i TUG en negativ værdi. Fx hvis en patient foretager TUG på 26 sekunder ved indlæggelse og på 20 sekunder ved udskrivelse, vil ændringen i TUG være 6 sekunder. Altså en forbedring på 6 sekunder. Tabel 5. Funktionsniveauændringer for interventions- og kontrolgruppen Funktionsændringer Interventionsgruppe n=88 Kontrolgruppe n=96 Ændring i MBI median(range) +15 ( ) +11 ( ) ns* Ændring i TUG median(range) -6 sek. ( ) -6 sek. ( ) ns* *ns= non-significant Indlæggelsestiden for de to grupper var som vist i tabel 6 næsten identisk. Tabel 6. Indlæggelsestid for interventions- og kontrolgruppen Interventionsgruppe Kontrolgruppe n=88 n=96 Indlæggelsestid median(range) 22 dage (3-49) 21 dage (4-54) ns* *ns= non-significant 14

16 8.3 Selvvurderingstest Tabel 7 beskriver fordelingen af, hvor klar patienterne følte sig til udskrivelse i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen. Patienterne blev kategoriseret ved enten slet ikke at være klar til udskrivelse (score 1-3), at være nogenlunde klar (score 4-7) og at være fuldstændig klar til udskrivelse (score 8-10). Tabel 7. Score ved selvvurderingstest for Interventions- og kontrolgruppe Interventionsgruppe Kontrolgruppe n=80 n=87 Score 1-3 n (%) 5 (6) 2 (2) ns* Score 4-7 n (%) 40 (50) 35 (43) ns* Score 8-10 n (%) 35 (44) 45 (55) ns* 8.4 Genindlæggelser Tabel 8 beskriver antallet af genindlæggelser i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen inden for en måned efter udskrivelse. *ns= non-significant Tabel 8. Genindlæggelser en måned efter udskrivelse for interventions- og kontrolgruppen Interventionsgruppe Kontrolgruppe n=88 n=96 Genindlagt i alt inden for 1 måned n (%) 15 (17) 17 (18) ns* Genindlagt pga. fald eller funktionstab n (%) 6 (7) 5 (5) ns* *ns = non-significant 15

17 8.5 Patientbehandling. Tabel 9. Patienternes eksponering for behandling og vurdering Kontakter med behandlende/vurderende Interventionsgruppe formål. n=88 Kontrolgruppe n=96 Ergoterapihold/gruppe median(range) 2 (0-15) 1 (0-21) p<0,05 Ergoterapi individuel beh. median(range) 2 (0-8) 2 (0-11) ns* Ergoterapi vurdering median(range) 2 (1-5) 2,5 (0-6) ns* Fysioterapihold median(range) 6 (1-27) 3 (0-21) p<0,05 Fysioterapi individuel beh. median(range) 4 (0-16) 5 (0-16) p<0,05 Fysioterapi vurdering median(range) 2 (0-4) 2 (0-4) ns* Vurderings-/hjemmebesøg antal i alt p<0,05 Genoptræningssamtaler antal (%) 53 (62) Hjemmetræning før udskrivelse antal (%) 0 (0) Hjemmetræning efter udskrivelse antal (%) 14 (17) *ns = non-significant For interventionspatienterne var der et gennemsnitligt fravær til den planlagte holdtræning på 30%. Det var muligt for terapeuterne at registrere årsagerne til patienternes fravær på holdtræningen, men det blev ikke registreret systematisk. Tabel 10 kan derfor kun give en pejling på årsagerne til, hvorfor patienterne ikke deltog på hold. Tabel 10. Årsager til fravær ved holdaktiviteter i interventionsgruppen Årsager Patient relaterede årsager* n(%) 40 (48) Andre årsager** n(%) 44 (52) * Patientrelaterede årsager = Ville ikke, var dårlig eller havde smerter ** Andre årsager = Fik anden behandling, kunne ikke findes, isolation grundet gastroenterit, netop inkluderet i projektet, havde gæster, ved en fejl på et andet hold samt andre årsager. 16

18 8.5.1 Styrketræning Ifølge standarden for styrketræningen skulle patienterne træne tre gange ugentligt, og belastningen i de enkelte øvelser skulle øges hver 2. uge. Belastningen i første og anden uge var 15 Repetition Maximum (RM), hvilket betød, at patienten kunne tage 15 gentagelser af en øvelse, hverken mere eller mindre. I uge tre og fire blev belastningen øget til 12 RM. Der blev undervejs i projektet registreret, om disse standarder blev overholdt. (Tabel 11, 12 og 13) Tabel 11. Antallet af styrketrænings seancer patienterne deltog i pr. uge Gennemsnitlig antal træning pr. uge n (%) < 2 56 (68) (32) Tabel 12. Progression af styrketræning uge 1-2 Øvelser i %* n (%) % 50 (60) % 0-50 % 15 (18) 9 (11) Var der for få gange til at progrediere 9 (11) * Den procentdel af styrketræningprogrammets øvelser som blev trænet med en belastning svarende til 15 RM i uge 1-2. Tabel 13: Progression af styrketræning uge 3-4. Antallet af øvelser i %** n (%) % 1 (4) % 3 (12) 0-50 % 22 (84) **Den procentdel af styrketræningprogrammets øvelser som blev trænet med en belastning svarende til 12 RM i uge 3-4 Det skema, som blev brugt til registrering af styrketræningen, var delt op i uge ét, uge to, uge tre etc. Med tre kolonner i hver uge svarende til det antal gange patienten burde styrketræne pr. uge. Fysioterapeuterne registrerede deltagelsen på styrkeholdet fortløbende på registreringsskemaet. Det vil sige, hvis patienten havde deltaget én gang i uge ét og to gange i uge to, var alle gangene registreret i uge ét. Der blev derfor ikke progredieret i øvelsernes belastning efter hver 2. uge, men i stedet efter hver 6. gang, patienten havde deltaget på styrkeholdet, hvor patienten ifølge skemaet skulle i gang med sin tredje uge. 17

19 8.6 Sammenfatning af resultater Sammenfattende kunne vi se, at der ikke var signifikant forskel på baselinedata eller de valgte måleparametre for interventions- og kontrolgruppen. Interventionsgruppen var mindre eksponeret for individuel træning end kontrolgruppen, men fik til gengæld signifikant flere holdtræninger samt vurderingsbesøg med sagsbehandling end kontrolgruppen. 9.0 Diskussion 9.1 Diskussion af metode Måleredskaber Barthel og TUG Der blev i undersøgelsen brugt måleredskaberne MBI og TUG til at måle patienternes funktionsniveau. MBI og TUG er de redskaber, der blev brugt til vurdering af funktionsniveau i den landsdækkende geriatriske database og var desuden de måleredskaber, som personalet kendte og brugte i dagligdagen på afdelingen, hvilket gjorde det naturligt at vælge de redskaber. Der er diskussion om, hvor gyldig MBI er, da validiteten ikke er undersøgt til geriatriske patienter (Poulsen 2001, Winkel 2003). Det kan diskuteres, om MBI måler det, vi gerne vil vide. Hvis vi i stedet havde brugt andre måleparametre, såsom AMPS (Assessment Motor and Process Skills) eller FIM (Functional Independence Measures), der måler selv små forbedringer i ADL-aktiviteter, ville vi måske have fået et mere nuanceret billede af effekten af vores interventioner. TUG er generelt fundet både reliabel og valid til geriatriske patienter (Maribo 2003). Den tager dog ikke højde for ændring i gangredskaber fra indlæggelses- til udskrivningstesten. Det er påvist, at gang med gangredskab øger tidsforbruget ved TUG, og at der er forskel på tidsforbruget ved de enkelte gangredskaber (Shumway-Cook, 2000). Anvendelse af gangredskaber blev ikke gjort op i denne undersøgelse, men det antages at randomiseringen har sikret en ligelig fordeling i de to grupper. Selvvurderingstest Af praktiske grunde blev patienternes selvopfattelse af udskrivningsparathed scoret af fire forskellige undersøgere. De fire undersøgere var blevet informeret mundtlig, om testproceduren, men der var ingen stringent metode, der skulle følges, og der forelå intet skriftligt. Nogle af undersøgerne brugte mere tid på at forklare om testen end andre, og der kan derfor drages tvivl om, hvor god inter-tester reliabiliteten var, altså om patienten ville score det samme uanset hvilken undersøger, der foretog testen. Ved brug af en Visuel Analog Skala bør der endvidere være en visuel skala med et udsagn ved hvert af yderpunkterne. I projektet skulle patienterne selv forestille sig denne skala. Mange af patienterne havde svært ved at svare på selvvurderingstesten, de udtrykte, at det var fordi, de ikke kunne forestille sig, hvordan det ville være at komme hjem, og at det var svært at sætte tal på den slags. Ofte virkede det som om, de blot angav et tal for at få det overstået. Det kan tænkes, at det havde været lettere for dem, hvis de visuelt havde haft en skala at forholde sig til, og at resultatet så havde været mere validt. Genindlæggelse Vi undersøgte ikke, om patienterne blev genindlagt på andre hospitaler end Hvidovre Hospital i projektperioden. Størstedelen af de patienter, som deltog i projektet, boede i Hvidovre Hospitals optageområde, og det må derfor forventes, at de ved en genindlæggelse blev indlagt på Hvidovre Hospital. Patienterne var ældre, mange af dem 18

20 var afhængige af hjemmehjælp og de bevægede sig derfor formentlig ikke så meget ud fra deres nærområde. Patientbehandling Der blev ikke registreret eller ført kontrol med i hvor høj grad de inkluderede patienter tog imod det sædvanlige tilbud, og hvad det eksakte indhold bestod af. På samme måde var kun de overordnede rammer for ergoterapi- og balanceholdet beskrevet, men den eksakte behandling blev ikke nøjagtigt registreret. Via SKS-koderne undersøgte vi derfor antallet af kontakter med terapeuterne. Heraf fremgik det, at kontrolpatienter havde flere individuelle kontakter end interventionsgruppen. Interventions- og kontrolgruppen havde henholdsvis 4 og 4½ individuelle ergoterapeutiske kontakter (p>0,05), samt 6 og 7 individuelle fysioterapeutiske kontakter (p<0,05). Til gengæld fik interventionspatienterne signifikant mere holdtræning. Interventions- og kontrolgruppen fik henholdsvis 2 og 1 ergoterapeutisk holdtræning og 6 og 3 fysioterapeutiske holdtræninger (p<0,05). SKS-koderne gav ingen indsigt i, hvor meget tid den enkelte patient trænede og heller ikke i detaljer, hvad træningen indeholdt. Så reelt kan vi ikke vide, hvor meget og hvilken træning de to grupper fik i forhold til hinanden. Dette gør det svært at sammenligne de to gruppers træningseffekt. Det kan ikke udelukkes, at de to grupper i forhold til træning blev eksponeret i lige høj grad tidsmæssigt og indholdsmæssigt, og at dette var årsagen til, at der ikke var nogen synderlig forskel i de to gruppers forbedring i funktionsniveau under indlæggelsen. Den øgede mængde individuelle kontakter til kontrolgruppen kunne evt. skyldes, at interventionspatienterne ikke orkede at træne yderligere end den daglige holdtræning. Sammenholdt med afbudsfrekvensen kan der sættes spørgsmålstegn ved om den øvre grænse for, hvad patienterne orker at træne svarer nogenlunde til det sædvanlige tilbud. Det kunne endvidere diskuteres, om den udviskede træningseffekt også skyldtes, at den individuelle behandling var mere effektiv end holdtræning. Måske er gruppen af geriatriske patienter for uhomogen til at få tilbudt det samme rehabiliteringstilbud, så denne patientgruppe i stedet har mere behov for individuel behandling, hvilket giver mulighed for at differentiere i behandlingen i forhold til diagnoser, alder, kognitive tilstand og funktionsniveau. I forbindelse med interventionspatienternes holdtræning var der i perioder så mange interventionspatienter, at der ved ergoterapiholdet var problemer med at få gradueret holdtræningen, så den passede til alle. Gruppen var i perioder meget uhomogen, hvilket gjorde det svært at lave en meningsfuld holdtræning for alle. I de perioder, hvor der var mange interventionspatienter, var der på styrketræningsholdet ikke tid til at sikre, at alle patienterne lavede øvelserne korrekt. Under træningsseancerne bad fysioterapeuterne endvidere patienterne lave 15 gentagelser af hver øvelse. På den måde havde fysioterapeuterne svært ved at registrere, om patienterne reelt trænede med 15 RM, da de ikke kunne vide, om patienterne kunne tage flere gentagelser. Vi kunne fra starten have defineret et loft for hvor mange interventionspatienter, der kunne være inkluderet ad gangen, så ressourcerne var ækvivalente med behovet. Endvidere burde beskrivelsen af styrketræningsmetoden have været beskrevet mere nøjagtigt. Bortfald Der var en stor gruppe på 109 (26%) ud af de inkluderbare patienter, som ikke ønskede at deltage. For at undersøge om denne gruppe adskilte sig fra de øvrigt inkluderede patienter, lavede vi en undersøgelse af denne gruppes baseline-data. Vi fandt, at alderen og TUG ved indlæggelse ikke var signifikant forskellig fra de inkluderede patienter. Der var 10 % flere kvinder i forhold til de inkluderede patienter. Forskellen var ikke signifikant 19

21 (p>0,05). Til gengæld var MBI ved indlæggelse signifikant dårligere for den gruppe, som ikke ønskede at deltage (p<0,05). Det kan tænkes, at denne gruppes dårligere funktionsniveau har været årsagen til, at de ikke ønskede at deltage i projektet, da træningstilbuddene kan have forekommet for voldsomme. Indtastning af data En sekretær fra geriatrisk afdeling indtastede data i databasen. Efterfølgende blev data gennemgået for indtastningsfejl af projektlederne. Der blev set på, om de indtastede data lå inden for de valgte skalaer samt krydstjekket med vores håndskrevne registreringer. 9.2 Diskussion af resultater Baselinedata Der var ingen signifikant forskel på baselinedata grupperne imellem, hvorfor det må konkluderes, at vores randomisering har haft den ønskede effekt. Indlæggelsestid En del personaler gav uafhængigt af hinanden udtryk for, at de forventede en længere indlæggelsestid blandt interventionspatienterne. Årsagen til dette var, at på 77 af vurderingsbesøgene blev der fundet behov for udskrivelsesbetingede boligændringer og hjælpemidler. Til sammenligning blev der i kontrolgruppen fundet behov for udskrivelsesbetingede boligændringer og hjælpemidler i 33 tilfælde. Sagsbehandlingen efter vurderings- eller hjemmebesøg tager ca. 1-2 uger, og i den periode når nogle af patienterne at blive klar til udskrivelse. Der vil derfor have været tilfælde, hvor patienterne var blevet udskrevet, hvis det ikke var fordi, de afventede boligændringer. Vi lavede en stikprøve på 6 interventionspatienter og 6 kontrolpatienter, der alle havde fået sagsbehandling i forbindelse med vurderings- og hjemmebesøg. Vi undersøgte, om der i patienternes journaler var dokumenteret, om patienternes indlæggelser var forlænget, fordi de afventede boligændringer eller hjælpemidler. I to af journalerne stod der, at patienterne skulle udskrives, når boligændringerne var færdigmeldt, i de øvrige journaler var det ikke nævnt. Der var ikke dokumenteret i nogle af journalerne, hvilken dato patienterne var færdigbehandlede, og dermed var klar til udskrivelse. Vi kan derfor ikke konkludere, hvorvidt vurderings- eller hjemmebesøgene forlængede indlæggelsestiden, men kun have en formodning herom. Vores indlæggelsestid har gennem de sidste 3-4 år svinget med et par dage og andre sammenlignelige geriatriske afdelinger har den samme tendens samt en nogenlunde identisk indlæggelsestid (data fra landsdækkende geriatrisk database). Det kan derfor diskuteres, hvorvidt indlæggelsestiden har nået et leje, for hvor kort den kan være, i forhold til den patientkategori samt de muligheder, der er i hospitalsregi. De steder hvor indlæggelsestiden er væsentlig lavere, har de pågældende hospitaler mulighed for at sende patienterne videre til behandlingstilbud i kommunen. Så hvis vores indlæggelsestid skal reduceres bør vi tænke i nye tværsektorielle tiltag. I projektperioden havde afdelingen en næsten konstant overbelægning på mellem 2-4 patienter, hvilket svarede til en ekstra arbejdsbyrde på ca. 10 %. Dette gjorde, at der blev prioriteret i arbejdsopgaverne, så de mest vigtige opgaver som fx patientpleje blev løst først. Dette kan have medført, at udskrivningsrapporter blev skubbet en dag eller to, hvilket forlængede indlæggelsestiden. For terapeuternes vedkommende medførte det, at der blev brugt forholdsmæssigt mere tid på vurderinger og dermed mindre tid til individuel behandling, hvilket kan have påvirket ændringerne i funktionsniveau. 20

22 Ændring i funktionsniveau Interventionsgruppens ændring i MBI under indlæggelsen var fire point større end kontrolgruppens. Forskellen mellem de to grupper var ikke signifikant (p>0,05), men resultatet gav en pejling om, at den klientcentrerede tilgang til patientens egne problemer i dagligdagen, kan have haft en effekt, hvilket stemmer overens med udenlandske studier (Cunliffe 2004). Såfremt den forbedrede MBI blandt interventionspatienterne skyldtes projektets interventioner, har resultatet et økonomisk perspektiv. MBI er blandt andet med til at fastsætte behovet for hjælp i hjemmet efter udskrivelse, og en bedre MBI betyder, at der skal bruges mindre hjemmehjælp til den enkelte patient. Begge grupper forbedrede deres TUG under indlæggelse med 6 sekunder (p<0,05). Der var en stor andel patienter på 18 % og 19 % i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen, som ikke fik målt TUG enten ved indlæggelse eller udskrivelse. Disse patienters ændring i TUG scoren var derfor ikke tilgængelig, hvilket kan have givet en skævvridning i resultatet. Patienter, som var mobiliseret med gangredskab, havde ved udskrivelsen en median TUG score på henholdsvis 19 sek. og 22 sek. i interventions- og kontrolgruppen. For patienter mobiliseret uden gangredskab var TUG scoren henholdsvis 10 sek. og 12 sek. Ifølge en undersøgelse fra Conneticut i USA af raske, hjemmeboende ældre mennesker i alderen år er normal-scoren for TUG henholdsvis 19,9 sek. for folk mobiliseret med gangredskab, og 11 sek. for folk mobiliseret uden gangredskab (Lusardi 2003). Vi kan altså konstatere, at vores inkluderede patienter ved udskrivelsen var lige så velmobiliserede som raske hjemmeboende ældre, og interventionspatienterne lidt bedre end kontrolpatienterne. Genindlæggelse I interventionsgruppen var der en tendens til, at flere patienter primært var indlagt pga. fald eller funktionstab end i kontrolgruppen (p>0,05). Det er konstateret, at en patient, der tidligere har været faldet, har en væsentlig større risiko for at falde igen end andre(rosell 2005). Interventionspatienterne havde derfor til en vis grad større risiko for genindlæggelse pga. fald end kontrolgruppen. Styrketræning Vi forventede som udgangspunkt, at styrketræningen havde en stor effekt på patienternes gangfunktion og dermed på deres TUG resultat. Imidlertid deltog interventionspatienterne gennemsnitligt under to gange om ugen på styrketræningsholdet. Endvidere kan vi af tabel 12 og 13 se, at styrketræningsøvelserne blev gennemført med for lav belastning og generelt ikke blev progredieret, som standarden foreskrev. Endelig var fysioterapeuternes instruktion af patienterne under styrketræningen ikke korrekt, som nævnt tidligere. Det vil sige, at patienterne reelt ikke har lavet styrketræning. De nævnte forhold gør, at vi ikke kan forvente, at styrketræningen gav et udslag på ændringen af TUG. Visse af årsagerne til ovennævnte var, at mange af patienterne udtrykte, at de ikke ønskede at træne med tungere vægte, at det benyttede udstyr var primitivt og gjorde det svært at progrediere samt at der var en mangelfuld instruktion i metoden til fysioterapeuterne. Sammenligning med 2003 I ansøgningen om midler til nærværende projekt forpligtede vi os til at øge normeringen til alle patienter. Kontrolpatienternes behandlingstilbud var altså fra starten på et andet niveau end afdelingens oprindelige tilbud. 21