Kvinder og korttidsindlæggelser

Transkript

1 Kvinder og korttidsindlæggelser - en kvalitativ evaluering af hysterektomerede kvinders og personalets erfaringer med accelereret regime Gynækologisk afdeling døgns afsnittet Hvidovre Hospital Lis Wagner Anne Mette Carlslund Universitetshospitalernes Center for Sygepleje og omsorgsforskning (UCSF) 2002

2 Kvinder og korttidsindlæggelser - en kvalitativ evaluering af hysterektomerede kvinders og personalets erfaringer med accelereret regime Gynækologisk afdeling døgns afsnittet Hvidovre Hospital Lis Wagner Anne Mette Carlslund Universitetshospitalernes Center for Sygepleje og omsorgsforskning (UCSF) 2002

3 Tryk: Hvidovre Hospital Forside illustration: Lis Wagner ISBN: Rapporten kan rekvireres hos: Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF) Rigshospitalet, Afsn Blegdamsvej 9, 2100 København Ø Tlf: ,

4 There is nothing more difficult to carry out nor more doubtful of success nor more dangerous to handle than to initiate a new ordre of things. Niccolo Machiavelli ( ) 'The Prince'

5 Forord Det er i dag muligt at sende patienter hjem langt hurtigere end tidligere efter en gynækologisk operation. Det er muliggjort, fordi der inden for de seneste år er udviklet nye og bedre operationsmetoder, der kan kombineres med bedre smerteregimer postoperativt. At det fysiske indgreb og den tidlige mobilisering på hospitalet går særdeles godt, kan evalueringen af kvindernes egne erfaringer med at have gennemgået abdominal hysterektomi bekræfte. Det var heller ikke den del af de såkaldte accelererede forløb, der bekymrede ledelsen på Gynækologisk-Obstetrisk afdeling på Hvidovre Hospital, da de bad Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF) om at foretage en evaluering af kvindernes og personalets erfaringer med forløbene. Bekymringen rettede sig mod, om kvinderne kan mestre at medvirke i forløbene. Får de 'snakket situationen igennem' før, under og efter indlæggelsen, får de den fornødne tid og opmærksomhed, så informationerne bliver forstået optimalt og ikke mindst, hvordan går det dem, når de kommer hjem? Skal der understøttende initiativer til efterfølgende for, at forløbet skal lykkes fuldt ud? Personalet har også måttet ændre deres vanetænkning og arbejdsprocedurer og erstatte den mere somatiske pleje med en komprimeret information, vejledning og rådgivning. Men hvordan opretholder man kontinuitet og tæt patientkontakt i dette tempo? Kan man nå det nødvendige inden udskrivelsen? Forskerne i det foreliggende projekt har dels observeret situationer undervejs i kvindernes indlæggelse, interviewet dem inden udskrivelsen og igen en måned efter i eget hjem. Personalet i det nyoprettede 5-døgns afsnit er blevet interviewet individuelt og i fokusgruppeinterview, både før og efter de accelererede forløb blev implementeret. Resultaterne viser, at kvinderne har det fysisk bedre, end personalet generelt forestillede sig, men kan mangle omsorg og opmærksomhed. En del informationer går tabt i farten, og nogle kvinder indtager en sygerolle hjemme bakket op af netværket. Som understøttende initiativ til accelererede forløb foreslås entydigt oprettet et sygeplejerskeambulatorium. Rapporten peger til sidst på, at de accelererede forløb er kommet for at blive og bør udvides til mange andre kirurgiske indgreb - men da implementering tager tid, må den følges op af undervisning og klinisk forskning i afdelingerne. Hvad angår den primære sundhedstjeneste og patienternes netværk, har hospitalet fortsat en stor opgave med at formidle succesens konsekvenser og ændrede ansvarsfordeling. Til sidst rettes en særlig tak til kvinderne og personalet, der har bidraget med tid, ideer og erfaringer fra deres kliniske hverdag samt til projektsygeplejerske Mette Sørensen for den praktiske bistand i undersøgelsen. Endvidere tak til sekretær Randi Pihl Johansson, som har gennemskrevet denne rapport og til bibliotekar Anders Larsen, som har hjulpet med litteratursøgning. Til seniorforsker Helle Timm en stor tak for læsning og værdifulde kommentarer til den endelige rapport. Medforfatter til rapporten stud.soc. Anne Mette Carlslund takkes for et højt fagligt og personlig engagement i hele undersøgelsens forløb. Bent Ottesen Professor, overlæge, dr.med. Hvidovre Hospital Lis Wagner Seniorforsker, Dr.PH. Universitetshospitalernes Center for Forord

6 Gynækologisk-obstetrisk afd. Sygepleje- og omsorgsforskning Indholdsfortegnelse Resumé... 5 Resumé - engelsk Indledning Litteraturgennemgang Problemstilling Problemafgrænsning Formål med evaluering Forskningsfelt Projektidé Beskrivelse af 5-døgns afsnittet i gynækologisk afdeling Årsag til 5-døgns afsnittets etablering Målsætning Fysiske rammer Standard plejeplan Pjece om hysterektomi Begreber der benyttes i rapporten Læsevejledning til rapporten Metode og design Metode Etiske overvejelser vedrørende deltagerne Design Bemærkninger til delundersøgelser Analyse af data Følge- og projektgruppe Tidsplan for evaluering Resultater fra observationer Forundersøgelse Kvindens inddragelse i beslutning om operation og omfang Introduktion til ACF Indlæggelsessamtale med lægen Lægens fokus i samtalen Kvindens reaktioner Samtale om ACF Indlæggelsessamtale med sygeplejersken Standard plejeplan Kvindens reaktioner Information om ACF Situationen første gang ud af sengen Tidspunkt for ankomst til afsnittet Mobilisering Kvindens reaktioner Udskrivelsessamtale med læge... 28

7 4.5.1 Lægens fokus Kvindernes fokus Lægens vejledning Udskrivelsessamtale med sygeplejersken Sygeplejerskens fokus Kvindens fokus Kvindetyper Analyse af kontinuitet i patientkontakten Sammenfatning af observationer Resultater af interview med kvinder Kvindernes erfaringer med ACF Ventedage Forundersøgelse og introduktion til ACF Dagbogsnotater Indlæggelsen Operationsdagen og ophold på 5-døgns afsnittet Udskrivelsen I eget hjem en måned efter udskrivelse Maven Smerter Træthed Netværk, omsorg og sygerolle Det seksuelle samliv Kvindelighed Sygeorlov og kontakt til hospitalet Brug af egen læge Sammenfatning af interview med kvinder Resultater fra interview med personalet Ledelsens erfaringer med ACF Implementering Ansvar Team Betydning for kvinderne Betydning for personalet Visioner Sammenfatning - ledelsen Personalets erfaringer med ACF Erfaring med ACF generelt Kvindernes accept af ACF Personalets erfaring med rekonvalecens Personalets egen rolle i ACF Visioner Sammenfatning - personale Projektpersonalets erfaring med ACF Ansvar Projektets implementering Personalets omstillingsparathed Standard plejeplanens betydning... 67

8 6.3.5 Patientopfattelse Vision Sammenfatning - projektpersonale Sammenfatning af interview med det samlede personale Resultater fra fokusgruppeinterview, før og efter ACF Første fokusgruppeinterview Forventninger til og forståelse af ACF Befolkningen stiller krav Ideen med 5-døgns afsnittet Personalet om kontakten til kvinden Rekonvalcensen er kort og mekanisk Hyppige telefonforespørgelser efter ACF Forventninger til de kliniske opgaver og ACF Ønsker for fremtiden Forslag til interviewdelen med kvinderne Andet fokusgruppeinterview Implementering af ACF på 5-døgns afsnittet Arbejdsmiljøet Introduktionen til ACF Kontakt med patienten Standard plejeplanen - et styringsinstrument Manglende viden om rekonvalescens i eget hjem Visioner Sammenfatning af fokusgruppeinterviewene Sammenfatning i forhold til undersøgelsens formål Formål I: De abdominalt hystrektomerede kvinders erfaring med ACF Formål II: Personalets erfaring med omstilling af pleje- og omsorgspraksis Formål III: Overensstemmelse mellem kvindernes og personalets erfaringer Formål IV: Implementering af ACF i det nye 5-døgns afsnit foregår med henblik på at skabe grundlag for kvalificerede vurderinger af muligheder og begrænsninger i forhold til udvikling og ny viden om accelererede forløb Konklusion Anbefalinger Litteratur Bilagsliste... 92

9 Resumé På gynækologisk afdeling, Hvidovre Hospital, har man indført accelererede forløb for abdominalt hysterektomerede kvinder. De diagnostiske, prognostiske og øvrige kliniske indikatorer er velkendte og velbeskrevne, mens dokumentationen er sparsom og ikke systematisk, når det gælder, hvilken betydning forløbet har for den enkelte kvinde. Formålet med denne evalueringsrapport har været at få bedre viden om accelererede forløb dels gennem de abdominalt hysterektomerede kvinders beskrivelser af forløbene, dels gennem personalets erfaringer med omstilling af pleje- og omsorgspraksis. Endvidere at undersøge om der er overensstemmelse mellem kvindernes og personalets opfattelser af accelererede forløb i forbindelse med den nuværende indsats. Det har ligeledes været formålet at beskrive, hvorledes implementering af accelererede forløb i et nyt 5-døgns afsnit foregår med henblik på at skabe grundlag for kvalificerede vurderinger af muligheder og grænser i forhold til udvikling og ny viden om accelererede forløb. Undersøgelsens design er eksplorativt og deskriptivt, og i undersøgelsen foretages en metodetriangulering inden for den kvalitative metode ved brug af deltagende observationer og interview med kvinder og personale. Det er en metodologisk tilgang, der gør brug af subjektive erfaringer og vurderinger fra de involverede parter i accelererede forløb. Undersøgelsens resultater viser, at ifølge kvindernes egne erfaringer forløber det fysiske indgreb, abdominal hysterektomi med tidlig mobilisering på hospitalet, uden større problemer. Kvinderne har det bedre, end personalet i interviewene udtrykker bekymring for. Kvinderne nævner dog, at de accelererede forløb betyder, at de oplever afsavn i form af omsorg og opmærksomhed, ligesom en del af de givne informationer går tabt i farten, og at sygerollen genoptages hjemme med hjælp fra netværket. Hvad angår den primære sundhedstjeneste og patienternes netværk, har hospitalet fortsat en stor opgave med at formidle konsekvenser bl.a. den ændrede ansvarsfordeling mellem hospital og eget hjem. Konkluderende er accelererede forløb ikke fysisk belastende for kvinderne, som gør, hvad de kan for at tilpasse sig normen i hospitalets nye praksis. Der er stadig en del klinisk praksis, der kan forbedres med henblik på at sikre, at den psykiske pleje og omsorg ikke svigtes i farten. Som understøttende aktivitet både før kvindernes indlæggelse og efter deres udskrivelse peger både kvinderne og det tværfaglige personale på en etablering af et sygeplejerskeambulatorium, der kan tage sig af informationer til patienterne i forbindelse med accelererede forløb. Rapportens resultater præsenteres i fire adskilte kapitler, således at rapporten kan læses dels i sin helhed og dels med et enkelt resultatkapitel suppleret med indledning, metode, diskussion og konklusion. Financiering Projektet er støtte af Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S), Hvidovre Hospital og Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF). Resumé 5

10 Resumé - engelsk An accelerated process was initiated in the gynaecological ward at Hvidovre Hospital for women undergoing abdominal hysterectomies. Diagnostic, prognostic and other clinical indicators are well-known and well described, however, the documentation is sparse and unsystematic about how this process affects individuals experiencing it. The aim of the study was to gain better knowledge about the accelerated process, partly through the women s own descriptions of the process and partly through the experience of the personnel in relation to the change-over in care practice. A further aim was to investigate whether there was agreement between the perceptions of the women and the personnel regarding the accelerated process as it currently runs. A description is provided of how the accelerated process was carried out in a new five-day stay unit, with special focus on creating a basis for qualified evaluation of the process possibilities and limitations as well as gaining new knowledge. The study design is explorative and descriptive and uses a method of triangulation as part of the qualitative methodology, in that it uses participant observations and interviews with the women and the personnel. This is a methodological entry point which uses subjective experience and judgements from the parties involved in the accelerated process. The study results show that according to the women s own experiences, the physical intervention (i.e. abdominal hysterectomy) and early mobilization (i.e. early discharge in hospital) were without problems. Contrary to the personnel, the women were better able to express their concerns via the interviews. The women mentioned that the accelerated process left them feeling deprived of care and attention. Part of the information provided to them was also lost due to speed and their patient role was reinstated or continued when they returned home and was supported by their personal networks. With respect to the primary care sector and the women s own networks, the hospital creates a large role for the primary care sector by a shift in the distribution of responsibilities from the hospital to own home. It is concluded that the accelerated process is not a physical burden for the women who adjust to the norms of the hospital s new practice but there is still a proportion of the procedure which can be improved by securing the psychological care which are currently lost to the speed of the process. As a supportive action to the women during their hospital stay and following discharge, the women and the multidisciplinary personnel pointed to the benefits of establishing a nurse-led outpatient service which could provide information and support of patients about the accelerated process. The results of the study are presented in four separate chapters. Therefore the report can be read both in full and the chapters can be read separately supplemented with introduction, method, discussion and conclusion. Financing The project described is supported by the Copenhagen University Hospitals Research Foundation (H:S), Hvidovre Hospital and the Hospitals Centre for Nursing and Care Research (UCSF). Resumé 6

11 1.0 Indledning Inden for det gynækologiske speciale er der gennem de seneste år sket en markant tidsmæssig intensivering af patientforløbene. Det skyldes primært indføring af laparoskopisk kirurgi, som bl.a. kan tilbydes kvinder, der får fjernet livmoderen (hysterektomi). Sideløbende er der foregået et udviklingsarbejde vedrørende den præoperative patientinformation, peri- og postoperative smertebehandling, tidlig mobilisation og fødeindtagelse, som har resulteret i et nedsat antal indlæggelsesdage og kortere rekonvalescens ved abdominal hysterektomi (1-3). For dette indgreb gælder, at kvinderne kan udskrives efter en til to dage, hvor det tidligere krævede seks til otte dages indlæggelse. Patienterne kan i dag gennemgå ganske komplicerede undersøgelses- og behandlingsforløb uden nødvendigvis at være indlagt eller ved kun at være indlagt få timer eller døgn. I forbindelse med disse accelererede patientforløb opstår nye behandlings-, pleje- og omsorgsfunktioner og sandsynligvis også problemer og barrierer. For den medicinsk teknologiske udvikling er der tilsyneladende ingen grænser for, hvor kirurgisk omfattende en behandling patienter kan gennemgå uden at være indlagt i traditionel forstand. Dette skyldes bl.a., at indgrebene er blevet mindre belastende. Endvidere er der tilsyneladende den fordel ved accelererede patientforløb, at smerter dæmpes, og eventuelle kredsløbsproblemer forebygges ved, at man holdes i gang. For hysterektomi patienter gælder, at der på Hvidovre Hospital de sidste par år er gennemført et lægeligt ph.d.-projekt, der bl.a. undersøger kliniske indikatorer (sårinfektion, reblødning, ileus, cystitis, genindlæggelse etc.), og som indebærer, at kvinderne bliver kontaktet, efter de er udskrevet (2). Der er brug for supplerende kvalitativ viden om såvel patienternes som de enkelte professionelle faggruppers perspektiv på forløbene. Dette evalueringsprojekt Kvinder og korttidsindlæggelser vil kunne tilføre en ny dimension til disse i forvejen eksisterende medicinske undersøgelser og dermed komplementere dem. 1.1 Litteraturgennemgang Litteratursøgning i forbindelse med evalueringen tog udgangspunkt i en viden om, at accelererede forløb er indført i forbindelse med flere former for kirurgiske indgreb. Litteratursøgningen er afgrænset til to perspektiver: Patienten og fagpersonalet. Resultatet af søgningen viste, at begge perspektiver er beskrevet i litteraturen med forskellige vinkler. Fagpersonalets perspektiv er i forhold til de accelererede forløb grundigt beskrevet bl.a. inden for kolonkirurgien (4-8). Forskningen inden for den kirurgiske patofysiologi og analyser af de faktorer, der medfører øget operationsrisiko og hospitaliseringsbehov, har vist, at det er muligt at forbedre det samlede behandlingsresultat. Dette er opnået ved at bruge en multifaktoriel intervention og et multidisciplinært behandlingsteam bestående af: Patient, anæstesiolog, kirurg og kirurgiske sygeplejersker (1). I forbindelse med hysterektomi har Møller dokumenteret, at det er muligt at overføre principper fra kolonkirurgien og accelererede rekonvalescensforløb (abdominal hysterektomi) (2;3). Det er i tilknytning til kolonkirurgien dokumenteret, at der inden for plejen er sket et skift fra den somatiske pleje til, at information og motivation af patienten er centrale opgaver i sygeplejen ved accelererede forløb. Til støtte for forløbene er der indført standard plejeplaner, der fastlægger pleje- og omsorgforløbet før og efter operationen (4;5). Kapit el 1 7

12 Patientperspektivet Patientperspektivet indgår i undersøgelser af kvindernes vurdering af, hvad hysterektomien har betydet for dem og deres liv efterfølgende i forhold til fysiske ændringer så som færre smerter, ingen blødning og tilfredshed med at slippe for et langvarigt usynligt handicap (9;10). En artikel forholder sig specifikt til relationen mellem hysterektomi og seksualliv. Der angives den enkle årsag, at kvinden har det bedre efter operationen, da hun er fritaget for blødningsforstyrrelser og smerter. Hun har samlet fået et bedre helbred og øget livskvalitet, hvilket er sket sideløbende med, at hun oplever, hendes seksualliv forbedres. I denne undersøgelse deltager kvinder mellem 35 og 49 år (11). En anden artikel, der refererer til en dansk undersøgelse, udforsker den subjektive sygdomsfølelse efter hysterektomi relateret til genoptagelse af arbejde og andre aktiviteter, og fremhæver i diskussionen, at selve varigheden af rekreationsbehovet efter gynækologisk kirurgi stadigt er for dårligt belyst (12). Der er ikke i litteratursøgningen registreret artikler, der forholder sig til, hvordan kvinderne oplever at være patient i et accelereret forløb. En vinkel, der er tilstede i litteraturen, er, hvordan information bliver givet og modtaget i forbindelse med korte eller accelererede indlæggelsesforløb. Denne vinkel indeholder en kobling af både patient- og fagpersonale perspektivet. Lookinland har undersøgt en gruppe kvinder, der har fået foretaget abdominal hysterektomi, og set på forskellen mellem en standardiseret præoperativ undervisning udført af en sygeplejerske individuelt og før indlæggelsen (eksperimental gruppe) og information givet på indlæggelses- og operationsdagen af sygeplejersken på vagt (kontrolgruppe). Man fandt, at eksperimental-gruppen kom sig hurtigere og kunne udskrives tidligere. Der var ingen forskel i tiden for tilbagevenden til normal funktion mellem de to grupper, mens eksperimental gruppen rapporterede, at de lå mindre tid i sengen derhjemme og havde en større social aktivitet (13). Pellino har undersøgt forskellen mellem en medicinsk model, hvor lægen/ sygeplejersken som eksperter afgør, hvilken viden det er nødvendigt at give ortopæd-kirurgiske patienter og en ny empowerment model, hvor patienten på et learning center hjælpes til at udvikle og opnå den nødvendige viden og færdigheder i forbindelse med operation. Pellino viser, at der i empowerment gruppen var sammenhæng mellem vurdering af evnen til egenomsorg og den subjektive oplevelse af at føle sig bedre i stand til at udføre præoperativ og postoperativ pleje (14). Otte har i en undersøgelse bedt patienter, der har gennemgået ambulant kirurgi, om at reflektere over deres erfaringer med forløbet. Resultatet peger på fire generelle punkter, som er væsentlige: Kommunikation mellem patient og professionelle, patient parathed, sygeplejerske kompetence og præcise informationer ved udskrivelsen (15). Yderligere har vom Eigen peget på det væsentlige i at inddrage de pårørende som støtte såvel socialt som følelsesmæssigt i forløbene (16). Litteraturgennemgangen har vist, at både patient og fagpersonale perspektivet er belyst fra forskellige vinkler, men er begrænsede i forhold til, hvordan kvinderne og fagpersonalet oplever og erfarer at være henholdsvis patient og personale, der arbejder med accelererede forløb i tilknytning til abdominal hysterektomi. 1.2 Problemstilling De diagnostiske, prognostiske og øvrige kliniske indikatorer ved hysterektomi er velkendte og velbeskrevne fra lægernes kliniske forskningsprojekter, men dokumentationen er sparsom og ikke systematisk, når det gælder, hvilken betydning forløbet har set ud fra kvindernes og personalets perspektiv. Kapit el 1 8

13 Væsentlige forskningsspørgsmål er: C Kan det tænkes, at hverken kvinderne eller personalet så at sige når at få talt situationen igennem, og at kvinderne som følge heraf muligvis oplever tvivl, frustration, magtesløshed, stress og usikkerhed eller blot føler sig trætte? Hvordan påvirker accelererede forløb kvinderne? C Hvorledes arbejder tværfaglige faggrupper med de accelererede forløb? C Er der brug for understøttende initiativer i forbindelse med accelererede forløb? C Er der brug for yderligere dokumentation af kvindernes rekonvalescens? 1.3 Problemafgrænsning Evalueringen forholder sig ikke til den lægelige intervention hvad angår den operative behandling, ligesom der heller ikke tages stilling til det faktiske indhold i standard plejeplan og patient informationspjecen om hysterektomi. Evalueringen fokuserer udelukkende på aktørernes (kvinder og fagpersonale) subjektive erfaringer med accelererede forløb, samt hvordan de oplever den eksisterede standard plejeplan og patientinformationspjecen, som arbejdsredskaber i den daglige praksis. 1.4 Formål med evaluering Evalueringsprojektets formål er at gennemføre en systematisk evaluering af accelererede forløb på 5-døgns afsnittet på Gynækologisk afdeling 420, Hvidovre Hospitalet ved: I. At inddrage de abdominalt hysterektomerede kvinders erfaringer af forløbene. II. At inddrage personalets erfaringer med omstillingen af pleje- og omsorgspraksis. III. At undersøge om der er overensstemmelse mellem kvindernes og personalets opfattelser af accelererede forløb i forbindelse med den nuværende indsats. IV. At beskrive hvorledes implementering af accelererede forløb i et nyt 5-døgns afsnit foregår med henblik på at skabe grundlag for kvalificerede vurderinger af muligheder og begrænsninger i forhold til udvikling og ny viden om accelererede forløb. Kapit el 1 9

14 2.0 Forskningsfelt På Hvidovre Hospitals gynækologisk-obstetrisk afdeling er der siden 1997 forskningsmæssigt arbejdet med at udvikle de traditionelle regimer for abdominal hysterektomi. Det hidtidige regime er erstattet af et accelereret regime (figur 1), hvor patienterne gennem information, reduktion af stress, smertebehandling, tidlig mobilisering og tidlig fødeindtagelse kan udskrives hurtigere, end det hidtil har været praksis at gøre. Figur 1 Accelereret regime Det accelererede regime er ved denne undersøgelses start implementeret som daglig praksis. 2.1 Projektidé Implementering af de accelererede forløb skal ses i sammenhæng med ansættelsen af en læge, der i sit arbejde med en ph.d.-afhandling ved gynækologisk- obstetrisk afdeling fatter interessere for accelereret regime i forhold til kvinder, der skal have foretaget hysterektomi. Nedenfor beskrives kort to af projektets resultater (3): 1. Der afprøves i et kontrolleret regi et behandlingsregime, hvor der for abdominalt hysterektomi opererede kvinder sigtes mod en hospitalisering på to dage ved anvendelse af særlig tilrettelagt smertebehandling, en umiddelbar mobilisering og føde-indtagelse suppleret med intensiv patientinformation. Resultatet viste, at de abdominalt hysterektomi opererede kvinder kunne udskrives to dage efter operationen. 2. Efterfølgende foretages et sammenlignende studie af abdominal hysterektomi overfor laparoskopisk assisterede vaginal hysterektomi set i forhold til indlæggelsestid og rekonvalescens periode. Normen for indlæggelsestiden efter operationen var for de abdominalt hysterektomerede på forhånd fastsat til to dage, som ved det første studie viste sig opnåeligt. Begge operationsformer foregik inden for et accelereret regime. Det viste sig, at det var muligt at reducere indlæggelsestiden efter operationen for begge indgrebsformer. Kapit el 2 10

15 Ved det gennemførte forskningsprojekt har de inkluderede patienter været gennem behandling og indlæggelse i afdeling 420 (beskrevet i næste afsnit). Personalet på afdelingen har derfor via projektet haft kendskab til accelererede forløb. Personalet har i projektperioden ikke deltaget aktivt i arbejdet med kvinderne udover nogle aftenvagter og nattevagter. Der har været ansat en projektsygeplejerske på forskningsprojektet, som i samarbejde med projektlederen har udviklet et undervisningsmateriale til brug for introduktion af en standard plejeplan (sygeplejerskernes journal) for hysterektomerede kvinder i afdeling 420 (bilag 1). I materialet er det grundigt beskrevet, hvad sygeplejersken skal huske at informere kvinden om, samt hvad hun selv skal udføre af praktiske ting i de forskellige faser af indlæggelsen i forhold til kvinden. Ifølge 5-døgns afsnittets afdelingssygeplejerske tilpasses standard plejeplanen løbende personalets kommentarer. Desuden er der udarbejdet et materiale, der dokumenterer og beskriver det samlede forløb, kvinden gennemgår, og hvilke tværfaglige faggrupper hun kommer i kontakt med. Beskrivelse af det ambulante forløb herunder blodprøvetagning og samtale med anæstesi-lægen ved indlæggelsen præsenteres ikke yderligere i denne rapport. 2.2 Beskrivelse af 5-døgns afsnittet i gynækologisk afdeling 420 Gynækologiske afdeling 420 er en del af Hvidovre Hospitals gynækologisk-obstetrisk afdeling. Afdelingen er opdelt i tre afsnit. Et deldøgns afsnit der inkluderer akutfunktion med ti senge plus en akutseng, et stationært afsnit med 14 sengepladser og et 5-døgns afsnit med 11 sengepladser. Der er foretaget en forudgående fordeling af de forskellige patienttyper mellem afsnittene. I 5-døgns afsnittet indlægges ud over abdominal hysterektomi, laparoskopisk hysterektomi, vaginal hysterektomi, celleoperationer og manchesteroperationer. Derudover indlægges sterilisationer og andre laparoskopiske indgreb - alle med kort indlæggelsestid. Denne undersøgelse har koncentreret sig om gruppen abdominalt hysterektomi i accelererede forløb indlagt på 5-døgns afsnittet. Der er til 5-døgns afsnit knyttet følgende personale: Fem sygeplejersker og to sygehjælpere indgår i en vagtrotation samt en souschef og en afdelingssygeplejerske for hele afsnit 420. Souschefen fratræder i undersøgelsesperioden, og funktionen overgår herefter til en af de faste sygeplejersker fra afsnittet Årsag til 5-døgns afsnittets etablering Afdeling 420s opdeling i tre afsnit blev gennemført som et led i en omstrukturering, der fandt sted som følge af hospitalets pålagte økonomiske besparelser i 1999 / Administrativt betød omstruktureringen, at patienttyper med planlagte korte indlæggelser blev placeret i 5-døgns afsnittet. Kriterierne for dette er, at patienterne skal være klar til udskrivelse fredag eftermiddag, skal kunne modtage og forstå en stor mængde information på kort tid, være selvhjulpne og dansktalende. Opfylder patienterne de nævnte kriterier, kan de visiteres til 5-døgns afsnittet. Det er således ved indlæggelsen vurderet, om patienten kan forlade afdelingen fredag eftermiddag eller aften. Gennemførelsen af ændringerne begyndte i november 2000 og er endeligt implementeret som daglig praksis i februar Baggrund, for at ACF blev muligt, beskrives herunder af professoren, oversygeplejersken og afdelingsygeplejersken på gynækologisk / obstetrisk afdeling på følgende måde: Kapit el 2 11

16 Historien startede tilbage ved kikkertkirurgien med debut i slutningen af 1980'erne og begyndelsen af 1990'erne, der lovede os, at patienterne havde behov for kortere indlæggelsestid. De havde færre smerter, og derved blev de hurtigere mobiliseret og kunne komme hurtigere hjem og i arbejde. Et af de mål, jeg havde, var at indføre kikkertkirurgi på afdelingen, da jeg startede som professor. Det gjorde jeg i det er ved at være ti år siden. Jeg mente, at det bare var et spørgsmål om, at vi blev trænede, så vi kunne give denne fordel til samtlige patienter. I modsætning hertil troede vi, at de abdom inalt opererede patienter havde behov for længere hospitalisering og rekonvalescens på grund af det større operationsar. Vi havde en frygt for, at hvis de begyndte at løfte dagen efter, så sprang sårene op osv., og det var de her klassiske bekymringer. Det her kunne man da ikke, og det var at yde vold på pa tiente rne. V i beslu ttede os fo r at vise ved en vid enskab elig undersøgelse, at laparoskopisk operation ved fjernelse af livmoderen var at foretrække frem for klassisk åben kirurgi. Det skulle så vise sig, at der ikke var den store forskel mellem de forskellige operationsmetoder, når man først fik optimeret forløbet for de åbent opererede. Så vores udgangspunkt var ikke at spare penge, men at gøre det bedst muligt for patienterne. I 1997 / 1998 tog det rigtig fart med ansættelsen af en læge ph.d.-studerende (professor). Oversygeplejersken mener, at besparelser ligger til grund for omorganiseringen og støttes i denne opfattelse af afdelingssygeplejersken. 5-døgns afsnittet er kommet på grund af besparelser. Det ACF kunne vi godt have lavet, hvis ikke der var et 5-døgns afsnit. Vi kunne godt have indpasset det i en af de andre grupper (oversygeplejerske). Vi blev pålagt en meget stor besparelse i 2000, hvor vi skulle spare penge svarende til seks stillinger. Så var vi nødt til at tænke lidt kreativt. Hvordan kunne vi løse den opgave. Sygeplejerskerne i afdelingen har gennem flere år ønsket at arbe jde hver tre die weekend, og vi havde m ange patienter, som var velegnede til at ligge kort tid. På den måde kunne vi komme sygeplejerskerne i møde. Det har været et fuldstændigt dem okratisk forløb (afdelingssygeplejerske). Udtalelserne viser, at indførelsen af ACF er foregået som et led i den kirurgiske udvikling med flere og flere korttidsindlæggelser i løbet af 1990'erne. Placeringen af de abdominale hysterektomier i ACF i et 5-døgns afsnit er begrundet administrativt udløst af sparekrav. Det blev ved denne omlægning muligt at opfylde et ønske fra plejepersonalet om mindre weekend arbejde Målsætning Ved undersøgelsens start var der ikke udviklet en specifik målsætning for ACF eller 5- døgns afsnittet generelt. Målsætningen for 5-døgns afsnittet var en del af den samlede målsætning for afdeling 420. Målsætningen for afdeling 420 blev udviklet i løbet af efteråret 2001 på baggrund af den eksisterende målsætning (bilag 2). Målsætningen er overordnet opdelt i målsætninger for sygeplejen og målsætninger for personalepolitikken. Målsætning for sygeplejen er: at patienten føler sig velkommen i afdelingen. at patienten føler medansvar for indlæggelsesforløbet samt planlægning af udskrivelse. at patienten får kontinuitet i plejen. at patienten får et så positivt ophold som muligt. at samarbejde med patienten og dennes familie, således at man sikrer, at pleje / behandling tilbydes ud fra patientens individuelle behov. Kapit el 2 12

17 De individuelle behov indeholder efter en revidering i 2002 følgende to nye områder: at det accelererede patientforløb skal gennemgås, og patienten skal udvise forståelse for det. at sygeplejersken skal gennemføre udskrivelsessamtale og udfylde checkliste Fysiske rammer Den fysiske placering af 5-døgns afsnittet er på anden sal i opgang 4 for enden af den ene af to lange gange forbundet af to tværpassager. Afsnittet er ikke aflukket eller afmærket med skilte. Der er 11 senge fordelt på to ensengs stuer, en tosengs stue, en tresengs stue og en firesengs stue. Der er desuden et afsnitskontor og et samtalerum, hvor vinduet vender ud mod gangen. På gangen ved vinduet til en mindre gårdhave er placeret stole og små borde. Madvogn og kolde og varme drikke bliver placeret umiddelbart ved siden af dette. I området findes desuden hylder med diverse relevante foldere, patientinformations-pjecer og ugeblade. Der er ingen billeder eller illustrationer på væggene. I en tværpassage er afdelingens fællessekretariat placeret. Det er her, patienterne henvender sig, når de ankommer til afdelingen Standard plejeplan Kvinder indlagt på 5-døgns afsnittet til abdominal hysterektomi er omfattet af en standard plejeplan for hysterektomi (bilag 1), som er et arbejdsredskab for sygeplejersker og sygehjælpere på 5-døgns afsnittet. Planen er en oversigt over de informationer, krav og forventninger der er til et accelereret regime postoperativt på henholdsvis indlæggelses-dagen, operationsdagen, returvagterne (dag-, aften- og nattevagt) samt for de følgende dage (dag, aften og nat). Udover plejepersonalet indgår læger i behandlingsregimet, men der er ikke for denne gruppe formuleret standardiserede planer for indsatsen Pjece om hysterektomi Efter planen bliver patientinformationen Fjernelse af livmoderen (bilag 3) udleveret ved forundersøgelsen, når kvinden indstilles til abdominal hysterektomi, samtidig med at hun får en recept på smertestillende medicin til hjemkomsten efter operationen. I pjecen informeres om følgende: selve operationen. risici for komplikationer. indlæggelsesforløbet på hospitalet. tiden efter udskrivelsen med genoptagelse af normale aktiviteter. 2.3 Begreber der benyttes i rapporten I afsnittene ovenfor er der allerede brugt begreber, der indgår i den daglige omtale i forbindelse med accelererede forløb og 5-døgns afsnittet. Herunder beskrives kort, hvad de nærmere indeholder, da de vil blive benyttet i teksten i resten af rapporten. 5-døgns afsnit refererer til det afsnit i afdeling 420, hvor de abdominalt hysterektomi opererede kvinder, der indgår i denne undersøgelse, er indlagt. Afsnittet betegnes også af de ansatte i interviewdelen som gruppe 3. Standard plejeplan refererer til sygeplejerskernes journal, og er det materiale, som anvendes ved et accelereret regime i forbindelse med kvinder, der bliver abdominalt hysterektomeret. Kapit el 2 13

18 ACF er forkortelse af accelererede forløb, og denne forkortelse vil i resten af rapporten blive brugt om abdominalt hysterektomerede forløb. Accelereret regime er betegnelsen for de styrende elementer i forløbet (figur 2). Personalet er de fastansatte tilknyttet 5-døgns afsnittet og de læger, der deltager i den enkelte kvindes operation, og som går stuegang ved dem samt deltager i forundersøgelsen i ambulatoriet. Kvinderne er de abdominalt hysterektomi opererede kvinder. I figur 2 beskrives de betegnelser på dagene, der henviser til i resten af rapporten, som er omfattet af ACF. Figur 2 Beskrivelse af et accelereret forløb for abdominalt hysterektomerede kvinder på 5-døgns afsnittet, afdeling 420, Hvidovre Hospital * evt. flere dages indlæggelse kan forekomme 2.4 Læsevejledning til rapporten Den følgende del af rapporten er opbygget således: I kapitel 3 vil metode og design blive præsenteret. Herefter præsenteres resultaterne med sammenfatninger i de fire næste kapitler: C 4.0 beskriver resultater fra 50 observationer. C 5.0 beskriver resultater fra to interview med ti kvinder. C 6.0 beskriver resultater fra interview med 15 ansatte fra 5-døgns afsnittet og ledelsen. C 7.0 beskriver to fokusgruppeinterviews, før og efter implementeringen af ACF. C 8.0 diskuterer resultaterne sammenfattet i henhold til undersøgelsens formål. C 9.0 indeholder konklusion i henhold til afdelingens målsætning samt anbefalinger. Læses rapporten i sin helhed kan der på grund af ovenstående opbygning forekomme gentagelser, da resultatkapitlerne er brugt til at understøtte den tværgående analyse. De fire resultatkapitler kan læses uafhængigt af hinanden med metodekapitlet som indledning og diskussion og konklusion med anbefalinger som afslutning. 3.0 Metode og design Kapit el 3 14

19 Som udgangspunkt er valgt et empirisk materiale. Undersøgelsen er eksplorativ og deskriptiv, og vi som forskere arbejder ud fra en forståelse af, at tilværelse og virkelighed er socialt skabt/ konstrueret. Menneskers perspektiv udvikles i sociale sammenhænge, hvor de indgår i fællesskaber og er / handler på måder, som i høj grad er kulturelt bestemte. Definitionen af samfundsmæssige / kulturelle betingelser, fx regler og normer, er givne betingelser og fremstår derfor som objektive, men de er skabt af mennesker og kan derfor også ændres og udvikles af mennesker (17). Forskernes forståelse vedrørende undersøgelsen bygger på forskernes viden inden for henholdsvis sygepleje- og folkesundhedsvidenskab samt pædagogik og sociologi. 3.1 Metode De anvendte undersøgelsesmetoders perspektiver er, at opfattelsen og erfaringerne med et fænomen (ACF) kun kan undersøges gennem erfaringer fra de, som har oplevet fænomenet. I denne undersøgelse tages afsæt i informationerne i ACF (figur 1) om fx tidlig moblisering og tidlig indtagelse af føde set i forhold til fremskyndet restitution. For at forstå eller forklare resultaterne i en kontekst er det nødvendigt at afdække de processer og sammenhænge, der antages at producere resultaterne set ud fra såvel patienternes som personalets synspunkt. Hensigten er at synliggøre eventuelt tilsidesatte problemstillinger eller muligheder, som kan give anledning til kritisk refleksion og eventuelle ændringer. Deltagere Deltagende ansatte: Personale på alle niveauer der arbejder i 5-døgns afsnittet - dag, aften og nat. I alt deltog 15 ansatte i individuelle interviews fordelt på tre ledere, en projektleder, en projektmedarbejder, fire sygeplejersker, fire afdelingslæger og to sygehjælpere. Deltagende kvinder: Kvinder der kan tilbydes korttidsindlæggelse i forbindelse med abdominal hysterektomi, og som er tilknyttet Hvidovre Hospital. I alt indgik 17 kvinder i undersøgelsen, hvoraf syv kun deltog i observerede situationer, mens ti kvinder blev interviewet både ved udskrivelse og en måned senere i eget hjem. Af disse kvinder arbejdede fire selv i sundhedsvæsnet (læge, sygeplejerske, sygehjælper og hjemmehjælper). Fem var ansat som kontorfunktionærer (offentligt eller privat), én arbejdede som pædagog, og en var invalidepensionist. Kvindernes gennemsnitsalder ved operationstidspunktet var 47,2 år (den yngste 42 år, den ældste 54 år). Fire ud af de ti kvinder er blevet henvist til hospitalet med diagnosen Fibroma Uteri, fem kvinder med både Fibroma Uteri og Menorrhagia som diagnoser, og en kvinde har Dysmenoré som diagnose. Det beskrives i deres journaler, at kvinderne generelt har udtrykt gener med smerter / ubehag dels på grund af voldsomme blødninger og/ eller trykken i underlivet af og til med påvirkning af vandladning. Inklusionskriterier: Kvinder i alle aldre, som i øvrigt er raske og som kan tale dansk. I interviewdelen deltager kun kvinder, som ikke er deltagere i andre igangværende forskningsprojekter. Dette vil ikke gælde for observationsstudierne. Eksklusionskriterier: Kvinder med livstruende sygdomme, idet fx kræftsyge kvinder ikke indgår i de accelererede patientforløb, samt kvinder der ikke forstår eller taler dansk. Kapit el 3 15

20 3.1.1 Etiske overvejelser vedrørende deltagerne Undersøgelsen er frivillig, og deltagerne kan til enhver tid trække sig ud af undersøgelsen, uden at det vil få konsekvenser for det videre pleje- og omsorgsforløb for kvinderne eller for personalets ansættelse. Projektet bliver udført i overensstemmelse med Helsinki Deklarationen. Kvinderne blev mundtligt og skriftligt informeret, og der blev indhentet skriftlig informeret samtykke fra de kvinder, som ønskede at deltage i projektet (tabel 1). Datamaterialet bliver behandlet fortroligt og anonymt. Der er indhentet tilladelse til at gennemføre projektet hos Videnskabsetisk Komitee for København og Frederiksberg kommune, j.nr. (KF) /01, og projektet er registreret hos Datatilsynet. 3.2 Design Undersøgelsen er designet med udgangspunkt i både den beskrivende forskningstype og den forstående forskningstype (18). I den beskrivende forskningstype er formålet at opgøre / måle / tælle fordelingen eller udbredelsen af fx accelererede forløb fordelt på kvindetyper. I forstående forskningstype er formålet at forstå accelererede forløb ud fra meningsgivende subjektive vurderinger og erfaringer. Indkredsningen af begrundelser og betingelser for fordele og ulemper ved at benytte accelererede forløb bygger derfor først og fremmest på et empirisk materiale. De involverede er enten de opererede kvinder eller personalet, der på et eller andet niveau er engageret i behandling og pleje af og omsorg for kvinderne. Undersøgelsen er udformet som en række delundersøgelser (tabel 1). Delundersøgelserne supplerer hinanden, således at erfaringer med accelererede forløb både belyses ud fra forskellige perspektiver og via forskellige metoder en såkaldt triangulering. De udvalgte metoder er litteraturstudier, observationer, dagbogsoptegnelser og kvalitative interview (individuelle og fokusgruppeinterview). Tabel 1 på næste side viser en skematisk oversigt med delundersøgelserne og deres formål, antal deltagere i undersøgelserne samt henvisninger til bilag med de redskaber, der er anvendt. Kapit el 3 16

21 Tabel 1: Oversigt over evalueringens delundersøgelser, formål, antal deltagere og bilagshenvisninger til anvendte redskaber. Delundersøgelser Formål Antal deltage re og observationer Bilag 1 Pilots tudie At afsøge feltet og udarbejde redskaber Fem observationer to interviews 2 Observationer 50 observationer 7 a. Forundersøgelse i ambulatoriet At få indblik i hvorledes kvinden oplyses om accelererede forløb, og hvilken information der i øvrigt gives Syv kvinder 4, s. 1 b. Indlæggelsesdagen At undersøge hvorledes der informeres om ACF ved samtalen mellem kvinden og lægen og kvinden og sygeplejersken Ni kvinder (læge) Ti kvinder (sgpl.) 4, s. 1 4, s. 1 c. Operationsdagen At undersøge hvordan kommunikationen foregår mellem kvinden og sygeplejersken, når kvinden skal ud af sengen første gang efter operation Ni kvinder 4, s. 2 d. Udskrivelsesdagen At få indblik i hvilke oplysninger kvinden får, og hvilke spørgsmål hun stiller i samtalen mellem kvinden og lægen ved stuegang og kvinden og sygeplejersken Otte kvinder (læge) Syv kvinder (sgpl.) 4, s. 2 4, s. 2 3 Interviews med kvinderne 7 a. Ved udskrivelsen At få et indblik af hvordan kvinden har oplev et AC F, og om hun føler s ig par at til at komme hjem Ti kvinder 5 b. I hjemmet - en måned efter At få indblik i hvorledes kvinden har oplevet hjemkomsten og har det her og nu. Ti kvinder (samme som a.) 4 Interviews med personalet a. Individ uelle interviews At undersøge hvordan personalet oplever ACF i 5-døgns afsnittet 15 ansatte (læger, sygeplejersker, sygehjælpere) 6 b. Fokusgruppe interviews At undersøge om der er forskel på indstillingen til ACF før og efter implementeringen Før: Otte ansatte Efter: Seks ans atte 4 til 6: Observation og interviewguides. 7: Samtykkeerklæringer. Kapit el 3 17

22 3.3.1 Bemærkninger til delundersøgelser ad. 1 Pilotstudiet Der er foretaget pilotstudier af de i tabel 1 nævnte metoder dels for at afsøge feltet for undersøgelsen og dels for at udarbejde undersøgelsens endelige redskaber / guides. Pilotstudiet fandt sted i perioden 1. april til 1. august Observationer i gynækologisk ambulatorium fandt sted i maj Kvinderne henvises til den ambulante samtale (kaldet forundersøgelsen) fra egen læge / gynækolog og har sammen med indkaldelsen modtaget papirer til udfyldelse. Der er foretaget observation af i alt fem forundersøgelsessamtaler. Hver samtale har sit eget individuelle præg. Samtidig har samtalerne det fællestræk, at de indeholder fire faser. Startfase: Patientens ankomst. Problemafklaringsfase: En udveksling af viden mellem læge og kvinde. Forslagsfase: Lægens gennemgang af en mulig videre behandling, kvindens forventninger og holdninger til mulige behandlingsforslag. Afklaringsfase: Hvor der træffes beslutning om det videre behandlingsforløb, herunder aftaler som recepter, tidsrammer m.v. Faserne indtræder i en kronologi gennem samtalens forløb, men der kan være spring mellem de tre midterste faser, eller der sker en tilbagevenden til tidligere faser. Yderligere er der selve stemningen under samtalen væsentlig. Observationerne i 5-døgns afsnittet fandt sted i sommermånederne Der er i pilotstudiet observeret fem stuegange, tre i dagvagt som var udskrivelsessamtaler med læger og to i aftenvagt, hvor lægen tilser kvinden efter operation. Endvidere er der i pilotstudiet foretaget to observationer af samtale mellem læge og kvinde ved indlæggelse og tre mellem sygeplejerske og kvinde ved indlæggelse og udskrivelse. Observationen af det tidspunkt, hvor kvinden skal ud af sengen første gang efter operationen, foregik i fire tilfælde sent i aftenvagten, efter kvinden kom tilbage til afdelingen fra opvågningsstuen. Fokusgruppeinterview med personalet blev gennemført i februar 2001, for at sikre materiale til interview, før vi som forskere introduceredes til feltet. Som optakt til interview med kvinderne ved udskrivelse og en måned senere i eget hjem gennemførtes et prøveinterview med samme kvinde dels ved udskrivelse og en måned senere i eget hjem. Ved pilotstudiets afslutning var redskaberne udformet til den egentlige undersøgelse (bilag 4-6). ad. 2 Observationer Observationer og deltagende observationer er dataindsamlingsmetoder, der traditionelt indgår i feltarbejde. Der er tale om fokuseret og struktureret feltarbejde styret af patientperspektivet som det primære fokus, idet der er foretaget observationer af udvalgte situationer, der efter pilotstudie blev vurderet som centrale i patienternes indlæggelsesforløb. Forskerne har været placeret blandt personalet, og det har gennem denne placering været muligt at få et indblik i personalets håndtering af arbejdet med patienter inden for det accelererede regime. Herved er undersøgelsens personaleperspektiv blevet inddraget i observationerne. Kapit el 3 18

23 Figur 3 Observationsformer i feltarbejdet I figur 3 betegnes observationerne som deltagende observation, som kan splittes op i to tilgange en deltagelse i aktiviteter og samtaler og en observation af samtaler og aktiviteter (19). Begge vinkler var tilstede i dette studie. Deltagelse i aktivitet: Er forekommet når vi har givet en hjælpende hånd ved at hente vand / drikkelse og mad til patienter, fundet informationspjecer til patienten eller som led i en samtale, mens en patient støttes til en gåtur op og ned ad gangen. Deltagelse i samtale: (Den oftest forekommende deltagelse) formelle og uformelle samtaler med personalet på personalestuen og gruppens kontor, der har været med til at give vigtige oplysninger samt videregivet oplevelser, der var af relevans for sygeplejen. Desuden samtaler med patienter på gangen og på stuen som en del af etablering af viden, kontakt og tillid til patienten, der indgik i undersøgelsen. Observation af aktiviteter: Når sygeplejersken hjælper kvinden ud af sengen, bringer mad og drikke, ordner drop, læser journaler. Personalets handlinger under stuegang ved sengen og personalets indbyrdes kontakt. Observation af samtaler: Ved stuegang, indlæggelses-, udskrivelses- og forundersøgelsessamtaler, rapport hos aftenvagt, mere uformelle samtaler mellem personalet. Feltets karakteristika Den form, observationen antager, er betinget af forhold ved det felt, de foretages indenfor (20). Et hospitalsmiljø er en særlig form for naturlige omgivelser, der har lighed med et laboratorium. Handlingerne i dette miljø er strukturerede og planlagte på forhånd. Mange grupper udfører deres del af helheden med viden og forvisning om, at andre varetager deres. Det ustrukturerede og uforudsigelige forekommer bl.a. ved, at kvinder reagerer forskelligt på det at være indlagt og opereret eller som følge af akutte forløb eller sygdom blandt personalet. Alle handlinger styrkes af, at der er en tilstedeværelse af standard plejeplaner og procedurer samt faste arbejdsrutiner. Forskernes adgangen til feltet Adgangen til feltet er etableret gennem den støtte fra det ledende personale, undersøgelsen har fået. Dette gør det vanskeligt for personalet i afsnittet direkte at sige Kapit el 3 19