SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring"

Transkript

1 Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf Fax SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke på, at Deres oplysninger er det arbejdsgrundlag, vi har til at behandle Deres skade. Hvis vi ikke får de nødvendige oplysninger, er vi nødsaget til at stille Dem supplerende spørgsmål, og det kan desværre forsinke sagens behandling. Vi beder Dem derfor besvare blankettens spørgsmål omhyggeligt og supplere, hvis De mener, der er specielle forhold, der ikke bliver belyst tydeligt nok i anmeldelsens rubrikker. Vi skal gøre opmærksom på, at fremsendelse af denne skadeanmeldelse ikke er ensbetydende med accept af erstatningspligten. Såfremt De har spørgsmål i anledning af skaden eller i forbindelse med udfyldelse af anmeldelsen, er De naturligvis velkommen til at kontakte vores skadeafdeling. Med venlig hilsen

2 Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf Fax SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring FORSIKRINGSTAGER Telefon Forsikringsoplysninger Forsikringen er på mit kreditkort Hvis ja, udfyld da: Privatkort Erhvervskort De første 6 cifre i kreditkortnr. og de sidste 4 XXXX Kreditkortet er udstedt af Angiv kreditkorttype Hvis ja, angiv CVR-nr Er De momsregistreret? Hvis nej, udfyld da: Jeg har selv købt forsikringen Hvis nej, hvor er forsikringen da købt? Policenummer Selskab Tilskadekomne Telefon Bankoplysninger En evt. erstatning kan IKKE overføres til et kreditkort, men vil i stedet blive overført til din bankkonto. Bank Registreringsnr. Kontonr. SWIFT/BIC IBAN

3 Oplysninger om uheldet Dato for ulykken Hvor skete ulykken? Sted Har du anmeldt ulykken til politiet? Var du under påvirkning af spiritus? Var du under påvirkning af andre rusmidler? Hvornår indtraf ulykken? (kvitttering for anmeldelse bedes vedlagt) Dato og klokkeslæt for første lægebesøg Dato og klokkeslæt for evt. hospitalsindlæggelse Passagerer Ægtefælle/samlever Svoger/svigerinde Forælder/svigerforælder Bedsteforælder Barn/svigerbarn/barnebarn Bror/søster Passager Var forsikringstageren med i ulykken? Relation til forsikringstageren Lægeoplysninger på skadelidtes egen læge Andre forsikringer/kreditkort Har De tegnet en lignende forsikring? Selskab Policenummer - angiv forsikringsselskab og policenummer Anmeldt? Har De en anden forsikring, som er tilknyttet et kreditkort (f.eks. Mastercard, Eurocard, Diners etc.)? Kreditkort Type, angiv kreditkort og type Erstatningskrav (Husk at vedlægge dokumentation for erstatningskravet) Opgørelse af kravet Valuta Beløb I alt

4 Oplysninger om ulykken Beskriv ulykken i detaljer. Undertegnede erklærer på tro og love, at ovennævnte oplysninger er i overensstemmelse med sandheden. Undertegnede giver samtidig tilladelse til at indhente akter/oplysninger, der måtte være nødvendige til vurdering af skaden samt spørgsmål i forbindelse hermed. Ligeledes giver undertegnede tilladelse til at videresende disse akter/oplysninger til andre selskaber, der skal foretage udbetaling af erstatning i anledning af skaden. VIGTIGT! Vi gør opmærksom på, at erstatningskravet skal dokumenteres, og at bilag skal indsendes i original stand. Dato OBS! Side 5 (Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger mv.) skal udfyldes af den sygdomsramte/tilskadekomne. Hvis den sygdomsramte/tilskadekomne er under 18 år, skal erklæringen udfyldes af denne forælder/værge.

5 Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger m.v. (FP602) Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra dit forsikringsselskab, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give dit forsikringsselskab alle tilgængelige og relevante oplysninger. AIG behandler sagen på vegne af dit forsikringsselskab. Du har derfor pligt til at give AIG alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Udbetaling af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, AIG har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som AIG ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang AIG indhenter oplysninger Hver gang AIG indhenter konkrete helbredsoplysninger m.v., får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, vi ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at AIG kan indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger kan indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. Samtykket omfatter helbredsoplysninger frem til det tidspunkt, hvor AIG har bedømt mit eller forsikringstagerens eventuelle krav på at få forsikringen udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til AIG. Dato / År Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis forsikringsselskabet anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2008

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

Ledighedserklæring - for nyuddannede og værnepligtige

Ledighedserklæring - for nyuddannede og værnepligtige AR 265 Ledighedserklæring - for nyuddannede og værnepligtige AR 265-2011 - v01 Denne erklæring skal udfyldes når: - Du er optaget i en a-kasse efter, at du har afsluttet en uddannelse. - Du er optaget

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Vejledning om udfyldning af svarskriftsblanketten til småsager

Vejledning om udfyldning af svarskriftsblanketten til småsager Side 1 af 5 Vejledning om udfyldning af svarskriftsblanketten til småsager Du kan bruge denne blanket, hvis du er blevet sagsøgt, og sagen er omfattet af reglerne om mindre krav (småsager). Småsager er

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet Ansøgningsskema SG4_da_141014 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet grundlag end familiesammenføring, studie, erhverv eller

Læs mere

Ansøgning om familiesammenføring for et barn (søger ikke samtidig med forælder)

Ansøgning om familiesammenføring for et barn (søger ikke samtidig med forælder) Ansøgningspakke FA7_da_020315 Ansøgning om familiesammenføring for et barn (søger ikke samtidig med forælder) Hvad bruges denne ansøgningspakke til? Denne ansøgningspakke bruges til at søge om opholdstilladelse

Læs mere

Postnr. By Telefonnr. Adresse Postnr. By. Årsag til arbejdsophør?

Postnr. By Telefonnr. Adresse Postnr. By. Årsag til arbejdsophør? Husk at læse vejledningen på siderne 2 og 3, før du udfylder blanketten Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2) Ansøgerens oplysninger EØS 1 01-2015 Navn CPR-nummer

Læs mere

Årsrejseforsikring Forsikringsbetingelser nr. 0904

Årsrejseforsikring Forsikringsbetingelser nr. 0904 Årsrejseforsikring Forsikringsbetingelser nr. 0904 Aftalegrundlag Forsikringsaftalen med Tryg udgøres af policen, eventuelle policetillæg og forsikringsbetingelserne. For forsikringen gælder endvidere

Læs mere

KLAGESKEMA Til brug for klager over energimærker udført af certificerede firmaer

KLAGESKEMA Til brug for klager over energimærker udført af certificerede firmaer KLAGESKEMA Til brug for klager over energimærker udført af certificerede firmaer Dette skema benyttes ved klager, som har været behandlet af det certificerede firma. Vejledning: Klageskemaet udfyldes,

Læs mere

Tillægsforsikring ved arbejdsløshed

Tillægsforsikring ved arbejdsløshed Tillægsforsikring ved arbejdsløshed Forsikringsbetingelser 7876-1 September 2010 Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Telefon 44 68 33 11 www.topdanmark.dk Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse

Læs mere

ENLIG ELLER SAMLEVENDE?

ENLIG ELLER SAMLEVENDE? ENLIG ELLER SAMLEVENDE? Vejledning til enlige forsørgere, der modtager børnetilskud eller økonomisk fripladstilskud HVAD VIL DET SIGE AT VÆRE ENLIG SOM MOD- TAGER AF BØRNETILSKUD ELLER ØKONOMISK FRIPLADSTILSKUD?

Læs mere

Bibeskæftigelse som selvstændig og dagpenge

Bibeskæftigelse som selvstændig og dagpenge Juli 2011 Bibeskæftigelse som selvstændig og dagpenge Her kan du læse om mulighederne for at have en bibeskæftigelse som selvstændig, mens du er på dagpenge Få en samtale med ASE Det kan være svært at

Læs mere

Skal du bygge? Enfamiliehuse og sommerhuse samt om- og tilbygning hertil

Skal du bygge? Enfamiliehuse og sommerhuse samt om- og tilbygning hertil Skal du bygge? Enfamiliehuse og sommerhuse samt om- og tilbygning hertil Kære borger Vi har lavet en vejledning, så du kan se, hvilke bestemmelser og ansøgningsprocedurer der gælder, når du skal bygge

Læs mere

ER DIT BARN FORSIKRET? SKOlER Og INSTITuTIONER ER DIT BARN FORSIKRET?

ER DIT BARN FORSIKRET? SKOlER Og INSTITuTIONER ER DIT BARN FORSIKRET? Skoler og Institutioner ER DIT BARN FORSIKRET? Kommunen har ikke en ulykkesforsikring for børn og unge Tidligere havde kommunen en ulykkesforsikring for børn og unge, som dækkede, mens de var i kommunens

Læs mere

HELBREDSSKEMA FOR PERSONER OVER 75 ÅR

HELBREDSSKEMA FOR PERSONER OVER 75 ÅR Personer, der er fyldt 75 år på afrejsetidspunktet eller fylder 75 år på rejsen, skal indsende medicinske oplysninger inden hver rejse. Selskabets lægekonsulenter afgør, om der kan udstedes forhåndstilsagn

Læs mere

Kelly-koncernen har hovedsæde i Troy, Michigan i USA og har siden opstarten i 1946 udviklet sig til en dynamisk virksomhed med kontorer verden over.

Kelly-koncernen har hovedsæde i Troy, Michigan i USA og har siden opstarten i 1946 udviklet sig til en dynamisk virksomhed med kontorer verden over. Velkommen hos Kelly! Vi er glade for at byde dig velkommen som medarbejder hos Kelly. I den forbindelse vil vi gerne kort introducere os selv: Kelly Services er en af verdens største rekrutterings- og

Læs mere

Er arbejdsulykken anmeldt? Alle arbejdsulykker, der medfører fravær på 1 dag eller mere ud over tilskadekomstdagen, skal anmeldes!

Er arbejdsulykken anmeldt? Alle arbejdsulykker, der medfører fravær på 1 dag eller mere ud over tilskadekomstdagen, skal anmeldes! Er arbejdsulykken anmeldt? Alle arbejdsulykker, der medfører fravær på 1 dag eller mere ud over tilskadekomstdagen, skal anmeldes! Fra ulykke til anmeldelse 1. ulykken sker 2. Er virksomheden tilmeldt

Læs mere

Arbejdsgivertilbud om etablering af virksomhedspraktik Efter lov om en aktiv beskæftigelsesindsats, Kapitel 11 eller 13b, eller integrationslovens 23b

Arbejdsgivertilbud om etablering af virksomhedspraktik Efter lov om en aktiv beskæftigelsesindsats, Kapitel 11 eller 13b, eller integrationslovens 23b Sendes til jobcenteret (evt. til anden aktør, jf. vejledningen) Forbeholdt jobcenteret/anden aktør Modtaget dato Arbejdsgivertilbud om etablering af virksomhedspraktik Efter lov om en aktiv beskæftigelsesindsats,

Læs mere

Tvangsauktioner afholdes som udgangspunkt i Fællessekretariatet, Jernbanegade 3A, 4000 Roskilde.

Tvangsauktioner afholdes som udgangspunkt i Fællessekretariatet, Jernbanegade 3A, 4000 Roskilde. Tvangsauktioner over fast ejendom. Her følger en vejledning om, hvordan tvangsauktioner foregår ved Retten i Roskilde, og hvad man især skal være opmærksom på, navnlig hvis man tænker på at byde på ejendom,

Læs mere

Oplysningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd

Oplysningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd Oplysningsskema til driftsorienteret tilsyn: Plejefamilier I forbindelse med det driftsorienterede tilsyn indhenter socialtilsynet en række oplysninger om plejefamilien. Oplysningerne udgør - sammen med

Læs mere

Børneattest Rekvisition af særlige oplysninger fra Det Centrale Kriminalregister (Bemærk vejledning bagerst)

Børneattest Rekvisition af særlige oplysninger fra Det Centrale Kriminalregister (Bemærk vejledning bagerst) Børneattest Rekvisition af særlige oplysninger fra Det Centrale Kriminalregister (Bemærk vejledning bagerst) Sendes til: Rigspolitiet - Center for Almen Jura Kriminalregisteret Børnetattester, Polititorvet

Læs mere

Samtykke og erklæring om faderskab eller medmoderskab ved assisteret reproduktion (børnelovens 27 a, stk. 1 og 2)

Samtykke og erklæring om faderskab eller medmoderskab ved assisteret reproduktion (børnelovens 27 a, stk. 1 og 2) Samtykke og erklæring om faderskab eller medmoderskab ved assisteret reproduktion (børnelovens 27 a, stk. 1 og 2) blanket 9 Med denne blanket giver du som kvindelig ægtefælle, registreret partner eller

Læs mere

Hvilken driftsform drives repræsentantens virksomhed under? Har repræsentanten forfalden gæld til offentlige myndigheder?

Hvilken driftsform drives repræsentantens virksomhed under? Har repræsentanten forfalden gæld til offentlige myndigheder? 1/5 Spillemyndigheden Havneholmen 25, 7. sal 1561 København V Tillæg C Repræsentant godkendelse Erklæring fra repræsentant, hvis repræsentanten er et selskab (se vejledningen) Ansøger/ tilladelsesindehaver

Læs mere

Når dit barns sag skal behandles i Børn- og Ungeudvalget

Når dit barns sag skal behandles i Børn- og Ungeudvalget Denne folder er lavet til forældre med forældremyndigheden, der skal have deres barns sag behandlet i Børn- og Ungeudvalget. Folderen informerer om, hvad der konkret sker under og efter behandlingen, hvilke

Læs mere

Med barnet i centrum. Når vi skal skilles

Med barnet i centrum. Når vi skal skilles Med barnet i centrum Pjece om forældremyndighed, barnets bopæl, samvær, barnets rettigheder, børnesagkyndig rådgivning, konfliktmægling og parrådgivning Når vi skal skilles Pjece om skilsmisse og separation

Læs mere

UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER

UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER Invitation Invitation til brug for ansøgning om visum VU2_da_150415_v1.1 1. Information om værten - dig, der inviterer UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER Fornavn Efternavn Bopælsadresse i Danmark Nationalitet

Læs mere

Hvis du får en klage. Vejledning til læger der involveres i klagesager eller tilsynssager

Hvis du får en klage. Vejledning til læger der involveres i klagesager eller tilsynssager Hvis du får en klage Vejledning til læger der involveres i klagesager eller tilsynssager Lægeforeningens Lægeansvarsudvalg 2013 Indhold Side Alle kan risikere en klage- eller tilsynssag 3 Lægeansvarsudvalgets

Læs mere

Information om tandbehandlingen

Information om tandbehandlingen N r. 2 7 Information om tandbehandlingen før du træffer dit valg Information om tandbehandlingen før du træffer dit valg Du bestemmer selv Som patient hos tandlægen vælger du selv, om du vil modtage den

Læs mere

Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret

Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret for unge født og opvokset i Danmark i henhold til 3 A i lov om dansk indfødsret, jf. bekendtgørelse nr. 422 af 7. juni 2004 af lov om dansk indfødsret med senere

Læs mere

Må jeg køre bil efter en hjerneskade?

Må jeg køre bil efter en hjerneskade? Må jeg køre bil efter en hjerneskade? Selv om du har kørekort, er det ikke sikkert, du må køre bil. Videnscenter for Hjerneskade 2006 Selv om du har kørekort, må du ikke altid køre bil Har du fået en hjerneskade,

Læs mere