13. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient

Transkript

1 R E F E R A T Emne 13. møde i Styregruppen for den ældre medicinske patient Mødedato Mandag den 3. november 2014 kl Sted Deltagere Sundhedsstyrelsen Steen Dalsgård Jespersen, Sundhedsstyrelsen (formand) Anders Fournaise, Region Syddanmark Ann-Sofi Olsen, deltog i stedet for Charlotte Søderlund, Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold Birgitte Drewes, Statens Serum Institut/National Sundheds-it Brita Aagaard, Horsens Kommune Cecilia Lawson Vinje, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Helle Hilding-Nørkjær, Region Hovedstaden Janne Lehmann Knudsen, Danske Patienter Karen Marie Myrndorff, KL Lars Rytter, DSAM Lene Brøndum Jensen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Lis Wagner, Syddansk Universitet Louise Filt, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Louise Hjarnaa, deltog i stedet for Merete Rønmos Houmann, Statens Serum Institut (fra punkt 4) Lykke Kjær, deltog i stedet for Jonas Holsbaek, Ergoterapeutforeningen Marie Jakobsen, KORA (fra punkt 4) Martin Sandberg Buch, KORA (fra punkt 4) Mirjana Saabye, Ældre Sagen Nanna Cathrine Hollensen, Danske Regioner Nina Beyer, Danske Fysioterapeuter Ole Bertram Andersen, Region Nordjylland Ulla Rosenkvist, FOA 26. november 2014 Sagsnr /1 Reference KIHA T E fobs@sst.dk Afbud Jette Blands, Sundhedsstyrelsen Kirsten Hansen, Sundhedsstyrelsen (ref.) Arne Cyron, Region Sjælland Arne Nikolajsen, Esbjerg Kommune Ellen Holm, Dansk Selskab for Intern Medicin Inge Selch, Næstved Kommune Merete Røn Christensen, Københavns Kommune Michael Braüner Schmidt, Region Midtjylland (deltog ikke, da videokonference ikke kunne gennemføres) Søren Aksel Jakobsen, Dansk Selskab for Geriatri

2 Torben Lindbæk-Larsen, Aabenraa Kommune Tove Lindhardt, DASYS Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden Dagorden blev godkendt uden bemærkninger. 2. Gensidig orientering Status på den fælles udmøntningsplan og drøftelse af eventuelle spørgsmål. Bilag 1: Status på udmøntning af den nationale handlingsplan pr. 27. oktober 2014 Status blev suppleret med uddybende orientering om følgende initiativer: Udarbejdelse af sundhedsfaglige anbefalinger i et nationalt CAVE-register. Der er nedsat en arbejdsgruppe, som har afholdt det første af i alt to møder. Sundhedsstyrelsen udarbejder et kort notat med anbefalinger for det sundhedsfaglige indhold i et nationalt CAVEregister. Dette sendes i høring i arbejdsgruppen men ikke i en bred kreds, da det er vurderingen, at de relevante høringsparter er repræsenteret i arbejdsgruppen. Anbefalingerne forventes offentliggjort inden årets udgang. Styrkelse af samarbejde om subakutte/akutte tilbud. Status for de enkelte puljeprojekter blev fremlagt på sidste møde i styregruppen. Efterfølgende har to projekter fået udsættelse for at give mulighed for at øge inklusion af patienter. Det betyder samtidigt, at en sammenfatning af resultaterne vil foreligge primo Implementering af værktøjer. Indsatserne i implementeringsplanen for værktøjerne blev gennemført i efteråret 2013 og foråret Der er omkring 1,1 mio. kr. tilbage af de afsatte 3 mio. kr. til brug for videre indsatser i implementeringen af værktøjer til tidlig opsporing. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har på den baggrund ønsket, at KL udarbejder et forslag til, hvordan den digitale udgave af værktøjer til tidlig opsporing kan understøttes yderligere ved en integration med de forskellige EOJ-systemer i kommunerne. KL har i sit forslag lagt vægt på at samtænke de videre indsatser for den digitale udgave af værktøjer til tidlig opsporing med den samlede digitaliseringsstrategi for kommunerne og har derfor ikke anbefalet en direkte integration mellem den digitale udgave af værktøjer til tidlig opsporing og de eksisterende EOJ-systemer. I stedet har KL foreslået at udvikle en klassifikation af de registrerede data i værktøjerne, som kan danne grundlag for en samlet løsning på tværs af EOJ-systemerne. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har godkendt KLs forslag under forudsætning af, at kommunerne i forlængelse heraf vil sørge for, at der sker en integration mellem de opsamlede data i værktøjerne og de kommunale EOJ-systemer ved udgangen af 2017, således at klassifikationen på sigt bliver en del af EOJ-systemerne. Side 2

3 Analyse af de medicinske afdelinger. Det fremgår af statusskemaet, at første offentliggørelse på baggrund af den nye metode for opgørelse af belægningsprocent for de medicinske afdelinger forventes at kunne ske i sommeren De første monitoreringer efter den nye metode forventes imidlertid først i Forskningsmøde forår 2014 På baggrund af et ønske fra medlemmer af styregruppen indkaldte Sundhedsstyrelsen i foråret 2014 til et møde med henblik på at identificere fokusområder for forskning i relation til den ældre medicinske patient. På mødet blev relevante fokusområder identificeret og drøftet. Følgende områder blev nævnt som nogle, hvor der vurderes at være et behov for (dansk) forskning: forebyggelse af indlæggelser o kriterier for forebyggelige indlæggelser o kan funktionsevnetab hos ældre forebygges? o forebyggende besøg o familiesygepleje o kompetenceløft i kommunerne opfølgning efter udskrivelse o kommunale akutfunktioner effekt og organisering o uhensigtsmæssige udskrivelser årsager og modeller for ansvarsoverdragelse o validerede stratificeringsredskaber med henblik på differentierede indsatser: fx opfølgende hjemmebesøg, følge/ringe hjem ordninger, forløbskoordination den geriatriske patient i primærsektor (som ikke indlægges) o regelmæssig medicingennemgang ulighed i sundhed Derudover blev udfordringer i forbindelse med videndeling på tværs af sektorer og på tværs af landet drøftet. Fremtidens hjemmehjælp Regeringen har indgået aftale med Dansk Folkeparti, Socialistisk Folkeparti, Liberal Alliance og Det Konservative Folkeparti om fremtidens hjemmehjælp. Med aftalen ønsker partierne at følge op på Hjemmehjælpskommissionens anbefalinger og sikre rammer for en bedre indsats på hjemmehjælpsområdet. Socialstyrelsen er, i samarbejde med Sundhedsstyrelsen og udvalgte kommuner, ansvarlige for at udvikle en national, generel beskrivelse af det gode forløb til borgere med komplekse plejebehov. Beskrivelsen skal indeholde metoder og værktøjer, som kan understøtte kommunerne i at give ældre borgere med komplekse behov en sammenhængende indsats på tværs af kommunale indsatser, fx hjemmesygepleje, hjemmepleje og træning. Arbejdet påbegyndes i efteråret Socialstyrelsen er tovholder på initiativet. Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold tilføjede, at der er nedsat en arbejdsgruppe med repræsentation fra Socialstyrelsen, Danske Regioner, KL, Sundhedsstyrelsen samt kommunale repræsentanter. Der er planlagt et første møde i arbejdsgruppen ultimo november Side 3

4 Orientering om status på opfølgende hjemmebesøg v. KL og Danske Regioner KL og Danske Regioner præsenterede status for opfølgende hjemmebesøg. Bilag 2: Initiering af opfølgende hjemmebesøg KL og Danske Regioner præsenterede en oversigt over antallet af opfølgende hjemmebesøg i perioden 1. januar juni Der ses her en jævn stigning i antallet af opfølgende hjemmebesøg. Det blev præciseret, at oversigten viser antallet af aflagte opfølgende hjemmebesøg og ikke unikke patienter. Erfaringen er, at 2. og 3. besøg sjældent aflægges, men også at 1. besøg er klart det væsentligste at gennemføre. Oversigten er vedlagt referatet. Stigningen i antallet af opfølgende hjemmebesøg kan formentlig forklares ved, at der er sket en øget informationsindsats og det forhold, at implementeringen har taget tid. Der er flere parallelle, konkurrende initiativer, der ligger tæt op af opfølgende hjemmebesøg. KL fortalte om et initiativ i Nordfyns Kommune, hvor hjemmebesøg udføres via videokonference med den praktiserende læge. Derfor er der i kommunen ikke udført så mange opfølgende hjemmebesøg, men der ses stadig en reduktion i antallet af forebyggelige indlæggelser. Det var generelt billedet, at der tilsvarende i de øvrige regioner er andre, konkurrende initiativer, og at det ikke altid vurderes som relevant med et opfølgende hjemmebesøg. Desuden arbejdes der stadig i flere regioner på at implementere en model, der passer ind i de øvrige ordninger, der findes. Der er en forventning om yderligere stigning i antallet af aflagte opfølgende hjemmebesøg. Dette begrundes med et øget kendskab til ordningen, it-understøttelse, alderskriterier for inklusion af patienter lempes nogle steder, øget fokus på implementering af ordningen samt lempelse i forhold til, hvem der kan tage initiativ til et opfølgende hjemmebesøg Såfremt den gennemsnitlige stigning i antal aflagte hjemmebesøg på 9 % pr. kvartal fortsætter, viser beregninger fra KL og Danske Regioner, at målet i udmøntningsplanen på gennemførte besøg vil kunne nås, hvis der sker en forlængelse af projektperioden med seks måneder. Ældre Sagen bemærkede, at hjemmebesøg i høj grad er patientinvolverende, og at dette i sig selv kan være en grund til at fokusere på initiativet fremfor andre initiativer, der ikke er det i samme grad. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse understregede, at der er tale om et initiativ, hvor effekten er undersøgt, og at det er på den baggrund, det er medtaget i udmøntningsplanen. Derfor bør ordningen prioriteres fremfor øvrige, konkurrende indsatser. Der var bred enighed om, at det er vigtigt, at der, i forhold til alternativer til opfølgende hjemmebesøg, er tale om sikker ansvarsoverdragelse, patientientinvolvering mv. Eksempler på alternative ordninger er følge-hjem ordninger, udgående geriatriske team, triage-vurdering af sårbare ældre patienter. Effekten af disse ordninger er dog ikke undersøgt. Side 4

5 Statens Institut for Folkesundhed har lavet en kvalitativ evaluering af implementeringen af opfølgende hjemmebesøg i Region Sjælland 1, der er lavet en kvalitativ evaluering af implementeringen af ordningen i Region Midtjyllland 2, og Dansk Sundhedsinstitut (nu KORA) har udarbejdet en kvantitativ evaluering 3. Ingen af disse er en del af initiativet i udmøntningsplanen. Det blev påpeget, at det er vigtigt at være opmærksom på, at der er stor forskel på de enkelte kommuner og regioner, fx i forhold til lægedækning, geografi etc. Disse forhold kan spille en rolle i forhold til implementeringen af opfølgende hjemmebesøg og alternative ordninger. Det blev påpeget, at de nye sundhedsaftaler vil give et billede af, hvordan det ser ud i de forskellige regioner. 4. Evaluering af fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner Det blev besluttet på sidste møde i styregruppen, at forløbskoordination skulle være tema for dette møde. A. Orientering om monitorering af forløbskoordination v. KL og Danske Regioner KL og Danske Regioner har tilkendegivet for Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, at det ikke har været muligt at levere sammenlignelig dokumentation på antallet af forløbskoordinationsforløb, og at implementeringen af initiativerne er blevet forsinkede. KL og Danske Regioner foreslår derfor, at projektperioden forlænges med seks måneder, og at den kvalitative monitorering af initiativet vedrørende fælles regional-kommunal forløbskoordination erstattes af: en overvejende kvalitativ slutevaluering fra regioner og kommuner samt en årlig implementeringsstatus fra kommuner og regioner til hhv. KL og Danske Regioner, som bl.a. vil blive drøftet i regi af Styregruppen for den ældre medicinske patient. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har godkendt forlængelsen af projektperioden og den foreslåede kvalitative evalueringsform. Desuden skal kommuner og regioner indrapportere kvantitative data, hvor det er muligt, herunder fx omfanget af medicinske patienter i målgruppen, der har modtaget en individuel, koordineret forløbsindsats. Ministeriet opfordrer samtidigt til, at KL og Danske Regioner følger, hvordan de afsatte midler fra udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient er blevet anvendt til at styrke indsatsen inden for forløbskoordination i de enkelte regioner. Ændringerne har ingen indflydelse på KORAs evaluering, men resultaterne vil selvfølgelig indgå i denne. B. Præsentation af status på evaluering v. senior projektleder Martin Sandberg Buch og senior projektleder Marie Jakobsen, KORA /Aaben_dagsorden/Bilag/Punkt_38_Bilag_2_.pdf 3 Side 5

6 På mødet præsenterede KORA: En kort opsamling på videndelingsmøde afholdt den 28. oktober 2014 o Alle regioner og overordnede projekter var repræsenteret o Det var et generelt indtryk, at indsatserne tager tid, og at det er svært at vurdere fremdrift Status på casestudier o Der har ikke været så mange projekter at vælge imellem o Der er udvalgt fire kommuner, der samarbejder med sygehuse om fremskudt udskrivningskoordination, hhv. Skanderborg, Vejle, Lolland og Gribskov kommuner o Patient- og pårørendeperspektivet er inddraget i case-studierne ved at spørge ind til, om patienter og pårørende føler sig inddraget og involveret o Foreløbige erfaringer er: (i) der er stor tilfredshed på sygehuset med den fremskudte udskrivningskoordination (ii) der er et ønske fra personalet på sygehus, om at ordningen udrulles i en standardiseret form i alle kommuner (iii) organisering er central for, at visitatorene ikke skal miste forbindelsen med kolleger, og med viden om kommunalt serviceniveau (iv) der vurderes at være positive resultater i form af bedre funktionsevnevurderinger og visitationsafgørelser (v) for at få ordningen til at virke, er det nødvendigt, at der er ledelsesopbakning, at der er en klar vision om at sætte patienter i centrum, og at MedCom-standarderne er implementeret o Der er ikke sammenfald i målgruppen på tværs af de fire casestudier Resultater fra spørgeskemaundersøgelsen vedrørende kommunikation og samarbejde om særligt svækkede ældre medicinske patienter o Udsendes tre gange i løbet af projektperioden, første gang i foråret denne anvendes som baseline (det er resultater herfra, der blev præsenteret på mødet) o Der er en høj svarprocent - på samlet set 70 % - svarende til ca. 400 respondenter o Der bliver spurgt ind til baggrundsoplysninger, sammenhæng og samarbejde, den skriftelige kommunikation, inddragelse af patienter og pårørende samt øvrige kommentarer o Det interessante bliver, hvordan udviklingen ser ud fremadrettet og ikke aktuelle sammenligninger mellem regioner i denne præsentation o Den næste runde forventes at finde sted primo 2015, men kan blive udskudt som følge af, at initiativet forlænges Præsentationen er vedlagt referatet. C. Faglig refleksion over forskellige udlægninger af forløbskoordination, oplæg v. seniorprojektleder Martin Sandberg Buch, KORA Martin Sandberg Buch holdt et kort oplæg med fokus på forskellige opfattelser af, hvad forløbskoordination er og betydningen heraf, og kom med sit bud på, hvordan begrebet hensigtsmæssigt kan bruges. Side 6

7 Det er generelt svært for sygeplejersker at skelne mellem, hvornår de udfylder en forløbskoordinatorfunktion, er tovholder eller blot er sundhedsprofessionel. Det blev præciseret, at der i opgaven med forløbskoordination ligger mere end det, der almindeligvis varetages af fx en tovholder i almen praksis og af kontaktpersoner, og at opgaven ofte er afgrænset til kritiske dele af et forløb. Hovedopgaverne er typisk at planlægge og koordinere de ydelser og overgange, der er i et konkret forløb, at sikre sig, at de foregår samt at medvirke til inddragelse af borgerens ressourcer. Det er vigtigt at holde fast i, hvad forløbskoordination er det vil sige, at det bliver afgrænset til opgaven omkring koordination af forløb. Det, der er sket er, at forløbskoordination i et vist omfang er blevet synonym med koordination, hvilket udvander begrebet i forhold til hvordan det er tænkt, og hvordan det bruges internationalt. Det betyder samtidigt, at fx opfølgende hjemmebesøg ikke er at betragte som forløbskoordination, her er det den sundhedsprofessionelle, der aflægger et besøg. Præsentationen er vedlagt referatet. 5. Næste møde Følgende temaer til kommende møder i styregruppen blev foreslået: Opfølgning på udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient Opfølgning på status og resultater fra udmøntningsplanen, herunder også inddrage det tidligere faglige oplæg og vurdere, hvilke nye udfordringer der har vist sig, samt udfordringer, der ikke er blevet fuldt adresseret siden hen. Endvidere kan udtalte kliniske problemstillinger bringes op. Opfølgende hjemmebesøg Kortlægning af hjemmebesøgs udformninger rundt om i landet og alternative, konkurrende ordninger, herunder screeningsredskaber til hjemmebesøg. Opfølgning på det fremrykkede initiativ om anbefalinger for kvalitet i akutfunktioner i den kommunale hjemmesygepleje En status på implementeringen af anbefalingerne. Kan hensigtsmæssigt tænkes sammen med puljeprojekterne om styrket samarbejde om subakutte/akutte tilbud. Temaerne medtænkes i planlægningen af møderne sammen med andre, der kan vise sig aktuelle. Mødetidspunkter i 2015 blev fastsat til: Onsdag den 20. maj kl Onsdag den 11. november kl Side 7

8 6. Eventuelt Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse orienterede om, at sundhedsministeren for nyligt har udtalt sig positivt om et projekt om underernæring på Herlev Hospital. Der kan være lignende projekter andre steder i landet, og videndeling kan være relevant. Side 8