Nedenstående tabeller er en opsummering af anbefalinger for diagnose, forebyggelse og behandling af achilles tendinopati

Transkript

1 1 ACHILLES TENDINOPATI Baggrund Denne gennemgang omhandler midtsene achilles tendinopati (AT) defineret som en akut eller kronisk smerte associeret til en achillessene skade, hvor senen ikke er ruptureret (Ham & Maughan, 2010). Diagnosen er oftest baseret på kliniske tegn som smerter, hævelse og nedsat funktionsevne, og skaden er lokaliseret 2 til 6 cm proksimalt for tilhæftningen af achillessenen på calcaneus (Paavola et al., 2002). I litteraturen er AT en af de oftest rapporterede overbelastningsskader (Magnussen et al., 2009). Skaden forekommer fortrinsvis blandt konkurrenceudøvere og motionister (Kujala et al., 2005), men ikke-aktive personer kan tillige blive ramt (Holmes & Lin, 2006). AT er blevet rapporteret i mange forskellige idrætsgrene, men det tyder på at 24% af atleter og 50% af konkurrenceløbere oplever skaden i løbet af deres karriere (Kujala et al., 2005). Skaden forekommer især hos mænd i alderen mellem 30 og 50 år (Carcia et al., 2010). Nedenstående tabeller er en opsummering af anbefalinger for diagnose, forebyggelse og behandling af achilles tendinopati Anbefalingsgrad for diagnose, forebyggelse og behandling af achilles tendinopati Diagnose Forebyggelse Behandling Palpationstest Arch sign Royal London Hospital Test Balancetræning Excentrisk træning Udspænding Manuel terapi Ortose Laser terapi Shock Wave terapi A B C D

2 2 Diagnose En anamnese kombineret med en klinisk undersøgelse er blevet nævnt som tilstrækkelig til at stille diagnosen AT (Alfredson & Cook, 2007; Saltzman & Tearse, 1998), hvor de tidligere nævnte kliniske manifestationer er smerte, hævelse og nedsat funktionsevne (Maffulli et al., 1998). Symptomer er lokaliseret til midten af achillessenen og personen oplever Intermitterende smerter ved fysisk aktivitet og idræt. Stivhed ved vægtbæring efter immobilitet ( evt. efter nattesøvn). I følge Alfredsson og Cook (Alfredson & Cook, 2007) skal en akut total achillessene ruptur først udelukkes ved en Thompson test, som diagnosticeres ved, at foden ikke bevæger sig ved et fast tryk om lægmusklen (Maffulli, 1998). Selvom identificeringen af patienter med AT ser ud til at være ligetil, så er kun tre kliniske tests, Palpationstest, Arch sign og Royal London Hospital Test undersøgt for deres evne til at diagnosticere personer med AT fra en normal populations (n=24) (Maffulli et al., 2003). Ved palpationstesten undersøges hele achillessenen omhyggeligt fra proksimalt til distalt. Der trykkes roligt på senen med tommel- og pegefinger. Hvis personen oplever smerte er testen positiv. Ved Arch sign bliver personen bedt om, at dorsal- og plantarflektere ankelen. Undersøgeren palperer området med formodet hævelse. Hvis undersøgeren kan palpere en hævelse bevæge sig ved dorsal-plantarfleksion, er testen positiv. Ved Royal London Hospital Test fremkalder undersøgeren lokal ømhed ved palpation med ankelen i neutral position eller let plantarflekteret. Herefter palperes det samme sted, hvor ømheden var lokaliseret i maksimal dorsalflektion. Hvis ømheden er mindre eller forsvundet i yderstillingen, er testen positiv. Som valid referencestandard (guld standard) var ultrasonografi og histologisk undersøgelse anvendt. Reproducerbarheden mellem tre ortopædkirurgiske læger varierede fra moderat (K=0,553) til næsten perfekt (K=0,857) (Landis & Koch, 1977). Sensitiviteten var moderat (0,53-0,58) og specificiteten høj (0,83-0,91) i alle tre tests. Positive (PPV) og negative prædiktive (NPV) værdier varierede i forhold til prævalensen. I dette studie, hvor ca. halvdelen var formodet raske personer, var den PPV 0,79 til 0,86 og NPV 0,64 til 0,67. Dvs. at 14 % til 21% af personerne med AT, ikke blev diagnosticeret med en positiv AT (falsk negativ). Lægerne var ikke fuldt blindet, og det vurderes, at undersøgelsens troværdighed kan diskuteres (Evidensniveau 4). Der er behov for studier, der undersøger forskellige kliniske tests diagnostiske potentiale på en stor population og i et blindet design. Anbefaling for klinisk diagnose af achillessene tendinopati (AT). Klinisk diagnosticering af AT med de kliniske tests, palpationstest, Arch sign og Royal London Hospital Test, anbefales med grad C. Forebyggelse Et randomiseret kontrolleret studie (RCT) (Fredberg et al., 2008) undersøgte den forebyggende effekt af udspændingsøvelser og excentrisk træning af lægmusklen hos fodboldspillere i den bedste række i Danmark. Øvelsesprogrammet blev udført 3 gange om ugen i hele sæsonen og bestod af udspændingsøvelser af lægmusklerne og excentrisk muskelarbejde af lægmusklerne (med bøjet og stræk knæ) á 3x 25 gentagelser per øvelse. Studiet viste, at øvelsesprogrammet ikke havde nogen forebyggende effekt på forekomsten af AT. Dette kunne måske skyldes, at øvelsesprogrammet ikke var intenst nok eller at excentrisk træning ikke har en profylaktisk effekt (Fredberg et al., 2008; Knobloch, 2008). Evidensniveau 1b. Et tysk kohorte studie, der fulgte kvindelige fodboldspillere, fandt, at et fodbold-specifik balance træningsprogram reducerede antallet af AT i forhold til tidligere år, hvor programmet ikke var

3 3 introduceret (Kraemer & Knobloch, 2009). Evidensniveau 2b. Forskellige forebyggende interventioner (evt. udspænding), råd og vejledninger i forbindelse med udviklingen af AT kan være vigtige hos fodboldspillere og andre idrætsudøvere, men de er ikke blevet undersøgt i et troværdigt design (Park & Chou, 2006). Anbefaling for forebyggelse af achillessene tendinopati (AT). Det anbefales med grad C, at fodbold-specifik balancetræning forebygger AT hos kvindelige fodboldspillere. Behandling Effekten af forskellige fysioterapeutiske interventioner, som kan behandle AT, er blevet undersøgt. Excentrisk træning af lægmusklen har fået stor opmærksomhed. 1. Excentrisk træning Excentrisk træning af lægmusklen er baseret på et øvelsesprogram introduceret af Curwin and Stanish (Stanish et al., 1986) og modificeret af Alfredson et al. (Alfredson et al., 1998). Der er forskellige udgaver af det excentriske øvelsesprogram, og hvilket program der er det mest effektive er stadig ukendt (Meyer et al., 2009). Alligevel baserer de fleste inkluderede studier sig på et øvelsesprogram, der består et 3 sæt af 15 gentagelser med strakt og bøjet knæ udført 2 gange dagligt i 12 uger. Træningen foregår ved at bevæge foden fra vandret til maksimal udspænding af achillessenen. Bevægelse skal være langsom og kontrolleret, hvor moderate, men ikke uudholdelige, smerter tolereres. Træningen skal være progressiv, hvor ekstra vægt påføres ved rygsæk eller ved vægte i træningsudstyr, hvis der kan foretages flere gentagelser end 15 (Alfredson et al., 1998; Carcia et al., 2010). Rationalet bag excentrisk træning er, at der forekommer en forbedret blodgennemstrømning i senen (Knobloch et al., 2007) og peritendinøs type 1 kollagen syntese (Langberg, 2007; Knobloch, 2007). Med udgangspunkt i 6 systematiske oversigtsartikler (Kingma et al., 2007; Satyendra & Byl, 2006; Wasielewski & Kotsko, 2007; Woodley et al., 2007; Magnussen et al., 2009; Meyer et al., 2009), en klinisk retningslinie (Carcia et al., 2010) og den nyeste forskning konkluderes, at excentrisk træning er effektiv i behandling af AT. Evidensniveau 1a. Det skal pointeres, at der i den publicerede litteratur eksisterer forskellige træningsprotokoller, og relationen mellem dosis og respons ikke er fastlagt (Meyer et al., 2009). Træningen skal tilbydes patienter med i den midterste del af achillessenen, da excentrisk træning rettet mod smerter i den nederste del af senen forværrer symptomerne (Fahlstrom et al., 2003). Samtidig tyder forskningen på, at kvinder responderer ringere på excentrisk træning end mænd, når smerterne registreres efter 12 ugers træning (Nørregaard et al., 2007; Knobloch et al., 2010). 2. Udspænding Et dansk RCT studie fandt ingen forskel på udspænding i forhold til excentrisk træning, hvor patienterne havde smerter både centralt og distalt i achillessenen (Nørregaard et al., 2007). Begge grupper fik færre symptomer og smerter efter 3 måneders intervention. Evidensniveau 1b.

4 4 3. Manuel terapi Litteraturen indenfor den manuel terapi er tydelig mangelfuld, og består af en enkelt case rapport, hvor patienten fik bedring i smerter, ankelbevægelighed og fysisk funktion (Christenson, 2007). Anvendelse af tape er ikke undersøgt (Carcia et al., 2010). Evidensniveau Ortose/skinne Anvendelse af en skinne, placeret foran skinnebenet, der holder ankelen i 90 grader, er undersøgt i to RCT studier (de Vos et al., 2007; Roos et al., 2004). Skinnen havde ingen ekstra effekt, hvis den blev anvendt som et supplement til excentrisk træning alene (Roos et al., 2004; de Vos et al., 2007). Evidensniveau 1b. Et mindre studie, delvist finansieret af fabrikanten, fandt ingen forskel mellem excentrisk træning og bandagen Air Heel (Petersen et al., 2007). Evidensniveau 2b. 5. Laser terapi Laser terapi er en el-terapeutisk behandlingsform, som er undersøgt i tre RCT-studier (Stergioulas et al., 2008; Bjordal et al., 2006; Tumilty et al., 2008), hvor Tumilty et al. (Tumilty et al., 2008) viste inkonklusive resultater med få forsøgspersoner. Evidensniveau 2b. Et dobbelt-blindet randomiserede studie på bilaterale AT (med tendinitis) viste, at lower level laser terapi (en 904 probe anvendte 5,4 J per behandlede punkt) nedsatte smerterne ved at modulere inflammationen i senen (Bjordal et al., 2006). Evidensniveau 1b. Det senest publicerede studie rapporterede, at excentrisk træning kombineret med lower level laser terapi (802 probe anvendte 0,9 J per behandlende punkt) fik patienterne med AT til at opleve færre smerter, krepitus og ømhed ved palpation, morgenstivhed og forøget dorsalfleksion af ankelledet end ved excentrisk træning inklusiv placebobehandling (Stergioulas et al., 2008). Evidensniveau 1b. 6. Shock wave terapi Shock wave terapi (SWT) er el-terapeutisk behandling, som er undersøgt i to RCT studier (Rompe et al., 2009; Rompe et al., 2007). SWT (2000 impulser med 0,1 mj/mm 2 med 8 impulser pr. sekund) virkede ikke bedre end excentrisk træning (Rompe et al., 2007). Patienter med AT, der modtog enten SWT eller excentrisk træning, fik det bedre, end patienter der ingen behandling modtog. Et senere studie fra samme forskergruppe fandt, at SWT med samme intensitet kombineret med excentrisk træning oplevede færre smerter og forbedret selvrapporteret symptomer (VISA-A, Victorian Institute of Sports Assessment Achilles Questionnaire) end excentrisk træning alene (Rompe et al., 2009). Studierne var udført på en relativ lille ikke-atletisk patientgruppe, undersøgerne var ikke blindet, og placebo-behandling var ikke foretaget. Evidensniveau 2b. Evidensen for SWT anvendt på andre relaterede anatomiske områder er langt fra entydig, og der er ikke klare definitioner i brugen af SWT (Magnussen et al., 2009). Derudover skal behandleren være opmærksom på brugen af den rette intensitet, da skadelige effekter af SWT er rapporteret (Zafar et al., 2009). Anbefaling for behandling af achillessene tendinopati (AT). Følgende anbefalingsgrader kan tildeles excentrisk træning A, udspænding C, manuel terapi D, ortose skinne B, laser terapi B, og shock wave terapi B. Anbefalingen er, at excentrisk træning tilbydes som første valg.

5 5 Effektmål Victorian Institute of Sports Assessment Achilles Questionnaire (VISA-A) består af otte spørgsmål, der omhandler sværhedsgraden af smerte/symptomer og fysisk aktivitet på en skala fra Spørgeskemaet blev fundet reliabel og valid i en gruppe af patienter med AT (Robinson et al., 2001; Silbernagel et al., 2005), og er oversat til svensk (Silbernagel, 2005). Det var stor enighed, når den samme undersøger og forskellige undersøgere anvendte VISA-A gentagne gange. Hvor stor en forbedring/forværring patienten skal demonstrere, uden at det kan tillægges en målefejl hos måleinstrumentets (VISA-A), er stadig utydeligt. Det så ud til, at VISA-A kunne afsløre ændringer over et år (responsiv) efter konservativ genoptræning, hvis rask og syg achillessene på samme person blev sammenlignet (Silbernagel et al., 2007). Et testbatteri bestående af tre hoppetests, 2 styrketests og en muskeludholdenhedstest viste moderat til næsten perfekt reliabilitet, og kunne afsløre ændringer ved 1-års opfølgning (Silbernagel et al., 2007). Den enkelte test havde lav sensitivitet (testen har svært ved at identificere AT, når achillessenen havde tendinopati verificeret ved en klinisk undersøgelse). Samlet havde testbatteriet en sensitivitet på 88%, men udførelsen af testene krævede sofistikeret udstyr, og samlet var tidsforbruget højt. Derudover fandt de, at kun 25% af patienter med AT præsterede et tilfredsstillende resultat i testbatteriet i forhold til VISA-A. Denne diskrepans mellem subjektive og objektive målinger foranledigede forfatterne til at tilskynde, at patienterne med AT forsætter med at udføre deres genoptræningsøvelser (excentrisk træning) efter, at symptomerne er væk. Det anbefales, at VISA-A anvendes som effektmål, og kan suppleres med et batteri af unilaterale funktionstests. VISA-A er ikke valideret på dansk, men forefindes på svensk (se anbefalet litteratur).

6 6 Søgning De seneste søgninger er foretaget d. 3/ i Medline via Pubmed. Klinisk diagnose Diagnose Test Effektmål Studiedesign Antal Achilles tendinopathy "Physical Examination"[Mesh] Ingen Ej benyttet 25 Forebyggelse Diagnose Subdiagnose Intervention Effektmål Studiedesign ("Achilles Tendon"[Mesh] OR "achilles tendinopathy"[all Fields]) "Tendinopathy"[Mesh] ("prevention and control "[Subheading] OR "Risk Factors"[Mesh] OR "Risk Assessment"[Mesh] or prevent*) Ej benyttet Ej benyttet Behandling Diagnose Subdiagnose Intervention Effektmål Studiedesign Antal ("Achilles "Tendinopathy" ( Physical Therapy Ej benyttet ("Review"[Publication 79 Modalities [Mesh] OR Type] OR "Meta- Tendon"[Mesh] Exercise [Mesh] OR Analysis"[Publication Type] OR "achilles tendinopathy"[all [Mesh] Exercise Therapy [Mesh] OR OR "Randomized Controlled Fields]) Exercise Movement Trial"[Publication Type] OR Techniques [Mesh] OR "Cohort Studies"[Mesh]) Resistance Training [Mesh] OR Rehabilitation[Mesh] OR Exercis* OR Physiotherap* OR Physical therap*) Effektmål Diagnose Subdiagnose Intervention Effektmål Studiedesign Antal "achilles tendinopathy"[all Fields] Ej benyttet Ej benyttet Ej benyttet ("relia* OR valid* OR responsiveness OR "Reproducibility of Results"[Mesh]) 26

7 7 Referencesliste (1) Alfredson H, Cook J. A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy: new treatment options. Br J Sports Med 2007: 41: (2) Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998: 26: (3) Bjordal JM, Lopes-Martins RA, Iversen VV. A randomised, placebo controlled trial of low level laser therapy for activated Achilles tendinitis with microdialysis measurement of peritendinous prostaglandin E2 concentrations. Br J Sports Med 2006: 40: (4) Carcia CR, Martin RL, Houck J, Wukich DK. Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: achilles tendinitis. J Orthop Sports Phys Ther 2010: 40: A1-26. (5) Christenson RE. Effectiveness of specific soft tissue mobilizations for the management of Achilles tendinosis: single case study--experimental design. Man Ther 2007: 12: (6) de Vos RJ, Weir A, Visser RJ, de WT, Tol JL. The additional value of a night splint to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2007: 41: e5. (7) Fahlstrom M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calfmuscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003: 11: (8) Fredberg U, Bolvig L, Andersen NT. Prophylactic training in asymptomatic soccer players with ultrasonographic abnormalities in Achilles and patellar tendons: the Danish Super League Study. Am J Sports Med 2008: 36: (9) Ham P, Maughan KL. Achilles tendinopathy and tendon rupture. In: Fields KB, Graysel J, editors. UpToDate.Maltham,MA,US: UpToDate; (10) Holmes GB, Lin J. Etiologic factors associated with symptomatic achilles tendinopathy. Foot Ankle Int 2006: 27: (11) Kingma JJ, de KR, Wittink HM, Takken T. Eccentric overload training in patients with chronic Achilles tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med 2007: 41: e3. (12) Knobloch K. Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis. Scand J Med Sci Sports 2007: 17: (13) Knobloch K. Re: Prophylactic training in asymptomatic soccer players with ultrasonographic abnormalities in Achilles and patellar tendons: the Danish Super League Study. Am J Sports Med 2008: 36: e1-e2. (14) Knobloch K, Kraemer R, Jagodzinski M, Zeichen J, Meller R, Vogt PM. Eccentric training decreases paratendon capillary blood flow and preserves paratendon oxygen saturation in chronic achilles tendinopathy. J Orthop Sports Phys Ther 2007: 37: (15) Knobloch K, Schreibmueller L, Kraemer R, Jagodzinski M, Vogt PM, Redeker J. Gender and eccentric training in Achilles mid-portion tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010: 18:

8 8 (16) Kraemer R, Knobloch K. A soccer-specific balance training program for hamstring muscle and patellar and achilles tendon injuries: an intervention study in premier league female soccer. Am J Sports Med 2009: 37: (17) Kujala UM, Sarna S, Kaprio J. Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes. Clin J Sport Med 2005: 15: (18) Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977: 33: (19) Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med 1998: 26: (20) Maffulli N, Kenward MG, Testa V, Capasso G, Regine R, King JB. Clinical diagnosis of Achilles tendinopathy with tendinosis. Clin J Sport Med 2003: 13: (21) Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998: 14: (22) Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med 2009: 19: (23) Meyer A, Tumilty S, Baxter GD. Eccentric exercise protocols for chronic non-insertional Achilles tendinopathy: how much is enough? Scand J Med Sci Sports 2009: 19: (24) Nørregaard J, Larsen CC, Bieler T, Langberg H. Eccentric exercise in treatment of Achilles tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2007: 17: (25) Paavola M, Kannus P, Jarvinen TA, Khan K, Jozsa L, Jarvinen M. Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg Am 2002: 84-A: (26) Park DY, Chou L. Stretching for prevention of Achilles tendon injuries: a review of the literature. Foot Ankle Int 2006: 27: (27) Petersen W, Welp R, Rosenbaum D. Chronic Achilles tendinopathy: a prospective randomized study comparing the therapeutic effect of eccentric training, the AirHeel brace, and a combination of both. Am J Sports Med 2007: 35: (28) Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, Taunton JE, Khan KM. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med 2001: 35: (29) Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2009: 37: (30) Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N. Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait-and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2007: 35: (31) Roos EM, Engstrom M, Lagerquist A, Soderberg B. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy -- a randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports 2004: 14:

9 9 (32) Saltzman CL, Tearse DS. Achilles tendon injuries. J Am Acad Orthop Surg 1998: 6: (33) Satyendra L, Byl N. Effectiveness of physical therapy for Achilles tendinopathy: an evidence based review of eccentric exercises. Isokinetics & Exercise Science 2006: 14: (34) Silbernagel KG. VISA-A-S Frågeformulär, utvärdering av hälsenebesvär. [ biomedcentral com/content/supplementary/ s1 doc] 2005; (35) Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J. Full symptomatic recovery does not ensure full recovery of muscle-tendon function in patients with Achilles tendinopathy. Br J Sports Med 2007: 41: (36) Silbernagel KG, Thomee R, Karlsson J. Cross-cultural adaptation of the VISA-A questionnaire, an index of clinical severity for patients with Achilles tendinopathy, with reliability, validity and structure evaluations. BMC Musculoskelet Disord 2005: 6: 12. (37) Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccentric exercise in chronic tendinitis. Clin Orthop Relat Res 1986: (38) Stergioulas A, Stergioula M, Aarskog R, Lopes-Martins RA, Bjordal JM. Effects of low-level laser therapy and eccentric exercises in the treatment of recreational athletes with chronic achilles tendinopathy. Am J Sports Med 2008: 36: (39) Tumilty S, Munn J, Abbott JH, McDonough S, Hurley DA, Baxter GD. Laser therapy in the treatment of achilles tendinopathy: a pilot study. Photomed Laser Surg 2008: 26: (40) Wasielewski NJ, Kotsko KM. Does eccentric exercise reduce pain and improve strength in physically active adults with symptomatic lower extremity tendinosis? A systematic review. J Athl Train 2007: 42: (41) Woodley BL, Newsham-West RJ, Baxter GD. Chronic tendinopathy: effectiveness of eccentric exercise. Br J Sports Med 2007: 41: (42) Zafar MS, Mahmood A, Maffulli N. Basic science and clinical aspects of achilles tendinopathy. Sports Med Arthrosc 2009: 17: (43) Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, Jansson J, Magnusson SP, Aagaard P, Kjaer M. Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis. Scand J Med Sci Sports Feb;17(1):61-6.

10 10 Anbefalet litteratur Klinisk (praktisk) retningslinie, der giver en evidensbaseret gennemgang af bl.a. diagnosticering, undersøgelse, effektmål og behandling af achillessene tendinitis. Artiklen kan pr. 3/ downloades gratis ved Carcia CR, Martin RL, Houck J, Wukich DK. Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: achilles tendinitis. J Orthop Sports Phys Ther 2010 Sep;40(9):A1-26. Måleredskab til achillessene tendinopati. Følg link til VISA-A-S. Afprøvet pr. 3/5-2011: Silbernagel KG, Thomee R, Karlsson J. Cross-cultural adaptation of the VISA-A questionnaire, an index of clinical severity for patients with Achilles tendinopathy, with reliability, validity and structure evaluations. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:12 Silbernagel KG. VISA-A-S Frågeformulär, utvärdering av hälsenebesvär