Tilbage til livet efter brystkræft

Transkript

1 Opgaveløser: SV3768, SV4323 Hold: FV08 Opgavetype: Bachelorprojekt Modul: 14 Måned og år: Juni 2011 Vejleder: Gitte Rohde Anslag: Tilbage til livet efter brystkræft Denne opgave er udarbejdet af en Gruppe Studerende ved VIA University College, sygeplejerskeuddannelsen I Viborg. Opgaven er udtryk for de studerenes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatternes tilladelse.

2 Resumé Formålet med dette projekt er at udvikle sygeplejen, ved at undersøge hvilken støtte brystkræftopererede kvinder har brug for, for at kunne mestre den situation de har gennemlevet igennem hele deres behandlingsforløb, lige fra de får diagnosen brystkræft, til de igen er vendt tilbage til livet. Vores problemformulering lyder således; Hvordan kan sygeplejersken støtte brystkræftopererede kvinder, så de på bedst mulig måde kan mestre de stressorer de oplever, og komme tilbage til livet igen? Vi har haft en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang. Metoden er et interviewstudie, med 2 kvalitative semistrukturerede interviews. Ved gennemgang af interviewene er der fundet 3 temaer, som vi analyserer med hjælp fra; Aaron Antonovsky og hans mestringsteori, Bob Price og hans teori om body image, Joyce Travelbee med håbet og menneske-til-menneske-forholdet og Johan Cullberg omkring kriseteori. Vi kan konkludere, at kvindernes familie har været en stor del af det der har givet behandlingsforløbet mening. Og at den mening deres omgangskreds udtrykker omkring det ændrede body image, kan påvirke hele deres body image. Endvidere må vi konkludere at det er af yderste vigtighed for kvinderne, at sygeplejersken giver sig tid og er nærværende. Er hun ikke det kan kvindernes SOC risikere at falde. Keywords: Brystkræft, mestring, body image, håb, støtte, krise

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problembeskrivelse Cancer mammae Kræftpatienters behov Psykiske Fysiske Psykosocialt Tilbud til kvinderne Problemafgrænsning og problemformulering Afgrænsning Problemformulering Metode afsnit Videnskabsteoretisk tilgang Metodevalg til indsamling af empiri Litteratursøgning Begrundelse for valg af teori og empiri Opgavens opbygning Analyse Præsentation af teori fra udvalgte teoretikere Relationer til omverdenen Mestring (Desiree) Body image (Maja) Delkonklusion Eksistentielle reaktioner Cullberg (Desiree) Travelbee (Maja) Delkonklusion Sygeplejerskens rolle i forløbet Mestring (Desiree) Body image (maja) Menneske-til-menneske-forholdet (Desiree)... 28

4 Delkonklusion Konklusion Metodekritik Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse... 38

5 1. Indledning Én ud af ni kvinder bliver ramt af brystkræft, derfor er sandsynligheden for at kende en der har eller har haft brystkræft meget stor. Vi har begge under vores uddannelse været i praktik på en mamma kirurgisk afdeling, hvor vi har mødt de kvinder der kom ind og fik diagnosen brystkræft, været med både præ-, peri-, og postoperativt, og så har vi begge snakket med de kvinder der kom ind til efterfølgende kontrol, både lige efter, men også de der kom til deres sidste kontrol efter 10 år. Under vores samtaler med kvinderne, er vi begge kommet til at tænke på, hvordan det mon kan være der er så stor forskel på hvor hurtigt kvinderne kommer tilbage til livet, og den normale hverdag. Men også hvordan de har oplevet vejen tilbage. Er det et bevidst valg, eller er det forskellen i kvindernes ressourcer og evne til at mestre sygdommen, der gør det så forskelligt? 2. Problembeskrivelse 2.1. Cancer mammae Brystkræft er den hyppigste kræftform blandt danske kvinder, og incidensen har siden 60 erne været stærkt stigende, mens mortaliteten er uændret. Hver 10 danske kvinde får konstateret brystkræft. Den vestlige verden har langt flere tilfælde af brystkræft, end den østlige verden har. Incidensen i vesten har været stigende gennem årene bl.a. pga. at nutidens kvinder i dag vil uddannes, inden de bliver gift og får børn. Der er også kommet livsstilsændringer siden 60 erne, bl.a. i form af, at kosten er blevet mere fed og vi bevæger os mindre (Schandorff 2006, s ). Faktorer der øger risikoen for brystkræft er alder ved første menstruation, graviditet og menopause, østrogenniveauet og kosten (Clemmensen 2006, s ). Det er sjældent at sygdommen viser sig før kvinderne er 30, men det sker. Men efter de 30, stiger incidensen kraftigt. Ifølge statistikbanken fik 3413 kvinder i den erhvervsaktive alder konstateret brystkræft i 2009 (Statistikbanken.dk). Man mener i dag at brystkræft opstår som følge af massiv celleforandring. Celleforandringen foregår over længere tid, og den ødelægger cellens originale DNA, 1

6 og derfor dens mulighed for at kommunikere med de raske celler. Herefter begynder cellen at dele sig, og knuden opstår. Det kan tage flere år fra celleforandringen starter, til man kan mærke knuden. Kun 5-10 % af de kvinder der får brystkræft er arveligt disponeret. Der er tale om mutation i BRCA1 og BRCA2 generne. Kvinder, hvor der i familien er en ophobning af mammacancer, kan komme ind til udredning på onkogenetisk center, for at se om de har mutationer på disse gener (Garne 2005, s.73-88). Symptomerne for brystkræft kan være; knude i brystet, rødme, hævelse, ømhed, varme, sårdannelser, ændringer i brystets form, blødning fra papillen på areola (Clemmensen 2006, s.50-52). Diagnosen af brystkræft foregår ved en såkaldt Trible test, som er et bærende princip i den diagnostiske udredning og består af tre komponenter, som er: klinisk undersøgelse, hvor man kan mærke en knude eller se anden forandring af brystet, mammografi og/eller ultralydsscanning samt en nålebiopsi. En forudsætning for, at diagnosen er brystkræft vil være, at alle tre komponenter skal påvise malign sygdom (Christiansen, 2006, s. 2). Behandlingen af brystkræft er forskellig fra kvinde til kvinde. Ved kirurgiske indgreb er indikatorerne, at trible-testen viser suspectio for malign tumor. Operationen kan være en lumpectomi (brystbevarende operation) eller en mastectomi (fjernelse af corpus mamma) Kvinden beslutter i samråd med lægen hvilken operation der for hende vil være den bedste (Ibid, 2006, s. 1-2). Efter en lumpectomi, bliver tumoren undersøgt, for at se om der er frie resektionsrende, er der ikke det vil kvinden blive re-lumpectomeret. Alt afhængig af kvindens alder, tumor størrelse, og om tumoren er østrogenpåvirkelig, vil lægen når kvinden kommer til kontrol en uge efter operationen, finde ud af, hvilken efterbehandling kvinden skal have (Ibid, s ). Efterbehandling kan være, stråleterapi, kemoterapi, og anti hormonbehandling. Alle disse efterbehandlinger kan stå alene, eller kombineres. Alle disse efterbehandlinger har selvfølgelig bivirkninger som kan påvirke kvinden fysisk og dermed også psykisk. En fællesnævner for både stråle- og kemoterapien er en overvældende træthed, og kvalme samt opkastning (Hald 2010, s. 1). Valg af efterbehandling har altså indflydelse på kvindens behandlingsperiode, har det også betydning for hvornår hun selv føler hun er tilbage i livet? 2

7 2.2. Kræftpatienters behov Psykiske En dansk undersøgelse lavet af Kræftens Bekæmpelse, om danskere med kræft, interviewer dem om hvilke behov de havde og har fra sundhedsvæsnet. Her er det ikke specifikt brystkræft der blev fokuseret på, men mange typer af cancer. Kræft patienter har forskellige behov for information. Men til fælles for de fleste kræftpatienter er, at de gerne vil have information om; hvad de selv kan gøre, og hvilken litteratur, der er relevant for dem at læse, og herunder også mere specifikt om deres sygdom, så de ved, hvad det er for en sygdom. Der benævnes også, at de kan have brug for en specialist til at sætte dem ind i sygdommen, da patienterne hurtigt tænker, at kræft er lig med døden (Grønvold 2006, s. 20). Patienterne udtrykker også, at de på forhånd har brug for at vide, at der vil komme psykiske, fysiske og sociale reaktioner under behandlingen. De vil gerne være forberedt på, at der kan komme nedture og om de almindelige reaktioner, der kan forekomme ved en kræftsygdom, så de kan reagere optimalt på deres egne signaler. Ydermere vil patienterne også gerne have information om bivirkningerne (Ibid 2006, s. 21). Det er vigtigt, at fagpersoner i sygehusvæsnet anerkender, at alle patienter er forskellige, og skal derfor mødes på forskellige måder. For patienterne er det vigtig, at læger og sygeplejersker tager sig god tid til hver patient, så patienten også selv kan stille spørgsmål. For at patienterne kan tage imod informationen og føle sig så tryg som muligt, bør man give et rum til patient og pårørende, så sundhedsfagligt personale og patienten kan have en samtale, når de skal have ny information, så de ikke føler sig fremstillet for andre patienter. Patienterne udtrykker også, at de gerne vil have den samme læge så vidt muligt, når der skal gives ny information, for det sker tit at læger mener noget forskelligt, og det gør patienterne (og de pårørende) utrygge og forvirrede (Ibid. 2006, s. 23). Et andet vigtigt aspekt ved kommunikation er at give patienten realistiske svar, men uden at nedbryde håbet. Hvis en patient har fået recidiv, er det vigtigt, at sygeplejerskerne ikke nedbryder patienternes håb ved at formidle, at der ikke er mere at gøre, men i stedet signalere, at de vil kæmpe for patienten, og at slaget ikke er tabt endnu. Derudover har der været mange patienter, der har modtaget information om, at 3

8 de har fået recidiv, men det blev ikke videregivet på en særlig blid eller hensynsfuld måde (Ibid. 2006, s. 25). Patienterne vil gerne ses som et helt menneske og ikke kun som en fysisk krop, altså med en holistisk tilgang. De vil gerne behandles for deres somatiske sygdom, men samtidig vil de også, at man hjælper med deres tanker og følelser. At blive betragtet som et helt menneske vil sige, at der bliver sat tid af til, at patienten føler sig set, hørt og forstået, så de ikke føler sig overset. Ydermere kan patienterne have behov for at få bearbejdet nogle eksistentielle tanker, de har, som f. eks. kan være: hvorfor lige mig?, men der kan også være følelser som vrede, der skal bearbejdes og efter et længere forløb kan patienterne måske stille sig selv spørgsmålet hvem er jeg egentlig? (Ibid. 2006, s ). Patienterne føler ofte et behov for at håndtere angsten, chokket og følelsen af panik og usikkerhed, da det fylder meget for dem. Det fylder især rigtig meget, lige når diagnosen er stillet. Den følelsesmæssige støtte har til formål at gøre patienter og pårørende bedre i stand til at rumme de chok, de kan blive udsat for. Støtten skal hjælpe patienten med at få følelsen af sikkerhed tilbage. For nogle patienter kan det være vanskeligt at snakke med de pårørende om vigtige, intime ting mellem hjemmets fire vægge, og det vil måske gøre det lettere at snakke om dette et neutralt sted. Behovet for omsorg fra en udenforstående eksisterer også efter afsluttet behandling. I de situationer kan patienterne have behov for, at en person fra afdelingen, hvor de gik i behandling, følger op på deres situation ved at kontakte dem for at høre, hvordan det går (Ibid. 2006, s. 28). Det er vigtig for patienterne at vide, hvem de kan henvende sig til ved spørgsmål, utryghed etc. Den bedste måde for at sikre sig, at patienterne ved, hvem de skal henvende sig til er ved at give dem et navn og telefonnummer på skrift. Hvis patienterne ikke ved, hvem de kan henvende sig til, kan de medføre, at de går rundt med problemer, som de ikke får bearbejdet i stedet for at få dem fjernet (Ibid. 2006, s. 30). Det er vigtigt, at der er sygeplejersker til at følge op på de vigtige samtaler. Patienterne føler, at de har en tilknytning til sundhedsvæsnet, som gør dem mere trygge. Det vigtigste element i en opfølgende samtale er, at give patienten god, forståelig information og at svare på patientens spørgsmål. Det er ydermere vigtigt at man til et afsluttende forløb eksempelvis runder af med at høre patienten til, om hun har gået til psykolog eller lignende. 4

9 Alle patienterne beskriver, at en velfungerende kontaktperson er vigtigt for deres kontinuitet og derved opleve, at det giver mening (Ibid. 2006, s ) Fysiske % af brystopererede kvinder oplever kroniske smerter, blandt andet i arvævet varende fra 3-6 måneder, hvoraf 10 % udvikler svære smerter. Hvis patienterne ikke får tilstrækkelig information om smerterne inden operationen, er risikoen for akutte og dermed også kroniske smerter større (Enhed for perioperativ sygepleje, 2010 s. 1-6). Patienter har efter en brystoperation med aksildissektion tilbøjelighed til lymfødem i den opererede aksil (Stahlberg, Jørgensen 2010, s. 1). Lymfødem viser sig som en vedvarende hævelse af hånden, armen eller brystet(bloomquist, Langberg 2010, s. 1). Lymfødem opleves ofte som en subjektiv fornemmelse af hævelse, føleforstyrrelser, smerter og bevægeindskrænkning af armen. Risikoen for at få lymfødem er mellem 9-46 %, og får kvinderne stråleterapi udover den kirurgiske behandling, bliver incidensen øget. Lymfødem kan blive en kronisk tilstand, og derfor kan det have en negativ effekt på kvindens livskvalitet (Stahlberg, Jørgensen 2010, s. 1) Psykosocialt Centrale tidspunkter hvor patienten er særlig følsom er i forbindelse med diagnosticering, og når behandlingen afsluttes og patienten skal videre i forløbet (Grønvold 2006). De psykosociale områder, som de brystkræftramte kvinder peger på er information, valg af behandling og læge-patient kommunikation (Enhed for Perioperativ sygepleje 2010, s. 1). I en norsk, kvantitativ undersøgelse, havde man ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse, undersøgt hvilken støtte cancerpatienter og pårørende har haft fra familien og sundhedsvæsnet, og hvordan tilfredsheden for behandling, omsorg og støtte blandt dem var (N=525). Det var for både patient og pårørende en vigtig støtte i familien. Det viste sig, at omkring 90 % af patienterne var tilfredse med behandlingen, mens kun 13 % følte, at de var blevet informeret godt om alternativ behandling og 5

10 62,6 % følte, de manglede information om deres sygdom og om behandlingen. Ydermere udtrykte patienterne, at de var glade for at have kontakt til patienter i lignende situationer. Dette ville nemlig give dem håb for fremtiden (Isaksen, Thuen, Hanestad, 2003, s. 1-7). Brystet er en del af kvindens identitet og seksualliv. Mange studier viser, at hvis kvinden har et god seksualliv inden diagnosen, vil hun også fortsætte med at have det efter. Seksualitet er et personligt udtryk, som er i relation til andre (Enhed for Perioperativ Sygepleje 2010, s. 1). En fransk undersøgelse havde til formål at undersøge, om undervisning i skønhedspleje havde positiv effekt som en behandling samtidig med, at de var indlagt på et hospital. Det viste sig, at selvom undervisning i skønhedspleje havde indflydelse på deres body image og måske styrker patienternes sociale støtte og selvværd, så det ikke ud til, at de havde en direkte indflydelse på kvindernes psykologiske stressorer på kort sigt, men efter længere tid var der en højere livskvalitet at måle hos kvinderne (Quintard, Lakdja 2008, s ). En græsk, kvantitativ undersøgelse fandt, at kvinder der fik en lumpectomi eller kvinder der blev mastectomeret og senere fik en rekonstruktion, havde et bedre seksualliv og selvværd end kvinder, der kun fik en mastectomi. Ydermere var de lumpectomerede kvinder mest tilfredse med deres body image end de mastectomerede kvinder. Denne artikel konkluderer, at selvom det at få diagnosen brystkræft i sig selv har en negativ psykologisk indflydelse på kvinderne, spiller typen af operation en signifikant rolle i den postopererede kvindes selvværd og seksualliv (Markopoulos, Tsaroucha, Kouskos et al. 2009, s. 1-6) Tilbud til kvinderne Når kvinden får diagnosen brystkræft, kommer det for mange som et chok, selvom de er klar over risikoen er der, eftersom de både har fået lavet mammografi og en biopsi. Da kvinderne ofte er chokerede ved både læge- og den efterfølgende sygeplejerskesamtale, tilbyder sygeplejerskerne en opfølgende telefonsamtale en af de efterfølgende dage, både for at sikre at patienten har forstået de oplysninger hun fik til samtalerne, men også for at høre hvordan hun har det, og hjælpe hende til at skabe struktur i forløbet, og 6

11 hjælpe hende til at få en følelse af sammenhæng i tilværelsen, således at det bliver forståeligt, meningsfuldt og håndterbart at mestre hendes nye livssituation. 70 % af kvinderne beskriver også at de ser information om alle processer i forløbet som noget af det vigtigste (Perioperativ enhed for sygepleje, s.1-6). Derudover bliver kvinderne tilbudt et telefonopkald fra deres kontaktsygeplejerske, et par dage efter operationen. Og hvis kvinderne har lyst får de på afdelingen, tilbudt at en frivillig fra DBO (Dansk Brystkræft Organisation) kan ringe dem op et par uger senere, hvis de har brug for, eller lyst til at snakke med en anden kvinde der også har været igennem samme behandlingsforløb. DBO er en patientforening, under kræftens bekæmpelse (Johnsen 2011, s. 1). De frivillige kvinder ved DBO, er selv tidligere blevet opererede for brystkræft. Kvinderne bliver sat sammen så de kommer til at snakke med en der er nogen lunde samme sted i livet, mht. familie, alder, og type af operation. Men får alle kvinderne disse tilbud, og hjælper det dem til at komme lettere igennem forløbet og ud på arbejdsmarkedet igen, eller er det noget helt andet de har brug for? Økonomisk kan kvinderne godt bruge en del tid på at bekymre sig om hvordan de mon skal få hverdagen til at hænge sammen, nu de ikke arbejder fuld tid, eller slet ikke arbejder De har ret til sygedagpenge, nogle har dog ret til fuld løn under sygdom, det afhænger af hvilken overenskomst man er ansat under. Igennem deres arbejdsplads, faglige organisation og/eller forsikring, kan kvinderne få udbetalt en engangssum, denne sum bliver udbetalt ved kritisk sygdom. Beløbet kan for den kræftramte give økonomisk frihed i en svær tid, hvor der er meget andet at spekulere på. Når beløbet er udbetalt kan det anvendes efter eget ønske (Kofoed, s.6-16) Der findes ingen Danske studier, der specifikt har set på om de brystkræftopererede kvinder oplever de får den støtte de har brug for gennem deres forløb. Der er heller ikke i Danmark beskrevet hvilken betydning det har for kvinderne, at få den støtte/eller ikke få den, og deres tilbagevenden til livet. Der er dog pt. en dansk undersøgelse i gang, der specifikt ser på brystkræft kvinderne fremadrettet fra diagnosetidspunktet, med henblik på tilbagevenden til erhverv(hjøllund, 2006, S.1-6). Der er dog i 2004 lavet en kvalitativ interview undersøgelse, der fokuserede på træthed hos erhvervsaktive kvinder, som var færdigbehandlede for brystkræft. Undersøgelsen 7

12 viste at 4 ud af 5 oplevede det svært at vende tilbage til arbejdet, på trods af både deltid, og fleksible pauser i løbet af dagen, da de ikke oplevede det kunne forenes med arbejdspladsens krav. Kvinderne oplevede ikke negativitet fra arbejdspladsens side, men havde dårlig samvittighed over ikke at kunne udrette det samme som før, på grund af trætheden. Nogle af kvinderne havde så store problemer med det, at de overvejede helt at forlade arbejdsmarkedet (Hjøllund, 2004, s.1-6). En kvantitativ undersøgelse fra Georgia, USA fandt det interessant, at yngre kvinder med brystkræft var bedre til mestringsstrategier end ældre kvinder med brystkræft. Kvindernes mestringsstrategier var positiv tænkning, ønskefuld tænkning og at lave forandringer. Kvinderne brugte de forskellige mestringsstrategier til forskellige situationer, bl.a. var social støtte hjælpsom for kvinderne, når de skulle håndtere vrede og angst, mens positiv tænkning hjalp imod bekymringer om fremtiden. Undersøgelsen konkluderer, at man burde foreslå, at personalet i klinikken skulle identificere patientens største stressorer og hjælpe med mestringsteknikker til præcis denne stressor (Manuel, Burwell, Crawford et al. 2007, s. 1-10). 3. Problemafgrænsning og problemformulering 3.1. Afgrænsning Gennem vores litteratursøgning og gennemgang af den fundne litteratur, er vi ikke kommet frem til noget der specifikt kan hjælpe os med at finde et svar på vores problemstilling. Den amerikanske undersøgelse synes vi ikke er relevant i vores opgave, da det er de danske kvinder vi vil fokusere på, men den kan være god at have, for eventuelt at kunne drage en kulturel sammenligning. Den danske undersøgelse om træthed hos de erhvervsaktive brystopererede, viser os også at de har problemer i forbindelse med det psykisk, og det ikke at føle de slår til på arbejdet, så meget at nogle af dem faktisk overvejer helt at forlade arbejdsmarkedet. Da der ikke findes nogen danske studier der følger kvinderne, og deres vej tilbage til livet, vil vi undersøge nærmere, om det er et reelt problem, og hvad kvinderne selv føler der kunne have hjulpet dem bedre tilbage. 8

13 3.2. Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken støtte brystkræft opererede kvinder, så de på bedst mulig måde kan mestre de stressorer de oplever, og komme tilbage til livet igen? 4. Metode afsnit 4.1. Videnskabsteoretisk tilgang Vores indgangsvinkel til projektet er humanvidenskabelig, og vores undersøgelse vil have en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang. Fænomenologi. Den tyske filosof Edmund Husserl lagde grundstene til fænomenologien som vi kender den i dag. Husserl var imod at bevidstheden blev reduceret til noget objektivt. Han mente ikke man kunne reducere bevidstheden på denne måde, men at man hellere skulle se på hvordan bevidstheden viser sig i relation til noget. Fænomenologien beskæftiger sig med livsverden. Livsverden er forskellig for os alle. Livsverden er ikke objektiv men subjektiv. Vores livsverden er den vi som mennesker er midt i, og oplever i (Birkler 2005, s ). I vores undersøgelse er det kvindernes tanker, og erfaringer om det at komme igennem en brystkræft, som vi vil se på. I undersøgelsen vil vi som Birkler beskriver det søge at finde en struktur/mønster i de oplevelser kvinderne har. Dette gøres ved at lade kvinderne variere deres beskrivelse af oplevelsen (Birkler 2005, s ). Hermeneutik. Birkler refererer i sin bog, Videnskabsteori, til den tyske filosof Hans- Georg Gadamer udlægning af hermeneutik. Ifølge Gadamer har vi alle altid en forforståelse for alting. Vores forforståelse danner en horisont hvorfra alt bliver fortolket ud fra. Er vi bevidste om denne horisont, har vi som mennesker mulighed for at udvide den, og derved har vi mulighed for at kunne opnå en større forståelse (Birkler 2005, s ) I dette projekt er hermeneutikken med, fordi vi inden vores undersøgelse har snakket med kvinder på afdelingen, og gennem litteraturen har vi også fået en forforståelse af hvad undersøgelsen kunne munde ud i. Da vi begge har været på en mammakirurgisk afdeling, og har snakket med en masse kvinder med brystkræft, har vi en forforståelse inden vi gik i gang med opgaven og interviewene. Vores forforståelse har været at der hos kvinderne er meget forskellige 9

14 reaktioner på det at få diagnosen brystkræft. Vi har også oplevet at kvindernes oplevelser af støtte fra sygeplejerskerne har været forskellige Metodevalg til indsamling af empiri Vores empiri indhentes gennem kvalitative semistrukturerede interviews. Vi har valgt dette, da vi i vores søgeproces ikke er kommet frem til danske, men kun udenlandske undersøgelser, der ville kunne belyse vores problemstilling. Derfor vil det være oplagt at lave et kvalitativt forskningsinterview, da det semistrukturerede kvalitative forskningsinterview giver kvinderne plads til at fortælle om deres oplevelser af forløbet. Vores undersøgelse indeholder 2 semistrukturerede interviews, bygget op med inspiration fra Aron Antonovskys OAS spørgeskema, og Steinar kvales 7 faser i et kvalitativt forskningsinterview. Formålet med det kvalitative forskningsinterview er at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden med henblik på fortolkninger af meningen med de beskrevne fænomener. (Kvale, 2009 s.41) Til denne opgave har vi valgt at anvende et kvalitativt semistruktureret interview med kvinder der begge er opererede og færdigbehandlede for brystkræft. Vi har valgt at lave et kvalitativt interview, da det giver deltagerne mulighed for at komme med deres perspektiver og oplevelser af det at komme tilbage til livet efter brystkræft. Kvale siger at de centrale spørgsmål i et interview er hvad, hvorfor og hvordan. Hvad for at få sig en forståelse af det emne der bliver undersøgt. Hvorfor, for at af klare formålet med undersøgelsen. Og Hvordan for at tilegne sig viden om analyse og interviewteknik, men også for at vælge metoden til indsamling af viden til besvarelse af den stillede problemformulering (Kvale 2009, s 102) I det kvalitative interview er der mulighed for at stille det samme spørgsmål på forskellige måder, dette kan gøre at spørgsmålet bliver bedre uddybet. Under interviewet anvendes der båndoptager til registrering af spørgsmål og svar (Larsen, Vejleskov 2006, s ). Deltagerne. Undersøgelsen er foretaget i Maj måned 2011, i Danmark. Den omfattede 2 kvinder på henholdsvis 52 og 60 år. De har begge fået foretaget en lumpectomi, og 10

15 været igennem både kemo og strålebehandling. Begge kvinder har børn der er i 20 års alderen, hvoraf den ene har et hjemmeboende barn. Begge kvinder er gift. Inklusionskriterierne for deres deltagelse var, at de skulle være færdigbehandlede for brystkræft, de må dog gerne være i herceptin behandling, og være i gang med deres dagligdag igen. Og så skulle det være muligt at interviewe dem i deres eget hjem, uden andre var til stede. Udvælgelsen af kvinderne skete af personalet på dagmedicinsk afsnit. Herefter kontaktede personalet undersøgerne, og udleverede de nødvendige kontaktoplysninger.(se endvidere bilag 1) Pilottestning. Spørgeskemaet(Bilag 5) er pilottestet af 1 frivillig i undersøgernes eget netværk. Testningen blev foretaget for at se tidsperspektivet i interviewet, om spørgsmålene var relevante for en kvinde med brystkræft, men også for at opøve undersøgernes metoder til at stille spørgsmål, og udføre interviewet. Dataindsamling. Interviewene er baseret på det tidligere nævnte spørgeskema, under interviewene blev der ud fra de givne svar der stillet åbent formuleret uddybende spørgsmål. Der blev også undervejs samlet op og stillet spørgsmål af konkluderende karakter, til de svar interviewpersonerne kom med, her har interviewpersonerne kunne bekræfte eller afkræfte konklusionen. Etiske overvejelser. En interviewundersøgelse er et moralsk foretagende (Kvale 2009, 115) De juridiske retningslinjer fra sygeplejeskolens lederforsamling er overholdt i undersøgelsen(bilag 2). Inden interviewene er et spørgeskema, brev til kvinderne og udvælgelseskriterier godkendt af vejleder og afdelingssygeplejerske på medicinsk dagafsnit. Interview deltagerne har alle fået både skriftlig og mundtlig information, og gennem hele forløbet har de haft mulighed for at kunne frasige sig deltagelsen i undersøgelsen(bilag 3 + 4). Det har gennem hele forløbet også været muligt for dem at stille spørgsmål. Efter transskriberingen er optagelserne slettet. 11

16 4.3. Litteratursøgning Litteratursøgning har omfattet elektroniske bibliografiske- og fuldtekstdatabaser; Cinahl, PubMed. Derudover er der søgt litteratur via. Sygeplejersken, ugeskrift for læger, månedsskrift for praktisk lægegerning, cancer.dk, sst.dk, fysio.dk. Vi har også foretaget mere generelle emnesøgninger via søgemaskinen Google og slutteligt er der foretaget manuel søgning i tidsskrifter og bøger. Der er anvendt følgende søgemetoder: bevidst tilfældig søgning. Søgeformen er ideel i idéfasen, hvis man går i stå undervejs eller har brug for en anden vinkel i perspektiveringen. Her er søgeformen anvendt som en inspirationskilde. Kædesøgning, hvor man anvender relevant sekundærlitteratur, der er refereret til i primærlitteraturen. Det kan hjælpe frem til nye søgeord. Systematisk søgning, der anvendes, når man leder efter litteratur indenfor et specifikt emne, forfatter eller en teoretisk retning (Rienecker, Jørgensen 2006, s ). Søgeord der er anvendt i litteratursøgningen; og herefter oversat til engelsk til brug i engelske databaser: brystkræft, brystkræft tilbage til livet, lymfødem, lymfødem træning, perioperativ sygepleje, dbcg, kræft i danmark, kræftpatientens verden, bivirkninger ved kemo, mestring, ressourcer, livskvalitet, behov, livskvalitet, arbejde, pakkeforløb, hverdag, yngre kvinder, SOC. Vi søgte på al litteratur, for at se om der havde været en udvikling på området. eneste eksklusionskriterier var, at artiklerne skulle være peer reviewed og have abstracts. Litteratursøgningen gav ikke nok brugbart materiale om danske brystkræft opererede kvinder, der kunne anvendes til at lave en fyldestgørende besvarelse af vores problemformulering. Vi fandt en del udenlandsk litteratur, og også en dansk kvantitativ undersøgelse af Grønvold for Kræftens Bekæmpelse, der ser på cancer patienter generelt. Dette kan der være flere årsager til. Søgningen/søgeordene har ikke været gode nok, men det kan også være fordi der ikke er nok viden inden for området Begrundelse for valg af teori og empiri Vi har valgt at bruge vores interviews som empiri. Vi har efter grundig gennemlæsning af de to interviews, er der fundet frem til tre gennemgående temaer. Relationer til omverdenen, dette har vi fundet frem til, da begge deltagere gentagne gange i 12

17 interviewet har udtrykt hvor vigtig familien, vennerne og arbejdskollegerne har været. alle har ligesom meldt ind, og støttet, og hjulpet. Eksistentielle reaktioner især den ene kvinde udtrykker stor afmagt jeg har grædt rigtig meget og brugt rigtig meget tid på bare at sidde og græde i skal for fanden i helvede huske at høre hvad vi siger. Men begge kvinder udtrykker også et håb om at overleve. Sygeplejerskens rolle i forløbet, begge kvinder fortæller at de er blevet informeret det de skulle, men især den ene føler ikke der har været plads til hende, jeg kunne godt have tænkt mere fysioterapeut opbakning, og at sygeplejerskerne ikke virkede som om de bare havde en hel smøre de skulle af med. Aaron Antonovsky var professor i medicinsk sociologi på Instituttet for Sundhedssociologi i Israel. Antonovskys teori om salutogenese er en anerkendt teori, der fokuserer på hvad der holder mennesker raske. Den salutogenetiske tilgang er i vores opgave er ideel, da vi blandt andet vil se på kvindernes mestringsevne i forhold til at komme tilbage til livet efter brystkræft. Bob Price er en engelsk sygeplejerske, og forfatter til bogen Body image. Begrebet body image er de seneste par år blevet en integreret del af den onkologiske sygepleje. Og da vores projekt omhandler kvinder med brystkræft, der ved behandling får ændret deres krop har vi har valgt at bruge Bob Price i vores analysedel, fordi det forandrede body image måske kan være med til at nogle af kvinderne kommer senere tilbage til livet, måske fordi de først skal finde deres nye identitet. Joyce Travelbee var sygeplejerske, havde en master i sygepleje og var ved sin død i gang med en doktorafhandling. Travelbee Beskæftigede sig især med psykiatrisk sygepleje, og udgav også en bog om dette i Vi har valgt at bruge Travelbee i vores analysedel, fordi hun tager udgangspunkt i hvorledes der kan etableres et menneske-til-menneske-forhold, og fordi hun mener alle skal behandles individuelt, og at det er vigtigere at se på hvordan den enkelte tackler 13

18 sygdomsforløbet og så hjælpe, frem for absolut at fastholde en professionel afstand. Kvinder med brystkræft har brystkræften til fælles, ellers er de forskellige og burde også behandles således, Men bliver de det, og har det noget at sige for deres vej tilbage til livet? Desuden snakker Travelbee om håbet. Håbet har en stor betydning for de kvinder der deltog i undersøgelsen, som en sagde uden håbet har jeg ingenting. Johan Cullberg er en Svensk professor i psykiatri og psykoanalytiker. Han har gennem årene skrevet flere bøger, blandt andet den vi har valgt at bruge. Krise og udvikling oversat af Ole Thornye. Vi har valgt at bruge Cullberg i analysedelen, fordi han beskriver det at gennemleve en traumatisk krise Opgavens opbygning Ud fra de to interviews(bilag 6+7) har vi fundet 3 temaer, som vi et efter et vil gennemgå med de valgte teoretikere. De udvalgte temaer er som tidligere nævnt; Relationer til omverdenen, Eksistentielle reaktioner, og Sygeplejerskens rolle i forløbet. Efter hvert tema vil der være en delkonklusion, og efter gennemgang af alle temaerne vil der komme en samlet konklusion. 5. Analyse 5.1. Præsentation af teori fra udvalgte teoretikere Aaron Antonovsky. I denne opgave har vi valgt at bruge teorien fra Antonovskys bog Helbredets mysterium, skrevet i 1987, og oversat til dansk af Amnon Lev i I bogen præsenterer Antonovsky sin teori om Sense of Coherence, på dansk oplevelsen af sammenhæng. Oversættelsen af begrebet ikke er fuldstændigt, og derfor har vi valgt at bruge den engelske version SOC. SOC er evnen til at mestre de stressorer som vi alle bliver udsat for, vores evne til at mestre disse stressorer er forskellige, og vi kan alle komme både negativt og positivt igennem dem. Antonovsky mener at man i en salutogenetiske livsanskuelse, lettere vil kunne mestre stressorer. En følelse af sammenhæng består af tre delelementer, som er: 14

19 begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Disse opnås ved henholdsvis forudsigelighed, belastningsbalance og delagtighed/deltagelse. Bob price. Price ser på begrebet body image, som han definerer således ''Det billede af vores krop, som vi former inde i hovedet, det vil sige den måde, vi selv opfatter vores krop på''. Dette billede af, hvordan vi ser ud og fungerer, danner vi i løbet af barndommen og voksenalderen gennem forskellige aktiviteter og erfaringer. Og bliver det pludselig ændret af sygdom, mamma cancer i dette tilfælde, bliver vores body image ændret, og så skal patienten pludselig til at definere sig selv på ny Begrebet body image handler om sammenhængen mellem forandringer af kroppen og identiteten. Forandringer der for kvinderne på mamma afdelingen, sker i forbindelse med operationen. De skal altså ikke kun forholde sig til at have fået en potentielt dødelig sygdom, men også til de forandringer der sker med kroppen. Normal body image: Body image er den måde hvorpå vi føler og opfatter vores krop og hvordan den agerer gennem vores stimuli. Gennem tre komponenter, skal mennesket forsøge at holde den i balance gennem hele livet. Hvis der sker en ændring i en af disse komponenter, skal de andre kompensere for balancen såvel som den forandrede komponent, ved hjælp af mestringsstrategier og den sociale omverden. Definition af body image refererer Bob Price til de tre essentielle komponenter, nemlig body reality, body ideal og body presentation (Price 1990, s. 3-16). Body reality altså hvordan kroppen virkelig er. Dette betyder, at menneskets krop er set så objektivt som muligt. Man giver ikke en mening, når man beskriver et menneskes krop, men beskriver kun den fysiske tilstand og udseende. Menneskets krop forandrer sig gennem hele livet fra fødsel til døden. (Ibid. 1990, s. 3-6). Body reality bliver konstant sammenlignet med body ideal, som er hvordan, vi tror vores kroppe bør se ud og hvordan den skal agere. Body image kan være i form af konturer, størrelse og proportioner. Vores meninger om body ideal er subjektive og personlige og fremmes bl.a. gennem medierne. (Ibid. 1990, s. 6-10). Body presentation handler om, hvordan vi som mennesker gerne vil have, vores kroppe skal fremstå i den sociale verden. Det kan være både i form af tøj, positur og hvordan den agerer (Ibid. 1990, s ). 15

20 Altered body image: Price definerer altered body image (ændret body image) som en signifikant ændring af kroppen, som opstår uden forventning for den naturlige udvikling så som ældning og graviditet. Et ændret body image opstår enten pga. det eksterne miljø, som kan være kirurgi, medicinsk behandling eller traume eller det interne miljø kan f. eks. være maligne tumorer, medfødte defekter, arvelige sygdomme. Problemer kan måske opstå som en kombination af begge miljøer, og et ændret body image er yderst personligt, hvor body image kan have betydning for en person, mens det ikke har betydning for en anden. Definitionen af ændret body image kan afhænge af erfaring og tilpasning til det normale body image. Dette betyder, at jo mere fleksible vi er i vores opfattelse af body image, des bedre kan vi opretholde body presentation, som gør, at problemer med ændret body image bliver mindsket (Price 1990, s ). Joyce Travelbee. I denne opgave bruger teorien fra Travelbees bog mellemmenneskelige aspekter i sygepleje, skrevet i 1971, oversat i 2002 af Anne Elsebet Overgaard og Anne Schou. Travelbee brød sig ikke om at mennesker skulle sættet i bås. Ej heller brød hun sig om udtrykket patient, hun mente det var en stereotyp etiket et menneske fik sat på sig. Hun ville helle se mennesket som individuelt, da den menneskelige del ellers kan gå tabt og patienterne bare bliver set som opgaver der skal overstås (Travelbee 2002, s ). Travelbee snakker om flere ting, men i vores analyse vil vi bruge hendes teori om menneske-til-menneske-forholdet, og håbet. Menneske-til-menneske-forholdet bliver af Travelbee beskrevet som værende et forhold der kun kan etableres gennem en interaktionsprocces der består af fem faser. Disse fem faser er; det første møde, fremvækst af identiteter, empati, sympati, og gensidig forståelse. Dette forhold skal etableres for at sygeplejersken og den syge forholder sig til hinanden som unikke individer, og ikke som sygeplejerske og patient. Endvidere beskriver Travelbee håbet som værende fremtidsorienteret, endvidere beskriver hun det som en af sygeplejerskens vigtigste opgaver at hjælpe patienten med at bevare håbet, eller forsøge at genfinde håbet, når patienten synes det hele ser allermest håbløst ud. Travelbee pointerer også vigtigheden af ikke at negligere den syges bekymringer, da dette kan føre til håbløshed (Travelbee 2002, s ). 16

21 Cullberg Johan Cullbergs bog Krise og Udvikling oversat af Ole Thornye i 2007, bliver brugt i analysens afsnit om eksistentielle reaktioner. Cullberg beskriver den traumatiske krise som en psykisk reaktion, mennesker får når de på den ene eller anden måde trues på deres eksistens og identitet. Cullberg lægger vægt på at man som sundhedspersonale støtter den kriseramte til at udtrykke sine følelser, på denne måde føles krisesymptomerne ikke som unaturlige for den kriseramte Relationer til omverdenen Under interviewene gav begge kvinder udtryk for hvor meget deres familie og venner havde betydet for dem gennem behandlingsforløbet. Især kvindernes børn har været i deres tanker. Det der fylder for dem nu er det med at skulle give tilbage; Min mand har blandt andet støvsuget for mig, og mine børn har købt ind for mig, og kollegerne har kommet og taget mig med på gåture, og andre veninder har også kommet og hjulpet med hvad de nu kunne. Det svært at skulle til og yde igen. I dette afsnit har vi valgt at bruge Antonovsky og hans teori om mestring, da det at familien er der gennem et så hårdt behandlingsforløb giver kvinderne mening med at skulle igennem det. Gennem Price vil vi se på hvor vigtigt det er for kvinderne at deres body presentation i forhold til deres body reality er i balance. Omverdenen er en vigtig faktor for hvordan kvinderne opfatter deres krop Mestring (Desiree) Fælles for begge kvinder er at de oplever familien som værende en af de vigtigste faktorer til at overleve, og det mest meningsfulde for begge kvinder. Begge kvinder vil gerne opleve det at få børnebørn, og kunne være der både for børnene og børnebørnene når dette sker. Den ene kvinde svarer således på spørgsmålet til hvor hun ser sig selv om 10 år: I et parcelhus, med en stor lys stue med plads til både børn og børnebørn. Meningsfuldheden er en af de faktorer der indgår i Antonovskys SOC, han ser meningsfuldheden som værende den motiverende faktor for at klare sig igennem stressorer på (Antonovsky, s.34-37). Meningsfuldheden i dette tilfælde, er fælles for disse to kvinder, det var nemlig familien der gav dem styrke og motivation til at komme 17

22 igennem, fordi de kunne se en mening med lidelserne, nemlig at de ude i fremtiden kunne stå med både børn og børnebørn. Fælles for begge kvinder er at de ikke nævner manden som værende en psykisk støttende del af forløbet, men mere som en der klarer alt det fysiske, ikke at de er tilfredse med det, således udtaler den ene kvinde sig; Min mand klarer nok det meste, men det betyder tid væk fra mig, jeg har lyst til at han bruger mere tid på mig. Er det en ekstra stressorer oven i det at have fået diagnosen brystkræft? At ens mand pludselig har en masse ekstra pligter han er nødt til at tage sig af, fordi man ikke selv har overskud, at man pludselig ikke føler man er sammen, og mangler støtten fra sin partner? Ifølge Antonovsky er stressorer ikke nødvendigvis negative, og forbindelse med høj grad af social støtte, kan det ligefrem være helbredsfremmende (Ibid s.26). For at kvinderne oplever SOC, har de altså i høj grad brug for den støtte de kan få fra deres familiemedlemmer, men også veninderne og kollegerne. Det har de også oplevet begge to, men ikke i lige stor grad på arbejdspladsen, her nævner den ene kvinde sin arbejdsplads som værende en stor hjælp, og hun fortæller at hendes arbejdsgiver gennem forløbet har været en stor støtte, hun fortæller dette om hende; hun syntes, det var bedre hvis jeg kunne være nogle timer på arbejde og sidde og drikke kaffe og hygge mig, og så på den måde holde anden aktivering væk, mens den anden kvinde på arbejdspladsen oplevede stor støtte fra sine kolleger, men ingen fra chefen, der da hun kom for at sige hun ikke kunne overskue fuld tid, gav hende denne meddelelse; han sagde at hvis jeg ikke snart kom op i omdrejninger, så ville han overveje at afskedige mig. Ifølge Antonovsky er det vigtigt at kvinderne oplever livs områder der er vigtige for dem, ellers er der kun en lille sandsynlighed for at kvinderne vil have en stærk SOC (Antonovsky 2004, s.40-42). Antonovsky beskriver endvidere hvordan personer med henholdsvis en stærk og en svag SOC reagerer på stressorer, der virker truende. Personer med en svag SOC vil føle skam, raseri, forladthed, angst, forvirring og fortvivlelse. Personer med en stærk SOC vil derimod føle sorg, smerte, frygt, bekymring og skyld. Kvinderne har i interviewene givet udtryk for følelser som sorg og skam. Den ene kvinde udtaler sig således; altså alle har jo skulle tage hensyn til mig,, det er svært pludselig at skulle yde igen. og den anden kvinde udtrykker sig således; Jeg fandt ud af, at det faktisk er meget svært for mig at bede om hjælp 18

23 Måden hvorpå de to kvinder er kommet igennem forløbet på har også været vidt forskellige, den ene kvinde havde meget brug for at vide hvor længe hun havde igen, men ingen har villet svare hende på spørgsmålet. Hun lånte en masse bøger for at få viden og som hun selv siger; jeg har grædt rigtig meget, og brugt rigtig meget tid på bare at sidde og græde. Og den anden kvinde har oplevet det modsat, hun har som tidligere beskrevet set det som en reminder om at huske dagen her og nu Body image (Maja) Schilder (1935) definerer body image som: The picture of our body which we form in our mind, that is to say the way in which our body appears to ourselves. (Price 1990, s. 3). I forhold til body reality betyder det for en kvinde, der får konstateret brystkræft og bliver behandlet med kirurgi, kemoterapi og stråleterapi, at der vil ske en unaturlig ændring af kroppen, som medfører en drastisk ændring i body reality: Kvinden taber sit hår, kan risikere at få serom ophobning i aksillen, får ar på brysterne, som kan blive asymmetriske og bulede eller får dem helt fjernet, og huden kan blive forbrændt, spændt og væskende efter stråleterapi. Derudover er der også ikke-visuelle aspekter ved kemoterapi og stråleterapi nemlig træthed og kvalme samt opkastning og ved det kirurgiske aspekt, at der kan være nerveskader i form af akutte og kroniske smerter og følelsesløshed. Man oplever pludselig at kroppen er syg, og man har et ændret body reality. Ændringen som er sket under behandlingen af brystkræft er unaturlig i forhold til, hvordan kroppen burde have udviklet sig. En kombination af det interne miljø, nemlig selve tumoren, der er årsag til det eksterne miljø, som er det kirurgiske indgreb, kemoog stråleterapien. Arrene på brystet, en pludselig blusning af rødme fra stråleterapien er en varig kropsændring, som kan påminde kvinden og omgivelser om, at hun har haft brystkræft. Kvinden skal acceptere sit ændrede body image for at komme videre med sit liv. En af interviewdeltagerne forklarer således: Jeg er blevet så stolt over mine to flotte bryster. Jamen det er fordi, da jeg første gang var deroppe (mammacenter, red.), så sagde de, hvis jeg valgte at få fjernet brystet, så kunne jeg undgå strålebehandlingen, og jeg 19

24 overvejede faktisk at få fjernet brystet, fordi jeg synes jo, at okay, jeg har jo ikke stor barm, vel? Men så pludselig, så kunne jeg mærke, at jeg ville gerne have strålebehandlingen. At, at jeg tænkte på, at jamen der kunne jo ligge nogle små celler derinde. Så jeg vil sige, altså de dér kirurger nu om dage, de laver SÅ smukt et arbejde jeg har to symmetriske bryster, hvor de ene er lidt mindre end det andet, men ikke noget man ellers vil tænke over. Hvis kvinden havde valgt en mastectomi, ville hendes syn på kroppen måske være ændret meget, og det kunne være endnu mere svært for hende at vende tilbage til livet, da hun måske endnu ikke har accepteret sin krop endnu. Meningen med kemoterapi er at ødelægge de hurtigt delende celler, som en cancercelle er. Men den rammer alle kroppens hurtigt delende celler, som er hårs og ventriklens celler. Det er denne celle toksiske behandling, som giver de kæmpemæssige komplikationer for body image. For mange kvinder før de starter en kemoterapibehandling, er bivirkningerne som hår-, vægttab og kvalme samt opkast ikke vigtige for dem og bekymrer dem heller ikke. De vil bare have kræftcellerne ud af kroppen. Men forskning viser, at bekymringerne over bivirkningerne faktisk betyder noget for kvinderne. Forskning indikerer, at hoved- og kropsbehåring er vigtig for en bred gruppe patienter og især for de patienter, der har risiko for at tabe håret og blive skaldede (Ibid. 1990, s ). Price beskriver, at body image har stor indflydelse på vores selvopfattelse, som er under stor påvirkning af folks meninger og reaktioner på os. Selvopfattelse er et udtryk for vores personlighed og et billede af vores egen vurdering af vores sociale værd. Dette er vigtigt for vores selvtillid, motivation og for følelsen af at have opnået noget (Ibid. 1990, s ). Det kommer til udtryk, at kvindernes selvopfattelse bliver påvirket af andres reaktioner af en kvinde, der fortæller: Der er jo også det med brysterne, altså det første min mand sagde til mig var at det altså var lige meget for ham om jeg havde et eller to bryster, og det kunne jeg da høre på andre kvinder at det da ikke var lige meget for deres mænd, men jeg tænkte at det da i hvert fald var lige meget for min mand. Men man vil jo også gerne have noget pænt tøj på engang imellem, og selvfølgelig vil man også se pæn ud. Da mine øjenbryn forsvandt, der var faktisk mange der ikke rigtig kunne kende mig når jeg mødte dem ude i byen, det var lidt skræmmende 20

25 Price beskriver, at en kvindes bryst har været vigtigt for både kvinder og mænd. Brystet er et symbol på fertilitet og er også et tydeligt udtryk på kvindelig seksualitet og femininitet. Bryster giver kvinder en voksende selvtillid. At få fjernet brystet for en kvinde vil blive en katastrofe for både kvinden og hendes intime partner. (Ibid. 1990, s ). Kvinderne har også gjort udtryk ved, at de har et ændret body image i form af smerter og øget træthed. Deres ideal er, at de selv selvstændigt kan klare hverdagen uden hjælp fra andre eller medikamenter. Derved udtrykker den ene kvinde: Og da jeg så startede på kemoterapien, så var det sådan at den første uge efter kemoterapien, dér jo jeg brak og da blev træthedsperioden længere, altså der var der faktisk kun en enkelt uge før næste kemoterapi, hvor jeg havde det, som jeg plejer at have det.. Og jeg tror også, at det var derfor, at jeg regnede med, at når jeg holdt op med, med strålebehandlingen, troede jeg jo også, jeg kunne arbejde næsten, jah 20 timer, ikke også? - fordi jeg syntes, jeg havde haft så mange kræfter, mens jeg fik strålebehandlingen. Øm Men det kunne jeg så ikke. Denne kvinde giver tydeligt udtryk for, at hun ikke har de kræfter, som hun ønskede, hun havde. Hendes ændrede body image og den nye body reality er, at hun er mere træt end normalt. Price beskriver, at det er med arbejde, venner og familie, at man afprøver sit nye body image, hvor den første kvinde beskriver, at hun regnede med, at hun kunne arbejde 20 timer, men det kunne hun ikke. Omverdenen har derfor en vigtig rolle i forhold til patienternes ændrede body image (Ibid. 1990, s. 61) Delkonklusion Kvindernes body reality og body presentation bliver ændret, ikke kun af kvinderne selv, men også af de meninger og opfattelser som de omkring dem har til deres ændrede udseende. Er de opfattelser negative, kan kvinderne blive påvirkede i en grad, så de enten føler mere mening med at kæmpe sig igennem behandlingsforløbet og få en større SOC, eller det kan risikere at give dem en stressor mere. At den ene kvinde ingen støtte fik af chefen på sit arbejde, da hun nævnte for ham hun ikke havde overskud til at klare de opgaver hun havde, kan også være endnu en stressor der kan være med til at sænke hendes SOC, for hvad er meningen med at gå på arbejde, hvis ikke engang ens chef forstår en? Frygten for hvad ens mand skal sige hvis man mister brystet, og får et ændret body image, kan også være en stressor for kvinderne, men den ene kvinde fortalte at hendes 21