Colons non-neoplastiske sygdomme

Transkript

1 Colons non-neoplastiske sygdomme Teoretisk specialespecifikt kursus i Fordøjelseskanalens patologi Lene Riis Herlev Hospital

2 Sygdomsgrupper Inflammatoriske tilstande Kronisk inflammatorisk tarmsygdom Mikroskopisk colitis Infektioner Allergi Medikamentel colitis Iskæmiske tilstande Neuromuskulære og mekaniske sygdomme Erhvervede og medfødte tilstande

3 Rekvisitioner Obs IBD Obs mikroskopisk colitis Diagnostisk problemstilling IBD vs langvarig akut infektion Biopteres sjældent i akutte fase Infektion og IBD Colitis ulcerosa vs Crohns sygdom Aktivitet vs irritabel tyktarm

4 Kronisk inflammatorisk tarmsygdom hyppighed Incidence/100,000 inhabitants Incidence/100,000 inhabitants Years Years Crohn's disease Copenhagen county Crohn's disease Copenhagen county children Crohn's disease Copenhagen county and city Crohn's disease Copenhagen county and city children Ulcerative colitis Copenhagen county Ulcerative colitis Copenhagen county children Ulcerative colitis Copenhagen county and city Ulcerative colitis Copenhagen county and city children Crohns sygdom 9/ nydiagnosticerede Colitis ulcerosa 14/ nydiagnosticerede Ref.: Vind I et al. Am J Gastroenterol Jun;101(6):

5 IBD - aldersincidens 25 Incidence/100,000 inhabitants Years CD UC Vind I et al. Am J Gastroenterol Jun;101(6):

6 IBD - Ætiologi Immunologiske faktorer Tab af tolerance overfor bakterier Eksogene faktorer Hygiejne Vaccinationer Infektioner (mæslinger) Appendektomi Tobak, kost, stress, NSAID

7 IBD- Genetik gange øget risiko for IBD hvis der er familiær forekomst Ved CD er der 50% konkordans for monocygote tvillinger, men kun 4% for dizygote Lavere koncordans for UC IBD1 (NOD2/CARD15), IBD2 IBD3 IBD 5 kromosom 16, CD 20 fold øget risiko i homozygote Tidligere sygdomsdebut og sværere forløb kromosom 12, UC Kromosom 6, UC og CD Kromosom 5 CD (UC?)

8 IBD-Symptomer Diarré >200g afføring pr døgn Hyppige tynde afføringer Imperativ afføringstrang Kronisk (>2-3 uger) Blødning Anæmi Hæmatokesi Melæna Vitamin B12 malabsorption Abdominalsmerter Tenesmi

9 IBD-lokalisation Maksimale udbredning efter 5 år CD Terminale ileum 25% Colon 30% Ileocolon 30% Øvre GI 15% UC Proktitis 25% Extensiv 50% Pancolitis 25% Klinisk forløb

10 Makroskopi creeping fat/fat wrapping Schäffer. Nature Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2:

11 Makroskopi - stenose

12 Makroskopi Mb. Crohn- Fistel

13 IBD- Makroskopi Externt Creeping fat /fat wrapping Fortykket tarmvæg Strikturer (stenoser) Fistler Lymfeknuder

14

15

16 Cøkal patch

17 Makroskopi - ulcerationer Aftøst ulcus (aphte) Longitudinelt ulcus Serpiginøst ulcus

18 Makroskopi - brostensrelief

19 Makroskopi - pseudopolypper

20

21 IBD-Makroskopi Luminalt Udbredning Backwash ileitis (UC) Cøkal patch (UC) Rektal sparing (UC) Ulcerationer Brostensrelief (CD) Pseudopolyp Inflammatorisk polyp Fistler

22 IBD-Mikroskopi Akitektur Kryptkonfiguration Kroniske forandringer Ulcerationer Epitel Kryptitis/kryptabscesser Bægerceller Panethcelle metaplasi Pyloruskirtel metaplasi Type af inflammatoriske celler Plasmaceller og lymfocytter Neutrofile og eosinofile granulocytter Makrofager Mastceller Udbredning af inflammation Involverede væglag Lymfoide ansamlinger i submucosa eller serosa Granulomer Ikke specifikt men kan bruges diff. diagnostisk UC eller CD? Neuronal hypertrofi

23 Kryptirregularitet

24 Inflammation

25 Mikroskopi IBD Kryptabsces Kryptitis

26 Mikroskopi - IBD Panethcellemetaplasi Pyloruskirtel metaplasi i ileum

27 Aphtøs ulceration

28 Mikroskopi Crohns sygdom Lymfoid hyperplasi Transmurale forandringer Fissurer

29

30 Mikroskopi- granulomer Afrundet ansamling af epiteloide histiocytter, med eller uden kæmpeceller (oftest af Langerhans type) Ikke nekrotiserende Crohn Sarkoidose Fremmedlegemer Medikamentelt Nekrotiserende Infektiøs TB, yersinia, schistomiasis OBS granulom ved kryptruptur

31 Gradering af inflammation ved IBD Ingen aktivitet Kronisk inflammation Ingen neutrofile Let aktivitet Kronisk inflammation Kryptitis Moderat aktivitet Kronisk inflammation Kryptabscesser Svær aktivitet Kronisk inflammation Ulceration

32

33 Case 5 21-årig mand med behandlingsresistent colitis ulcerosa. Ingen effekt af prednisolon eller anti-tnfα behandling hvorfor der foretages total colectomi. Makroskopisk ses ulcerationer i hele colons forløb, fraset rectum. Terminale ileum makroskopisk normal. Der udtages 8 snit fra colon. Diagnose? Vil du supplere med yderligere?

34 Diagnoseforslag Colitis ulcerosa 14 IBD 2 CMV 1 Diff diagnose Crohns sygdom Supplerende: Udtage flere snit CMV?

35 CASE 5

36

37

38 Udbredning Differential Mucosa diagnostik Lamina propia UC Colon Kontinuert (Obs cøkal patch) Mucosa Kryptirregulartitet Flere kryptabscesser Panethcelle metaplasi Basal plasmacytose Relativt få neutrofile CD GI kanalen Segmentær (også i biopsier) Transmural Kryptirregulartitet Aphtøs ulceration Dybe fissurer Basal plasmacytose Granulomer Transmural Neuronal hypertrofi Akut inf. Bevaret kryptarkitektur Overvejende neutrofile Superficiel inflammation ødem Diagnostic difficulties in IBD pathology Histopathology , European consensus on the histopathology of IBD. Journal of Crohn s and colitis (2013) 7,

39 Diversionscolitis Mucosa med granuleret overflade Udtalt lymfoid hyperplasi Aftøse ulcerationer Øget fedtvæv i submucosa og serosa Fortykket muscularis propria Kan ligne Crohn histologisk! Kan have granulomer Revurder colektomi

40 Pouch-komplikationer Recidiv af mb. Crohn Uspecifik inflammation Pouchitis Op til 50% af pouch patienter Villøs atrofi Kronisk inflammation Overfladeerosioner Kryptabscesser Evt granulomer KLINIK

41 IBD og cancerrisiko? Cancer-surveillance hvornår og hvor ofte? UC>10 år <19 år ved diagnosen UC og PSC Extensiv sygdom Opfølgning afhængig af fund ved skopien Obs ved dysplasi anbefales second opinion

42 Mikroskopisk colitis Lymfocytær og kollagen colitis Incidens 6/ pr. år Typiske patient år, men kan ses i alle aldre Kollagene colitis hyppigst hos kvinder (10:1) Ætiologi ukendt (medikamentel, autoimmun, arvelig, rygning) Langvarig vandig, ublodig diaré Endoskopisk normal slimhinde

43 Lymfocytær colitis Mindst 20 lymfocytter/100 epitel-celler (normale forhold 5/100) brug CD3 Øget antal lymfocytter og eosinofile i lamina propia Oftest kontinuert i hele colon

44 Kollagen colitis Subepiteliale collagene bånd irregulært og fortykket >10μ (OBS tangentiel skæring) OG øget antal lymfocytter intraepitelialt (ca. 10/100) og i lamina propia Overfladeepitlet afløsnet Oftest i venstre side af colon mens højre del kan være sparet Kan være patchy

45 CASE 1 90-årig kvinde henvises med længerevarende ublodig diaré. Patienten coloskoperes på mistanke om malign sygdom, men colon er makroskopisk normal. Der tages biopsier fra colon ascendens og transversum. Diagnose?

46

47

48 Diagnoseforslag Lymfocytær colitis 15 Mikroskopisk colitis 1 Inflammatorisk eller medicamentel colitis 1

49 Medikamentel colopati Antibiotika, kemoterapeutika, NSAID Colitis Hyppigst lymfocytdomineret Neutrofil og eosinofil epitelinfiltration Fibrose i lamina propria Apoptoser i kryptbasis Iskæmi Ulceration Dilatation Diafragmasygdom

50 Infektiøs colitis (Akut selvlimiterende colitis) Akut infektiøs colitis E.coli m.fl Yersenia, Campylobacter, Salmonella Virus Pseudomembranøs colitis Hyppigt Clostridium difficile Tuberkuløs colitis Parasitær colitis Fx Schistosomiasis, amøber Tal fra SSI 2012 (antal laboratorie anmeldte tilfælde): Campylobacter 4010 Salmonella 1596 Clostridium 825 E.coli 352 Yersinia 184

51 Akut selvlimiterende colitis Kryptitis og evt kryptabscesser Ødem blødning og øget antal inflammatoriske celler (neutrofile) i lamina propia Bevaret arkitektur

52 Pseudomembranøs colitis

53 Pseudomembranøs colitis

54 Psedomembranøs colitis Flere sygdomsstadier fra uspeciifk colitis med ødem i lamina propia til komplet nekrose af mucosa Pseudomembraner bestående af fibrin, neutrofile, celledebris og erytrocytter ligger over områder med epitel nekrose (vulkanudbrud) Kryptepitelet fladt og regenerativt Kryptitis og kryptabscesser Lamina propia ødematøs med øget antal inflammatoriske celler Fibrin tromber i kar Diff. diagnose IBD og iskæmi

55 CASE 3 52-årig mand med intermitterende smerter i højre fossa. Han har også diaré, en enkelt gang med blod. Ved coloskopi findes små ulcerationer i coecum og terminale ileum er let ødematøs. Der tages biopsier fra coecum. Diagnose?

56 Entamoeba histiolytica

57 Diagnoseforslag case 3 Entamoeba /amøber/infektiøs colitis 10 Mb Crohn 7

58 Entamoeba histiolytica Blodig diaré og mavesmerter Makroskopisk kan ligne IBD med små eller konfluerende ulcerationer og evt pseudopolypper Mikroskopi viser non-specifik ulceration, inflammation og fibrin Diagnosen stilles på trophozoiten med PAS positivt cytoplasma med rester af erytrocytter

59 Iskæmisk colitis

60 Årsager til iskæmisk tarmsygdom Okklusiv iskæmi arteriel okklusion Arteriosklerose Trombose Emboli Vaskulær kompression Venøs okklusion Mesenteriel trombose Portal trombose Vaskulær kompression Småkarssygdom Vaskulitis strålebehandling Ehler-Danlos syndrom Obstruktiv iskæmi Forstoppelse Mb. Hirschsprung Relativ hypovolæmi Hjerteinsufficiens Blødning Septisk shock Dehydrering Medikamenter NSAID (mekanisme?) Digitalis (vasospasme med hypotension) Ergotamin (vasospasme) P-piller (mesenteriel trombose)

61 Iskæmisk colitis Overfladeepitelet afløsnes Fibrinaflejringer og kryptudfald Dilaterede kar Ødem, blødning og inflammation i lamina propia

62 Iskæmisk colitis Total nekrose/ulceration af epitelet Ødem i submucosa Dilaterede kapillærer og lymfekar Fibrintromber i kar

63 Neuromuskulære og mekaniske colonsygdomme Colon irritable (irritable bowel syndrome (IBS)) Divertikler Pseudobstruktion (paralytisk ileus) Medfødt Mb. Hirschsprung Erhvervet Volvolus Intusseption Rektal prolaps Traumatisk Knivstik, skudulykker Fremmedlegemer

64 Divertikler

65 Divertikler - Oftest i sigmoideum - Opstår hvor arterierne penetrerer - Mucosa og submucosa hernierer gennem fortykket muscularis propia -Obs ændringer i omgivende mucosa -Kan simulere malign tumor Fenoglio-Preiser