Formidling af bioanalytikerens faglighed - Sygeplejerskernes udbytte af undervisningen i betjening af ABL 725

Transkript

1 BIOANALYTIKERUDDANNSELEN Professionshøjskolen Metropol BACHELORPROJEKT JUNI 2010 Udarbejdet af: Mina Hanna ( ) Vejledere: Charlotte T. Voigt Pernille Munck Antal anslag: Kilde 1 : Kilde 2: ments/radiometer_abl_725.jpg

2 Fra Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser BEK nr 782 af 17/08/ En eksaminand, der under en prøve skaffer sig eller giver en anden eksaminand uretmæssig hjælp til besvarelse af en opgave eller benytter ikke tilladte hjælpemidler, skal af uddannelsesinstitutionen bortvises fra prøven. Stk. 2. Opstår der under eller efter en prøve formodning om, at en eksaminand uretmæssigt har skaffet sig eller ydet hjælp, har udgivet en andens arbejde for sit eget eller anvendt eget tidligere bedømt arbejde uden henvisning, indberettes dette til uddannelsesinstitutionen. Bliver formodningen bekræftet, og handlingen har fået eller ville kunne få betydning for bedømmelsen, bortviser uddannelsesinstitutionen eksaminanden fra prøven. Stk. 3. Udviser en eksaminand forstyrrende adfærd, kan uddannelsesinstitutionen bortvise eksaminanden fra prøven. I mindre alvorlige tilfælde giver uddannelsesinstitutionen først en advarsel. Stk. 4. Uddannelsesinstitutionen kan i de i stk. 1-3 nævnte tilfælde under skærpende omstændigheder beslutte, at eksaminanden skal bortvises fra institutionen i en kortere eller længere periode. I sådanne tilfælde gives en skriftlig advarsel om, at gentagelse kan medføre varig bortvisning. Stk. 5. En bortvisning efter stk.1-3 medfører, at en eventuel karakter for den pågældende prøve bortfalder, og at eksaminanden har brugt en prøveindstilling, jf. 6, stk. 3 og 4. Stk. 6. En eksaminand skal ved aflevering af en skriftlig besvarelse med sin underskrift bekræfte, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. stk. 1 og 2. Undertegnede bekræfter hermed, at denne projektrapport er udfærdiget af mig, uden at udgive andres arbejde for mit og uden uretmæssig hjælp jf. ovenstående uddrag af eksamensbekendtgørelsen. Dato: 11.juni 2010 Underskrift: Mina Hanna 2

3 Resume:...5 Forord:...6 Indledning:...7 Problembaggrund:...7 Problemformulering:...7 Metodevalg og afgrænsning:...8 Etiske overvejelser forbundet med metodevalget:...8 Hypoteser omkring metode og resultater:...9 Observationsundersøgelsen:...9 Spørgeskemaundersøgelsen:...9 Teori: Point Of Care Testing (POCT): Fordele og ulemper ved POCT: POCT-udstyret ABL 725: Måling af blodgasser på ABL 725: Blodgasmålingerne og den præanalytiske fase: Metoder: Metoder: Observationsdelen: Spørgeskemaundersøgelsen: Resultater: Observationsresultater fra Intensiv Terapi afdeling: Spørgeskemabesvarelserne fra Intensiv Terapi Afdeling: Diskussion Metoden: Begrænsninger i forbindelse med metoden: Resultater fra observationsundersøgelsen på ITA: Resultater fra spørgeskemaundersøgelsen på ITA: Konklusion Perspektivering Referencer Bilag 1: observationsplanen Bilag 2 : Spørgeskema... 43

4 Bilag 3: Lynvejledning til ABL 725: Bilag 4: Lyntabel til ABL Bilag 5: Kapitel 7 i ABL 700-series vejledning: (relevante afsnit) Bilag 6: spørgeskemaresultaterne(antal ):

5 Resume: Bioanalytikeren fra klinisk biokemisk afdeling har ansvaret for, at undervise, vejlede og oplære andet plejepersonale i decentralt Point Of Care Testing (POCT) udstyr som ABL 725. For at undersøge effektiviteten af undervisningen der tilbydes andre afdelinger i POCT, blev personalets arbejdsgang på en Intensiv terapi afdeling, for analysering af blodgasser på ABL 725, observeret. Der blev desuden udleveret et spørgeskema til personalet, for at opnå en indsigt i hvad plejepersonalet mener er vigtigt at opnå en forståelse for, når de bliver undervist i POCT. Det fremgår af undersøgelsen, at flere af de observerede plejepersonaler havde fejl og mangler i arbejdsgangen for analyseringen af blodgasserne. En stor del af respondenterne i undersøgelsen udviser dog interesse i, at få en grundlæggende forståelse for arbejdsgangen og de præanalytiske forhold, som skal overholdes for at gennemføre en korrekt analysering af blodgasser. 5

6 Forord: Tak til personalet på Intensiv Terapi afdeling, og Klinisk biokemisk afdeling. - Uden jeres samarbejde, havde det ikke været muligt for mig at udforme projektet. Jeg vil også takke mine vejledere Charlotte Topsøe Voigt; Underviser på Professionshøjskolen Metropol, og Pernille Munck; Bioanalytikerunderviser på Klinisk Biokemisk Afdeling - Uden jeres vejledning og kritik, havde jeg ikke kunnet gennemføre projektet. 6

7 Indledning: Problembaggrund: At stille bioanalytikerfaglighed til rådighed for andre faggrupper er en vigtig del af de fagetiske retningslinier.[birkler 2006]Bioanalytikeren fra Klinisk Biokemisk Afdeling (KBA) har derfor ansvaret for at give andet plejepersonale vejledning og undervisning i POCT (Point Of Care Testing), analyseudstyret ABL725- til måling af Syre-base status hos kritisk syge patienter, på en Intensiv Terapi Afdeling (ITA). [Radiometer 2004b] Bioanalytikeren er desuden ansvarlig for servicering af POCT udstyret og den daglige og ugentlige vedligeholdelse af apparatet. Afdelingen kan med denne indsats fra bioanalytikeren håndtere diverse analyser uden forsinkelse i arbejdsprocessen.[radiometer 2004b] Denne vedligeholdelse kræver, at man som bioanalytiker har sin faglighed i orden.[birkler 2006][Radiometer 2004b] Når bioanalytikeren fra KBA underviser og oplærer plejepersonalet på ITA i betjeningen af ABL 725 måleapparatet, lægges der vægt på udførelsen af selve analysen, herunder præanalytiske forhold, som kan være forbundet med blodprøvetagningen.[radiometer 2004b] Dette fokusområde er vigtigt, hvis analysekorrektheden skal sikres. Plejepersonalet skal være opmærksomme på de mulige fejlkilder, som kan opstå under processen, og arbejde på at minimere disse.[radiometer 2004b] Det er derfor, for mig, interessant at undersøge om den undervisning der tilbydes andre faggrupper, af den POCT-ansvarlige bioanalytiker fra KBA, er tilstrækkelig informativ og medvirker til, at personalet på ITA har kendskab til de præanalytiske og analytiske forhold, og dermed kan føle sig godt udrustet til, at udføre blodgasanalyser. Problemformulering: 1: Bliver arbejdsgangen for analyseringen af blodgasserne* på ABL725, på Intensiv terapi afdelingen udført korrekt, i forhold til ABL 725 apparaturvejledningen? 2: Hvad mener de ansatte på Intensiv terapi afdelingen, der dagligt betjener ABL 725, er vigtigt at få forståelse for, når de oplæres i dette POCT-udstyr? * Parametrerne for blodgasserne er: ph, po 2 og pco2. Selve Syre-Base status er afledt ud fra disse værdier. 7

8 Metodevalg og afgrænsning: For at få svar på min problemformulering valgte jeg, at kombinere kvalitative og kvantitative metoder i form af observationer og en spørgeskemaundersøgelse. I denne sammenhæng er interviews med personalet på ITA ikke hensigtsmæssigt, idet ITA er en travl afdeling, hvor personalet overvåger tilstanden hos kritisk syge patienter. Det vil derfor i den forbindelse ikke være muligt, at udføre interviews med et repræsentativt antal plejepersonale, og jeg vil derfor ikke kunne udlede videnskabelig gyldig viden igennem interviews.[boolsen 2008] En anden ulempe ved personlige interviews er, at der kan opstå en,,interviewer-effekt hvilket betyder, at jeg som interviewer risikere at påvirke respondentens svar.[boolsen 2008] Interviewereffekten kan opstå igennem forskellige nuancer i kommunikationen, og måske ved et dominerende kropsprog fra intervieweren.[boolsen 2008][Vilstrup 2001] Etiske overvejelser forbundet med metodevalget: ITA er en afdeling for kritisk syge patienter og derfor skal mine undersøgelser ikke forstyrre arbejdsgangen på afdelingen, eller på nogen måder forsinke analyserne. Da projektet omhandler et følsomt emne, har jeg desuden besluttet at sikre personalets anonymitet både under observationen og spørgeskemaundersøgelsen, idet ikke alle føler det behageligt hvis der stilles spørgsmålstegn ved deres profession og faglighed. Fordelen ved at benytte en anonym spørgeskemaundersøgelse er, at respondenterne ikke i samme grad udsættes for interviewer-effekten. En anden fordel ved anonyme besvarelser er, at flere af personalegruppen ikke afskrækkes fra at deltage i undersøgelsen, idet undersøgelsen ikke i samme grad bliver konfrontatorisk. For at be- eller afkræfte brugen af den viden som POCT-specialist bioanalytikeren fra KBA har formidlet, igennem undervisningen i ABL-725, valgte jeg at observere arbejdsgangen for blodgasanalyserne personligt. Fordelen ved en observationsundersøgelse er muligheden for, at iagttage den faktiske arbejdsgang på afdelingen under de udførte patientundersøgelser for blodgasser. Som observatør på ITA er det min opgave, at respektere den faglige forskellighed i forhold til andre fagrupper. Jeg skal som bioanalytikerstuderende være bevidst om de forskelligheder der findes på ITA, og undgå indblanding i arbejdsgangen, så længe de observerede hændelser ikke strider imod mine fagetiske retningslinjer. [Birkler 2006] 8

9 Hypoteser omkring metode og resultater: Observationsundersøgelsen: - Observationen kan bevirke, at ansatte på ITA udfører analyserne korrekt, idet de er under observation. - Under observationen på ITA, forventer jeg at finde fejl som ikke har betydning for analyseresultaterne. Spørgeskemaundersøgelsen: - Jeg forventer en besvarelse af spørgeskemaet på mindre end 60%, idet personalet sandsynligvis ikke har tid, eller overskud, pga. deres travle arbejdsplads. - Jeg forventer, at over halvdelen af respondenterne, har fået sidemandsoplæring. - Jeg forventer, at den del af personalet på ITA, der har fået en direkte undervisning af POCTspecialisten fra KBA, føler sig mere sikre i at betjene apparatet, end de som har fået sidemandsoplæring. - Personalet på ITA vil ikke føle, at de mangler forståelse for analyseprincipperne, i POCTudstyret ABL

10 Teori: Point Of Care Testing (POCT): Medicinsk laboratorieteknologi er hele tiden under udvikling, og dette giver sundhedsvæsenet nye muligheder, hvad enten man vil diagnosticere sygdomme eller overvåge en patientstilstand.[husøly 2007] Hvor de store laboratorier bruger mange penge på dyre apparater til diverse analyser, benytter klinikerne og de resterende afdelinger i sygehusene små transportable, og ikke mindst betjeningsvenlige analyseapparater, der kan fortælle om en patientstilstand her og nu.[husøly 2007] Dette kaldes POCT eller Patientnær analyse. I andre sammenhænge kan denne teknologi omtales som,,bedside analyse, NPT (near patient testing) eller CCT/CPT (criticale care testing/ critical patient testing.).[kost 1999] Implementering af POCT i diverse afdelinger på sygehusene og kliniker, er et ønske fra afdelingernes side, om hurtigere og lettere tilgængelige analyseresultater. [Husøly 2007] POCT-teknologien omfatter flere forskellige analyseudstyr, der alle kan monteres nær patientens side, eller et tilgængeligt sted på den respektive afdeling.[husøly 2007][ Kost 1999] POCT er en teknik, hvor der forekommer in-vitro analysering. In-vitro analysering betyder, at målingen af forskellige parametre, såsom blodgas-, elektrolyt- og protein tallet foregår i fuldblod.[husøly 2007] I denne opgave vil jeg kun belyse POCT analyseudstyret ABL 725, med henblik på måling af blodgasser po 2, pco2 og ph. Apparatet kan udover blodgasser måle elektrolytter, glukose og cthæmoglobin. [ABL 700-series vejledning] Udstyret er et decentralt måleudstyr, og findes blandt andet på ITA. KBA har ansvaret for servicering, vedligeholdelse og den daglige kvalitetssikring, hvilket belyses i næste kapitel, hvor udstyret bliver beskrevet. Fordele og ulemper ved POCT: Point Of Care Testing Fordele Ulemper Hurtige resultater Manglende oplæring Kortere indlæggelses tid Manglende viden om præanalyse Færre unødvendige prøver Større risiko for præanalytiske fejl Formindsket risiko for blodtab Mulighed for postanalytiske fejl Forbedring af kontakten og samarbejdet mellem Kræver Mere vedligeholdelse og kvalitetssikring laboratoriet og klinikerne/sengeafdelinger Tabel 1: Fordele og ulemper ved POCT. Kilde: redigeret udgave fra artikel A ( The Laboratory-Clinical Interface- point of care testing) side

11 At kunne teste en blodprøve for blodgasser her og nu, er en økonomisk og tidsmæssig fordel. [Husøly 2007] Studier har vist, at korrekt brug af POCT kan medføre en kortere indlæggelsestid for patienterne, og dermed skære udgifterne for ekstra blodprøver ned.[husøly 2007][ Kost 1999] Ved korrekt brug menes, at personalet der håndterer blodprøvetagningen, analyseringen og svarafgivelsen, på forhånd har fået en grundig oplæring i hvordan udstyret betjenes, og hvordan mulige fejlkilder og præanalytiske fejl kan elimineres.[husøly 2007][Kost 1999] Som det fremgår i tabel 1, resulterer POCT i hurtigere analysesvar, idet udstyret findes tæt på patienten og kan måle på ubehandlede prøvematerialer. Den hurtigere analyse sikrer, at patienten får en hurtigere og mere optimal behandling, sammenlignet med samme analyse foretaget på laboratiet. [Husøly 2007][Datablad Hvidovre Hospital ] En anden fordel ved POCT-teknologien er, at analyseapparaterne er designet til kun at benytte små prøvemængder, på 0,5 50 µl[husøly 2007], hvilket mindsker risikoen for evt. blodtab og anæmi, samt dermed at skulle gennemgå en blodtransfusion.[husøly 2007][ Kost 1999] Den potentielle problemstilling er dog først og fremmest aktuel for præmature, nyfødte, intensiv- og brandskadepatienter, hvor et stort blodtab kan medføre livstruende situationer.[husøly 2007] Trods de mange fordele, er der også ulemper forbundet med POCT. Mange mener at analyseresultaterne i POCT indeholder flere fejlagtige resultater end en laboratorieanalyse, hvilket kan skyldes, at analyserne udføres af uerfarne personer, uden en laboratorieuddannelse (dette inkluderer både læger og sygeplejersker). [Husøly 2007][Kost 1999] Plejepersonale uden laboratorieuddannelse lægger oftere vægt på patientplejen end, at sikre apparatets funktionalitet samt prøvernes kvalitet, og det falder dem derfor ikke naturligt, at udføre kvalitetskontrol. [Miller 2001] Hvis plejepersonalet ikke på forhånd har fået en grundig oplæring i, hvordan udstyret betjenes, og viden om de præanalytiske forhold, så kan der forekomme en stor variation på analyserne, og POCTteknologien bliver derfor upålidelig. [Husøly 2007][Kost 1999] 11

12 POCT-udstyret ABL 725: For at forstå baggrunden for analyseringen af blodgasser, og de medfølgende problemstillinger ved manglende præanalyse, er det vigtigt at have en grundlæggende forståelse for ABL 725 apparatet. ABL 725 POCT udstyret er produceret af Radiometer A/S, og er velkendt for, at kunne analysere forskellige parametre som blodgasser, elektrolytter og metabolitter. [ ABL 700-series vejledning] Figur 1: ABL725 analyseapparat. Kilde: undervisningsmateriale fra Radiometer-Copenhagen. Figur 2: Hovedkomponenter i analyseudstyret ABL72. Billedet til venstre side, viser komponenterne forfra, og billedet til højre viser disse bagfra. Begge billeder uden dæksler. Kilde: undervisningsmaterialet og brugermanualen til ABL 700 series, fra Radiometer-Copenhagen. 12

13 Tabel 2 viser hvilke målesektioner apparatet består af, og hvilke analyser der foretages i den enkelte sektion. Målesektionerne er ph/blodgasmodul, Elektrolyt/ Metabolit-modul, og Oximetrimodulet. [ABL 700-series vejledning] I denne opgave bliver kun ph/blodgas-modulet, med henblik på parametrene ph, po 2 og pco 2 omtalt. Tabel 2: Hovedmodulerne i ABL 725, med de forskellige analyse parametre. Kilde: undervisningsmaterialet og brugermanualen til ABL 700 series, fra Radiometer-Copenhagen. Måling af blodgasser på ABL 725: På ABL 725 måles blodgasserne i ph/blodgasmodulet [ABL 700-series vejledning]. ph er et udtryk for blodets surhedsgrad, mens po 2 og pco 2 er et udtryk for det partielle tryk for ilt- og kuldioxidtensionen i blodet. [ABL 700-series vejledning]. Indenfor intensiv pleje er disse analyser meget vigtige, idet behandling og monitering af patienterne, finder sted på baggrund af disse analysers fund. ph, po 2 og pco 2 elektroderne er placeret forrest i modulet, sammen med reference- og Clˉ elektroden. [ABL 700-series vejledning] Referenceelektroden indeholder kendte koncentrationer, af de forskellige parametre som ABL 725 kan måle, og man kan derfor sammenholde værdierne i en målt blodprøve over for værdierne i referenceelektroden, og ud fra dette kan man konkludere om patienten har for høje eller for lave værdier. [ABL 700-series vejledning] 13

14 Hver elektrode har sin egen farvekode, der gør den lettere genkendelig, samt en elektrodekappe der holder både membranen og elektrolytten sammen. Denne elektrodekappe medvirker samtidig til, at beskytte selve elektroden. [ABL 700-series vejledning] Øverst på elektroden findes enheden, hvor elektrisk kontakt skabes mellem selve elektroden og apparatet. Membranen på elektroden differentierer mellem stoffer, der enten skal passere igennem, eller forhindres passage til selve elektroden. [ABL 700-series vejledning] Figur 3: Et udsnit af apparatets ph/blodgas modul, med de tilhørende elektroder. Kilde: undervisningsmaterialet og brugermanualen til ABL 700 series, fra Radiometer- Copenhagen. Selve elektrolytopløsningen, der findes i elektroden funger som en form for saltbro, og dennes formål er at skabe elektrisk kontakt mellem elektroden og prøven.[abl 700-series vejledning] Der anvendes to forskellige måleprincipper, for måling af blodgasserne. Disse kaldes for Potentiometrisk- og Amperimetriskmåleprincip. ph og pco 2 måles ved hjælp af potentiomtri, hvor spændningsforskellen registreres, og po 2 ved amperimetri, hvor strømmen måles. [ABL 700-series vejledning] ph elektroden i ABL 725 er en glaselektrode, som har ph-følsom glasmembran monteret på undersiden. Glasmembranen forsegler den indre bufferopløsning i elektroden, så en konstant og kendt ph opretholdes.[abl 700-series vejledning] På indersiden af glasmembranen findes en luftboble, der sikrer udvidelsen af den indvendige bufferopløsning, når elektroden varmes op til 37 C.[ABL 700- series vejledning] Når der forekommer ændringer i membranens ladningsbalance, opstår en potentialeforskel over glasmembranen, og da glasmembranen er følsom for H + -ioner, udskiftes protonerne fra begge sider af membranen.[abl 700-series vejledning] Hvis koncentrationen af H + -ioner er forskellig på membranens indre og ydre, vil ionbytningen mellem de to sider også være forskellig, og medvirke til ændring i membranpotentialet.[abl 700-series vejledning] 14

15 pco 2 elektroden er en kombination af ph lignende elektrode, og en Ag/AgCl-reference elektrode. Kombinationen er monteret i en plastikkappe, som er fyldt med HCO 3ˉ elektrolyopløsning.[abl 700- series vejledning] Selve spidsen på elektrodekappen er dækket af en lille silikone membran, der er støbt på et nylonnet. Nylonnettet forstærker selve membranen, og holder et tyndt lag elektrolyt mellem selve silikonemembranen og elektrodens glasmembran. Elektrolytopløsningen i pco 2 elektroden indeholder glycerol, der er med til, at forbedre elektrodens stabilitet. [ABL 700-series vejledning] Membranen i elektroden tillader passage af uladede molekyler som CO 2 og O 2, mens ladede ioner (f.eks. H + ) ikke kan passere igennem den. Dette betyder, at opløst CO 2 fra prøven diffunderer gennem membranen, ind i det tynde lag af HCO 3ˉ elektrolytopløsning, indtil der opnås en ligevægt i membranpotentialet.[abl 700-series vejledning] po 2 elektroden er en amperemetrisk elektrode, der består af en sølvanode, en platinkatode samt et Ag/AgCl-referencebånd, og alle disse er monteret i en elektrodekappe fyldt med elektrolytopløsning.[abl 700-series vejledning] Elektroden har en iltpermeabel membran, som er coatet med Platinum Black (Pt.-black) på indersiden. [ABL 700-series vejledning] Ilt-molekylerne fra prøven diffunderer gennem elektrodens membran, og ind i elektrolytopløsningen. Elektrolytten tilfører H + -ioner, og disse reduceres sammen med ilt molekylerne fra prøven, og der dannes 2H 2 O 2.[ABL 700-series vejledning] Pt-black spalter det dannede 2H 2 O 2 2H 2 O + O 2, og ilten reduceres ved katoden til en elektrisk strøm, i form af et flow af elektroner. [ABL 700-series vejledning] Mængden af ilt der måles af amperemetret, er proportional med antal reducerede elektroner.[abl 700-series vejledning] Analyseringen på ABL 725 foregår ved hjælp af et væsketransportsystem, hvis opgave er at transportere væske fra de forskellige væskebeholdere til måleenhederne, samt at transportere prøve- og kontrolmaterialet fra inletmodulerne til spildbeholderen. [ABL 700-series vejledning] Når en syre-base sprøjte isættes sprøjteåbningen på apparatet, føres et inletrør ud og aspirerer blodet. Gas og rensevæsken som findes i ph/blodgas-modulet fjernes, og erstattes i stedet af blodet, hvor en væskesensor registrerer, at prøven er på den rigtige plads.[abl 700-series vejledning] Rensevæsken i de resterende målemoduler tømmes, og den første måling på prøven foretages i ph/blodgasmodulet.[abl 700-series vejledning] Aspirationen af prøven stopper, og apparatet kommer med en,,fjern prøve meddelelse. 15

16 Når prøven har været gennem alle målemoduler, udskrives måleværdierne efter ca. et minut, og renseproceduren begynder.[abl 700-series vejledning] Figur 4: Et udsnit af apparatet (indefra), som viser væsketransporten gennem de forskellige moduler i ABL 725. Kilde: undervisningsmaterialet og brugermanualen til ABL 700 series, fra Radiometer- Copenhagen. Blodgasmålingerne og den præanalytiske fase: En analyseproces inddeles oftest i 3 faser: Præanalytisk- fra rekvirering af blodprøven, udtagning af denne, til transport og opbevaring Analytisk- mens der analyseres på prøven. Postanalytisk- når analysen er udført, og et svar eller resultat videregives. Blodgasanalyserne foretages som regel på arterielle prøver, men kapillærprøver kan også benyttes. Ulempen med kapillærprøver er, at de eksponeres for ilt, hvilket kan betyde at po 2 og pco 2 ikke er helt reelle.[husøly 2007] Arterielle blodprøver er følsomme, og skal derfor håndteres korrekt for, at sikre pålidelige resultater.[radiometer 2004a]. I forbindelse med blodgasanalyser sker de fleste fejl i den præanalytiske fase; det kan være f.eks. ukorrekt prøvevolumen, blanding af materialet, luftbobler og koagler i prøven samt opbevaring og temperatur.[radiometer 2004a] 16

17 Rigtig prøvevolumen: Ifølge vejledningen til ABL 700-series fra Radiometer, er den rigtige prøvevolumen i syre-base sprøjter på 0,3-1,5ml. De fleste syre-base sprøjter er heparin behandlede, hvilket forhindrer koagulationen af blodet hvis prøvemængden er indenfor de tilladte grænser. [Radiometer 2004a] Hvis man derimod udtager artielle blodprøver i syre-base sprøjter som anvender flydende heparin, kan en variation af prøvemængden have konsekvenser for analyseresultatet idet fortyndings koefficienten i sprøjter bliver ukendt. Den ukendte koefficient gør det umuligt at korrigere for analyseresultaterne ved hjælp af en fortyndingsfaktor. [Radiometer 2004a] Blanding af prøven: Når en blodprøve er taget, og denne henstår i prøverøret uden en grundig og tilstrækkelig blanding, kan det resultere i inhomogen (sedimenteret) prøve, som er delt i plasma og blodceller. [Radiometer 2004a] For at sikre korrekte analyseresultater, bør man blande prøven grundigt og tilstrækkeligt, efter denne er udtaget, og inden man analyserer den på apparatet.[radiometer 2004a] [ABL 700-series vejledning]. Hvis man undlader dette, kan parametrene som cthb, po 2, pco 2 påvirkes, idet apparatet ikke kan måle på prøven som helhed. [Radiometer 2004a] Man skal desuden være opmærksom på, at kraftig blanding af prøven kan medfører hæmolyse, hvilket også kan påvirke analyseresultaterne for enkelte parametre. [Radiometer 2004a] Luftbobler: Flere studier har påvist ændringer i po 2 værdierne i arterielle blodprøver, forårsaget af luftbobler i prøverne.[madiedo 1980][Biswas 1982] Luftbobler kan signifikant påvirke po 2 værdien, og medvirke til en forhøjelse af denne, hvilket kan have konsekvenser for patienter med respiratoriske problemer. [Biswas 1982] Da disse prøver udføres døgnet rundt på intensive afdelinger, skal personalet derfor være velinformerede om de præanalytiske forhold, og hvilke konsekvenser luftbobler i en blodprøve kan have for prøveresultaterne.[biswas 1982] Luftbobler i prøverne har ikke den store indflydelse på ph, selv når prøven har været udsat for denne i 5 minutter. po 2 -værdierne ændres derimod signifikant allerede efter 2 minutter, og pco 2 allerede efter 3 minutter.[biswas 1982] Et studie fra 1980 i USA har vist, at luftbobler, temperatur og opbevaringstiden er betydelige faktorer for blodgasanalyserne.[madiedo 1980] Prøver som havde været udsat for luftbobler, svarende til 10% af total prøvevolumen, udviste en signifikant stigning i po 2, på 11mmHg, og som ifølge parret t-test 17

18 svarede til p<0,001, 2SD i forhold til kontrolværdierne. [Madiedo 1980] Undersøgelsen viste også, at værdierne af ph, po 2 og pco 2 i prøverne, som blev opbevaret anaerobt, og ved lav temperatur, var mere stabile i 30 minutter, end prøver opbevaret anaerobt ved stuetemperatur.[madedio 1980] Dette skyldes cellernes metaboliske aktivitet, hvilket medfører et fald i po 2 og ph samt en stigning i pco 2.[Madiedo 1980] Det anbefales derfor, at luftbobler i blodglasanalyserne fjernes, og målingen foretages øjeblikkeligt, efter udtagning af prøven, og senest indenfor 10min. [Radiometer vejledning] Hvis der er forsinkelser i analysen, skal sprøjterne opbevares på is, og analyseres inden for 30 minutter.[madedio 1980][radiometer vejledning][obstetrics & Gynecology 1994] Koagler: Koagler i en blodprøve starter allerede efter blodprøvetagningen, og i forbindelse med blodgasmålingerne kan koagler medføre systemfejl, idet de kan blokere apparatets slangesystem.[radiometer 2004a]. Hvis analyseudstyret stopper midlertidigt pga. blokade i slangesystemet, forårsaget af koagler, kan dette have indflydelse på patientbehandlingen. Koagler kan også resultere i inhomogene prøver, som kan påvirke po 2 værdierne. [Radiometer 2004a] I dag indeholder de fleste sprøjter antikoagulans, i form af elektrolyt-stabiliseret tør heparin, som forhindrer dannelsen af koagler.[radiometer 2004a] Umiddelbart før analysen finder sted, skal de første par dråber blod kasseres, idet disse kan være koagulerede, og ikke repræsentative for hele prøven.[radiometer 2004b] Opbevaringstiden og temperatur: Ifølge Knowles [Knowles 2006], Pretto [Pretto 1994] og Smeenk [Smeenk 1997] er opbevaringstiden og temperaturen ved opbevaring af prøver til analysering af blodgasser, en vigtig faktor for at sikre korrekte analyseresultater. Knowles, Pretto og Smeenk har desuden undersøgt disse faktorer i forhold til sprøjtematerialet. Prøver som er taget i glas- og plastiksprøjter, og blev øjeblikkeligt analyseret, viste ingen signifikant ændring i ph, pco 2 og po 2. Når man målte po 2 i plastiksprøjter, som blev opbevaret hhv. i 30 minutter ved 0-4 C, og i 30 minutter ved stuetemperatur (22 C), var der derimod en målbar stigning i værdierne. [Knowles 2006] I samme studie forklarer Knowles 2006, at pco 2 værdierne faldt signifikant i 18

19 glassprøjter, der blev opbevaret ved lave temperatur, med dette havde ingen klinisk betydning for patienterne. Et andet studie viste, at når prøverne havde en høj po 2 værdi til at begynde med, og disse blev taget plastiksprøjter og opbevaret ved stuetemperatur, forekom der et gennemsnitligt fald i po 2 på 1.21kPa/min. Når samme prøve blev placeret i isvand, faldt værdierne for po 2 kun med 0,19kPa/min.[Pretto 1994] Smeenk 1997 viste at po 2 værdierne i glassprøjter var stabile i op til 60 minutter efter prøven var taget, når de blev opbevaret på isvand. po 2 værdierne i plastiksprøjter, der var opbevaret ved stuetemperatur og 22 C blev ændret fra kpa/min.[smeenk 1997] pco 2 værdierne steg både i plastik og glassprøjterne, som var opbevaret ved stuetemperatur.[pretto 1994] [Smeenk 1997] Stigningen i værdierne skyldes, at metabolismen i cellerne stadig er aktiv, hvilket medfører et fald i po 2, og stigning i pco 2. CO 2 molekylerne er større end O 2 molekylerne, og der kan derfor ikke ske en diffusion af disse gasmolekyler gennnem sprøjtens væg. [Pretto 1994] [Smeenk 1997] Opbevaringstiden af prøverne til blodgasmålingerne bør derfor minimeres så meget som muligt, og analyseringen skal finde sted inden 30 minutter efter prøven er taget.[radiometer 2004]. Hvis man ikke kan analysere prøven inden for de estimerede 30minutter, anbefales det at prøven tages i glassprøjter og opbevares ved 0-4 C, eller lavere, for at forhindre en øget cellemetabolisme, og diffusion af gasmolekylerne gennem sprøjtens væg. [Pretto 1994][Knowles 2006] 19

20 Metoder: Metoder: Observationsdelen: Observationerne foregik over to dage i tidsrummet 09:00 11:00 (eller 12:00), og er opdelt i to observationsdele. Den første dag observerede jeg personalets arbejdsgang under blodprøvetagningen, med henblik på de præanalytiske forhold. Den følgende dag observerede jeg arbejdsgangen for analyseringen af syre-base prøver, på ABL 725. Planen blev udfyldt ud fra følgende kriterier: Udført: Jeg har observeret personen udfører punktet Ikke udført: Jeg har observeret at personen ikke udfører punktet Antaget udført (men ikke set): Jeg antager, at personen har udført punktet, men pga. visse omstændigheder har man ikke haft mulighed for at observere det. Den udarbejdede observationsplan(bilag 1A) og (bilag 1B) blev udfyldt, når hvert punkt blev observeret. I feltet,,andet anføres hvilke undtagelser, eller andre bemærkninger jeg har til observationen. Der gives et X (for udført) når: Klar signal: Der gives et X for udført, når personalet orienter sig om, at apparatet skal vise,,klar på skærmen, og alle elektroder skal vise GRØN inden prøven sættes i, hvilket ses tydeligt når personalet kigger grundigt på apparatet og skærmen, inden analyseringen finder sted. Rigtigt prøvevolumen: Prøvemængden er mellem 0,3-1,5ml, hvilket kan ses på syre-base sprøjterne, som personalet har taget blodprøven med.[abl 700-series vejledning] Jeg har på forhånd undersøgt hvor meget 0,3-1,5ml fylder i sprøjten, og vil derfor vurdere personalets sprøjter ud fra dette. Tjekke prøven for luftbobler: Når personalet kigger grundigt på prøven, og evt. knipser på sprøjten, for at fjerne luftboblen.[abl 700-series vejledning] Blande prøven: Jeg kan observere, at personalet vender prøven i noget tid, inden analysering på ABL 725. (evt. rulles mellem håndfladerne)[abl 700-series vejledning] Prøveopbevaring før analysering på ABL 725: Prøven analyseres inden 10 minutter fra denne er taget. (eller opbevares ved 0-4 C i max. 30 minutter)[abl 700-series vejledning] 20

21 Gaze til at fjerne luftbobler: Når personalet opdager luftbobler i prøven, og aktivt fjerner disse ved, at benytte et stykke gaze.[abl 700-series vejledning] Gazen placeres på sprøjtens mundstykke, og der presses meget let på sprøjtestemplet, indtil luftboblen er presset ud.[abl 700-series vejledning] Gaze til 1.dråbe: Personalet kasserer nogle dråber af prøven, inden denne analyseres på ABL 725.[ABL 700-series vejledning]. Dette gøres ved at gazen placeres på sprøjtens mundstykke, og der presses let på sprøjtestemplet indtil nogle dråber kommer ud.[abl 700-series vejledning] Tjekke koagler: Når prøven er taget skal personalet sikre sig at blodet ikke koaguleret. Sikringen gøres ved, at de vender prøven, og samtidig vurderer den, og sikre sig at den stadig er inhomogen, og viskøs nok til at kunne analyseres på ABL 725.[ABL 700-series vejledning] Hvis ovennævnt ikke kan observeres, gives et (ikke udført) på planen, for dette punkt. Spørgeskemaundersøgelsen: D. 21.april 2010 kl. 8:30 udleverede jeg spørgeskemaet (bilag 2) i 26 eksemplarer, til personalet på Intensiv terapi afdeling.. Samme dag kl. 14 indsamlede jeg de besvarede spørgeskemaer. Spørgeskemaundersøgelsen afsluttedes først da der var opnået mere end 50% besvarelse. Besvarelserne betragtes som brugbare hvis, så længe respondenterne kun har sat et enkelt kryds i spørgsmål

22 Resultater: Observationsresultater fra Intensiv terapi afdeling: To dage i april 2010 blev de præanalytiske forhold (under blodprøvetagningen), og analysering af syre-base status prøver på ABL 725, observeret på ITA. Det lykkedes mig at få 18 observationer i alt. Fire for de præanalytiske forhold, og de resterende 14 for analysering af prøverne på ABL 725. Jeg valgte, at stoppe observationsdelen efter to dage (af to til tre timers observation for hver dag), da jeg indså at forskellige faktorer resulterede i, at jeg ikke kunne få yderligere resultater; Disse og andre faktorer vil blive uddybet i diskussionsafsnittet. Observation af de præanalytiske forhold: Rigtigt prøvevolumen (0,3-1,5ml) Tjekkeprøven for luftbobler Blande prøven Opbevaringstiden før analysering overholdt 1.observation X X X X 2.observation X (X) X X 3.observation X X X X 4.observation X (X) X X Forklaringer til tabellen: X= UDFØRT = IKKE UDFØRT (X) = ANTAGET UDFØRT(men ikke set) ANDET: (kommentarer eller andre bemærkelsesværdige observationer, under opholdet på ITA) 1.observation 2.observation Tiden overholdes, men hætten på kanylen fjernes i ca. 40sek før analysering på ABL observation 4.observation Personen kiggede på kanylen, og antog at der ikke var luftbobler. Tabel 3A: Resultaterne for observation af de præanalytiske forhold(under blodprøvetagning) på ITA 22

23 Observation af analyse på ABL 725: Klarsignal Rigtigt prøvevl. (0,3-1,5ml) Tjekke for luftbobler Gaze til at fjerne luftbobler Gaze til 1.dråbe Blande prøven Tjekke koagler 1.observation X X X X X 2.observation X (X) X X 3.observation X X X X X X X 4.observation X X (X) X X 5.observation X (X) X 6.observation (X) X (X) X 7.observation X X (X) X X 8.observation X X X X X (X) 9.observation X X X X X 10.observ. X (X) X 11.observ. X X (X) X X (X) 12.observ. X X (X) (X) 13.observ. X (X) (X) 14.observ. X X (X) X X (X) Forklaringer til tabellen: X= observeret, = ikke observeret, (X) = antaget udført men ikke set/observeret ANDET: (kommentarer eller andre bemærkelsesværdige observationer, under opholdet på ITA) 1.observation Punkt 4 og 5 er ikke observeret. 2.observation Personen tjekkede ikke apparatet for klar-signalet, og ville sætte prøven hurtigt i. 3.observation Personen udførte arbejdsgangen i forhold til apparaturvejledningen. 4.observation Personen antages at have tjekket prøven for luftbobler. Vedkommende tjekker klar-signalet, men blander ikke prøven, før denne sættes i ABL observation Samme person fra observation 1 (præanalytiske forhold). Tjekker ikke for koaguleret prøvemateriale, selvom vedkommende har været længe om at analysere prøven. (det tog vedkommende 3-3½min) 6.observation Personen fjerner hætten på kanylen, og blander prøven uden at have et stykke gaze om kanylehovedet. 7.observation Samme person fra observation 3 (præanalytiske forhold) 8.observation Personen blander ikke prøven, men i stedet ryster den let i mindre end 1-2 sekunder 9.observation Personen blander ikke prøven, og benytter sig af gaze til at fjerne luftboblen 2 gange. 10.observation Det antages at personen har tjekket prøven for luftbobler, inden prøven sættes i ABL observation Personen antages for at have tjekket prøven for luftbobler 12.observation Personen blander ikke prøven, og bruger ikke gaze til 1.dråbe 13.observation Personen har for meget materiale ca. 2ml i forhold til den tilladte prøvemængde. 14.observation Personen rystede kanylen, da bemærkedes luftbobler i den. Tabel 3B: Resultaterne for observation af analyseringen af syre-base prøver på ABL 725, på ITA.

24 Jeg har valgt at fremvise observationsresultaterne i tabel 3A og 3B, i de følgende søjlediagrammer, for at få en forståelse for antallet af observationer. Figur 4A: søjlediagram for antallet af observationsresultaterne for de præanalytiske forhold, på ITA, i antal. Se evt. bilag [*] for en mere detaljeret observationsplan. Kilde: Tabel 3A: Figur 4B: søjlediagram for antallet af observationsresultaterne af analyseringen på ABL 725, på ITA, i antal. Se evt. bilag [*] for en mere detaljeret observationsplan. Kilde: Tabel 3B: 24

25 Spørgeskemabesvarelserne fra Intensiv terapi afdeling: Fra perioden d.21.april d.26.april/2010 blev 26 spørgeskemaer afleveret til personalet på ITA. Der var 25 besvarede spørgeskemaer ud af i alt 26, altså havde jeg 96% besvarelse. I følgende diagrammer fremgår kun 24 spørgeskemabesvarelser, da den ene besvarelse efter min mening var ubrugelig. Mine resultater bygger derfor på 92% besvarelse. 1:Funktionsfordeling på ITA, og hvordan er de blevet oplært i ABL 725: Funktion på ITA Figur 5: søjlediagramdiagram over respondenternes funktion på ITA. Kilde: spørgeskemabesvarelserne fra ITA. Figur 6:søjlediagramdiagram over hvordan respondenterne, er blevet oplært i ABL 725 på ITA. Kilde: spørgeskemabesvarelserne fra ITA. 2: Respondenternes mening om mængden af informationer vedrørende undervisningen og undervisningsmaterialet i ABL 725, og i diverse vejledninger for apparaturet. Figur 7:søjlediagramdiagram over hvad respondenterne mener om mængden af informationer, når de oplæres/undervises i ABL 725. Kilde: spørgeskemabesvarelserne fra undersøgelsen på ITA. 25

26 3: Respondenternes holdning omkring betjeningen af ABL 725, og undervisningen i forhold til deres profession: Figur 8:søjlediagramdiagram respondenternes holdning om undervisningen i POCT i forhold til deres profession. Kilde: spørgeskemabesvarelserne fra ITA. Figur 9: søjlediagram over respondenternes holdning om at kunne betjene ABL 725. Kilde: spørgeskemabesvarelserne fra ITA. 4: Hvad respondenterne finder vigtigt, at få forståelse for: Figur 10A: liggende søjlediagramdiagram over hvad respondenterne mener, er vigtigt at få forståelse for. Kilde: spørgeskemabesvarelserne fra ITA. 26

27 Andre besvarelser fra personalet på ITA: Spørgsmål 5 i spørgeskemaet: Har du evt. forslag til forbedringer af undervisningen, eller undervisningsmaterialet? Andre kommentarer? A:,,Jeg har eksempelvis ingen anelse om hvordan man skifter væsker. Og jeg undrer mig over hvorfor plejepersonalet ikke kan 1-punktskalibrere maskinen. B:,,undervisning?! C:,,Der har ikke været undervisning. D:,,Har der været undervisning? E:,, Jeg har ikke modtaget undervisning, eller læst brugervejledningen. F:,, Jeg har ikke fået undervisning, og derfor kan jeg ikke besvare spørgsmålet. G:,,Jeg har aldrig fået nogen undervisning. H:,,Jeg har aldrig modtaget undervisning. I:,,Man skal skelne mellem de brugere, hvor ABL eren er et nyt arbejdsredskab, og dem der trænger til en opfriskning, af brugen/forståelsen af ABL apparatet. 27

28 Diskussion Formålet med denne opgave er, at undersøge om undervisningen og oplæringen i POCT-udstyret ABL 725 til måling af blodgasser, der tilbydes på ITA, er tilstrækkelig informativt. Jeg vil i følgende afsnit fremhæve og diskutere relevante resultater fra observations- og spørgeskemaundersøgelsen, vurdere metodevalget og belyse hvilke fejlkilder og begrænsninger der var forbundet med min metode. Når jeg har været inde på de ovennævnte områder, vil jeg diskutere hvorledes man kan omorganisere undervisningen således, at det kan være til personalets og patienternes fordel. Metoden: En kombination af metoder med kvantitativ, og kvalitativ tilgang er at foretrække, når man ønsker at undersøge lokale fænomener eller forhold, som det har været mit formål i projektet; det virkede derfor optimalt at lave en observations- og spørgeskemaundersøgelse. Formålet med observationen var, at belyse hvordan arbejdsgangen for betjening af ABL 725 blev udført. Det var min intention, at undersøge om personalet kendte til de præanalytiske forhold der skal overholdes, for at kunne betragte prøven som egnet, og analyseresultatet som pålideligt. Som observatør var min rolle vigtig, idet jeg skulle gøre mig så ubemærket som muligt, så jeg kunne iagttage den virkelig situation, i et øjebliksbillede, og ikke et idyllisk og urealistisk billede. Spørgeskemaet skulle belyse hvad de ansatte på ITA mente var vigtigt at få forståelse for, når de skulle undervises og oplæres i POCT-udstyret ABL 725. Min rolle her, var også vigtig, idet spørgsmålene skulle konstrueres så lukkede og tydelige som muligt, for så vidt muligt at undgå en påvirkning af respondenternes besvarelse af spørgeskemaet. Der har været fejlkilder forbundet med begge metoder, og disse kommer jeg ind på i det følgende afsnit. Begrænsninger i forbindelse med metoden: Min observationsundersøgelse var opdelt i to dele; Jeg observerede personalets arbejdsgang under blodprøvetagning, og hvordan de forholdt sig til præanalysen. I den anden del af undersøgelsen, observerede jeg hvordan personalet betjente ABL 725. I den periode hvor jeg skulle observere på afdelingen, var der en tendens til, at personalet havde meget travlt, og jeg fornemmede et stort pres på den enkelte sygeplejerske eller læge. Jeg kunne derfor ikke følge med personalet ind til patientstuerne, for at observere hvordan de tog blodprøverne for syrebasemålingerne, og om de præanalytiske forhold blev overholdt. 28

29 En anden stor begrænsning var, efter min mening, antallet af isolationspatienter der var indlagte i den periode. Personalet skulle derfor iføre sig sterile engangs- kitler, handsker og mundbind hver gang de skulle i kontakt med disse patienter, for at tage en blodprøve. Da de fleste patienter var meget syge, var der oftest 3-4 plejepersonale omkring disse, og det var derfor ikke velset, at jeg også skulle med personalet ind hos disse patienter. Jeg kunne heller ikke komme ind hos patienterne, hvis jeg skulle have min observationsplan, kuglepen osv. med, idet der kunne være tale om smittefare. Jeg mener ikke, at jeg etisk set kunne tillade mig, at være insisterende på at komme med personalet inde på stuen, mens patienterne var så syge. Jeg bemærkede også, at dørene til patientstuerne ofte var lukkede, når der skulle tages blodprøver, eller når der foregik forskellige andre undersøgelser. Det var efter min mening også en forhindring, som resulterede i, at udbyttet af denne del af observationen, altså observation af de præanalytiske forhold under blodprøvetagning, ikke blev som forventet. De få resultater jeg havde til denne observation, skyldtes at dørene til de to stuer var åbne under hele forløbet, og jeg derfor kunne betragte arbejdsgangen fra døråbningen. Til den anden del af observation var der ikke deciderede fejlkilder, men i stedet hvad jeg vil betegne som begrænsninger. Under observationen af arbejdsgangen for betjening af ABL 725, befandt jeg mig tæt på apparatet, hvor jeg kunne observere og følge med under forløbet, uden at forstyrre personalet der betjente udstyret. Jeg ville undgå at presse folk til, at gøre tingene anderledes, fordi de måske følte sig overvågede. Det lille antal af plejepersonale, som betjener ABL 725 var en stor begrænsning. De 14 resultater jeg har til denne del af observationsundersøgelsen, er et resultatet af observation af fem personer. Det gik derfor op for mig, at mine videnskabelige resultater ville mangle reliabilitet grundet det lille observationsgrundlag, og jeg valgte derfor at stoppe observationerne efter at have fået 14 observationer. 29

30 Begrænsningerne i spørgeskemaet var efter min mening anderledes, idet flere faktorer spillede en rolle. Det faktum at spørgeskemaet, og dermed besvarelserne, er anonyme, fratager mig muligheden for at få uddybet nogle svar, der blev udformet af respondenterne. Da jeg ikke har mulighed for at vide hvem der har skrevet de forskellige kommentarer, kan jeg ikke få uddybet, hvad respondenterne f.eks. mener når de skriver, at de ikke har modtaget undervisning, eller er i tvivl om, hvorvidt der overhovedet har været undervisning. En anden begrænsning ved spørgeskemaerne er, at man ikke kan rette op på misforståelser af spørgsmålene. Hvis respondenterne misforstår spørgsmålene, har jeg ikke mulighed for, at forklare meningen med spørgsmålet idet spørgeskemaet er distanceret og anonymt. Med spørgeskemaundersøgelser er man altid afhængig af, at den undersøgte population er motiveret til at besvare spørgeskemaet. Hver gang jeg skulle indsamle de besvarede spørgeskemaer fra ITA, oplevede jeg, at jeg indirekte pressede personalet til besvare de udleverede spørgeskemaer. Jeg måtte ofte give udtryk for, at det var vigtigt for min uddannelse, idet mit projekt støttede sig meget op af deres besvarelser. Når jeg betragter besvarelserne i spørgeskemaet, er der kun få besvarelser hvor jeg oplever, at respondenterne har været motiverede til at besvare spørgsmålene. En anden begrænsning ved at være afhængig af andre personers tid og motivation, er at informationsmængden i spørgeskemaet kan være for kort, idet respondenterne ikke er villige og motiverede til, at bruge tid på at uddybe deres svar. Resultater fra observationsundersøgelsen på ITA: Jeg har fået i alt 18 observationsresultater, fire for de præanalytiske forhold, og de resterende for betjening af ABL 725. se evt. tabel 3A og 3B, og figur 4A og 4B Rigtig prøvemængde og koagler: Ifølge vejledning for ABL 725, som medfølger apparatet fra firmaet Radiometer, er den rigtige prøvemængde er på 0,3-1,5ml. Under observationen bemærkede jeg, at de fleste havde den rigtige mængde, som var anført på syre-base sprøjterne, som bliver benyttet til denne analyse. I observation nr. 13 kunne jeg dog bemærke, at prøvemængden var mere end de maksimalt tilladte 1,5ml. Jeg estimerede prøvemængden til at være ca. 2ml, hvilket er omkring 0,5ml mere end den tilladte og anbefalede prøvemængde. 30

31 Denne lille forskel i prøvemængden kan resultere i, at blodet langsomt koagulerer, idet heparinmængden i sprøjten, ikke er nok til at stabilisere hele prøven.[radiometer 2004a] Hvis man som prøvetager ikke opdager dette, og stadig måler på prøven, kan man risikere at behandle patienterne på baggrund af forkerte måleresultater.[radiometer 2004a] I andre tilfælde kan koagler medføre systemfejl, som resulterer i, at apparatet midlertidigt stopper, og skal gennemgå et,,renseprogram, hvor koaglet opløses.[radiometer 2004a] I denne sammenhæng er det også vigtigt, at man kasserer den første dråbe i sprøjten, ved at benytte et stykke gaze.[abl 700-series vejledning] I resultaterne fra tabel 3B ses, under punktet,,gaze til at fjerne den 1.dråbe, og,,tjekker prøven for koagler, at kun halvdelen af de 14 observerede udførte disse punkter.,,gaze til at fjerne den 1.dråbe er en vigtig del af præanalysen, idet den første dråbe oftest kan være koaguleret.[abl 700-series vejledning][obstetrics & Gynecology 1994] To af de observerede har ikke tjekket prøven for koagler, og fem antages at have udført dette punkt da disse ikke kunne observeres, men det antages at de har vurderet prøven som egnet, inden denne kunne måles på ABL 725. Selvom at sprøjten er stabiliseret med heparin, indeholder selve mundstykket på sprøjten ikke antikoagulans, og man kan derfor risikere, at blodet i netop det stykke er kouguleret, eller indeholder små koagler. Når man måler på en syre-basesprøjte i inlet-modulet, føres der automatisk et inletrør ud, og direkte ind i sprøjten for at aspirere et volumen på 195µl, ud af den totale prøvemængde i sprøjten.[abl 700- series vejledning] Hvis man ikke har benyttet gaze til den første dråbe blod, og denne er koaguleret, risikerer man at inletrøret suger koaglet, og måler på den, hvilket kan give anledning til forkerte resultater eller apparatstop, fordi koaglet sætter sig fast i maskinen.[radiometer 2004][ABL 700-series] Disse konsekvenser kan have betydning for arbejdsgangen på afdelingen, idet man skal vente med, at foretage forskellige målinger på apparatet, eller sende prøven til laboratoriet, hvor man ofte skal vente i omkring 30 minutter for at få et svar. Denne fejl i arbejdsgangen kan desuden medvirke til en større variation på præanalysen, idet prøven bliver behandlet af flere personer, såsom sygeplejersken der har taget prøven, portøren som skal bringe den til laboratoriet, laboratoriepersonalet der modtager den, og måske giver den videre til et andet laboratoriepersonale, som har ansvar for disse prøver.[kost 1999] De resterende syv observationer for punktet,,gaze/vat til 1.dråbe i tabel 3B, antages som værende ikke udført, idet gazen til udførelsen kun findes ved maskinen, hvor mine observationer fandt sted. Det er en mulighed, at gazen er blevet brugt i rummet som ikke kunne observeres, men dette ville ikke give mening i forhold til arbejdsgangen for analysering af prøven. 31

32 Blanding af prøven: I observationsresultaterne ses også at 11 ud af i alt 14 observerede husker at blande prøven. I vejledningen for ABL 725, fra firmaets side, og håndbogen i prøvetagning, anbefales det at prøven skal blandes således, at den skal vendes nogle gange, og rulles mellem håndfladerne. Dette er vigtigt at gøre, da en manglende blanding kan resultere i koagler, eller inhomogene prøver.[radiometer 2004][ABL 700-series vejledning] Inhomogene prøver ses oftest ved prøver der henstår i en sprøjte eller prøverør, hvor blodet efterhånden deles i plasma og blodceller.[radiometer 2004a] Sedimentationshastigheden er forskellig fra person til person, og man mener at visse sygdomme påvirker dette. Hvis man måler på en inhomogen prøve er der oftest nogle parametre som f.eks. po 2, og cthb, værdierne kan blive påvirkede. Hvis man ikke har blandet prøverne grundigt inden analysering, kan man desuden risikere at behandle patienterne på baggrund af forkerte analyseresultater. [Radiometer 2004] Luftbobler i prøverne: Studier har vist at luftbobler i prøverne kan påvirke po 2 koncentrationen, allerede efter få minutters opbevaring. [Madiedo 1980][Biswas 1982] Hvis en syre-base prøve med normal eller lav iltkoncentration eksponeres for luftbobler, med en volumen på 10% af total prøvevolumen eller mere, kan der ses en stigning i po 2. [Biswas 1982] Prøver med høje po 2 værdier til at begynde med, udviser derimod et fald i ilttensionen, når disse eksponeres for atmosfærisk luft. [Madiedo 1980][Radiometer 2004a] Ændringerne i værdierne kan have konsekvenser for patienterne med respiratoriske problemer, hvis man vælger at behandle dem på baggrund af forkerte resultater.[radiometer 2004b] Hvis patienterne har et lavt indhold af po 2 i blodet, og deres blodgasprøve udsættes for luft, stiger po 2 koncentrationen, og man vil derfor ikke yde mekanisk ventilation da deres ilttension vil betragtes som værende normal. Hvis man derimod har en prøve med høj po 2 værdi, og denne falder pga. luftbobler i prøven, kan man risikere at yde mekanisk ventilation i form af for meget ilt, hvilket i værste fald kan føre til iltforgiftning af patienterne.[radiometer 2004b][Pretto 1994] I mine resultater fra tabel 3A og 3B, og figur 4A og 4B ses det, at kun seks ud af 18 observerede har tjekket prøven for luftbobler, hvilket er mindre end halvdelen. Det skal dog bemærkes, at de resterende 12 observationer er havnet i kategorien,,antaget udført(men ikke set), idet jeg ikke havde mulighed for at følge med personalet inde hos patienterne, da blodprøverne skulle tages. Jeg antager, at 32