Brug af data fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser i Region Hovedstaden

Transkript

1 Maj 2010 Regin Hvedstaden Kncern Plan g Udvikling Brug af data fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser i Regin Hvedstaden Anbefalinger vedr. uddannelse g læring, mtivatin, it, dataregistrering g indrapprtering, analyse g pfølgning, rganisatin samt ressurcer Kncern Plan g Udvikling Regin Hvedstaden Maj 2010

2 Brug af data fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser i Regin Hvedstaden Regin Hvedstaden, Kngens Vænge 2, 3400 Hillerød Maj 2010 Oplag 250 eks. 1. udgave, 1. plag ISBN: Rapprten kan dwnlades fra Regin Hvedstadens hjemmeside 1

3 Indhldsfrtegnelse 1. Frrd Sammenfatning Baggrund Arbejdsgruppens arbejde g metde Arbejdsgruppens knklusiner g anbefalinger...9 Uddannelse g plæring... 9 Mtivatin It Dataregistrering g indrapprtering Analyse g pfølgning Organisering Kvalitetsaktører g deres pgaveprtefølje Nøglepersner fr klinisk kvalitet på afdelingsniveau Afdelingernes lkale kvalitetsfra Afdelingsledelser Kvalitetsenhed på virksmheden Hspitalskrdinatr fr klinisk kvalitet Virksmhedskvalitetsråd Hspitalsdirektinen/Virksmhedsdirektinen Netværk fr Klinisk Kvalitet Krdinatinsgruppen fr Kvalitet Kncern Plan g Udvikling, Enhed fr Klinisk Kvalitet Kncern Plan g udvikling, Enhed fr Udvikling g Kvalitet Den reginale kntaktpersn fr klinisk kvalitet Det Reginale Kvalitetsråd De Sundhedsfaglige Råd Den Udvidede Direktørkreds (UD-kredsen) Kncerndirektinen Ressurcer g ressurcemæssige knsekvenser af arbejdsgruppens frslag Implementering, kmmunikatin g frmidling...34 Frkrtelser...38 Bilag 1. Oversigt ver landsdækkende kliniske databaser...39 Bilag 2: Arbejdsgruppens kmmissrium...41 Bilag 3: Prblemer g muligheder i tematiseret frm...42 Bilag 4: Databaser frdelt på Sundhedsfaglige Råd...46 Bilag 5: Beskrivelse af incitamentsprjekt på Frederikssund Hspital...49 Bilag 6: Oversigt ver sygdmsmråder sm kvalitetsmnitreres via PAS...52 Bilag 7: Organisatinsdiagram med aktører i Regin H i frbindelse med landsdækkende kliniske databaser. 53 1

4 2

5 1. Frrd Systematiseret g struktureret arbejde med kliniske kvalitetsdatabaser understøtter Regin Hvedstadens sundhedsplitiske visin: ReginH - trivsel g sundhed fr alle! Vi udvikler et førende sundhedsvæsen med høj kvalitet g lige adgang til den nyeste g mest effektive behandling. Et sammenhængende sundhedsvæsen, der mtiverer brgere g medarbejdere til at sikre den bedst pnåelige livskvalitet gennem hele livet. Vi skal være blandt de førende strbyreginer i Eurpa indenfr frskning g udvikling. Vi har fkus på lighed i sundhed - tryghed g trivsel fr alle. Måling af behandlingskvaliteten udgør grundlaget fr en sikker g effektiv behandling af reginens patienter. Systematisk registrering g pfølgning på kliniske kvalitetsdata kan desuden medvirke til større ensartethed i behandlingstilbuddene g derigennem bidrage til større lighed i sundhed i Regin Hvedstaden. Regin Hvedstaden vil derfr i de kmmende år intensivere indsatsen med at udnytte tilgængelige plysninger m den sundhedsfaglige kvalitet fra alle landsdækkende kliniske databaser på systematisk vis. Der er på reginalt niveau g på tværs af sygdmsmråder behv fr et verblik ver de væsentlige kliniske kvalitetsplysninger, der freligger i de landsdækkende kliniske databaser både hvr det går gdt g mindre gdt - sm grundlag fr en løbende kvalificeret, pririteret indsats til gavn fr patienterne. Denne rapprt afdækker en række prblemer i frbindelse med dette arbejde g kmmer med en række anbefalinger til ptimering af udnyttelsen af indsatsen g infrmatinerne fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Sundhedsplitiske visiner g beslutninger m høj sundhedsfaglig behandlingskvalitet er ikke gratis. Der bruges i dag mange ressurcer på registrering af patient- g behandlingsdata, g arbejdsgruppens undersøgelser viser behv fr de nødvendige ressurcer samt en klar g tydelig frdeling af ansvar g pgaver. Beslutninger vedrørende høj sundhedsfaglig behandlingskvalitet må derfr altid følges med en vurdering af behv fr ressurcer til registrering, pfølgning, analyse g implementering samt en plan fr implementering af beslutningerne. Den kliniske behandlingskvalitet på hspitalerne kan ikke ses isleret, men skal samtænkes med patientsikkerhed, g i sammenhæng med patientens/brgerens frløb hs de praktiserede læger g kmmunerne. Styrkelsen af det systematiske arbejde med de landsdækkende kliniske kvalitetsdata-baser på hspitalerne g i reginalt regi vil etablere et slidt grundlag fr at tænke klinisk kvalitet sammenhængende. Der er ikke tvivl m, at der i de landsdækkende kliniske databaser er en guldgrube af plysninger sm kan udnyttes i langt højere grad end de bliver det det i dag. Implementering af arbejdsgruppens anbefalinger sm beskrevet i denne rapprt vil efter min vurdering i høj grad medvirke til både at klargøre pgaver g ansvar i kvalitetsrganisatinen i Regin H g til at udnytte de allerede freliggende kliniske kvalitetsdata på systematisk vis til gavn fr reginens patienter. Reginsdirektør Helle Ulrichsen Frmand fr Det Reginale Kvalitetsråd, 14. april

6 2. Sammenfatning En arbejdsgruppe vedr. Klinisk Kvalitet i Regin Hvedstaden under Krdinatinsgruppen har fået til pgave at kmme med anbefalinger til ptimering af pfølgning på kliniske kvalitetsdata fra samtlige landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser samt revidere den reginale NIP-drejebg gennemgribende med særligt fkus på reginens kmmunikatinsveje, relevante kvalitetsaktører, placering af pgaver g ansvarsfrdeling. Målet er samtidigt at indtænke de øvrige landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, så prcesserne gøres ensartede. Udgangspunktet fr arbejdet er, at den nuværende rganisering på en række mråder frekmmer uklar g uhensigtsmæssig. Rapprtens knklusiner g anbefalinger baserer sig på indsamling af data ved interview g skriftlige bidrag fra nøglepersner i kvalitetsrganisatinen i Regin Hvedstaden. Arbejdsgruppen har tematiseret prblemerne i 7 hvedmråder: uddannelse g læring, mtivatin, it-prblemer, dataregistrering g indrapprtering, analyse g pfølgning, ressurcer g ikke mindst rganisatin, sm er det mråde, sm langt de fleste af de påpegede prblemer kan relateres til. Der pleves et strt behv fr plæring g undervisning i dataregistrering, analyse g pfølgning af data, men gså i grundlæggende viden m NIP g de øvrige landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Arbejdsgruppen freslår, at uddannelsen g plæringen fregår ved: kurser/undervisning, skriftligt materiale på reginens intranet, netværk, erfa-grupper, undervisning via grunduddannelsen. Sm helt nye tiltag freslår arbejdsgruppen bl.a. en superuddannelse til Hspitalskrdinatrer fr Klinisk Kvalitet (s. 22), g at der allerede på de sundhedsfaglige uddannelse etableres basal undervisning i arbejdet med de Landsdækkende kliniske Kvalitetsdatabaser. Mtivatin i kvalitetsarbejdet frudsætter ledelsesfkus g priritering af pgaverne med vervågning, analyse g pfølgning på kliniske kvalitetsdata. En incitamentstruktur i kvalitetsarbejdet både på medarbejderniveau g ledelsesniveau kan medvirke til at synliggøre g øge pmærksmheden på behandlingskvaliteten i rganisatinen. Der skal følges p, g det skal have knsekvens, hvis afdelingerne ikke leverer gd kvalitet i patientbehandlingen. Manglende samspil mellem mange it-systemer på en hspitalsafdeling pleves sm et strt prblem. Det er tidskrævende at lgge på frskellige systemer. Det er et strt prblem, at Analyseprtalen frtsat er ustabil it-mæssigt, ligesm mange brugere efterspørger en øget brugervenlighed. En stabil drift g frtsat udvikling af KMS g Analyseprtalen, så der altid er adgang til tidstr kvalitetsplysninger, er en helt afgørende frudsætning fr, at kvalitetsarbejdet i Regin Hvedstaden kan fungere bedre i fremtiden. Centrale anbefalinger fra arbejdsgruppen er systematiske brugertest g tjek af brugervenlighed af Analyseprtalens rapprter i samarbejde med de enkelte databaser, inden de sættes i drift, g at der afsættes tilstrækkeligt med ressurcer til, at KMS g Analyseprtalen kmmer til at fungere stabilt g brugervenligt. Der pleves stre frskelle i registreringspraksis på afdelingerne. Arbejdsgruppen finder det væsentligt, at der er en tvhlder på registrering lkalt, sm kan sikre en ensartet registrering på den enkelte afdeling. Arbejdsgruppen henleder pmærksmheden på, at en str del af patienterne i dag ikke registreres i en landsdækkende klinisk database (LKD) eller mnitreres via indikatrer trukket fra de 4

7 patientadministrative systemer (PAS-indikatrer). De enkelte specialer g afdelinger bør verveje, hvrdan man på anden vis kan vervåge kvaliteten af sygdmsgrupper, sm ikke er dækket af venstående. Der anvendes på reginens virksmheder betydelige ressurcer på at indberette plysninger til databaserne. Det står efter arbejdsgruppens pfattelse i grel mdsætning til de få ressurcer, der på alle niveauer er afsat til analyse g udnyttelse de eksisterende data. Det er arbejdsgruppens vurdering, at der i disse data ligger en uudnyttet guldgrube af plysninger, sm kan kmme patienterne til gavn. Et reginalt ledelsesinfrmatinssystem, der hurtigt kan give direktiner g ledelser et verblik, kunne være fremmende fr centrale drøftelser af den tværgående behandlingskvalitet. Et samlet verblik kunne ligeledes være et vigtigt redskab på alle ledelsesniveauer g i den plitiske pririteringsprces. På landsplan, blandt kmpetencecentrene, NIP g SST, bør søges enighed m en fælles skabeln fr analyse g præsentatinsfrm, så frmidlingen af data fr samtlige landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser til såvel klinikere sm til den brede ffentlighed frbedres g gøres mere entydig. Organisatin g ansvarsfrdeling pleves sm uklar, g deraf følger uklar eller manglende kmmunikatin, invlvering, handling g implementering mkring pfølgning på kliniske kvalitetsdata. Det gælder fr alle niveauer: plitikere, kncerndirektin, hspitalsdirektiner, Sundhedsfaglige Råd, afdelingsledelser, NIP-ansvarlige klinikere, Reginalt Kvalitetsråd, reginale kntaktpersner g hspitalskrdinatrer. Helt centralt i diskussinen er, at kliniske kvalitetsdata skal efterspørges såvel fra plitisk sm ledelsesmæssigt hld, g der skal være knsekvens på alle niveauer såvel ved gde sm dårlige resultater. Organisering g ansvarsfrdeling skal derfr fremgå tydeligt. En vigtig anbefaling i denne sammenhæng er at intensivere indsatsen med at inddrage relevante kvalitetsindikatrer i de dialgbaserede aftaler, herunder at knsekvenser fr hspitalerne/enhederne/afdelingerne, præciseres ved såvel høj målpfyldelse sm ved manglende målpfyldelse. En anden vigtig anbefaling er, at der etableres en funktin på alle hspitaler, der dækker et arbejdsindhld svarende til det, der er beskrevet under Hspitalskrdinatr fr klinisk kvalitet i denne rapprt. Arbejdsgruppen har udarbejdet et detaljeret frslag til ansvarsfrdeling g knkrete arbejdspgaver på de enkelte niveauer fra det kliniske niveau på afdelingerne til det reginale niveau - da der tidligere har været mange tvivlsspørgsmål relateret hertil. Det centrale er i denne sammenhæng varetagelsen af pgaverne. Hvis man lkalt finder en anden rganisering mere hensigtsmæssig, skal denne beskrives tydeligt. Ovenstående arbejdsfrdeling beskrives endvidere i en selvstændig drejebg, der kan bruges sm pslagsbg. Sammenfattende er det arbejdsgruppens pfattelse, at intenst ledelsesfkus på alle niveauer, fkus via dialgaftalerne samt incitamenter i kvalitetsarbejdet er nøgleredskaber i frbindelse med implementering af arbejdsgruppens anbefalinger. Denne rapprt udgør det systematiske grundlag fr det videre arbejde med rganisering g pfølgning på de kliniske kvalitetsdatabaser. I frhld til det videre arbejde g implementering af arbejdsgruppens anbefalinger, skal der af krdinatinsgruppen ske en priritering i indsatserne sideløbende med et estimat af ressurcebehvene. 5

8 3. Baggrund I maj 2009 beslutter det reginale kvalitetsråd, at reginen fremver skal følge anbefalingerne vedrørende pfølgning på kliniske kvalitetsdata, udarbejdet af en arbejdsgruppe 1 nedsat af det reginale kvalitetsråd. En af beslutningerne (anbefaling 2) er at nedsætte en reginal arbejdsgruppe, sm har til pgave at beskrive en ptimering af rganiseringen mkring pfølgning på kliniske kvalitetsdata fra samtlige landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser (LKD). Arbejdsgruppen skal herunder revidere den reginale NIP-drejebg gennemgribende med særligt fkus på reginens kmmunikatinsveje, relevante NIP-aktører, placering af pgaver g ansvarsfrdelingen. Målet er samtidig at indtænke de øvrige landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, så prcesserne gøres ens. Det vil sige, at betegnelsen De landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser fremver dækker både NIP-databaserne g de øvrige landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Der findes aktuelt 39 LKD, sm i dag er rganiseret under de 3 kmpetencecentre samt 8 (snart 10) databaser, sm er rganiseret i NIP-regi. I bilag 1 findes et verblik ver samtlige landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser pr. 1. januar Arbejdsgruppen fik følgende sammensætning: Jan Utzn, verlæge, Enhed fr Klinisk Kvalitet (frmand) Mark Krasnik, verlæge, Udviklingsafdelingen, Rigshspitalet Jørgen Balslev, verlæge, Kvalitets- g planlægningsafdelingen, Gentfte Hspital Paul Jaszczak, verlæge, Kvalitetsafdelingen, Herlev Hspital Trben Sejr, Kvalitetschef, Udviklingsafdelingen, Glstrup Hspital Drte Hendel Møller, Udviklings- g Kvalitetskrdinatr, Gynæklgisk-Obstetrisk afdeling, Hillerød Hspital Annette Hallum Knudsen, Kvalitets- g udviklingsafdelingen, Frederiksberg Hspital Bjørn Hesselb, Udviklingsknsulent, Bispebjerg Hspital Karine Bech, verlæge, Kvalitetsafdelingen/Endkrinlgisk afdeling, Hvidvre Hspital Anne Reppien Dall, Kvalitetsknsulent, reginal NIP-kntaktpersn Enhed fr Udvikling g Kvalitet, (sekretariatsfunktin) Helle Høstrup, Kvalitetsknsulent, reginal NIP-kntaktpersn, Enhed fr Udvikling g Kvalitet, (sekretariatsfunktin) Der kan i øvrigt henvises til arbejdsgruppens kmmissrium i bilag 2. 1 Kliniske kvalitetsdata i Regin H. Organisatin g reginal prcedure fr anvendelse af kliniske kvalitetsdata fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Anbefalinger fra Den reginale arbejdsgruppe vedr. Klinisk Kvalitet. Maj

9 4. Arbejdsgruppens arbejde g metde Arbejdsgruppen har afhldt i alt 7 møder i periden september 2009 til februar Endvidere har Krdinatinsgruppen fr Kvalitet g de Sundhedsfaglige Råd været rienteret m arbejdsgruppens arbejde undervejs. Krdinatinsgruppen har gdkendt rapprten på møde d. 3. marts Kvalitetsrådet har gdkendt rapprten på møde d. 18. marts Rapprtens knklusiner g anbefalinger baserer sig på indsamling af data ved interview g skriftlige bidrag fra nøglepersner i kvalitetsrganisatinen i Regin Hvedstaden. Arbejdsgruppens medlemmer har herunder angivet, hvad de hver især plever, der fungerer gdt, g hvad der fungerer mindre gdt i NIP s aktuelle rganisatin samt angivet evt. gde ideer til afhjælpning af de plevede prblemer. Alle medlemmer af arbejdsgruppen har endvidere på eget hspital/arbejdsplads kntaktet relevante nøglepersner på alle rganisatriske niveauer mhp. ligeledes at belyse, hvad de plever, der fungerer gdt g mindre gdt i relatin til NIP- arbejdet. Hvert af de plevede prblemer er nteret. I alt er indkmmet ca. 140 punkter (se bilag 3). På baggrund af de indsamlede data har arbejdsgruppen tematiseret de indkmne prblemer i følgende 7 hvedmråder: uddannelse g læring, mtivatin, it-prblemer, dataregistrering g indrapprtering, analyse g pfølgning, ressurcer g ikke mindst rganisatin, sm er det mråde, hvr langt de fleste af de påpegede prblemer kan relateres til. Fr hvert mråde har arbejdsgruppen fretaget en sammenfatning af undersøgelsen. Den drøftelse, der har været i arbejdsgruppen, er herefter udmøntet i en række knkrete frslag til knklusiner, anbefalinger g handlingsplaner. Knklusinerne g anbefalingerne er søgt indarbejdet i en helt ny drejebg, sm er fælles fr alle de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Drejebgen udgives selvstændigt. Hvad fungerer gdt? Arbejdsgruppen har i sin søgen efter løsningsfrslag til afhjælpning af de angivne prblemer bl.a. haft fkus på de mråder g vilkår, der i dag pleves at fungere gdt herunder: at det pleves sm særdeles psitivt, at der nu er kmmet plitisk g ledelsesmæssigt fkus på den kliniske kvalitet herunder at kvalitetsdata nu er begyndt at indgå i dialgaftalerne med hspitalerne, at der eksisterer en fælles platfrm (Analyseprtalen) fr analyse g pfølgning på kliniske kvalitetsdata, at arbejdet med kliniske kvalitetsdata fungerer bedst, når der indbygges incitamenter i kvalitetsarbejdet, at arbejdet med kliniske kvalitetsdata fungerer bedst, når der er ildsjæle g tvhldere på alle prcesser i arbejdet med klinisk kvalitet. Arbejdsgruppen har diskuteret grundlaget fr, at anbefalingerne bliver implementeret i den daglige praksis. Det er arbejdsgruppens pfattelse, at intenst ledelsesfkus på alle niveauer, fkus via dialgaftalerne samt indbygning af incitamenter i kvalitetsarbejdet er nøgleredskaber i denne sammenhæng. Arbejdsgruppen er pmærksm på, at ledelserne har et væld af pgaver, sm skal løses g pririteres i dagligdagen, men er af den pfattelse, at fkus på løbende mnitrering af den kliniske kvalitet er en så grundlæggende vigtig ledelsesinfrmatin til brug fr beslutningstagning i frbindelse med den daglige drift, at en tppriritet af mrådet er en nødvendighed. 7

10 Hvad fungerer mindre gdt? På baggrund af de indsamlede data har arbejdsgruppen tematiseret de indkmne prblemer i 7 hvedmråder: uddannelse g plæring, mtivatin, it, dataregistrering g indberetning, analyse g pfølgning, rganisatin samt ressurcer. Hvert mråde gennemgås i næste afsnit. 8

11 5. Arbejdsgruppens knklusiner g anbefalinger I det følgende er angivet arbejdsgruppen knklusiner g anbefalinger på baggrund af den gennemgang der er fretaget. Arbejdsgruppen finder det væsentligt, at der gså fremver på systematisk vis følges p på arbejdsgruppens anbefalinger. I frlængelse heraf anbefaler arbejdsgruppen: at en arbejdsgruppe frtsat følger g faciliterer implementeringen af arbejdsgruppens anbefalinger g at denne arbejdsgruppe frtsat er frankret i Enhed fr Udvikling g Kvalitet (se anbefaling Im 1, s. 37). Uddannelse g plæring Sammenfatning g drøftelse i arbejdsgruppen: Det fremgår af arbejdsgruppens undersøgelse, at der pleves et strt behv fr plæring g undervisning i dataregistrering, analyse g pfølgning af data men gså i, hvad arbejdet med NIP g de øvrige landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser går ud på. Der efterspørges plæring g undervisning på alle niveauer. Det er arbejdsgruppens indtryk, at det kun er i få afdelinger, at der fregår en systematisk plæring af nye medarbejdere i såvel registrering sm anvendelse af data fra relevante databaser. Arbejdsgruppen har drøftet i hvilken grad af viden de frskellige rganisatriske niveauer bør have, g gså i hvilken frm viden mest hensigtsmæssig kan frmidles. Arbejdsgruppen freslår, at uddannelsen g plæringen fregår på følgende måder: kurser/undervisning, skriftligt materiale på reginens intranet, netværk g erfa-grupper samt undervisning via grunduddannelsen. Hspitalsdirektiner g afdelingsledelser, men gså persnale, der ikke direkte arbejder med kliniske kvalitetsdata, skal kende hspitalernes pgave g ansvar i frbindelse med mnitrering af den kliniske kvalitet. Arbejdsgruppen freslår et eftermiddagsseminar på basalt niveau, der giver et indblik i pgavens mfang g indhld med henblik på at skabe de nødvendige grundlæggende rammer g vilkår fr at løfte pgaven. Til persnalet, der arbejder med kliniske kvalitetsdata, freslår arbejdsgruppen en vifte af it- g sygdmsspecifikke kurser samt vejledning via skriftligt materiale, der tilsammen sætter persnalet i stand til at udføre pgaven på kvalificeret vis. Ligeledes anbefaler arbejdsgruppen, at der udfrmes en superuddannelse til Hspitalskrdinatrerne fr klinisk kvalitet, idet arbejdsgruppen anser krdinatrerne på hspitalerne (se senere) sm helt afgørende fr at løfte pgaven med at sikre krrekt registrering, vervågning, analyse g pfølgning på kliniske kvalitetsdata fremver på de enkelte hspitaler. Der et betydeligt behv fr frtsatte kurser i brug af Analyseprtalen (AP) g i statistisk prceskntrl til vervågning g analyse af kvalitetsdata. Det er bl.a. en væsentlig pgave fr afdelingens ledelse at kunne vervåge kvaliteten af ydelserne på afdelingsniveau. Der er behv fr kurser på basalt niveau på tværs af sygdmsmråder samt specialespecifikke kurser på højt niveau. Det er arbejdsgruppens pfattelse, at kurser sm udgangspunkt først bør igangsættes eller videreføres, når de underliggende it-systemer fungerer stabilt g indhldet i AP har en brugervenlig frm. På tidligere kurser har der været en del nedbrud, sm har vanskeliggjrt undervisningen. Det ville endvidere klart lette undervisningen, hvis der blev gjrt en indsats fr at øge brugervenligheden af AP. Om en database har 9

12 en tilstrækkelig brugervenlighed til, at det er relevant at igangsætte kurser må afgøres af databasens bestyrelse/databasens kntaktpersn i samarbejde med Enhed fr Klinisk Kvalitet. Arbejdsgruppen ønsker at skabe synergi på tværs af hspitalerne i frm af løbende videndeling g erfaringsudveksling m løsning af udfrdringer g praksis på hspitalerne. Det anbefales derfr at mdefinere Netværk fr Klinisk Kvalitets rlle, så netværket fremver består af hspitalskrdinatrerne fr klinisk kvalitet, de reginale kntaktpersner i Enhed fr Udvikling g Kvalitet samt repræsentant(er) fr Enhed fr Klinisk Kvalitet g er frankret med sekretariatsbetjening i Enhed fr Udvikling g Kvalitet. Det er arbejdsgruppens indtryk, at Netværk fr Klinisk kvalitet i sin nuværende frm ikke fungerer hensigtsmæssigt. Ligeledes bør hspitalerne verveje et lkalt erfa-netværk mkring arbejdet med klinisk kvalitet, hvr mange praktiske tvivlsspørgsmål vil kunne besvares eller drøftes på tværs af sygdmsmråder. Endelig er det arbejdsgruppens indtryk, at der slet ikke eller kun i ringe grad undervises i de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser på de sundhedsfaglige uddannelser. Det er arbejdsgruppens pfattelse, at en vigtig del af en sundhedsuddannelse er, at de uddannelsessøgende bliver rustet til at registrere g dkumentere kvaliteten af den behandling, man sm sundhedsprfessinel er med til at udføre ude på afdelingerne. Det er endvidere arbejdsgruppens pfattelse, at sundhedsuddannelserne skal ruste de færdiguddannede til at udvikle den kliniske kvalitet - derfr skal de studerende trænes i at anvende data samt arbejde med frmidling af data med henblik på implementering af kvalitetsfrbedringer. På baggrund af undersøgelsen g arbejdsgruppens drøftelser anbefales følgende til afhjælpning af de identificerede prblemer: Uddannelse g plæring Det anbefales: at etablere g tilbyde kurser i håndtering af kliniske kvalitetsdata på flere niveauer: U 1) Et eftermiddagsseminar på basalt niveau, der intrducerer til kliniske kvalitetsdatabaser g reginens arbejde med kliniske kvalitetsdata Ansvarlig: Enhed fr Klinisk Kvalitet/evt. Enhed fr Udvikling g Kvalitet (NIP) U 2) En tværgående Superuddannelse fr hspitalskrdinatrer fr klinisk kvalitet, så de er tilstrækkeligt klædt på til at rådgive g undervise i egen rganisatin vedr. klinisk kvalitet. Det drøftes løbende med hspitalskrdinatrerne, hvad der er behv fr at undervise i. En del af de nedennævnte kurser g initiativer vil kunne indgå i denne superuddannelse. Ansvarlig: Enhed fr Udvikling g Kvalitet i samarbejde med Enhed fr Klinisk Kvalitet U 3) Sygdmsspecifikke kurser, hvr klinikere drøfter grundlaget fr at registrere, vervåge, analysere g følge p på data (datadefinitiner, indikatrsæt, årsrapprter, udtræk fra AP, PAS, standardrapprter g all-r-nne) Ansvarlig: De enkelte databasers bestyrelser, NIP g relevant(e) SFR i samarbejde med Enhed fr Klinisk Kvalitet 10

13 U 4) Frtsatte kurser i brug af Analyseprtalen (AP) g i statistisk prceskntrl til vervågning g analyse af kvalitetsdata. Der er behv fr kurser på basalt niveau på tværs af sygdmsmråder samt specialespecifikke kurser på højt niveau. Kurser bør sm udgangspunkt først igangsættes eller videreføres, når de underliggende it-systemer fungerer stabilt g indhldet i AP har en brugervenlig frm. Ansvarlig: Enhed fr Klinisk Kvalitet Adgang til skriftligt infrmatinsmateriale på RegI: U 5) En generel beskrivelse af arbejdet med kliniske kvalitetsdatabaser. Der kan tages udgangspunkt i en revisin af Klinisk Kvalitetsstyring i H:S fra 2003 af Jhan Kjærgaard. Denne bg kan gså bruges i frbindelse med undervisning af bl.a. hspitalskrdinatrerne. Ansvarlig: Enhed fr Klinisk Kvalitet /Enhed fr Udvikling g Kvalitet U 6) Links til relevant materiale fr hver klinisk database i AP (datadefinitiner, årsrapprter, evt. kvartalsrapprter, frister fr fx indberetning, liste med bestyrelsens medlemmer). En del af materialet findes på Ansvarlig: Enhed fr Klinisk Kvalitet i samarbejde med databasens bestyrelse U 7) Reginal drejebg sm løbende pdateres (beskrivelse af ansvars- g pgavefrdeling samt kmmunikatinsprcesser) samt anden relevant infrmatin til arbejdet med klinisk kvalitet i Regin Hvedstaden. Ansvarlig: Enhed fr Udvikling g Kvalitet U 8) Oversigter ver hspitalskrdinatrer fr klinisk kvalitet g reginale ressurcepersner med beskrivelse af, hvem der kan rådgive g hjælpe med hvad. Ansvarlig: Enhed fr Udvikling g Kvalitet Etablere netværk g erfagrupper til løbende kmpetenceudvikling g læring: U 9) Hspitalskrdinatrnetværk (det tidl. Netværk fr Klinisk Kvalitet) et netværk til gensidig sparring g drøftelse af hspitalskrdinatrfunktinens pgaver samt håndtering af udfrdringer Ansvarlig: Enhed fr Klinisk Kvalitet, Enhed fr Udvikling g Kvalitet U10) Sundhedsfaglige Råd (SFR) (reginale fra til drøftelse af den sygdmsspecifikke kvalitet - eksisterer) Ansvarlig: Frmandskaber fr SFR U11) At flere interessenter inviteres til at høre med (fx medarbejdere på de kliniske afdelinger), når der afhldes reginale audits. En reginal audit med deltagelse af en bredere frsamling kan bidrage til frståelse fr patientsikkerhed g helheden (fx. betydningen af vandtest fr appleksipatienter g deres risik fr at fejlsynke g dermed drukne) Ansvarlig: SFR-auditgrupperne i samspil med den reginale kntaktpersn fr klinisk kvalitet 11

14 Starte med basisviden g -læring i grunduddannelserne: U12) At der i frbindelse med de sundhedsfaglige uddannelser (fx på lægestudiet, sygeplejestudiet g lægesekretæruddannelsen) etableres basal undervisning i arbejdet med de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Ansvarlig: Enhed fr Udvikling g Kvalitet 12

15 Mtivatin Sammenfatning g drøftelse i arbejdsgruppen: Det fremgår af arbejdsgruppens undersøgelse, at versvømmelse med data g infrmatiner samt manglende ledelsesfkus på kvalitetsarbejdet er med til at fjerne mtivatinen hs medarbejderne. Efterspørgsel g priritering samt brugbare præsentatiner g dataanalyser fremmer mtivatin. Mtivatin skabes, når det er sjvt g giver mening på alle niveauer at arbejde med klinisk kvalitet g kliniske kvalitetsdata. Nødvendige g grundlæggende frudsætninger fr mtivatin er ledelsesfkus g priritering af pgaven med vervågning, analyse g pfølgning på kliniske kvalitetsdata. Det er herunder arbejdsgruppens pfattelse at: Der er et strt behv fr en incitamentstruktur. Arbejdsgruppen er bekendt med, at det ikke er ngen simpel øvelse at indføre øknmiske incitamenter, men mener ikke dest mindre, at det er nødvendigt at indtænke incitamenter i kvalitetsarbejdet, hvis arbejdet med klinisk kvalitet skal ppririteres g frankres i kulturen fremver. Gde resultater skal belønnes (evt. øknmisk, fejring af gde resultater mv). Det skal have knsekvens (der skal følges p), hvis afdelingerne ikke leverer gd kvalitet i patientbehandlingen. Hvis ikke det har knsekvens, fremmer man ikke kvaliteten g den frtsatte kvalitetsudvikling. I dag har det ingen eller ringe knsekvens, hvis en enhed ikke lever p til aftalt kvalitetsmål (i mdsætning til fx budgetverskridelser, sm fte har stre knsekvenser fr afdelingerne i frm af besparelser, fyringer). Det er vigtigt, at både medarbejdere g ledelser er bevidste m, hvad der er gd behandlingskvalitet, g at der er en kvalitetsattitude g -kultur i afdelingerne. Den enkelte medarbejder skal frstå g mtiveres fr betydningen af kvalitet i eget arbejde, så enhver medarbejder bliver bevidst m g kan agere, hvis der er tegn på kvalitetsbrist. Kvalitetsdata skal efterspørges. Kvalitet skal, i endnu højere grad end den gør i dag, indgå i dialgaftalerne på alle niveauer. Der skal skabes større synlighed m kvalitetsresultater (frbedringer g frringelser i kvaliteten) med henblik på lkal drøftelse på hspitalerne g i de kliniske afdelinger. Dette kan fx ske ved at hænge resultaterne p på pslagstavlen i afdelingen, eller ved at der på mrgenknference rienteres m resultaterne. Arbejdsgruppen har i denne sammenhæng blandt andet ladet sig inspirere af den incitamentstruktur, sm er indbygget i kvalitetsarbejdet på Frederikssund Hspital g freslår, at erfaringerne herfra søges udbredt til andre hspitaler g afdelinger, sm er mtiveret fr en lignende mdel i bilag 5). På baggrund af undersøgelsen g arbejdsgruppens drøftelser anbefales følgende initiativer med henblik på at pnå mtivatin fr kvalitetsarbejdet på alle niveauer: Mtivatin Det anbefales, at: M 1) Overveje at indføre en incitamentstruktur, så afdelinger, sm har en høj kvalitet i behandlingen, plever at få en gevinst heraf. Fx kunne 1% af en afdelings budget afhænge af kvaliteten i behandlingen. Incitamenter behøver ikke være øknmiske. Ansvarlig: Kncerndirektinen i samarbejde med UD-kredsen 13

16 M 2) At intensivere indsatsen med at indarbejde kvalitetsmål fr de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser i dialgaftalerne fremver Ansvarlig: Kncerndirektinen i samarbejde med Enhed fr Udvikling g kvalitet M 3) Ledelserne systematisk efterspørger, pririterer g synliggør egne kliniske kvalitetsdata mhp. at mtivere medarbejderne til at priritere tid til pgaven. Målet er at skabe en kultur fr kvalitetsfrbedringer ud fra løbende analyse g vervågning af egne kvalitetsdata. Ansvarlig: Afdelingsledelserne i samspil med hspitalsdirektinen M 4) Afdelingsledelserne jævnligt drøfter afdelingens kvalitetsdata med persnalet med henblik på at fasthlde gd behandlingskvalitet eller frbedre mangelfuld behandlingskvalitet. En vigtig del af denne indsats er at afdække årsager til gd henhldsvis mangelfuld kvalitet. Ansvarlig: Afdelingsledelserne i samspil med nøglepersner i afdelingerne M 5) Overveje mulighed fr at indføre incitamentstruktur på medarbejderniveau med henblik på at synliggøre g øge pmærksmheden på høj kvalitet hele vejen ned i rganisatinen (se fx beskrivelse i bilag 5) Ansvarlig: Hspitalsdirektiner g afdelingsledelser M 6) Gøre reginens kvalitetspris fremadrettet i relatin til anvendelsen af kvalitetsdata. Ved fremadrettet frstås, at afdelingerne på frhånd kender de kriterier, sm de vurderes på. Ansvarlig: Kncerndirektinen 14

17 It Sammenfatning g drøftelse i arbejdsgruppen: Det fremgår af arbejdsgruppens undersøgelse, at det pleves sm et strt prblem, at KMS g AP frtsat har en ringe driftsstabilitet (er fte utilgængelig) g at AP mangler brugervenlighed. Med manglende brugervenlighed menes der, at prtalen kan være svær at finde rundt i, g at den på ngle mråder frekmmer uhensigtsmæssig pbygget. AP mangler specielt brugervenlighed når man vil anvende Web Reprt Studi (den del af AP, hvr man kan fretage egne analyser). Der mangler frtsat Kliniske Indikatrrapprter (KIR-rapprter) fr en del sygdmsmråder, herunder NIP-mråderne. Fr de persner, sm skal frhlde sig til behandlingskvaliteten på de sygdmsmråder, hvr der findes KIRrapprter, er brugervenligheden generelt gd, g de fleste kan lære at bruge funktinaliteten på få timer. Brugervenligheden fr fejl- g mangelrapprter g statusrapprter er generelt ikke gd nk. Der bør helt grundlæggende fr hver database være brugervenlige fejl- g mangellister, hvraf det fremgår, hvri en given mangel består, at databasens indikatr- g variabelsæt er beskrevet samt at vennævnte er tilgængeligt i AP. Fr brugere på ledelsesniveauerne har dette prblem imidlertid ringe praktisk betydning. De kan gdt bruge AP, sm den er, til at identificerer kvalitetsprblemer g deres årsager. Det pleves endvidere sm et væsentligt prblem, at de mange it-systemer på en hspitalsafdeling fte ikke spiller sammen. Det er herunder et strt prblem at skulle lgge på flere systemer (er tidskrævende). Det er arbejdsgruppens pfattelse, at der snarest skal rettes p på vennævnte prblemer, sm har eksisteret gennem flere år. En stabil drift g frtsat udvikling af KMS g AP, så der er adgang til tidstr kvalitetsplysninger, er en helt afgørende frudsætning fr at kvalitetsarbejdet i Regin Hvedstaden kan fungere bedre. Arbejdsgruppen er klar ver, at det ikke er simpelt at udfrme en mere driftsstabil g brugervenlig Analyseprtal. Der er mange parter invlveret (KIT, Tiet g EKK) g det vil frmentlig være ressurcekrævende. På baggrund af undersøgelsen g arbejdsgruppens drøftelser anbefales følgende til afhjælpning af de identificerede prblemer: It Det anbefales at: I 1) Der afsættes tilstrækkeligt med ressurcer til, at KMS g Analyseprtalen kmmer til at fungere stabilt g brugervenligt Ansvarlig: KPU i samarbejde med Enhed fr Klinisk Kvalitet g Kncern IT I 2) Der sikres en større inddragelse af slutbrugere ved udvikling af nye g eksisterende itsystemer, så disse pleves sm et let tilgængeligt g intuitivt frståeligt hjælpeværktøj af slutbrugerne. Ansvarlig: Enhed fr Klinisk Kvalitet 15

18 I 3) Enhed fr Klinisk Kvalitet på systematisk vis fretager brugertest g tjek af brugervenlighed af Analyseprtalens rapprter i samarbejde med de enkelte databaser inden de sættes i drift. Ansvarlig: Enhed fr Klinisk Kvalitet I 4) At etablere bedre integratin mellem de frskellige it-systemer (fx single lg-n) Ansvarlig: Kncern IT 16

19 Dataregistrering g indrapprtering Sammenfatning g drøftelse i arbejdsgruppen: Det er bligatrisk at indrapprtere til de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, g der anvendes på reginens hspitaler betydelige ressurcer på at indberette plysninger til databaserne. Det er arbejdsgruppens pfattelse, at reginens mål må være at pnå retvisende datapgørelser, hvr datagrundlaget er i rden på alle afdelinger sm deltager i en landsdækkende klinisk database det vil sige, at der er en dækningsgrad/databasekmplethed på minimum 90% g en datakmplethed på 80%. Det fremgår af arbejdsgruppens undersøgelse, at der pleves stre frskelle i registreringspraksis på afdelingerne, der kmmer til udtryk i frskelle i frståelsen/anvendelsen af datadefinitiner, frskelle på hvilke patienter der registreres til samme database samt i hvilken grad indrapprteringen er tidstr. Reginen har ved Enhed fr Klinisk Kvalitet igangsat et demnstratinsprjekt (finansieres af ABT fnden) mhp. genanvendelse af administrative patientdata til måling af sundhedsfaglige kvalitet (GAPS-prjektet). Prjektets hvedfrmål er at demnstrere det arbejdskraftbesparende ptentiale, der kan pnås ved at genbruge disse data til kvalitetsmnitrering, således at registreringsbyrden fr det sundhedsfaglige persnale reduceres. I dag bliver data til kvalitetsmnitrering hvedsageligt indtastet i selvstændige inddateringssystemer sm alene anvendes til kvalitetsmnitrering, hvilket indebærer en mfattende dbbeltregistrering. Udgangspunktet fr GAPS er, at mange kvalitetsdata registreres i de patientadministrative systemer, sm indberetter data til LPR g frskellige, eksisterende centrale registre g it-systemer. Prjektet frventes at give en væsentlig reduktin i tiden brugt på registrering fr det sundhedsfaglige persnale ved genbrug af data fra centrale registre g it-systemer herunder ikke mindst LPR. Herved undgås dbbeltregistrering. Arbejdet rerganiseres, så det primære arbejde med at registrere flyttes fra det kliniske persnale til lægesekretærer. Prjektet fkuserer på sygdmsmråderne appleksi g blødende ulcus (Akut Mave-tarmkirurgi) i NIP. Der søges i hver regin etableret 2 demnstratinsafdelinger - et fra hvert sygdmsmråde. Prjektet vil ptentielt kunne udbredes til alle sygdmsmråder. Prjektets arbejdskraftbesparende ptentiale baserer sig på, at de patienter sm skal indgå, identificeres autmatisk, at data ikke skal indberettes til flere frskellige systemer samt på autmatiske samkøringer g valideringer. Arbejdsgruppen vil gerne fremhæve betydningen af, at afdelingerne indberetter alle relevante patienter løbende, så dataudtræk bliver retvisende fr behandlingskvaliteten. GAPS-prjektet vil frhåbentligt på sigt kunne afhjælpe denne prblematik på flere sygdmsmråder. Prblematikken med at hspitalerne, i et ikke nærmere defineret mfang, har frskellig frståelse af, hvilke patienter der skal indberettes til de enkelte databaser, mener arbejdsgruppen kan afhjælpes ved at patienterne identificeres autmatisk af it-systemerne (jf. GAPS-prjektet) g ved at det registreringsansvarlige persnale deltager i kurser/undervisning/auditmøder - der henvises til kapitlet m Uddannelse g Læring. Arbejdsgruppen finder det væsentligt, at der er en tvhlder på registrering lkalt, sm kan sikre en ensartet registrering på den enkelte afdeling. Arbejdsgruppen henleder pmærksmheden på, at en str del af patienterne i dag ikke registreres i en LKD. Fr en række sygdmsmråders vedkmmende sm ikke har en LKD er i Regin Hvedstaden etableret en vervågning i frm af PAS-indikatrerne, sm er tilgængelige fr alle hspitaler i Regin Hvedstaden i Analyseprtalen. Fr nærmere beskrivelse heraf henvises til bilag 6. De enkelte specia- 17

20 ler g afdelinger bør verveje, hvrdan man kan vervåge kvaliteten af sygdmsgrupper, sm ikke er dækket af venstående på anden vis fx via plysninger, sm indhentes fra LPR g andre registre. Dataregistrering g indrapprtering Det anbefales at: D 1) Udnævne tvhldere/nøglepersner, sm har ansvaret fr en ensartet g systematisk registrering på de enkelte afdelinger (eksisterende praksis de fleste steder). Ansvarlig: Afdelingsledelsen D 2) De registreringsansvarlige i afdelingerne kender datadefinitiner g inklusinskriterier fr hvilken patientgruppe, der er relevant at indrapprtere, samt at indtasterne frstår, hvad der skal indtastes i databaserne, hvrved fejlregistreringer pdages undervejs. Ansvarlig: Afdelingsledelsen evt. med hjælp fra databasesbestyrelser, NIP g Hspitalskrdinatren D 3) Undersøge relevante kder i LPR mhp. at undgå dbbeltregistreringer i KMS-baseret database g samtidig verveje m databasen kunne gøres fuldt LPR-baseret ved at implementere evt. manglende relevante kder i LPR. Ansvarlig: Databasens bestyrelse i samarbejde med Enhed fr Klinisk Kvalitet g Sundhedsstyrelsen D 4) Man så vidt muligt etablerer en Alarm-funktin i de enkelte databaser, så registrering af patienternes behandling i PAS ikke kan afsluttes før de nødvendige plysninger er færdigregistreret i den relevante kliniske database. Ansvarlig: Enhed fr Klinisk Kvalitet i samarbejde med databasens bestyrelse g KIT. D 5) Regin Hvedstaden g de enkelte specialer g afdelinger bør verveje, hvrdan man kan vervåge behandlingskvaliteten af patientgrupper, sm ikke dækkes af en landsdækkende klinisk database eller PAS-indikatrerne. 18